RS.

Baptis Batu ada untuk meneruskan misi dari

para pendiri terdahulu, yaitu menyatakan belas
kasih Tuhan Yesus melalui pelayanan kesehatan
 VISI :
Menjadi Rumah Sakit Pilihan Utama Masyarakat Malang Raya Karena Pelayanan
Kesehatan Yang Berpusat Pada Pasien Dengan Mengutamakan Mutu Dan Keselamatan
Pasien.
MISI :
1. Memberikan pelayanan kesehatan secara holistik yang berlandaskan kasih Kristus
kepada setiap orang tanpa membedakan status sosial, golongan, suku dan agama.
2. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berpusat pada pasien dengan
mengutamakan mutu dan keselamatan pasien.
3. Mengelola aset secara efektif dan efisien bagi kesejahteraan dan pengembangan
Rumah Sakit dengan memanfaatkan potensi Kota Wisata Batu.
4. Mengembangkan Sumber Daya Manusia secara utuh yang memiliki belas kasih, asertif,
profesional, bekerja dalam tim, integritas dan sejahtera.
NILAI :
B = Belas Kasih
A = Asertif
P = Profesional
T = Tim Kerja
I = Integritas
S = Sejahtera
PROFIL RUMAH SAKIT
PELAYANAN
KESEHATAN Type RS = Kelas C
Instalasi Rawat Jalan:
Spesialis, Sub Spesialis,
Medical Check Up (MCU)

Instalasi Rawat Inap

Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Rawat Intensif / ICU
Instalasi Kamar Operasi
Instalasi Rehabilitasi Medik
Instalasi Laboratorium
Instalasi Radiologi
Instalasi Rekam Medis
Instalasi Farmasi
Instalasi Gizi
PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK
Echocardiografi
Radiologi
CT-Scan
USG 2 & 4 Dimensi
Laboratorium Klinik
RS. Baptis Batu Melayani :
BPJS (PNS, Jamkesmas, TNI POLRI &
Jamsostek)
Jamkesda
Jamkeskot
Asuransi lain
Umum
STRUKTUR ORGANISASI
 JENIS TENAGA
KETENAGAAN YANG ADA
Dokter umum
TETAP
10
TAMU

Dokter gigi 2
Perawat Medis
Dr. spesialis Bedah 1
35% 7%
Dr. spesialis P.Dalam 1 1
Dr. spesialis Anak 1
Dr. spesialis Obst.Gin. 1
Dr. spesialis Pat.Klinik 1
Dr. spes.Patologi Anatomi
Dr. spesialis Radiologi 1
Dr. spesilais Anestesi 1
Dr. spesialis lain 1 13
Apoteker 3
Perawat S1 Keperawatan 5
Non Medis
Perawat D-3 65
Paramedis 47%
Perawat Lain 2
Non
Teknisi Radiografer 3
Perawat
11% Analis Laboratorium 5
Asisten Apoteker 7
Fisioterapis 2
Staf Administrasi 3
Staf Keuangan 10
Staf Teknik 8
Ahli Gizi 2
Bidan 10
Tenaga Non Medis Lain 104
Jumlah pegawai tetap 246 17
PENCAPAIAN JUMLAH
PELAYANAN JUMLAH/THN

KEGIATAN RS Poliklinik
Rawat Inap
35.370
4.622
I.G.D 6.195
TAHUN 2013 Intensif : ICU
Intensif : HCU
368
-
Intensif : CCU -
PICU / NICU 30
Bedah kecil 129
Bedah sedang 945
Bedah besar 155
Bedah khusus 14
Radiologi 9.836
MSCT 783
MRI -
Lab.Klinik 68.177
Lab.PA-Sitologi 7
Lab.Mikrobiologi 541
Farmasi 202.366
Rehab.medis 10.388
B.O.R 37,55
A.L.O.S 2,78
T.O.I 4,94
 KINERJA RUMAH SAKIT
TAHUN IRJ BOR RI IGD IKO

2010 25.327 36,84 5.496 828

2011 29.375 36,65 5.036 1.198

2012 32.173 32,80 5.000 1.252

2013 35.370 37,55 6.195 1.326

2014 13.760 29.61 2.386 434

 UPAYA
PENINGKATAN
MUTU
 Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Baptis
Batu adalah dengan meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus
menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses
klinis maupun lingkungan fisik.

Mewujudkan pelayanan yang berfokus

pada pasien yang berlandaskan
belas kasih (Compassionate).
PROGRAM PENINGKATAN MUTU
TUJUAN UMUM :
Meningkatkan Mutu Dan Keselamatan Pasien.
TUJUAN KHUSUS
Meningkatkan Mutu Pelayanan Klinis.
Meningkatkan Mutu Manajemen.
Meningkatkan Pemenuhan Sasaran Keselamatan
Pasien
 PELAKSANAAN KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU
Perencanaan kegiatan PMKP ini melibatkan Direktur RS Baptis Batu dan Yayasan Rumah Sakit
Baptis Indonesia (YRSBI).
Perencanaan kegiatan tersebut dilaksanakan pada awal tahun 2014.

Merancang proses klinis dan manajerial yang baru secara proaktif, mengidentifikasi dan
mengurangi resiko dan penyimpangannya.
Direktur RS Baptis Batu juga melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi kegiatan serta
melaporkan ke YRSBI secara berkala.

Mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data.

Menggunakan data untuk memfokuskan diri pada masalah-masalah yang menjadi prioritas.

Menerapkan dan melakukan perubahan yang ditimbulkan dalam proses peningkatan mutu
bertujuan menunjukkan terjadinya perbaikan berkelanjutan.
PROSES MANAJERIAL PMKP
MEMBENTUK PANITIA MUTU/PMKP

MEMBUAT PEDOMAN
& PROGRAM PMKP

ADA PROGRAM MUTU & KESELAMATAN PASIEN

DI SETIAP UNIT KERJA

MENETAPKAN INDIKATOR PMKP UNIT DAN RS

PUBLIKASI HASIL KEGIATAN PMKP

KE SELURUH RUMAH SAKIT
STRUKTUR PANITIA MUTU
Direktur

Ketua KKPRS
Ketua Panitia
Ketua KPPIRS
Mutu
Ketua Komite
Medik
Ketua SPI
Sekretaris Ketua Komite
Keperawatan
Ketua KEHRS
Anggota Ketua P2K3
Kepala Unit
MEMBANGUN SISTEM MANAJEMEN
RUMAH SAKIT
Pengorganisasian
SDM Pelayanan
Fasilitas berfokus pasien

OUTPUT
INPUT PROSES /
OUTCOME

STANDAR EVALUASI
KINERJA

Indikator Produktivitas
Indikator Mutu
Indikator Keuangan
 MEMBANGUN SISTEM
DI UNIT KERJA OUTPUT
INPUT PROSES /
OUTCOME

Tatalaksana
Kebijakan Kebijakan
pelayanan pelayanan
SPO
Pedoman
Pelayanan Survei kepuasan
Indikator Mutu :
Standar
SDM Indikator Klinik
Indikator Mutu Yan
Standar
Fasilitas Indikator Keselamatan Pasien :
K T D : Sentinel Event
KTC
Peraturan dan perundangan KNC
Pedoman KPC
 CONTOH LAPORAN INSTALASI LABORATORIUM
BULAN : Apr-14
1. PENCAPAIAN PELAYANAN.
a.Pemeriksaan laboratorium berdasarkan asal pasien.
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
UMUM 855 822 1006 822
BPJS 304 408 502 402
JKD 10 5 1 5
JAMKESKOT 0 0 0 0
SPM 6 2 0 0
ASURANSI 21 24 14 8
PEGAWAI 14 11 4 8
Pasien Luar 16 15 24 24
Jumlah Total 1226 1287 1551 1269
1500 UMUM
1000 BPJS

500 JKD
JAMKESKOT
0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des SPM
b. Pemeriksaan laboratorium berdasarkan jenis pemeriksaan.
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
Kimia Klinik 1,795 2,286 2,545 2,165
Elektrolit 251 288 353 238
Feces 8 6 10 3
Urinalisis 126 126 186 142
Imunoserologi 162 220 164 149
Parasitologi 1 1 0 0
Mikrobiologi 7 15 24 3
Hematologi 535 619 672 433
Faal Hemostasis 214 168 196 195
Lain-lain (Cairan pleura,MCU,kegtan Humas) 84 68 307 204
Jumlah Total 3,183 3,797 4,457 3,532
3.000
Kimia Klinik
2.000 Elektrolit
Feces
1.000
Urinalisis
0 Imunoserologi
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM BERDASARKAN JENIS PEMBIAYAAN.
IRJ IGD IRNA
UMUM 315 UMUM 139 UMUM 368
BPJS 135 BPJS 22 BPJS 245
JKD 2 JKD 0 JKD 3
JAMKESKOT 0 JAMKESKOT 0 JAMKESKOT 0
SPM 0 SPM 0 SPM 0
ASURANSI 3 ASURANSI 3 ASURANSI 2
PEGAWAI 5 PEGAWAI 2 PEGAWAI 1

IGD
2%
1% UMUM
0% 0%
0%
BPJS
13%
JKD
JAMKESKOT
SPM
ASURANSI
PEGAWAI
1% IRJ
84%
0%
0% IRI
0% 0% 0%
1%
0% 1% 0% UMUM
UMUM
BPJS
29% BPJS 40%
JKD
JKD
JAMKESKOT
JAMKESKOT
SPM
SPM
59% ASURANSI
ASURANSI
PEGAWAI
69%
2. SPM
a. STANDAR PELAYANAN MINIMAL LABORATORIUM
Input. Jan Feb Mar Apr

Pemberi pelayanan laboratorium patologi klinik. Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai

Fasilitas dan peralatan laboratorium patologi klinik. Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai

Proses. Jan Feb Mar Apr

Waktu tunggu hasil pelayanan patologi klinik. (140 mnt, 86.54 86.96 66.90 95.08
masukan PAPDI 120 mnt).
Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan (100%). 100% 100% 100% 100%
Kemampuan melakukan pentahbisan (screening HIV-AIDS v v V v
Crosscheck KUK)
Kemampuan mikroskopis TB (Tersedia tenaga, peralatan dan
Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia
reagen untuk pemeriksaan mikroskopis tuberculosa).

Output. Jan Feb Mar Apr

Ekspertisi pemeriksaan laboratorium (Dr. Sp.PK). 46.05 41.03 30.50 37.43
Tidak adanya kesalahan penyampaian/pengetikan hasil
99.96 100.00 99.95 99.97
pemeriksaan laboratorium (100%)
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal (100%)
Outcome Jan Feb Mar Apr
Kepuasan Pelanggan (100%) 82% 88% 87% 95%
B. STANDAR PELAYANAN MINIMAL BDRS
Input.
Jan Feb Mar Apr
Tenaga penyedia pelayanan bank darah
Tdk Sesuai Tdk Sesuai Tdk Sesuai Tdk Sesuai
RS (sesuai standar BDRS).
Ketersediaan Fasilitas dan peralatan
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
bank darah RS (sesuai standar BDRS).

Proses.
Jan Feb Mar Apr
Kejadian tidak adanya reaksi transfusi 100% 100% 100% 100%
(100%).

Output.
Jan Feb Mar Apr
Pemenuhan kebutuhan darah untuk
100% 100% 100% 100%
pelayanan transfuse di RS (100%).
Jumlah pasien transfusi 23 26 35 27
Jumlah kantong darah 71 94 111 91

Outcome
Jan Feb Mar Apr
C. LAPORAN INDIKATOR LABORATORIUM.
Jan Feb Mar Apr
Rerata jumlah pemeriksaan per hari. 102.70 135.61 143.77 117.73
Prosentase pemeriksaan rutin. 19.92 18.41 18.38 15.12
Prosentasi pemeriksaan lab luar RS. 1.32 2.15 7.20 6.12
Pemeriksaan yang tidak ditemui adanya
39.15 47.48 44.13 37.43
kelainan (normal).
Pemeriksaan yang ditemui adanya kelainan
54.63 45.90 49.81 53.34
(abnormal).

160,00
Rerata jumlah pemeriksaan per hari.
140,00

120,00 Prosentase pemeriksaan rutin.

100,00

80,00 Prosentasi pemeriksaan lab luar RS.

60,00
Pemeriksaan yang tidak ditemui adanya
40,00
kelainan (normal).
20,00
Pemeriksaan yang ditemui adanya kelainan
0,00 (abnormal).
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
d. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN.
Jan Feb Mar Apr
Target 100.00 100.00 100.00 100.00
Tepat identitas. 100.00 100.00 100.00 100.00
Pelaporan nilai kritis. 100.00 100.00 100.00 100.00

Ketepatan penyampaian
/pengetikan hasil(pelaporan 99.96 100.00 99.93 99.97
insident report 2x24 jam)
Tepat tranfusi. 100.00 100.00 100.00 100.00
Pasien jatuh. 100.00 100.00 100.00 100.00
Ada 2 kejadian KPC Ada 1 kejadian KPC
KTD (Kejadian yang tidak
Ketrlambatan Status komponen
diharapkan yang disebabkan
penyampaian hsl lab, dan jumlah darah
oleh Lab
HbA1c dan elektrolit belum diganti

100,02
Target
100,00
99,98 Tepat identitas.
99,96
Pelaporan nilai kritis.
99,94
99,92 Ketepatan penyampaian /pengetikan
99,90 hasil(pelaporan insident report 2x24 jam)

99,88 Tepat tranfusi.

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
e. INDIKATOR PMKP
Angka kesalahan
Jan Feb Mar Apr
pengambilan sample (1%)
Numerator 0 10 7 5
Denominator 2,337 496 576 582
Hasil 0.00% 2.02% 1.22% 0.86%

Angka kejadian tidak

adanya reaksi transfusi Jan Feb Mar Apr
(100%)
Numerator 71 94 111 91
Denominator 71 94 111 91
Hasil 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
 PEMERIKSAAN
Jan Feb Mar Apr
Target 6,936 6,478 7,040 8,033
2013 5,043 5,380 5,943 5,856
2014 3,183 3,797 4,457 3,532
10.000
8.000
6.000 Target
4.000 2013
2.000 2014
0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des

PENGENDALIAN INFEKSI
Jan Feb Mar Apr
Standar 100 100 100 100
Kepatuhan cuci tangan. 100 100 100 100
Kepatuhan pemakaian
100 80 80 80
APD.Sarung tangan)
120

100

80
Standar
60
Kepatuhan cuci tangan.
40 Kepatuhan pemakaian APD.Sarung tangan)
20

0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
 Jan Feb Mar Apr
Standar 0 0 0 0
Kejadian tertusuk benda tajam 0 0 0 0
Terpapar cairan tubuh. 0 0 0 0

1
0,9
0,8
0,7
0,6 Standar
0,5
Kejadian tertusuk benda tajam .
0,4
0,3 terpapar cairan tubuh.
0,2
0,1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
 190 Indikator Area Klinis (1)
1. Kunjungan pasien/hari
2. Kunjungan pasien baru/hari
3. Kunjungan pasien VIP IRJ
4. Rasio kunjungan apsien dengan tenaga perawat
5. Laporan pasien home care
6. Loyalitas pasien gigi
7. Rata-rata pasien poliklinik gigi/hari
8. Rata-rata pasien baru poliklinik gigi/hari
9. Kunjungan VIP poli gigi
10. Jumlah pasien gigi
11. Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis
12. Ketersediaan pelayanan klinik anak
13. Ketersediaan pelayanan klinik kebidanan
14. Ketersediaan pelayanan klinik kebidanan
15. Ketersediaan pelayanan klinik penyakit dalam
16. Ketersediaan pelayanan klinik bedah
17. Jam buka pelayanan 08.00-14.00 senin-sabtu
18. Waktu tunggu rawat jalan (<60 menit)
19. Kepuasan pelanggan >90%
20. Penegakan diagnostik TB melalui pemeriksaan mikroskopis (>60%)
 190 Indikator Area Klinis (2)
21. Pelaksanaan kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS
22. Peresepan obat sesuai formularium
23. Kepatuhan cuci tangan
24. Kepatuhan pemakaian APD
25. Kejadian tertusuk benda tajam dan terpapar cairan tubuh
26. Ketepatan identitas pasien
27. Terpasang gelang identitas pasien rawat inap
28. Konfirmasi identitas
29. Pelaksanaan SBAR
30. Ketepatan pemberian obat
31. Ketersediaan alkes/obat emergency di semua unit perawatan
32. Tidak ada pasien jatuh
33. Target pendapatan klinik umum& spesialis
34. Target pendapatan klinik gigi
35. Peningkatan jumlah pasien MRS
36. Peningkatan jumlah hari rawat pasien
37. Peningkatan jumlah persalinan
38. Ketersediaan pelayanan rawat inap (anak, penyakit dalam, bedah)
39. Pemberi pelayanan IRNA (dr. Sp& perawat D3)
40. Tempat tidur dengan pengaman
 190 Indikator Area Klinis (3)

41. Kamar mandi dengan pengaman

42. Jam visit dokter spesialis 08.00-14.00 setiap hari kerja
43. Kejadian infeksi pasca operasi
44. Kejadian infeksi pasca nosokomial
45. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian
46. Kejadian pulang paksa
47. Kematian pasien > 48 jam
48. Pemberi pelayanan persalinan normal (dr. SpOG, Dr. Umum terlatih & Bidan)
49. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit (tim Ponek terlatih)
50. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
51. Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gr
52. Pertolongan persalinan normal sesuai standar APN
53. Pertolongan persalinan melalui SC (<20% non rujukan)
54. Pertolongan persalinan melalui SC (35%)
55. Pelayanan kontrasepsi mantap dilakukan SpOG , SpB, SpU, dr. umum terlatih
56. Konseling peserta KB mantap
57. Kejadian kematian ibu karena persalinan (perdarahan < 1%)
58. Kejadian kematian ibu karena persalinan (pre eklampsia < 30%)
59. Kejadian kematian ibu karena persalinan (sepsis < 0.2%)
60. Kepuasan pelanggan
61. Pengkajian awal pasien baru < 24 jam
 190 Indikator Area Klinis (4)
62. Ketepatan peresepan obat
63. Ketepatan waktu lapor insiden keselamatan pasien
64. Kepatuhan cuci tangan
65. Angka infeksi (ILI, ILO, IADP, CaUTI, VAP)
66. Pemberi pelayanan dokter sesuai klasifikasi RS & standar ICU
67. Pemberi pelayanan perawat sesuai klasifikasi & standar ICU
68. Ketersediaan tempat tidur dengan monitor dan ventilator (bedside monitor)
69. Ketersediaan tempat tidur dengan monitor dan ventilator (ventilator)
70. Angka HAP, decubitus
71. Pasien yang kembali ke perawatan intensive dengan kasus yang sama < 72 jam
72. Peningkatan jumlah kunjungan pasien IGD
73. Jumlah loyalitas pasien lama IGD
74. Jumlah kunjungan pasien baru IGD
75. Jumlah pelayanan pasien homecare
76. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
77. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat
78. Ketersediaan tim penanggulangan bencana
79. Jam buka pelayanan gawat darurat
80. Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat
81. Tidak keharusan membayar uang muka
82. Kematian pasien IGD < 8 jam
 190 Indikator Area Klinis (5)

83. Kepuasan apsien di IGD

84. Ketersediaan pelayanan ambulance dan mobil jenazah
85. Penyedia pelayanan ambulance dan mobil jenazah terlatih
86. Ketersediaan mobil ambulance dan mobil jenazah terpisah
87. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance dan mobil jenazah 30 menit
88. Tidak terjadi kecelakaan ambulance / mobil jenazah yang menyebabkan kecacatan / kematian
89. Laporan operasi berdasarkan jenis dan pembiayaan dan anestesi
90. Ketersediaan tim operator
91. Ketersediaan fasilitas dan peralatan di ruang operasi
92. Kemampuan melakukan tindakan operatif
93. Waktu tunggu operasi elektif
94. Tidak adanya kesalahan operasi salah sisi
95. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
96. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
97. Tidak adanya kejadian tertinggal benda asing/lain di dalam tubuh pasien setelah operasi
98. Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan ET
99. Kejadian kematian dimeja operasi
100. Pelaksanaan time out
101. Ketepatan tranfusi
102. Pemberian tanda pada sisi pasien
 190 Indikator Area Klinis (6)
103. Pelaksanaan aldred score
104. Operasi tanpa antibiotik
105. Ketersediaan pelayanan laundry
106. Adanya penanggung jawab pelayanan laundry
107. Ketersediaan fasilitas dan peralatan laundry
108. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk iRNA dan ruang pelayanan
109. Ketepatan pengelolaan linen infeksius
110. Ketersediaan linen
111. Ketersediaan linen steril untuk kamar operasi
112. Ketersediaan pelayanan KSt
113. Adanya penanggungjawab pelayanan KST
114. Ketersediaan fasilitas dan peralatan KST
115. Ketepatan pengelolaan alat kotor sesuai SPO
116. Ketepatan waktu penyediaan alat steril untuk unit pelayanan
117. Inventarisasi peralatan steril di setiap unit pelayanan
118. Ketersediaan alat steril untuk pelayanan yang tepat jumlah dan tepat guna
119. Ketersediaan linen steril untuk kamar operasi
120. Ketersediaan pelayanan pemulasaran jenazah
121. Ketersediaan fasilitas kamar jenazah sesuai persyaratan
122. Ketersediaan tenaga di instalasi pemulasaran jenazah
123. Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah
 190 Indikator Area Klinis (7)
124.Perawatan jenazah sesuai standar precaution
125.Tidak terjadinya kesalahan identifikasi jenazah
126. jumlah resep yang dilayani
127.Jumlah obat yang dilayani
128.Waktu tunggu obat racikan
129.Waktu tunggu obat non racikan
130.Pemberi pelayanan farmasi
131.Fasilitas & peralatan pelayanan farmasi
132.Ketersediaan formularium
133.Waktu tunggu pelayanan obat jadi
134.Waktu tunggu pelayanan obat racikan
135.Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
136. pemberi pelayanan rehabilitasi medik sesuai standar
137.Fasilitas dan peralatan IRM sesuai standar
138. tidak ada kejadian kesalahan dalam memberikan tindakan rehab. Medik
139. kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehab medis yang kurang direncanakan
140. pemberi pelayanan laboratorium patologi klinik
141.Fasilitas dan peralatan laboratorium patologi klinik
142.Waktu tunggu hasil pelayanan patologi klinik
143.Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan
144.Kemampuan melakukan pentahbisan/screening HIV-AIDS crosscheck KUK
 190 Indikator Area Klinis (8)
145. Tersedia mikroskopis TB
146. Ekspertisi oleh dokter SpPK
147. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
148.Kesesuaian hasil baku mutu eksternal
149. Tenaga penyedia pelayanan bank darah sesuai standar BDRS
150. Kejadian reaksi transfusi
151. Ketersediaan fasilitas dan peralatan bank darah sesuai standar BDRS
152. Pemenuhan kebutuhan darah untuk pelayanan tranfusi di RS
153. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
154. Rerata jumlah pemeriksaan /hari
155. Prosentase pemeriksaan rutin
156. Prosentase pemeriksaan lab diluar RS
157. Pemeriksaan yang tidak ditemui adanya kelainan
158. Pemeriksaan yang ditemui adanya kelainan
159. Pelaporan nilai kritis
160. Ketepatan penyampaian hasil
161. Angka kesalahan pengambilan sampel
162. Angka reaksi transfusi
163. Pelayanan radioligi
164. Penggunaan peralatan radiologi
165. Ekspertisi dokter SpRad
 190 Indikator Area Klinis (9)
166. Waktu tunggu foto rontgen
167. Rerata jumlah pemeriksaan/hari
168. Prosentase foto thorax
169. Prosentase pemeriksaan dari luar RS
170. Pemberi pelayanan & ketersediaan fasilitas peralatan radiologi
171. Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax
172. Kerusakan foto
173. Tidak terjadi kesalahan pemberian label
174. Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan radiologi
175. Pemberi pelayanan gizi
176. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pelayanan gizi
177. Waktu pemberian makan pasien
178. Tidak adanya kesalahan pemberian diet
179. Sisa makan yang tidak termakan oleh pasien
180. Pelaporan jumlah pendapatan umum/bulan
181. Pelaporan jumlah kunjungan
182. Pengisian formulir dokumen pemberian informasi IRNA
183. Pengisian formulir dokumen pemberian informasi IRJ& IGD
184. Indikator efisiensi RS
185. Pemberi pelayanan rekam medis sesuai persyaratan kelas RS
186. Waktu penyediaan DRM rawat Jalan (10 menit)
 190 Indikator Area Klinis (10)

187. Waktu penyediaan DRM rawat inap (15 menit)

188. Kelengkapan pengisian DRM 24 jam setelah selesai pelayanan
189. Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas
190. Komunikasi efektif pasien daftar rawat inap
 121 Indikator Area Manajemen (1)
1. Pembuatan surat dinas dan keperluan dinas
2. Menjadwal, menertibkan tamu RS
3. Memelihara arsip korespondensi
4. Membuat & menyebarkan dokumen
5. Mengkoordinasikan jadwal rapat
6. Mempersiapkan rapat & pertemuan
7. Adanya peraturan internal RS
8. Adanya perencanaan strategis bisnis RS
9. Tindak lanjut penyelesaian hasil rapat
10. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas kerja
11. Komposisi pegawai/bulan
12. Kesalahan pemberian gaji
13. Kesalahan pemberian insentif
14. Kesalahan pemberian uang lembur
15. Pelaporan jam dan nominal lembur
16. Kesalahan pemberian uang transport
17. Pelaporan asuransi
18. Pelaporan rekruitmen pegawai
19. Rata-rata pencapaian jam diklat
20. Karyawan mendapat pelatihan minimla 20 jam per tahun (60%)
21. Pelaporan diklat eksternal dan internal
 121 Indikator Area Manajemen (2)
22. Kelengkapan pengisian jabatan sesuai persayaratan jabatan dalam struktur organisasi (>90%)
23. Adanya peraturan karyawan RS
24. Ada daftar urutan kepangkatan karyawan
25. Ada perencanaan pengembangan SDM
26. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan status kepegawaian
27. Pelaksanaan rencana pengembangan SDM
28. Ketepatan waktu pemberian insentif sesuai kesepakatan waktu
29. Anti komputer hang
30. Unit berjalan baik
31. Rerata keluhan /hari
32. Training linux (80%)
33. Mampu berkomunikasi dalam bahasa inggris (80%)
34. Menguasai materi latihan (80%)
35. Service dilakukan oleh teknisi RSBB ( 90%)
36. Respon time perbaikan (10 menit)
37. Legalitas OS
38. Pengelolaan pembakaran sampah medis
39. Pengadaan bbm untuk incinerator
40. Waktu tanggap kerusakan alat (, 15 menit, target 80%)
41. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
42. Laporan perbaikan
 121 Indikator Area Manajemen (3)
43. Adanya penanggung jawab BPS
44. Ketersediaan bengkel kerja
45. Ketepatan waktu kalibrasi alat
46. Alat ukur dan alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu
47. Adanya penanggungjawab pengelolaan limbah
48. Ketersediaan fasilitas dan peralatam pengelolaan limbah padat dan cair sesuai UU
49. Pengelolaan limbah cair sesuai UU
50. Pengelolaan limbah padat sesuai UU
51. Laporan baku mutu limbah cair
52. Laporan klaim askes dan perusahaan
53. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap (120 menit)
54. Cost recovery
55. Pelaporan tagihan
56. Jumlah pasien Jaminan Kesehatan dan asuransi
57. Ketersediaan pelayanan untuk keluarga miskin
58. Kebijakan RS untuk pelayanan keluarga miskin
59. Waktu tunggu verifikasi kepersertaan (< 15 menit)
60. Tidak ada biaya tambahan yang ditagihkan pada kelaurga miskin
61. Pasien keluarga miskin yang dilayani
62. Kepuasan pasien keluarga miskin
63. Pelaporan akuntasi
 121 Indikator Area Manajemen (4)
64. Laporan aktifitas
65. Laporan aktiva dan pasiva
66. Laporan arus kas
67. Laporan pajak
68. Laporan posisi keuangan
69. Evaluasi kepuasan pelayanan terhadap pelanggan internal
70. Evaluasi keakuratan laporan pengeluaran barang
71. Lead time order rutin dan CITO
72. Pemberlian barang (nonstok dan invenstasi)
73. Laporan pengelolaan kantin
74. Terpenuhinya barang permintaan
75. Permintaan barang non stok non medis
76. Penerimaan barang medis dan investasi
77. Pengeluaran barang non medis
78. Laporan mingguan barang masuk
79. Laporan bulanan stok/persediaan
80. Survey kebersihan villa
81. Inventaris peralatan dan perabotan RS
82. Menyiapkan akomodasi tamu internal dan eksternal
83. Penyewaan ruangan RSBB
84. Penjualan hasil kebun dan barang bekas serta sampah
 121 Indikator Area Manajemen (5)
85. Perbaikan linen
86. Pembuatan linen
87. Menanam tanaman (10x/bln)
88. Memanen tanaman (8x/bln)
89. Membuat benih tanaman (3x/bln)
90. Laporan pembinaan relasi (12relasi/bln)
91. Entertain rekanan
92. Kegiatan promosi outdorr (3keg/bln)
93. Promosi melakui media cetak (2x/bln)
94. Promosi melalui media elektronik (1x/bln)
95. Event khusus (3keg/thn
96. Pelatihan product knowledge
97. Survey perilaku konsumen (1x/thn)
98. Melakukan ghost shopping (2x/thn)
99. Membuat perencanaan promosi bulanan (1produk/bln)
100. Membuat dan follow up draft MOU (4MOU/bln)
101. Membuat SPO (5SPO/bln)
102. Pembinaan relasi dgn kelompok sosialita
103. Pembinaan relasi dgn PHRI
104.Pembinaan relasi dgn perujuk
105. Promosi di pusat perbelanjaan
 121 Indikator Area Manajemen (6)

106. Cetak kalender

107. Peremajaan petunjuk arah
108. Pembuatan SIGN baru
109. Laporan pemberiaan fee bidan perujuk persalinan
110. Pemberian the kotak utk pengantar perujuk
111. Pembinaan posyandu di lingkungan desa sekitar RS (5pos/bln)
112. Laporan kegiatan PKRS (4x/bln)
113. Kunjungan rumah pasien pasca persalinan (20org/bln)
114. Pemberian suvenir pasien IRNA
115. Pemberian kartu parkir gratis (170/bln)
116.Pemberian voucher utk penunggu pasien Irna dgn Haper > 7hr (20 org/bln)
117.Pemberian fee untuk dokter dan RS perujuk CT Scan
118.Pemberian fee untuk dokter dan RS perujuk Laboratorium
119. laporan jemputan pasien gratis (50org/bln)
120.Maintenance kendaraan secara rutin
121.Laporan pembayaran pajak
 10 INDIKATOR INTERNATIONAL
LIBRARY MEASURE SET
1) Acute Myocardial Infarction (AMI) 6 indikator
2) Heart Failure (HF) 3 indikator
3) Stroke (STK) 4 indikator
4) Childrens Asthma Care (CAC) 2 indikator
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 2 indikator
6) Nursing-Sensitive Care (NSC) 3 indikator
7) Perinatal Care (PC) 3 indikator
8) Pneumonia (PN) 2 indikator
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP) 8 indikator
10) Venous Thromboembolism (VTE) 2 indikator
 PENETAPAN INDIKATOR PMKP
KA.UNIT KERJA MEMBUAT
INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

PANITIA MUTU MEMILIH

INDIKATOR RS
(RISK GRADING & KESEPAKATAN)

10 INDIKATOR KLINIS 6 INDIKATOR

KESELAMATAN PASIEN
9 INDIKATOR 5 INDIKATOR
MANAJEMEN INTERNATIONAL
LIBRARY MEASURE
SET
 INDIKATOR AREA KLINIS
1 Laboratorium Angka Kesalahan Penyediaan Sample
Angka dilakukannya review expertise
2 Radiologi
pemeriksaan radiologi
Angka kepatuhan proses time out pre
3 Prosedur bedah
operasi
4 Penggunaan antibiotika Angka operasi bersih tanpa antibiotika

5 Medication error Angka ketepatan peresepan obat

6 Penggunaan anestesi dan sedasi
7 Darah dan produk darah
8 Rekam medis
9 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 1
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 2
Angka ketidaklengkapan dokumen pre
anestesi
Tidak ada kejadian reaksi transfusi
Angka Kelengkapan pengisian dan
pencatatan medis (KLPCM)
Angka Infeksi Luka Infus (ILI)
Angka Hospital Acquired Pneumonia
(HAP)
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1 Pelaporan
2 Demografi dan diagnosis klinis
3 Manajemen Sumber Daya
4 Manajemen keuangan
5 Kepuasan Staf
6 Kepuasan Pasien IRNA
7 Pengadaan rutin ALKES & Obat
8 Manajemen Resiko 1
9 Manajemen Resiko 2
Angka tidak dilakukannya tindak lanjut hasil
rapat kerja
10 penyakit IRNA terbanyak
Angka pemanfaatan CT Scan
Angka Cost Recovery Rate
Angka kepuasan pegawai
Angka kepuasan pasien
Angka ketersediaan obat / alkes emergency di
semua unit prawatan
Angka kejadian tertusuk jarum suntik
Pemeliharaan alat medis di ruang ICU dan IGD
 INDIKATOR INTERNATIONAL
LIBRARY MEASURE SET

1 Acute myocardial Penggunaan aspilet pada kasus AMI

2 Heart failure Penggunaan furosemide pada kasus HF
3 Nursing sensitive care Kasus ILI
4 Perinatal care ASI eksklusif
5 Stroke Penggunaan CT scan pada kasus stroke
 INDIKATOR SKP

Ketepatan identitas
1 Identitas Terpasang gelang identitas pasien rawat inap
Konfirmasi identitas
Pelaksanaan SBAR
Ketepatan penyampaian hasil laboratorium
2 Komunikasi Pelaporan nilai kritis
Ketepatan penyampaian hasil radiodiagnistik
Komunikasi efektif pasien daftar rawat inap
Ketepatan pemberian obat
3 Medikasi
Ketepatan tranfusi
Pelaksanaan sign in, time out, sign out
4 Ketepatan operasi
Pemberian tanda pada sisi operasi
5 Pengurangan resiko infeksi Kepatuhan cuci tangan
6 Pasien jatuh Pasien jatuh
ALUR PELAPORAN PMKP
PIC MASING-MASING
REKAP BULANAN INDIKATOR (KA. UNIT KERJA)
UNIT KERJA

PIC DATA KOLEKTOR TIM

PMKP
REKAP HARIAN
UNIT KERJA
ANALISIS DATA DAN
VALIDASI DATA (TIM PMKP)

PUBLIKASI
Lingkungan SDM Fasilitas
ANALISIS MASALAH
MUTU OLEH
UNIT KERJA
Pelanggan Prosedur
Mencapai dan Kepemimpinan &
mempertahankan perencanaan
peningkatan

ACT PLAN

STUDY DO

Rancangan Proses Klinis

Validasi & analisis dari & Manajemen
data penilaian Pemilihan indikator &
Pengumpulan Data
 Infeksi Luka Infus (ILI) RS. Baptis Batu
Periode Jan s/d Des 2013
16,0%

14,0% 13,4% 13,8%

12,0% 11,2%
10,3% 10,4%
10,0%

8,0%
6,4%
5,6%
6,0% 4,7% 4,8%
3,6% 3,7%
4,0%
1,7%
2,0%

0,0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
 ANALISA TULANG IKAN
Kebijakan Metode

Belum dilaksanakan Injeksi < 1mnt

Kebijakan pendukung
belum ada Disinfeksi tidak
sesuai standar Pengenceran belum
seragam
Sosialisasi kurang bagus Obat/cairan
osmolaritas tinggi
melalui IV perifer
ILI

Penggantian > 3 hari

Bahan LD kurang
bagus Open sistem
Kurang observasi
Belum membaca SPO

Material Petugas
 RENCANA KERJA

Tujuan Tujuan Renc

Strategi
Umum Khusus Evaluasi

Sosialisasi pencegahan ILI

Audit kepatuhan penc. ILI
Menurunkan Menurun
Koordinasi dengan komite Setiap
insident ILI di ruang kan insiden ILI <
medis untuk usulan CVC bulan
keperawatan 5%
Koordinasi dengan farmasi
untuk pengenceran antibiotik
 Infeksi Luka Infus (ILI) RS. Baptis Batu
Periode Jan s/d April 2014
6,0% 5,6%

5,0%
4,3%
3,8% 3,9%
4,0%

3,0%

2,0%

1,0%

0,0%
Jan Feb Mar April
 EVALUASI PMKP INSTALASI IRNA
BEDAH DALAM A
APRIL 2014
INDIKATOR /
NO HASIL ANALISIS PENYEBAB MASALAH SOLUSI JADWAL
PENGUKURAN
1 ILO 0
pemberian obat iv ss
2 Angka ILI 2.20% turun
spo,pemakaian
3 HAP 0.00%
Ketepatan pengambilan sample
4 99% morning report MEI
Identitas tdk ss spo
Ketepatan Cuci
5 90.90% turun
Tangan
6 Jam visit dokter 94% naik
menyiapkan
Komunikasi read back,writing tdk
7 90% naik fasilitas yg MEI
Efektif dilakukan
diperlukan
Kejadian pulang
8 0
paksa
UPAYA KESELAMATAN
PASIEN
 STRUKTUR KKPRS
Direktur

Ketua KKPRS

Sekretaris KKPRS
Anggota KKPRS

Champion KKPRS
ALUR PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
Lapor atasan langsung
PELAPOR
(2x24jam)

Lakukan investigasi Laporan ISTE dilaporkan

sederhana ke KKPRS

Analisis oleh KKPRS Lapor tim PMKP

Lakukan RCA &

Lapor Direksi
rekomendasi
 KLASIFIKASI INSIDEN
DI RS BAPTIS BATU (1)
SENTINEL
Pasien meninggal setelah BAK
KTD
Profilaksis operasi tidak diberikan
Jatuh dari sepeda motor
Pengunjung pasien jatuh
Salah memasukkan sample ke tabung
Salah centang lembar laborat Tidak ada label pada tabung sample
Kesalahan pemberian dosis obat Kecelakaan kerja ( luka robek karena tergores
Salah pemberian dosis obat mesin potong
Sample tanpa identitas Pasien biduren Antibiotik belum di skin test dan belum
Salah memasukkan darah ke tabung sample diberikan
Salah pemberian obat Salah foto rontgen
Salah memasukkan sample ke tabung
Salah sample
Pasien masuk ruangan tanpa berkas
Pemeriksaan laborat 2x
 KLASIFIKASI INSIDEN
DI RS BAPTIS BATU (2)
KTD
Pasien mengamuk di ruangan
Kesalahan pemberian transfusi
Pasien complain dan marah marah
Kesalahan identitas pasien
Salah memberi obat ( Cefotaxim di beri
Jahitan lepas dalam 24 jam pertama
ceftriaxon )
Sample darah tidak ada/ hilang
Salah penulisan identitas pasien
Salah memasukkan darah ketabung sample
Salah tujuan pendaftaran pasien
Miss komunikasi ( pasien dijadwalkan control
Salah member bentuk sediaan obat
ke dokter syaraf oleh petugas pendaftaran
dikasihtau dokter tidak praktek ternyata hari Terjadinya combustion karena pemberian nabic
itu dokter syaraf praktek) Salah ambil alat steril kealat on steril
Salah informasi ( perubahan persyaratan Jatuhnya plate screw
pelayanan jampersal tidak diketahui petugas Keterlambatan pemberian terapi karena dokter
pelaksana ) jaga tidak ada di tempat saat mau minta resep
Kepala robek terkena pinggiran tembok
Pasien Jatuh
 KLASIFIKASI INSIDEN
KTD DI RS BAPTIS BATU (3)
Penagihan obat oleh pasien ( obat yang telah dibeli pasien dari rawat jalan diserahkan oleh dr.
Andang pada perawat poli untuk diberikan pada pasien, tapi obat tidak diserah terimakan ke
perawat ruangan & baru diketahui besoknya setelah ada pertanyaan dari pasien, ternyata obat
ketinggalan di poli )
Kesalahan membaca resep. Obat yang diperlukan adalah cefadroxil syr 125 mg 2x4cc, namun obat
yang disiapkan farmasi adlaah cefadroxil forte syr 250 mg.
Kesalahan pemberian dosis obat. (ICU) Inj omeprazole pada pasien dengan dosis 2x20 mg, obat
disiapkan dengan mengoplos 40cc omeprazole dengan NS (dalam satu spuit). Karena saat injeksi
terasa berat, perawat kebablasan hingga memasukkan semua obat (yaitu 40mg), dua kali dosis yang
diinstruksikan. Identitas ganda pasien (Pendaftaran).
Pasien ke IGD dan sudah ditanya apakah sudah pernah periksa ke RSBB, dijawab belum. Sehingga
didaftar sebagai pasien baru. Saat akan MRS keluarga pasien yang lain mengaku bahwa pasien
memiliki 2 kartu hijau RSBB
Advis dokter tidak dikerjakan ( pasien masuk dari IGD jam 12.00 MRS di krisan mendapat tx
nebulizer ventolin 3xhari, advis belum dikerjakan & obat juga belum diberikan, baru diketahui oleh
perawat ICU saat perpindahan pasien )
Selang O2 nasal tidak sesuai dengan kebutuhan pasien ( pasien dewasa diberikan ukuran pediatric )
Salah membaca tulisan resep di status pasien (dokter)
Pasien datang untuk mengembalikan obat karena merasa tidak menderita diabetes.
Sediaan obat kosong. (Farmasi) Pasien perlu inj celocid pk 10.00, sudah resep ke farmasi tapi stok
kosong, hingga pk 18.00 tetap belum ada. Akhirnya pk 23.00 obat diganti obat lain.
 KLASIFIKASI INSIDEN
DI RS BAPTIS BATU (4)
KTD
Salah pemberian dosis obat.(Farmasi)
Luften per oral yang harusnya 2,5mg, disiapkan 25 mg (1 tab).
Persediaan obat emergensi tidak ada. (Farmasi, manajemen) Pasien tetanus perlu inj tetagam 12
amp IM, stok kosong.
Keterlambatan pemberian 24 jam sejak instruksi dokter
Sediaan obat kosong. (Farmasi)
Penundaan obat tanpa konfirmasi ke dokter. (2 laporan, ICU dan Lantai 1)
Tertimpa tabung oksigen. (Vinolia) Saat perawat hendak mengganti tabung oksigen, tiba-tiba troli
Oksigen oleng, dan tabung menimpa kaki perawat.
KTC
Kesalahan instuksi dokter
Pemeriksaan tab D-Dimer permintaan tidak ditempel
Salah data Obat antibiotik tidak di skin test
Obat yang dibawa plg tidak sesuai dgn resume
Salah tulis pesan terapi
Tidak mengerjakan advis dokter
Salah menulis identitas pasien Kesalahan identitas
Mayo tidak sesuai ukuran
Kesalahan menempel label pada tabung
Hasil lab dan X-Ray msk berkas Jamkesmas
Kesalahan mencentang jenis pemeriksaan
 KLASIFIKASI INSIDEN
DI RS BAPTIS BATU (5)
KTC
Salah penimbangan BB
Nama MR tidak sesuai dengan kartu Askes
Kesalahan pengiriman status pasien
Hilangnya dokumen medis
Salah dispensing obat
Salah pemberian obat
Kesalahan penghitungan bilirubin
Pemberian obat tidak sesuai dosis
Kesalahan label
Salah dosis obat
Tidak memberikan makan pasien
Salah menulis bon makan
Kesalahan penulisan pesanan dokter
Lupa membatalkan transfuse darah ke laboarat.
Kesalahan berkas Label MR tidak sesuai dengan kartu askes
Respon time ambulance lebih dari 15 menit
Ruangan yang sudah dipesan penuh
Hasil lab tidak terlampir di lab pasien
Kesalahan pengiriman status pasien
Salah mendaftar
 KLASIFIKASI INSIDEN
DI RS BAPTIS BATU (6)
KTC
Perbedaan identitas pasien
Petugas on call ambulance tidak bisa dihubungi
Hasil lab tidak sampai keruangan
Salah advis pemberian obat
Lyst pasien dibawa ke MR Salah penulisan resep
Pasien MRS tanpa daftar ke MR Salah mendaftar
Salah masuk form pengkajian gizi Salah menempatkan form pengkajian dan skrining gizi
Diet pasien tertukar
Salah SJP Dan label pink
Kartu K3 pasien tertinggal
Makanan pasien tidak sesuai pesanan
Gelang pasien tidak ada
Lupa lapor ada pasien konsul dilantai 2
Pasien pulang belum bayar
Over dosis Respon time panggilan on call ambulance >15 menit
Resep yang ditulis dokter dengan advis di catatan dokter tidak sama
Urine bag menyentuh lantai
Lupa mengantar kultur
Kurang pemahaman pasien
Penulisan macam sajian salah
 KLASIFIKASI INSIDEN
DI RS BAPTIS BATU (7)
KTC
Urine bag menyentuh lantai
Lupa mengantar kultur Kurang pemahaman pasien
Kesalahan pemberian gelang identitas pasien
Salah menempel label pasien
Tidak ada label pada tabung sample darah
Salah merekening obat Kesalahan penagihan
Salah dispencing obat
Salah penulisan jam pemberian obat di kartu obat
Salah pemberian cairan IV Tidak ada pemeriksaan lab yang perlu puasa tapi sama petugas rawat
jalan pasien disuruh puasa untuk pemeriksaan lab saat kembali kontrol Kesalahan pengetikan label
Salah pemberian obat
Salah obat
Salah identifikasi pasien
Salah menempel label identitas
Pemberian obat anti emetic double
Dua hasil lab yang sama ditempel dilembar penempelan hasil lab & pemeriksaan hasil lab tanpa
advis tertulis dari dokter
Kesalahan penulisan administrasi dalam kartu obat
Salah identitas. Pasien mau ct scan atas nama sdr. Reza Agung di daftar sdr. Mahmudin ( nama
paman pasien yang mendaftarkan)
Salah identitas ( Insiden dari keluarga pasien dan lab )
 KLASIFIKASI INSIDEN
DI RS BAPTIS BATU (8)
KTC
Jarum venflon tidak dilepas waktu pasien pulang
Jarum venflon masih terpasang sampai pasien pulang
Ketidak sengajaan belum melepas jarum venflon saat memulangkan bayi
Hasil laborat salah tulis
Tidak memasang folly catheter
Pasien belum dikasih makan sore
Salah memberikan loading cairan
Salah mengerjakan pesanan dokter
Salah permintaan obat
Salah membaca tulisan dokter
Salah member warna gelang
Salah nama d lembar hasil laborat
Keterlambatan pengiriman PA
Kesalahan pemasangan set iv
Kesalahan penulisan laborat
Menyerahkan status MR ke keluarga pasien.
Salah melingkari agama pasien
Salah mengantar DRM.
Pasien dengan rencana ke poli IPD, perlu cek darah. Setelah ditelusuri, status ada di IRM.
Salah masuk permintaan lab. Permintaan dengue Blot, ditulis sebagai permintaan IgM salmonella
 KLASIFIKASI INSIDEN
DI RS BAPTIS BATU (9)
KTC
Salah pemberian rute obat
Salah identitas. Pasien tertulis Ny.Suminto, padahal pasien laki-laki.
Label salah nama. Nama pasien Sridadi, tertulis di label Isridadi.
Salah cairan infuse. (Aster) Saat akan mengganti infuse yang terpasang D , sedangkan pesanan
dokter D .
Kesalahan penulisan nama pasien pada kartu obat. Tn Justus ditulis Tn.Justru (penulisan manual)
(ICU)
Kesalahan marker R-L pada foto thorax. (Radiologi) Marker pada foto thorax diletakkan pada posisi
yang salah.
Salah penulisan tanggal hasil foto. (Radiologi) Saat perawat akan lapor hasil bacaan foto ke dokter,
melihat bahwa tanggal bacaan 21 Maret, padahal foto rontgen dilaksanakan pada tanggal 22 Maret.
Kroscek ke Radiologi, didapat bahwa ada kesalahan penulisan tanggal pada hasil bacaan.
Kesalahan identitas. (Pendaftaran) Pasien An.A hendak cek lab saja, saat petugas lab memasukkan
data pasien seuai nomor MR, yang muncul nama Ny.A, bukan nama pasien An.A
Tidak ada identitas pada sample urine ( dari ruang krisan belum dipasang label pasien karena label
habis )
Perubahan administrative pasien. (umum ke jamkes) Pasien sudah ditegaskan di IGD sebagai pasien
umum (dan diperlakukan sebagai pasien umum)
Kesalahan meletakkan foto femur. (Radiologi)
Kesalahan pemakaian gelang bayi. (Lantai 1) Bayi baru lahir dengan jenis kelamin perempuan diberi
gelang biru, begitu pula sebaliknya.
 KLASIFIKASI INSIDEN
DI RS BAPTIS BATU (10)
KTC
Kesalahan memberikan obat.(Lantai 1) Drip oksitosin yang harusnya 5 IU namun yang diberikan 10
IU. Petugas tidak membaca label obat dengan jelas sebelum memberikan.
Ketidaktepatan Identitas. Pasien berjenis kelamin laki-laki (Tn) didaftar sebagai Ny. (Pendaftaran)
Ketidaktepatan Identitas. Pasien dengan label tercetak Siti Komlah, yang benar adalah Siti Romlah.
(Pendaftaran)
Salah baca parameter pemeriksaan. (Medik) Pelaporan hasil HbA1C melalui SMS, dan
diinterpretasikan dokter sebagai hasil Hb. Dan kemudian dokter instruksi transfuse 2 kolf darah.
Pasien tidak memakai gelang identitas
Kesalahan identitas
Salah menempel label (lab). Admin lab mengambil label yang salah untuk ditempelkan pada lembar
hasil pemeriksaan.
Pada hasil lab dl ada label yang tertempel dan tidak sesuai (dari ruangan )
Hasil komen laboratorium tidak sama dengan hasil laborat. Hb 16.9 PLT 226.000 tercantum komen:
anemia sedang dan trombositopenia. (Laboratorium)
Gelang identitas pasien.(IGD) Identitas pada gelang pasien tidak tampak cetakan label, karena tidak
memakai label anti air.
Ketidaktepatan pemakaian gelang identitas. Pasien laki-laki dipasangi gelang identitas pink. (Lantai
1)
X-foto pasien tidak dibawakan ke ruangan. Hasil pemeriksaan yang kembali ke Radiologi (untuk
alasan apapun) belum ada pencatatannya, buku ekspedisi hanya mencatat hasil yang keluar.
(Radiologi)
Advis dokter belum dikerjakan (IGD)
 KLASIFIKASI INSIDEN
DI RS BAPTIS BATU (11)
KTC
Salah pemberian obat. Pemberian bisoprolol yang seharusnya diberikan adalah propanolol (vinolia
dan farmasi RI)
Tidak menulis aturan terapi di lembar administrasi. (ICU)
KNC
Salah dispensing obat
Jumlah dispensing tidak sesuai dgn resep dokter
Salah dispensing obat
Advis dokter belum dikerjakan (2)
Penolakan sampel pemeriksaan
Label salah masuk lyst
Darah belum di cross match
Salah pemberian dosis obat
Salah penempelan barcode obat
Hasil lab salah masuk di lyst lain
Salah identitas
Label nama salah masuk
Salah masuk data pemeriksaan pasien
Salah mengerjakan advis dokter
Kesalahan menulis obat
Salah labeling pada bagian transfusi
 KLASIFIKASI INSIDEN
DI RS BAPTIS BATU (12)
KNC
Belum konfirmasi ruangan
Sabun chlorheksidin tanpa etiket
Salah menulis dosis obat
Kesalahan mengirim obat
Kurang kelengkapan informasi saat serah terima pasien baru
Salah penulisan diagnosa
Salah dispencing obat
Obat injeksi insulin habis diberikan pasien pulang
Slip tulisan obat tidak sesuai dengan sediaan
Cincin tdk dilepas saat pasien MRS
Kurang lengkap dalam mengerjakan advis dokter & dalam membuat kartu obat
Salah dispencing obat
Kesalahan penulisan nama
Salah menempel label
Salah dispencing obat
Kesalahan penulisan tetesan infus
Salah memberikan hasil DBD
Kesalahan menulis permintaan foto
Salah pemberian ( dispencing ) obat
Pengunjung pasien terpeleset
 KLASIFIKASI INSIDEN
DI RS BAPTIS BATU (13)
KNC
Stok obat kosong
Salah menyiapkan selang nebulizer
Kesalahan memasukkan parameter pemeriksaan lab
Salah identitas. Pasien akan dipasang gelang, ternyata nama pasien salah, walau nomor MR benar.
(seharusnya An.E, namun identitas tertulis Tn.M)
Salah identitas. Pasien yang akan dipasang gelang adalah Tn.S, namun tercetak dilabel gelang Tn.Y
Salah penempelan label di resep obat. Pasien Tn.MW, pada resep tertempel label Tn.S, dan setelah
ditelusuri lebih lanjut, pada status Tn.MW didalamnya berisi label Tn.S
Salah pengetikan hasil.
Proses validasi tidak dilakukan, karena saat itu malam hari (hanya 1 analis saja).
Hasil Laborat tidak tertempel di DRM pasien. (Vinolia)
Salah advis dokter. Pemberian penicillin procain harusnya rute pemberian secara IM diadviskan IV
Status salah tujuan. Pasien daftar ke poli obgyn, status diantar dan telah sampai di rehab medic.
(Pendaftaran) .
Salah penulisan jam di kartu obat. (ICU) Di kartu obat tertulis inj cefotaxime 3x1 gram, namun
dengan jam pemberian 2 kali sehari.
Pasien belum punya kartu identitas. (MR) Pasien periksa ke IGD tgl 21/3 dan mengatakan sudah
pernah periksa lab saja di RSBB 2 hari sebelumnya tgl 19/3. Namun dicek didatabase, belum ada
identitas pasien tersebut.
Pemberian obat nyaris tertunda. (ICU) Kartu obat yang seharusnya diletakkan di kotak jam
pemberian obat, belum dipindahkan dari kotak buffer obat pasien.
 KLASIFIKASI INSIDEN
DI RS BAPTIS BATU (14)
KNC
Tidak melaksanakan advis. (Vinolia) Ada obat yang sudah diinstruksikan untuk stop, namun pada
kartu obat dan admin belum ditulis untuk stop.
Salah penulisan obat dikartu kuning
Kesalahan pemberian dosis obat. (ICU) Nocid tab diadviskan 3x2tab, hanya diberikan 1 tab.
Kesalahan penulisan nama dan dosis obat. (Vinolia) Obat ceftriaxone ditulis dilembar admin
1x40mg, seharusnya obat gastrofer. Sedangkan instruksi ceftriaxone sendiri tidak ada advisnya,
sehingga tidak diberikan.
Ketidaksesuaian sediaan obat. (Farmasi) Obat yang dimaksud dokter adalah Dexyclav tetapi ditulis
Dexaclaf. Perawat telpon farmasi untuk minta obat tersebut.
Kesalahan pemberian nama obat. (Farmasi) Jadwal obat yang diberikan saat itu adalah aspilet dan
Herbesser CD, pada kotak obat pasien terdapat satu pil yang dibungkus plastic dan ditulis tangan
herbesser, waktu disiapkan, bentuknya sama persis dengan aspilet.
Salah ambil status. (Pendaftaran) Pasie dengan no MR 38017, namun status yang sampai di
poliklinik bernomor MR 38071
Salah blanko permintaan Radiologi (IRJA)
KPC
Implan utk op dari luar tdk dicek
Bak control penuh sampah dan berlumut
Sudut sudut ruangan pecah dan lubang
Pengaman oksigen dilepas
Jalan/ lorong masuk rawat inap lantai pecah
O2 habis tidak sesuai kapasitas tabung
 KLASIFIKASI INSIDEN
DI RS BAPTIS BATU (15)
KPC
Resiko kerusakan alat di ICU
Kemasan obat rusak. (Vinolia). Perawat saat mengoplos obat celocid inj, menemukan pecahan kaca
didalam vial.
Kesalahan mengetik atau memasukkan parameter pemeriksaan. (IGD , Lab) Pemeriksaan yang
dimaksud adalah CKMB mass, sampel yang disiapkan sudah sesuai, namun pada lembar permintaan
lab tidak ditambah keterangan mass, sehingga hasil yang keluar tertulis CKMB saja.
Salah penulisan resep. (Vinolia) Pasien dengan instruksi bisolvon tab 3x1, dibuatkan resep tertulis
bisolvon inj 3x1, dan obat disiapkan oleh farmasi sesuai dengan resep.
Pasien sudah foto rontgen 2 hari yang lalu, hampir difoto ulang (seharusnya tidak perlu). (IRJA)
 TINDAK LANJUT PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

SENTINEL RCA

MERAH & KUNING

RISK
INSIDEN
GRADING
BIRU & HIJAU

INVESTIGASI
SEDERHANA
 DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BERDASARKAN TIPE INSIDEN

80
76
70

60
55
50 52
JAN
43 FEB
40
33 MAR
30 29 31
APRIL
20
16
14 16
14
10 11 10
5
3
0 0 0 0
Total KPC KNC KTC KTD SENTINEL
 DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BERDASARKAN TIPE GRADING
80
76
70

60
56
50 52
JAN
43
40 FEB
36 MAR
33 31
30
APRIL
20 20
18 16
15
10 12

0 0 0
Total Biru Hijau Kuning Merah
 INSIDEN
SALAH MENULIS/MENDAFTAR DATA BAYI
PX DR IGD TDK DIANTAR GPERAWAT,TANPA MENGATAKAN DISURUH PETUGAS,TP HASIL INVESTIGASI PX
ELANG,TANPA STATUS
SALAH MENDAFTAR
SALAH MENDAFTAR
SALAH MENJADWALKAN K3
SALAH DISPENSING INFUS
PESANAN DOKTER BLM DITULIS DI LMBR
OBAT+KARTU
TULISAN PADA GELANG IDENTITAS TDK JELAS
SALAH DISPENSING OBAT
PX MRS SEBLM ADA PEMBERITAHUAN
PX MASIH OPNAME DIDAFTARKAN
SALAH PEMBERIAN LMBR RESIKO JATUH
SALAH PENULISAN DOSIS OBAT
SALAH TULIS TERAPI
PAMPERS KOTOR TDK DIGANTI
TDK MEMBUANG KARTU OBAT YG TDK
DIPAKAI
TDK MENGERJAKAN ADVIS DOKTER
INVESTIGASI DAN SOLUSI TINDAK LANJUT
PX ANAK DTG SENDIRI LEWAT SELASAR TANPA PERWATA
TANPA STATUS TANPA GELANG,SDH TERPASANG IV,DR PX
MEMPERTAHANKAN PROSES DAN ALUR YG
MSH DISURUH MENUNGGU KRN BERKAS BLM LENGKAP DAN SDH BAIK
HASIL LAB BLM ADA,TANPA SEPENGETAHUAN PETUGAS PX KE
RUANGAN SENDIRI
K3 DARi DPJP 15/4,TTPI SAMA PERAWAT DI K3 14/4 KRN
HARUS KONFIRMASI KE DPJP DULU,TEGURAN
PERMINTAAN PX SPY LBH AWAL KRN MAU KE MANADO,DAN
LISAN KPD PERAWAT
PERAWAT TDK KONFIRMASI KE DPJP KRN LUPA
GELANG IDENTITAS TDK JELAS KRN PX MRS TGL 18/3 KRS 17/4 USUL UTK LABEL ANTI GORES.KOORDINASI
DAN SDH DIGANTI 2X DGN MR AKAN EVALUASI KUALITAS LABEL
USUL UTK PX YG DIAGNOSTIK TDK DI MRS
PX RI (DIAGNOSTIK) RENCANA KRS TANPA SEPENGETAHUAN
KAN,KRN PX TANPA INFUS DAN BEBAS
PERAWAT DAFTAR SENDIRI KE MR
KEMANA2
SOSIALISASI ULANG LEWAT PERTEMUAN
PX UMUR 96 TH DIBERI LMBR RESIKO JATUH DEWASA
INTERNAL
PERAWAT SALAH MENULIS DOSIS ?
CROSCEK ULANG,UTK TX YG SDH
PEMBERIAN TX LANJUTAN PLAVIX 300MG DAN ASPILET 320
DIBERIKAN/BLM DI IGD DIKOMUNIKASIKAN
MG (BIASANYA UTK TX AWAL SJ),SITUASI IGD RAMAI DAN
SAAT VTRANSFER,TINGKATKAN FUNGSI
FLEKSI RUSAK,HRS TELP LEWAT OPERATOR
BARRIER
PX PINDAHAN RUANG LAIN,SAAT OPERAN PAMPERS PENUH
BAK DAN BAB YG SDH KERING,PX DIPASANG CATH SEBELUM TEGURAN LISAN KPD YBS
PINDAH
ADA 2 PESANAN OBAT YG SAMA DGN DOSIS
CROSCEK ULANG OLEH PERAWAT YG
BERBEDA,SPIRONOLACTON 1X100MG DAN 1X300MG,TP
BERBEDA,TEGURAN LISAN
KARTU OBAT TDK DIBUANG
SAAT SERAH TERIMA SEMUA
1 TDK DIBUANG DIDOKUMENTASIKAN DAN
DIKOMUNIKASIKAN
 CONTOH RCA
SUMBER
TINGKAT BUKTI
AKAR PENANGGU DAYA YANG
NO TINDAKAN REKOMEND WAKTU PENYELESAI PARAF
MASALAH NG JAWAB DIBUTUHKA
ASI AN
N
Ka.Install IRI
Komunikasi antara Revisi & SK Kebijakan
1. Tim IRI 2 minggu
dokter & perawat kebijakan IRI penanggung IRI
jawab IRI
Pemberian
Notulen
edukasi dan
pertemuan
Komunikasi informasi
Ka. Instalasi IRI dan
2. perawat dengan terdokumenta Tim IRI 1 minggu
IRI dokumentas
pasien / keluarga si dan
i edukasi
melibatkan
pasien
dan keluarga.
Refreshing
penulisan NCP, Notulen
monitoring pertemuan
Komunikasi antar dan evaluasi Ka. Instalas dan
3 Tim IRI 1 minggu
perawat serah terima IRI dokumentas
dan i asuhan
kelengkapan keperawatan
dokumentasi
Belum ada SPO
4. penatalaksanaan Buat SPO Tim KKPRS Ketua KKPRS 2 minggu SPO
pasien jatuh
Buat Kebijakan Ketua Kebijakan
Pelimpahan tugas Komite
5. tugas Komite 1 bulan tugas
wewenang Medis
wewenang Medis wewenang
 MANAJEMEN
RISIKO

1. FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS

2. INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT
3. HAZARD VULNERABLE ASSESMENT
 PROSES MANAJEMEN RESIKO

1. IDENTIFIKASI RISIKO
2. PELAPORAN RISIKO (LAPORAN INSIDEN)
3. PRIORITAS RISIKO (RISK GRADING MATRIKS)
4. INVESTIGASI KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
a. INVESTIGASI SEDERHANA
b. INVESTIGASI KOMPREHENSIF (RCA)
5. MANAJEMEN RISIKO
a. FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS
PROSES MANAJEMEN RESIKO
 FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS
(FMEA)
Action Plan FMEA : Sistem dispensing obat di ruang farmasi
Action(s) to
Implementatio Resource Resource Monitoring &
Failure Recommenda achieve Implementatio Implementatio Evidence of
CAUSE n of the place required required evaluation Sign-off by Sign-off Date
Mode tion(s) recommendat n by Whom n by when completion
(Where) (Time) (Money) arrangements
ions (How)
petugas membuat band
1 minggu utk terpasang
mengenakan dan setiap
KaInstal pertengahan Ruang merancang band pada
Terburu-buru band "tidak memasang Rp100.000,00 dispensing KaInstall Jun-14
Farmasi april 14 Farmasi dan membuat lengan atas
boleh pada lengan obat di farmasi
band petugas
diganggu" atas petugas

petugas membuat band

1 minggu utk terpasang
mengenakan dan setiap
KaInstal pertengahan Ruang merancang band pada
Berasumsi band "tidak memasang Rp100.000,00 dispensing KaInstall Jun-14
Farmasi april 15 Farmasi dan membuat lengan atas
boleh pada lengan obat di farmasi
band petugas
diganggu" atas petugas

Salah ambil petugas membuat band

jenis obat 1 minggu utk terpasang
mengenakan dan setiap
KaInstal pertengahan Ruang merancang band pada
Interupsi band "tidak memasang Rp100.000,00 dispensing KaInstall Jun-14
Farmasi april 16 Farmasi dan membuat lengan atas
boleh pada lengan obat di farmasi
band petugas
diganggu" atas petugas
petugas membuat band
1 minggu utk terpasang
mengenakan dan setiap
Petugas tidak KaInstal pertengahan Ruang merancang band pada
band "tidak memasang Rp100.000,00 dispensing KaInstall Jun-14
konsentrasi Farmasi april 17 Farmasi dan membuat lengan atas
boleh pada lengan obat di farmasi
band petugas
diganggu" atas petugas
meletakkan pembuatan
obat sesuai spo dan KaInstal pertengahan Ruang spo dan rak 1 bulan
Letak obat 1 bulan` 1.000.000 KaInstall Jun-14
prosedur high sarana Farmasi april 18 Farmasi sesuai aturan pelaksanaan
alert dan lasa peletakan obat
 Current systems/
ICRA Probabilty Risk/impact(Health,Finacial,Legal,Regulatory
Preparedness

SCORE
Potensial Risk/Masalah Catastropic serious

Expect it
Loss(life/lim Loss(Functio Prolonged Moderate Minimal

Maybe

Never
Likely

Good
b/function/fi n/financial/L Length of clinical/ Clinical

None

Solid
Poor
Rare

Fair
nancial egal) stay financial financial
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Antibiotik resistant organisms
MRSA
MRSA diagnostik 2 5 5 12
MRSA infeksi kasus 2 5 5 12
MDRAB 3 5 5 13
ESBL/Gram negative bacteria 4 5 5 14
VRE 0 5 5 10
C.Diff 0 5 5 10
Aktivitas Pencegahan Infeksi yang tidak berjalan
Kurangnya Hand Hygiene 3 3 3 9
Kurangnya etika batuk 3 3 3 9
Pasien dg kateter urine 2 3 3 8
Psn dg CVC 2 3 3 8
Psn dg VAP 2 3 3 8
Petugas Kesehatan
Pengetahuan ttg PPI 2 2 3 7
Kepatuhan penerapan PPI 2 2 3 7
Aktivitas Isolation
Krg Stndrt precautions 3 3 3 9
Krg Airborne precautions 2 3 3 8
Krg Droplet precautions 2 3 3 8
Krg Contact precautions 2 3 3 8
 Current systems/
Probabilty Risk/impact(Health,Finacial,Legal,Regulatory
Preparedness

SCORE
Potensial Risk/Masalah Catastropic serious

Expect it
Loss(life/lim Loss(Functio Prolonged Moderate Minimal

Maybe

Never
Likely

Good
b/function/fi n/financial/L Length of clinical/ Clinical

None

Solid
Poor
Rare

Fair
nancial egal) stay financial financial
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Kebijakan dan Prosedur
Prosedur Pencegahan infeksi terkini (Kateter
3 1 2 6
Urin,CVC,Ventilator)
Penanganan infeksi dengan (Kateter
3 1 2 6
Urin,CVC,Ventilator)
Pemantauan pelaksanaan prosedur dan
3 1 2 6
Kebijakan PPI
Kesiapan Pencegahan
Kurangnya melaksanakan prosedur
3 2 2 7
penatalaksanaan tertusuk jarum
3 2 2 7
Terpapar Pndemic Influenza (H5N1,H1N1,H7N9)
Healthcare Acquired Infection
Surgical Site Infection (SSI)-(tertinggi) 1 4 2 7
1.SC 1 4 2 7
2.Appendictomy 1 4 2 7
VAP di ICU 3 4 2 9
CLR-BSI di ICU 2 4 2 8
CLR-BSI di Medical Surgical 2 4 2 8
Dialysis related Infection 2 3 2 7
CA-UTI 1 4 2 7
Outbreak 1 4 2 7
Sentinel Event 1 4 2 7
 Current systems/
Probabilty Risk/impact(Health,Finacial,Legal,Regulatory
Preparedness

SCORE
Potensial Risk/Masalah Catastropic serious

Expect it
Loss(life/lim Loss(Functio Prolonged Moderate Minimal

Maybe

Never
Likely

Good
b/function/fi n/financial/L Length of clinical/ Clinical

None

Solid
Poor
Rare

Fair
nancial egal) stay financial financial
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
LINGKUNGAN
Kontaminasi water treatment HD 0 2 2 4
Infeksi dari proses sterilisasi yang tidak adekuat 1 2 2 5
Infeksi dari sistem ventilasi (udara) 1 2 2 5
a.Kamar operasi 1 2 2 5
b.ICU/NICU 1 2 2 5
c.Isolasi 1 2 2 5
Permasalahan dengan cleaning/disinfeksi 1 2 2 5
Kontaminasi/Infeksi dari Lingkungan farmasi 1 2 2 5
Infeksi sehubungan dengan Renovasi dan
1 2 2 5
konstruksi bangunan
Kesehatan Karyawan
Pelaksanaan Imunisasi Hepatitis B 3 1 2 6
Pelaksanaan MCU karyawan (Health review
3 1 2 6
informasi)
Terpapar Blood Borne Pathogen (BBP) 0 1 2 3
Terpapar Tuberculosis 0 1 2 3
Tidak ada laporan staf yang terkena penyakit
0 1 2 3
menular yang terjadi diantara staff
 PRIORITAS ICRA
NO Potensial Risk/Masalah SCORE
1 Antibiotik resistant organisms 71 (11.83 )
2 Aktivitas Pencegahan Infeksi yang tidak berjalan 42 (8.4 )
3 Petugas Kesehatan 14 (7 )
4 Aktivitas Isolation 33 (8.2)
5 Kebijakan dan Prosedur 18 (6 )
6 Kesiapan Pencegahan 14 (7)
7 Healthcare Acquired Infection 74 (7.4)
8 LINGKUNGAN 44 (4.89)
9 Kesehatan Karyawan 21 (4.2 )
 FORM ICRA
No JENIS Potensial SKOR PRIOR TUJUAN TUJUAN KHUSUS STRATEGI EVALUAS PROGRESS/
KELOMPOK Risk/Masal ITAS UMUM I ANALISIS
RISIKO ah
1 11.83 1 mengetah pencegahan infeksi membuat peta kuman tiap 6 peta kuman
ui peta berdasarkan peta kuman secara berkala, bulan
Antibiotik kuman rumah sakit sosialisasi
Belum ada
resistant rumah
peta kuman
organisms sakit

2 Aktivitas 8.4 2 melaksanak melaksanakan kegiatan pembuatan SOP, tiap hasil audit dan
an pencegahan infeksi sosialisasi, audit dan bulan surveilens
Pencegahan terjadi
pencegahan berdasarkan surveilens
Infeksi yang penyebaran
infeksi di kewaspadaan standar
tidak infeksi
rumah sakit dan bundle prevention
berjalan
3 8.2 3 melaksakan melaksanakan isolasi menyediakan sarana tiap tersedia
aktivitas penularannya dan prasarana yang bulan prasarana dan
isolasi sesuai sarana yang
terjadi
Aktivitas sesuai sesuai standar
penyebaran
Isolation standar
infeksi

4 Healthcare resiko 7.4 4 menurunka meningkatkan kualitas surveilens tiap penurunan

Acquired terhadap n angka HAI pelayanan rumah sakit bulan angka HAI
Infection kualitas RS
5 7 5 meningkatk meningkatkan edukasi dan audit tiap angka
an pengetahuan dan bulan peningkatan
petugas agent of kemampuan kepatuhan petugas kepatuhan
kesehatan change petugas dalam melaksanakan PPI petugas dalam
dalam PPI ppi
 Antibiotik resistant
organisms
( PETA KUMAN )

Aktivitas Pencegahan
Hospital Associated
Infeksi yang berjalan
Infection
BAIK

Petugas melakukan
Aktivitas Isolasi
kegiatan PPI
 HAZZARD VULNERABILITY ASSESMENT
(HVA)
Kesehatan & Pencegahan Peralatan Manajemen
No Keselamatan B3 Utilitas
Keamanan umum Kebakaran medis/Laborat Kedaruratan

1 Kendaraan Kebersihan IPAL Pelatihan Kalibrasi alat PLN/listrik Pelatihan tanggap

bermotor/inventari kamar mandi kebakaran rutin tidak stabil darurat/evakuasi
s

2 Pemakaian APD Infeksi karena Limbah Ruang LPG Pemeliharaan Pemeliharaan

vektor padat alkes pompa induk
medis
3 Pemeliharaan bed Lampu di ruang Ruang O Pemeliharaan
pasien kerja kurang genset
4 Lantai licin Penculikan bayi Tiang lampu jalan Pemeliharaan
AC
5 Pemeliharaan & Box panel listrik Pemeliharaan
pengukuran alat telpon & PABX
radiasi
6 Fasilitas umum Instalasi kabel
tanpa pengaman
7 Perbaikan grill Lampu jalan villa

8 Bel didalam toilet Panel listrik

sebelah genset
9 Sertifikasi
sarana
10 Pengadaan APAR

11 Pengadaan
aksesoris hidran
 R=CxExP R=CxExP
NO KESELAMATAN NO PENCEGAHAN KEBAKARAN
C E P SCORE C E P SCORE
1 KENDARAAN BERMOTOR INVENTARIS 25 3 6 450 1 PELATIHAN KEBAKARAN RUTIN 25 3 6 450
2 PEMAKAIAN APD 25 6 6 900 2 RUANG LPG 25 2 6 300
3 PEMELIHARAAN BED PASIEN 15 6 6 540 3 RUANG O 25 2 6 300
4 LANTAI LICIN 15 3 6 270 4 TIANG LAMPU JALAN 25 1 3 75
PEMELIHARAAN & PENGUKURAN 5 BOX PANEL LISTRIK 25 2 6 300
5 25 3 0.5 37.5
ALAT RADIASI 6 INSTALASI KABEL 25 1 6 150
6 FASILITAS UMUM TANPA PENGAMAN 15 1 1 15 7 LAMPU JALAN VILLA 15 1 3 45
7 PERBAIKAN GRILL 5 3 3 45 8 PANEL LISTRIK DI SEBELAH GENSET 50 1 3 150
8 BEL DI DALAM TOILET 15 2 3 90 9 SERTIFIKASI SARANA 15 1 1 15
0 10 PENGADAAN APAR 25 3 3 225
0 11 PENGADAAN AKSESORIS HIDRAN 25 2 1 50
0
R=CxExP 0
NO KESEHATAN & KEAMANAN UMUM
C E P SCORE
1 KEBERSIHAN KAMAR MANDI 15 2 3 90 R=CxExP
NO PERALATAN MEDIS/LABORATORIUM
2 INFEKSI KARENA VEKTOR 25 3 6 450 C E P SCORE
3 LAMPU DI RUANG KERJA KURANG 5 3 1 15 1 KALIBRASI ALAT 25 3 3 225
4 PENCULIKAN BAYI 25 0.5 1 12.5 2 PEMELIHARAAN ALKES 25 3 6 450
5 0 0
0
R=CxExP
R=CxExP NO UTILITAS
NO B3 C E P SCORE
C E P SCORE 1 PLN/LISTRIK TIDAK STABIL 25 3 6 450
1 IPAL 50 10 6 3000 2 PEMELIHARAAN POMPA INDUK 5 3 3 45
2 LIMBAH PADAT MEDIS 25 3 3 225 3 PEMELIHARAAN GENSET 25 2 6 300
0 4 PEMELIHARAAN AC 15 3 6 270
0 PEMELIHARAAN TELPON & JARINGAN
5 5 6 6 180
PABX
R=CxExP 6 0
NO MANAJEMEN KEDARURATAN SCOR
C E P
E
PELATIHAN TANGGAP
1 0
DARURAT/EVAKUASI
2 0
 PRIORITAS HVA

TABULASI GRADING
NO Potensial Risk/Masalah SCORE
1 Pemakaian APD 900
2 Infeksi karena Vektor 450
3 IPAL 3000
4 Pelatihan Tanggap Darurat / Evakuasi
5 Pelatihan Kebakaran Rutin 450
6 Pemeliharaan Alkes 450
7 Listrik tidak Stabil 450
 PERBAIKAN

MONITOR RENCANA

RESPON EDUKASI

PELAKSANAAN

N
IPAL
o
Hasil pemeriksaan limbah cair belum memnuhi standard , maka dalam TOR 2013 : perbaikan sistem IPAL yang sudah
1 RENCANA
ada dan penambahan pretreatment limbah dari dapur dan laundry

2 EDUKASI Sosialisasi tentang P2K3 untuk seluruh pegawai RS tentang peran pegawai dalam pengelolaan limbah medis cair

3 PELAKSANAAN Prosedur operasional serta pencatatan harian IPAL dan pre treatment, pemeriksaan berkala

4 RESPON Indentifikasi permasalahan yang timbul dari pencatatan harian atau incident report

5 MONITOR Hasil pemeriksaan uji baku mutu dari air limbah buangan

6 PERBAIKAN Tindak lanjut dari permasalahan yang sudah diidentifikasi

PELAKSANAAN
MDGs

1. PELAYANAN OBSTETRI DAN NEONATUS

EMERGENSI KOMPREHENSIF
2. PELAYANAN TUBERKULOSIS DENGAN
STRATEGI DOTS
 LAPORAN PELAKSANAAN PONEK
TAHUN 2014

45
40 41
37 36
35
32 31 32 Jumlah Partus
30
27 28 IMD
25 25 25 26
22 Asi Eklusif
20 21
18 RG Total
15 14 RG Partial
10 PMK
7
5 5 5 4
3
0 1 1 1
JAN FEB MAR APR
 LAPORAN PELAKSANAAN PONEK
TAHUN 2014
(DALAM PROSENTASI)

100,00
90,00 87,80
86,49
80,00
70,00
64,52
60,00
50,00 SC
40,00 NP
35,48
30,00
20,00
10,00 13,51 12,20
0,00
JAN FEB MAR
 PROGRAM PONEK
RS. BAPTIS BATU 2014
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
NO PERSPEKTIF RINCIAN KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
1 Keuangan
2 Pelanggan
Respon time
pemeriksaan pasien di
IGD < 10 MENIT
Respon time
pelaksanaan operasi <
30 menit
Respon time pengadaan
transfusi darah < 60
3 menit

Proses Bisnis Melaksanakan IMD

Internal
Melaksanakan Rawat
Gabung
Melaksanakan ASI
Eksklusif

Melaksanakan PMK

Pertemuan
4
PembelajaranPengikutsertaan seminar
& ilmiah/pelatihan
Pertumbuhan
 LAPORAN PELAKSANAAN TB DOTS 2014
25

22
20 20
19
18 Jumlah px baru
17 17
16 16 16 Jumlah px lama
15 15
14 14 Jumlah px suspek
Pasien Sembuh
11 Pasien dropout
10
Pasien dirujuk
Pasien dengan OAT
Total pasien TB
5 5 5
4 4
3 3
2 2
1 1 1
0 0 0 0
JAN FEB MAR APR
LAPORAN EVALUASI TB DOTS
TAHUN 2014

PROSENTASE (%)
INDIKATOR
2014
CONVERSION RATE 0%
CURE RATE 27.7%
BTA + 16.6%
 PROGRAM TB DOTS
RS.BAPTIS BATU 2014
JADWAL PELAKSANAAN
NO PERSPEKTIF RINCIAN KEGIATAN AGUS
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL SEP OKT NOP DES
T
1 keuangan
2 Pelanggan a. Peningkatan kepuasan pasien TB
b. Peningkatan angka kesembuhan
pasien TB
a. Revisi pembentukan TIM TB
3 Proses bisnis internal DOTS dan jejaring internal
b. Sosialisasi program TB DOTS
dan pembekalan staff
c. Pertemuan rutin
d. Ketersediaan leaflet TB DOTS
e. Laporan TB DOTS ke dinkes
Pembelajaran dan Pelatihan TB DOTS bagi menyesuaikan undangan dari dinkes
4 pertumbuhan dokter,perawat dan analis
 KESIMPULAN

1. RS BAPTIS BATU TELAH MELAKSANAKAN

UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DENGAN SIKLUS PDSA
(PLAN DO STUDY ACTION) SECARA
BERKESINAMBUNGAN
2. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RS BAPTIS BATU
ADALAH SALAH SATU MISI RUMAH SAKIT
YANG HARUS SENANTIASA DILAKSANAKAN
DEMI TERCAPAINYA VISI RS BAPTIS BATU
Menjadi Rumah Sakit Pilihan Utama Masyarakat
Malang Raya Karena Pelayanan Kesehatan Yang
Berpusat Pada Pasien Dengan Mengutamakan
Mutu Dan Keselamatan Pasien.