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    KARTU RAWAT JALAN

    NO. KODE : NO. KARTU : BPJS / KIS / UMUM


    NO. KK :

    NAMA KK : PEKERJAAN :
    NAMA PS : AGAMA :
    TGL LAHIR : ALERGI OBAT :
    KELAMIN :

    TANGGAL KELUHAN / TINDAKAN KETERANG


    TANGGAL KELUHAN / TINDAKAN KETERANG
    TANGGAL KELUHAN PEMERIKSAAN DIAGNOSA PENGOBATAN/TIN
    KETERANGAN
    ETERANGAN
    NGOBATAN/TINDAKAN
    KARTU RAWAT JALAN
    NO. KODE : NO. KARTU : BPJS / KIS / UMUM

    NO. KK :

    NAMA KK : PEKERJAAN :
    NAMA PS : AGAMA :
    TGL LAHIR : ALERGI OBAT :
    KELAMIN :

    TANGGAL KELUHAN / TINDAKAN KETERA


    IS / UMUM

    KETERANGAN
    KARTU RAWAT JALAN
    NO. KODE : NO. KARTU : BPJS / KIS / UMUM

    NO. KK :

    NAMA KK : PEKERJAAN :
    NAMA PS : AGAMA :
    TGL LAHIR : ALERGI OBAT :

    KELAMIN :

    TANGGAL KELUHAN / TINDAKAN KETERANGAN


    UMUM

    ERANGAN

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