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SISTEMTICA DE AGUDOS: STATUS

EPILPTICO (SE)

El SE representa aproximadamente el 3,5% de los ingresos a las Unidades de


Terapia Intensiva (UTI) y hasta el 15% de los pacientes internados en Servicios
de Neurologa.
Es la emergencia neurolgica ms frecuente, con una incidencia de
20/100.000 por ao y mortalidad entre 3% y 40 %, segn la etiologa, edad y
duracin del status epilptico.
Factores relacionados con mal pronstico son la duracin mayor a una hora,
causa anxica, comorbilidades y paciente de edad avanzada.

La importancia del adecuado tratamiento de los episodios ictales se basa


principalmente en el riesgo de desarrollo de SE, aumentando el mismo luego
de 5 minutos de persistencia de actividad ictal, en caso de no mediar
tratamiento adecuado; con una tasa de mortalidad del 20 al 50 % en el primer
SE.

DEFINICIONES:

Convulsin: Acceso de movimientos musculares involuntarios con


prdida de conciencia secundario a disfuncin cerebral caracterizado por
descargas anormales y sincronizadas de un grupo de neuronas.

Crisis epilptica: Ocurrencia transitoria de signos y/o sntomas


derivados de una actividad elctrica anormal excesiva o sincrnica
neuronal (Fisher et al, Comisin de Epidemiologa y Pronstico de la
Liga Internacional contra la Epilepsia-ILAE-2005)

Epilepsia: Condicin caracterizada por crisis comiciales recurrentes


(dos o ms) no provocadas por alguna causa inmediatamente
identificable (1989), presentando una incidencia 0.5-1 % de la poblacin.
Nueva definicin de epilepsia: Desorden cerebral caracterizado x una
predisposicin duradera a generar crisis comiciales y x sus
consecuencias neurobiolgicas, cognitivas, fisiolgicas y sociales
(Fisher et al-ILAE 2005).

Status Epilptico: persistencia de actividad ictal continua de 30 minutos


o ms, o ms crisis sin recuperacin total de la conciencia entre ellas.
Definicin operativa: Convulsiones continuas por al menos 5 minutos o
2 o ms crisis entre las cuales hay una incompleta recuperacin de la
conciencia cuya importancia radica en que la crisis debe ser
interrumpida para evitar una mayor morbimortalidad y evitar que derive
en un status epilptico refractario.
Status epilptico refractario: Para definir SE refractario (SER) se
suelen utilizar conceptos temporales y/o farmacolgicos. Este ltimo
permite en la prctica un manejo ms concreto para la instauracin del
tratamiento establecido para dicha etapa, y la mayora de los expertos
ya no consideran el criterio temporal para la clasificacin de SER. Las
definiciones de SER incluyen crisis que persistan por ms de 60 a 90
minutos despus de iniciada la terapia (concepto temporal), o tras el
tratamiento adecuado con benzodiazepinas ms una dosis adecuada de
frmacos de segunda lnea (concepto farmacolgico)

Clasificacin del estatus epilptico segn Gastaut

Convulsivo
I- Generalizado:
- Tnico-clnico
- Tnico
- Clnico
- Mioclnico
-
II- Parcial:
- Simple motor
- Afsico
- Epilepsia parcial continua

No convulsivo
- Generalizado: estatus de ausencia
- Parcial complejo: simple sensitivo

Status epilptico no convulsivo (SENC): condicin epilptica que


presenta una duracin mayor a 30 minutos, en el cual existe una
actividad continua o recurrente en el EEG, que es responsable de
sntomas diversos como alteracin del estado mental, comportamiento,
afectividad, percepcin sensorial o conciencia Estos sntomas deben
desaparecer en ausencia de actividad convulsiva.
Para su diagnstico se requiere mayor ndice de sospecha, en pacientes
con ruptura de contacto y/o sndromes confusionales inespecficos,
pacientes en coma, gravemente comprometidos cuyo pronstico suele
ser desalentador.

Situaciones clnicas asociadas status epilptico no convulsivo:


Encefalopata anxica, carcinomatosis menngea, tratamiento con
metotrexate, lupus eritematoso sistmico, purpura trombtica
trombocitopnica, esclerosis mltiple, accidente cerebrovascular
isqumico o hemorrgico, HIV/SIDA, neurosifilis, hipertiroidismo,
frmacos (ceftriaxona, ceftazidima, cefepime), TEC y terapia electro
convulsiva.

ETIOLOGA

Estructural:
Traumatismo craneoenceflico. El riesgo de desarrollar convulsiones en
este contexto aumenta en el caso de presentar TEC grave, prdida de
conocimiento mayor a 30 minutos, desarrollo de hematoma subdural o
contusin cerebral. Ocurren ms frecuentemente dentro de los 7 das de
la injuria.
Tumores de SNC, siendo la causa ms frecuente en adultos jvenes
(primarios o secundarios), pueden ser la forma de presentacin de la
neoplasia.
Accidente cerebro vascular, causa ms frecuente de convulsiones en los
pacientes mayores de 60 aos, lo cual obliga a una evaluacin rpida y
eventual tratamiento de los factores de riesgo para stroke. Se presentan
habitualmente dentro de la semana del evento cerebrovascular.
Infecciones (encefalitis, meningitis). Las encefalitis virales aumentan 12
veces el riesgo, cinco veces las meningitis bacterianas y no se ha
documentado su asociacin con meningitis aspticas
Malformaciones congnitas
Post ciruga intracraneana, siendo habitual su desarrollo en el post
operatorio inmediato.

Txico metablicas:
Hipoglucemia: es ms frecuente en pacientes diabticos con exceso de
tratamiento con insulina o hipoglucemiantes orales y con mal control
metablico. Otra causa poco frecuente es el insulinoma.
Presentan, previo al desarrollo del episodio, prdromos como
sudoracin, taquicardia, confusin y sensacin de desvanecimiento.
Sndrome hiperosmolar no cetsico: es ms frecuente en pacientes
diabticos de edad avanzada con mal control metablico, desarrollando
habitualmente convulsiones motoras.
Hiponatremia de desarrollo abrupto: puede desencadenar convulsiones
tnico clnicas, asociada a prdromos como sndrome confusional o
trastornos del sensorio. Si no es tratada rpidamente presenta alta
mortalidad.
Hipocalcemia: el desarrollo en los adultos se asocia principalmente a
paratiroidectomia, hiporatiroidismo, insuficiencia renal o pancreatitis.
Presenta como sntomas asociados o previos, tetania y alteraciones del
sensorio.
Hipomagnesemia: puede desarrollar como sntomas irritabilidad,
agitacin, mioclonus, tetania y convulsiones. Se puede asociar a
hipocalcemia.
Uremia secundaria a insuficiencia renal: presenta generalmente
mioclonias, pero puede convulsiones tnico clnicas generalizadas,
principalmente en estadios avanzados. Los sntomas asociados estn
relacionados con la uremia, nauseas, vmitos, cefalea, temblores,
hiperrreflexia, irritabilidad y trastornos del sensorio.
Anoxia cerebral: consecuencia de paro cardiorrespiratorio, intoxicacin
con monxido de carbono o como complicacin de la anestesia. Suelen
tener mal pronstico.
Intoxicacin farmacolgica por antidepresivos tricclicos, teofilina,
antihistamnicos, isoniacida, imipenem, Aciclovir, litio, flumazenil,
haloperidol, penicilina; para el desarrollo de las mismas se requiere de
patologa predisponerte
Consumo de drogas (cocana, anfetaminas) pero sobre todo la
discontinuacin del consumo de alcohol (segunda causa ms frecuente
de convulsiones en el adulto), siendo mas frecuente a las 24- 48 hs de
discontinuado el mismo, de forma similar ocurre en el sndrome de
abstinencia por benzodiazepinas.
Exposicin ambiental (monxido de carbono, plomo, organofosforados)
Febril (en nios, sin foco infeccioso neurolgico)

PRIMER EPISODIO CONVULSIVO EN EL ADULTO

EVALUACIN DEL PACIENTE


A) Anamnesis
B) Signos y sntomas
C) Examen fsico
D) Estudios complementarios
o Laboratorio
o Neuroimgenes
o Puncin lumbar
o Electroencefalograma

A) ANAMNESIS:
Se debe interrogar al paciente, sobre todo en busca de antecedentes de
episodios previos, con el fin de evaluar si nos encontramos frente a un
primer episodio o si es un paciente con diagnstico de epilepsia o si
presenta algn trastorno conocido causal del cuadro clnico o tiene
antecedentes familiares. Adems se debe indagar sobre medicacin
habitual, consumo de drogas y/o de alcohol o la discontinuacin del
consumo de las mismas. Si el paciente no se encuentra en condiciones
de ser interrogado, es importante realizar estas preguntas a los
familiares.
En cuanto al episodio convulsivo es de relevancia la descripcin por parte
de terceros, como fue el desarrollo de los sntomas, si presento prdida

de contacto con el medio, si responda cuando se le hablaba, que tipo de


movimientos presentaba, y la duracin de los mismos, signos asociados
(prdida de control de esfnteres, salivacin, cianosis, mordedura de la lengua),
la presencia de sntomas previos y como se encontraba una vez finalizados los
sntomas (evaluacin del cuadro postictal, sueo, coma, parlisis posterior al
cuadro). Dado que la descripcin por parte de los testigos suele ser
desordenada y suelen estar impactados, se deben realizar preguntas directas y
de fcil comprensin. Durante la evaluacin del paciente se debe buscar la
presencia de desencadenantes; por ejemplo en paciente epilptico conocido el
abandono de medicacin, ejercicio intenso, msica a alto volumen, flashes de
luces, emociones fuertes, fiebre, deprivacin de sueo o stress. Se debe tener
en cuenta que la mayora de los cuadros convulsivos no presentan
desencadenantes, pero en caso de estar presentes deben evitarse.
Si el paciente puede describir la crisis interesa los primeros 10 segundos en
caso de existir aura/prdromo que orienta al sitio de origen. Si el paciente no se
encuentra en condiciones de ser interrogado, es importante realizar las
preguntas a los familiares.

B) SIGNOS Y SINTOMAS:

Auras (convulsiones parciales simples), son sntomas que presenta el


paciente previo al desarrollo del cuadro de convulsin debido a alteraciones
de reas corticales pequeas que generan los sntomas segn su
localizacin pero que no presentan un tamao suficiente para ocasionar
alteraciones de la conciencia.
Ejemplos: luces brillantes cuando se produce a nivel occipital, movimientos
rtmicos de los msculos de la cara, brazos o piernas en el hemicuerpo
contra lateral a la lesin cuando se altera la corteza motora.

Convulsiones parciales complejas: se asocian a prdida abrupta de la


conciencia, siendo el tipo de convulsiones ms frecuentes en el adulto.
Durante el episodio el paciente parece estar despierto pero sin contacto con
el medio que lo rodea y no responde, usualmente se asocia a automatismos,
movimientos faciales de gesticulacin, masticar, chuparse el dedo, repetir
palabras o movimientos estereotipados. Generalmente duran menos de tres
minutos y suelen estar precedidas por una convulsin parcial simple. En el
periodo postictal el paciente presenta somnolencia, confusin, cefalea y
amnesia del episodio
.
Convulsiones generalizadas: compromiso de conciencia en casi 100% de los
casos (excepcin crisis mioclnicas), tnico clnica, tnicas, clnicas,
mioclnicas, atnicas o ausencias:

Ausencias: son ms frecuentes en la infancia, duran de 5-10 segundos,


suelen ocurrir en clusters y pueden asociarse a automatismos, son de
difcil evaluacin dado su escasa duracin y suelen ser percibidas por
los maestros en la escuela, por falta de atencin y deterioro del
desarrollo escolar.
Tnico clnicas: es la forma ms dramtica de convulsiones que se
inicia con una fase tnica, asociada a una prdida brusca de la
conciencia y a un grito debido a la contraccin brusca de los msculos
de la laringe. El paciente presenta cianosis y salivacin profusa, puede
presentar mordedura de lengua, evolucionando rpidamente con
movimientos clnicos por los episodios de contraccin y relajacin
cclica muscular y al finalizar la misma presenta somnolencia, deterioro
del sensorio que va revirtiendo espontneamente, refiriendo los
pacientes cefalea y dolor generalizado.

Mioclonias: contracciones musculares de inicio sbito que afectan a un


grupo muscular, siendo ms frecuente en los brazos.

Atnicas: prdida sbita del tono muscular con cada abrupta, con riesgo
de traumatismos.

Cuadro postictal: periodo de transicin desde el estado ictal al basal del


Paciente, puede durar de minutos a horas, cuando no se produce mejora
espontnea del paciente se debe sospechar causas secundarias para la
falta de la misma.

Paresias postictales (Parlisis de Todd): dficit neurolgico transitorio que


aparece luego de la convulsin y puede durar horas y raramente das.

C) EXAMEN FSICO:

El examen fsico del paciente generalmente no arroja datos significativos, pero


es importante descartar foco neurolgico y la presencia de signos compatibles
con infeccin.

D) ESTUDIOS DIAGNSTICOS:

LABORATORIO: se solicita con la finalidad de descartar causas secundarias


tratables, en general luego de un episodio convulsivo existe leucocitosis y
acidosis metablica con GAP aumentado, que para presentar valor patolgico
debe confirmarse con una nueva muestra.
Se solicita: urea, creatinina, glucemia, hepatograma, ionograma, calcio,
magnesio, estado cido base arterial y hemograma. En caso de
sospecha de intoxicacin solicitar screening toxicolgico en orina.
En caso de sospecha de simulacin u origen psicgeno, se puede solicitar
dosaje de prolactina que eleva (2 veces sobre el basal o mayor a 36) sus
valores luego de una convulsin tnico clnica o parcial compleja, no
ocurriendo esto en el origen psicgeno. Tiene un valor predictivo positivo de
93 %, dado que presenta baja sensibilidad la presencia de un valor normal no
descarta la presencia de convulsiones. Se debe saber que tambin se eleva
en caso de la presencia de sincope, por lo cual no nos permite el diagnstico
diferencial.

En paciente epilptico conocido siempre solicitar dosaje de frmaco


antiepilptico

NEUROIMGENES: debe ser realizada en todo paciente, que presenta el


primer episodio convulsivo en el cual se desconoce la causa.
Los estudios demuestran que la RMN presenta superioridad frente a la TC,
dado que permite la evaluacin y caracterizacin de las lesiones de sustancia
blanca, subcorticales, infartos y tumores.
Dada la falta de disponibilidad de la misma en forma urgente se puede realizar
una TC para descartar lesiones ocupantes de espacio con efecto de masa en
el parnquima subyacente, hemorragias o infartos extensos. Siendo el estudio
actualmente el estudio ms costo efectivo.

Indicaciones de Tomografa:
Examen neurolgico anormal
Primer episodio sin causa conocida (laboratorio normal)
Antecedente de neoplasia con riesgo de metstasis en SNC
Inmunodeprimido
Inicio como crisis parcial simple
Paciente con anticoagulacin

PUNCIN LUMBAR: slo si se sospecha causa infecciosa aguda o


antecedente de enfermedad neoplsica que pueda presentar metstasis en
meninges. En otras circunstancias debe evitarse dado que las convulsiones
pueden generar pleocitocis, con riesgo de realizar diagnsticos errneos.
Solo debe realizarse previa imagen de SNC que descarte lesin ocupante
de espacio.

Indicaciones de puncin lumbar:

Paciente febril
Examen neurolgico anormal con TC y laboratorio normal
Paciente inmunodeprimido

ELECTROENCEFALOGRAMA: se debe realizar, si es posible luego de las 24


hs del evento cuando se sospecha epilepsia. Si los resultados son anormales
ayuda al diagnstico y a la caracterizacin de la patologa de base. Si no hay
hallazgos patolgicos se debe realizar un EEG durante el sueo y con
desencadenantes (hiperventilacin, flashes de luces)
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:

Sincope: interrogar sobre sntomas vegetativos previos (palidez, visin


borrosa, sensacin de desvanecimiento, mareos), presenta prdida de
conciencia y del tono muscular, con restitucin ad integrum sin mediar
medidas teraputicas.
Trastornos psiquitricos, simulacin o sndrome conversivo: sospecharla
en pacientes con episodios no claros, que no presentan caractersticas
de activacin de una regin cortical especfica. Hablan a favor de crisis
conversiva: HC de abuso sexual o de beneficio secundario, crisis
presenciada por terceros. Generalmente no se asocian a relajacin de
esfnteres, mordedura lengua, lesiones traumticas ni sueo postictal.
No suelen ser estereotipadas, a veces no presentan prdida de
conciencia a pesar de actividad motora bilateral.
Migraa: el aura previo al desarrollo de las mismas puede confundirse
con el aura de la convulsiones, siendo el dato ms orientador si hay
antecedentes previos de migraa o cefaleas. Durante el episodio el
paciente puede interactuar con el medio, no pierde el contacto con el
medio. Se deben evaluar las caractersticas de la cefalea para realizar el
diagnstico diferencial
Accidente cerebro vascular isqumico transitorio: pensarlo sobre todo en
pacientes con factores de riesgo cardiovascular, no presentan periodo
post ictal y la restitucin es ad integrum.
Drop attacks: accidente isqumico transitorio vertebrobasilar, no se
asocian a prdida de conciencia, presentan vrtigo, diplopa,
compromisos de pares craneales y sntomas motores y sensitivos.
Amnesia global transitoria: Trastorno amnsico de inicio brusco, q suele
durar entre 6 y 24 horas; una vez finalizado el cuadro no recordar lo
sucedido durante el episodio (amnesia lacunar); puede ocurrir a
cualquier edad, siendo mas frecuente en mayores de 50 aos

TRATAMIENTO:

La tasa de recidiva luego de una primera crisis es de 30-80%, es importante


definir riesgo de recurrencia para decidir inicio de tratamiento antiepilptico.
Aumentan el riesgo de recurrencia: causa identificable persistente, crisis
parciales sobre todo complejas, HIV, EEG patolgico (descargas frecuentes),
RMN de cerebro patolgica y el desarrollo de status epilptico.
La mayora de las crisis comiciales se auto limita antes de los 5 minutos. Luego
de los 5 minutos raramente ceden solas por lo que est indicado comenzar el
protocolo de tratamiento de status epilptico

Minuto 0
A. Mantenimiento de la va area permeable, (cnula oro farngea o cnula
de Mayo), sino protege la va area, evaluar la intubacin oro traqueal.

B. Evaluar saturacin, administrar oxigeno con FIO 50 % hasta conocer si


existe o no hipoxemia.

C. Soporte hemodinmico, monitoreo de la tensin arterial, pulso y


temperatura, colocacin de acceso venoso perifrico, si es posible
obtener muestras para pruebas de laboratorio (hemograma, urea,
creatinina, EAB arterial con calcio inico, hepatograma, magnesio,
BHCG en paciente en edad frtil), si es un paciente en tratamiento con
anticonvulsivantes solicitar dosaje de los mismos y en caso de
sospecha de intoxicacin solicitar screening toxicolgico en orina.
Realizar hemoglucotest si existe hipoglucemia, iniciar infusin de 100
mg de tiamina ms suero glucosado hipertnico (sumo cuidado con los
pacientes etilisitas), sino se puede obtener una rpida evaluacin de la
glucemia iniciar la infusin.

D. Evaluacin neurolgica y evaluar las posibles etiologas del proceso


ictal.

Minuto 5
Si la crisis persiste, iniciar tratamiento sintomtico de la misma

Lorazepam 0.1 mg/kg, dosis mxima 4-8 mg, debe infundirse a una
velocidad de 2 mg/min. La ampolla de lorazepam tiene 4 mg, por lo cual se
puede infundir media ampolla y dado el escaso volumen de la ampolla sta
puede ser diluida en sf para una adecuada dosificacin. Puede repetirse la
dosis si no hay respuesta a los 10 minutos. La vida media es de 6-12 hs,
por menor liposolubilidad, a diferencia del diazepam que es de 15-30
minutos.
La ampolla de lorazepam debe ser conservada en la heladera para
preservar su efecto farmacolgico. La infusin de una nica dosis de
lorazepam genera respuesta clnica en el 80 % de los pacientes.

Diazepam 0.2 mg/kg, tiene rpido comienzo de accin, 30 seg, pero vida
media corta.

Si no hay respuesta

Difenilhidantoina dosis de carga 20 mg/kg, con una velocidad de infusin


de 50 mg/ min. La ampolla de fenitoina tiene 100 mg, por lo cual para un
paciente de 70 Kg., requiere una dosis de 1400 mg= 14 ampollas y una
velocidad de infusin de 28 minutos; por lo tanto para calcular la dosis de
carga hay que multiplicar el peso por 2 para conocer el nmero de
ampollas y hay que multiplicar el nmero de ampollas por 2 para conocer la
velocidad de infusin. Se debe diluir en solucin fisiolgica, no en dextrosa
porque precipita, y si es posible en una va distinta de la infusin de
lorazepam porque las drogas cuando interactan precipitan.

Si no existe respuesta se puede administrar media carga ms de fenitoina,


la mitad de dosis requerida para la carga inicial.

Efectos Adversos (Fenitoina): sedacin, hipotensin, arritmias, reacciones


cutneas (Sndrome de Steven Johnson), flebitis

Si las convulsiones ceden con la infusin de difenilhidantoina, iniciar dosis de


mantenimiento 100 mg cada 8 horas.

Complicaciones asociadas al tratamiento en crisis que duran ms de 5 minutos;


la depresin respiratoria es ms frecuente en pacientes que recibieron
benzodiazepinas, que puede subsanarse con la intubacin oro traqueal y la
ventilacin mecnica, por lo tanto el no tratar las crisis conlleva a ms riesgos
que los efectos secundarios de los frmacos.

Minuto 30
Si la crisis persiste a pesar del tratamiento implementado, implica que se est
frente a un estatus epilptico refractario, por lo que se debe solicitar su pase a
unidad de cuidados intensivos puesto que la medicacin necesaria produce
depresin respiratoria con requerimiento de intubacin oro traqueal y ARM.
Adems, si se encuentra disponible, se necesita monitoreo continuo de
electroencefalograma para evaluar la respuesta al tratamiento.

Fenobarbital 10-20 mg/kg diluido en sf o dextrosa a pasar a 100 mg/min

Minuto 40-60
Midazolam
Propofol
Coma barbitrico con Pentobarbital o Tiopental