Secretara del Trabajo y Previsin Social

Aviso de accidentes de trabajo para

trabajadores y familiares

Homoclave del formato Fecha de publicacin del formato en el DOF

STPS-09-001-A 14 12 2015

Este documento deber llenarse por duplicado y entregarse a la Direccin General de Investigacin y Estadsticas del Trabajo, ubicada en
Paseo de la Reforma No. 93, Piso 10, Col. Tabacalera, C.P. 06030, Mxico, D.F., o en el interior de la Repblica Mexicana, en la
Delegacin, Subdelegacin u Oficina Federal del Trabajo ms cercana.

I. Datos generales del accidentado

RFC CURP

Nombre(s) Primer apellido Segundo apellido

Sexo Edad Telfono(clave lada)

Hombre Mujer

Codigo postal Calle N exterior Ninterior

Colonia Municipio o delegacin Estado o Distrito Federal

Nivel mximo de estudios Nmero de personas que dependenden econmicamente del trabajador

Puesto u ocupacin a que se dedica el trabajador Salario diario (pesos)

Institucin de seguridad social a la que est afiliado

Seguros estatales y/o
IMSS ISSSTE PEMEX municipales Seguro privado Ninguno

II. Identificacin de la empresa

Datos de la empresa y/o del centro de trabajo (donde ocurri el accidente)

Nombre, razn social o denominacin legal de la empresa

De conformidad con los artculos 4 y 69-M, fraccin V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo,los formatos para solicitar trmites y servicios debern
publicarse en el Diario Oficial de la Federacin (DOF).
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtmoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
siaat@stps.gob.mx
Pgina 1 de 3
 Secretara del Trabajo y Previsin Social

Nombre del centro de trabajo Giro o actividad

Cdigo postal Calle N exterior Ninterior

Colonia Municipio o delegacin Entidad Federativa

Telfono Correo electrnico

III. Lugar y tiempo del accidente

Entidad Federativa Municipio o delegacin

Lugar del accidente

Lugar habitual del trabajo Otro lugar dentro del centro de trabajo En otro centro de trabajo Otro
En viaje o traslado por motivo En trayecto del domicilio al trabajo En trayecto del trabajo al No especificado
de trabajo domicilio

Fecha en que ocurri el accidente Hora exacta en que ocurri el accidente (hh:mm)

DD MM AAAA

Turno durante el cual ocurri el accidente Horas contnuas de trabajo antes del accidente

Diurno Nocturno Mixto No especificado

Lugar donde recibi atencin mdica el accidentado (especifique el nombre de la clnica, hospital u otro)

IV. Dao del accidente

Describa la forma en que ocurri el accidente

Parte del cuerpo lesionada (Ejemplo: cabeza, columna vertebral, mano, pierna, brazo)

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtmoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
siaat@stps.gob.mx
Pgina 2 de 3
 Secretara del Trabajo y Previsin Social

Describa la lesin (Ejemplo: Fractura, luxacin, esguince, herida, traumatismo, contusin, etc). Das que dej de trabajar a causa del accidente

Recibi sueldo durante los das que dej de trabajar? Falleci el trabajador?

SI NO SI NO

Ha tenido conocimiento de la ocurrencia de ms accidentes en

El trabajador tuvo que ser hospitalizado? el centro de trabajo?

SI NO SI NO

Testigos del accidente (especifique nombre, apellidos y domicilio completo)

1.

2.

1.

2.

Datos de la persona que da aviso

Relacin con el accidentado

Mismo Trabajador Cnyuge Hijo (a) Madre o Padre Hermano (a) Otro

Nombre y Apellidos

Fecha de elaboracin

Firma
DD MM AAAA

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtmoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
siaat@stps.gob.mx
Pgina 3 de 3