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Procdure dentre et de sjour

Formulaire de remise dautorisation


de sjour provisoire (MVV)
Formulaire gratuit

Photo didentit
35 x 45 mm
(largeur x hauteur)

1 Donnes personnelles
1.1 Nom de famille |
1.2 N
 om de naissance (nom |
de famille antrieur)

1.3 Prnom(s) |
Jour mois anne

1.4 Date de naissance


Lieu Pays

1.5 Lieu de naissance | |


Nationalit actuelle Nationalit la naissance

1.6 Nationalit | |
1.7 Sexe Masculin Fminin

1.8 tat civil Clibataire Mari(e) Spar(e) Divorc(e)

Veuf (Veuve) Autre, veuillez prciser

1.9 Adresse |
1.10 Numro(s) de tlphone | |
1.11 Adresse lectronique |
Nom Prnom

1.12 Si le titulaire est mineur | |


remplir les donnes de la personne Adresse Nationalit
exerant lautorit parentale/
du tuteur lgal | |
No Date dexpiration

1.13 Rsidence dans un pays autre Non Oui. Autorisation de sjour ou quivalent | |
que celui de la nationalit actuelle

13BUZ623121|F
2 de 2

1.14 Type de document de voyage Passeport ordinaire Passeport diplomatique Passeport de service Passeport officiel

Passeport spcial Autre document de voyage, veuillez prciser


Numro du document de voyage Date de dlivrance

1.15 Spcifications document de voyage |


Date dexpiration Dlivr par

2 Objet du sjour aux Pays-Bas


2.1 Motif professionnel Emploi rmunr Travail indpendant Migrant qualifi

Recherche demploi migrant de formation suprieure Dtenteur carte bleue europenne

Emploi de chercheur Exercice dun ministre spirituel/professeur de religion

2.2 Motif familial Rejoindre un partenaire Rejoindre un conjoint ou partenaire enregistr

Rejoindre les parents Rejoindre les parents adoptifs Rejoindre la famille daccueil

Vie familiale (art. 8 de la CEDH) Autres motifs humanitaires

2.3 tudes/change/stage tudes change culturel, lves du secondaire

Stage professionnel Programme/rglement vacances-travail et YWEP, Australie, Canada, Nouvelle-Zlande, Core du Sud

2.4 Autre Au pair Traitement mdicales Ressortissant tranger fortun

Radmission aux Pay-Bas, le demandeur a prcdemment vcu aus Pays-Bas Rfugi rinstall/invit

Jour mois anne


2.5 Date prvue de dpart pour les
Pays-Bas
Nom
2.6 Nom et adresse du rferent/
de lhote aux Pays-Bas |
Adresse

|
2.7 Le rferent/lhte a-t-il dpos Oui Non
la demande de MVV auprs de
lIND aux Pays-Bas?

Dans la ngative, par qui les droits


2.8  Par lhte Par le demandeur Aucun droit d
affrents la demande de MVV
seront-ils rgls sur le compte
bancaire nerlandais de lIND?

2.9 Le rfrent est-il ressortissant Oui Non


dun pays de lUE, de lIEEE ou
de la Suisse rsidant aux Pays-Bas,
pas un citoyen nerlandais?

2.10 Avez-vous dj dpos une Oui Non


demande de MVV dans le pass?

2.9 Si tel est le cas, y a-t-il des faits Oui Non
nouveaux/des circonstances
nouvelles?

3 Signature
3.1 Mention pralable Je dclare sur lhonneur que les informations fournies dans le prsent formulaire sont exactes. Je sais que les
(cocher svp) donnes personnelles remplies seront traites et transmises des instances nerlandaises en ayant besoin dans le
cadre de lapplication de la loi de 2000 sur les trangers.
Lieu Jour mois anne

3.2 Lieu et date |

3.3 Signature |
> 
Si le titulaire est mineur: signature
de la personne exerant lautorit parentale/
du tuteur lgal