BAB I

1.1

1.1.1

a. Apakah jenis-jenis pelayanan yg disediakan di puskesmas?

b. Apakah tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan?

c. Adakah upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat?

d. Adakah informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat?

e. Adakah perencanaan puskesmas yg disusun berdasarkan analisis kebutuhan

masyarakat?

1.1.2

a. Adakah keikutsertaan secara aktif masyarakat untuk memberikan umpan balik?

b. Adakah hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat?

c. Upaya-upaya apa untuk menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan?

1.1.3

a. Bagaimana peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan

pelayanan identifikasi?

b. Apa inovasi dalam pengembangan pelayanan?

c. Bagaimana penerapan mekanisme kerja dan teknologi untuk memperbaiki mutu

pelayanan?

1.1.4

a. Adakah RUK yg disusun berdasarkan rencana lima tahunan puskesmas?

b. Adakah RPK sesuai dengan anggaran yg ditetapakan oleh Dinas Kesehatan

Kabupaten?

c. Sudahkah penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan lintas
sektoral?

d. Sudah sesuaikah antara RPK dan RUK?

1.1.5

a. Adakah mekanisme monitoring yg dilakukan untuk kepala puskesmas dan

penanggung jawab upaya kesehatan untuk menjamin bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional?
 b. Apakah indikator untuk monitoring proses pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan?

c. Adakah meknisme untuk monitoring tersebut?

d. Adakah mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional?

1.2

1.2.1

a. Apakah jenis pelayanan di puskesmas yg sesuai dengan Peraturan Perundangan dan

pedoman dari Kementerian Kesehatan dan bagaimana pemahaman masyarakat
tentang jenis pelayanan tersebut?

1.2.2

a. Apakah masyarakat dan pihak terkait telah mendapatkan informasi tentang

tujuan,sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas?

b. Apakah ada sosialisasi tentang program kesehatan dan pelayanan puskesmas?

1.2.3

a. Bagaimana hasil evaluasi tentang akses masyarakat terhadap pelayanan puskesmas?

b. Bagaimana hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yg

dibutuhkan?

c. Apakah pelayanan sesuai dengan jadawal yg ditentukan?

d. Bagaimana komunikasi dengan masyarakat untuk kemudahan akses?

1.2.4

a. Adakah jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas?

b. Sudah sesuaikah antara jadwal yg disusun dengan pelaksanaan kegiatan?

1.2.5

a. Adakah dokumentasi tentang mekanisme kerja,prosedur dan pelaksanaan kegiatan?

b. Adakah kajian terhadap masalah-masalah yg ada dalam proses penyelenggaraan

pelayanan?

c. Apakah pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat?

d. Apakah ada informasi yg akurat yg diberikan kepada pengguna pelayanan

e. Bagaimana jika pelaksana pelayanan membutuhkan bantuan konsultasi?

f. Bagaimana mekanisme koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan?

g. Bagaimana kejelasan tentang prosedur, tertib administrasi dan dukungan teknologi?

1.2.6

a. Bagaimana mekanisme tentang penerimaan keluhan dan umpan balik dari pengguna
layanan?

b. Bagaimana rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik?

c. Adakah tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik?

1.3

1.3.1

a. Apa indikator yg jelas untuk penilaian kerja puskesmas?

b. Adakah analisis hasil penilaian kinerja?

c. Adakah tindak lanjut penilaian kinerja?

d. Adakah RUK yg disusun berdasarkan penilaian kinerja?

1.3.2

a. Adakah data kinerja puskesmas yang dikumpulkan secara periodik dan analisanya?

b. Apakah acuan yang jelas tentang indikator dan standar untuk mengukur kinerja
puskesmas?

c. Adakah bukti yang menunjukkan bahwa evaluasi kinerja pelayanan digunakan untuk
perbaikan penyelenggaraan dan pelaksanaan kegiatan pelayanan?
 BAB II

2.1

2.1.1

a. Adakah analisis kebutuhan pendirian puskesmas?

b. Adakah pertimbangan tata ruang daerah serta rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan dalam pendirian puskesmas?
c. Apakah puskesmas memiliki perizinan yg berlaku?

2.1.2

Bagaimana status bangunan puskesmas dan apakah memenuhi persyaratan lingkungan yg

sehat?

2.1.3

Bagaimana tentang tata ruang puskesmas?

2.1.4

Apakah pemeliharaan terhadap prasarana puskesmas dilakukan secara teratur dan

bagaimana monitoringnya?

2.1.5

a. Apakah tersedia peralatan medis dan non medis sesuai dengan jenis pelayanan?

b. Apakah pemeliharaan, monitoring dan kalibrasi peralatan medis dan non medis di
lakukan secara teratur

2.2
2.2.1
Apakah ada profil kepegawaian, persyaratan kompetensi dan uraian tugas kepala
puskesmas?
2.2.2
a. Apakah dilakukan analisis kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja?
b. Apakah ada persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga?
c. Bagaimana dengan pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yg dipersyaratkan?
d. Apakah ada uraian tugas yg jelas untuk setiap tenaga di puskesmas?
e. Apakah ada surat izin kerja untuk tiap tenaga di puskesmas?

2.3
2.3.1
a. Apakah ada struktur organisasi puskesmas yg ditetapkan oleh Dinkes Kabupaten?
b. Apakah pimpinan puskesmas menetapkan penanggung jawab program puskesmas?
c. Bagaimana alur komunikasi dan koordinasi pada posisi2 yg ada pada struktur?
2.3.2
a. Adakah uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yg terkait struktur organisasi?
b. Apakah pimpinan puskesmas,penanggung jawab upaya puskesmas dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan puskesmas?
c. Apakah evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas telah dilakukan?
2.3.3
a. Apakah kajian terhadap struktur organisasi puskesmas telah dilakukan secara
periodik?
b. Bagaimana tindak lanjutnya?
2.3.4
a. Adakah persyaratan kompetensi bagi Pimpinan puskesmas, Penanggung jawab upaya
puskesmas?
b. Apakah ada rencana pengembangan pengelola puskesmas dan karyawan sesuai
dengan standar kompetensi?
c. Bagaimana pola ketenagaan puskesmas yg disusun berdasarkan kebutuhan?
d. Apkah sudah dilakukan pemeliharaan terhadap catatan/ dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan,pelatihan, keterampilan dan pengalaman?
e. Adakah dokumen tentang hsil pengembangan dan pengelola dan pelaksana
pelayanan?
f. Adakah evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana
pelayanan?
2.3.5
a. Apakah ada ketetapan persyaratan bagi pimpinan puskesmas, penanggung jawab
upaya puskesmas dan pelaksana kegiatan yg baru untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan?
b. Apakah ada kegiatan orientasi dan pelatihan bagi karyawan baru puskesmas?
c. Apakah ada kesempatan bagi pimpinan,penanggung jawab atau pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau meninjau pelaksanaan di tempat lain?
2.3.6
a. Apakah visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas?
b. Adakah mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan puskesmas
kepada pelaksana pelayanan dan masyarakat?
c. Adakah mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan serta menjamin
bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan?
d. Adakah mekanisme untuk menilai apakah kinerja puskesmas sejalan dengan visi misi
tujuan dan tata nilai puskesmas?
2.3.7
a. Adakah mekanisme yg jelas bahwa pimpinan mengarahkan dan mendukung
penanggung jawab upaya puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab?
b. Adakah mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yg
ditetapkan?
c. Apakah ada struktur organisasi UKM dan UKP?
d. Bagaimana mekanisme pencatatan dan pelaporan yg dibakukan?
2.3.8
a. Apakah ada tugas dan tanggung jawab yg jelas kepala puskesmas, penanggung jawab
upaya puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat dan bagaimana
mekanismenya?
b. Adakah komunikasi yg efektif dengan masyarakat dalam penyelenggaraan upaya
puskesmas?
2.3.9
a. Apakah kajian terhadap akuntabilitas penanggung jawab upaya puskesmas oleh
pimpinan puskesmas telah dilakukan secara periodik?
b. Bagaimana kriteria dan mekanisme pendelegasian wewenang kepala puskesmas
kepada pelaksana kegiatan jika meninggalkan tugas?
c. Adakah mekanisme umpan balik dari pelaksana kepada penanggung jawab dan
kepala puskesmas untuk perbaikan kinerja?
2.3.10
a. Siapakah pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas?
b. Apakah peran dari masing-masing pihak?
c. Apakah pembinaan,komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait sudah
dilakukan?
d. Apakah telah dilakukan evaluasinya?
2.3.11
a. Adakah panduan pedoman mutu kinerja puskesmas?
b. Adakah panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap upaya puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas?
c. Adakah prosedur pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP?
d. Adakah prosedur pengendalian dokumen dan rekam implementasi?
e. Adakah mekanisme untuk menyusun pedoman dan prosedur?
2.3.12
a. Bagaimana pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat manajemen?
b. Apakah ada prosedur komunikasi internal dan dokumentasinya?
c. Apakah ada tindak lanjut terhadap hasil komunikasi internal?
2.3.13
a. Apakah ada kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan?
b. Apakah ada pengelolaan resiko akbat penyelenggaraan upaya puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas?
2.3.15
a. Apakah penanggung jawab upaya kesehatan dan pelksana dikutsertakan kepala
puskesmas dalam pengelolaan anggaran puskesmas?
b. Apa tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan?
c. Apakah ada mekanisme yg jelas penggunaan anggaran dalam pelaksanaan upaya
puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas?
d. Apakah ada kejelasan pembukuan?
e. Apakah audit penilaian kinerja pengelola keuangan telah dilakukan dan apakah
hasilnya?
2.3.16
a. Apakah petugas pengelola keuangan sudah ditetapkan?
 b. Apa tugas dan uraian tugas pengelola keuangan?
c. Apakah pengelolaan keuangan sudah sesuai dengan standar, peraturan yg berlaku
dan rencana anggaran yg disusun sesuai dengan rencana operasional?
d. Apakah laporan dan pertanggungjawaban keuangan sudah dilaksanakan sesuai
ketentuan yg berlaku?
2.3.17
a. Data dan informasi apa yg harus tersedia di puskesmas?
b. Apakah tersedia prosedur pengumpulan,penyimpanan dan pencarian kembali data?
c. Apakah tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi?
d. Apakah tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi?
e. Apakah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan
informasi?

2.4
2.4.1
a. Apakah ada kejelasan tentang hak dan kewajiban pengguna puskesmas?
b. Apakah dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban mereka?
c. Apakah kebijakan dan prosedur penyelenggaraan puskesmas sudah mencerminkan
terhadap pemenuhan hak dan kewajiban pengguna?
2.4.2
a. Apakah ada aturan yg disepakati bersama oleh kepala puskesmas,penanggung jawab
upaya kesehatan dan pelaksana dalam melaksanakan upaya dan kegiatan pelayanan
puskesmas?
b. Apakah aturan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas?

2.5
2.5.1
a. Apakah ada penunjukan yg jelas petugas pengelola kontrak/ perjanjian kerja sama?
b. Apakah dokumen kontrak untuk perjanjian tersebut?
c. Apa isi dari dokumen kontrak tersebut?
2.5.2
a. Apa indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan?
b. Apakah monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga telah dilakukan dan apa tindak
lanjutnya?

2.6
2.6.1
a. Apakah penanggung jawab barang inventaris puskesmas sudah ditetapkan?
b. Apakah ada daftar inventaris sarana dan peralatan puskesmas?
c. Apa program kerja untuk pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas?
d. Apakah pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sudah sesuai program kerja?
e. Apakah ada tempat penyimpanan sarana dan peralatan yg memenuhi persyaratan?
f. Apa program kerja untuk kebersihan lingkungan puskesmas dan apakah sudah sesuai?
g. Apa ada program kerja perawatan kendaraan?
h. Apakah pencatatan dan pelaporan barang inventris sudah dilakukan?
 BAB III

3.1
3.1.1
a. Siapakah Penenggung jawab manajemen mutu puskesmas?
b. Apa tugas,wewenang dan tanggung jawab Penenggung jawab manajemen mutu?
c. Adakah pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas?
d. Apakah terdapat kebijakan mutu dan tata nilai dalam pedoman peningkatan mutu?
e. Sudahkah Pimpinan puskesmas, Penanggung jawab upaya puskesmas dan Pelaksana
kegiatan puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja?
3.1.2
a. Adakah rencna kegiatan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas?
b. Apakah telah dilakukan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja yang sesuai dengan
rencana kegiatan yang tersusun?
c. Apakah hasil dari pertemuan tinjauan manajemen?
d. Adakah tindak lanjut dan evaluasi dari hasil pertemuan tinjauan?
3.1.3
a. Apakah Pimpinan puskesmas, Penanggung jawab upaya puskesmas dan Pelaksana
kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan
kinerja puskesmas?
b. Siapa pihak-pihak terkait yang terlibat dalam peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas dan apa perannya?
c. Adakah ide-ide dari pihak terkait dalam meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas?
3.1.4
a. Apakah data kinerja telah dianalisis untuk meningkatkankinerja puskesmas?
b. Apakah audit internal dilakukan secara periodik?
c. Adakah laporan dan umpan balik hasil audit internal untuk pengambilan keputusan
dalam strategi perbaikan program dan kegiatan?
d. Apakah tindak lanjut terhadap temuan hasil audit internal?
e. Bagaimana pelaksanaan rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh puskesmas?
3.1.5
a. Adakah mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna asupan dari pengguna
tentang kinerja puskesmas?
b. Apakah ada survei yang dilakukan untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi?
c. Adakah analisis dan tindak lanjut terhadap hasil survei?
3.1.6
a. Apa indikator mutu dan kinerja untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan?
b. Adakah prosedur tindakan korektifnya dan preventif?
c. Apa tindak lanjut dari hasil pelayanan dan kegiatan yang tidak sesuai?
3.1.7
a. Apakah Kepala puskesmas bersama Penanggung jawab upaya telah menyusun
rencana kaji banding?
b. Apakah Kepala puskesmas bersama Penanggung jawab upaya telah menyusun
instrumen kaji banding?
c. Apakah kegiatan kaji banding sudah sesuai dengan rencana kaji banding?
d. Adakah analisis hasil kaji banding?
e. Adakah rencana tindak lanjut kaji banding?
f. Apakah dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan?
g. Apakah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,tindak lanjut dan
manfaatnya?
 BAB IV

4.1
4.1.1
a. Apakah identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM telah
dilakukan?
b. Apakah dalam identifikasi tersebut dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan
instrumen, cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM puskesmas?
c. Apakah telah dilakukan pencatatan terhadap hasil identifikasi?
d. Apakah rencana kegiatan UKM yang telah ditetapkan oleh kepala puskesmas?
e. Sudahkah dilakukan sosialisasi tentang kegiatan tersebut kepada masyarakat?
f. Apakah kegiatan tersebut telah dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait?
4.1.2
a. Sudahkah Kepala puskesmas beserta Penanggung jawab UKM menyusun kerangka
acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat?
b. Apakah umpan balik tersebut telah didokumentasikan dan dianalisis?
c. Sudahkah dilakukan pembahasan terhadap umpan balik tersebut oleh Kepala
puskesmas, Penanggung jawab UKM , pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait jika perlu?
d. Apakah hasil identifikasi bermanfaat untuk perbaikan rencana dan pelaksanaan
kegiatan?
A
4.1.3
a. Apa permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM puskesmas?
b. Apakah ada peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan ?
c. Apakah ada forum komunikasi atau pertemuan guna membahas peluang inovatif
tersebut?
d. Apakah rencana perbaikan, evaluasi dan tindak lanjut dari inovasi tersebut?
e. Adakah sosialisasi tentang pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kepada lintas
program,lintas sektor dan Dinas Kesehatan Kabupaten?

4.2
4.2.1
a. Apakah telah ditetapakan jadwal kegiatan UKM?
b. Apakah pelaksanaan kegiatan sudah dilakukan oleh tenaga yang kompeten?
c. Apakah telah dilakukan sosialisasi tentang jadwal dan pelaksanaan kegiatan?
d. Apakah pelaksanaan kegiatan telah sesuai dengan jadwal yang ditetapkan?
e. Adakah evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan tersebut?
4.2.2
a. Apakah informasi tentang kegiatan telah disampaikan kepada individu, masyarakat
yang menjadi sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait?
b. Bagaimana evaluasi tentang kejelasan informasi yang disampaikan dan bagaimana
tindak lanjutnya?
4.2.3
a. Apakah waktu dan tempat pelakasanaan kegiatan mudah dijangkau oleh masyarakat?
 b. Apakah metode dan teknologi yang digunakan untuk pelaksanaan kegiatan dikenal
oleh masyarakat?
c. Apakah alur atau tahapan kegiatan sudah dikomunikasikan dengan jelas kepada
masyarakat?
d. Bagaimana akses masyarakat terhadap kegiatan UKM dan bagaimana tindak
lanjutnya?
e. Apakah ada informasi yang jelas kepada masyarakat jika terjadi perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan?
4.2.4
a. Bagaimana cara agar terjadi kesepakatan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan masyarakat serta lintas program dan lintas sektor terkait?
b. Apakah kegiatan yang dilaksanakan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan?
c. Apakah evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan telah dilakukan dan bagaimana tindak lanjutnya?
4.2.5
a. Apakah permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan bagaimana
analisanya?
b. Apa rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan tersebut dan
apakah sudah dilakukan?
c. Apakah tindak lanjut yang dilakukan telah berhasil?
4.2.6
a. Apa media komunikasi yang digunakan untuk menampung keluhan masyarakat dan
untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan?
b. Apakah keluhan tersebut telah dianalisa dan dilakukan tindak lanjut?
c. Sudahkah masyarakat diberikan informasi tentang tindak lanjut yang dilakukan untuk
menanggapi keluhan?
4.3
4.3.1
a. Apakah indikator dan target pencapaian tiap UKM?
b.Data apa yang dapat dikumpulkan berdasarkan indikator yang ditetapkan?
c. Apakah analisa terhadap pencapaian indikator program telah dilakukan?
d. Bagaimana upaya-upaya perbaikannya?
e. Sudahkah dilakukan dokumentasi terhadap hasil analisis dan tindak lanjut?
 BAB V

5.1
5.1.1
a. Apakah telah ditetapkan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM
puskesmas?
b. Siapa Penanggung jawab UKM puskesmas?
c. Bagaimana analisa terhadap kompetensinya dan bagaimana tindak lanjutnya?
5.1.2
a. Sudahkah Penanggung jawab UKM puskesmas serta pelaksana yang baru mengikuti
kegiatan orientasi?
b. Apakah ada kerangka acuan untuk kegiatan orientasi tersebut?
c. Apakah kegiatan orientasi sudah sesuai dengan kerangka acuan?
d. Apakah Kepala puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut dari orientasi
tersebut?|
5.1.3
a. Apakah tujuan ,sasaran dan tata nilai dari tiap-tiap UKM?
b. Apakah tujuan, sasaran dan tata nilai tersebut telah dikomunikasikan kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait?
c. Adakah evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi tersebut?
5.1.4
a. Apakah telah dilakukan pembinaan kepada pelaksana kegiatan oleh Penanggung
jawab UKM?
b. Apakah isi dari pembinaan tersebut?
c. Apakah pembinaan sudah dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang disepakati?
d. Apakah Penanggung jawab UKM telah mengkomunikasikan dan mengkoordinasi
tujuan dan jadwal pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor
terkait?
e. Apa peran dari lintas program dan lintas sektor terkait?
f. Bagaimana evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor?
5.1.5
a. Apakah ada kemungkinan terjadinya resiko terhadap lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan?
b. Bagaimana hasil analisanya?
c. Apa upaya yang dilakukan Penanggung jawab UKM dan pelaksana untuk pencegahan
dan minimalisasi resiko?
d. Apa tindak lanjut yang dilakukan bila ada kejadian akibat resiko dalam pelaksanaa
kegiatan?
5.1.6
a. Apakah ada ketentuan tentang kewajiban Penanggung jawab UKM dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat?
b. Adakah rencana, kerangka acuan dan prosedur pemberdayaan masyarakat yng telah
disusun oleh Penanggung jawab UKM?
c. Apakah masyarakat dilibatkan dalam kegiatan survei mawas diri?
d. Apakah Penanggung jawab UKM telah melakukan komunikasi dengan masyarakat?
 e. Adakah kegiatan dalam pelaksanaan UKM yang bersumber dari masyarakat serta
kontribusi swasta?

5.2
5.2.1
a. Apakah rencana untuk tahun mendatang telah terintegrasi dalam RUK puskesmas?
b. Apakah rencana untuk tahun berjalan telah terintegrasi dalam RPK puskesmas?
c. Apakah ada kejelasan sumber pembiayaan pada RUK maupun RPK?
d. Apakah kerangka acuan tiap UKM telah disusun oleh Penanggung jawab UKM
masing-masing?
e. Adakah jadwal kegiatan tiap-tiap UKM yang telah disusun oleh Penanggung jawab
UKM?
5.2.2
a. Sudahkah dilakukan kajian kebutuhan masyarakat?
b. Apakah sudah dilakukan pembahasan kajian kebutuhan masyarakat dalam
penyusunan RUK oleh Kepala puskesmas dan Penanggung jwab UKM?
5.2.3
a. Apakah Penanggung jawab UKM telah melakukan monitoring terhadap pelaksanaan
kegiatan dan apakah sudah sesuai dengan prosedur?
b. Apakah telah dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring tersebut?
c. Apakah telah dilakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil monitoring
untuk penyesuaian kebutuhan dan harapan masyarakat?
d. Apakah pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan sudah dilakukan
berdasarkan prosedur yang jelas?

5.3
5.3.1
a. Apakah sudah ditetapkan uraian tugas Penanggung jawab UKM dan pelaksana dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya?
b. Apa isi dari uraian tugas?
c. Apakah pengemban tugas sudah mengetahui dan menerima uraian tugasnya masing-
masing?
d. Apakah uraian tugas sudah disosialisasikan kepada lintas program terkait?
5.3.2
a. Apakah Kepala puskesmas telah memonitoring Penanggung jawab UKM dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugasnya?
b. Apakah Penanggung jawab UK telah memonitoring Pelaksana dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugasnya?
c. Apakah tindak lanjut dari hasil monitoring tersebut?
5.3.3
a. Kapan dilakukan kajian ulang terhadap uraian tugas yang ditetapkan oleh Kepala
puskesmas?
b. Apakah telah dilakukan kajian ulang terhadap uraian yang sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh penanggung jawab dan pelaksana?
c. Apakah ada revisi terhadap uraian tugas yang ditetapkan oleh Kepala puskesmas
berdasarkan usulan dari penanggung jawab UKM?
5.4
5.4.1
a. Apa hasil identifikasi terhadap pihak-pihak terkait agar berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM?
b. Apa peran dari masing-masing lintas program dan lintas sektor terkait?
c. Apakah ada pertemuan lintas program dan lintas sektor terkait dalam rangka
menjalin komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor terkait?
5.4.2
a. Bagaimana mekanisme komunikasi dan koordinasi program?
b. Apakah Penanggung jawab UKM telah melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait?
c. Apakah koordinasi untuk tiap kegiatan UKM telah dilakukan antara Penanggung
jawab dan pelaksana beserta lintas program dan lintas sektor terkait?
d. Bagaimana evaluasi terhadap hasil koordinasi tersebut?

5.5
5.5.1
a. Apakah ada peraturan,kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM dan bagaimana pengendaliannya?
b. Bagaimana mekanisme penyimpanan dan pengendalian catatan hasil pelaksanaan
kegiatan?
5.5.2
a. Apakah ada kebijakan Kepala puskesmas untuk monitoring kesesuaian pengelolaan
dan pelaksanaan UKM terhadap peraturan, kebijakan dan prosedur?
b. Apakah ada prosedur untuk monitoringnya?
c. Bagaimana hasil monitoring dan evaluasinya?
5.5.3
a. Apakah ada kebijakan Kepala puskesmas untuk evaluasi kinerja tiap UKM?
b. Bagaimana prosedur evaluasi kinerja?
c. Apakah evaluasi kinerja sudah dilakukan secara periodik sesuai ketentuan yang
berlaku?
d. Apakah prosedur evaluasi terhadap UKM sudah dievaluasi setiap tahun?

5.6
5.6.1
a. Bagaimana mekanisme monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program
kegiatan?
b. Apakah ada tindak lanjut dari hasil monitoring untuk perbaikan dalam pelaksanaan
kegiatan?
5.6.2
a. Apakah Penanggung jawab UKM memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan?
b. Apakah kajian dilakukan secara periodik terhadap pencapaian kinerja?
c. Adakah tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja?
d. Apakah sudah diadakan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja?
5.6.3
a. Apakah Kepala puskesmas dan Penanggung jawab UKM telah melakukan penilaian
kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur?
b. Sudahkah dilakukan pertemuan untuk penilaian kinerja?Berapa kali dalam setahun?
c. Apakah ada tindak lanjut, dan pelaporan dari hasil penilaian kinerja?

5.7
5.7.1
a. Apakah hak dan kewajiban sasaran?
b. Apakah hak dan kewajiban sasaran sudah disosialisasikan kepada sasaran,pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait?
5.7.2
a. Bagaimana aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM puskesmas?
b. Apakah Penanggung jawab UKM dan pelaksana memahami dan melaksanakan
aturan tersebut?
c. Apa tindak lanjut yang dilakukan oleh Penanggung jawab UKM bila pelaksana tidak
melakukan aturan tersebut?
 BAB VI

6.1
6.1.1
a. Apa bukti telah adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan UKM?
b. Apa kebijakan Kepala puskesmas untuk peningkatan kinerja?
c. Apakah Kepala puskesmas telah menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan?
d. Apa rencana perbaikan kinerja yang telah disusun oleh Penanggung jawab UKM?
e. Apakah inovasi yang telah dilakukan pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait dalam penyelenggaraan UKM?
6.1.2
a. Apa indikator yang digunakan untuk menilai hasil kinerja?
b. Apa rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja?

6.1.3
a. Apakah ada keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan
monitoring dan evaluasi kinerja?
b. Apakah ada saran yang diberikan oleh lintas program dan lintas sektor terkait?
c. Apa peran lintas program dan lintas sektor terkait dalam penyusunan rencana dan
pelaksanaan perbaikan kinerja?
6.1.4
a. Apakah ada masukan dari tokoh masyarakat atau lembaga swadaya masyarakat
dalam upaya untuk perbaikan kinerja?
b. Adakah keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat atau sasaran
dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja?
6.1.5
a. Apakah pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja sudah sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan?
b. Apakah kegiatan perbaikan kinerja sudah disosialisasikan kepada pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait?
6.1.6
a. Apakah Kepala puskesmas bersama Penanggung jawab UKM telah menyusun rencana
dan instrumen kaji banding?
b. Apakah kaji banding telah dilakukan?
c. Apakah ada peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding dalam rangka rencana
perbaikan kinerja?
c. Apakah sudah dilaksanakan perbaikan kinerja?
d. Apakah evaluasi kegiatan kaji banding telah dilaksanakan?
e. Apakah evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding telah
dilakukan?
6.1.7
a. Adakah upaya KIA yang mengacu pada pedoman dari Dinas Kesehatan?
b. Apa indikator kinerja upaya KIA dan pencapaiannya?
c. Apakah program KIA telah disusun?
 d. Adakah kerangka acuan pelaksanaan upaya KIA dan apakah pelaksanaannya telah
sesuai dengan kerangka acuan?
e. Apakah hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan upaya KIA?
6.1.8
a. Apakah Kepala puskesmas telah menyusun program PONED sesuai acuan dari Dinas
Ksehatan?
b. Bagaiman mekanisme pelaksanaan program PONED?
c. Apakah tim PONED puskesmas telah terbentuk?
d. Apa upaya-upaya yang dilakukan untuk peningkatan kompetensi tim PONED?
e. Apakah fungsi rujukan PONED berjalan dengan baik?
f. Bagaimana prosedur rujukan ke rumah sakit PONEK?
6.1.9
a. Bagaimana program penanggulangan HIV/AIDS di puskesmas?
b. Apakah tim penanggulangan HIV/AIDS dan SOP pelaksanaan program telah
terbentuk?
c. Apakah program penanggulanagan telah dilaksanakan sesuai program kerja?
d. Adakah evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program?
6.1.10
a. Apakah ada ketentuan penerapan strategi DOTS dalam penanganan kasus TB?
b. Apakah strategi DOTS sudah dilaksanakan dalam penanganan kasus TB?
c. Bagaimana prosedur penanganan TB dengan strategi DOTS dan apakah
pelaksanaannya sudah sesuai dengan prosedur?
d. Adakah evaluasi terhadap pelaksanaan strategi DOTS di puskesmas?
e. Adakah tindak lanjut terhadap pelaksanaan strategi DOTS di puskesmas?
 BAB VII

7.1
7.1.1
a. Sudah adakah prosedur dan bagan alur pendaftaran?
b. Apakah petugas dan pelanggan sudah mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut?
c. Bagaimana cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran dan
apakah ada tindak lanjut apabila pelanggan tidak puas?
d. Apakah keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran?
7.1.2
a. Apakah ada media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran?
b. Apakah semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh
informasi yg dibutuhkn?
c. Apakah pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan?
d. Apakah tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain?
7.1.3
a. Apakah ada informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga selama proses
pendaftaran?
b. Upaya apa yg dilakukan agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan
kewajiban masing2?
c. Apakah proses pendaftaran sudah dilakukan oleh petugas yg terlatih?
d. Apakah petugas sudah bekerja sesuai dengan SOP pendaftaran?
e. Bagaimana mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain?
f. Bagaimana upaya puskesmas dalam memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga
dan petugas dalam proses pelayanan?
7.1.4
a. Apakah ada tahapan dan prosedur pelayanan klinis yg dipahami oleh petugas?
b. Apakah tersedia daftar jenis pelayanan di puskesmas beserta jadwal pelayanannya?
c. Adakah kerjasama dengan srana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis?
7.1.5
a. Apakah ada hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang yg paling sering
terjadi pada masyarakat yg dilayani?
b. Bagaimana upaya tindak lanjut untuk mengatasi dan membatasi hambatan tersebut?

7.2
7.2.1
a. Apakah ada prosedur pengkajian awal yg paripurna untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien mencakup pelayanan medis, penunjang mdis dan
keperawatan?
b. Apakah pemeriksaan dan diagnosis sudah mengacu pada standar profesi dan standar
asuhan?
c.Apakah prosedur pengkajian yg ada menjamin tidak terjadi pengulangan yg tidak
perlu?
7.2.2
a. Informasi apa saja yg dibutuhkan dalam pengkajian yg meliputi kajian medis, kajian
keperawatan dan kajian lain yg diperlukan?
7.2.3
a. Bagaimana proses penanganan pasien dengan kebutuhan darurat di unit gawat
darurat?
b. Bagaimana proses rujukan pasien emergensi?

7.3
7.3.1
a. Bagaimana proses pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai persyaratan?
b. Bagaimana proses pendelegasian wewenang secara tertulis?
c. Apakah petugas yg diberi kewenangan telah mengikuti peltihan yg memadai?
7.3.2
a. Apakah tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yg memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien?
b. Bagaimana jaminan kualitas peralatan di tempat pelayanan?

7.4
7.4.1
a. Bagaimana prosedur untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim?
b. Bagaimana tentang evaluasi pelayanan klinis, apakah sesuai dengan rencana
terapi/rencana asuhan?
c. Apakah ada tindak lanjut bila terjadi ketidaksesuaian?
7.4.2
a. Apakah pasien dilibatkan dalam menyusun rencana layanan?
b. Apakah pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga kesehatan?
7.4.3
a. Apakah ada prosedur untuk layanan terpadu yg melibatkan tim kesehatan?
b. Apakah pasien telah mendapatkan informasi tentang efek samping dan resiko
pengobatan?
c. Apakah rencana layanan sudah tercatat dalam rekam medis?
d. Di dalam rencana layanan sudahkah terdapat pendidikan/penyuluhan pasien?
7.4.4
a. Apakah pasien/keluarga pasien memperoleh informasi tentang tindakan medis yg
beresiko?
b. Sudahkah tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut?
c. Sudahkah tersedia formulir persetujuan tindkan medis?
d. Sudahkah pelaksanaan informed consent didokumentasikan?
e. Bagaimana evluasi dan tindak lanjut pelaksanaan informed consent?

7.5
7.5.1
a. Adakah prosedur mengenai rujukan dan jejaring fasilitas rujukan?
b. Apakah prosedur rujukan sudah dilakukan sesuai dengan SOP rujukan?
7.5.2
a. Apakah pasien sudah mendapatkan informasi yg jelas tentang rujukan?
b. Apakah sudah ada kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain?
7.5.3
a. Adakah resume klinis pasien yg dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan?
7.5.4
a. Apakah selama proses rujukan secara langsung selalu dimonitor oleh tenaga yg
kompeten sesuai dengan kondisi pasien?

7.6
7.6.1
a. Apakah tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis?
b. Sudahkah layanan yg diberikan kepada pasien didokumentasikan?
7.6.2
a. Adakah identifikasi terhadap kasus2 gawat darurat dan atau beresiko tinggi?
b. Adakah kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat?
c. Apakah ada kerjasama dengan sarana kesehatan lain apabila tidak tersedia layanan
gawat darurat 24 jam?
d. Adakah prosedur pencegahan terhadap terjadinya infeksi yg mungkin diperoleh
akibat pelayanan yg diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan
pasien beresiko tinggi?
7.6.3
a. Apakah penanganan,penggunaan dan pemberian obat/ cairan iv sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yg berlaku?
b. Apakah pemberian obat/ cairan iv sudah sesuai kebijakan dan prosedur yg berlaku?
7.6.4
a. Apakah ada indikator yg digunakan untuk memantau dan menilai pelyanan klinis?
b. Apakah ada data yg dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis?
c. Sudahkah dilakukan analisis terhadap indikator yg dikumpulkan?
d. Tindak lanjut pa yg dilakukan terhadap hasil analisis tersebut?
7.6.5
a. Bagaimana cara mengidentifikasi keluhan pasien/ keluarga pasien selama
pelaksanaan asuhan?
b. Adakah prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan?
c. Adakah dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien?
7.6.6
a. Apa yg dilakukan agar tidak terjadi pengulangan yg tidak perlu dalam pelaksanaan
pelayanan?
b. Bagaimana prosedur yg dilakukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan baik
dalam pelayanan klinis maupun pelayanan penunjang?

7.6.7
a. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien/ keluarga pasien tentang hak
mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan?
b. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien/ keluarga pasien tentang
konsekuensi, tanggung jawab yg berkaian dengan keputusan tersebut?
7.7
7.7.1
a. Jenis-jenis sedasi apa yg dapat dilakukan di puskesmas?
b. Apakah anestesi lokal dan sedasi sudah dilakukan oleh tenaga kesehatan yg
kompeten?
c. Apakah monitoring status fisiologi dilakukan selama pemberian anestesi lokal atau
sedasi?
d. Apakah sudah tercatat dalam rekam medis anestesi/sedasi yg dilakukan?
7.7.2
a. Jenis pembedahan minor apa saja yg bisa dilakukan di puskesmas?
b. Apakah ada SOP tentang tindakan pembedahan dan informed consentnya?
c. Apakah sudah tercatat dalam rekam medis tindakan yg dilakukan?

7.8
a. Apakah dilakukan penyuluhan kesehatan pasien dalam pelaksanaan layanan?
b. Apa sajakah yg disampaikan dalam penyuluhan kesehatan pasien dan metode apa yg
digunakan?
c. Apakah dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada
pasien?
 BAB VIII

8.1
8.1.1
a. Apa saja jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di puskesmas?
b. Berapa jumlah tenaga kesehatan yang ada di laboratorium dan jam berapa pelayanan
di laboratorium?
c. Apakah ada analis atau tenaga kesehatan yang terlatih di laboratorium?
d. Bagaimana interpretasi hasil laboratorium?
8.1.2
a. Apakah ada prosedur tentang permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen?
b. Apakah ada prosedur pemeriksaan laboratorium dan apakah dilakukan pemantauan
berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut?
c. Bagaimana evaluasi tentang ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan?
d. Adakah prosedur untuk pemeriksaan yang beresiko tinggi?
e. Adakah prosedur kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas laboratorium dan
apakah ada pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur tersebut?
f. Adakah prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan limbah medis hasil laboratorium
dan bagaimana tindak lanjut terhadap pemantauannya?
g. Adakah prosedur pengelolaan reagen?
8.1.3
a. Adakah penetapan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan dan
apakah ada pemantauannya?
b. Bagaimana dengan waktu pelaporan hasil bagi pasien gawat darurat?

8.1.4
a. Apakah ada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan yang kritis?
b. Apakah di dalam prosedur tersebut terdapat nilai ambang kritis, oleh siapa dan
kepada siapa pemeriksaan dilaporkan, apa saja yang dicatat dalam rekam medis?
c. Apakah dilakukaan monitoring terhadap pelaksanaan pelayanan di laboratorium dan
bagaimana tindak lanjutnya?
8.1.5
a. Apa saja reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia di laboratorium?
b. Bagaimana jika reagensia tidak tersedia?
c. Bagaimana prosedur penyimpanan dan distribusi reagensia?
d. Apakah dilakukan evaluasi terhadap semua reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi?
e. Apakah ada pelabelan terhadap semua reagensia?
8.1.6
a. Apakah ada penetapan nilai rujuan untuk semua jenis pemeriksaan?
b. Apakah nilai rujukan selalu disertakan pada pelaporan hasil pemeriksaan?
c. Apakah ada evaluasi dan revisi secara berkala terhadap rentang nilai rujukan
tersebut?
8.1.7
a. Adakah kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium?
 b. Apakah kalibrasi instrumen dilakukan tepat waktu dan dilakukan oleh pihak yang
kompeten ?
c. Apakah ada bukti kalibrasi tersebut dan apakah masih berlaku?
d. Tindakan perbaikan apa yang dilakukan bila terjadi penyimpangan?
e. Apakah dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium?
f. Bagaimana mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dapat dilakukan di puskesmas?
g. Adakah bukti dokumentasi dilakukan pemantapan mutu internal dan eksternal?
8.1.8
a. Apakah terdapat program keselamatan laboratorium yang mengatur resiko
keselamatan yang potensial di laboratorium?
b. Adakah laporan kegiatan pelaksanaan program keselamatan yang dilakukan oleh
petugas laboratorium?
c. Adakah prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya?
d. Apakah identifikasi,analisis dan tindak lanjut resiko keselamatan dilakukan?
e. Apakah petugas laboratorium mendapatkan orientasi prosedur dan taktik
keselamatan kerja?
f. Apakah petugas laboratorium mendapatkan pelatihan tentang prosedur penggunaan
alat dan bahan yang baru?
8.2
8.2.1
a. Bagaimana metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat?
b. Bagaimana prosedur penyediaan dan penggunaan obat?
c. Siapa yang bertanggung jawab terhadap pelayanan obat?
d. Adakah kebijakan yang menjamin ketersediaan obat yang seharusnya ada?
e. Apakah ada daftar formularium obat Puskesmas?
f. Apakah evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium
dilakukan?
g. Apakah evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium
dilakukan?
8.2.2
a. Adakah ketentuan tentang siapa yang berhak memberikan resep?
b. Adakah ketentuan tentang petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas?
c. Bagaimana jika petugas yang diberikan kewenangan menyediakan obat tidak
memenuhi persyaratan?
d. Apakah ada kebijakan dan proses peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat?
e. Adakah prosedur yang mencegah terjadinya pemberian obat yang kadaluarsa?
f. Apakah Dinas Kesehatan melakukan pengawasan secara teratur terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat?
g. Siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat obat tertentu misalnya psikotropika
dan narkotika?
h. Apakah penggunaan obat psikotropika dan narkotika diawasi dan dikendalikan secara
ketat?
8.2.3
a. Apa saja persyaratan untuk penyimpanan obat dan apakah sudah dilakukan sesuai
persyaratan?
b. Apakah pemberian obat kepada pasien sudah disertai label obat yang jelas?
c. Apakah pemberian obat kepada pasien disertai informasi penggunaan obat yang jelas
dengan menggunakan bahasa yang dapat dimengerti?
d. Apakah ada penjelasan tentang kemungkinan terjadinya efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan/
e. apakah petugas memberikan penjelasan tentang penyimpanan obat di rumah?
8.2.4
a. Bagaimana prosedur pelaporan efek samping obat?
b. Apakah efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis?
c. Apakah ada prosedur untuk mencatat, memantau dan melaporkan bila terjadi efek
samping obat dan KTD?
d. Adak tindak lanjut terhadap kejadian efek samping obat dan KTD?
8.2.5
a. Adakah prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC?
b. Siapakah petugas yang bertanggung jawab dalam identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat?
c. Perbaikan apa yang dilakukan bila terjadi kesalahan obat dan KNC?
8.2.6
a. Apakah obat-obat emergensi tersedia untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi?
b. Bagaimana cara penyimpanan obat-obat emergensi?
c. bagaimana monitoring terhadap ketersediaan dan pengelolaan obat emergensi?
8.4
8.4.1
a. Adakah standarisasi kode klarifikasi diagnosis yang konsisten dan sistematis?
b. Adakah standarisasi kode klarifikasi diagnosis yang disusun oleh puskesmas?
c. Apakah ada pembakuan terhadap singkatan-singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal?
8.4.2
a. Adakah kebijakan dan prosedur tentang akses petugas terhadap informasi medis?
b. apakah pelaksanaannya sudah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab?
c. Apakah pertimbangan dalam pemberian hak akses informasi medis?
8.4.3
a. Apakah ada rekam medis bagi setiap pasien dengan metode identifikasi yang baku?
b. Adakah kebijakan yang mengatur tentang sistem pengkodean, penyimpanan dan
dokumentasi rekam medis?
c. Adakah kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan
masa retensi?
8.4.4
a. Apakah isi dari rekam medis?
b. Apakah dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis?
c. Apakah ada prosedur tentang kerahasiaan rekam medis?
8.5
8.5.1
a. Apakah pemantauan terhadap kondisi fisik lingkungan puskesmas dilakukan secara
teratur?
b. Apakah pemantauan secara periodik telah dilakukan terhadap instalasi listrik, kualitas
air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan?
c. Apakah ada sarana untuk menangani masalah listrik atau api bila terjadi kebakaran
d. Adakah kebijakan dan prosedur tentang inspeksi, pemantauan, pemeliharaan bdan
perbaikan?
e. Apakah inspeksi,pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat dilakukan sesuai
prosedur dan jadwal yang ditetepkan?
f. Apakah ada dokumentasi terhadap kegiatan tersebut di atas?
8.5.2
a. Adakah kebijakan dan prosedur untuk inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
b. Adakah kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
c. Apakah pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya?
d. Apakah pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya?
8.5.3
a.Adakah rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman?
b. Siapakah petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman?
c. Apakah isi dari program tersebut?
d. Apakah monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut telah dilaksanakan?
8.6
8.6.1
a. Adakah kebijakan dan prosedur untuk pemisahan alat?
b. Apakah ada prosedur untuk sterilisasi alat-alat?
c. Apakah pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur dilakukan secara berkala?
d. Adakah kebijakan yang mengatur tentang bantuan peralatan?
8.6.2
a. Apakah inventarisasi peralatan yang ada di puskesmas sudah dilakukan?
b. Siapakah penanggung jawab pengelola alat ukur?
c. Apakah ada sistem yang mengontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin?
d. Apakah ada dokumentasi dari hasil pemantauan tersebut?
e. Adakah kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
mengganggu pelayanan?

8.7
8.7.1
a. Bagaimana pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis?
 b. Adakah prosedur untuk menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang
sesuai dengan kewenangan?
c. adakah kebijakan untuk melakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan
lisensi?
d. Upaya apakah yang dilakukan untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar
sesuai persyaratan dan kualifikasi?
8.7.2
a. Apakah dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala?
b. Apakah dilakukan analisa dan tindak lanjut terhadap evaluasi tersebut?
c. Apakah tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan sudah berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis?
8.7.3
a. Apakah tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan?
b. Apakah ada dukungan dari manajemen puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut?
c. Apakah dilakukan evaluasi terhadap penerapan hasil pelatihan dan pendidikan yang
telah diikuti oleh tenaga kesehatan?
d. Apakah ada dokumentasi terhadap pelaksanaan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan?
8.7.4
a. Apakah ada uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis?
b. Bagaiamana kebijakan apabila tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis?
c. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, apakah dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan ketrampilan yang terkait dengan kewenangan
khusus yang diberikan?
d. Apakah evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang
sudah dilakukan?
 BAB IX

9.1
9.1.1
a. Apakah tenaga klinis berperan aktif dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien?
b. Apakah indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis
telah ditetapkan?
c. Apakah pengumpulan data, analisis dan pelaporan mutu klinis telah dilakukan secara
berkala?
d. Apakah pimpinan puskesmas bersama dengan tenaga klinis telah melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis?
e. Apakah telah dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap KTD, KPC dan KNC?
f. Apakah ada kebijakan dan prosedur penanganan KTD,KPC,KNC dan resiko dalam
pelayanan klinis?
g. Apakah dilakukan analisis dan tindak lanjut apabila terjadi KTD dan KNC?
h. Apakah sudah dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut terhadap resiko yang
mungkin terjadi dalam pelayanan klinis?
i. Apakah ada upaya-upaya untuk meminimalkan resiko pelayanan klinis?
j. Apakah ada perencanaan, pelaksanaan , evaluasi dan tindak lanjut terhadap upaya
peningkatan keselamatan pasien berdasarkan hasil analisis resiko?
9.1.2
a. Apakah tenaga klinis telah melakukan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis?
b. Apakah budaya mutu dan keselamatan pasien telah diterapkan dalam pelayanan
klinis?
c. Adakah keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan
klinis dan ide-ide perbaikan?
9.1.3
a. Apakah ada alokasi sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien?
b. Adakah program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis
c. Apakah program tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi dan
ditindaklanjuti?

9.2
9.2.1
a. Apakah identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki sudah
dilakukan?
b. Apakah terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam
organisasi?
c. Apakah pelayanan prioritas yang akan diperbaiki sudah ditetapkan oleh kepala
puskesmas bersama dengan tenaga klinis?
 d. Apakah kepala puskesmas bersama dengan tenaga kesehatan telah menyusun
rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapakn dengan sasaran yang jelas?
e. Apakah kepala puskesmas bersama dengan tenaga kesehatan telah melaksanakan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana?
f. Apakah evalusi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis telah
dilakukan?
9.2.2
a. Apakah ada SK tentang standar pelayanan klinis yang disusun dan dibakukan
berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan?
b. Apakah ada acuan yang jelas dalam penyusunan standar tersebut?
c. Apakah ada dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar tersebut?
d. Apakah prosedur penyusunan standar pelayanan klinis telah ditetapkan?
e. Apakah penyusunan standar tersebut telah sesuai dengan prosedur?

9.3
9.3.1
a. Adakah ada SK tentang indikator mutu layanan klinis?
b. Apakah sudah ditetapkan tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien?
c. Apakah pengukuran mutu layanan klinis sudah dilakukan?
d. Apakah pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien telah
dilakukan?
9.3.2
a.Apakah ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan
dicapai?
b. Adakah target pencapaian mutu klinis yang rasional berdasarkan berbagai
pertimbangan?
c. Apakah dalam proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan
yang terkait?
9.3.3
a. Apakah pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamata pasien dikumpulkan
secara periodik?
b. Apakah ada dokumentasi dari pengumpulan data tersebut?
c. Apakah analisis untuk data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien telah
dilakukan?

9.4
9.4.1
a. Siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien?
b. Apakah terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien?
c. Apakah ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim?
d. Adakah rencana dan program peningkatan mutu dan layanan klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun?
9.4.2
a. Apakah data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara
teratur?
 b. Apakah telah dilakukan analisis, pengambilan kesimpulan dan rekomendasi dari hasil
monitoring mutu layanan klinis dan keselamata pasien?
c. Apakah analisis terhadap penyebab masalah sudah dilakukan?
d. Apakah program perbaikan mutu telah ditetapkan yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu?
e. Apakah dalam penyusunan rencana perbaikan tersebut telah mempertimbangkan
peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber daya?
f. Apakah ada petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan perbaikan
yang direncanakan?
g. Apakah ada petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan?
h. Apa tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien?
9.4.3
a. Apakah dilakukan pencatatan peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien?
b. Apakah telah dilakukan evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator utu
layanan klinis dan keselamatan pasien?
c. Apakah hasil perbaikan telah ditindaklanjuti dalam rangka perubahan
standar/prosedur pelayanan?
d. Apakah dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien?
9.4.4
a. Apakah ada kebijakan untuk penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan
dan keselamatan pasien?
b. Apakah hasil kegiatan peningkatan mutu tersebut telah disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis?
c. Apakah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut?
d. Apakah telah dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu tersebut ke Dinas
Kesehatan?