LAPORAN KASUS

EFUSI PLEURA SINISTRA

PEMBIMBING:

Dr. Sukaenah SpP

PENYUSUN:

AKHMAD

LIDIA DEBBY

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD BUDHI ASIH JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
BAB I

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

 RUMAH AKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

CAWANG, JAKARTA TIMUR

Nama Co-Ass : - Akhmad Tanda Tangan :

- Lidia Debby Tanda Tangan :

NIM : - 030.11. 013

- 030.11.167

Dokter Pembimbing : Dr. Sukenah, Sp.P

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.W Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 30 tahun Agama : Islam

Status pernikahan : Belum Menikah Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan swasta Tanggal Masuk RS :16-2-2016

Alamat : KP Babakan no.28

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 21 Maret 2016

Pukul : 14.00 WIB

1. Keluhan utama

Sesak napas sejak beberapa jam SMRS

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke UGD RSUD Budi Asih keluhan sesak napas sejak beberapa
jam sebelum masuk rumah sakit. Sesaknya timbul tiba-tiba saat pasien sedang bekerja
bongkar muat bensin dan sesak terus menerus tidak hilang. Sesak dirasakan pertama
kali. Pusing (-), Nyeri dada (-), batuk (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), dan muntah (-)
disangkal pasien. Buang air besar dan buang air kecil lancar. Sebelum berangkat
bekerja pasien merasa punggung sebelah kiri terasa sakit.

Beberapa jam sebelum masuk UDG RSUD pasien pergi ke RS Tebet terlebih
dahulu, dilakukan pemeriksaan laboratorium, pemeriksaaan radiologi dan pasien
mendapatkan pengobatan terlebih dahulu. Namun, Pasien menolak dirawat di RS
tersebut dengan alasan ingin memakai BPJS dan pindah ke RSUD.

Tiga bulan sebelumnya pasien mengaku batuk-batuk dan mengeluarkan lendir

serta gumpalan darah. Batuk darah hilang timbul dan tidak diobati (total hingga
sekarang sudah 3x batuk darah). Pasien mengaku punggung sebelah kiri juga
dirasakan sakit tetapi hilang timbul. Demam, sesak, nyeri dada, keringat malam,
nafsu makan menurun, dan penurunan berat badan dalam tiga bulan terakhir disangkal
pasien.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien menyangkal tidak memiliki Riwayat TB paru, Hipertensi, Asma,

Jantung, Paru dan Diabetes mellitus.

4. Riwayat Pengobatan

Pasien mengaku tidak mengkonsumsi obat-obatan.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku tidak ada keluarga yang memiliki riwayat Hipertensi, Asma,
Jantung, Paru dan Diabetes mellitus.

6. Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku merokok satu bungkus perhari selama 13 tahun. Dan pasien
memiliki kebiasaan setiap hari berangkat dan pulang kerja dari Bogor menuju
 Jakarta menggunakan sepeda motor. Pasien mengaku tidak minum minuman
beralkohol.

Anamnesis menurut sistem

a. Umum : BB menurun
b. Kepala : Tidak ada keluhan
c. Muka : Tidak ada keluhan
d. Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis +/+
e. THT : Batuk (+)
f. Leher : Tidak ada keluhan
g. Thoraks : Sesak (+)
h. Abdomen : Tidak ada keluhan
i. Ekstremitas : Tidak ada keluhan

B. PEMERIKSAAN FISIK

21 Maret 2016

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos Mentis

Tanda Vital : Tekanan darah 110/70 mmHg

: Nadi 75 x/menit

: Pernapasan 24 x/menit

: Suhu 36,8o C

Status Generalis

Kepala : Normosefali

Muka : Tidak tampak kelainan

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)

Hidung : Normal, septum deviasi (-), sekret (-), mukosa hiperemis (-)
 Mulut : OH bagus, lidah tidak kotor

Leher : Jejas (-), hematoma (-), KGB dan tiroid tidak membesar,

Jantung :

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Teraba pulsasi Ictus Cordis di ICS V, 1 cm

medial midklavikularis kiri

Perkusi : Batas atas (ICS III linea parasternalis kiri

dengan suara redup), batas kiri (ICS V, 1 jari
medial linea midklavikula kiri dengan suara
redup), batas kanan (ICS IV linea sternalis
kanan dengan suara redup)

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal regular, gallop (-

), murmur (-)

Paru :

Inspeksi : Bentuk dada asimetris dan pergerakan dada

asimetris saat inspirasi dan ekspirasi.

Palpasi : Pergerakan napas kiri dan kanan asimetris,

bagian kiri tertinggal.

Vocal fremitus asimetris kiri dan kanan dada.

Perkusi : Sonor pada lapang paru kanan dan redup pada

lapang paru kiri.

Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/, ronchi -/-, wheezing

-/-

Abdomen :

Inspeksi : Datar, jejas (-), sikatrik (-)

 Palpasi : Supel, tidak ada pembesaran hepar dan lien,
NT (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) 3 x/menit

Ekstremitas :

Atas : Akral hangat (+/+), Oedema (-/-), Deformitas

(-/-)

Bawah :Akral hangat (+/+), Oedema (-/-), Deformitas (-

/-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

14 Maret 2016 di UGD RS Tebet

Kesan : suspek spontan pnemotorax sinistra, proses spesifik aktif dextra

14 Maret 2016 di UGD RSUD Budi Asih

1. Foto thorax

Kesan : Efusi pleura sinistra, bronkopnemonia, hilus baik, cor sulit dinilai

2. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP

Leukosit 24.8 3.6-11 ribu/L

Eritrosit 3.4 3.8-5.2 juta/L

Hemoglobin 9.5 11.7-15.5 g/dL

Hematokrit 28 35-47%

Trombosit 327 150-440 ribu/L

MCV 80.7 80-100 fL

MCH 27.7 26-34 pg

MCHC 34.3 32-36 g/dL

RDW 12.6 <14%

METABOLISME KARBOHIDRAT

Glukosa Darah Sewatu 154 <110 mg/dL

KIMIA KLINIK
ANALISA GAS DARAH

Ph 7,07 7,35 7,45

pCO2 23 35 45 mmHg

pO2 90 80 100 mmHg

Bikarbonat (HCO3) 7 21 28mmol/L

Total CO2 8 23 27 mmol/L

Saturasi O2 92 95 100 %

Kelebihan Basa (BE) -20.8 - 2,5 2,5 mEq/L

15 Maret 2016 di Ruang Rawat Inap

3. Foto thorax
4. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP

Leukosit 15.0 3.6-11 ribu/L

Eritrosit 2.4 3.8-5.2 juta/L

Hemoglobin 6.9 11.7-15.5 g/dL

Hematokrit 20 35-47%

Trombosit 234 150-440 ribu/L

LED 4 0-30 mm/jam

MCV 85.0 80-100 fL

MCH 29.1 26-34 pg

MCHC 34.1 32-36 g/dL

RDW 15.7 <14%

HITUNG JENIS

Basofil 0 0-1%

Eosinofil 1 2-4%

Netrofil batang 0 3-5%

Netrofil Segmen 85 50-70%

Limfosit 7 25-40%

Monosit 7 2-8%

16 Maret 2016 di Ruang Rawat Inap

5. Hasil gambaran darah tepi

Eritrosit : normositik hipokrom, rouleoux

Leukosit : meningkat

Morfologi : normal

Trombosti : cukup

Morfologi : normal

Kesan : - Anemia normositik normokrom sesuai dengan penyakit kronis

-Neutrofilia

Saran : - CRP, LFT, protein total, albumin, ureum + kreatinin, Urine + feses lengkap

6. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

HEMATOLOGI

Besi (Fe/Iron) 37 65-175 ng/dL

TIBC-Besi daya ikat total 160 240-400 ng/dL

17 Maret 2016 di Ruang Rawat Inap

7. Laboratorium
 Pemeriksaan Hasil Nilai normal

KIMIA KLINIK
ANALISA GAS DARAH

Ph 7,47 7,35 7,45

pCO2 27 35 45 mmHg

pO2 127 80 100 mmHg

Bikarbonat (HCO3) 20 21 28mmol/L

Total CO2 20 23 27 mmol/L

Saturasi O2 98 95 100 %

Kelebihan Basa (BE) -2.7 - 2,5 2,5 mEq/L

ELEKTROLIT

Kalsium (Ca) 9.8 8.4-10.2 mg/dL

19 Maret 2016 di UGD

8. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP

Leukosit 9.1 3.6-11 ribu/L

Eritrosit 3.6 3.8-5.2 juta/L

Hemoglobin 10.5 11.7-15.5 g/dL

Hematokrit 30 35-47%

Trombosit 265 150-440 ribu/L

MCV 84.5 80-100 fL

MCH 29.5 26-34 pg

MCHC 34.9 32-36 g/dL

RDW 14.1 <14%

D. RINGKASAN

Tn W, usia 30 tahun datang dengan keluhan sesak napas beberapa jam SMRS. Pasien
sering merokok. Tiga bulan sebelumnya pasien mengaku batuk-batuk dan mengeluarkan
lendir serta gumpalan darah. Batuk darah hilang timbul dan tidak diobati (total hingga
sekarang sudah 3x batuk darah). Pasien mengaku punggung sebelah kiri juga dirasakan sakit
tetapi hilang timbul.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum komposmentis, tampak sakit sedang.
TD 110/70, suhu 36,8oC , nadi 75 kali/menit, dan pernapasan meningkat (24x/menit).
Konjungtiva anemis (+/+). Bentuk dada asimetris dan pergerakan dada asimetris saat
inspirasi dan ekspirasi. Pergerakan napas kiri dan kanan asimetris, bagian kiri
tertinggal.Vocal fremitus asimetris kiri dan kanan dada. Sonor pada lapang paru kanan dan
redup pada lapang paru kiri. Suara nafas vesikuler (+/).

Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan anemia (hemoglobin 9.5 g/dL),

leukositosis ( leukosit 24.8 ribu/L),asidosis metabolik ( pH 7,07; pCO2 23 ; pO2 90;
HCO3 7; BE -20,8 ), kadar besi menurun ( Fe: 37), hitung jenis shift to the left
menandakan ada infeksi akut ( netrofil segmen 85, limfosit 7).

Pada hasil gambaran darah tepi didapatkan Anemia normositik normokrom sesuai
dengan penyakit kronis dan neutrofilia .

Pada pemeriksaan radiologi didapatkan efusi pleura sinistra masif, dan

bronkopnemonia.

E. DAFTAR MASALAH

1. Efusi pleura sinistra massif

2. Sepsis

3. Asidosis metabolik

4. Anemia

F. ANALISIS MASALAH

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan cairan melebihi
normal di dalam cavum pleura diantara pleura parietalis dan visceralis dapat berupa
transudat atau cairan eksudat. Pada keadaan normal rongga pleura hanya mengandung
cairan sebanyak 10- 20 m.l. Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura adalah
tuberkulosis, infeksi paru non tuberkulosis, keganasan, sirosis hati, trauma tembus atau
tumpul pada daerah ada, infark paru, serta gagal jantung kongestif. Di Negara-negara barat,
efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati, keganasan, dan
pneumonia bakteri, sementara di. Negara-negara yang sedang berkembang, seperti
Indonesia, lazim diakibatkan oleh infeksi tuberkulosis.
Efusi pleura ganas merupakan salah satu komplikasi yang biasa ditemukan pada
penderita keganasan dan terutama disebabkan oleh kanker paru dan kanker payudara. Efusi
pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada sekitar 50-60% penderita
keganasan pleura primer atau metastatik. Sementara 5% kasus mesotelioma (keganasan
pleura primer) dapat disertai efusi pleura dan sekitar 50% penderita kanker payudara
akhirnya akan mengalami efusi pleura.
Terdapat beberapa teori tentang timbulnya efusi pleura pada neoplasma yakni:
menumpuknya sel-sel tumor akan meningkatkan permeabilitas pleura terhadap air dan
protein, adanya massa tumor mengakibatkan tersumbatnya aliran pembuluh darah vena dan
getah bening sehingga rongga pleura gagal dalam memindahkan cairan dan protein, dan
adanya tumor membuat infeksi lebih mudah terjadi dan selanjutnya timbul hipoproteinemia.
Diagnosis EPG didasarkan pada sifat keganasan secara klinis, yaitu cairan eksudat
yang serohemoragik/ hemoragik, berulang, masif, tidak respons terhadap antiinfeksi atau
sangat produktif meskipun telah dilakukan torakosentesis untuk mengurangi volume cairan
intrapleura.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia dalam alur diagnosis dan penatalaksanaannya
menuliskan langkah awal yang paling penting untuk diagnosis EPG adalah memastikan
apakah cairan bersifat eksudat dan/atau menemukan tumor primer di paru atau organ lain.
Selain itu disingkirkan juga penyebab lain misalnya pleuritis akibat infeksi bakteri atau
penyakit nonkeganasan lain.2 Alur diagnosis EPG secara skematis dapat dilihat pada
gambar.
 DIAGNOSIS EFUSI PLEURA

PUNKSI PLEURA

TRANSUDAT

Gangguan Jantung
Gangguan Ginjal EKSUDAT
Gangguan Metabolisme
Penyakit Sistemik

PLEURITIS : Curiga keganasan bila :

- Pleuritis TB - Serohemoragik
- Pleuritis non-TB - Tumor primer paru (+)
- Gangguan imunologis - Riwayat tumor ganas di luar paru

Sitologi cairan pleura

Histologi biopsi pleura

Sitologi (-) Sitologi/Histologi (+)

Histologi (-)

Efusi pleura ganas tumor paru

Lanjutkan prosedur lain

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka pasien

ini didiagnosis dengan Efusi pleura sinistra masif et causa suspek malignancy. Diagnosis
efusi pleura sinistra masif karena pada anamnesis pasien ditemukan keluhan sesak yang
berat, timbul mendadak dan terus menerus serta tidak membaik dengan istirahat, ditemukan
juga keluhan batuk dengan dahak disertai gumpalan darah dan juga dikarenakan pasien
selama beberapa tahun terpapar zat benzene yang merupakan bahan yg mudah menguap yang
terdapat dalam BBM dan juga merupakan karsinogenik. Pada pemeriksaam fisik ditemukan
pada inspeksi asimetris dimana dada kiri tertinggal, vocal fremitus serta suara vesikuler
menurun pada sisi kiri, dan saat diperkusi ditemukan dullness pada sisi kiri, serta pada
pemeriksaan foto thorak ditemukan adanya efusi pleura kiri massif.
 Volume cairan yang harus dikeluarkan saat torakosentesis pada EPG massif tidak
baku untuk semua kasus, untuk memutuskan jumlah cairan yang akan dikeluarkan penting
diperhatikan reaksi tubuh pasien, umumnya tidak dianjurkan mengeluarkan > 1.500 ml satu
kali punksi untuk mencegah terjadi syok karena hipovolemik mendadak dan/ atau reaksi
pemutaran organ mediastinum (jantung). Pengosongan dalam jumlah banyak dan tiba-tiba
juga dapat menyebabkan terjadi peningkatan permeabiliti kapiler sehingga menyebabkan
edema paru reekspansi.
Demikian juga pada kondisi jika harus dilakukan pemasangan WSD, pada awalnya
dilakukan pengaliran secara bertahap dengan jumlah 100-300 ml per 4 jam sampai terjadi
produksi harian yang stabil pada posisi WSD terpasang dan aliran tetap terbuka.
Rekomendasi dari BTS tentang torakosentesis pada EPG; melakukan punksi berulang untuk
mengatasi sesak napas dan WSD hanya dianjurkan bila direncanakan akan dilakukan
pleurodesis untuk mencegah terjadi rekurensi.7 Pada kondisi cairan yang terus diproduksi
dilakukan usaha untuk mengurangi produksi cairan dengan target sel tumor yang ada di
rongga pleura (kemoterapi intrapleura). Biasanya dilakukan setelah volume cairan yang
diproduksi sudah tidak terlalu banyak (< 400 ml/hari). Jenis obat yang sering digunakan
untuk tujuan itu adalah bleomisin dengan dosis 45-60 mg/kali atau adriamisin 45 mg/kali.
Pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis sepsis karena memenuhi kriteria SIRS dan
fokus infeksi. SIRS adalah respon inflamasi sistemik terhadap suatu kondisi klinis yan
gditandai oleh 2 atau lebih gejala berikut : suhu >380C atau <360C, nadi > 90x/menit, Pa CO2
< 35 mmHg, leukosit < 4000 atau > 12.000 cells/mm3. Dimana pada pasien ditemukan 3 dari
5 kriteria SIRS yaitu leukositosis, pernapasan meningkat, dan pCO2 menurun. Dan
kemungkinan fokus infeksi pada pasien berasal dari saluran nafas atau paru.
Berdasarkan pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan adanya
anemia. Anemia pada pasien ini kemungkinan berasal dari perdarahan pada pleura. Karena
pada saat dipungsi didapatkan cairan hemoragic.
Menurut hasil analisa gas darah pasien juga didapatkan adanya asidosis metabolik,
dimana didapatkan penurunan HCO3 dan penurunan kadar pCO2 yang mungkin terjadi
sebagai kompensasi dari asidosis tersebut.
Pada pasien ini didapatkan adanya suatu kegawatan nafas yang disebabkan oleh
adanya efusi pleura kiri masif. Oleh karena itu perlu dilakukan tindakan dengan tepat dan
cepat dengan cara mengeluarkan cairan tersebut agar paru dapat mengembang sehingga
gejala yang dirasakan pasien berkurang. Karena itu pada pasien ini dilakukan tindakan pungsi
pleura. Pada pungsi pleura didapatkan cairan yang keluar merupakan cairan hemoragic
sebanyak 750cc. Kemudian dilakukan pemeriksaan sitologi cairan pleura. Rencana terapi
pada pasien ini adalah infus RD dengan NaCl 2:1 , O2 kanul 4lt , BK III 3x1 tablet, ulsafat
sirup 4x C1, ketorolac (k/p), ceftriaxone injeksi 2x1gr, rencana pemberian PRC sebanyak
500cc, dan maltofer 2x1.

G. FOLLOW UP KOASS

16 Maret 2016

S Sesak nafas (+)

O KU : Kompos mentis, Tampak Sakit Sedang
TD : 100/80 mmHg
HR : 88 kali/menit
RR : 36 kali/menit
S : 37,10C
Muka : Tidak tampak kelainan
Mata : CA +/+, SI -/-
Leher : dalam batas normal
Thoraks : S1S1 normal regular, M (-), G (-)
SNV +/menurun, rh -/-, wh -/-
Abdomen : Supel, NTE (-), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat (+)(+)/(+)(+), deformitas (-), edema (-), CRT <2
detik.

A 1. Efusi pleura dgn keganasan

P Diagnostik
1. Pemeriksaan AGD

Medikamentosa
1. BK III 3x1
2. Ceftriakson 1x2gr
3. Ketorolac K/P
4. Ulsafat 3x1
19 Maret 2016

S Sesak (+), mual (+), demam (+), batuk berdahak berwarna putih, nyeri badan,
ngilu, badan terasa panas dingin, nafsu makan menurun
O KU : Kompos mentis, Tampak Sakit Sedang
TD : 100/80
HR : 80 kali/menit
RR : 28 kali/menit
S : 37.00C
Muka : Tidak tampak kelainan
Mata : CA +/+, SI -/-
Leher : dalam batas normal
Thoraks : S1S1 normal regular, M (-), G (-)
SNV +/ menurun , rh -/-, wh -/-
Abdomen : Supel, NTE (+), BU (+) 3x/menit
Ekstremitas: Akral hangat (+)(+)/(+)(+), deformitas (-), edema (-), CRT <2
detik

A 1. Efusi pleura dgn keganasan

2. Anemia

P Diagnostik
1. Pemeriksaan AGD
Non medikamentosa
-
 Medikamentosa
1. BK III 3x1
2. Ceftriakson 1x2gr
3. Ketorolac K/P
4. Ulsafat 3x1
5. Maltofer 2x1
6. NaCl 0,9% + Lasal 2cc / 8 jam

21 Maret 2016

S Sesak (+) berkurang, mual (+) , badan terasa panas dingin

O KU : Kompos mentis, Tampak Sakit Sedang
TD : 110/70
HR : 75 kali/menit
RR : 32 kali/menit
S : 37.00C
Muka : Tidak tampak kelainan
Mata : CA +/+, SI -/-
Leher : dalam batas normal
Thoraks : S1S1 normal regular, M (-), G (-)
SNV +/ menurun , rh -/-, wh -/-
Abdomen : Supel, NTE (+), BU (+) 3x/menit
Ekstremitas: Akral hangat (+)(+)/(+)(+), deformitas (-), edema (-), CRT <2
detik

A 1. Efusi pleura dgn keganasan

P Diagnostik
1. Pemeriksaan AGD
Non medikamentosa
-
Medikamentosa
7. BK III 3x1
8. Ceftriakson 1x2gr
9. Ketorolac K/P
10. Ulsafat 3x1
11. Maltofer 2x1
12. NaCl 0,9% + Lasal 2cc / 8 jam