Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Para el correcto diligenciamiento de este formato por favor lea con atencin el instructivo que se encuentra
desde la pgina No. 13 a la pgina No.19 de este mismo documento.
4. Responsable de la Investigacin:
17. Cargo o profesin: 18. Fecha de Ingreso 19. Jornada de trabajo habitual:
(dd/mm/aa):
20. Salario mensual: 21. Tipo de Vinculacin: 22. Grado:
33. Tiempo laborado previo al 34. IPS que atendi: 35. Fecha en que fue informado
accidente: (dd/mm/aa):
42. Entrevista al accidentado, describe en forma detallada cmo ocurri el accidente o incidente:
Testigos Del Accidente: (Usar El Anexo 1 Para Las Declaraciones De Los Testigos)
47. Peligro:
I. CAUSAS INMEDIATAS
J. CAUSAS BSICAS
K. PLAN DE ACCIN
55. Fecha de 56. Fecha de
54. Responsable de
53. Medida de Intervencin Ejecucin Cierre Plan de
la Implementacin
(dd/mm/aa) accin (dd/mm/aa)
Formato Investigacin de incidentes y accidentes de trabajo
MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL DGSM
COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES
DIRECCIN GENERAL DE SANIDAD MILITAR Cdigo: MDN-CGFM-PROATH-DGSM-FU.95.1-15
SUBDIRECCIN ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA Proceso: Administracin del Talento Humano Sistema de
Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo
______________
Formato Investigacin de incidentes y accidentes de trabajo
MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL DGSM
COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES
DIRECCIN GENERAL DE SANIDAD MILITAR Cdigo: MDN-CGFM-PROATH-DGSM-FU.95.1-15
SUBDIRECCIN ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA Proceso: Administracin del Talento Humano Sistema de
Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo
201 Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehculos, 600 ERRORES DE CONDUCCIN
interruptores, vlvulas, prensas, otras herramientas, 601 Conducir demasiado rpido o demasiado despacio
materiales y equipo, contra movimientos inesperados, 602 Entrar o salir del vehculo por el lado del trfico
flujo de corriente elctrica, vapor, etc. 603 No hacer seal cuando se para, se voltea o se
202 Omitir el cierre del equipo que no est en uso retrocede
203 Omitir la colocacin de avisos, seales, tarjetas, etc. 604 Omitir el otorgamiento del derecho de va
205 Soltar o mover pesos, etc., sin dar aviso o 605 No obedecer las seales o signos del control del
advertencia adecuada trfico
207 Iniciar o parar vehculos o equipos sin dar el aviso 606 No guardar distancia
adecuado 607 Pasar inapropiadamente
209 No especificados en otra parte 608 Voltear inapropiadamente
250 BROMAS O JUEGOS PESADOS (Distraer, 609 No especificados en otra parte
fastidiar, molestar, asustar, reir, chancearse 650 COLOCAR, MEZCLAR, COMBINAR, ETC.,
pesadamente, lanzar materiales, exhibirse INSEGURAMENTE
burlonamente, etc.) 653 Inyectar, mezclar, o combinar una sustancia con
300 USO INADECUADO DEL EQUIPO otra, de manera que se cree un riesgo de explosin,
301 Uso de material o equipo de una manera para la fuego u otro
cual no esta indicado 655 Colocacin insegura de vehculos o equipo de
305 Recargar de pesos (vehculos, andamios, etc.) movimiento de materiales (estacionar, situar, parar, o
309 No especificados en otra parte dejar vehculos elevadores o aparatos de transporte en
350 USO INAPROPIADO DE LAS MANOS O PARTES posicin insegura para cargar o descargar)
DEL CUERPO 657 Colocacin insegura de materiales, herramientas,
353 Agarrar los objetos inseguramente desechos, etc. (como para crear riesgo de derrumbe,
355 Agarrar los objetos de forma errada tropezn, choque o resbaln, etc.)
356 Usar las manos en lugar de las herramientas 659 No especificados en otra parte
manuales (para alimentar, limpiar, reparar, ajustar, etc.) 750 USAR EQUIPO INSEGURO (Equipo rotulado o
359 No especificada en otra parte conocido como defectuoso)
400 FALTA DE ATENCIN A LAS CONDICIONES DEL 900 ACTO SUBESTNDAR NO ESPECIFICADO EN
PISO O LAS VECINDADES OTRA PARTE
450 HACER INOPERANTES LOS DISPOSITIVOS DE 998 Ningn acto subestndar
SEGURIDAD 999 Sin clasificacin (Datos insuficientes)
452 Bloquear, tapar, atar, etc., los dispositivos de
seguridad FACTORES PERSONALES
453 Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad
454 Colocar mal los dispositivos de seguridad 000 CAPACIDAD FSICA/FISIOLGICA INADECUADA
456 Reemplazar los dispositivos de seguridad por otros 001 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inadecuados
de capacidad inapropiada (fusibles con mayor amperaje 002 Capacidad de movimiento corporal limitada
elctrico, vlvulas de seguridad de baja capacidad, etc.) 003 Capacidad limitada para mantenerse en
459 No especificada en otra parte determinadas posiciones corporales
500 OPERAR O TRABAJAR A VELOCIDAD 004 Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias
INSEGURA 005 Sensibilidad a determinados extremos sensoriales
502 Alimentar o suministrar muy rpidamente (temperatura, sonido, etc.)
503 Saltar desde partes elevadas (vehculos, 006 Visin defectuosa
plataformas, etc.) 007 Audicin defectuosa
505 Operar los vehculos de la planta a velocidad 008 Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato,
insegura equilibrio)
506 Correr 009 Incapacidad respiratoria
508 Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo 010 Otras incapacidades fsicas permanentes
509 No especificados en otra parte 011 Incapacidades temporales
550 ADOPTAR UNA POSICIN INSEGURA 100 CAPACIDAD MENTAL/PSICOLGICA
552 Entrar en tanques, cajones u otros espacios INADECUADA
encerrados sin el debido permiso del supervisor 101 Temores y fobias
555 Viajar en posicin insegura (en plataformas, 102 Problemas emocionales
horquillas o levantadores, elevadores, en el gancho de 103 Enfermedad mental
una gra, etc.) 104 Nivel de inteligencia
556 Exponerse innecesariamente bajo cargas 105 Incapacidad de comprensin
suspendidas 106 Falta de juicio
557 Exponerse innecesariamente a cargas oscilantes 107 Escasa coordinacin
558 Exponerse innecesariamente a materiales o equipos 108 Bajo tiempo de reaccin
que se mueven 109 Aptitud mecnica deficiente
559 No especificados en otra parte 110 Baja aptitud de aprendizaje
Formato Investigacin de incidentes y accidentes de trabajo
MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL DGSM
COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES
DIRECCIN GENERAL DE SANIDAD MILITAR Cdigo: MDN-CGFM-PROATH-DGSM-FU.95.1-15
SUBDIRECCIN ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA Proceso: Administracin del Talento Humano Sistema de
Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo
304 Aspectos preventivos inadecuados para limpieza o 606 Empleo del elemento por personas no calificadas o
pulimiento sin preparacin
305 Aspectos correctivos inapropiados para 607 Empleo inadecuado para otros propsitos
comunicacin de necesidades 700 ABUSO O MALTRATO
306 Aspectos correctivos inapropiados para 701 Permitidos por la supervisin intencionalmente
programacin del trabajo 702 Permitidos por la supervisin no intencionalmente
307 Aspectos correctivos inapropiados para revisin de 703 No permitidos por la supervisin intencionalmente
las piezas 704No permitidos por la supervisin no intencionalmente
308 Aspectos correctivos inapropiados para reemplazo
de partes defectuosas
400 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
401 Evaluacin deficiente de las necesidades y los
riesgos
402 Preocupacin deficiente en cuanto a los factores
humanos/ergonmicos
403 Estndares o especificaciones inadecuadas
404 Disponibilidad inadecuada
405 Ajustes/reparacin/mantencin deficiente
406 Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de
materiales
407 Eliminacin y reemplazo inapropiados de piezas
defectuosas
500 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
501 Desarrollo inadecuado de normas para inventario y
evaluacin de las exposiciones y necesidades
502 Desarrollo inadecuado de normas para coordinacin
con quienes disean el proceso
503 Desarrollo inadecuado de normas para compromiso
con el trabajador
504 Desarrollo inadecuado de normas para estndares /
procedimientos / reglas inconsistentes
505 Comunicacin inadecuada de las normas de
publicacin
506 Comunicacin inadecuada de las normas de
distribucin
507 Comunicacin inadecuada de las normas de
adaptacin a las lenguas respectivas
508 Comunicacin inadecuada de las normas de
entrenamiento
509 Comunicacin inadecuada de las normas de
reforzamiento mediante afiche, cdigo de colores y
ayudas para el trabajo
510 Manutencin inadecuada de las normas de
seguimiento del flujo de trabajo
511 Manutencin inadecuada de las normas de
actualizacin
512 Manutencin inadecuada de las normas de control
de uso de normas, procedimientos o reglamentos
600 USO Y DESGASTE
601 Planificacin inadecuada del uso
602 Prolongacin excesiva de la vida til del elemento
603 Inspeccin o control deficientes
604 Sobrecarga o proporcin del uso excesivo
605 Manutencin deficiente
Formato Investigacin de incidentes y accidentes de trabajo
MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL DGSM
COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES
DIRECCIN GENERAL DE SANIDAD MILITAR Cdigo: MDN-CGFM-PROATH-DGSM-FU.95.1-15
SUBDIRECCIN ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA Proceso: Administracin del Talento Humano Sistema de
Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo
ITEM DESCRIPCIN
A. INFORMACIN SOBRE LA INVESTIGACIN
Marque con una X la casilla correspondiente e indique si el evento fue
Incidente, Accidente: Leve, Grave o un incidente o un accidente; si el evento fue accidente indique con
Mortal una X en las opciones Leve, Grave o Mortal de acuerdo a la gravedad
del mismo.
Escriba la fecha de realizacin de la investigacin del incidente o
1. Fecha de la Investigacin accidente de trabajo en el orden en que se especifica en el formato
(da, mes, ao).
Escriba el nombre de la ciudad donde se realiza la investigacin del
2. Ciudad
incidente o accidente de trabajo.
Especifique de qu hora a qu hora se realiz la investigacin, hora y
3. Hora de la Investigacin
minutos, (de 0 a 23 horas).
Escriba el/los nombre(s) completo(s) de la persona(s) responsable(s)
4. Responsable de la Investigacin de realizar la investigacin del incidente o accidente de trabajo, sea
este el representante o delegados.
Es importante adicionar dibujos, esquemas, fotos, correos, oficios, etc que puedan ayudar en el proceso de
investigacin y anlisis.
H. CARACTERIZACIN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO
Escriba el tipo de mecanismo o forma en la cual sucedi el accidente
43. Mecanismo de la lesin de trabajo de acuerdo con lo dispuesto en la clasificacin que se
encuentra en el Anexo 2 del presente formato.
Escriba el agente de la lesin que se refiere al objeto, sustancia,
exposicin o movimiento del cuerpo que directamente produjo la
44. Agente de la lesin lesin; seleccione el tipo de agente de lesin de acuerdo con lo
dispuesto en la clasificacin que se encuentra en el Anexo 2 del
presente formato.
Escriba la lesin o dao aparente que sufri el trabajador de acuerdo
45. Naturaleza de la lesin con lo dispuesto en la clasificacin que se encuentra en el Anexo 2 del
presente formato.
Hace referencia a la parte del cuerpo que result directamente
afectada por la lesin; seleccione la parte del cuerpo afectada de
46. Parte del cuerpo afectada
acuerdo con lo dispuesto en la clasificacin que se encuentra en el
Anexo 2 del presente formato.
Formato Investigacin de incidentes y accidentes de trabajo
MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL DGSM
COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES
DIRECCIN GENERAL DE SANIDAD MILITAR Cdigo: MDN-CGFM-PROATH-DGSM-FU.95.1-15
SUBDIRECCIN ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA Proceso: Administracin del Talento Humano Sistema de
Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo
J. CAUSAS BSICAS
Hacen referencia con la capacidad del trabajador como por ejemplo
capacitacin, destreza, aptitud, etc. Seleccione el factor o los factores
51. Factores Personales
personales de acuerdo con lo dispuesto en la clasificacin que se
encuentra en el Anexo 2 del presente formato.
Hace referencia con la gestin de la empresa (mantenimiento de
equipos, calidad de materiales, evaluacin de medidas de control,
52. Factores del Trabajo entre otros). Seleccione el factor o los factores del trabajo de acuerdo
con lo dispuesto en la clasificacin que se encuentra en el Anexo 2
del presente formato.
K. PLAN DE ACCIN
Establecer las medidas de intervencin necesarias para que el evento
no se presente nuevamente por estas causas; Debe verificarse el
53. Medida de Intervencin
cumplimiento de la intervencin. Dentro de la descripcin definir si el
control se realizar en la fuente, medio o Individuo.
54. Responsable de la Escriba el nombre completo del responsable de ejecutar las medidas
Implementacin de intervencin definidas.
Hace referencia al da, mes y ao en que se ejecut las medidas de
55. Fecha de Ejecucin (dd/mm/aa)
intervencin.
56. Fecha de Cierre Plan de Accin Hace referencia al da, mes y ao en que se realiz el cierre de las
(dd/mm/aa) medidas de intervencin definidas.
L. FIRMAS DEL EQUIPO INVESTIGADOR
Indique el nombre completo y firma del jefe inmediato de la persona
57. Jefe Inmediato
que sufri el accidente de trabajo.
Formato Investigacin de incidentes y accidentes de trabajo
MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL DGSM
COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES
DIRECCIN GENERAL DE SANIDAD MILITAR Cdigo: MDN-CGFM-PROATH-DGSM-FU.95.1-15
SUBDIRECCIN ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA Proceso: Administracin del Talento Humano Sistema de
Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo