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Transexualidad y adolescencia
Antonio Becerra-Fernndeza,b,c, M. Jess Lucio-Preza, Jos Miguel Rodrguez-Molinaa,d,
Nuria Asenjo-Araquea, Gilberto Prez-Lpezc, Mara Frenzi Rabitod y Miriam Menacho Romne
a
Unidad de Trastornos de Identidad de Gnero. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
b
Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
c
Servicio de Endocrinologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
d
Facultad de Psicologa. Universidad Autnoma de Madrid. Madrid. Espaa.
e
Servicio de Bioqumica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
RESUMEN ABSTRACT
La condicin de transexual (sentirse pertenecer mentalmente al sexo Transsexuality and adolescence
contrario del biolgico) se establece a partir del nacimiento y se origi- Being transsexual (the feeling of mentally belon-
na por diversas causas no bien conocidas que actan ya en la etapa fe- ging to the opposite sex from ones biological
tal, pero que otras circunstancias de la infancia (relaciones familiares) sex) is established at birth and is caused by va-
y adolescencia (la pubertad) podran influir en su determinacin. Esta rious little-known factors that begin to act as early
situacin de discordancia, entre el sexo mental y el biolgico produce as the fetal stage. However, other circumstances
malestar y angustia, que pueden presentarse en diferentes grados, des- (family relationships) in childhood and adolescen-
de leve hasta extremo. Las personas transexuales buscan modificar sus ce (puberty) might also influence this phenome-
non. The discrepancy between mental and biolo-
caracteres sexuales mediante el tratamiento hormonal y quirrgico.
gical sex produces discomfort and distress, which
Para transexuales con mayora de edad el abordaje teraputico est
may occur to varying degrees, from mild to extre-
bien establecido y consolidado. Pero en adolescentes esa misma acti- me. Transsexuals seek to modify their sexual cha-
tud es motivo de controversia. Una gran mayora (80-95%) de nios racteristics using hormonal and surgical
prepuberales que dicen sentirse transexuales no seguir experimentan- treatment. For transsexuals who have come of
do lo mismo en la adolescencia. Adems, diferentes hallazgos han he- age, the therapeutic approach is well established
cho sospechar que en la pubertad se produce no slo el desarrollo de and consolidated. However, the approach in ado-
los caracteres sexuales secundarios sino que tambin se van a formar lescents is controversial. Most (80-95%) prepube-
funciones cognitivas y del comportamiento de los adolescentes. Alte- ral children reporting they feel transsexual will
rar la aparicin y desarrollo fisiolgicos de los acontecimientos de esta feel otherwise in adolescence. Moreover, several
findings have suggested that, in addition to se-
etapa por conseguir un adelanto del tratamiento hormonal y quirrgi-
condary sexual characteristics, cognitive and be-
co en transexuales podra repercutir negativamente en esas funciones.
havioral functions are also formed in adolescence.
Es importante considerar la actitud de los padres, que podra influir Altering the appearance and physiological develo-
de forma determinante en los sentimientos del adolescente y en la pment of the events of this stage by bringing
precipitacin del tratamiento. As, el abordaje diagnstico de los ado- forward hormonal and surgical treatment in
lescentes necesita mayor tiempo que el de los adultos, y la decisin te- transsexuals could adversely affect these functions.
raputica debe ser individualizada. En cuanto al tratamiento quirrgi- Parental attitudes, which could be a key influence
co de reasignacin de sexo existe absoluto acuerdo que no sea llevado in determining adolescents feelings and precipi-
a cabo hasta la mayora de edad. tating treatment, should be considered. The diag-
nostic approach takes longer in adolescents than
Palabras clave: Transexualidad. Adolescencia. Tratamiento hormonal. in adults, and the therapeutic decision should be
Tratamiento quirrgico. individualized. There is firm consensus that surgi-
cal sex reassignment should not be carried out
until individuals have come of age.
Key words: Transsexuality. Adolescence. Hormo-
ne treatment. Surgical treatment.
unas normas especficas, como tambin son estableci- en las terminaciones axonales de un subgrupo de neu-
das en las del Real Colegio Britnico de Psiquiatras2. ronas GABA que inervan las clulas piramidales de la
Para transexuales con mayora de edad (18 aos en corteza frontal en pacientes con esquizofrenia en
muchos pases y 16 aos en algunos como Pases Ba- comparacin con sujetos normales.
jos) el abordaje teraputico est bien establecido y En tercer lugar, la aparicin de crisis epilpticas
consolidado. Pero en adolescentes esa misma actitud tiende a producirse en los primeros aos de edad y
es motivo de controversia. durante la adolescencia12. Adems, el tratamiento con
cido valproico, un agonista GABA, retrasa el mo-
Pubertad y eje hipotlamo-hipfisis-gonadal mento de la pubertad en nios con trastornos epilp-
ticos13,14. Es posible que el incremento puberal de los
El conocimiento actual sobre los mecanismos que po- esteroides gonadales pueda sensibilizar los neurocir-
nen en funcionamiento el desarrollo de la pubertad cuitos involucrados en los ataques epilpticos, pero
procede de estudios en animales (primates). El co- tambin es posible que exista un mecanismo comn
mienzo de la pubertad necesita de la secrecin pulstil de desarrollo deficiente, es decir, el debilitamiento de
de la hormona secretora de gonadotropinas (GnRH) la inhibicin del GABA en el sistema neuronal GnRH
desde las neuronas hipotalmicas. Antes de la pubertad producir pubertad precoz y el debilitamiento de la
estas neuronas productoras de GnRH estn inhibidas inhibicin GABArgica en el cerebro durante la pu-
por un sistema de neurotransmisores: el predominio bertad producir epilepsia15.
del sistema GABArgico (GABA, cido gammaamino- Bourguignon et al trataron a un chica de 11 meses
butrico) bloquea los receptores GABA. Al comienzo de edad que presentaba graves crisis epilpticas y pu-
de la pubertad se reduce la actividad de las neuronas bertad precoz con loreclezole y vigabatrina (agonistas
GABArgicas y se incrementa la actividad de las neu- GABA). En este paciente el tratamiento tradicional
ronas glutamatrgicas. As, la reduccin de GABA y el con fenobarbital era inefectivo. Sin embargo, con el
incremento de glutamato inducen el incremento pu- tratamiento de loreclezole seguido por vigabatrina no
beral de GnRH, que desencadenar una serie de even- slo remitieron todos los signos de pubertad precoz
tos: incremento de la secrecin de gonadotropinas, in- sino tambin los ataques epilpticos reiterados16.
cremento de los esteroides gonadales, que dar lugar Terasawa et al han estudiado el mecanismo del co-
al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. mienzo de la pubertad en el mono rhesus, como mo-
Conforme progresa la pubertad, otros sistemas de delo para los seres humanos. En concreto, los resulta-
neurotransmisores participan en el control de la libera- dos de una serie de experimentos sugieren que el
cin de GnRH, unos estimulantes (noradrenalina y sistema neuronal GABArgico es, en parte, responsa-
neuropptido Y) y otros inhibidores (endorfinas). Du- ble del momento de la pubertad en primates4.
rante este perodo, los esteroides gonadales tambin La pubertad es una etapa importante del desarrollo
participan en la liberacin pulstil de GnRH. Un posi- durante la cual no slo se alcanza la funcin reproduc-
ble papel de las clulas gliales (clulas regeneradoras de tora3 sino tambin la maduracin de la corteza prefron-
las neuronas) podra estar tambin implicado3. tal, responsable del comportamiento de adolescentes.
Recientemente, un concepto ha sido propuesto con
Pubertad y enfermedad mental relacin a que la maduracin del hipotlamo, respon-
sable de la pubertad, puede ocurrir independiente-
Hay varias enfermedades neurolgicas y psiquitricas mente de la maduracin de la corteza, pero puede ha-
asociadas con la pubertad, y los cambios en la funcin ber mecanismos comunes que regulan la maduracin
GABArgica pueden, al menos en parte, ser responsa- de la funcin reproductora y del comportamiento17.
bles de su desarrollo4. Por lo tanto, estas observaciones en primates pro-
En primer lugar, recientes descubrimientos indican porcionan algunas ideas para comprender mejor el pa-
que una alteracin del sistema neuronal GABArgico pel de la funcin del GABA en la posible relacin en-
puede ser causa de autismo o responsable de algunos tre la aparicin de la pubertad y los cambios clnicos
sntomas del autismo5-9. Adems, en algunos pacien- en el autismo y otros trastornos neuropsiquitricos.
tes, un empeoramiento del comportamiento autista se
observa durante la pubertad10.
En segundo lugar, ha sido bien documentado que BASES PARA EL TRATAMIENTO DE TRANSEXUALES
la aparicin de la esquizofrenia podra producirse en- ADOLESCENTES
tre finales de la pubertad y el comienzo de la edad
adulta11. Una disminucin significativa en el transpor- Algunos sostienen que el trastorno de identidad de
tador de GABA (GAT-1) produce inmunorreactividad gnero (TIG) se suele iniciar a edades muy tempranas
(desde que se tiene uso de razn) y si est perfecta- profesional de salud mental el deseo de realizar una
mente consolidado no hay motivos para esperar hasta CRS de manera ms profunda.
la mayora de edad para iniciar el tratamiento hormo-
nal y quirrgico18. Argumentos a favor del tratamiento prepuberal
Si la medicina se sustenta sobre bases biolgicas, la
investigacin de cerebros de transexuales ha sealado Los motivos para permitir a los adolescentes comen-
que ncleos cerebrales muestran caractersticas del zar el tratamiento con anlogos de GnRH seran18:
sexo opuesto. Pero in vivo estas estructuras cerebrales
no pueden ser visualizadas por tcnicas de imagen o Retrasar el comienzo del tratamiento (> 16 aos)
bioqumicas que puedan llegar a un diagnstico preci- tiene sus desventajas psicolgicas. Algunos individuos
so. ste se debe realizar por mtodos psicolgicos ba- que han mostrado un TIG severo desarrollan proble-
sados en criterios diagnsticos establecidos (DSM-IV- mas psicolgicos como depresin incrementando el
TR)19. riesgo de suicidio, anorexia, fobias sociales, etc. Esta
El proceso diagnstico en la infancia es muy largo y carga puede afectar el desarrollo social e intelectual.
se produce en varias etapas. As, podemos destacar Los pacientes y sus padres a menudo relatan que la
que el 80-95% de los nios prepuberales con TIG, no intermitencia de los rasgos fsicos de la pubertad es un
seguir experimentando este TIG en la adolescencia18. alivio inmediato del sufrimiento de los pacientes.
Por tanto, en slo un pequeo nmero de nios que La supresin de la pubertad puede proporcionar
creen ser transexuales (entre el 5 y el 20%) persistir a los adolescentes y a los profesionales de la salud que
ese sentimiento infantil. los atienden, ms tiempo para explorar su identidad
Durante mucho tiempo, los profesionales de salud sexual, sin tener la angustia de la presencia de los ca-
han esperado a que sus pacientes hayan alcanzado la racteres sexuales secundarios que se van desarrollan-
edad adulta (o la mayora de edad), aun cuando estos do. La precisin del diagnstico se podra mejorar de
adolescentes tengan muy claro que no soportan sus esta forma.
cambios puberales. Y por eso, algunos profesionales Al nio que vivir permanentemente en el rol
propugnan iniciar el proceso teraputico (hormonal y sexual deseado como un adulto se le ahorra el tor-
quirrgico) antes del inicio del desarrollo de los ca- mento del desarrollo puberal de los caracteres sexua-
racteres sexuales secundarios. Pero para esta actitud se les secundarios incorrectos, que seran obviamente
debera extremar la prudencia dado que los cambios una desventaja enorme y para toda la vida.
producidos por el tratamiento hormonal (y mucho Un tratamiento temprano probablemente har
ms el quirrgico) van a ser irreversibles. que las cirugas que se lleven a cabo sean menos inva-
Dada la mayora de edad legal en algunos pases sivas (p. ej., la reduccin de mamas en transexuales
como Pases Bajos a los 16 aos, en la Unidad de G- masculinos y la ciruga maxilofacial en transexuales fe-
nero de Amsterdam decidieron (con el consentimien- meninos).
to de los padres) iniciar el tratamiento hormonal a Los estudios longitudinales de transexuales adul-
partir de los 16 aos de edad (nunca antes). Los suje- tos muestran que el resultado postoperatorio desfavo-
tos tratados hormonalmente a edades tempranas pre- rable parece estar relacionado con el inicio del proce-
sentaban mejores resultados en diferentes cuestiona- dimiento de reasignacin sexual ms tardo.
rios psicolgicos (Minnesota Multiphasic Personality Los jvenes que no tienen acceso al tratamiento
Inventory y Symptom Check List-90). Y en su expe- regularizado en el sistema sanitario pueden conseguir
riencia pudieron encontrar criterios de seleccin acep- las hormonas a travs de internet o de otras personas
tables para elegir candidatos para la ciruga de reasig- transexuales de mayor edad.
nacin de sexo (CRS) antes de la edad adulta.
El tratamiento hormonal utilizado antes de los 18 Argumentos en contra del tratamiento prepuberal
aos es un tratamiento reversible. El tratamiento con-
siste en la administracin de anlogos GnRH que blo- Algunos asumen que no es posible hacer un diag-
quean la pubertad hormonal de su sexo biolgico. Al nstico definitivo de TIG en la adolescencia, porque
entender de algunos, estas intervenciones hormonales la identidad de gnero en esta fase del desarrollo to-
tempranas no deberan ser consideradas como la rea- dava flucta; otros sealan que la detencin del desa-
signacin sexual en s. Sus efectos son reversibles. rrollo de los caracteres sexuales secundarios podra in-
Pero bloqueando, retrasando o congelando la puber- hibir una formacin espontnea de la identidad
tad en el tiempo mediante anlogos GnRH se consi- sexual.
gue una mayor tranquilidad mental del adolescente Si el TIG de la niez no persiste con el tiempo
que proporciona ms oportunidad de explorar con el sera indeseable proporcionar un tratamiento hormo-
nal temprano. Sin embargo, un inicio temprano del ceso a sus hijos, defendindose de una posible
trastorno predice consistencia posterior. agresin externa, que identifican como potencialmen-
Hay otro riesgo potencial de bloquear el desarro- te discriminadora, en el entorno social inmediato del
llo de la pubertad que se relaciona con el desarrollo menor (colegio, barrio y amigos). Justifican su com-
de la masa sea y del crecimiento, tanto en aconteci- portamiento como parte de sus funciones parentales
mientos tpicos de la pubertad hormonal como del y, en muchas ocasiones, propician una degradacin de
desarrollo cerebral. la calidad de relacin que mantienen con su hijo o su
Hay indicios de que estos nios desarrollan una hija. En esta lnea, esta ansiedad anticipatoria por lo
densidad mineral sea menor que los nios que ini- que les puede sobrevenir, les hace buscar acelerada-
cian la pubertad a una edad normal, pero las diferen- mente los recursos indicados para el tratamiento de su
cias no son grandes. Tambin se ha puesto de mani- hijo. Acuden a nuestra unidad ejerciendo un discurso
fiesto que estas diferencias se podran atribuir a los que impresiona de urgencia en solucionar el proble-
mtodos de medir las caractersticas del hueso. ma que se les presenta.
El tratamiento temprano puede causar una altura Por otro lado, nos encontramos con otros padres
final para transexuales femeninos que estar en el ran- con una actitud de rechazo ante el problema de iden-
go normal femenino. Para transexuales masculinos, tidad que sus hijos les refieren, pasando por varias fa-
una administracin oportuna de oxandrolona puede ses: negacin, rechazo e indiferencia. Tanto este com-
causar la altura aceptable masculina. portamiento como el anterior suponen la necesaria
Los efectos de la supresin de las hormonas de la intervencin psicolgica con la familia para que, en
pubertad sobre el desarrollo cerebral actualmente son caso de haber un diagnstico claro de transexualidad,
desconocidos. Clnicamente, parece no haber ningn asimile y aprenda estrategias de afrontamiento ade-
efecto sobre el comportamiento social y emocional, ni cuadas que prevengan un deterioro de los vnculos fa-
sobre el funcionamiento escolar, pero los efectos po- miliares. Esta cuestin es clave para que ms adelante
tenciales pueden ser demasiado sutiles como para ob- el adulto ya mayor de edad pueda afrontar su proceso
servarlos durante las sesiones de evaluacin clnica in- de cambio de sexo con el apoyo seguro y positivo de
dividual18. su familia.