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Enfoque de la paciente con telorrea

Carlos Mario Crdoba Gmez

Gineclogo Onclogo Instituto Nacional de Cancerologa
Docente Universidad de Antioquia
Gineco-onclogo Hospital Universitario San Vicente Funfacin

L a telorrea definida como la secrecin a travs del pe-

znesuno de los motivos de consulta ms comunes por pato-
loga mamaria [1]. 3 al 6%delas mujeresque consulta por
patologa mamarialo hace porsecrecin por el pezn[2]. Sin
embargo, el sntoma es mucho ms comn, pues cerca del
50% de lasmujeresen edad reproductiva y completamente
asintomticas puedenliberar unaomsgotas delquidopor
el pezn a la expresin del mismo [3].
La mayora delas veces la telorrea es deorigenbenigno.El
objetivo principalde la evaluacin de las pacientes con telo-
rrea -como ocurre con todos los motivos de consulta por pa-
tologa mamaria- es diferenciar entre pacientescuya secre-
cinpor el peznes de origen benignadeaquellos quepuedan
tener de base papilomas intraductales, cncerolesionesde
altoriesgo[4].
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La telorrea se clasifica en fisiolgica y patolgica, estando esta

ultima ms fuertemente asociada a patologa ductal ( papilomas, ec-
tasia y cncer).
La telorrea fisiolgicao galactorrea se define comosecrecin por
el pezn,nopatolgica,no relacionadaconel embarazoo la lactan-
cia.En la galactorrea la secrecin suele ser bilateral y por mltiples
conductos, aunque tambin puede ser unilateral.
Lasecrecin suele ser de color blanco oclaro, y de unavariedad
decolores, incluyendoamarillo,verde, marrnogris.
La galactorreaesfrecuentementecausadaporhiperprolactinemia,
quepuedeser secundaria a medicamentos,tumores endocrinos(ade-
nomapituitario), alteracionesendocrinas,o a una variedaddecondi-
cionesmdicas.
Los medicamentosimplicadossonlos que causanestimulacin
de los lactotropos o inhiben la dopamina; entre ellos se cuentan
fenotiacinas, benzodiacepinas, sulpiride, haloperidol, metocloprami-
da, domperidona, reserpina, -metildopa, estrgenos, anticonceptivos
orales, opiceos, antiulcerosos.
La estimulacin neurognica tambin se asocia a galactorrea al
reprimir la secrecin del factor hipotalmico inhibidorde prolacti-
na, lo que resulta en la hiperprolactinemia [5]. La estimulacin neu-
rognica puede ocurrir por la manipulacin crnica del pezn por
lamujer,suparejao incluso laropa. Un efecto similar se observa en
procesos reparativos de traumas en el trax como en el sndrome Post-
toracotoma, quemaduras,lesionesde la columna cervical,herpes zos-
ter.Intervenciones quirrgicas y la anestesia,tambin puedeinhibirla
liberacinde dopamina, lo quecausala hiperprolactinemiay la induc-
cin dela galactorrea [6].
Trastornos endocrinolgicos como el hipotiroidismo tambin se aso-
cian con galactorrea mediado por elevacin de niveles de prolactina.
En la telorrea patolgica ladescargasuele serunilateralylocalizada
enun solo conducto, persistentey espontneo.Puedeserserosa,san-
guinolenta,oserosanguinolenta. La causamscomn desecrecinpa-
tolgicapor el peznesun papiloma intraductal (52 a57 %)[7].
Unpapilomaes untumorpapilarque crece en el revestimientodel
conducto de las mamas regularmente solitarios y benignos, pero
pueden tener reas con atipias o carcinoma ductal in situ (CDIS); el
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tratamiento estndar es la reseccin completa de la lesin[8].La se-

gunda causa ms frecuente de telorrea patolgica es la ectasia duc-
tal ocambios fibroqusticos(14 a32 %).
Seencuentramalignidad en 5 a15 %de loscasosdetelorrea pa-
tolgica [4]. La neoplasia maligna ms comnmente asociada es
el CDIS.
La edad es un factor predictor delriesgo de cncerenlas muje-
resconsecrecin por el pezn.Enunaserie demujerescon secrecin
por el pezn, los tumores malignossepresentaron en3%de lasme-
nores de 40 aos de edad, 10 % de los 40 a 60 aos de edad y 32 %
delasmayores de 60[9].

Evaluacin clnica
Una historia clnica detallada y un examen fsico deben realizar-
seentodas lasmujeresconsecrecindel peznno relacionada con
la lactancia. La historia clnica debe hacer nfasis en el uso de me-
dicamentos, si la descarga es espontnea o provocada por la mani-
pulacin de la mama y si es unilateral o bilateral. Los cnceres en
general presentan descarga espontnea, unilaterales, uniductal, con
sangreoculta o evidente.
La secrecin bilateralpor el peznes generalmente debidaacau-
sas endocrinolgicas, farmacolgicaso fisiolgicas, aunquepueden
ocurrir cnceres sincrnicos. Se debe interrogar una posible histo-
riadetrauma, ascomo de manipulacin vigorosade la mama por
lapaciente osupareja. La aparicinrecientede laamenorrea, oleadas
de calor u otros sntomasdehipogonadismo,debenhacer pensar en
hiperprolactinemia.
Un examen completo de las mamas, las reas subareolares, axi-
las,supraclaviculares, infraclaviculares, es fundamental para tratar de
descartar tumores malignos subyacentes; se debe observar lasime-
tray el contornodelossenos,la posicinde lospezones, presencia
de cicatricesyel patrnvascular, ascomocualquier evidencia dere-
traccin de la piel,edema,eritema,ulceracinoformacin de costras
enelpeznylos cambiosen elcolor dela piel. Se debe intentar identi-
ficarel conductooconductos involucrados.Ejercer presinen unsen-
tido horarioalrededor de laareolapuede ayudar a identificar un si-
tioespecficoo en el conductoque est produciendoladescarga. (Lo
cual ayudara a realizar escisiones ms definidas y conservadoras).La
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inspeccin de la piel de la mama y del complejo areola pezn ayuda a

diferenciar entre enfermedad dePaget, infeccioneslocalesy eleczema.
La secrecin transparente o rosada, usualmente es secundaria
aunpapiloma.Lasarteriasmuscularesentran al papiloma a travs del
pedculobasal suministran adecuado irrigacin altumor, perolos va-
sos linfticosylas venasse ven comprometidasen elpedculoestrecho
con el consiguiente aumento de lapresinvascular queprovocaun
trasudado hacia la luz delconducto
La telorragia francasimplemente significa queunalesinen elcon-
ductosangra.El sangradopuedesercausado poruncarcinomaintraduc-
tal(in situoinvasivo),un papilomaocambios fibroqusticosbenignos.

Evaluacin diagnstica
Adems de la historia y hallazgos clnicos las pacientes que consul-
tan por telorrea, la paciente con descargaMultiductaldebeserevalua-
daconel laboratorio: una prueba de embarazo, nivelesde prolactina,
pruebas de funcin renal y tiroidea (estas pruebas no estn indica-
dasparala evaluacinde ladescargauniductal).Ademstambinse
indica si hay otras alteraciones sistmicas, tales como irregularida-
desmenstruales,infertilidad,dolor de cabeza,alteraciones visuales,o
sntomas de hipotiroidismo, para hacer una evaluacin endocrina
completa de la paciente.
El test de sangre oculta para la telorrea que no es francamente he-
morrgica tiene limitada utilidad,pues la sensibilidadde laspruebas
deguayaco es slo del50% [10].

Imgenes diagnsticas
Hay mltiples modalidades de imagen para la evaluacin de
lamama; se recomienda la mamografay laecografacomopunto de
partida. Todas las pacientes deberan tener una ecografa mamaria
con nfasis en la regin periareolar . La mamografa se debe ordenar
en todas aquellas mayores de 30 aos. Aunque lasensibilidaddela
mamografa es baja, es la mejor modalidad para la identificacin
de lesiones sospechosas en la mama. La ecografa es especialmente
tilparaidentificarlesionesdentrode los conductosy puede guiar la
toma de biopsias o localizar la lesin para una biopsiaquirrgica
La ductografa o galactografia a menudo se utiliza para deli-
nearundefectointraductalde llenadoque puedeser la causa delase-
crecin del pezn.
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La citologaesrara veztily no serecomienda. El examen citol-

gicosistemticodetodas la pacientes con telorrea noescosto-efectivo,
puesla sensibilidady laespecificidaddela citologa varia entre17y66 %,
respectivamente[11].
Otras pruebas diagnsticas incluyendo imgenes de resonan-
ciamagnticade mama,el lavadoductal,yductoscopa puedenser
tilesen mujeresseleccionadas, perono siempre sonnecesariosparael
enfoque inicial dela telorrea
Mamografa-La mayora delos expertos recomiendan quela ma-
mografaserealice en mujerescontelorrea espontnea.Estose limita
generalmente amujeres de al menos30 aos deedad debido a su ms
limitada sensibilidad en pacientes menores. Las mamografas pue-
den fallaren mostrar elcncerolesiones de altoriesgo delesionessi
sonpequeas, carecen decalcificacionesosontotalmenteintraducta-
les[12].La sensibilidad y especificidad dela mamografapara lade-
teccinde cncero lesiones de alto grado varan de 7 a 10 %y 94al
100% respectivamente[7].

Ultrasonido
El ultrasonidoproporcionauna herramientatilparael diagnsti-
code la enfermedaddel conducto, en especial de localizacin peria-
reolary proporciona una visualizacinde losconductosdilatadosy
de cualquiernduloen su interior;permite la visualizacinde lapa-
tologaductal, detectando lesiones tan pequeascomode 0,5 mmde
dimetroypuede serutilizado parabiopsias percutneas de las lesio-
nes guiadas porecografa, adems de la marcacin con arpn por
ultrasonidopara reseccin quirrgica de la lesin.

En una serie de 52 pacientes con sospecha de enfermedad del con-

ducto,la ecografatuvo una sensibilidad del97% y una especificidad
del60%con unvalorpredictivo positivo del95%[13].

Ductografa
Es un estudio que requiere la instilacin de medio de contraste
yodado en el conducto enfermo [14]. Lalesinintraductalapare-
cercomoundefecto de llenadointraductal, una obstruccin duc-
tal completa, o una irregularidadde la pared.La ductografa slo
se puederealizarsilasecrecin del peznesreproducibleen el exa-
menfsicoy siel conductose puedecanalizar.Tiene una sensibilidad
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del76%y una especificidad del11% y unvalorpredictivo positivo de

19 %, por tanto la ausencia deuna lesin engalactografa noex-
cluyeuncncer[15].El mayor valor de la ductografa es ayudar a
identificar y localizar el conducto enfermo, lo cual puede ayudaral
cirujanoa limitar la cantidad detejidoextirpado. No deberealizar-
seenpacientescon mastitisoabscesomamario, ya quepodraem-
peorarlainflamacin.Puedecausarmastitissi se inyecta demasiado
material de contraste osise ejerce demasiada presin durante la in-
yeccin, resultandoenuna perforacindelconductoy laextravasa-
cin del medio de contraste.
La resonanciamagntica(RM) cada da es ms utilizada en la eva-
luacin diagnostica de la paciente con telorrea;la sensibilidadyespe-
cificidad reportada para pacientes estudiadas por telorrea con esta
herramienta es de 77y62% respectivamente [15]. Elvalorpredictivo
positivode la RMreportado es de 56%. Lasignificativa tasa defalsos
positivosylapoca disponibilidadde la biopsiaguiada por RMlimitala
utilidaddeesta modalidad.

Ductoscopa
La ductoscopaconsiste en colocar unacnulade fibra pticape-
quea en el conducto con secrecin anormal; el procedimiento se
puede realizaren laoficina oenla sala de operaciones.Los ms mo-
dernos tienenun dimetro exteriorde0,9mm concanal de trabajo de
0,2mmy puedeserusadoparala insuflaciny toma de muestrasde
tejidos.
La ductoscopaescada vez msempleada comoun mtodo mni-
mamenteinvasivo para la evaluacin y tratamiento[39,40].Desde su
introduccin en1988,eltamaoyla resolucindelos equipos pticos
necesarios hamejoradosignificativamente [16].Como factor negati-
vo, presenta una relativa dificultad para canalizar y dilatar el conducto
preciso. No ha demostrado ser ms eficiente que la escisin quirrgica
convencional del conducto enfermo para el diagnstico y descarte de
patologa de alto riesgo.
Los defensores de este procedimiento sostienen que la ductos-
copa permite la visualizacin de las lesiones ms perifricas y pue-
denservirparadisminuirla escisinquirrgicadel conductodeenti-
dadesbenignas[16].Es necesario estudio adicionalyel refinamientode
estatcnica para incorporarlo a la prctica diaria. La falta de dispo-
nibilidad limita su utilizacin.
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Las biopsias de piel pueden llegar a ser necesarias en ocasio-

nes cuando al examen fsico de la paciente con supuesta telorrea
se encuentraquetienelesiones en la pieldel peznen el lugardela
secrecin. Estaslesionespuedentenerelaspectode dermatitisoec-
cemaconlesioneseritematosasqueexudanosangran.Estos pueden
serlos primeros signos dela enfermedadde Pagetde lamama. Si des-
pus deun cursocortoplazodel tratamientoconesteroidestpicos
no hay mejora, debe ser considerada una biopsia de la piel para el
diagnstico definitivo.

Tratamiento
Si lapielestintacta, si no hay evidencia de telorrea espontnea ni
puede ser provocada por el examinador y elrestode la exploracin
fsicay laevaluacinradiolgicaes negativa,lo apropiado es un segui-
miento clnico a cortoplazo.
Sila pacienteest tomandoalgn medicamentoqueseha asocia-
docongalactorrea y laevaluacinde mamaesnegativa,lapacien-
tedebeser instruida sobre los efectos secundariosde lamedicacin,
en especial en los casos donde continuar con el medicamentoes man-
datorio(como ejemplo,los medicamentosantipsicticos).Siel snto-
maes muy molestoparael paciente, el medicamentopuedeser dis-
minuidoocambiadoen consultaconel mdico tratante. Si la causa
subyacente es la hiperprolactinemia, se debe dar tratamiento especfi-
co orientado a reducir los niveles de prolactina srica.
En el caso de la telorrea patolgica,una vez queuna evaluacincom-
pletahadescartadocualquier lesinde la mama, la paciente deber ser
tratada con ciruga, realizando unaescisindel conductoterminal.La
ciruga esnecesariaparael tratamiento delasecrecin y para confir-
mar eldiagnstico.Esta esrealizada por lo generala travs deunain-
cisinperiareolar yse remueveel tejidoretroareolarpor lo menos 2a 3
cmatrsdel pezn.Cuandounsolo conductoest implicado, el ciruja-
nodebedirigirlareseccinalsitiodeinters, tratandodepreservarlos
conductos noafectadosde tal manera quela lactanciapueda ser posible.
Elpapilomaintraductalpuedeser resecadoutilizando como gua un ca-
tter de conducto lagrimalcolocado suavementeen elconductoenfer-
mo, limitando as considerablemente la cantidad de tejido resecado.
Otroenfoqueesrealizarductografa preoperatoriaconla instila-
cindeuna mezcla decolorante(azul de metileno), que puedepro-
porcionaruna imagen visualdelcursodel conducto, que ayudara a la
identificacin intraoperatoria del conducto a resecar.
160 XIX Curso de Actualizacin en Ginecologa y Obstetricia

La escisin en bloque de todos los conductos terminales se utiliza

ocasionalmentepara la telorrea de mltiples conductoso cuando no
es posible identificar el conducto enfermo y no se pueden realizar
resecciones ms especificas.Unperododeobservacinsinestimula-
cin de los pezones se recomienda antes de proceder al tratamien-
to quirrgico. Es importante discutir con las mujeres premenopu-
sicas las consecuencias de estos procedimientos que impiden la
lactancia en el futuro. Algunas mujeres pueden lactar aun despus
deunaextirpacinlocalizada deuno o pocos conductos,sin embar-
golas cicatricesasociadascon lacuracin pueden hacerque esto sea
difciloimposibley las mujeresdebenser aconsejadasacerca deesta
posibilidad.La escisin de los conductostambin puedecambiarla
sensibilidad del pezn. Se han reportado tanto la disminucin en la
sensibilidad como hipersensibilid

Referencias Bibliogrficas

1. Hussain, AN, Policarpio, C, Vincent, MT. Evaluating ni-

pple discharge. Obstet Gynecol Surv 2006; 61:278.
2. Santen, RJ, Mansel, R. Benign breast disorders. N Engl J
Med 2005; 353:275.
3. Hughes, L, Mansel, R, Webster, D, Gravelle, I. Benign di-
sorders and diseases of the breast. London, WB Saun-
ders 2000.
4. King, TA, Carter, KM, Bolton, JS, Fuhrman, GM. A simple
approach to nipple discharge. Am Surg 2000; 66:960.
5. Leung, AK, Pacaud, D. Diagnosis and management of
galactorrhea. Am Fam Physician 2004; 70:543.
6. Morley, JE, Hodgkinson, DH, Kalk, WJ. Galactorrhea
and hyperprolactinemia associated with chest wall in-
jury. J Clin Endocrinol Metab 1977; 45:931.
7. Vargas, HI, Vargas, MP, Eldrageely, K, et al. Outcomes of
clinical and surgical assessment of women with patho-
logical nipple discharge. Am Surg 2006; 72:124.
8. Valdes, EK, Feldman, SM, Boolbol, SK. Papillary le-
sions: a review of the literature. Ann Surg Oncol 2007;
14:1009.
Enfoque de la paciente con telorrea 161

9. Seltzer, MH, Perloff, LJ, Kelley, RI, Fitts, WT Jr. The signi-
ficance of age in patients with nipple discharge. Surg
Gynecol Obstet 1970; 131:519
10. Simmons, R, Adamovich, T, Brennan, M, et al. Nonsur-
gical evaluation of pathologic nipple discharge. Ann
Surg Oncol 2003; 10:113.
11. Kooistra, BW, Wauters, C, van de, Ven S, Strobbe, L. The
diagnostic value of nipple discharge cytology in 618
consecutive patients. Eur J Surg Oncol 2008
12. Sickles, EA. Galactography and other imaging investi-
gations of nipple discharge. Lancet 2000; 356:1622
13. Ballesio, L, Maggi, C, Savelli, S, et al. Adjunctive diag-
nostic value of ultrasonography evaluation in patients
with suspected ductal breast disease. Radiol Med 2007;
112:354.
14. Cardenosa, G, Doudna, C, Eklund, GW. Ductography of
the breast: technique and findings. AJR Am J Roentge-
nol 1994; 162:1081.
15. Morrogh, M, Morris, EA, Liberman, L, et al. The pre-
dictive value of ductography and magnetic resonance
imaging in the management of nipple discharge. Ann
Surg Oncol 2007; 14:3369.
16. Kapenhas-Valdes, E, Feldman, SM, Cohen, JM, Boolbol,
SK. Mammary ductoscopy for evaluation of nipple dis-
charge. Ann Surg Oncol 2008; 15:2720.