Ministerio del Trabajo

Direccin General de Higiene y Seguridad del Trabajo

FORMATO N 1
FORMATO DE SOLICITUD PARA EL TRMITE DE LICENCIA EN MATERIA DE HIGIENE
Y SEGURIDAD DEL TRABAJO, CONFORME A LO ESTABLECIDO EN LA LEY
GENERAL DE HIGIENE Y SEGURIDAD DEL TRABAJO Y SU REGLAMENTO,
PUBLICADAS EL LA GACETA DIARIO OFICIAL N 133 Y 196.

I.- DATOS DE LA EMPRESA

NOMBRE O RAZN SOCIAL: REGISTRO PATRONAL:

DIRECCIN DE LA EMPRESA: No TELEFONICO No DE FAX

ACTIVIDAD DESARROLLADA POR LA EMPRESA: TIPO DE PROPIEDAD

NOMBRE DEL EMPLEADOR O PERSONA QUE REPRESENTA LA EMPRESA:

NUMERO DE TRABAJADORES POR SEXO Y EDAD:

TOTAL
SEXO / EDAD 18-25 AOS 26-35 AOS 36-45 AOS 46-55 AOS 56-60 AOS MAS DE 61 AOS

HOMBRES
MUJERES

II.- DATOS TECNICOS DE LA EMPRESA:

SUPERFICIE CONSTRUIDA QUE OCUPAN LAS INSTALACIONES:
MAQUINARIA INSTALADA S NO
ESPECIFICAR QUE MAQUINARIA UTILIZA:

POTENCIA INSTALADA EN KW. O C.V.:

DISPONE DE CALDERA: S NO No DE CALDERAS

TIPO DE CALDERA: TIPO DE COMBUSTIBLE

DETALLAR SI EMPLEA, ALMACENA O PRODUCE PRODUCTOS INFLAMABLES O PELIGROS. EN CASO NEGATIVO HABRA
TAMBIN QUE SEALAR:

ELABORADO POR EL SR. __________________________________________ EN CALIDAD

DE_____________________________________

DE LA EMPRESA A: ____________________________________________

A LOS ________ DIAS DEL MES ________________ DEL AO _________

____________________________
FIRMA Y SELLO

AFORMATO N 2
 Ministerio del Trabajo
Direccin General de Higiene y Seguridad del Trabajo

ANEXO AL FORMATO DE SOLICITUD PARA EL TRMITE DE LICENCIA

(EMPRESAS DE INDUSTRIAS Y SERVICIOS)

NOMBRE O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA: _______________________________

1. ESPECIFICAR QUE MAQUINARIAS EQUIPOS UTILIZAN EN LA EMPRESA, REALIZANDO EL

DETALLE DE ACUERDO AL FLUJO DE PRODUCCIN Y/O SECCIONES REAS.

2. DETALLAR TODOS LOS PRODUCTOS QUE LA EMPRESA EMPLEE EN SU ACTIVIDAD DE

TRABAJO, ALMACENE EN SUS INSTALACIONES PRODUZCA, LOS CUALES SEAN
INFLAMABLES, TXICOS Y PELIGROSOS, Y OTRAS SIMILARES

EMPLEA ALMACENA PRODUCE

3. SEALAR LOS EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL, UTILIZADOS EN EL CENTRO DE

TRABAJO : _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ELABORADO POR: ___________________________

CARGO:______________________________

FECHA: _____________________

_______________________________________
FIRMA Y SELLO

FORMATO N 2
 Ministerio del Trabajo
Direccin General de Higiene y Seguridad del Trabajo
ANEXO AL FORMATO DE SOLICITUD PARA EL TRMITE DE LICENCIA
(EMPRESAS DE CONSTRUCCIN)

NOMBRE O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA: _______________________________

1. ESPECIFICAR QUE HERRAMIENTAS EQUIPOS UTILIZAN EN LA EMPRESA, REALIZANDO

EL DETALLE DE ACUERDO AL FLUJO DE PRODUCCIN Y/O SECCIONES REAS .

2. DETALLAR TODOS LOS PRODUCTOS QUE LA EMPRESA EMPLEE EN SU ACTIVIDAD DE

TRABAJO, ALMACENE EN SUS INSTALACIONES PRODUZCA, LOS CUALES SEAN
INFLAMABLES, TXICOS Y PELIGROSOS, Y OTRAS SIMILARES

EMPLEA ALMACENA PRODUCE

3. SEALAR LOS EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL, UTILIZADOS EN EL CENTRO DE

TRABAJO : _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ELABORADO POR: ___________________________

CARGO:______________________________

FECHA: _____________________

_______________________________________
FIRMA Y SELLO

FORMATO N 2

ANEXO AL FORMATO DE SOLICITUD PARA EL TRMITE DE LICENCIA

 Ministerio del Trabajo
Direccin General de Higiene y Seguridad del Trabajo
(EMPRESAS ELECTRICAS)

1.- NOMBRE O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA:

____________________________________________________________________________

2.- ACTIVIDAD QUE REALIZA:

____________________________________________________________________________

3.- ESPECIFICAR LOS EQUIPOS RODANTES QUE UTILIZAN PARA LLEVAR A CABO LOS
TRABAJOS EN EL REA ELECTRICA:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

4.- DETALLAR LOS INSTRUMENTO DE TRABAJO UTILIZADOS PARA EL EJERCICIO DE LA

ACTIVIDAD:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

5.- SEALAR LOS EQUIPOS DE SEGURIDAD PARA LLEVAR A CABO LOS TRABAJOS EN EL REA
ELECTRICA:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

6.- QUE MEDIDAS Y PROCEDIMIENTOS DE SEGURIDAD DEL TRABAJO IMPLEMENTAN LA

EMPRESA PARA LLEVAR A CABO LOS TRABAJOS EN EL REA ELECTRICA:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

7.-OBSERVACIONES:
__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

ELABORADO POR: _____________________________________________________________

CARGO:
_____________________________________________________________________________

FECHA: ___________________________________

______________________________________
FIRMA Y SELLO