KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jalan Veteran Malang 65145
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 Fax. (62) (0341) 564755
e-mail : komisi.etikfkub@gmail.com

KETERANGAN KELAIKAN ETIK

(ETHICAL CLEARANCE)

No. / EC /KEPK - / / 20

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

BRAWIJAYA, SETELAH MEMPELAJARI DENGAN SEKSAMA RANCANGAN PENELITIAN
YANG DIUSULKAN, DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA PENELITIAN DENGAN

JUDUL : ANALISIS FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN BOARDING TIME

PASIEN YELLOW ZONE DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD
dr.ISKAK TULUNGAGUNG

PENELITI UTAMA : FITRIO DEVIANTONY

UNIT / LEMBAGA : JURUSAN S2 KEPERAWATAN PEMINATAN GADAR FKUB

TEMPAT PENELITIAN : RSUD dr.ISKAK TULUNGAGUNG

DINYATAKAN LAIK ETIK

Malang,

Ketua,

Prof. Dr. dr. Moch. Istiadjid ES, SpS, SpBS(K), M.Hum

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jalan Veteran Malang 65145
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 Fax. (62) (0341) 564755
e-mail : komisi.etikfkub@gmail.com

FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

1. Peneliti Utama (Title Unit Pelayanan)

Multisenter Ya Tidak

2. Judul penelitian : Analisis Faktor Yang Berhubungan Dengan Boarding Time Pasien Yellow
Zone Di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr.Iskak Tulungagung

3. Subjek

Pasien Non Pasien Hewan

4. Perkiraan waktu Penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap partisipan adalah selama 2
bulan

5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif / tujuan penelitian/ manfaat / relevansi dari
hasil penelitian dan alas an / motivasi untuk melakukan penelitian (ditulis dalam bahasa yang
mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter)

Pelayanan di rumah sakit terutama di IGD harus cepat dan tepat, namun permasalahan terkait
dengan lamanya pelayanan sering terjadi di IGD, waktu tunggu yang lama setelah keputusan
rawat inap dibuat di IGD sering terjadi, terutama di zona kuning, dimana pada zona ini pasien
memiliki kondisi yang dapat memburuk ketika tidak ditangani dengan tepat waktu. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi kondisi tersebut.
Dimana faktor pertama adalah faktor waktu tunggu hasil laboratorium, kemudian yang kedua
adalah waktu kedatangan pasien, faktor ketiga adalah waktu pemindahan pasien ke ruangan,
faktor keempat adalah waktu diagnosis penyakit ditentukan, faktor kelima adalah kepemilikan
asuransi, faktor perbandingan perawat pada tiap waktu jaga. Manfaatnya adalah dengan
mengetahui faktor yang berhubungan, maka pelayanan di igd akan lebih maksimal,sehingga
rumah sakit di Indonesia bisa dengan cepat menangani pasien di IGD.
6. Masalah etik (Nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin dihadapi)

a. Respect for Person

Seseorang memiliki hak otonomi untuk menentukan dan mengikuti penelitian. Penelitian yang
dilakukan adalah mengobservasi waktu tunggu di IGD setelah keputusan rawat inap diputuskan.
Bila informan bersedia, maka informan harus menandatangani lembar persetujuan dan jika
informan menolak, maka peneliti tidak akan memaksa dan menghormati haknya. Peneliti harus
menjaga prinsip anonimity dengan berusaha menjaga kerahasiaan partisipan. Kerahasiaan
informasi yang telah dikumpulkan juga dijamin oleh peneliti dengan menyimpan hasil rekaman
tersebut secara baik dan hanya dilaporkan pada saat penyajian hasil riset (confidentiallity).
b. Beneficienfe dan Non-Maleficient
Partisipan tidak hanya diposisikan sebagai sumber data demi kepentingan peneliti, akan tetapi
benar-benar dihargai keikut sertaannya dan peran individu dalam memberikan masukan. Mereka
harus dilindungi dari rasa sakit, dan penetian tersebut diharapkan mampu membuat partisipan
merasa nyaman. Dalam penelitian ini tidak sekalipun peneliti mengintervensi responden,
sehingga rasa sakit yang ditimbulkan akibat dari penelitian ini tidak terjadi.
Partisipan juga dijaga supaya tidak akan terpapar oleh hal-hal yan merugikan atau berbahaya
terhadap kondisi kesehatan partisipan. Penelitian ini bebas dari penderitaan atau efek samping
terhadap responden karena peneliti tidak memberikan treatment tertentu. Proses pengambilan
data berupa observasi dan data sekunder (rekam medic)
c. Justice
Ketidakadilan dapat terjadi apabila partisipan menolak manfaat penelitian dengan tidak baik atau
penelitian tersebut menjadi beban bagi partisipan. Prinsip justice ditunjukkan melalui perlakuan
yang sama kepada partisipan. Peneliti mengembangkan hubungan yang sama, yaitu bersifat
professional antara partisipan dan peneliti kepada semua partisipan. Peneliti akan memberikan
informasi yang sama kepada semua partisipan mengenai tujuan, manfaat, prosedur, dan resiko
ketidaknyamanan selama penelitian. Selain itu, peneliti memperlakukan partisipan dengan cara
yang sama tanpa membedakan suku, agama, ras, dan status sosialnya.

7. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah percobaan pada hewan sudah
dilakukan? Bila belum, sebutkan alasan untuk memulai penelitian ini langsung pada manusia

Partisipan dalam penelitian ini dijaga supaya tidak akan terpapar oleh hal-hal yan merugikan
atau berbahaya terhadap kondisi kesehatan partisipan. Penelitian ini bebas dari penderitaan
atau efek samping terhadap responden karena peneliti tidak memberikan treatment tertentu.
Proses pengambilan data hanya dilakukan melalui proses observasi berdasarkan waktu

8. Prosedur eksperimen (Frekuensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasive yang akan
dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotop, radiasi dan tindakan lain)
 Peneliti melakukan pemilihan partisipan sesuai dengan kriteria partisipan. Kemudian melakukan
observasi sesuai dengan variabel yang diteliti. Peneliti juga melakukan cross check data terkait
dengan data yang didapat dari hasil observasi. Tidak ada tindakan intervensi apapun pada
responden dalam penelitian kali ini

9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung segera atau kemudian dan cara
mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain) :

Penelitian yang dilakukan adalah waktu tunggu setelah keputusan rawat inap ditentukan,
partisipan diposisikan sebagai sumber data primer, dimana waktu yang dilewati pasien selama
di instalasi gawat darurat diobservasi. Peneliti tidak akan menerima rasa sakit dari penelitian
ini, sehingga peneliti akan merasa nyaman.

10 Pengalaman terdahulu (sendiri atau orang lain ) dari tindakan yang hendak diterapkan :

Dampak negatif yang dapat terjadi akibat waktu tunggu yang lama adalah perburukan terkait
dengan tanda-tanda vital dan perubahan tanda klinis yang dialami oleh pasien (Jones et al,
2013). Penelitian tersebut menggarisbawahi bahwa waktu tunggu ketika tidak sesuai maka akan
mengakibatkan dampak negative pada perawat maupun pada pasien.

Peneliti sudah melakukan studi pendahuluan dengan melakukan wawancara in depth interview
pada perawat, dimana pada wawancara tersebut didapati bahwa waktu tunggu setelah
keputusan ditentukan bisa memanjang dikarenakan faktor-faktor yang telah tersebut diatas.

11 Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk subjek yang
bersangkutan, uraikan manfaat itu :

Penelitian ini tidak menggunakan subyek orang sakit

12 Bagaimana cara memilih pasien / sukarelawan sehat ?

Partisipan dalam penelitian ini dipilih sesuai kriteria penelitian yaitu: (1) pasien yang berada di
zona kuning lebih dari 6 jam.
Pemilihan sampel dilakukan dengan teknik purposive sampling, dimana peneliti memilih sampel
yang sesuai dengan kriteria eksklusi dan inklusi peneliti (Sastroasmoro, 2011)
13 Bila peneliti ini menggunakan subjek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti utama dengan
subjek yang diteliti :

Dokter - Pasien Guru Murid Majikan anak buah Lainnya

14 Bila peneliti ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter yang
bertanggungjawab merawatnya. Bila menggunakan orang sehat jelaskan cara pemeriksaan
kesehatannya.

Penelitian ini menggunakan orang sehat. Penelitan akan dilakukan pada partisipan yang
bersedia diobservasi waktunya. Pemeriksaan kesehatan pada partisipan dilakukan dengan
pengecekan tanda-tanda vital.

15 Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi bila ada

Pencatatan dilakukan dengan menggunakan lembar observasi yang dibuat oleh peneliti, serta
lembar checklist, yang digunakan peneliti untuk mengobservasi waktu tunggu pada pasien
setelah keputusan rawat inap dibutuhkan

16 Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, jelaskan bagaimana cara memberitahu dan
mengajak subjek (lampirkan contoh surat persetujuan subjek) bila pemberitahuan dan
kesediaan subjek bersifat lisan, atau bila karena sesuatu hal subjek tidak dapat atau tidak perlu
dimintakan persetujuan, berilah alasan yang kuat untuk itu .

Penelitian ini menggunakan subyek manusia. Penelitian akan dilaksanakan pada subyek yang
bersedia mengikuti penelitian setelah dilakukan penjelasan penelitian sebelumnya.

17 Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia apakah subjek dapat ganti rugi bila ada
gejala efek samping ? berapa banyak?

Apabila penelitian ini memiliki gejala efek samping dari penelitian ini, maka peneliti akan
melakukan ganti rugi sebanyak 100.000 rupiah.

18 Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah subjek diasuransikan

Ya Tidak
 Peneliti

1. Fitrio Deviantony

Pembimbing :

1. DR.Ahsan.,S.Kp.M.Kes

2. Ns. Setyoadi, S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.Kom

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal : ............................

Ketua,
Komisi Etik Penelitian Kesehatan

Prof. Dr.dr. Moch. Istiadjid ES, SpS, SpBS (K), M.Hum