Trastornos del lenguaje oral secundario

Son aquellos que se producen asociados o derivados de alteraciones de tipo orgnico,

en los que el trastorno del lenguaje, es un aspecto ms dentro de la problemtica
general que presenta el nio, suele presentar necesidades educativas permanentes.

Disglosias

Las disglosias son alteraciones del lenguaje oral provocadas por determinadas
anomalas o malformacin de algunos de los rganos encargados de la
articulacin de los fonemas. Su origen puede ser congnito, generalmente por
malformaciones craneofaciales, y tambin puede ser adquirido, cuando se
deban a trastornos o lesiones orofaciales, intervenciones quirrgicas, trastornos
de crecimiento o parlisis en algunos rganos responsables del habla.
Determinados autores tambin la denominan dislalias orgnicas.

El criterio comnmente admitido para clasificar las disglosias consiste en

identificar el grado de afectacin del rgano responsable de la articulacin
defectuosa de los fonemas. As pueden estar afectados los labios, las
mandbulas, los dientes, la lengua y el paladar, generando o dando lugar a
diferentes tipos de disglosias.

Para llevar a cabo la intervencin, es preciso, en primer lugar, identificar qu

rgano u rganos perifricos del habla se encuentran afectados para trabajar
sobre los mismos, y adems, se debe atender a la intensidad o gravedad con la
que se presente el tipo de disglosia. Atendiendo al rgano afectado las
disglosias se clasifican en:

Labiales: Los problemas articulatorios se producen como consecuencia de una

alteracin en la forma, movilidad, fuerza o consistencia de los labios en este se
encuentra el labio leporino, frenillo labial superior, fisura del labio inferior,
parlisis facial de uno o ambos lados, alargamiento de la hendidura bucal,
neuralgias del trigmino y algunas heridas labiales.

Mandibulares. Problemas en la articulacin de algunos fonemas como

consecuencia de alteraciones en la forma de los maxilares. Los factores
directos son reserccin de maxilares, atresia mandibular, disostosis
maxilofacial y progenie.

Dentales. Se dan como consecuencia de una alteracin en la posicin o forma

de las piezas dentarias debido a causas tales como la alimentacin,
hereditarias, hormonales, etc.

Linguales: Alteracin de la articulacin de fonemas por un trastorno orgnico

de la lengua que afecta a la rapidez, exactitud y sincronismo de los
movimientos de la lengua. La lengua, rgano activo de la articulacin de los
fonemas, precisa de una extraordinaria sincrona de sus movimientos durante
el habla. Cuando la articulacin se ve alterada como consecuencia de un
trastorno orgnico de la lengua nos encontramos con una disglosia lingual.

Palatales: Son alteraciones en la articulacin de los fonemas debido a

malformaciones orgnicas del paladar seo y del velo del paladar.
Los niveles de gravedad en la disglosias dependern del grado de afectacin
en la articulacin de los fonemas. No existe relacin directa con el grado de
alteracin orgnica. Los factores directos son fisura palatina, fisura submucosa
del paladar, paladar ojival.

Para comenzar con la evaluacin de las disglosias, es adecuado realizar una

anamnesis para poder conocer:

El motivo de la evaluacin.
Antecedentes familiares.
El embarazo y el parto.
El desarrollo psicomotor.
El desarrollo del habla.
El desarrollo de la denticin.
La alimentacin.
La respiracin (diurna y nocturna presencia o no de ronquidos-).
Los problemas adenoides, en las amgdalas, rinitis y otitis.
Uso de chupete, babeo, succin labial, digital, de carrillos, lingual, de
objetos, mordida de objetos, etc.
Hospitalizaciones, intervenciones quirrgicas y enfermedades
relevantes.
Medicacin.
Posteriormente a ello, procederemos a la evaluacin exhaustiva de los rganos
bucofonatorios:

Labios:

Observar los labios en reposo: debemos indicar si estn cerrados,

entreabiertos o muy abiertos.

Tambin, debemos atender a la forma de los mismos para saber si son

simtricos o asimtricos, la forma del labio superior e inferior indicando si es
corto, normal o largo, y la presencia de cicatrices, as como su localizacin y
caractersticas.
La movilidad labial se evala a travs de solicitar al nio que mueva los labios
hacia los lados, los proyecte, los estire, los haga vibrar y los arrugue como si
fuera a dar un beso. Registraremos si los labios se mueven con normalidad,
con dificultad o no hay movimiento.

Tonicidad: observaremos el tono labial a travs del ejercicio del beso y

nosotros tocaremos con el dedo el labio superior e inferior para notar la
resistencia de los mismos y lo etiquetaremos de normotona, hipertona o
hipotona.

Frenillo labial: a travs de la observacin evaluaremos si el frenillo labial inferior

o superior es corto y si el superior es hipertrfico.

Lengua

Observaremos la lengua en reposo y veremos si se sita apoyada en el paladar

duro, interpuesta entre las arcadas dentarias, presionando lateralmente las
arcadas o proyectada sobre la arcada superior o inferior.

Forma: solicitamos al nio que saque la lengua y atendemos a la forma que

presenta la lengua, puede ser normal, microglosia/macroglosia, ancha/estrecha
y voluminosa. Es importante que nos fijemos si existen marcas laterales de los
dientes.

Movilidad: se pide al nio que mueva la lengua hacia los lados, la eleve, la
proyecte, la haga vibrar, etc. As evaluaremos si se mueve con normalidad, con
dificultad o no hay movimiento.

Tonicidad: para poder detectar el tono de la lengua hacemos uso de un

depresor lingual y empujamos la punta de la lengua mientras el nio se resiste.
A travs de esta exploracin podemos detectar si la lengua es normotnica,
hipertnica o hipotnica.

Frenillo lingual: solicitamos al nio que eleve la lengua para verificar su forma.
Si nos resulta difcil le pedimos que succione la lengua contra el paladar duro y
que la mantenga. Esto nos permite observar si el frenillo lingual es normal,
corto o con poca elasticidad.

Paladar duro

Forma: al observar el paladar debemos fijarnos en la forma que presenta,

puede ser normal, alto, ojival, ancho o estrecho, plano, corto, con cicatrices.

Pliegues palatinos: observar si los pliegues del paladar duro son normales o
hipertrficos.

Paladar blando
Observamos el paladar blando al final de la cavidad oral. Uno de los elementos
a los que debemos atender es a la vula. Al observarla, debemos indicar si
presenta estructura bfida o si es larga, corta o inexistente.

Debemos detectar la presencia de cicatrices o fstulas en el paladar blanco.

Observaremos su dimensin, indicando si presenta una dimensin

convencional o es ms corto de lo que se esperara.

Movilidad: para poder observar la movilidad de esta rea del aparato

bucofonador debemos pedir al individuo que emita el fonema /a/ durante la
exploracin. As podemos observar si la movilidad es buena o bien est
disminuida o ausente.

Arcadas dentarias/maxilares: observar si la denticin es temporaria, mixta o

permanente.

Atender a la ausencia de piezas dentales.

Ver si hay separacin en las piezas dentales, dnde y de qu manera puede

influir en el lenguaje.

Malformacin de piezas dentales.

Sealar si lleva prtesis dental, fija o removible.

Estado de las encas: normales, inflamadas o sangrantes.

Cmo es la mordida de la persona.

Habilidad para la apertura bucal: dificultosa, no abre, desencaja la mandbula,

etc.

Observar si existe simetra frontal entre los lados derecho e izquierdo de la

cara.

Perfil facial: normal, retrusin o proyeccin hacia delante de la mandbula.

Otro aspecto relevante para la disglosia es la evaluacin de las funciones

orofaciales. Para ello, debemos atender:

Respiracin

Observar si la respiracin se produce de manera nasal, bucal o mixta, si existe

coordinacin respiratoria. Adems, tambin es importante evaluar el control del
soplo y medir la capacidad pulmonar.

Deglucin
Para evaluar la manera de deglutir, se le ofrece al individuo agua o yogur y
observamos la colocacin de los labios, la legua y la presin que se ejerce para
poder tragar el alimento.

Masticacin

Para evaluar la masticacin se le ofrece al sujeto un alimento como galletas y

se evalan los movimientos que se realizan con la boca y con la lengua.

Fonacin

Es importante atender al tono de voz, a la existencia o no de hipernasalidad y a

la existencia de dificultades articulatorias.

Disartrias

La disartria es el trastorno de la expresin verbal causado por una alteracin en el

control muscular de los mecanismos del habla. Comprende las disfunciones motoras
de la respiracin, fonacin, resonancia, articulacin y prosodia.

Entre las secuelas que pueden dejar estas lesiones y que afectarn a la expresin del
lenguaje del sujeto disrtrico, en mayor o menor grado segn la gravedad de la causa,
se pueden citar como ms comunes:

Deformaciones en la articulacin por la dificultad motriz que se presenta y la falta de

coordinacin y control en los movimientos, pudiendo llegar a tener una expresin casi
incomprensible

Trastornos respiratorios, con falta de sincrona entre la respiracin y la fonacin,

presentndose en algunos casos contracciones y espasmos que entorpecen el acto de
la respiracin y de la fonacin.

Alteraciones en el tono muscular, que se pueden manifestar tanto en forma de

hipotona como de hipertona o distona, dificultando la articulacin de la palabra
cuando cualquiera de estos sntomas afecta a la zona buco-facial.

Torpeza motriz generalizada con alteraciones del movimiento o detencin de la

madurez psicomotriz. Pueden presentarse a veces movimientos involuntarios, que no
pueden ser controlados por el sujeto y que dificultan la realizacin de la palabra. Otra
manifestacin que puede aparecer en los movimientos del disrtrico es la ataxia o falta
de coordinacin del trabajo conjunto de los msculos que intervienen en cada
movimiento.

Como consecuencia de ello nos encontraremos con dificultades en:

La Respiracin

La Fonacin

La Articulacin
 La Entonacin

En La Adecuada coordinacin de todos estos procesos

La consecuencia ltima de la disartria es que puede ser difcil entender el habla de la

persona que la padece, con lo que puede verse afectada su capacidad de
comunicacin con otras personas.

La disartria puede ser el resultado del dao cerebral debido a:

Lesin cerebral
Tumor cerebral
Demencia
Enfermedad que provoca que el cerebro pierda su funcin (enfermedad
cerebral degenerativa)
Esclerosis mltiple
Mal de Parkinson
Accidente cerebrovascular
La disartria puede resultar del dao a los nervios que abastecen los msculos que
ayudan a hablar o a los msculos mismos a raz de:

Traumatismo facial o cervical

Ciruga para cncer de cabeza y cuello, como la extirpacin parcial o total de la
lengua o la laringe
La disartria puede ser causada por enfermedades que afectan los nervios y los
msculos (enfermedades neuromusculares):

Parlisis cerebral
Distrofia muscular
Miastenia grave
Esclerosis lateral amiotrfica (ELA)
Otras causas pueden incluir:

Intoxicacin con alcohol

Prtesis dentales mal ajustadas
Efectos secundarios de medicamentos que actan sobre el sistema nervioso
central, como narcticos, fenitona o carbamazepina

En funcin de los sistemas neuromotores afectados podemos encontrarnos diferentes

tipos de Disartrias:

TIPO DE DISARTRIA SISTEMA AFECTADO CARACTERSTICAS

La Motoneurona Inferior:
1. FLCIDA neuronas de los nervios
craneales o espinales
Hipernasalidad
Emisin nasal del aire
Tono montono
Inspiracin audible
Incompetencia fonatoria en
la resonancia y prosodia
 Imprecisin de
consonantes. Frases cortas
Tono bajo y montono
La Motoneurona Superior Voz ronca
2. ESPSTICA
(cortex motor) Emisin forzada
Exceso prosdico
Incompetencia articulatoria.

Imprecisin articulatoria
nfasis excesivo Distorsin
de vocales Voz ronca
3. ATXICA Sndrome Cerebeloso
Prolongacin de fonemas
Monotona del tono.

Articulacin distorsionada
Voz ronca Silencios
inapropiados Variacin en
4. MOVIMIENTOS intensidad Emisin con
Extrapiramidal
ANORMALES esfuerzo Excesiva
variacin intensidad

Conviene que la persona con disartria:

Mantenga una postura adecuada, colocando la cabeza alineada con el cuerpo.

Preste atencin al volumen y a la entonacin con la que habla.

Articule palabra por palabra, haciendo nfasis en cada slaba.

Coja el aire por la nariz antes de cada emisin evitando fatigarse al hablar.

Construya frases cortas.

Emplee gestos y mmica para aumentar la inteligibilidad.

Se asegure de que el interlocutor le est comprendiendo. Deletree la palabra o la

escriba cuando no le entiendan. En caso de utilizar dentadura postiza, se asegre del
buen ajuste de la misma.

Afasia

La afasia es un trastorno a consecuencia de una lesin a las partes del cerebro

responsables por el lenguaje, y puede causar problemas con cualquiera o todas las
siguientes destrezas: la expresin, la comprensin, la lectura y la escritura.

Las lesiones al hemisferio izquierdo del cerebro causan afasia para la mayor parte de
los derechos y alrededor de la mitad de los zurdos. Las personas que experimentan
daos al hemisferio derecho del cerebro pueden tener otras dificultades adems del
habla y el lenguaje.

Las personas con afasia pueden tambin tener otros problemas,

como disartria, apraxia, o problemas de deglucin.
Cules son algunos de los sntomas o caractersticas observables de la afasia?

Algunas personas con afasia tienen problemas en el empleo de las palabras y las
oraciones (afasia expresiva). Algunas tienen problemas en entender a los dems
(afasia receptiva). Otras personas con afasia tienen problemas tanto de expresin
como de comprensin (afasia global).

La afasia puede causar problemas con el lenguaje oral (expresin y comprensin) y

con el lenguaje escrito (lectura y escritura). Por lo general existen mayores dificultades
con la lectura y escritura que con la expresin y comprensin orales.

La afasia puede ser leve o grave. La gravedad de los problemas de comunicacin

depende de la cantidad y ubicacin del dao cerebral.

El paciente con afasia leve

puede ser capaz de mantener una conversacin normal en muchas

circunstancias
puede tener problemas en entender el lenguaje cuando sea largo o complicado
puede tener problema en hallar las palabras (anomia) para expresar una idea o
explicarse-esto es similar a tener una palabra "en la punta de la lengua"

El paciente con afasia grave

puede que no entienda nada de lo que se le diga

puede decir poco, o nada en absoluto
puede usar aproximaciones de frases comunes, como "s", "no", "hola" y
"gracias"

Caractersticas de la afasia expresiva

La persona usa slo palabras sueltas al hablar (por ej., los nombre de los
objetos)
Habla en frases cortas y fragmentarias
Omite las palabras ms cortas como "el/la", "de", "y" (as que el mensaje suena
como un telegrama)
Coloca las palabras en el orden equivocado
Intercambia los sonidos o las palabras (por ej., usa "mesa" para "cama", o
"plavalatos" para "lavaplatos")
Inventa palabras (por ej., jerga)
Conecta palabras inexistentes y palabras reales con facilidad, pero lo que dice
no tiene sentido

Caractersticas de la afasia receptiva

La persona necesita tiempo adicional para entender mensajes orales (por ej.,
cmo traducir de un idioma extranjero)
La persona tiene gran dificultad en poder seguir el habla rpida (por ej., las
noticias de radio o televisin)
 Malinterpreta las sutilezas del lenguaje-entiende por literal el lenguaje figurado
(por ej., "llueve a cntaros")
Es frustrante para la persona que tiene afasia y para el oyente, puede tener
como consecuencia la interrupcin total de la comunicacin

Con mucha frecuencia, la persona con afasia tiene, en diferentes medidas, dificultades
tanto expresivas como receptivas.

Cmo se diagnostica la afasia?

El patlogo del habla y el lenguaje (tambin llamado en espaol logopeda,

fonoaudilogo, terapeuta del habla o foniatra) colabora con la familia del paciente y
con otros profesionales (mdicos, enfermeros, neuropsiclogos, terapeutas
ocupacionales, terapeutas fsicos, trabajadores sociales) para discutir todas las
necesidades de la persona. Por ejemplo, la persona que ha sufrido un derrame
cerebral con frecuencia tiene problemas fsicos, como debilidad en un lado del cuerpo,
que hacen que sea preciso el tratamiento de un terapeuta fsico u ocupacional.

El patlogo del habla y el lenguaje evala a la persona y determina el tipo y la

gravedad de la afasia. Se efecta la evaluacin analizando los siguientes aspectos de
la comunicacin:
El habla

Facilidad de la expresin oral, timbre de la voz y volumen

Con cunta claridad habla la persona
Fuerza y coordinacin de los msculos necesarios para hablar (lengua, labios)

La comprensin

Comprensin y uso del vocabulario (semntica) y la gramtica (sintaxis)

Comprensin y capacidad de responder tanto a preguntas simples cuyas
respuestas sean s o no (por ej., Te llamas Miguel?) como a preguntas que
requieran respuestas ms complejas (por ej., Para qu se usa el martillo?)
Comprensin de formas ms prolongadas del discurso-la persona escucha un
cuento o una narracin expositiva y contesta preguntas sobre los hechos de lo
ledo (las respuestas se hallan en el pasaje) y preguntas deductivas (el
paciente tiene que llegar a una conclusin basada en la informacin obtenida
durante la lectura)
Capacidad de seguir instrucciones cada vez ms largas y complejas
Capacidad narrativa (muestra de lenguaje) tanto de manera oral como por
escrito

La expresin

Puede la persona indicar los pasos necesarios para completar una tarea, o
puede narrar centrndose en un tema y siguiendo una secuencia de sucesos?
Puede describir la "trama" en una imagen que muestra accin?
Es su narracin coherente o es difcil de entender?
Puede recordar las palabras que necesita para expresar las ideas?
 Se expresa la persona en oraciones completas, oraciones telegrficas o
frases, o palabras sueltas?

La comunicacin social

Destrezas de comunicacin social (lenguaje pragmtico)

Capacidad de interpretar o explicar bromas, comentarios sarcsticos, lo
absurdo de narraciones o ilustraciones (por ej., Por qu resulta extrao ver a
una persona vestida con traje de bao en la nieve?)
Capacidad de iniciar una conversacin, turnarse durante la misma, y expresar
las ideas con claridad y utilizando palabras y oraciones variadas
Capacidad de aclarar o reformular cuando su interlocutor no entienda lo que le
ha dicho

La lectura y la escritura

Lectura y escritura de letras, palabras, frases, oraciones y prrafos

Otros

La deglucin (si fuere necesario)

La capacidad de utilizar instrumentos de comunicacin aumentativa o
alternativa (si fuere necesario)

Se ha recopilado esta informacin tanto mediante observaciones estructuradas como

pruebas formales.

Cules son los tratamientos posibles para la persona con afasia?

Existen numerosos tipos de tratamiento para las personas con afasia. El tipo de
tratamiento depende de las necesidades y los objetivos del paciente. Existen
programas especializados que usan computadoras y otras publicaciones. Existen
tambin mtodos menos formales. Para muchos, lo ms apropiado es una
combinacin de tareas formales e informales. Un enfoque utilizado por algunos
patlogos del habla y el lenguaje es el enfoque global de enriquecimiento y calidad de
vida para el tratamiento de la afasia. Sin embargo, ste no es el nico tratamiento
posible.

Disfemias

La disfemia es un sndrome clnico caracterizado por difluencias anormales y

persistentes del habla, acompaadas por peculiares patrones conductuales, cognitivos
y afectivos. El paciente sabe exactamente lo que va a decir pero es incapaz de decirlo
con normal fluidez por causa de involuntarias repeticiones, prolongaciones o
interrupciones en los movimientos productores del habla y, consecuentemente, en el
flujo sonoro verbal. Se ha venido considerando la disfemia como un trastorno especial
(tartamudez idioptica) sin hallarse una clara etiologa, sin poderse definir una
patologa cerebral. Sin embargo, recientemente, las pruebas de neuro imagen
funcional cerebral y los potenciales cognitivos evocados describen alteraciones
cerebrales funcionales de base biolgica relacionadas con la tartamudez. Incluso se
estn hallando diferencias en el volumen de masa enceflica en estructuras
relacionadas con la fluidez del habla en el cerebro de pacientes disfmicos en
comparacin con el cerebro de personas fluentes. Tambin estn descritos cambios
en estas anomalas cerebrales estructurales y funcionales despus de terapia de la
tartamudez. Ya hace tiempo que se viene aceptando la tartamudez como un trastorno
de origen fisiolgico cerebral (y no causado por otro trastorno psicopatolgico).

La disfemia se inicia en la infancia, tpicamente entre los 2 y los 4 aos de edad,

generalmente coincidiendo con la aparicin del lenguaje conectado, o sea, cuando el
nio pasa de usar expresiones de una sola palabra a combinar varias palabras
formando las primeras frases. Se exceptan los casos de nios con retraso evolutivo
del lenguaje o del habla o con sndrome de Down, en los que la tartamudez se inicia
ms tarde. En la mayora de los casos la disfemia comienza sin desencadenantes
aparentes. En un subgrupo de casos se refieren factores desencadenantes
estresantes; en este subgrupo la existencia de antecedentes familiares de tartamudez
es menos frecuente que en un grupo mayoritario, y adems son tpicos los perfiles de
personalidad con alta reactividad emocional y/o rasgos de ansiedad. La conducta
nuclear de la tartamudez es la disrupcin de la coarticulacin, mayoritariamente al
inicio de la frase, dando lugar a disfluencias diversas (repeticiones de parte de la
slaba, prolongaciones silenciosas o sonoras de sonidos verbales), a pesar de que el
sujeto sabe lo que quiere decir y cmo se dice, con aumento de la tensin muscular y
conductas de esfuerzo para hablar, en cuanto el nio advierte la dificultad. Cuando el
trastorno persiste durante ms de dos aos a partir del inicio, se cronifica y se
complica con otros sntomas (logofobia, conductas de evitacin, sentimientos y
actitudes negativas hacia la comunicacin) perturbando muchas veces el rendimiento
social, acadmico y ms tarde el laboral.

Sintomatologa

Manifestaciones lingsticas:

Uso de muletillas verbales.

Perfrasis y lenguaje redundante.
Alteraciones sintcticas, frases incompletas.
Abuso de sinnimos.
Discurso sin coherencia.
Desorganizacin entre el pensamiento y el lenguaje.

Manifestaciones conductuales.

Mutismo e inhibicin temporales.

Retraimiento y logofobia (miedo a hablar).
Reacciones de angustia y ansiedad a la hora de comunicarse.
Conductas de evitacin en situaciones en las que debe comunicarse.
Reacciones anormales e inmadurez afectiva.

Manifestaciones corporales y respiratorias.

 Sincinesias corporales (movimientos del tronco, cabeza, brazos, pies...)
Alteracin fono respiratoria funcional.
Respuestas psico galvnicas (sudoracin excesiva, enrojecimiento, palidez del
rostro
Tics.
Espasmos y rigidez facial.
Hipertensin muscular.

Los sntomas ms corrientes del tartamudeo en los nios son:

repeticin de sonidos ( m m m mam)

repeticin de slabas ( ma ma ma ma mam)
repeticin de palabras de una sola slaba (pues pues pues )
repeticin de palabras ( slo slo slo)
repeticin de frases ( yo quiero yo quiero )
prolongacin de sonidos consonantes ( mmmmmmmam)
prolongacin de sonidos vocales ( ates)
pausas impropias.)

Un nio puede tener uno de estos sntomas o una mezcla de varios de ellos.

Evaluacin

Se realiza mediante la observacin y el registro de datos del paciente y su

comparacin con un registro de habla normal.

Registro de datos
Comparacin con el patrn de habla normal.

En cuanto a los instrumentos ms frecuentemente utilizados para evaluar disfemias

seran:

Tests de lectoescritura.
Cmaras grabadoras de vdeo.
Contadores.
Cronmetros.
Neumopolgrafos: para medir los momentos en que la persona toma aire.
Visi-pitch: permite analizar la voz, sobre todo el tono e intensidad. En la
actualidad sus funciones se realizan a travs de distintos programas
informticos (el ms conocido es el Praat, que es un programa libre).
Analizador de frecuencia e intensidad: sirve para medir el tono e intensidad del
habla.
Songrafo: mide la intensidad del sonido.
Neumopolgrafo: aparato que mide las curvas de la respiracin. Junto con el
vdeo es uno de los aparatos ms tiles.

Tratamiento y prevencin

El tratamiento de eleccin para la disfemia es logoterapia con elementos de

psicoterapia. Se utilizan varios procedimientos:
 Enseanza de la mecnica del habla.
Observacin de la conducta al hablar.
Tcnicas de fluidez.
Tcnicas de relajacin muscular y control vocal.
Tcnicas de correccin de la tartamudez.
Entrenamiento en habilidades sociales.
Psicoterapia de modificacin cognitivoconductual y de actitudes, y de
reduccin de la ansiedad relacionada con el habla y de las reacciones
de defensa.
Modificacin del entorno del paciente para eliminar los condicionantes
que agravan o mantienen la tartamudez

Bibliografa
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