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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico y teraputico
del sndrome de obstruccin intestinal
J. M. Vzquez Gallegoa y J. J. Fernndez Colladob
a
Servicio de Ciruga General y Digestiva.
b
Servicio de Radiologa. Hospital Universitario Puerta del Mar. Facultad de Medicina. Cdiz.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El leo o sndrome de obstruccin intestinal (SOI) es una
situacin que representa el 10% de los dolores abdominales
y es la segunda causa de hospitalizacin en medio
quirrgico. Requiere la toma de decisiones diagnsticas y
teraputicas lo ms temprana o urgentes posibles, si se
quiere salvar al paciente o que el proceso le cause la menor
morbilidad. Est caracterizado por una interrupcin brusca
del trnsito intestinal causado unas veces por un obstculo
orgnico o anatmico, leo mecnico simple, que ser
complicado cuando, a la vez, al obstculo se le asocie una
situacin isqumica por estrangulacin o una situacin de
asa cerrada. Los leos mecnicos estn causados ms
frecuentemente por bridas y adherencias postoperatorias,
hernias y tumores, en orden de frecuencia. Otras veces la
parada ser secundaria a una afectacin motora intestinal
(leo funcional) que llevar o a una paresia difusa (leo
adinmico), que mayoritariamente afecta al intestino
delgado y es secundaria a ciruga abdominal
(postoperatoria), o segmentaria (pseudoobstruccin),
generalmente colnica (sindrome de Ogilvie)1.
Las primeras tomas de decisiones sern las diagnsticas
(fig. 1), para tipificacin del sndrome (diagnstico
sindrmico), para diferenciar su etiopatogenia
...........................................................................................................................................................................................
Evaluacin clnica y exploratoria
Se basa fundamentalmente en la valoracin clnico-explora-
toria de los sntomas generales o cardinales del SOI: dolor
abdominal, vmitos y nuseas, distensin abdominal y
ausencia de emisin de heces y gases, presentes, la mayora
o todos, desde el inicio del proceso4, lo que puede llevar, si
se busca adecuadamente, a un diagnstico sindrmico tem-
prano y correcto (sndrome mnimo de Ivanissevich), as
como a un claro diagnstico diferencial y topogrfico5 (ta-
blas 1 y 2), y todo ello con sensibilidades por encima del
75%6.
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(diagnstico diferencial), para diferenciar el lugar intestinal
donde el proceso obstructivo se inicia (diagnstico
topogrfico), siendo tambin a veces posible lograr un
diagnstico causal o etiolgico2 (fig. 1). Este protocolo
diagnstico debe permitir, al final de l, contestar la
siguientes cuestiones fundamentales: son los sntomas y
signos consistentes con una obstruccin intestinal?, la
obstruccin es parcial o completa?, es de intestino delgado
o de intestino grueso?, hay evidencia de estrangulacin,
perforacin o situacin de asa cerrada?, cul es la posible
etiologa de la obstruccin?, est gravemente afectado el
estado general del paciente por alteracin
hidroelectroltica, sepsis, shock o fallo orgnico?3.
Tras ello, y gracias a ello, ya ser posible emprender
la toma de decisiones teraputicas, siempre con
el objetivo de que sea lo ms temprana posible, tanto
sea conservadora como quirrgica o instrumental, y
siempre a medida, a poder ser protocolizada,
del tipo de SOI diagnosticado1. Para conseguir los cuatro
niveles diagnsticos comentados deben seguirse
estrictamente los pasos clsicos de: a) evaluacin clnica
y exploratoria, b) pruebas de laboratorio
y c) pruebas de imagen.
Anamnesis
La historia clnica nos permite sacar mltiples datos para
ello2,4-6. El dolor suele ser el primer signo en aparecer, sobre
todo en los leos mecnicos. En los simples suele tener ca-
ractersticas intermitentes, tipo clico, y de intensidad varia-
ble y progresiva; sin embargo, en el mecnico complicado
(por estrangulacin, perforacin o peritonitis) el dolor es
ms intenso, ya desde el principio, y suele ser continuo con
exacerbaciones. En el leo adinmico es poco intenso y,
cuando existe, continuo, sordo y difuso, salvo en el caso de la
pseudoobstruccin colnica en la que suele ser intenso y no
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Intestino delgado
Sntomas cardinales
leo funcional
Adinmico Pseudoobstruccin
(difuso) (segmentario)
Diagnstico diferencial
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. Diagnsticos en el sndrome de obstruccin intestinal (SOI).
clico. Las nuseas y los vmitos aparecen tanto ms tempra-
namente cuando ms alto sea el lugar obstructivo y/o cuan-
do la causa sea mecnica. En el leo simple aparece al inicio
un vmito de gran volumen y de aspecto biliogstrico o ali-
menticio que se repite con intervalos de ms de 15 minutos
hasta que progresivamente se va haciendo fecaloideo. En el
mecnico complicado son mucho ms frecuentes (cada pocos
minutos), tipo reflejo, y de poco volumen. En el adinmico
los vmitos suelen ser tardos, intermitentes, de salida fcil y
fecaloideos. La distensin abdominal es discreta y localizada
selectivamente en los mecnicos, y difusa en el adinmico.
La ausencia de heces y gases es signo patognomnico de que la
obstruccin es completa (cierre total), aunque en los me-
cnicos puede haber emisiones aisladas tipo diarreicas que
pueden disimularlo. La existencia de diarreas frecuentes, sin
embargo, es signo de obstruccin incompleta y de pseudo-
obstruccin, y si estas se acompaan de sangre puede ser sig-
no de estrangulacin o isquemia en las asas.
No se debe olvidar el realizar una buena anamnesis en la
que se valore: a) episodios previos de SOI, b) ciruga abdo-
minoplvica previa, c) historia de cncer abdominoplvico,
d) historia inflamatoria intraabdominal (enfermedad infla-
matoria intestinal, colecistitis, pancreatitis, traumatismos ab-
dominales) y e) enfermedades sistmicas, neurolgicas o uso
de medicacin que pueda relacionarse con causas etiolgi-
cas de este sndrome.
Exploracin fsica
La exploracin fsica abdominal nos va ayudar a completar los
datos suministrados por la clnica2,4,6. En la inspeccin se
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Diagnstico Intestino grueso
topogrfico
SOI
Diagnstico leo mecnico
sindrmico
Simple Complicado
(estrangulado/
asa cerrada)
aprecia el tipo de distensin, ms localizada o regional en
los leos mecnicos, en los que, a veces, se puede ver asocia-
do un peristaltismo visible y a veces audible a cada oleada de
dolor clico, mientras que es difusa en el leo adinmico. La
percusin ayuda a evaluar esta distensin, dependiendo de su
contenido gaseoso (timpanismo) o lquido (matidez); asimis-
mo ser dolorosa cuando exista afectacin o de las asas o pe-
ritoneal. Estos datos estn localizados en los leos mecnicos
(signo de Von Wahl) y son difusos en los adinmicos. La
palpacin del abdomen y de los puntos herniarios tiene gran
importancia diagnstica. Es ms dolorosa en los mecnicos
que en los adinmicos, siendo muy dolorosa cuando hay
afectacin peritoneal, detectndose en este ltimo caso do-
lor a la descompresin (Blumberg) y existencia de defensa o
contractura abdominal. Por auscultacin oiremos la existen-
cia, a rfagas, de ruidos peristlticos, tpicos de obstruccin
mecnica, de caractersticas metlicas en el caso del intes-
tino grueso o de tipo borborigmo en el del grueso. Siem-
pre se deber finalizar la exploracin con el tacto rectal (y va-
ginal en la mujer) que nos ayudar a valorar la presencia, o
la ausencia, de una causa obstructiva rectal, (tumor, fecalo-
ma, etc.) o un fondo de saco de Douglas doloroso por afec-
tacin peritoneal. El examen general nos aporta datos de gra-
vedad evolutiva, valorando la afectacin del estado general,
el estado de hidratacin, la fiebre, la alteracin del pulso y
de la tensin arterial, as como la actitud en que est el pa-
ciente, agitado o inmvil (en el leo complicado). Tempra-
namente en el mecnico complicado y tardamente en el
funcional pueden aparecen signos de gravedad significativa
y/o de sndromes como shock, hipovolemia, sepsis y fallo
orgnico, que debern especficamente ser valorados y tipi-
ficados.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL SNDROME DE OBSTRUCCIN INTESTINAL

TABLA 1
Diagnstico sindrmico y diferencial del sndrome de obstruccin intestinal
Tcnicas de imagen

leo mecnico simple leo mecnico complicado leo adinmico Desempean un importante papel
Dolor abdominal Clico/intermitente, intensidad Continuo con exacerbaciones Continuo, sordo, difuso, poco en el diagnstico sindrmico, dife-
progresiva Intenso desde inicio intenso rencial y topogrfico del SOI8-10.
Vmitos Gran volumen. Biliogstricos Muy tempranos tipo reflejo Tardos, intermitentes fciles La radiografa simple de abdomen se
al inicio; despus fecaloideos y frecuentes. (tipo rebosamiento), fecaloideos
Poco volumen debe realizar siempre y tiene un
Distensin Localizada Localizada Difusa rendimiento positivo para el diag-
abdominal nstico del 50%-65%8. Ha de rea-
Ausencia de heces S; a veces emisiones diarreicas S; a veces emisiones diarreicas S lizarse en dos posiciones: decbito
y gases
supino y otra con rayo horizontal.
Exploracin general
Detecta bien los niveles hidroare-
Estado general, Afectacin a los 2-3 das Afectacin rpida Afectacin tarda
hidratacin, os y la presencia de neumoperito-
respiracin, pulso, neo. Su valoracin permite tam-
presin arterial,
temperatura bin el diagnstico topogrfico del
Inspeccin Discreta, localizada Discreta, localizada Difusa SOI (tabla 2). La radiografa de t-
abdominal
(distensin) rax siempre debe realizarse para
Palpacin Dolorosa localizada Muy dolorosa localizada. No dolorosa descartar patologa torcica, cau-
abdominal
Si afectacin peritoneal: dolor sante refleja del SIO, al mismo
con descompresin; defensa/
contractura tiempo que nos ayuda a detectar
Percusin Timpanismo localizado Timpanismo localizado Timpanismo difuso colecciones lquidas subfrnicas o
abdominal (Von Wahl) y alternante (tablero ajedrez) neumoperitoneo. El uso de la eco-
Auscultacin Ruidos aumentados Ruidos aumentados Ausencia de ruidos
abdominal grafa abdominal est controvertido,
debido a los artefactos que ocasio-
na el gas intestinal; no obstante,
permite detectar asas edematiza-
El uso de programas informticos basados en la toma pro- das, patologa biliar (leo biliar), presencia de lquido perito-
tocolizada de la historia clnica y la exploracin ha de- neal libre y de colecciones abscesificadas, as como patologa
mostrado su validez, sobre todo para diferenciar el leo renal causa de leo reflejo. La utilizacin del doppler color fa-
simple del complicado, con sensibilidades an ms altas que cilita la evidencia de contracciones en las asas y la localiza-
estas exploraciones puras (sensibilidad y especificidad de cin de la obstruccin8. En algunos casos concretos, el diag-
87%)6.
TABLA 2
Diagnostico topogrfico en el sndrome de obstruccin intestinal
Pruebas de laboratorio Intestino delgado Intestino grueso
Anamnesis Ciruga abdmino-plvica previa Trastorno ritmo intestinal
Nos ayudarn poco en el diagns- Hernias-eventraciones Hernias
tico al inicio, pero lo harn ms Iniciacin Brusca Tarda

cuando el cuadro evoluciona. El Dolor abdominal Periumbilical, tipo clico, intermitente Hipogastrio
hemograma puede mostrar hemo- Clicos mas prolongados
Vmitos Tempranos y abundantes al inicio Tardos
concentracin (elevacin del he-
Bilioso-gstricos al inicio Pueden no existir
matcrito) y leucocitosis, que es un
Fecaloideos
signo de leo complicado. La prdi-
Distensin abdominal Discreta, no uniforme Importante, temprana, difusa
da de lquidos significativa se mani-
Ausencia de heces y gases A veces despeos diarreicos Siempre temprana
fiesta por alteraciones en el iono-
Auscultacin abdominal Ruidos metlicos Borborigmos
grama (hipocloremia, hiponatrenia
Afectacin estado general alteracin Muy importante Menos importante
e hipokaliemia), alcalosis metabli- hidroelectroltica
Temprana Tarda
ca (o acidosis), elevacin de la cre- Radiografa simple de abdomen ID alto: Pilas de monedas Haustras dilatadas y
atinina y de la urea. El aumento en Asas en escalera
perifricas
plasma de amilasa, fosfato inorg- Cuadrante superior izquierdo
nico, hexosaminidasa, d-lactato y ID bajo: Bolas o tortas
malnico-dialdehdo ha sido rela- Cuadrante inferior derecho
cionado con la presencia de afecta- leo complicados
cin isqumica en las asas, an Aumento lquido entre asas
cuando clnicamente no sea apa- Neumoperitoneo
rente5. Coleccin extraintestinal
de burbujas (abscesos)
Modificada de Sierra A7 y Soybel DI5. ID: intestino delgado.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVOS (VI)
nstico del nivel y, a veces de la causa, sobre todo a nivel del
intestino delgado, se facilita por el trnsito intestinal (entero-
clisis), que tambin se utiliza en la valoracin de cuadros su-
boclusivos y tras la resolucin mdica de un cuadro de leo.
Similarmente, la enema opaca puede tener valor en las obs-
trucciones del intestino grueso, (por ejemplo, tumores e in-
vaginaciones ileoclicas). El estudio escner con tomografa
axial computarizada (TAC) y resonancia magntica (RM)
est siendo cada vez de mayor utilidad y uso, sobre todo en
valoracin de patologas no diagnosticadas por los anteriores
medios, pues detectan dilatacin diferenciada de asas, parti-
cipacin o complicacin peritoneal y retroperitoneal, con
fiabilidades del 95% para el diagnstico positivo8.
La semiologa radiolgica tpica de leo mecnico es mlti- una duracin variable de esta situacin, que en el 80%-90%
ple: nmero de asas dilatadas variable dependiendo del punto
de oclusin, presencia de niveles hidroareos, signos de esca-
lera (distribucin de asas siguiendo el eje mesentrico), nive-
les a distinta altura en un asa dilatada (actividad motora
conservada), pequeas burbujas de aire debajo del nivel hidro-
areo, ausencia de gas distal, aumento del peristaltismo, ima-
gen de pseudotumor (asa llena de lquido), imagen engra-
no de caf (vlvulo de intestino delgado) y aerobilia, y a veces
deteccin del clculo emigrado en el leo biliar. En el leo pa-
raltico son tpicos los siguientes signos: dilatacin difusa de
asas, niveles hidroareos en bipedestacin (menos numerosos
que en el leo mecnico), ausencia de peristaltismo y situacin
al mismo nivel de los extremos de un asa dilatada.
Protocolo teraputico en el
sndrome de obstruccin intestinal
Debe iniciarse ya durante la fase diagnstica si existe altera-
cin del estado general, estado de hidratacin y/o cardiopul-
monar. Para ello se coloca una sonda nasogstrica aspirativa,
una sonda de Foley en vejiga y una va intravenosa para
reposicin volumtrica con solucin salina o Ringer-lactato.
Una vez establecido el protocolo diagnstico, nos hallamos
en cuatro posibles situaciones teraputicas, dos de ellas
dentro del leo funcional y dos dentro del mecnico (fig. 2),
que nos van a obligar a actuar tempranamente de diversa
manera.
leo funcional
El leo adinmico se trata de forma conservadora, con aspi-
racin nasogstrica, reposicin hidroelectroltica guiada por
ionograma y monitorizacin adecuada. En los casos de dura-
cin que sobrepase la semana se deben aportar aminocidos
y caloras de una manera balanceada. Asimismo, se reco-
mienda una antibioterapia emprica2,5 si procede, con anti-
biticos de amplio espectro polimicrobiano, que puedan
actuar principalmente contra aerobios gramnegativos y
anaerobios. El protocolo emprico de antibioterapia ms
utilizado para ello sigue an las directrices que ya en 1992
diera la Surgical Infection Society11, con la salvedad de la in-
corporacin posterior de nuevos antibiticos. Tanto en la
profilaxis como en la infeccin intraabdominal leve/mode-
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rada, es vlida la monoterapia con una cefalosporina de se-
gunda-tercera generacin con actividad anaerobicida (por
ejemplo, cefoxitina, cefotetn) o con betalactmicos semisin-
tticos (por ejemplo, ampicilina-clavulnico, piperacilina-ta-
zobactn) o con quinolonas (cipro o levofloxacino). En las
infecciones graves se recomienda monoterapia con carbape-
nemes (imipenem-cilastatina, meropenem, ertapenem), o te-
rapia doble asociando un anaerobicida (clindamicina o me-
tronidazol) con un aminoglucsido o con una cefalosporina
de tercera generacin o con una fluoroquinolona. El uso ac-
tual de procinticos (eritromicina, cisapride, neostigmina,
metoclopramida) no parece avalado suficientemente por evi-
dencia clnica, as como tampoco el uso del octretido1. Tras
de los casos de leo postoperatorio, el ms frecuente de todos
los adinmicos, oscila entre una y dos semanas, se reinicia la
emisin de heces y posteriormente de gases lo que soluciona
el cuadro. Slo se recomendar revisin quirrgica en el caso
de leo adinmico postoperatorio temprano que est asocia-
do a defectos tcnicos detectados (abscesos, hematomas, fa-
llos anastomticos), o con deterioro clnico progresivo que
no responde al tratamiento conservador, ya que se considera
que en estos casos el leo es mixto: mecnico y adinmico1.
En el otro leo funcional, la pseudoobstruccin aguda colni-
ca (Ogilvie), al principio se seguirn pautas conservadoras si-
milares asociadas a uso de descompresin por tubo rectal. En
el caso de que no se solucione en 4-5 das (ocurre en el 20%
de ellas) se recomienda la descompresin colonoscpica y si
an as no cediera, la laparotoma por la que, en ausencia de
causa orgnica demostrable, se podr o bien establecer una
descompresin proximal al colon por ileostoma, o bien
una reseccin amplia de la parte afecta (desde colectomas iz-
quierda a resecciones colnicas subtotales) complementn-
dola con ostoma proximal (colostoma o ileostoma) y colos-
toma distal3.
leo mecnico
El leo mecnico simple se trata al inicio conservadoramente
con descompresin nasogstrica, rehidratacin, analgesia y
antibioterapia profilctica/teraputica (fig. 2). Hay contro-
versia sobre cunto debe durar, aunque hay evidencia de que
despus de 48 horas de no ser eficaz, el riesgo de compli-
caciones se incrementa, y tambin de que la resolucin tem-
prana de la obstruccin, aunque sta no sea completa, me-
jora significativamente el pronstico final12. An no hay
evidencia clnica suficiente de que el uso del octretido, ni
tampoco el de la administracin de soluciones evacuantes
(por ejemplo, contrastes hidrosolubles hiperosmticos) sea
de utilidad general1. Por eso, cuando se da el diagnstico se-
guro de obstruccin completa, o aun en la incompleta que no
se resuelva con tratamiento conservador durante 24-48 ho-
ras, se indica tratamiento lesional operatorio, tras una opor-
tuna reanimacin urgente si es necesaria. La laparotoma
permite una exploracin abdominal completa, lavado perito-
neal, vaciado de asas por enterotoma, liberacin de adhe-
rencias, bridas o hernias, extirpacin de causas obstructivas
cuando ello es posible (reseccin intestinal, extraccin de
62
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SOI

Diagnstico sindrmico diferencial topogrfico Reanimacin si procede

leo funcional leo mecnico

Pseudoobstruccin leo adinmico Simple Complicado

Estrangulacin,
asa cerrada,
peritonitis
Conservador* Conservador* Conservador*

Descompresin sonda NG
Reposicin H/E Reanimacin si procede
No resuelto 4/5 das Antibioterapia Obstruccin completa Ciruga urgente inmediata
Obstruccin no
Procinticos (?) respuesta 24-48 h
Octretido (?)
Descompresin Soluciones evacuantes (?)
colonoscpica
Ciruga urgente
o
Tratamiento quirrgico
No resuelto especfico
Complicacin peritontica
Recurrencia

Ciruga

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Algoritmo del protocolo teraputico del sndrome de obstruccin intestinal (SOI).
NG: nasogstrica. H/E: hidroelectroltica.

clculo, etc.) o derivacin del trnsito bien hacia el exterior TABLA 3

por ostomas (ileostoma, colostoma) bien por derivaciones Causas de ciruga ms frecuentes en el sndrome de obstruccin
intestinal
internas (entero-enterostomas). Cada vez hay ms evidencia
clnica de que algunas de estas maniobras, sobre todo a nivel Ciruga de urgencia inmediata
de adherencias, pueden hacerse favorablemente, aunque sea Hernias estranguladas e incarceradas
con grandes problemas tcnicos y necesidad de amplia expe- Peritonitis/neumoperitoneo
riencia, por laparoscopia3,13. Otras actitudes quirrgicas con- Estrangulacin intestinal y sospecha
sistirn en el tratamiento adecuado de hernias y eventracio- Vlvulos no sigmoideos

nes. En algunos casos, el tratamiento especfico lesional ser Vlvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis

no quirrgico. Ejemplos de ello son la descompresin colo- Obstruccin completa

noscpica de un vlvulo sigmoideo, el tratamiento translu- Ciruga de urgencia diferida

minal endoscpico de un carcinoma obstructivo de intestino Obstruccin progresiva
grueso por ablacin con lser, dilatacin con baln y/o colo- Obstruccin sin respuesta al tratamiento conservador (24-48 h)
cacin de prtesis expansibles3 y desimpactacin de un feca- Obstruccin postoperatoria temprana con complicaciones tcnicas
loma rectal con maniobras digitales y enemas. Tomada de Scott W1.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVOS (VI)
En el caso concreto de los leos mecnicos complicados, to-
das las maniobras anteriores llevan un carcter de urgencia
mxima para evitar la complicacin isqumica y peritontica,
y, sentado el diagnstico lesional, se debe indicar, previa re-
animacin urgente si es necesaria, la realizacin de una ciru-
ga inmediata (fig. 2). La tabla 3 expone los casos ms fre-
cuentes de indicacin quirrgica de urgencia inmediata y
diferida1.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
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