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Formulaire de demande - Carte Familles Nombreuses

Version Septembre 2010

A adresser complt au centre de traitement


accompagn des justificatifs demands.
Rserv la SNCF

Voir notice explicative jointe.

1. VOTRE DEMANDE

Votre demande porte le numro 27923197

Ce numro est rappeler dans toute correspondance

Type de demande Premire demande

Numro d'une des cartes en votre


possession
(sauf si premire demande)
Nombre de cartes demandes 2
Vous devez fournir une photo d'identit pour chaque carte demande

2. VOTRE CIVILITE

Autorit parentale Mre

Civilit Madame
Nom MLAIEH
Prnom AICHA

3. ADRESSE PRINCIPALE

Etage Appt
Rsidence 1 B RUE D'ARTOIS Bt Esc
N et voie 1 B RUE D'ARTOIS
Lieu-dit 93330
Code postal 93330 Ville NEUILLY SUR MARNE
Pays France
Domicile 0175915704
Tlphone Portable 0610118623
Bureau
Email aichajeliti80@gmail.com

Demande n 27923197 Page 1 sur 5


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4. LES PARENTS

Vous tes Mari / Spar

Parent 1

Nom MLAIEH Prnom Noureddine


d'usage
Sexe Masculin N(e) le 19/06/1979
Lieu de naissance tataouine Dpartement
Pays de naissance Tunisie
Date de dcs
Nationalit Tunisie

Parent 2

Nom MLAIEH Prnom Aicha


d'usage
Sexe Fminin N(e) le 26/04/1980
Lieu de naissance tataouine Dpartement
Pays de naissance Tunisie
Date de dcs
Nationalit Tunisie

Demande n 27923197 Page 2 sur 5


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5. LES ENFANTS

Enfant 1

Nom MLAIEH Prnom Assil


d'usage
Sexe Fminin N le 31/08/2011
Lieu de naissance MEAUX Dpartement 77
Pays de naissance France
Date de dcs
Nationalit Tunisie

Pre
Nom Prnom
d'usage
Mre
Nom Prnom
d'usage

Enfant 2

Nom MLAIEH Prnom Elyes


d'usage
Sexe Masculin N le 06/03/2013
Lieu de naissance MEAUX Dpartement 77
Pays de naissance France
Date de dcs
Nationalit Tunisie

Pre
Nom Prnom
d'usage
Mre
Nom Prnom
d'usage

Enfant 3

Nom MLAIEH Prnom Idriss


d'usage
Sexe Masculin N le 02/02/2014
Lieu de naissance MEAUX Dpartement 77
Pays de naissance France
Date de dcs
Nationalit Tunisie

Pre
Nom Prnom
d'usage
Mre
Nom Prnom
d'usage

Demande n 27923197 Page 3 sur 5


Formulaire de demande - Carte Familles Nombreuses

6. COMMENTAIRE

7. VALIDATION DE LA SAISIE
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des dclarations concernant l'tat
civil et la rsidence portes sur la demande ci-dessus

fait le ../../.... ......

Signature :

ATTENTION : En application de l'article 441-1 du code pnal, le faux et l'usage de faux sont punis
de 3 ans d'emprisonnement et de 45 000 d'amende.
Constitue un faux, toute altration frauduleuse de la vrit de nature causer un prjudice et
accompli par quelque moyen que ce soit dans un crit ou tout autre support d'expression de la pense
qui a pour objet ou peut avoir pour effet d'tablir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des
consquences juridiques.

Demande n 27923197 Page 4 sur 5


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Votre demande de cartes en date du 31/12/2016 porte le n 27923197

Ce numro est rappeler dans toute correspondance

Pour constituer votre dossier de demande de cartes vous devez :

Imprimer votre formulaire et le signer


IMPORTANT : Ce formulaire va faire lobjet dun traitement automatique
par une lecture optique. Pour faciliter sa prise en charge :
. il doit tre imprim au format A4 (une feuille par page),
. il ne doit pas tre agraf,
. il ne doit comporter aucune inscription manuelle. Si vous souhaitez
apporter des prcisions aprs la validation de votre saisie, utilisez
un papier libre.
Joindre les pices justificatives conformment la notice explicative
Joindre une photographie didentit avec prnom au dos pour chaque carte
demande
Joindre le paiement des frais de traitement de dossier par chque franais
ou mandat-cash

Pour envoyer votre dossier au centre de traitement vous devez :

Mettre le formulaire, le paiement et lensemble des documents dans une


enveloppe dment affranchie au tarif en vigueur. Tout courrier
insuffisamment affranchi sera refus.

Porter vos nom et adresse au dos de cette enveloppe.

Adresser le tout :

SNCF
CENTRE DE TRAITEMENT FAMILLES NOMBREUSES
CS 20077
31839 PLAISANCE DU TOUCH CEDEX

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