Los antagonistas de receptores de mineralocorticoides reducen la

reabsorcin de sodio y la secrecin de potasio en los tbulos colectores

La espironolactona y la eplerenona son antagonistas del receptor
mineralocorticoide que compiten con la aldosterona por sus receptores en las
clulas epiteliales del tbulo colector y, por tanto, pueden reducir la reabsorcin
de sodio y la secrecin de potasio en este segmento tubular. En consecuencia,
el sodio permanece en los tbulos y acta como un diurtico osmtico,
aumentando la excrecin de agua, as como la de sodio. Debido a que estos
frmacos tambin bloquean el efecto favorecedor de la aldosterona de la
secrecin de potasio en los tbulos, reducen la excrecin de potasio. Los
antagonistas del receptor mineralocorticoide tambin sacan el potasio de las
clulas hacia el lquido extracelular. En algunos casos, este movimiento hace
que la concentracin en el lquido extracelular de potasio aumente
excesivamente. Por esta razn, espironolactona y otros inhibidores de la
aldosterona se denominan diurticos ahorradores de potasio. Muchos otros
diurticos provocan una prdida de potasio en la orina, al contrario que los
antagonistas del receptor mineralocorticoide, que ahorran potasio.

Los bloqueadores de los canales de sodio reducen la reabsorcin de sodio

en los tbulos colectores
La amilorida y el triamtereno tambin inhiben la reabsorcin de sodio y la
secrecin de potasio en los tbulos colectores, como la espironolactona. Pero en
las clulas estos frmacos actan directamente bloqueando la entrada de sodio
en los canales de sodio de la membrana luminal de las clulas epiteliales del
tbulo colector. Debido a esta reduccin de la entrada de sodio en las clulas
epiteliales, tambin hay un menor transporte de sodio a travs de las membranas
basolaterales celulares y, por tanto, una menor actividad de la bomba adenosina
trifosfatasa sodio-potasio. Esta menor actividad reduce el transporte de potasio
al interior de las clulas y disminuye finalmente la secrecin de potasio en el
lquido tubular. Por esta razn, los bloqueantes de los canales de sodio tambin
son diurticos ahorradores de potasio y reducen la excrecin urinaria de este ion.

Nefropatas
Las nefropatas se encuentran entre las causas ms importantes de muerte e
incapacidad en muchos pases de todo el mundo. Por ejemplo, en 2014, ms del
10% de los adultos en EE. UU. presentaban una nefropata crnica, lo que
supona ms de 26 millones de personas, y muchos ms millones padecen lesin
renal aguda o formas menos graves de disfuncin renal. Las nefropatas graves
pueden dividirse en dos categoras principales: 1. Lesin renal aguda, en la que
se produce una prdida brusca de funcin renal en un plazo de unos das; el
trmino insuficiencia renal aguda suele reservarse a lesiones renales agudas y
graves en las que los riones pueden dejar de trabajar bruscamente y por
completo, o casi por completo, con lo que se necesita un tratamiento de
sustitucin renal como, por ejemplo, dilisis, tal como se expondr ms adelante
en el captulo. En algunos casos, los pacientes con lesin renal aguda pueden
recuperar despus una funcin renal casi normal. 2. Nefropata crnica, en la
que hay una prdida progresiva de la funcin de ms y ms nefronas, lo que
reduce gradualmente la funcin global del rin. Dentro de estas dos categoras
hay muchas nefropatas especficas que pueden afectar a los vasos renales, los
glomrulos, los tbulos, el intersticio renal y partes de la va urinaria fuera del
rin, incluidos los urteres y la vejiga. En este captulo comentaremos
anomalas fisiolgicas especficas que aparecen en algunos de los tipos ms
importantes de nefropatas.

Lesin renal aguda

Las causas de la lesin renal aguda pueden dividirse en tres categoras
principales: 1. La lesin renal aguda resultado de un menor aporte sanguneo
renal. Este trastorno se denomina a menudo lesin renal aguda prerrenal para
reflejar una anomala que procede de fuera de los riones. Por ejemplo, la
insuficiencia renal aguda prerrenal puede ser la consecuencia de una
insuficiencia cardaca con un menor gasto cardaco y una presin arterial baja o
de trastornos asociados a un menor volumen sanguneo y una presin arterial
baja, como una hemorragia grave. 2. Lesin renal aguda intrarrenal debido a
anomalas dentro del propio rin, incluidas las que afectan a los vasos
sanguneos, los glomrulos o los tbulos. 3. Lesin renal aguda posrenal, debida
a una obstruccin del sistema colector urinario en cualquier lugar entre los
clices y la salida vesical. Las causas ms comunes de obstruccin de la va
urinaria fuera del rin son los clculos renales debidos a la precipitacin de
calcio, urato o cistina.

Lesin renal aguda prerrenal causada por una reduccin del aporte
sanguneo al rin
Los riones reciben normalmente un aporte sanguneo abundante de unos 1.100
ml/min, o alrededor del 20-25% del gasto cardaco. El principal objetivo de este
flujo sanguneo renal alto de los riones es proporcionar suficiente plasma para
la elevada filtracin glomerular necesaria para la regulacin de los volmenes de
lquido corporales y de las concentraciones de los solutos. Luego la reduccin
del flujo sanguneo renal suele acompaarse de una reduccin de la FG y de una
disminucin de la prdida de agua y solutos en la orina. En consecuencia, los
trastornos que reducen de forma aguda el flujo sanguneo renal suelen producir
una oliguria, que se refiere a la disminucin de la diuresis por debajo del nivel de
ingestin de agua y de solutos. Este trastorno causa la acumulacin de agua y
solutos en los lquidos corporales. Si el flujo sanguneo renal est muy reducido,
el flujo de orina puede interrumpirse totalmente, lo que se denomina anuria.
Mientras el flujo sanguneo renal no sea inferior al 20-25% de lo normal, la lesin
renal aguda puede revertirse habitualmente si la causa de la isquemia se corrige
antes de que se hayan daado las clulas renales. Al contrario que algunos
tejidos, el rin puede soportar una reduccin relativamente grande del flujo
sanguneo antes de que las clulas renales se lesionen realmente. La razn de
este fenmeno es que a medida que se reduce el flujo sanguneo renal se
reducen la FG y la cantidad de cloruro de sodio filtrada por los glomrulos (as
como la filtracin del agua y de otros electrlitos). Esto reduce la cantidad de
cloruro de sodio que debe reabsorberse en los tbulos, que usan la mayor parte
de la energa y el oxgeno consumidos por el rin normal. Luego, a medida que
el flujo sanguneo renal y la FG disminuyen, tambin se reduce el consumo renal
de oxgeno. Cuando la FG se acerca a cero, el consumo de oxgeno del rin se
acerca al necesario para mantener vivas las clulas tubulares renales incluso
cuando no reabsorben sodio. Cuando el flujo sanguneo se reduce por debajo de
esta necesidad basal, que suele ser menos del 20-25% del flujo sanguneo renal
normal, las clulas renales se vuelven hipxicas y una reduccin adicional del
flujo sanguneo, si es prolongada, causar lesiones o incluso la muerte de las
clulas renales, en especial de las clulas epiteliales tubulares. Si la causa de la
lesin renal aguda prerrenal no se corrige y la isquemia renal persiste ms de
unas pocas horas, este tipo de lesin renal aguda evolucionar a una lesin renal
aguda intrarrenal, como se
comentar ms adelante. La reduccin aguda del flujo sanguneo renal es una
causa comn de insuficiencia renal aguda en los pacientes hospitalizados,
especialmente los que padecen lesiones graves prolongadas. La tabla 32-2
muestra algunas de las causas comunes de reduccin del flujo sanguneo renal
y de lesin renal aguda prerrenal.