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ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON

Anne 2007 - Thse n 88

LES ULTRASONS EN THERAPEUTIQUE


VETERINAIRE

THESE

Prsente lUNIVERSIT CLAUDE-BERNARD - LYON I


(Mdecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 20 novembre 2007
pour obtenir le grade de Docteur Vtrinaire

par

MEYLAN Myriam
Ne le 17 aot 1982
Marignane
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ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON
Anne 2007 - Thse n 88

LES ULTRASONS EN THERAPEUTIQUE


VETERINAIRE

THESE

Prsente lUNIVERSIT CLAUDE-BERNARD - LYON I


(Mdecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 20 novembre 2007
pour obtenir le grade de Docteur Vtrinaire

par

MEYLAN Myriam
Ne le 17 aot 1982
Marignane

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A Monsieur le Professeur Claude GHARIB,
De la Facult de Mdecine de Lyon,
Qui ma fait lhonneur daccpter la prsidence de mon jury de thse.
Quil trouve ici lassurance de mon plus profond respect.

A Monsieur le Professeur Serge SAWAYA,


De lEcole Nationale Vtrinaire de Lyon,
Qui ma propos ce travail, a su mencadrer et mapporter de prcieux conseils.
Pour tout son dvouement.
Quil trouve ici lexpression de toute ma gratitude et ma considration.

A Monsieur le Professeur Jean-Luc CADORE,


De lEcole Nationale Vtrinaire de Lyon,
Qui ma fait lhonneur daccpter de participer mon jury de thse.
Quil trouve ici le tmoignage de ma sincre reconnaissance.

A Mademoiselle la Professeur Caroline BOULOCHER,


De lEcole Nationale Vtrinaire de Lyon,
Qui ma consacr de son prcieux temps,
Quelle trouve ici mes sincres remerciements.

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A Dieu,
Pour la Foi quIl ma donne, pour tout le rconfort quIl ma apport, pour son amour parfait.
Il tait l, et je ne le savais pas .

A mes parents,
Pour tout votre amour, votre patience et votre soutien inbranlables sans lesquels je ne serais pas l
o jen suis aujourdhui. Je vous aime.

A ma famille,
Pour avoir cru en moi.
Et en particulier Gisle, pour tout ton soutien et ton affection.

A Julien, mon Chri,


Pour tout ton courage, ta persvrance, pour ta gentillesse, ton optimisme et plus que tout, ton
amour qui sont mon rayon de soleil et rchauffent mon cur. Quil brille pour toujours.

A Estelle, pSur,
Pour avoir t mes cots, mavoir soutenue, mavoir tant apport. Pour mavoir entrane et fait
tenir bon. Pour tout ce que tu mas appris. Pour tout le temps que tu mas consacr. Pour tous les
instants merveilleux que nous avons partags.

A Isa Martin, mon Amie de longue date,


Pour tre mon amie depuis tant dannes. Pour toutes ces balades, ces sorties et ces moments
formidables passs ensembles.

A Chlo, ma colloc ,
Pour tout ce que tu mas apport. Pour ton amiti. Pour ton cur si dvou. Jespre sincrement
pourvoir un jour tapporter en retour tout ce que tu mas donn. Puissions-nous encore faire chemin
ensemble.

A Ninie,
A toutes nos diffrences. A toutes nos ressemblances. Je ne toublierai jamais.

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A Aurlie, Elise, Emilie, Fanny V., Julien P., Maud, Roxane, Sandy, Sophie,
A tous les supers moments que nous avons partags. Vous mavez tant apport durant ces quatre
annes.

A Coco, mon ancienne,


Merci pour ton soutien durant mes premires annes dcole.

A Marion, ma mre de clinique,


Merci pour ta patience et tout ce que tu mas appris.

A Isa, ma fille de clinique,


Pour ta persvrance.

A Claire et Jenny, mes poulottes,


Bon courage pour les dernires annes dcole. Bientt cest votre tour !

A Marie et Baka,
Pour toutes les balades et instants de jeux o nos rototos se sont bien clats.

A tout ceux que je nai pas cit,


Car on ne peut pas citer tout le monde ! mais vous tes nombreux avoir contribuer rendre ces
annes inoubliables !

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A tous les vtos qui mont permis dapprendre. En particulier,

A Jlio et sa famille, pour mavoir mis sur la route et pour notre amiti.

A Vro, merci pour tous ces stages. Merci de mavoir fait partager ton exprience. Heureusement
que tu es l et que des personnes comme toi existent encore !

Aux Docteurs Bembo et Pollicardo, pour mavoir accueilli souvent dans votre clinique.

A Jean-Claude Colombo, ainsi que Florence et Esteban, pour toute votre gentillesse, pour
mavoir fait dcouvrir lunivers merveilleux de lostopathie avec patience et passion.

A Agns, pour mavoir fait confiance la premire.

A tous les professeurs de lENVL,


Qui se sont investis tout au long de ma scolarit pour mapprendre les fibres du mtier et me
conseiller.

A Josiane C.,
Pour tout votre dvouement au groupe concours . Merci pour tous les conseils, merci de mavoir
permis de tenir bon, de mavoir fait maccrocher quand je perdais pieds.

A tous ceux du CCFF,


Qui mont soutenu.

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A Idala, ma jument,
Pour mavoir accompagne pendant ces onze annes. A tous ces galops que nous avons fait. A
toutes ces preuves que nous avons traverses. Merci pour le merveilleux cadeau que tu mas laiss
avant de partir...

A Caleb, mon chat,


Pour tous ces miaulements, pour tous ces clins, pour ces nuits passes mes pieds ou sur mes
jambes. Jaurais aim tapporter plus daffection dans tes derniers jours...
Et Josu, ton frre, sacr gros pre, mais tellement expressif, qui ten a parfois fait bav, mais
qui ta toujours protg...

A Diane, ma chienne,
Pour mavoir accompagne durant toute mon enfance, pour mavoir protge, pour avoir t une
deuxime mre pour moi. Cest aussi grce toi que jai fait vto...

A Tobias, mon poulain,


Puisque lespoir est encore permis.

A Tango,
Pour avoir pris sous ton aile Tobias et lavoir adopt presque comme ton petit. Merci Jean-Claude
L. et son pouse de nous lavoir prt durant tous ces mois.

A Vulcain,
Pour tout ce que nous avons appris ensemble et pour toute la joie que tu apportes maintenant
David et Lydie.

A Actos, mon super rototo,


Pour tre mon fidle compagnon, pour ton amour si sincre. Pour tous ces gros clins, pour tous ces
jeux, pour toutes ces balades. Si je pouvais, tu serais tout le temps avec moi.

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La fraternit est ce qui distingue les humains.
Les animaux ne connaissent que l'amour.

Jean Guhenno

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TABLE DES MATIERES

TABLE DES ILLUSTRATIONS....................................................................................................................... 25


INTRODUCTION............................................................................................................................................... 29
PARTIE 1 ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE ................................................................................................. 31
CHAPITRE I : BREF HISTORIQUE .............................................................................................................. 33
1) DECOUVERTE DES ULTRASONS ..................................................................................................................... 33
2) DE LA PHYSIOTHERAPIE A LUTILISATION DES ULTRASONS ........................................................................... 34
3) LES ULTRASONS EN THERAPEUTIQUE ............................................................................................................ 34
CHAPITRE II : PHYSIQUE DES ULTRASONS ........................................................................................... 37
1) LEFFET PIEZOELECTRIQUE ........................................................................................................................... 37
2) QUELQUES DEFINITIONS (AURENGO ET PETITCLERC, 1997).......................................................................... 38
3) FACTEURS DATTENUATION .......................................................................................................................... 40
3.1) La rflexion .......................................................................................................................................... 40
3.2) Labsorption......................................................................................................................................... 41
3.3) La diffusion........................................................................................................................................... 43
4) LA REFRACTION ............................................................................................................................................ 43
5) LES INTERFERENCES ..................................................................................................................................... 45
6) PROPRIETES DU FAISCEAU ULTRASONORE ..................................................................................................... 47
7) NOTION PARTICULIERE : NOTATION DE LINTENSITE ..................................................................................... 47
CHAPITRE III : FONCTIONNEMENT DES APPAREILS DULTRASONOTHERAPIE ...................... 51
1) FORMATION DES ONDES ULTRASONORES ...................................................................................................... 51
2) CARACTERISTIQUES DES ONDES EMISES ........................................................................................................ 52
CHAPITRE IV : EFFETS BIOLOGIQUES DES ULTRASONS .................................................................. 55
1) LES EFFETS THERMIQUES .............................................................................................................................. 55
2) LES EFFETS NON THERMIQUES....................................................................................................................... 56
2.1) Effets mcaniques................................................................................................................................. 56
2.1.1) La microcavitation ......................................................................................................................................... 56
2.1.2) Le flux acoustique ( acoustic streaming ) ................................................................................................... 57
2.2) Les effets chimiques.............................................................................................................................. 57
2.3) Les effets lectriques ............................................................................................................................ 58
3) LES EFFETS SECONDAIRES DES ULTRASONS................................................................................................... 58
3.1) Les douleurs et brlures priostes...................................................................................................... 59
3.2) Les lsions tissulaires........................................................................................................................... 59
3.3) La destruction de structures nerveuses ................................................................................................ 59
4) CONTRES INDICATIONS ................................................................................................................................. 59
CHAPITRE V : EFFETS THERAPEUTIQUES DES ULTRASONS : CE QUEN DIT LA
LITTERATURE ................................................................................................................................................. 61
1) LES AFFECTIONS MUSCULO-TENDINEUSES ET LIGAMENTAIRES ..................................................................... 61
1.1) Les tissus mous fibreux : les tendons et les ligaments .......................................................................... 62
1.1.1) Effets des ultrasons sur la rparation tendineuse ............................................................................................ 62
1.1.2) Effets des ultrasons sur la rparation ligamentaire ......................................................................................... 64
1.1.3) Effets des ultrasons diffrents stades de linflammation.............................................................................. 65
1.1.4) Les mcanismes daction potentiels ............................................................................................................... 65
1.2) Effets des ultrasons sur les affections musclaires (corps charnu)........................................................ 67
2) LES AFFECTIONS SQUELETTIQUES ................................................................................................................. 70
2.1) Les fractures......................................................................................................................................... 70
2.1.1) Application des ultrasons ............................................................................................................................... 72
2.1.2) Les mcanismes daction................................................................................................................................ 74
2.1.3) Cas particuliers............................................................................................................................................... 76
2.2) Les lsions cartilagineuses................................................................................................................... 77
2.2.1) Effet des ultrasons sur le cartilage articulaire................................................................................................. 78
2.2.2) Effet des ultrasons sur le cartilage des disques intervertbraux...................................................................... 79
2.3) Application larthrose ....................................................................................................................... 80

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3) LES AFFECTIONS DU SYSTEME CIRCULATOIRE ............................................................................................... 84
3.1) Action sur le flux (vasodilatation) ........................................................................................................ 85
3.2) Action sur la prolifration des vaisseaux ............................................................................................. 86
4) LES AFFECTIONS CUTANEES : EFFET SUR LA CICATRISATION ......................................................................... 87
4.1) Les plaies chirurgicales ....................................................................................................................... 88
4.2) Les ulcres............................................................................................................................................ 89
4.2.1) Les ulcres de jambes et plaies chroniques .................................................................................................... 89
4.2.2) Les esquarres de dcubitus et plaies de compression ..................................................................................... 89
4.3) Cas particulier : la cicatrisation de la corne ..................................................................................... 90
5) LES AFFECTIONS DU SYSTEME NERVEUX ....................................................................................................... 92
5.1) Effet sur la conduction nerveuse .......................................................................................................... 92
5.2) Effet sur la rgnration ...................................................................................................................... 93
6) EFFETS DES ULTRASONS SUR LA DOULEUR .................................................................................................... 94
7) EFFET SUR LA REPONSE IMMUNITAIRE .......................................................................................................... 95
8) LES META-ANALYSES .................................................................................................................................... 96
CHAPITRE VI : LA PHONOPHORESE, INTERETS ET EFFICACITE THERAPEUTIQUE ............... 99
1) RAPPELS : STRUCTURE ET PROPRIETES PHYSIOLOGIQUES DE LA PEAU........................................................... 99
2) LE PASSAGE DE MEDICAMENT PAR VOIE TRANSCUTANEE............................................................................ 101
2.1) Proprits de la peau et consquences sur le passage de xnobiotiques ........................................... 101
2.2) Application des ultrasons au franchissement de la barrire cutane................................................. 102
2.2.1) Utilisation dultrasons thrapeutiques .................................................................................................... 102
2.2.2) Utilisation dultrasons basse frquence ........................................................................................................ 104
2.2.3) Les ultrasons basse frquence : quels mcanismes ? .................................................................................... 105
3) PHONOPHORESE ET ANTI-INFLAMMATOIRES STERODIENS .......................................................................... 109
3.1) Cortisol............................................................................................................................................... 109
3.1.1) Structure chimique ....................................................................................................................................... 109
3.1.2) Mcanisme daction des strodes ................................................................................................................ 110
3.1.3) Utilisation de cortisol en phonophorse ....................................................................................................... 111
3.2) Dexamethasone .................................................................................................................................. 111
3.2.1) Structure chimique et proprits................................................................................................................... 111
3.2.2) Utilisation de dexamthasone en phonophorse........................................................................................... 112
3.3) Triamcinolone actonide.................................................................................................................... 113
3.3.1) Structure chimique et proprits................................................................................................................... 113
3.3.2) Utilisation de triamcinolone actonide en phonophorse ............................................................................. 113
4) PHONOPHORESE ET ANTI-INFLAMMATOIRES NON STERODIENS .................................................................. 114
4.1) Diclofnac .......................................................................................................................................... 114
4.1.1) Structure chimique et proprits................................................................................................................... 114
4.1.2) Utilisation du diclofnac en phonophorse................................................................................................... 115
4.2) Ktoprofne ........................................................................................................................................ 116
4.2.1) Structure chimique et proprits................................................................................................................... 116
4.2.2) Utilisation du ktoprofne en phonophorse ................................................................................................ 116
5) UTILISATIONS PARTICULIERES DE LA PHONOPHORESE ................................................................................ 117
5.1) Phonophorse et insuline ................................................................................................................... 117
5.2) Phonophorse et vaccination ............................................................................................................. 117
CE QUIL FAUT RETENIR............................................................................................................................ 119
PARTIE 2 ETUDE PRATIQUE ................................................................................................................. 121
CHAPITRE I : ENQUETE PRELIMINAIRE : CE QUEN PENSENT LES VETERINAIRES... .......... 123
1) MISE EN PLACE DE LETUDE ........................................................................................................................ 123
1.1) Questionnaire soumis......................................................................................................................... 123
1.2) Procdure du tirage au sort ............................................................................................................... 124
1.3) Envoi des questionnaires.................................................................................................................... 124
2) RECEPTION ET ANALYSE DES REPONSES ...................................................................................................... 124
2.1) Rception des questionnaires ............................................................................................................. 124
2.2) Analyse des rponses.......................................................................................................................... 125
2.2.1) Prescription de sances de physiothrapie.................................................................................................... 125
2.2.2) Connaissance des ultrasons en physiothrapie ............................................................................................. 126
2.2.3) Intrt port aux ultrasons ............................................................................................................................ 126
3) DISCUSSION ................................................................................................................................................ 127
3.1) Sur lenqute en elle-mme ................................................................................................................ 127

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3.2) Sur les rsultats .................................................................................................................................. 128
CHAPITRE II : LES ULTRASONS EN PHYSIOTHERAPIE.................................................................... 131
1) TECHNIQUES MANUELLES ........................................................................................................................... 131
1.1) Le massage ......................................................................................................................................... 131
1.2) Les mobilisations passives et tirements ............................................................................................ 133
1.3) Les mobilisations et les exercices actifs ............................................................................................. 133
2) LES TECHNIQUES PHYSIQUES ...................................................................................................................... 134
2.1) Thrapie aquatique ............................................................................................................................ 134
2.2) Les agents thermiques ........................................................................................................................ 136
2.3) Utilisation des courants lectriques ................................................................................................... 137
2.4) Les ondes de chocs extra-corporelles................................................................................................. 139
2.5) Le LASER ........................................................................................................................................... 140
2.6) Le champ magntique thrapeutique ................................................................................................. 141
3) LES ULTRASONS .......................................................................................................................................... 142
CHAPITRE III : MODALITES PRATIQUES .............................................................................................. 145
1) PARTICULARITES DE LA PHYSIOTHERAPIE ET DE LA PRATIQUE DES ULTRASONS CHEZ LES ANIMAUX .......... 145
1.1) Particularit de lenvironnement ....................................................................................................... 145
1.2) Expression de la douleur.................................................................................................................... 147
1.2.1) Variabilit selon les individus et la race ....................................................................................................... 147
1.2.2) Les ractions douloureuses chez les quids ................................................................................................ 147
1.2.3) Les ractions douloureuses chez les carnivores............................................................................................ 148
1.3) Particularits de la peau .................................................................................................................... 148
1.3.1) Lpiderme ................................................................................................................................................... 149
1.3.2) Le derme ...................................................................................................................................................... 149
1.3.3) Les glandes sudoripares ............................................................................................................................... 150
1.3.4) La vascularisation cutane............................................................................................................................ 151
2) MATERIEL : LES APPAREILS A ULTRASONS .................................................................................................. 152
2.1) Technique dapplication : exemple dutilisation du SonoStim ........................................................... 152
2.1.1) Description de lappareil .............................................................................................................................. 152
2.1.2) Les protocoles prprogramms..................................................................................................................... 153
2.2) Quel appareil choisir ? ...................................................................................................................... 154
2.3) Modalit dapplication des ultrasons................................................................................................. 157
2.3.1) Prparation de la zone traiter ..................................................................................................................... 157
2.3.2) Le milieu de contact ..................................................................................................................................... 157
2.3.3) Les paramtres ............................................................................................................................................. 158
2.3.4) Mthodes dapplication ................................................................................................................................ 160
CHAPITRE IV : INDICATIONS COURANTES ET CAS CLINIQUES ................................................... 163
1) EN PHYSIOTHERAPIE POST-OPERATOIRE DES CHIRURGIES ARTICULAIRES ................................................... 163
1.1) Chirurgie des hanches........................................................................................................................ 163
1.2) Chirurgie du genou ............................................................................................................................ 163
2) LES AFFECTIONS OSTEO- ARTICULAIRES .................................................................................................... 164
2.1) PRINCESSE : Entorse du grasset avec lsion du ligament collatral mdial ................................... 164
2.1.1) Historique..................................................................................................................................................... 164
2.1.2) Examen et bilan kinsitrapique................................................................................................................... 164
2.1.3) Physiothrapie et rhabilitation .................................................................................................................... 165
2.1.4) Evolution...................................................................................................................................................... 166
2.2) SULTAN : Entorse du carpe avec arrachement de linsertion osseuse distale du ligament collatral
radial ......................................................................................................................................................... 166
2.2.1) Historique..................................................................................................................................................... 166
2.2.2) Examens et bilan kinsithrapique ............................................................................................................... 167
2.2.3) Physiothrapie rhabilitation ..................................................................................................................... 168
2.2.4) Evolution...................................................................................................................................................... 168
2.3) JODI : Chondropathie et instabilit patellaire .................................................................................. 169
2.3.1) Historique..................................................................................................................................................... 169
2.3.2) Examen et bilan kinsithrapique................................................................................................................. 169
2.3.3) Physiothrapie .............................................................................................................................................. 171
2.3.4) Evolution...................................................................................................................................................... 171
2.4) GOMERA : Entorse du boulet rcidivante chez un cheval de sport................................................... 172
2.4.1) Historique..................................................................................................................................................... 172
2.4.2) Examen et bilan kinsithrapique................................................................................................................. 172

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2.4.3) Physiothrapie .............................................................................................................................................. 173
2.4.4) Evolution...................................................................................................................................................... 173
2.4.5) Discussion .................................................................................................................................................... 174
3) TENDINOPATHIES ........................................................................................................................................ 174
3.1) VAL : Tendinite svre du muscle flchisseur superficiel du doigt chez un cheval de saut dobstacle
................................................................................................................................................................... 174
3.1.1) Historique..................................................................................................................................................... 174
3.1.2) Examen et bilan kinsithrapique................................................................................................................. 175
3.1.3) Physiothrapie - rhabilitation...................................................................................................................... 175
3.1.4) Evolution...................................................................................................................................................... 176
3.1.5) Discussion .................................................................................................................................................... 177
3.2) BENJI : Un cas de tnosynovite du biceps brachial (entre autres)................................................... 177
3.2.1) Examen et bilan kinsithrapique................................................................................................................. 177
3.2.2) Physiothrapie rhabilitation ..................................................................................................................... 179
3.2.3) Rsultats volution .................................................................................................................................... 179
3.2.4) Discussion .................................................................................................................................................... 180
4) AFFECTIONS MUSCULAIRES......................................................................................................................... 180
4.1) NAY : Contracture trs douloureuse du muscle infra-pineux........................................................... 180
4.1.1) Historique..................................................................................................................................................... 180
4.1.2) Examen et bilan kinsithrapique................................................................................................................. 181
4.1.3) Traitement .................................................................................................................................................... 181
4.1.4) Evolution...................................................................................................................................................... 182
4.2) ELLIOT : Myosite fibrosante dorigine traumatique chez un cheval................................................. 182
4.2.1) Historique..................................................................................................................................................... 182
4.2.2) Examen et bilan kinsithrapique................................................................................................................. 183
4.2.3) Physiothrapie .............................................................................................................................................. 184
4.2.4) Evolution...................................................................................................................................................... 185
4.2.5) Discussion .................................................................................................................................................... 185
4.3) JEDD : Ankylose svre dun membre postrieur............................................................................ 185
4.3.1) Historique..................................................................................................................................................... 185
4.3.2) Examen et bilan kinsitrapique................................................................................................................... 186
4.3.3) Physiothrapie rhabilitation ..................................................................................................................... 187
4.3.4) Evolution...................................................................................................................................................... 189
4.3.5) Discussion .................................................................................................................................................... 190
PARTIE 3 ETUDE EXPERIMENTALE................................................................................................... 191
CHAPITRE V : ETUDE DE FAISABILITE DUN MODELE DE TENDINITE CHEZ LES CHEVRES
............................................................................................................................................................................ 193
1) INTRODUCTION ........................................................................................................................................... 193
2) MATERIEL ET METHODE ............................................................................................................................. 193
2.1) Anesthsie, chirurgie et soins post-opratoires.................................................................................. 193
2.2) Protocole de traitements .................................................................................................................... 194
2.3) Observations cliniques ....................................................................................................................... 194
2.4) Hmato-biochimie .............................................................................................................................. 195
2.5) Echographie ....................................................................................................................................... 195
2.6) Euthanasie examen macroscopique - prlvements ........................................................................ 196
3) RESULTATS ................................................................................................................................................. 196
3.1) Clinique.............................................................................................................................................. 196
3.2) Hmatologie ....................................................................................................................................... 198
3.3) Biochimie ........................................................................................................................................... 199
3.4) Echographie ....................................................................................................................................... 200
3.4.1) Propratoire ................................................................................................................................................ 200
3.4.2) 10 jours post-opration................................................................................................................................. 200
3.4.3) 20 jours post-opration................................................................................................................................. 201
3.4.4) 30 jours post-opration................................................................................................................................. 201
3.4.5) 45 jours post-opration................................................................................................................................. 202
3.5) Examen macroscopique...................................................................................................................... 203
3.6) Histologie ........................................................................................................................................... 204
4) DISCUSSION ................................................................................................................................................ 204
4.1) Sur le protocole opratoire ................................................................................................................ 204
4.2) Sur lvaluation clinique .................................................................................................................... 204
4.3) Sur lhmatologie ............................................................................................................................... 205
4.4) Sur la biochimie ................................................................................................................................. 206

22
4.5) Sur lexamen chographique.............................................................................................................. 206
CONCLUSION ................................................................................................................................................... 207
CONCLUSION ................................................................................................................................................. 209
ANNEXE 1 : QUESTIONNAIRE ENVOYE AUX VETERINAIRES......................................................... 211
ANNEXE 2 : QUELQUES APPAREILS SUR LE MARCHE ..................................................................... 212
ANNEXE 3 : STRUCTURE TENDINEUSE ET LIGAMENTAIRE DE LA PARTIE DISTALE DU
MEMBRE POSTERIEUR DES BOVINS ...................................................................................................... 213
ANNEXE 4 : RESULTATS DE LA PARTIE EXPERIMENTALE............................................................. 214
ABREVIATIONS.............................................................................................................................................. 219
LEXIQUE .......................................................................................................................................................... 221
BIBLIOGRAPHIE............................................................................................................................................ 223
BIBLIOGRAPHIE INTERNET ...................................................................................................................... 237

23
24
TABLE DES ILLUSTRATIONS

Table des figures

FIGURE 1 : NOMBRE DE PUBLICATIONS SUR LES TRAITEMENTS PAR ULTRASONS DE 1949 A 1993 (GAM ET
JOHANNSEN, 1995)....................................................................................................................................... 35
FIGURE 2 : COMPRESSION DUN CRISTAL ET APPARITION DUNE DIFFERENCE DE POTENTIEL ................................. 37
FIGURE 3 : DEMONSTRATION DU MOUVEMENT DES ATOMES AU SEIN DU CRISTAL DE QUARTZ : (A) POSITION
NATURELLE DES ATOMES, (B) COMPRESSION DU CRISTAL SOUS LEFFET DU CHAMP ELECTRIQUE, (C)
DECOMPRESSION DU CRISTAL SOUS LEFFET DU CHAMP ELECTRIQUE OPPOSE (DAPRES KOTTKE ET
LEHMANN, 1990) ......................................................................................................................................... 37
FIGURE 4 : EFFET DE LEPAISSEUR DU CRISTAL SUR LA LONGUEUR DONDE. ......................................................... 38
FIGURE 5 : SCHEMA DE LA TRANSMISSION DUNE ONDE LONGITUDINALEMENT ET ILLUSTRATION DE LA PRESSION
ACOUSTIQUE................................................................................................................................................. 38
FIGURE 6 : SCHEMA DE LINTERACTION DUNE ONDE LORS DU PASSAGE DUNE INTERFACE ................................. 40
FIGURE 7 : AMORTISSEMENT DES ULTRASONS EN FONCTION DE LA DISTANCE (DAPRES DENIER, 1952)............... 42
FIGURE 8 : GRAPHIQUE REPRESENTANT LABSORPTION DE LONDE ULTRASONORE EN FONCTION DE LA
PROFONDEUR POUR UNE INTENSITE INITIALE DE 1 W/CM ............................................................................ 42
FIGURE 9 : PHENOMENE DE DIFFUSION SUR UNE PARTICULE DE TAILLE INFERIEURE A LA LONGUEUR DONDE ...... 43
FIGURE 10 : ILLUSTRATION DU PHENOMENE DE REFRACTION EN FONCTION DE LA CELERITE DES MILIEUX ............ 44
FIGURE 11 : ANGLE LIMITE 1 POUR LEQUEL IL NY A PLUS DE TRANSMISSION DE LONDE AU MILIEU 2 ................ 45
FIGURE 12 : REPRESENTATION DUNE INTERFERENCE CONSTRUCTIVE ................................................................... 45
FIGURE 13 : REPRESENTATION D'UNE INTERFERENCE DESTRUCTIVE ..................................................................... 46
FIGURE 14 : ILLUSTRATION DES PHENOMENES DINTERFERENCES ULTRASONORES PRODUITES PAR UNE LAME A
FACES PARALLELES (DAPRES KIEFFER, 1970)............................................................................................. 46
FIGURE 15 : REPRESENTATION SCHEMATIQUE DU FAISCEAU ULTRASONORE. EST LANGLE DE DIVERGENCE DU
FAISCEAU. LES ZONES HACHUREES SONT LES ZONES OU LINTENSITE EST MAXIMALE .................................. 47
FIGURE 16 : ILLUSTRATION DE LA MOYENNE DE PULSATION ET DE LA MOYENNE TEMPORELLE POUR UNE EMISSION
PULSEE. ........................................................................................................................................................ 48
FIGURE 17 : ILLUSTRATION DES DIFFERENTES INTENSITES DUNE ONDE SONORE................................................... 49
FIGURE 18 : PLAN DU PREMIER TRANSDUCTEUR DULTRASONS (DAPRES DENIER, 1952)..................................... 52
FIGURE 19 : PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT DE LAPPAREIL A ULTRASONS........................................................... 52
FIGURE 20 : REPRESENTATION SCHEMATIQUE DU TRAIN DONDE ULTRASONORE EN MODE CONTINU (A) ET EN
MODE PULSE (B) (DAPRES OBRIEN, 2006) ................................................................................................. 53
FIGURE 21 : FORME DU TRAIN DONDE ULTRASONORE EN MODE PULSE MESUREE A UNE FREQUENCE DE 2,5 MHZ
(DAPRES OBRIEN, 2006) ........................................................................................................................... 53
FIGURE 22 : ILLUSTRATION DE LAUGMENTATION DE LA TEMPERATURE DANS DES TISSUS VIVANTS EN FONCTION
DE LINTENSITE ET DE LA PROFONDEUR (DAPRES LEVINE ET AL, 2001)....................................................... 56
FIGURE 23 : (A) ENVELOPPES DE TISSUS CONJONCTIF DUN MUSCLE SQUELETTIQUE (B) STRUCTURE SCHEMATIQUE
DUN TISSU CONJONCTIF DENSE REGULIER SEMBLABLE A CELUI DES TENDONS ET DES LIGAMENTS (DAPRES
MARIEB, 2000)............................................................................................................................................. 62
FIGURE 24 : (A) EVALUATION DE LDEME INFLAMMATOIRE ET (B) DU SCORE DE DOULEUR CHEZ LE GROUPE
TRAITE ET CHEZ LE GROUPE TEMOIN (DAPRES MAITI ET AL 2006).............................................................. 64
FIGURE 25 : STRUCTURE DUN OS LONG. (A) VUE ANTERIEUR AVEC COUPE FRONTALE MONTRANT LINTERIEUR DE
LEXTREMITE PROXIMALE. (B) VUE TRIDIMENSIONNELLE TRIANGULAIRE DE LOS SPONGIEUX ET DE LOS
COMPACT DE LEPIPHYSE. (C) COUPE TRANSVERSALE DU CORPS (DIAPHYSE). (DAPRES MARIEB, 2000) .... 71
FIGURE 26 : ETAPES DE LA CONSOLIDATION DUNE FRACTURE (DAPRES MARIEB, 2005) .................................... 72
FIGURE 27 : (A) FORMATION DES NODULES DE MINERALISATION A 14 JOURS AVEC (+) ET SANS (-) ULTRASONS DE
FAIBLE INTENSITE (1. VUE DENSEMBLE, 2. VUE RAPPROCHEE X100). (B) EFFET DES ULTRASONS SUR LA
CONCENTRATION EN CALCIUM DES NODULES MINERALISES (* P<0,05)........................................................ 75
FIGURE 28 : CERCLE VICIEUX DE LARTHROSE (DAPRES LASCELLES ET AL, 2006)............................................... 81
FIGURE 29 : PHOTOGRAPHIE DE LA KERATOPLASTIE LAMELLAIRE SUIVIE DUNE GREFFE DE TUNICA VAGINALIS
CHEZ LE GROUPE TEMOINS A 7 JOURS (A),15 JOURS (B) ET 120 JOURS (C) APRES LA CHIRURGIE. LEGENDE :
DEME (E), VASCULARISATION (N), GRANULOME (G), RESTE DE VASCULARISATION (F). ............................. 91
FIGURE 30 : STRUCTURE DUN NERF (DAPRES MARIEB, 2005)............................................................................. 92
FIGURE 31 : SCHEMA DUNE COUPE HISTOLOGIQUE DE PEAU HUMAINE. .............................................................. 100
FIGURE 32 : COUPE TRANSVERSALE DE PEAU HUMAINE (CAMPBELL, 1995) ........................................................ 101

25
FIGURE 33 : CONDUCTIVITE DE LA PEAU EN FONCTION DE LA FREQUENCE ULTRASONORE POUR UNE INTENSITE DE
0,84 W/CM (TEZEL ET AL, 2001)................................................................................................................ 105
FIGURE 34 : DIAGRAMME SCHEMATIQUE UTILISE POUR MESURER LE SPECTRE ACOUSTIQUE EN TEMPS REEL.
(DAPRES TANG ET AL, 2002)..................................................................................................................... 106
FIGURE 35 : TROIS MODES DACTION POSSIBLE LORS DE CAVITATION A INERTIE CAPABLES DAUGMENTER LA
PERMEABILITE DE LA COUCHE CORNEE. (DAPRES TEZEL ET MITRAGOTRI, 2003) ..................................... 107
FIGURE 36 : NOYAU PREGNANE ........................................................................................................................... 109
FIGURE 37 : MOLECULE DE CORTISOL (OU HYDROCORTISONE)............................................................................ 110
FIGURE 38 : MOLECULE DE DEXAMETHASONE ..................................................................................................... 111
FIGURE 39 : MOLECULE DE TRIAMCINOLONE ....................................................................................................... 113
FIGURE 40 : MOLECULE DE DICLOFENAC ............................................................................................................. 114
FIGURE 41 : MOLECULE DE KETOPROFENE (ACIDE (BENZOYL-3 PHENYL)-2 PROPIONIQUE) ................................. 116
FIGURE 42 : CONCENTRATION MOYENNE DE KETOPROFENE DANS LE TISSU ADIPEUX ET DANS LE TISSU SYNOVIAL A
LA SUITE DE PHONOPHORESE PLACEBO , EN MODE PULSE ET EN MODE CONTINU. .................................. 117
FIGURE 43 : DELAI DE REPONSE DES VETERINAIRES AU QUESTIONNAIRE ENVOYE ............................................... 125
FIGURE 44 : GRAPHIQUES COMPARATIFS MONTRANT LA FREQUENCE DE PRESCRIPTION DE SEANCES DE
PHYSIOTHERAPIE CHEZ LES VETERINAIRES ET CHEZ LES CHIRURGIENS ....................................................... 125
FIGURE 45 : GRAPHIQUE MONTRANT LES CAUSES DU MANQUE DINTERET ENVERS LES ULTRASONS ................... 127
FIGURE 46 : (A) MASSAGE TRANSVERSAL PROFOND SUR LE LIGAMENT PATELLAIRE .......................................... 132
FIGURE 47 : (A) ETIREMENT PASSIF EN PROTRACTION DUN MEMBRE ANTERIEUR DE CHEVAL,........................... 133
FIGURE 48 : EXEMPLE DE FLEXION THORACO-LOMBAIRE ET LOMBO-SACREE (A GAUCHE) ET DEXTENSION
THORACIQUE ET THORACO-LOMBAIRE A DROITE (DAPRES DENOIX ET PAILLOUX, 1997) ......................... 134
FIGURE 49 : EXEMPLE DINSTALLATION ADAPTEE AU CHIEN (DAPRES B. BOSCKSTAHLER ET AL. 2004) ............ 135
FIGURE 50 : LA REEDUCATION EN EXTERIEUR ...................................................................................................... 135
FIGURE 51 : MASSAGE A LA GLACE ..................................................................................................................... 136
FIGURE 52 : EXEMPLE DE COLD PACK .................................................................................................................. 136
FIGURE 53 : APPLICATION DE CHALEUR SUPERFICIELLE SUR LE GENOU (PHOTO S. SAWAYA)............................. 137
FIGURE 54 : EMS D'UN CHAT PARALYSIE SUITE THROMBO-EMBOLIE A LA BIFURC AORTE ................................... 138
FIGURE 55 : THEORIE DU GATE CONTROL , SCHEMA DE LINHIBITION SEGMENTAIRE ...................................... 138
FIGURE 56 : SCHEMA DE LA PRESSION DECRITE LORS DUNE ONDE DE CHOC ....................................................... 139
FIGURE 57 : ONDES DE CHOC EXTRACORPORELLES SUR UN GENOU DE CHIEN (PHOTO S. SAWAYA).................... 140
FIGURE 58 : SCHEMA DE LINTERACTION ENTRE LE RAYON LASER ET LA PEAU .................................................... 141
FIGURE 59 : EXEMPLE DUTILISATION DES ULTRASONS (A) SUR UN TIBIA DE CHIEN (CLICHE PERSONNEL) ET (B)
SUR LE BOULET DUN CHEVAL. (PHOTO S. SAWAYA) ................................................................................. 143
FIGURE 60 : VASCULARISATION DE LA PEAU DES CARNIVORES (DAPRES BOURGES-ABELLA, 2001).................. 151
FIGURE 61 : DESCRIPTION ET PHOTO DU SONOSTIM. ........................................................................................... 153
FIGURE 62 : EXEMPLE DE PROGRAMMATION PRECONISEE POUR LE TRAITEMENT DE TENDINITE. ......................... 154
FIGURE 63 : EXEMPLE DE TETES EMETTRICES A ULTRASONS. A : TETE DROITE COMPACTE (SONIC VITAL2), B : TETE
DROITE LONGILIGNE (DYNATRON 150), C : TETE COURBE .......................................................................... 155
FIGURE 64 : EXEMPLE DE TRANSMISSIBILITE DE PLUSIEURS GELS COMMERCIAUX ET DE LHUILE MINERALE
COMPARES A LEAU. (DAPRES KOTTKE ET LEHMANN, 1990) .................................................................... 158
FIGURE 65 : SONOTHERAPIE PAR CONTACT DIRECT REALISEE SUR LES TENDONS FLECHISSEURS DUNE CHEVRE
AVEC UNE TETE DE 1 CM ET UNE FREQUENCE DE 3 MHZ (A) ET SUR LA REGION JAMBIERE CRANIALE (B)
(CLICHES PERSONNELS).............................................................................................................................. 161
FIGURE 66 : RADIOGRAPHIE DU CARPE GAUCHE DE SULTAN AVANT TRAITEMENT MONTRANT UNE IRREGULARITE
DE LINTERLIGNE MEDIO-CARPIEN MEDIAL (CREDIT S. SAWAYA).............................................................. 167
FIGURE 67 : RADIOGRAPHIE DU CARPE GAUCHE DE SULTAN APRES TRAITEMENT : DISPARITION DE LA
TUMEFACTION PERI-ARTICULAIRE ET UNE IMAGE PARFAITEMENT NORMALE DU BORD MEDIAL DE LOS
TRAPEZODE (CREDIT S. SAWAYA)............................................................................................................. 169
FIGURE 68 : ILLUSTRATION DES MOUVEMENTS EN ROTATION INTERNE DE JODI (PHOTOS S. SAWAYA) ............. 170
FIGURE 69 : ECHOGRAPHIE DE VAL AVANT TRAITEMENT : LARGE ZONE HYPOECHOGENE AU SEIN DU TFS (A) ET
APRES TRAITEMENT DEUX MOIS PLUS TARD (B) (CREDIT UNITE DIMAGERIE DE LENVL) ....................... 176
FIGURE 70 : BENJI EN TRAIN DE MARCHER. ON PEUT REMARQUER LE MOUVEMENT DABDUCTION IMPORTANT DE
SON MEMBRE ANTERIEUR GAUCHE. (CREDIT S. SAWAYA).......................................................................... 178
FIGURE 71 : JEDD EN SUPPRESSION DAPPUI DU POSTERIEUR DROIT (CREDIT A. COLIN).................................... 186
FIGURE 72 : POSITIONNEMENT DE LA TETE A ULTRASONS LORS DU TRAITEMENT DES MUSCLES VASTE ET DROIT DE
LA CUISSE (CREDIT A. COLIN).................................................................................................................... 188
FIGURE 73 : POSITIONNEMENT DES ELECTRODES LORS DE LAPPLICATION DES COURANTS TENS. ..................... 188
FIGURE 74 : SUIVI DE LAMPLITUDE MAXIMALE CONFORTABLE DEXTENSION DU GRASSET PAR GONIOMETRIE
(DAPRES COLIN, 2006) ............................................................................................................................. 189

26
FIGURE 75 : SUIVI DE LA BOITERIE DU GROUPE US, ESWT ET TEMOIN ENTRE J1 ET J45 (PAS DE MESURE POUR LE
GROUPE TEMOIN A J21). ............................................................................................................................. 197
FIGURE 76 : SUIVI DE LA DOULEUR DU GROUPE US, ESWT ET TEMOIN ENTRE J7 ET J45 (PAS DE MESURE POUR LE
GROUPE TEMOIN A J21). ............................................................................................................................. 197
FIGURE 77 : SUIVI DU GONFLEMENT DU GROUPE US, ESWT ET TEMOIN ENTRE J7 ET J45 (PAS DE MESURE POUR LE
GROUPE TEMOIN A J21). ............................................................................................................................. 198
FIGURE 78 : GONFLEMENT DUN POSTERIEUR GAUCHE A J10. ON NOTE LA PROEMINENCE EN REGARD DE LA ZONE
DE SECTION AINSI QUUN DEME AUTOUR DE LA ZONE DOUVERTURE CUTANEE. (CLICHE PERSONNEL) ... 198
FIGURE 79 : EVOLUTION DE LA VALEUR DES PROTEINES TOTALES AU COURS DES 45 JOURS APRES LOPERATION.
................................................................................................................................................................... 199
FIGURE 80 : EVOLUTION DE LA VALEUR DES PAL ET DES CK AU COURS DES 45 JOURS APRES LOPERATION. LE
GROUPE TEMOIN BIS CORRESPOND A LA MOYENNE DES VALEURS DU GROUPE TEMOIN MOINS LES DEUX
CHEVRES AYANT DES VALEURS EXTREMES................................................................................................. 200
FIGURE 81 : ILLUSTRATION DE LDEME PERITENDINEUX CHEZ LUNE DES CHEVRES A J10. .............................. 201
FIGURE 82 : EVOLUTION ECHOGRAPHIQUE DE LA CICATRISATION DUN TENDON ENTRE J10 ET J45.................... 203
FIGURE 83 : (A) ZONE DADHERENCE MARQUEE ENTRE LA PEAU ET LA GAINE TENDINEUSE (B) ZONE
CONGESTIONNEE AU NIVEAU DU TENDON EN REMANIEMENT (PHOTOS S. SAWAYA) .................................. 204

Table des tableaux

TABLEAU 1 : IMPEDANCE ACOUSTIQUE EN FONCTION DU MILIEU (AURENGO ET PETITCLERC, 1997)..................... 41


TABLEAU 2 : COEFFICIENT DE REFLEXION EN FONCTION DE LINTERFACE (DEDUIT DU TABLEAU PRECEDENT)...... 41
TABLEAU 3 : FREQUENCE ET PENETRATION DES ONDES ULTRASONORES DANS LES TISSUS MOUS (C ~ 1,540 M/S)
(DAPRES POULEN NAUTRUP ET TOBIAS, 2000)........................................................................................... 43
TABLEAU 4 : FREQUENCE PROPRE DE RESONANCE DUN CRISTAL DE QUARTZ EN FONCTION DE SON EPAISSEUR
(DAPRES DENIER, 1952) ............................................................................................................................. 51
TABLEAU 5 : AUGMENTATION DE LA TEMPERATURE DANS DES TISSUS VIVANTS EN FONCTION DE LINTENSITE (I)
ET DE LA PROFONDEUR (P). (DAPRES LEVINE ET AL, 2001) ......................................................................... 55
TABLEAU 6 : RECAPITULATIF DES PRINCIPALES ETUDES EVALUANT LES EFFETS DES ULTRASONS SUR LA
CICATRISATION DES TENDONS ET DES LIGAMENTS........................................................................................ 66
TABLEAU 7 : RECAPITULATIF DE PLUSIEURS EXPERIENCES MENEES ET LES EFFETS COMPARES CONCERNANT LES
MUSCLES. ..................................................................................................................................................... 70
TABLEAU 8 : RECAPITULATIF DES PRINCIPALES ETUDES EVALUANT LES EFFETS DES ULTRASONS SUR LE TISSU
OSSEUX......................................................................................................................................................... 74
TABLEAU 9 : REGISTRE DE NON-UNIONS AU 15 JUIN 2000 (DAPRES RUBIN ET AL, 2001)....................................... 76
TABLEAU 10 : RECAPITULATIF DES PRINCIPALES ETUDES EVALUANT LEFFET DES ULTRASONS SUR LE CARTILAGE.
..................................................................................................................................................................... 80
TABLEAU 11 : EFFETS DES ULTRASONS SUR LA SEVERITE DES LESIONS ARTHROSIQUES, LA QUALITE DU CARTILAGE,
LA DENSITE CELLULAIRE EN CHONDROCYTE ET LA PRODUCTION DE HSP70. T = GROUPE TEMOIN, US =
GROUPE TRAITE AUX ULTRASONS. (DAPRES HUANG ET AL, 1999)............................................................... 83
TABLEAU 12 : RECAPITULATIF DES PRINCIPALES ETUDES CONCERNANT LEFFET DES ULTRASONS SUR LE SYSTEME
CIRCULATOIRE.............................................................................................................................................. 87
TABLEAU 13 : RECAPITULATIF DES PRINCIPALES ETUDES CONCERNANT LEFFET DES ULTRASONS SUR LA
CICATRISATION CUTANEE. ............................................................................................................................ 91
TABLEAU 14 : RECAPULATIF DES PRINCIPALES ETUDES CONCERNANT LEFFET DES ULTRASONS SUR LE TISSU
NERVEUX ...................................................................................................................................................... 95
TABLEAU 15 : PRINCIPALES META-ANALYSES PUBLIEES CONCERNANT LES ULTRASONS EN THERAPEUTIQUE. ...... 98
TABLEAU 16 : COMPARAISON ENTRE PROFONDEUR DIMMERSION ET POIDS PORTE CHEZ LE CHIEN...................... 135

27
Table des illustrations annexes

TABLEAU ANNEXE 1 : EVOLUTION DE LA TEMPERATURE RECTALE ........................................................................ 214


TABLEAU ANNEXE 2 : EVOLUTION DU SCORE DE BOITERIE .................................................................................... 214
TABLEAU ANNEXE 3 : EVOLUTION DE LA DOULEUR ............................................................................................... 215
TABLEAU ANNEXE 4 : EVOLUTION DU GONFLEMENT ............................................................................................. 215
TABLEAU ANNEXE 5 : EVOLUTION DES PROTEINES TOTALES (G/L) ........................................................................ 216
TABLEAU ANNEXE 6 : EVOLUTION DES CK (U/L) .................................................................................................. 216
TABLEAU ANNEXE 7 : EVOLUTION DES PAL (U/L) ................................................................................................ 216
TABLEAU ANNEXE 8 : DIAMETRES DES TENDONS (EN CM) MESURES SUR LES IMAGES ECHOGRAPHIQUES. ............. 217
TABLEAU ANNEXE 9 : GRADATION DES LESIONS TENDINEUSES VISIBLES A LEXAMEN ECHOGRAPHIQUE. ............. 217

28
Introduction

Que ce soit pour une activit sportive ou une activit peu intense, les muscles, les os et de
nombreux autres tissus sont sans cesse sollicits. Une lsion dun de ces tissus a une
rpercussion plus ou moins importante sur l'individu dans son entier. La mdecine, c'est--
dire lensemble des moyens mis en uvre pour la prvention, la gurison ou le soulagement
des affections, a pour but de rtablir les dsquilibres de lorganisme.

La physiothrapie, grce ses multiples et diverses techniques, augmente larsenal


thrapeutique notre disposition et permet de mieux faire face aux diverses affections de
musculo-squelettiques et neurologiques (mais pas uniquement) dune part, et damliorer la
rcupration fonctionnelle post-opratoire dautre part. Elle fait appel aux techniques
manuelles de la kinsithrapie (massages, mobilisations passives et actives) et divers agents
physiques.

Parmi ces agents physiques, les ultrasons utiliss depuis plus de trente ans, occupent une
place assez importante en kinsithrapie humaine. Ils ont t trs lous.mais aussi trs
controverss.

Quen est-il aujourdhui ? Quels sont les effets ayant t mis en vidence ? Dans quels cas
sont-ils prconiss ? Comment les utiliser en mdecine vtrinaire ?

Autant de questions auxquelles nous tenterons de rpondre tout au long de ce travail.

Dans la premire partie de cette thse, nous ferons le point sur ce que lon sait des
ultrasons aujourdhui, notamment de leurs effets biologiques et thrapeutiques dmontrs ou
supposs.

La seconde partie, sera consacre aux aspects pratiques de lutilisation des ultrasons en
physiothrapie vtrinaire, et sera illustre par la prsentation de quelques cas cliniques.

Dans la troisime et dernire partie, nous prsenterons une petite tude exprimentale
concernant la faisabilit dun modle chirurgical de tendinopathie chez la chvre et de son
traitement laide de deux techniques de physiothrapie faisant appel aux ondes acoustiques :
les ultrasons et les ondes de choc extracorporelles.

29
30
Partie 1
Etude
Bibliographique

31
32
Chapitre I : Bref historique

Il est depuis longtemps bien connu que certains animaux comme les chauve-souris, les
baleines ou les dauphins mettent des ultrasons pour localiser des objets, sorienter ou
communiquer. La notion dultrasons est dailleurs purement humaine, puisquil sagit en
ralit dondes sonores qui ne sont pas perues par le sens de loue de lHomme. En effet,
loreille humaine est capable de dtecter des sons dont la frquence dmission va de 15 Hz
(sons trs graves ) 20 000 Hz (sons trs aigus ). On qualifie dultrasons des ondes
sonores dont la frquence est suprieure 20 000 Hz. Il est galement dcrit des microsons,
(frquence suprieure 500 MgaHz ) dune part, et des infrasons (frquence infrieure 15
Hz) dautre part.

Infra Sons Microsons


Ultrasons
sons audibles*

15 Hz 20 KHz 500 MHz

* par lHomme

Dcouverts la fin du 19e sicle, les ultrasons nont commenc tre utiliss par lHomme
quau dbut du 20e sicle. Voyons brivement leur histoire.

1) Dcouverte des ultrasons

Cest le physicien franais, Antoine Becquerel qui, en travaillant sur les cristaux dcouvre le
premier en 1819 la pizo-lectricit1, phnomne lorigine des ultrasons. Mais ce nest
quen 1881 que Jacques et Pierre Curie publient les rsultats de leur exprimentation
concernant la production des ultrasons : lapplication dun champ lectrique alternatif sur des
cristaux de quartz et de tourmaline gnrait alors des ondes sonores de trs haute frquence.
Aux temps de ses dcouvertes, les Curie n'ont probablement pas ralis quel point leurs
dcouvertes seraient importantes et utilises dans la vie quotidienne. Ses tudes et
dcouvertes sur la pizo-lectricit sont utilises tous les jours sur les cristaux comme le
quartz, qui est employ dans de diffrentes inventions telles que les montres, les microphones
et divers autres appareils lectroniques (1).
Les premires tudes sur les ultrasons quant elles n'taient pas spcialement destines aux
humains. Il fallut attendre encore trente ans limmersion du Titanic en 1912, pour que L.F
Richardson ait lide dutiliser lcho ultrasonique dans la dtection dobjets sous-marins. La
premire guerre mondiale a permis le perfectionnement de cette technique. En 1915, le
premier gnrateur piezo-lectrique dondes ultrasonores est mis au point par Paul Langevin.
Cet appareil fut le prcurseur de la technique chographique dveloppe en 1970 grce JJ.
Wild et J. Reid, dabord destine la recherche de tumeurs crbrales mais qui fera carrire
dans lobsttrique (2).
1
Pizo-lectricit : phnomne caractris par l'apparition de charges lectriques la surface de certains mtaux
lorsqu'ils sont soumis des contraintes mcaniques.

33
Les ultrasons ne sont en ralit quune parmi de nombreuses thrapeutiques de la
physiothrapie. En effet, cette dernire est une sorte de mariage entre kinsithrapie et
lectrothrapie, deux disciplines ancestrales.

2) De la physiothrapie lutilisation des ultrasons

La kinsithrapie vient du grec kinesis, mouvement. Cest donc la thrapie qui utilise le
mouvement, actif ou passif. Employe depuis des sicles, elle na t rellement reconnue en
France qu la suite de la premire Guerre Mondiale et utilise pour la radaption des blesss
de guerre.

Llectrothrapie est elle aussi employes depuis longtemps. Dj Aristote tudiait les
proprits des poissons lectriques et leurs utilisations thrapeutiques. De nos jours,
llectrothrapie utilise diffrentes techniques faisant appel aux courants lectriques,
vibrations, ondes courtes, radiations lumineuses.
Les radiations lumineuses comprennent les infrarouges et les ultraviolets B. Elles sont
utilises dans le traitement de l'arthrose (action antidouleur) et dans certaines pathologies
cutanes (zona par exemple). Le LASER, radiations lumineuses visibles, a lui aussi trouv de
nombreuses applications.
Les ondes courtes de nature lectromagntique possdent des capacits anti-inflammatoires.
D'autre part elles acclrent le processus de cicatrisation de certains tissus (peau, systme
nerveux) (3).
Les courants lectriques sont utiliss notamment dans lionophorse (pntration de
substances ioniques surtout anti-inflammatoires par application de courants lectriques
continus) ou encore dans les stimulations musculaires employs pour les rducations post-
traumatiques (courants lectriques discontinus).
Les vibrations sonores utilises sont de deux natures : ultrasoniques (vibration dun cristal
particulier) ou infrasoniques (vibrations dun diapason).

Ce sont ces vibrations ultrasoniques auxquelles nous nous intresserons tout particulirement
dans la suite de ce travail.

3) Les ultrasons en thrapeutique

Cest au travers de limagerie mdicale que les vibrations ultrasoniques ont trouv en premier
leur application. Ce nest que plus tard que les ultrasons se sont dvelopp dans le domaine
thrapeutique

Aprs la mise au point dun metteur dondes ultrasonores par Paul Langevin, plusieurs
tudes sur les effets sur la matire vivante ont t ralises.

Ds 1917, Wood et Loomis tudient les effets physiques et biologiques des sons de haute
frquence . Ils montrent que les ultrasons peuvent provoquer de rels changements sur la
matire biologique en provoquant la rupture de la Paramcie et du Spirogyre et mme la mort
de petits poissons et grenouilles (Wood et Loomis, 1927 ; OBrien Jr, 1998).

34
Harvey en 1930 rapporte des altrations induites par les ultrasons sur des macromolcules,
des cellules, des bactries, des tissus et des organes. Les conditions dexpositions ntaient
pas clairement dfinies, mais nen pas douter trs leves (OBrien Jr, 2006).
Ceci na pas empch une trs large utilisation des ultrasons pour chauffer les tissus dans les
annes 1930 et 1940. Cependant, alors qu'il tait clair que les ultrasons pouvaient
efficacement chauffer les tissus, un enthousiasme excessif a eu comme consquence de
nombreux essais cliniques sur diverses et varies applications. Malheureusement, cette
modalit est tombe en dsutude suite un manque de rsultats probants (OBrien Jr, 2006).

Cependant, si les ultrasons ont t mis de cot dans leur utilisation en physiothrapie, ils ont
t particulirement dvelopp dans dautres secteurs : notamment en chirurgie avec des
ultrasons de haute intensit et en imagerie avec au contraire des ultrasons de basse intensit.
Ce nest que dans les annes 70 que les ultrasons sont redcouverts en thrapeutique. Le
nombre de publications annuelles concernant les traitements par les ultrasons donne une ide
de lintrt port aux ultrasons. Il est ainsi possible de voir lengouement des annes 50,
labandon durant les annes 60 et la douce reprise de cet intrt partir des annes 70.

Figure 1 : Nombre de publications sur les traitements par ultrasons de 1949 1993
(Gam et Johannsen, 1995)

Remarque : les ondes sonores ne sont pas utilises dans le domaine thrapeutique que sous
forme dultrasons : les infrasons sont utiliss pour des massages vibratoires, les ondes de
chocs pour la destruction des calculs urinaires et, depuis peu, en rhumato-orthopdie aussi
bien chez lhomme que les animaux

Aujourdhui, en ce dbut de 21e sicle, lintrt pour la physiothrapie en mdecine


vtrinaire est croissant. La ncessit de retrouver au plus vite les capacits physiques perdues
la suite dun traumatisme ou en post-opratoire ou encore damliorer le quotidien de
patients prsentant certaines affections invalidantes se fait trs nettement ressentir. Les
ultrasons, au travers de la physiothrapie, reprsentent un des moyens particulirement
intressant de satisfaire cette demande.

Avant daller plus loin sur la porte des ultrasons en physiothrapie, voyons plus en dtail la
physique mme de ces ondes.

35
36
Chapitre II : Physique des ultrasons

1) Leffet pizolectrique

Les ultrasons rsultent des proprits pizolectriques de certains cristaux (notamment le


quartz) : lorsquun cristal est dform, une diffrence de potentiel apparat entre les faces
opposes.

- +
- +
- +

Figure 2 : Compression dun cristal et apparition dune diffrence de potentiel

A linverse, si lon cre une diffrence de potentiel entre les faces opposes du cristal, il
apparat une dformation qui suit les variations de ce potentiel. Ainsi, une variation
sinusodale de tension provoquera une vibration sinusodale du cristal.

Figure 3 : Dmonstration du mouvement des atomes au sein du cristal de quartz : (a) position
naturelle des atomes, (b) compression du cristal sous leffet du champ lectrique, (c)
dcompression du cristal sous leffet du champ lectrique oppos (Daprs Kottke et
Lehmann, 1990)

Le cristal entre donc en rsonance une frquence qui dpend de son paisseur (2,9 mm pour
1 MHz). Il en rsulte que lors dune tension lectrique sinusodale de frquence , il y aura
rsonance dans un cristal si son paisseur d est telle que :

37
V
= avec V = vitesse de propagation du son dans le cristal
2d

Pour comprendre cela, il faut savoir quun cristal est un assemblage priodique datomes.
Le champ lectrique agit sur les lectrons des atomes du cristal et les fait vibrer. La
restitution de cette nergie transforme chaque atome en une source secondaire donde
(Bouyssy, 1988). La frquence de ces ondes est d'autant plus leve que le cristal est mince.

Figure 4 : Effet de lpaisseur du cristal sur la longueur donde.

Les ondes ainsi cres sont des ondes lastiques longitudinales : des ondes sonores. Ces ondes
ne peuvent se propager de proche en proche que dans un milieu matriel lastique, solide,
liquide ou gazeux (pas dans le vide) (Aurengo et Petitclerc, 1997).

2) Quelques dfinitions (Aurengo et Petitclerc, 1997)

- Longueur donde :
C
= avec C = clrit et = frquence

- Pression acoustique : il sagit dune surpression, positive ou ngative, ajoute


londe sonore la pression de repos. Elle rsulte dune oscillation locale autour de la
pression de repos. Elle est exprime en Pascal (Pa).

Pression maximum
Pression de repos

Pression minimum

Compression Rarfaction

Action sur le
milieu

Figure 5 : Schma de la transmission dune onde longitudinalement et illustration de la


pression acoustique

38
La variation de la pression acoustique au sein des tissus provoque donc lchelle
microscopique des compressions et des tirements de ces derniers. Ces micro-
massages modifient la permabilit cellulaire, favorisent la prolifration de
fibroblastes et la production de collagne, augmentent la libration de facteurs de
croissance, diminuent la formation dadhrences. La variation de pression acoustique
est aussi lorigine du phnomne de cavitation.

- Impdance acoustique : rapport de la pression acoustique la vitesse de dplacement


des particules. Elle correspond la rsistance du milieu matriel la propagation des
ondes sonores. Plus limpdance est leve, plus la diffrence de pression acoustique
doit tre grande pour obtenir un dplacement quivalent des particules. Elle est
exprime en kg.m-2.s-2.
Dans les tissus vivants, les diffrences dimpdance entre les diffrents milieux
traverss provoquent une augmentation de temprature par rflexion et diffusion ainsi
quune attnuation de lintensit avec la profondeur.

Z = .C avec = masse volumique du milieu

- Puissance acoustique surfacique : puissance instantane qui traverse une unit de


surface (cest lanalogue de U = R.I en lectricit). Elle est exprime en W/m.

2 ( x, t )
J ( x, t ) =
Z

- Intensit acoustique : moyenne de J(x,t) sur une priode. Cest la puissance moyenne
sur une unit de surface. Elle est exprime en W/m.
En physiothrapie, elle est en gnral exprime en W/cm. Elle correspond
lintensit des ondes mises lors du traitement. Selon lintensit utilise, les effets
thermiques sont plus ou moins intenses. Le tissu squelettique est particulirement sujet
laugmentation de temprature (diffrence dimpdance leve entre les tissus mous
et los).

1 T
I=
T
0
J ( x, t )dt

2
I= et Z= Do I = 2 2 2 a 2 Z
2Z 2a

- Intensit sonore (en dcibels, dB): rapport entre une intensit acoustique donne et
lintensit acoustique dun son de rfrence juste audible pour loreille humaine.
I
S = 10. log
I0
avec I0 = lintensit dun son pur de 1000 Hz juste audible. I0 = 10-12 W.m-2

39
3) Facteurs dattnuation

Plusieurs facteurs attnuent les ultrasons :


- la rflexion
- labsorption
- la diffusion

3.1) La rflexion

A chaque interface que rencontre la vibration sonore, une partie de lnergie est transmise
mais une autre partie est rflchie :
It = Ii Ir
Avec It = intensit transmise, Ii = intensit incidente et Ir = intensit rflchie

Ir
Milieu 1 Ii
Interface
Milieu 2
It

Figure 6 : Schma de linteraction dune onde lors du passage dune interface

Le coefficient de rflexion indique limportance relative entre lintensit de londe rflchie


par rapport londe incidente. Il dpend de limpdance acoustique des deux milieux. Plus la
diffrence entre limpdance des deux milieux est grande, plus la rflexion sera importante.
Cest cette rflexion qui est mise profit dans lutilisation de lchographie.

2
I Z Z1
R = r = 2
I i Z 2 + Z 1
Avec Z1 = impdance du milieu 1 et Z2 = impdance du milieu 2

Dans le cadre de lapplication en physiothrapie, les ultrasons traversent diffrents milieux :


la peau, le tissu conjonctif, le tissu adipeux, les muscles, les tendons et les os.Chacun deux
possde une masse volumique qui lui est propre. Londe ultrasonore traverse donc des
milieux dimpdances diffrentes. La rflexion de londe sonore est proportionnelle la
valeur de la diffrence dimpdance entre les milieux : plus le coefficient de rflexion est
lev plus la rflexion est importante.

40
Impdance acoustique
Milieu
(kg . m-2 . s-1) x 106
Air 0,0004
Poumon 0,26
Squelette 3,8 7,4
Tissus mous 1,3 1,7
Eau 1,5

Tableau 1 : Impdance acoustique en fonction du milieu (Aurengo et Petitclerc, 1997)

Coefficient de rflexion en incidence


Interface
normale
Eau /Air 0,9989
Eau / Os 0,1883 - 0,4395
Eau / Tissus mous 0,0051 0,0039

Tableau 2 : Coefficient de rflexion en fonction de linterface (dduit du tableau prcdent)

3.2) Labsorption

Par ailleurs, la vibration du milieu matriel provoque par londe saccompagne dune
dissipation thermique (il sagit dun effet recherch dans lutilisation des ultrasons en
physiothrapie). Ce mcanisme est troitement li la frquence : une frquence leve
provoque de trs nombreuses vibrations qui favorisent le transfert dnergie.

Dune faon gnrale, labsorption de londe ultrasonore obit une loi exponentielle
dcroissante telle que :
I = I i e ax
Avec I = intensit la distance x, Ii = intensit initiale, a = coefficient dabsorption, x =
distance de la source.
Le coefficient dabsorption sexprime en m-1. Il caractrise la capacit du milieu absorber
lnergie de londe et la dissiper en transfert thermique (chaleur). Il est proportionnel au
carr de la frquence (f) :
a = K. f avec K = constante

41
Figure 7 : Amortissement des ultrasons en fonction de la distance (Daprs Dnier, 1952)

Par exemple, pour un tendon dont le coefficient dabsorption est de 1,12 cm-1, pour un muscle
dont ce coefficient est de 0,76 cm-1 ou pour le tissu adipeux 0,14 cm-1 (Hoogland, 1988), la
frquence de 1 MHz et pour une intensit initiale de 1 W/cm, Nous avons alors :
I = 1 e 1,12 x I = 1 e 0,76 x et I = 1 e 0,14 x (avec x la distance)
Ce qui permet de raliser le graphique de la figure 8.
Lintensit de londe sonore devient ngligeable une distance de plus de 5 cm dans un
muscle ou un tendon.
.

1
0,9
0,8
Intensit (W/cm)

0,7
0,6 Tendon
0,5 Muscle
0,4 Graisse
0,3
0,2
0,1
0
0,5 1 1,5 2 3 4 5 6
Distance (cm)

Figure 8 : Graphique reprsentant labsorption de londe ultrasonore en fonction de la


profondeur pour une intensit initiale de 1 W/cm

42
Frquence sonore 1 MHz 3,5 MHz 5 MHz 7,5 MHz 10 MHz 15 MHz
Pntration dans
500 mm 150 mm 100 mm 70 mm 50 mm 10 mm
les tissus mous

Tableau 3 : Frquence et pntration des ondes ultrasonores dans les tissus mous (c ~ 1,540
m/s) (Daprs Poulen Nautrup et Tobias, 2000)

3.3) La diffusion

Lorsque londe ultrasonore rencontre une particule dont la taille est de lordre de grandeur ou
infrieure la longueur donde, lnergie de londe ultrasonore est diffuse, c'est--dire que
londe incidente est renvoye dans toutes les directions. Cette diffusion sobserve lorsque
londe ultrasonore traverse des tissus htrognes comme le foie, la rate, le pancras, mais elle
sobserve galement dans les muscles et les tendons. Ce phnomne diminue la profondeur
daction des ultrasons et augmente la diffusion de leffet thermique.

Ii

It

Figure 9 : Phnomne de diffusion sur une particule de taille infrieure la longueur donde

4) La rfraction

Lorsque linterface nest pas perpendiculaire londe ultrasonore, londe transmise est dvie
par rapport londe incidente : elle est rfracte. Ce phnomne est d la diffrence
dimpdance entre les deux milieux. Langle de rfraction est plus petit que langle
dincidence si limpdance du deuxime milieu est plus faible que dans le premier. A
linverse, il est plus grand si limpdance du deuxime milieu est suprieure celle du
premier.

43
Limportance de cette rfraction obit la Loi de Snel2 :

sin 1 C1
= avec C1 et C2 = clrit dans le milieu 1 et 2
sin 2 C 2

Milieu 1 C1
Interface

Milieu 2 C2
2

Milieu 1 C1

Interface

2 Milieu 2 C2
Figure 10 : Illustration du phnomne de rfraction en fonction de la clrit des milieux

Ceci nous amne la notion dangle limite (ou angle critique) pour lequel linclinaison de
londe incidente ne permettra pas la transmission de londe au deuxime milieu.

Remarque : cet angle limite est utilis notamment dans la taille des diamants pour leur donner
leur clat .

2
Willebrord SNEL (1580-1626) : mathmaticien et physicien hollandais

44
1

Milieu 1 C1

Interface

2
Milieu 2 C2
Figure 11 : Angle limite 1 pour lequel il ny a plus de transmission de londe au milieu 2

Afin doptimiser la transmission des ultrasons travers les diffrents tissus, il est donc
important que londe incidente soit perpendiculaire la surface cutane.

5) Les interfrences

Compte tenu du fait que les chos sont renvoys dans de nombreuses directions, les tissus
peuvent donc tre assimils de multiples diffuseurs distribus de manire alatoire et
entranant la formation d'un ensemble dondes ultrasonores interfrant entre-elles. Ces
interfrences peuvent tre constructives (renforcement de l'nergie), destructives (diminution
de la pression ultrasonore) ou aboutir la formation d'ondes stationnaires. Ce phnomne est
dautant plus important que la rflexion est importante.

Ceci sous-entend limportance du mouvement lors des traitements afin que lensemble des
tissus soit trait de faon homogne, sans zone dombre o la pression acoustique serait
nulle, ni zone surexpose o la pression acoustique serait amplifie.

Figure 12 : Reprsentation dune interfrence constructive

45
Figure 13 : Reprsentation d'une interfrence destructive

Lame

Figure 14 : Illustration des phnomnes dinterfrences ultrasonores produites par une lame
faces parallles (Daprs Kieffer, 1970)

46
6) Proprits du faisceau ultrasonore

Le faisceau ultrasonore dpend entre autre de la taille du transducteur. En effet, plus ce


dernier sera petit, plus la divergence du faisceau sera importante.
Par ailleurs, lintensit du son mis nest pas uniforme : prs du transducteur, lintensit
prsente des minima et des maxima, elle diminue ensuite progressivement partir de la
dernire intensit maximale. On peut ainsi distinguer un champ proximal, o lintensit nest
pas uniforme du fait de phnomnes dinterfrences, et un champ distal, o lintensit est plus
uniforme. (Kottke et Lehmann, 1990)

Figure 15 : Reprsentation schmatique du faisceau ultrasonore. est langle de divergence


du faisceau. Les zones hachures sont les zones o lintensit est maximale
(Daprs Kottke et Lehmann, 1990)

Ces proprits illustrent dune part limportance du mouvement lors du traitement et dautre
part de raliser des traitements distance par lintermdiaire dune poche deau ou par
immersion.

7) Notion particulire : notation de lintensit

Lorsque lon veut dcrire la quantit dnergie donne, notamment lorsquil sagit dun mode
puls, il est important de distinguer si l'intensit cite est faite sur la moyenne dune pulsation
uniquement (moyenne de pulsation) ou si elle est calcule sur un temps plus long, incluant les
temps dimpulsion et de repos (moyenne temporelle) :

47
Intensit

Intensit
moyenne sur
une pulsation Intensit
moyenne sur
le temps

Temps

Figure 16 : Illustration de la moyenne de pulsation et de la moyenne temporelle pour une


mission pulse.

En rapportant ces notions aux ondes ultrasonores, il est possible de dnommer un certain
nombre de notations de lintensit :

- ISATA : moyenne spatiale et moyenne temporelle dintensit (ISATA pour spatial


average temporal average intensity ). Elle correspond lintensit moyenne sur le
temps de lexemple prcdent.

- ISPTA : pic dintensit maximum sur la moyenne temporelle (ISPTA pour spatial peak
temporal averal intensity )

- ISPPA : pic dintensit maximum sur la moyenne dune pulsation (ISPPA pour spatial
peak pulse average intensity ). Pour des pulsations identiques les unes aux autres,
cette intensit est gale la prcdente.

- ISAPA : intensit de moyenne spatiale et moyenne de pulsation (ISAPA pour spatial


average pulse average intensity ). Elle correspond lintensit moyenne dune
pulsation de lexemple prcdent.

En gnral, cest la ISATA qui prdit le mieux dchauffement des tissus. Par contre, en ce qui
concerne la cavitation, cest le pic ngatif (ISPPA ngative) qui est le plus important (Ter Haar,
2006)

48
Intensit ISPTA

ISAPA
ISATA

Temps

Figure 17 : Illustration des diffrentes intensits dune onde sonore

Remarque :
Ultrasons thrapeutiques (physiothrapie) : 1 3 W/cm
Ultrasons chirurgicaux : 5 300 W/cm
Ultrasons chographiques : 0,001 0,05 W/cm (chographie doppler douleur : 0,720 W/cm)
Ultrasons de nettoyage : 240 2000 W/cm

Les ultrasons produits au cours du traitement se dplacent une vitesse avoisinant 1,5.105
cm/s dans leau et dans les tissus. Lamplitude des dplacements des particules est aux
alentours de 1.10-6 6.10-6 cm. Lacclration laquelle sont soumises les particules est
comprise entre 5.107 et 16.107 cm/s. Cela reprsente une acclration d peu prs 100 000 la
gravit (Kottke et Lehmann, 1990). On peut donc aisment comprendre que les ultrasons
provoquent des modifications non ngligeables au sein des tissus. Cest ltude de ces effets
que nous allons nous consacrer dans les chapitres suivants.

49
50
Chapitre III : Fonctionnement des appareils
dultrasonothrapie

Les appareils dultrasonothrapie fonctionnent selon un principe dj voqu dans le chapitre


prcdent : un courant lectrique alternatif de haute frquence fait vibrer un cristal et les
oscillations de ce dernier produisent les ultrasons. Voyons maintenant plus en dtail la
transformation du signal lectrique en ondes lastiques ultrasonores.

1) Formation des ondes ultrasonores

Tout appareil ultrasons se compose dun gnrateur haute frquence qui excitera le
cristal et lui donnera sa propre frquence. Le gnrateur comprend habituellement un
transformateur de haute tension pour lalimentation anodique et un transformateur de
chauffage de filaments mont sur isolant, une ou deux lampes redresseuses pour
lalimentation de la lampe triode mettrice de haute frquence, une rsistance de grille en un
condensateur. La puissance dbite est fonction de la tension anodique. On peut faire varier
cette puissance au moyen soit dun autotransformateur, soit dun self noyau, soit par
rsistance. La haute frquence mise est dirige vers le transducteur dultrasons au moyen
dun cble isol sous haute tension. Ce transducteur est compos principalement dun cristal
qui, soumis un champ lectrique alternatif, se contracte et se dilate la frquence du champ
impos et devient de ce fait metteur de vibrations lastiques. Si la frquence du champ
metteur est rgle galit avec la frquence propre des vibrations du cristal, il y a rsonance
et lamplitude est alors maximale.

Epaisseur du cristal de quartz


Frquence propre (kHz)
(mm)
3 960
7 412
10 280
15 195

Tableau 4 : Frquence propre de rsonance dun cristal de quartz en fonction de son paisseur
(Daprs Dnier, 1952)

La surface externe du cristal est mtallise ; cette surface est mise la terre pour viter toute
charge de haute frquence au contact du sujet trait.
Le transducteur est recouvert dun matriau isolant ne transmettant pas les ultrasons afin quil
puisse tre tenu la main sans que la personne absorbe des ultrasons. (Dnier, 1952)

51
Figure 18 : Plan du premier transducteur dultrasons (Daprs Dnier, 1952)

Cristal
Transducteur
Transformateur Amplificateur
de haute tension Tissus
Gnrateur haute frquence

Microprocesseur

BOITIER

Figure 19 : Principe de fonctionnement de lappareil ultrasons


(Daprs Rivire, 2002, Duhamel, 1974 et Dnier, 1952)

2) Caractristiques des ondes mises

Il existe deux modes de base de gnration dultrasons utiliss en mdecine :


- Dans le mode continu, le transducteur est continuellement soumis une excitation
lectrique damplitude constante. Les ondes produites sont elles aussi damplitude
constante et de frquence correspondant la frquence du signal lectrique.

52
- Dans le mode puls, le train dondes sonores est interrompu intervalles rguliers et
rpts. Un signal lectrique court excite le transducteur puis suit un temps dabsence
de signal lectrique. En mode puls, la forme du train donde nest pas linaire comme
il est montr dans la figure 21 (Obrien, 2006).

Figure 20 : Reprsentation schmatique du train donde ultrasonore en mode continu (a) et en


mode puls (b) (Daprs OBrien, 2006)

Figure 21 : Forme du train donde ultrasonore en mode puls mesure une frquence de 2,5
MHz (Daprs OBrien, 2006)

53
54
Chapitre IV : Effets biologiques des ultrasons
Paul Langevin a probablement t le premier observer que lnergie ultrasonique pouvait
avoir des effets importants sur la matire biologique. En effet, il rapporte que un poisson
plac dans le voisinage de la source du faisceau ultrasonique dans un rservoir deau tait tu
immdiatement, et certains observateurs avaient des sensations douloureuses lorsquils y
plongeaient la main (Langevin, 1917)

Les effets des ultrasons sur la matire vivante peuvent tre classs en effets thermiques et non
thermiques (effets mcaniques ou chimiques) :
- Elvation thermique des tissus par absorption de lnergie acoustique
- Cavitation par cration de bulles de gaz ou de vapeur
- Oxydation, rduction, effet sur les protines et les acides nucliques

1) Les effets thermiques

Les effets thermiques des ultrasons sont causs par labsorption de lnergie des ultrasons et
par sa transformation en chaleur. Cet effet dpend de la frquence et de lintensit ultrasonore.
Les intensits utilises en chographie ne semblent pas causer deffets thermiques importants
(Poulen Nautrup et Tobias, 2000). Ces effets sont par contre souvent recherchs en
physiothrapie.
Lapplication dultrasons sur des tissus ex vivo montre que la temprature augmente en
moyenne de 0,86C/minutes pour une intensit de 1W/cm et une frquence 1MHz (Williams,
1987). Clarke et al. (1997) ont montr que lutilisation des ultrasons haute intensit pouvait
crer des dommages irrversibles, notamment une dnaturation leve des protines.
Dans les tissus vivants, au fur et mesure que la temprature augmente, le flux sanguin
dissipe la chaleur. Levine et al (2001) dmontrent cependant quil y a aussi une augmentation
significative de la temprature dans des tissus vivants en appliquant pendant 10 minutes des
ultrasons une intensit de 3,3 MHz respectivement 1 et 1,5 W/cm :

p I 1 W/cm 1,5 W/cm


1 cm 3 C 4,6 C
2 cm 2,3 C 3,6 C
3 cm 1,6 C 2,4 C

Tableau 5 : Augmentation de la temprature dans des tissus vivants en fonction de lintensit


(I) et de la profondeur (p). (Daprs Levine et al, 2001)

55
5
4,5
4

Temprature (C)
3,5
3
1 W/cm
2,5
1,5 W/cm
2
1,5
1
0,5
0
1 2 3
Profondeur (cm)

Figure 22 : Illustration de laugmentation de la temprature dans des tissus vivants en


fonction de lintensit et de la profondeur (Daprs Levine et al, 2001)

Il est par ailleurs montr qu une frquence de 3 MHz la temprature des tissus augmente
plus vite qu une frquence de 1 MHz (Draper et al, 1995).

Labsorption des ultrasons est trs importante dans les tissus haut niveau molculaire et
riches en protines. En effet, plus la concentration en protine augmente, plus labsorption
augmente. En 1980, Love et Kremkau ont observ quen liminant les structures
extracellulaires des tissus (collagne, fibrine, lastine, etc...) et en plaant les cellules en
culture 37C, ils pouvaient appliquer des ultrasons une intensit thrapeutique sans
lvation significative de la temprature (moins de 0,5C pour une exposition de 10 minutes).
Johns rapporte les mmes observations (Johns et al, 2002). Le tissu sous-cutan graisseux et
les muscles absorbent donc moins bien les ultrasons que les structures tendineuses.

Les ractions thermiques les plus intenses se situent au niveau des interfaces. Ainsi on
observe une augmentation marque de leffet thermique au niveau du prioste. Ceci peut
entraner des brlures et de la douleur.
Les effets thermiques sont observs aussi bien en mode continu que puls, mais ils sont bien
plus faibles dans la seconde modalit.

2) Les effets non thermiques

2.1) Effets mcaniques

2.1.1) La microcavitation

Les ultrasons provoquent des vibrations mcaniques au sein des tissus. Les particules sont
compresses (phase de compression) puis disperses (phase dexpansion). Des petites cavits
se forment dans les fluides durant la phase dexpansion et disparaissent durant la phase de

56
compression. Ce phnomne se nomme cavitation dans les fluides sans gaz et pseudo-
cavitation dans les fluides avec du gaz.
Le nombre de cavitations et de pseudo-cavitations dpend de la frquence et de lintensit
(nergie ultrasonore par rgion). Les frquences leves associes des intensits leves ont
des effets mcaniques importants. Aucun effet indsirable ou dommage mcanique na t
mis en vidence sur les membranes cellulaires ou sur les chromosomes la suite de
lexposition aux ultrasons dans le cadre dun diagnostic mdical.
Les ultrasons thrapeutiques appliqus des intensits suprieures celles utilises en
chographie diagnostique utilisent ces forces mcaniques pour gnrer de la chaleur ou pour
des applications plus sophistiques, comme la destruction des calculs rnaux (Poulen Nautrup
et Tobias, 2000).
Ces cavitations entranent une augmentation des synthses protiques et elles amliorent la
permabilit cellulaire et tissulaire, ce qui acclre les changes mtaboliques.
Cependant, ces cavitations peuvent devenir instables aboutissant une implosion de bulles de
gaz. Dans ce cas, les hautes tempratures et hautes pressions ainsi libres peuvent dtruire
les cellules et produire des radicaux libres. Elles sont donc une cause possible de lsions
tissulaires.
Les cavitations instables peuvent apparatre lors de lapplication dultrasons de hautes
intensits non adaptes la situation pathologique, ou lorsque lappareil est mal calibr.
(Rivire, 2002)

2.1.2) Le flux acoustique ( acoustic streaming )

Le flux acoustique, ou acoustic streaming , est dfini comme tant une force capable de
dplacer des ions et des petites particules. Au niveau cellulaire, il existe des organites et des
molcules de diffrents poids molculaires. Tandis que plusieurs de ces structures sont
stationnaires, beaucoup flottent librement et peuvent se mouvoir autour des structures plus
stationnaires. La pression mcanique applique par londe sonore produit un mouvement
unidirectionnel de fluide le long et autour des membranes cellulaires (Johns et al, 2002).
Ce phnomne est la base de la phonophorse car il facilite la diffusion des ions et des
mtabolites travers les membranes.

Des tudes rcentes sur les effets des microcavitations et du flux acoustique sur les cellules
ont montr un retardement de la croissance de cellules in vitro, une augmentation de la
synthse de protines et des altrations membranaires. Selon Johns et al, ces rsultats
suggrent que les ultrasons premirement blessent les cellules (avec pour consquence un
retard de croissance), puis initient une rponse cellulaire de rparation, caractrise par une
augmentation de la production de protines (Johns et al, 2002).

2.2) Les effets chimiques

Les effets chimiques des ultrasons sont loxydation, la rduction et la dpolymrisation. La


capacit des ultrasons dpolymriser les macromolcules telles que les polysaccharides, les
diffrentes protines et lADN isol a t dmontr exprimentalement (Rott, 1982 ; Poulen
Nautrup et Tobias, 2000). Ces effets chimiques sont mis profit dans la sonochimie utilise

57
dans de nombreux secteurs d'activits tels que les industries de la chimie, de la pharmacie, de
la cosmtique ou encore de l'agroalimentaire3.
Une exposition prolonge aux ultrasons peut donc conduire des lsions tissulaires et une
ncrose, voire mme des modifications tratognes, des lsions chromosomiques et des
mutations.
LAmerican Institute of Ultrasound in Medecine (AIUM) a publi un article en 1976 sur ces
effets biologiques. Cet article a t rcrit en 1979 et les conclusions on t confirmes en
1982 : ces effets ne se retrouvent pas en chographie clinique.

2.3) Les effets lectriques

Lirani et Lazaretti-Castro (2005) voquent la possibilit dun effet lectrique. Lactivit


lectrique est intrinsque tout tre vivant. Tout tissu biologique a une certaine forme de
raction lectrique une stimulation mcanique. Les cellules et tissus rpondent une vaste
gamme dnergie applique extrieurement et sont de faibles metteurs dnergie
lectromagntique. Ceci forme donc une interaction lectromagntique entre lextrieur et le
tissu.

Remarque: in vitro vs in vivo


Dans les conditions in vivo, toute modification des fluides extracellulaires provoque une
raction de protection afin de minimiser les effets sur les cellules, tissus et organes. Ces
mcanismes de protection pourraient tre, tout au moins en partie, responsables des
diffrences de rsultats entre les tudes in vivo et in vitro

Intrt thrapeutique des ultrasons

Augmentation de chaleur : augmente lafflux sanguin, favorise la dcontraction musculaire,


augmente llasticit du tissu conjonctif (en particulier tendon et ligaments), favorise la
cicatrisation.

Microcavitation : augmente la synthse protique, amliore la permablit cellulaire et


tissulaire, favorise le passage de molcules, lutte contre les adhrences.

Flux acoustique : favorise la diffusion des ions et molcules


Les effets chimiques et lectriques nont pas encore dmontr dintrt thrapeutique.

3) Les effets secondaires des ultrasons

Du fait de leurs proprits biologiques, les ultrasons peuvent prsenter certains effets
secondaires nfastes, en particulier des brlures.

3
SYNAPTEC, Recherche et technologie ultrasons au service de l'industrie

58
3.1) Les douleurs et brlures priostes

Linterface osseuse, du fait de la forte diffrence dimpdance entre les tissus mous alentour
et los, concentre lnergie ultrasonore. Ainsi, si lintensit applique est trop importante, les
mouvements du transducteur insuffisants ou lapplication des ultrasons trop longue, la
destruction osseuse peut tre rapide. De plus, cela peut tre favoris par le fait que la
circulation sanguine locale est insuffisante pour dissiper la chaleur.
Les brlures priostes apparaissent en premier. Une sensation douloureuse apparat lorsque
les fibres tactiles, superficielles ou profondes, peroivent une chaleur trop importante.
Souvent, lorsque les ultrasons sont appliqus sur une zone douloureuse, le seuil de sensibilit
de ces fibres est fortement abaiss et les animaux sont plus sensibles la chaleur. Toutefois,
certains animaux nextriorisent des signes de douleur que lorsque les dommages thermiques
sont apparus. Il faut en particulier prter une attention particulire aux animaux ayant un
dficit proprioceptif. Quoiquil en soit, lorsque des lsions apparaissent la surface, cest que
latteinte en profondeur est importante. (Rivire, 2002 ; Porter, 1995)

3.2) Les lsions tissulaires

Lors de lapplication des ultrasons, les tissus subissent des contraintes mcaniques et
thermiques importantes, en particulier aux intensits leves, qui peuvent provoquer des
lsions tissulaires. Tout signe dinconfort est donc trs important prendre en compte.

3.3) La destruction de structures nerveuses

Taylor (1991) et Hoogland (1988) rappellent que le tissu nerveux est trs sensible aux
ultrasons. En effet, il est possible de dtruire slectivement les structures nerveuses du fait de
leur forte capacit dabsorption de lnergie des ultrasons. Ces derniers sont donc appliquer
avec prcaution en rgion prinerveuse. A linverse, appliqus faible intensit, les ultrasons
semblent favoriser la rgnration nerveuse

4) Contres indications

Les affections o lapplication de chaleur est contre indique se voient ici aussi contre
indiques : il faut viter de mettre du chaud sur du chaud. Il sagit en particulier de :
- processus inflammatoires tels que les lsions en phase aigue (il est prfrable
dattendre 48-72 heures avant dappliquer les ultrasons),
- processus infectieux (tant quil nest pas matris par une antibiothrapie, car les
ultrasons facilitent la multiplication et la dissmination des germes du fait de
laugmentation de chaleur et dafflux sanguin),
- saignement et des problmes de coagulation (du fait de laugmentation de lafflux
sanguin),
- thrombo-phlbites (leffet mcanique peut provoquer la libration demboles)
- tumeurs (risque dexacerbation de la division cellulaire et de dissmination
notamment),
- surfaces piphysaires chez les jeunes en croissance (les ultrasons peuvent fermer la
plaque de croissance par cautrisation),

59
-implants en mtal (car le mtal rflchit les ultrasons et peut provoquer des brlures
svres des tissus voisins + risque de desserrage),
- rgions oculaires (risque de lsions irrversibles),
- rgion cardiaque (les ultrasons peuvent modifier la dynamique cardiaque),
- rgion utrine lors de gestation (les ultrasons sont non tratognes, mais peuvent crer
des cavitations nfastes au ftus dans le liquide amniotique),
- gonades (la fonction de reproduction peut tre modifie),
- moelle pinire (les ultrasons peuvent lser les racines nerveuses),
- zone anesthsie ou les animaux prsentant des troubles de la sensibilit (car lanimal
dsensibilis est incapable de ragir une dose trop importante),
- zone ayant subie une greffe de peau rcente (elle peut tre annihile).
(Sawaya, 2005 ; Monti, 2004 ; Rivire, 2002 ; Taylor, 1995)

60
Chapitre V : Effets thrapeutiques des ultrasons : ce
quen dit la littrature

A quelles applications et avec quelle efficacit ces effets biologiques des ultrasons peuvent
ils tre utiliss en thrapeutique ?
Nous aborderons cet aspect dans ce chapitre au travers des nombreuses tudes exprimentales
et cliniques valuant les effets des ultrasons sur les divers tissus vivants et leurs affections.

1) Les affections musculo-tendineuses et ligamentaires

Les affections des tissus mous sont parmi celles les plus tudies en terme dimpact des
ultrasons. En effet, il sagit aussi des affections les plus couramment rencontres, et dune
importance tout particulire chez les sportifs : chez eux la gurison doit tre la plus rapide
possible et de la meilleure qualit possible.

Rappels : tendons et ligaments


Les tendons et les ligaments sont des tissus conjonctifs denses rguliers composs de fibroblastes, qui
produisent des fibres de collagne (de type I) qui sorganisent en faisceaux trs pais et parallles et
une matrice extracellulaire compose de protoglycanes, baignant ces fibres. Cette organisation
confre ces tissus une trs grande rsistance.
Les tendons sont entours par une gaine, le paratendon au niveau des zones o les forces de friction
sont leves ce qui facilite le glissement des faisceaux de fibres les uns sur les autres. Chaque faisceau
de fibres est entour par lendotendon, qui se prolonge jusquau primysium.La structure des
ligaments est similaire celle des tendons. Le volume des fibres de collagne est un peu moins
important que dans les tendons et la proportion de la matrice de protoglycanes est suprieure celle
des tendons.
Les tendinites sont dues des microlsions voire des dchirements des tendons. (Marieb, 2005)
La vascularisation des tendons est beaucoup moins importante que celle des muscles ou des
pithliums. Toutefois, parmi les tissus fibreux (capsule articulaire, cartilage, etc.) ils font partie des
plus irrigus. Notamment, il existe un rseau vasculaire trs fin interfasciculaire. Cette
vascularisation serait implique dans le processus dauto-aggravation lors de la phase aigue des
tendinites. Lors de rupture, mme partielle, des microhmorragies intra-tendineuses apparaissent.
Ajoutes la forte extravasation et ldme inflammatoire, les fibres encore saines peuvent se
romprent cause de la surpression et de lcartement. (Sawaya, donnes personnelles)

61
A B

Figure 23 : (A) Enveloppes de tissus conjonctif dun muscle squelettique (B) Structure
schmatique dun tissu conjonctif dense rgulier semblable celui des tendons et des
ligaments (Daprs Marieb, 2000)

1.1) Les tissus mous fibreux : les tendons et les ligaments

1.1.1) Effets des ultrasons sur la rparation tendineuse

De nombreuses tudes exprimentales ont t ralises notamment chez les lapins et les rats.
La majorit dentre elles montre un effet bnfique des ultrasons sur le temps de cicatrisation,
la qualit, ou encore les proprits mcaniques du tendon ainsi rpar.

- Une tude ralise en 1989 par Enwemeka, montre quaprs 9 traitements conscutifs avec
des ultrasons de 1 MHz, une intensit de 1 W/cm pendant 5 minutes, la limite dlasticit
de tendons dAchille tnotomiss de lapins tait significativement augmente.

- Plus rcemment, Da Cunha et al (2001) ont compar lefficacit dultrasons en mode puls
et en mode continu sur des tnotomies de tendons dAchille de rats. Les ultrasons taient
paramtrs 1 MHz, 0,5 W/cm (SATA) et appliqus pendant 5 minutes pendant 14 jours
conscutifs. Lanalyse microscopique la lumire polarise des tensons prlevs a mis en
vidence une meilleure organisation et une meilleure agrgation des fibres de collagne
chez les animaux traits par les ultrasons en mode puls, que ceux traits en mode continu
dune part, et que le groupe tmoin dautre part. Ceci suggre que les ultrasons en mode puls
possdent un intrt suprieur dans la mise en place d du processus de gurison
comparativement leur utilisation en mode continu.

- Larsen et al (2005) ont tudi quant eux, leffet des ultrasons (3 MHz en mode puls)
diffrentes intensits allant de 50 mW/cm 2000 mW/cm (50, 100, 200, 500, 750, 1000 et
2000 mW/cm) pendant 5 minutes quotidiennement durant 10 jours. Aucune diffrence
significative na t releve en ce qui concerne la charge de rupture des tendons. Par contre,

62
lextensibilit tait plus importante pour le groupe trait une intensit de 2000 mW/cm
que dans celui trait une intensit de 50 mW/cm. A linverse, il a t observ une
diminution progressive de la rigidit et du contenu en collagne avec laugmentation de
lintensit des ultrasons. Cette tude suggre que les ultrasons utiliss forte intensit
seraient susceptibles damliorer la souplesse des tendons, alors qu faible intensit, ils
orienteraient plutt vers une augmentation de la rigidit.

Deux autres tudes rcentes, et dun intrt certain quant lapplication des ultrasons en
physiothrapie vtrinaire, ont port lune sur des chiens et lautre sur des chvres. Dans les
deux cas il sagissait dvaluer lefficacit des ultrasons sur un modle exprimental de
tnorrhaphie (section puis suture du tendon) : tendon dAchille pour ltude sur les chiens,
tendon du muscle flchisseur superficiel des doigts (membre pelvien) pour ltude sur les
chvres.

- Dans leur tude Saini et al (2002) ont spar ses chiens en un groupe tmoin (pas
dultrasons) et un groupe trait. Les tendons dAchilles des chiens du groupe trait ont t
exposs aux ultrasons ds le troisime jour post-opration, raison de 10 minutes par jour
pendant 10 jours, une intensit de 0,5 W/cm (frquence non prcise dans larticle). Les
membres ont t immobiliss pendant 4 semaines. Cliniquement, la boiterie du groupe trait a
disparu plus prcocement que le groupe tmoin. Aprs 40 jours post-opration, le groupe
trait a prsent des images chographiques plus chognes que le groupe tmoin qui
prsentait toujours des plages anchognes. Au 120me jour, les deux groupes prsentaient
des images dune chognicit comparable. Une observation macroscopique suggrait que les
tendons du groupe trait montraient moins dadhrences que le groupe tmoin. Dun point de
vue histologique, 40 jours le groupe trait prsentait une meilleure union des deux abouts
tendineux : la formation de faisceaux de fibres tait visible dans le groupe trait, mais ne
ltait pas dans le groupe tmoin. A 90 jours, les fibres taient plus denses et parallles dans le
groupe trait. A 120 jours, la cicatrisation tait comparable dans les deux groupes et la
structure proche de celle de tendon normal.
Cette tude suggre que leffet bnfique des ultrasons sur la cicatrisation tendineuse
serait comparable chez le chien ce qui a dj t observ montre chez les petits
animaux de laboratoire. Toutefois le peu danimaux utiliss (cinq au total), ne permet de
conclure en affirmant de faon certaine que cet effet soit transposable.

- Maiti et al (2006) ont ralis leur tude sur 12 chvres, rparties en deux groupes : 6 dans le
groupe tmoin et 6 dans le groupe trait. Lultrasononothrapie a galement commenc trois
jours aprs la chirurgie, raison de 10 minutes par jour pendant 10 jours. Lintensit (SATA)
tait de 1 W/cm et la frquence de 1 MHz, en mode puls 1:4. Leffet des ultrasons a t
valu au cours des 30 jours suivant lopration.
9 Cliniquement : Il a t observ une rsolution significativement plus rapide dans le
groupe trait, que dans le groupe tmoin, de ldme inflammatoire, de la douleur
(value par la raction de lanimal suite une pression exerce sur la section), de
lappui du membre ( larrt et en mouvement), et du glissement du tendon dans sa
gaine.
9 Le suivi chographique a rvl une rgression marque des adhrences
pritendineuses aprs 30 jours post-opration. A linverse, des adhrences taient
prsentes chez tous les animaux du groupe tmoin.
9 Lexamen biochimique a montr une diminution significativement plus rapide des
taux de glucose, cortisol et de phosphatases alcalines (tmoins de la souffrance
musculo-tendineuse) chez les animaux traits.

63
9 Enfin, dun point de vue histologique, le tissu de granulation prsentait une meilleure
organisation chez les animaux traits. Une plus grande quantit de fibres de collagne
matures et correctement orientes, ont t dcrits chez ces animaux qui prsentaient en
outre un rseau capillaire plus dense et plus congestionn.

En dfinitive, il apparat que ltat de stress ainsi que linflammation aient diminu plus
prcocement grce aux ultrasons. Cette tude suggre aussi un effet antalgique des
ultrasons lors daffections tendineuses (diminution de la douleur plus rapide chez les
animaux traits). Cette rduction de la douleur est probablement en rapport avec la diminution
de linflammation (elles sont concomitantes au 7me jour post-opratoire) et la mise en place
plus prcoce de la cicatrisation (voir figure 24).

A B

Figure 24 : (A) Evaluation de ldme inflammatoire et (B) du score de douleur chez le


groupe trait et chez le groupe tmoin (Daprs Maiti et al 2006)

1.1.2) Effets des ultrasons sur la rparation ligamentaire

A linstar des tudes menes sur le rle des ultrasons dans la cicatrisation des tendons, de
nombreuses tudes ont t menes concernant leur rle dans la cicatrisation des ligaments.
Lentorse avec atteinte du ligament collatral mdial tant laffection traumatique la plus
courante du genou chez lhomme, cest surtout sur la cicatrisation de ce ligament quont port
la majorit des tudes chez lanimal de laboratoire.

Ainsi les tudes de Takarura et al (2002) puis de Sparrow et al (2005) ont montr
respectivement chez le rat et chez le lapin les effets positifs des ultrasons sur la rapidit et la
qualit de la cicatrisation ligamentaire. En particulier, 6 semaines aprs section chirurgicale,
la mobilit des genoux dune part et la rsistance la traction des ligaments traits dautre
part taient significativement plus leves chez les animaux traits. Par ailleurs, la
proportion de fibres de collagne de type I tait significativement suprieure chez ces mmes
animaux 3 semaines. Ces rsultats suggrent potentiellement un retour plus prcoce
lactivit ainsi quun risque moindre de rechute.

64
Les ultrasons ont donc un rle jouer en :
- augmentant la resistance et llasticit de la rparation tendineuse
- amliorant lorganisation et lagrgation des fibres de collagne
- diminant plus prcocment linflammation

1.1.3) Effets des ultrasons diffrents stades de linflammation

Dans la majorit des expriences ralises, que ce soit sur les rats, lapins, chiens ou chvres,
le protocole de traitement par les ultrasons ne dbute pas avant le troisime jour. Il est le plus
souvent dconseill dutiliser les ultrasons lors de la phase aigue de linflammation. En effet,
dans une tude portant sur lutilisation des ultrasons dans cette phase de linflammation,
Leung et al (2004) ont montr que le taux de prostaglandine E2 ainsi que de leukotrine B4
tait significativement plus lev chez les animaux traits compar un groupe tmoin et ce
quelque soit lintensit utilise (allant de 0,5 2,3 W/cm) le deuxime jour, mais pas le
onzime jour. Toutefois, une autre tude comparant leffet des ultrasons initis diffrents
jours post-opration sur linflammation pourrait se rvler intressante, car linflammation a
peut-tre aussi des effets bienfaisants sur la cicatrisation. La phase aigue ou vasculaire de
linflammation avec formation ddme est de toute faon ncessaire la cicatrisation (car
elle constitue le tout premier processus sans lequel il ny aura pas de cicatrisation). Toutefois,
lorsquelle dpasse les capacits de contrle par lorganisme (c'est--dire lors de lsions
importantes, fractures, ruptures, claquages, post-opratoires), elle doit tre contrle et
attnue ds les premires heures par le thrapeute. Elle peut tre non seulement un facteur
dauto-aggravation (en particulier sur les tendinites) mais favoriser aussila formation
dadhrences potentiellement pathognes. Lutilisation du froid a donc ici toute son
importance. Or, les ultrasons ont plutt tendance augmenter cette phase vasculaire et ne sont
donc pas conseiller. Certains kinsithrapeutes travaillant en humaine utilisent les ultrasons en
mode trs puls (20 ou 10 %) ou travers un glaon, mais aucune tude na t publie
concernant cette utilisation.

1.1.4) Les mcanismes daction potentiels

Expression dantigne nuclaire de prolifration cellulaire (Tsai et al, 2005)

Tsai et son quipe ont travaill sur la prolifration de cellules tendineuses in vitro sous leffet
des ultrasons. Lexpression des antignes nuclaires de prolifration cellulaire (PCNA) a t
mesure par immunocytochimie. Ceci a permis de montrer leffet dose dpendant des
ultrasons sur la multiplication cellulaire tendineuse, que ce soit en mode puls ou en
mode continu ainsi que limportance du temps dexposition : un temps dexposition de 10
minutes a eu un effet plus important quun temps dexposition de 5 minutes. Paralllement, le
taux de PCNA des cellules exposes tait suprieur celui de la culture tmoin. Ces rsultats
suggrent donc que la rgulation du PCNA puisse avoir un rle dans la prolifration
cellulaire.

65
Rgulation de la quantit de TGF-beta1 (Leung et al, 2006)

Le Transforming Growth Factor-beta1 (TGF-beta1) est un facteur de croissance modulant la


prolifration cellulaire et la synthse des composants de la matrice extracellulaire.
Cette tude est ralise in vivo. Aprs section du ligament collatral mdial, les rats ont t
traits 5 minutes par jour par des ultrasons pulss (1:4 ms), raison de 0, 0,5 ou 2,3 W/cm
(frquence utilise non prcise dans le rsum). Aprs chaque traitement, le taux de TGF-
beta1 du ligament a t mesur. Ce facteur ntait pas dtectable aprs un jour de traitement.
Les mesures effectues aprs 5 jours et aprs 10 jours ont montr une expression
significativement plus importante du TGF-beta1 chez les animaux ayant tait soumis la plus
forte intensit. Par ailleurs, le taux mesur le 10e jour tait significativement plus lev que
celui du 5e jour. Ces rsultats suggrent donc que les ultrasons puissent favoriser la
cicatrisation des ligaments en augmentant lexpression de TGF-beta1.

Auteur Frquence Intensit Nombre


Animaux Mode Temps Effet
(anne) (MHz) (W/cm) sances
Enwemeka
Lapin 1 1 ? 9 5 mn  lasticit
(1989)
Da Cunha et Puls +++
Rat 1 0,5 14 5 mn
al (2001) Continu ++
Saini et al  densit et
Chien ? 0,5 ? 10 10 mn
(2002) //
Larsen et al 0,02  rigidit
Lapin 3 Puls 10 5 mn
(2005) 2  souplesse
Maiti et al Puls  adhrences
Chvre 1 1 10 10 mn
(2006) 1:4 ms  granulation
Takakura et  fibres de
Rat ? 0,03 ? ? ?
al (2002) collagne I
Sparrow et al  fibres de
Lapin ? ? ? ? ?
(2005) collagne I
+++ correspond un effet suprieur ++

Tableau 6 : Rcapitulatif des principales tudes valuant les effets des ultrasons sur la
cicatrisation des tendons et des ligaments

2.1.3) Effets sur les calcifications tendineuses

Lefficacit des ondes vibratoires dans la destruction des concrtions minrales, notamment
des calculs urinaires (que ce soit par sonothrapie ou au moyen les ondes de chocs
extracorporelles) porterait croire une ventuelle efficacit des ultrasons dans le traitement
des calcifications ligamentaires ou, surtout des tendons et de leurs gaines . En particulier, les
tendinites calcifiantes de lpaule qui sont particulirement douloureuses et invalidantes chez
lhomme. Si les ondes de chocs extracorporelles (qui sont elles mmes des ondes infrasonores
haute nergie) semblent constituer actuellement le traitement de choix de cette affection (la
littrature est bien documente sur le sujet), quelques rcentes tudes semblent montrer
galement une bonne efficacit du traitement plus doux et moins nergique par les
ultrasons.

66
Ainsi, selon ltude clinique ralise en double aveugle chez 63 patients humains par
Ebenbichler et al (1999) lultrasonothrapie tait associe une augmentation du taux de
rsorption de calcium lors de calcification tendineuse de lpaule. En effet, aprs six semaines
de traitement ( raison de 24 sances de 15 minutes une frquence de 0,89 MHz et une
intensit de 2,5 W/cm), le dpt de calcium avait disparu chez 19 % des sujets et diminu
dau moins 50 % chez 28 % des sujets traits alors que lvolution navait t que de 0 % et
10 % chez les sujets non traits. Les sujets traits prsentaient par ailleurs un soulagement de
la douleur ainsi quune amlioration de la mobilit. Toutefois, aprs neuf mois, les
diffrences entre les deux groupes ntaient plus significatives. Ceci suggre quil faille
renouveler le traitement intervalle rgulier.

Une autre tude plus rcente (Rahman et al, 2007) aboutit des rsultats encore plus
marqus : 92 % des sujets ne prsentaient plus de calcifications visibles la radiologie aprs
12 sances de 10 minutes raison de 1 1,5 W/cm (frquence non prcise dans le rsum)
alors que tous avaient une calcification dau moins 5 mm avant traitement.

Selon Bromiley (1991) la stimulation des liens entre le calcium et les protines induite par les
ultrasons favorise probablement la fragmentation et la rsorption de masses calcifies
contenues dans des tissus mous. Il est plus probable que plusieurs mcanismes sassocient
dans cette rsorption des minralisations comme le suggrent Ebenbicher et al (1999) : 1)
lactivation des cellules endothliales qui librent des substances comme les interleukines et
cytokines, 2) laugmentation des taux intracellulaires en calcium, 3) leffet vibratoire forte
intensit permettant lbranlement de la charpente des microcristaux dapatite, 4) lactivation
de la circulation sanguine et du mtabolisme par laugmentation de la temprature qui
favorise la fragmentation et llimination des dpts minraux.

Remarque : la littrature est beaucoup plus documente ce sujet concernant le traitement par
onde de choc extracorporelle.

1.2) Effets des ultrasons sur les affections musclaires (corps charnu)

Ultrasons et courbatures induites par lexercice

Les tudes sur les courbatures induites par lexercice aboutissent jusquici, des rsultats
assez controverss. Dans les 3 tudes voques ici, les courbatures sont exprimentalement
provoques chez de jeunes individus par un travail excentrique maximal jusqu la fatigue
complte du muscle.

Dans ltude de Hasson et al (1990), concernant le muscle quadriceps fmoral, les ultrasons
appliqus en mode puls ont montr des effets bnfiques : il a t observ une amlioration
significative 48 heures de la perception de douleur dune part et de la force de contraction en
extension du genou dautre part chez le groupe trait compar au groupe placebo et au groupe
tmoin.

Les deux tudes suivantes portant sur le muscle biceps brachial ont t moins concluantes :

- Craig et al (1999) : Aprs application dUS des dures variables une frquence de 1
MHz, une intensit de 0,8 W/cm, en mode puls 1:4, seule la mobilit en flexion maximale

67
du coude tait significativement amliore. Aucune diffrence ntait observe concernant
lextension maximale du coude ni la perception de la douleur au repos, ni la douleur induite
par stimulation mcanique (pression algomtrique)

- Brock Symons et al (2004) : aucune diffrence significative aprs chauffement des muscles
aux ultrasons entre le groupe placebo et le groupe trait pour aucun des diffrents paramtres
valus : diamtre du bras, amplitudes articulaires du coude, force de contraction et douleur
perue

Davantage dtudes permettraient probablement dapprofondir les mcanismes daction des


ultrasons sur les courbatures. Notamment, il serait peut tre intressant dtudier leffet des
ultrasons au niveau microscopique ou par des dosages biochimiques (comme les cratines
phosphokinases, les lactates, etc.) sur les myosites au sens large.

Remarque : une tude dcrit positivement lutilisation du trolamine salicylate par


phonophorse sur la gestion de la douleur lors de courbature (Ciccone et al, 1991).

Ultrasons et rgnration musculaire

En ce qui concerne la rgnration musculaire, aucun effet positif des ultrasons na pu tre
mis en vidence. Trois articles rpertoris dans la base de donne de PubMed analysent cet
effet sur des muscles aprs blessure (Rantanen et al, 1999) et aprs contusion (Markert et al,
2005 et Wilkin et al, 2004, tous deux de la mme quipe de luniversit de Ohio).
Bien que le premier conclue labsence deffets des ultrasons sur la rgnration des
myofibrilles, il rapporte une augmentation de la prolifration des fibroblastes.

Wilkin et al nont pu mettre en vidence aucune diffrence significative de masse musculaire,


de concentration de protines ou de nombre de noyaux des fibres musculaires entre le groupe
traits et le groupe tmoins durant les 40 jours suivants la contusion.

Markert et al ont compar leffet des ultrasons et dun exercice de faible intensit, toujours
sur la rgnration musculaire suite une contusion induite chez des rats. Les ultrasons ont
t utiliss ici raison de 5 minutes par jours en mode continu, une frquence de 3 MHz et
une intensit de 0,1 W/cm et lexercice musculaire raison dune marche de 20 minutes par
jour sur tapis roulant une vitesse de 14 m/minutes. Les rats ont t spars en quatre groupes
: ultrasons seuls, ultrasons + exercice, exercice seul, tmoin. Le nombre de myonuclei par
fibre tait significativement plus lev aprs contusion, quelque soit le groupe. En ce qui
concerne la masse musculaire, la concentration de protines contractiles (myosine, actine,
etc.), et laire de section musculaire, aucune diffrence significative na t montre quelque
soit le groupe.

Ultrasons et contractures

Usuba et al (2006), dcrivent lutilisation des ultrasons lors de contracture musculaire


faisant suite une immobilisation prolonge chez des rats. Le terme contracture en anglais
correspond au fait une rtraction du muscle, rsultat de son atrophie et de sa fibrose qui se
produisent par manque dutilisation, surtout quand il est immobilis de faon inadquate.
Lquipe a compar les tirements, les tirements + infrarouges et les tirements + ultrasons.
Les deux derniers groupes ont montr une mobilit significativement plus leve que le
premier. Mais aucune diffrence significative de masse musculaire ou de rsistance na t

68
note sur les muscles triceps entre les trois groupes. Les ultrasons et les infrarouges semblent
donc avoir un effet sur lamlioration de la mobilit suite une immobilisation prolonge.

Ultrasons et force de contraction musculaire

Montes Molina et al (2000) ont tudi leffet des ultrasons sur lanalyse spectrale
dlectromyogramme (EMG) lors dune contraction isomtrique maximale du muscle droit
fmoral. Cette tude suggre que les ultrasons, utiliss lors dune telle contraction, puissent
augmenter la force musculaire (augmentation significative de la mean power frequency ,
median frequency et du zero crossing ).
Karnes et Burton (2002), ont quant eux tudi la force maximale lors dune contraction
isomtrique ttanique de muscles lss de rats. Les ultrasons ont t utiliss en mode continu
une frquence de 1 MHz, une intensit de 0,5 W/cm, appliqus par immersion
quotidiennement. Les rsultats ne se sont pas rvls significativement diffrents au 3e et au
5e jour. Cependant, aprs 7 jours, cette force de contraction tait significativement diffrente
entre les muscles soumis aux ultrasons et les muscles tmoins.

Cas particulier : ultrasons et muscle cardiaque

Des tudes ralises in vitro suggrent galement une influence des ultrasons sur la
physiologie du muscle cardiaque.

Mortimer et al (1978), utilisent les ultrasons une frquence de 1 MHz, une intensit de 2,4
W/cm durant 10 minutes. Ils rapportent que la tension musculaire au repos diminue
significativement, sans pour autant affecter la tension musculaire dveloppe lors de la
contraction. Les ultrasons pourraient donc potentiellement affecter la force de contraction
cardiaque.

Smailys et al (1981) examinent la possibilit dutiliser les ultrasons lors de fibrillations


cardiaques. Ils utilisent des ultrasons une frquence de 0,5 MHz, une intensit de 10
W/cm sur des ventricules droits isols de lapins. A ces paramtres, ils mettent en vidence
une diminution de la priode rfractaire (une exposition de 30 secondes augmente cette
priode de 37 %).

Bien quobservs in-vitro, et tant que des travaux plus importants naboutissent pas des
applications particulires dans ce domaine, ces rsultats incitent viter lutilisation des
ultrasons dans la rgion du thorax en regard du cur.

69
Frquence Intensit Nombre
Auteur Animaux Mode Temps Effet
(MHz) (W/cm) sances
Brock Symons
Homme ? ? Continu 7? 10 mn -
et al (2004)
Craig et al  mobilit
Homme 1 0,8 1:4 ms ? Variable
(1999) en flexion
 force de
Hasson et al
Homme ? ? Puls ? ? contraction
(1990)
 douleur
Markert et al 3 0,1 Continu ? 5 mn
Rat Idem
(2005) Marche de 20 mn 14 m/mn
 force de
Karnes et
Rat 1 0,5 ? 3, 5 ou 7 ? contraction
Burton (2002)
au 7e jour

Tableau 7 : Rcapitulatif de plusieurs expriences menes et les effets compars concernant


les muscles.

2) Les affections squelettiques

2.1) Les fractures

Rappels : Os et rparation osseuse


Los est constitu dune partie cellulaire et dune matrice extracellulaire.
La partie cellulaire est compose par :
- les ostoblastes dorigine msenchymateuse qui synthtisent la matrice ostode qui sera ensuite
cristallise et devient alors un ostocyte (cellule inactive).
- les ostoclastes : drivs de monocytes sanguins. Ils dtruisent la matrice osseuse en vue de son
remodelage.
La matrice extracellulaire contient :
- la substance fondamentale : forme de glycosaminoglycanes sulfats, dacide hyaluronique, deau,
dions et de sels calciques.
- les fibres de collagne I parallles les unes aux autres.

70
Figure 25 : Structure dun os long. (a) Vue antrieur avec coupe frontale montrant lintrieur
de lextrmit proximale. (b) Vue tridimensionnelle triangulaire de los spongieux et de los
compact de lpiphyse. (c) Coupe transversale du corps (diaphyse). (Daprs Marieb, 2000)

Aprs une fracture, los entame un processus de rparation par la formation dune cicatrice dabord
faite de tissu conjonctif puis cartilagineux. Le cartilage est remplac en quelques semaines par un cal
osseux. La consolidation dune fracture passe par quatre phases principales :
- Formation dun hmatome : d la rupture des vaisseaux sanguins. Peu aprs, les cellules osseuses
qui ne sont plus alimentes meurent.
- Formation dun cal fibrocartilagineux : dans les quelques jours qui suivent, il y a formation dun
tissu de granulation mou. Les macrophages liminent les dbris et les fibroblastes et ostoblastes
voisins pntrent dans le site de la fracture, puis amorcent la reconstruction de los. Ils produisent des
fibres de collagne qui stendent dun bord lautre de la cassure, reliant ainsi les deux bouts de los
fractur. Certains fibroblastes se diffrencient en chondroblastes qui scrtent une matrice
cartilagineuse. Cet ensemble de tissus reconstitu quon appelle cal fibrocartilagineux forme une
clisse pour los fractur.
- Formation du cal osseux : en moins dune semaine, de nouvelles traves osseuses commencent
apparatre dans le cal fibrocartilagineux, qui est graduellement converti en cal osseux constitu dos
spongieux. La formation du cal osseux se poursuit jusqu ce que los soit fermement soud, deux mois
environ aprs la cassure.
- Remaniement osseux : ds le dbut de sa formation et pendant plusieurs mois, le cal osseux subit un
remaniement. Les matriaux en excs lextrieur de la diaphyse et lintrieur du canal mdullaire
sont limins, et le corps de los est reconstruit par un dpt dos compact. Aprs le remaniement, on
constate que la structure de la rgion remodele est semblable celle de los normal non fractur, car
elle est soumise aux mmes sollicitations mcaniques. (Marieb, 2005)

71
Figure 26 : Etapes de la consolidation dune fracture (Daprs Marieb, 2005)

2.1.1) Application des ultrasons

Une des applications des ultrasons en thrapie est leur utilisation dans le but de favoriser la
cicatrisation osseuse.
Lapplication dultrasons sur les fractures tait pralablement dconseille du fait du risque de
brlures de los aux intensits couramment utilises en physiothrapie. Comme nous lavons
vu, linterface osseuse concentre lnergie et les chaleurs dveloppes peuvent tre trs
importantes. Ces brlures osseuses, non seulement sont trs douloureuses (atteinte du
prioste) mais sont galement nfastes au processus de cicatrisation osseuse.
Mais il savre qu de faibles intensits, les ultrasons semblent amliorer la rparation
osseuse et rduire le temps de gurison.

Les premiers observer ce phnomne taient probablement Fukada et Yasuda en 1957 qui
crivirent un article sur leffet piezolectrique de los . Ils utilisaient alors des ultrasons
une frquence de 1,5 MHz une intensit de 0,03 W/cm en mode puls 1:4 (Lirani et
Lazaretti-Castro, 2005).

Dyson et Brookes en 1983 ont dmontr exprimentalement sur des fibulas de rats que
lorsque les ultrasons taient appliqus rapidement aprs la fracture, lors de la phase
inflammatoire et prolifrative de la rparation osseuse, la gurison pouvait tre acclre et
une ossification observe. Si le traitement tait repouss aprs la phase prolifrative, ctait la
croissance du cartilage qui tait stimule. Ils ont montr aussi quune frquence de 1,5 MHz
tait plus efficace que 3 MHz. Pour cette exprimentation, ils ont utilis une intensit ISATP =
0,5 W/cm en mode puls 2:8 ms pendant 5 minutes.

Pilla et al en 1990 ont montr que la solidit de fibulas de lapin suite a une ostotomie
redevenait normale en 17 jours alors quelle tait de 28 jours pour les groupes tmoins.
Lapplication des ultrasons se faisait 1,5 MHz, ISATA = 0,03 W/cm, en mode puls 200:800
s, pendant 20 minutes.

Pour les mmes caractristiques dutilisations, Heckman et al (1994) rapportent avoir trait
des fractures ouvertes de tibia partir du septime jour et ainsi rduit le temps de gurison
clinique et radiographique de 15414 jours pour le groupe tmoin 965 jours pour le groupe
trait aux ultrasons (Ter Haar, 2006).

72
Trs rcemment encore, une autre tude exprimentale a t mene par Warden (2007) sur
fractures exprimentales du fmur chez le rat. Elle montre que lapplication dultrasons ds le
lendemain de la fracture une frquence de 1 MHz, une intensit ISATA = 0,1 W/cm, en mode
puls 2:8 ms, pendant une dure de 20 minutes cinq jours par semaine, implique une
augmentation significative 40 jours de la minralisation osseuse (16,9% plus importante
pour les fractures traites aux ultrasons que les fractures tmoins) ainsi quune meilleure
rsistance du site de fracture suprieure de 81,3% pour les fractures traites aux ultrasons.
Cependant, il est intressant de noter que dans la mme tude, les diffrences ntaient pas
significatives au 25e jour.

Malgr tous ces rsultats trs encourageants, les tudes randomises avec groupe tmoin
restent assez rares. Certaines donnent des rsultats contradictoires : Enami (1999) par
exemple, ne met pas en vidence de diffrence significative du temps de mise en place dun
cal osseux entre le groupe trait et le groupe tmoin. Toutefois, Jason (2002) conclut dans une
mta-analyse des effets positifs des ultrasons de faible intensit sur les fractures.

Par ailleurs, dautres tudes ont t mene afin dessayer de dterminer les paramtres
optimaux pour ce type dindication. Jingushi et al (1998) ont montr quune pulsation durant
200 s tait plus efficace que des pulsations durant 100 ou 400 s et quune frquence de
rptition de ces pulsations de 1kHz induisait une meilleure construction osseuse quune
frquence de 2 kHz (soit respectivement un mode puls de 200:800 s et de 200:300 s)
(Rubin et al, 2001). Tsai et al (1992) ont montr que pour une frquence donne (1,5 MHz)
en mode pulse (pulsations de 200 s), une intensit (ISATA) de 0,5 W/cm acclrait la
rparation osseuse, alors quune intensit de 1 W/cm linhibait (Ter Haar, 2006). Azuma et al
(2001) ont eux tudi leffet du dlai de la mise en place du traitement par ultrasons aprs
fracture sur des fmurs de rats. Ils nont pas pu montrer de diffrence significative, que ce soit
par radiologie, histologie ou rsistance mcanique, entre les groupes traitement de J1 J8 ,
traitement de J9 J16 , traitement de J17 J24 , et traitement de J1 J24 . Il y avait
par contre une diffrence significative entre ces groupes et les groupes tmoins. Il ne
semblerait donc pas y avoir de moment o le tissu osseux rpond mieux (Rubin et al, 2001).
Cependant, dautres tudes suggrent que les ultrasons faible intensit naffectent pas la
phase de remodelage mais plutt la phase inflammatoire prcoce et la formation du cal osseux
(notamment Pilla et al, 1990).

73
Frquence Intensit
Auteur (anne) Mode Temps Effet
(MHz) (mW/cm)
Fukada et
1,5 30 1:4 ms ?
Yasuda (1957)
Dyson et Brooks 1,5 +++
500 2:8 ms 5 mn
(1983) 3 +
Pilla et al (1990) 1,5 30 200:800 s 20 mn
Warden (2007) 1 100 2:8 ms 20 mn
100 s +
Jingushi et al 1-2
? ? 200 s ? +++
(1998) kHz
400 s +
500 +
Tsai et al (1992) 1,5 200: ? s ?
1000
- +++ : comparatif des effets entres les diffrents paramtres utiliss

Tableau 8 : Rcapitulatif des principales tudes valuant les effets des ultrasons sur le tissu
osseux.

2.1.2) Les mcanismes daction

Le mcanisme impliqu dans lacclration de la rparation osseuse nest ce jour pas encore
totalement lucid. Sun, en 2001, a mis en vidence sur une culture de cellules osseuses que
les ultrasons augmentaient significativement le nombre dostoblastes et linverse
diminuaient le nombre dostoclastes.

Selon Duarte (1983), les ultrasons mis en mode puls atteignent le tissu osseux par une
succession de pulsations, et pour chacune delles los rpond par un signal lectrique. Le
processus de formation de los serait alors rgul par le champ lectrique ainsi form et le
mtabolisme osseux stimul lectriquement (Lirani et Lazaretti-Castro, 2005). Pilla en 2002
fait une comparaison entre lutilisation de champs lectromagntiques et des ultrasons et
conclut que ces deux modalits affecteraient de faon similaire lactivit lectrique osseuse.

Ryaby et al (1992) rapportent que les ultrasons faible intensit font augmenter
lincorporation de calcium la fois dans le cartilage en diffrentiation et dans les cellules
osseuses en culture par action sur ladnyl-cyclase et sur la formation du facteur de croissance
Bta synthtis dans les cellules ostoblastiques.

Dautres thories ont t proposes telles que laugmentation de la vascularisation ou laction


directe sur certains gnes rentrant dans le processus de minralisation. En effet, Rawool et al
(2003) ont tudi laide dun cho-doppler lafflux sanguin au niveau dun site de fracture
dans un groupe tmoins et un groupe ayant reu des ultrasons faible intensit (1,5 MHz, 30
mW/cm pendant 20 minutes tous les jours). Aprs une semaine, le flux sanguin tait
significativement plus lev dans le groupe trait. Les ultrasons faible intensit
augmenteraient donc la vascularisation. Or nous savons que lapport sanguin est essentiel
la prolifration cellulaire.

74
Dautre part, les ultrasons agiraient comme un facteur de transcription, augmentant
lexpression des gnes. Takayama et al (2007) ont tudi leffet des ultrasons de faible
intensit sur une culture cellulaire ostoblastique de rat in vitro. Ils ont utiliss des ultrasons
en mode puls, 1,5 MHz et une intensit de 30 mW/cm. Cette tude rvle que la
prolifration cellulaire nest pas affecte par les ultrasons durant les 14 jours de culture. Par
contre, lactivit des phosphatases alcalines (PAL) tait significativement augmente partir
du 5e jour. Or, ces PAL jouent un rle important dans la minralisation osseuse : elles
hydrolysent des substances inhibant la calcification telle que les pyrophosphates et lATP et
elles sont indispensables laugmentation de la concentration de phosphate requis pour la
cristallisation de lhydroxyapatite. Afin de dterminer plus prcisment les gnes mis en
cause dans la rparation osseuse, lexpression dun certain nombre dARNm marqueurs de
lostogense des ostoblastes ont t analyss par PCR dans les 24 heures suivant
lapplication ou pas dultrasons. Cette analyse a montr que les ultrasons de faible intensit
augmentent les facteurs de transcription en relation avec la diffrenciation des ostoblastes et
diminuent les facteurs modulant cette diffrenciation. Enfin, dans cette tude, le nombre de
nodules minraliss et la concentration en calcium de chaque nodule a t valu au 14e jour.
Le nombre de nodules minraliss ainsi que la concentration en calcium tait
significativement plus important pour les cultures ayant t soumises aux ultrasons que celles
tmoins.

Figure 27 : (A) Formation des nodules de minralisation 14 jours avec (+) et sans (-)
ultrasons de faible intensit (1. vue densemble, 2. vue rapproche x100). (B) Effet des
ultrasons sur la concentration en calcium des nodules minraliss (* P<0,05).
(Daprs Takayama, 2007)

75
La thorie la plus gnralement accepte aujourdhui est celle des micromouvements. Il est
tabli que des stress mcaniques, sans aucun dplacement macroscopique, acclrent la
gurison osseuse. Il est donc possible que les micro-vibrations produites par les ultrasons
provoquent de tels micromouvements bnfiques (Banken, 2004). Cependant, les rsultats
obtenus sur culture cellulaire in vitro dmontrent que les mcanismes sont bien plus
complexes et que les ultrasons ont une action locale la fois sur lactivit enzymatique et
lactivit des gnes impliqus dans la construction osseuse.

2.1.3) Cas particuliers

La non union

Entre 5 et 10% des fractures peuvent tre classes comme ne prsentant pas dunion ou une
union retarde. Gebauer (2005) dcrit le traitement par des ultrasons de faible intensit au
moyen de lappareil ExogenTM de 67 cas de non-union o la fracture remontait 8 mois ou
plus (moyenne de 39 mois). Les paramtres utiliss taient les suivants : frquence de 1,5
MHz, ISATA = 0,03 W/cm, mode puls 200:800 s, 20 minutes par jour. 85 % des patients
taient cliniquement et radiologiquement guris en 168 jours en moyenne. Nolte (2001) dcrit
le traitement de 29 fractures ne prsentant pas de signes de gurison ou de progression
pendant plus de trois avant le dbut du traitement par les ultrasons (moyenne 61 semaines).
Les fractures taient situes divers endroits : tibia, fmur, radius/ulna, scaphode, humrus,
mtatarse, et clavicule. 86 % des fractures ont guri en moyenne en 22 semaines. Mayr (2000)
rapporte lutilisation des ultrasons faible intensit des paramtres identiques Gebauer
pour le traitement de 951 fractures ayant une union retarde et 366 cas de non-union. 91 %
des unions retardes ont guri en 129 jours en moyenne et 86 % des non-unions ont guri en
152 jours en moyenne.

Site de non-union* Nombre ayant Moyenne dlai de Moyenne dge des


guri gurison (jours) fractures (jours)
Fmur 213 (82%) sur 259 209 796
Humrus 102 (69%) sur 148 176 660
Mtatarse 81 (89%) sur 91 133 604
Radius ou ulna 60 (87%) sur 69 126 538
Scaphode 101 (86%) sur 118 139 613
Tibia or tibia et fibula 404 (84%) sur 483 180 722
*La non-union a t dfinie comme un dfaut de gurison plus de 255 jours de la fracture.

Tableau 9 : Registre de non-unions au 15 juin 2000 (Daprs Rubin et al, 2001)

Les fractures de stress/fatigue

Les fractures de stress ou de fatigue atteignent plus particulirement les athltes. Les tudes
de lutilisation des ultrasons sur ce type de fractures sont peu nombreuses. Aucune tude
randomise avec groupe tmoin na t ralise. Cependant, plusieurs observations cliniques
donnent un avis positif pour cette utilisation. Brand (1999) a trait neuf patients par des
ultrasons faible intensit 20 minutes par jour, cinq jours par semaine, pendant quatre

76
semaines. Huit dentre eux avaient une fracture du tibia et une fracture dun os tarsal. Il a
valu lamlioration clinique par une chelle de douleur et par les performances
fonctionnelles. Il conclut quil y a eu une amlioration significative de la douleur et un retour
une activit intense.

Un autre cas de fracture ulnaire cette fois, dcrit par Teppei Suzuki (2005), montre une
absence totale de douleur aprs huit semaines de traitement alors que cela faisait plus de
quatre mois que lathlte prsentait une douleur croissante malgr une immobilisation de
quatre semaines suivie de traitements conservateurs.

Tout porte donc croire que les ultrasons de faible intensit ont aussi un effet bnfique sur
les fractures de stress. Bien quaucune rfrence sur ce sujet ne soit rapporte en mdecine
vtrinaire, cette indication prsente un intrt certain chez les chiens et chevaux athltes.

La fusion spinale

La fusion spinale postrieure est le procd le plus communment utilis dans la stabilisation
spinale. Une meilleure stabilit mcanique peut aider soulager des symptmes chez les
patients prsentant une arthrite dgnrative de la colonne vertbrale, une malformation
spinale ou une instabilit. La fusion spinale postrieure inclut gnralement lautogreffe dos
de la crte iliaque aprs dcortication des surfaces osseuses des lments vertbraux
postrieurs. Les consquences cliniques dune pseudoarthrose peuvent tre importantes avec
notamment de la douleur, une augmentation de la courbure lors de chirurgie de scoliose et des
rsultats imprvisibles des oprations pour l'instabilit segmentaire. Laugmentation de
l'incidence et la rapidit de la fusion osseuse totale est donc le but premier lors de chirurgie
spinale. Lutilisation des ultrasons de faible intensit se fait de faon similaire celle de
fracture. . Dans une tude sur quatorze chiens, et aprs traitement aux ultrasons faible
intensit, Cook et al (2001a) ont observ 100% de fusions spinales radiographiques et
histologiques 12 semaines aprs chirurgie alors quil avait 78 % de fusion radiologique et 44
% histologique dans le groupe tmoin non trait aux ultrasons. Les ultrasons de faible
intensit semblent donc avoir dans ce cas aussi un rle non ngligeable.

Remarque : de nombreuses publications rapportent que le fait de fumer rduit de faon


importante la cicatrisation des fractures (un animal ne fume pas, mais peut tre dans un
environnement de fumeurs). Les problmes circulatoires, linsuffisance rnale, lutilisation de
strodes, le diabte, lobsit diminuent aussi la cicatrisation. De faon gnrale, tout ce qui
est susceptible de diminuer lirrigation sanguine au site de fracture diminue la cicatrisation
(Rubin et al, 2001).

Remarque : les appareils classiques ultrasonothrapie ne permettent pas en gnral de


descendre en dessous de 0,1 W/cm.

2.2) Les lsions cartilagineuses

Rappels : le cartilage
Le cartilage est un tissu conjonctif compos de chondrocytes, de fibres de collagne et de fibres
lastiques baignes dans une substance fondamentale riche en glycosaminoglycanes (GAG) sulfats et
en protoglycanes. Il a une haute teneur en eau. Il est dpourvu de nerfs et de vaisseaux sanguins,

77
mais est entour dune couche de tissu conjonctif dense irrgulier appel prichondre. Ce dernier
rprime lexpansion du cartilage lorsquil est comprim. Il contient de plus les vaisseaux sanguins
do partent les nutriments qui traversent la matrice par diffusion destination des cellules du
cartilage.

On distingue trois types de cartilage :


- Le cartilage hyalin est le type de cartilage le plus rpandu dans le corps. Il comprend le cartilage
articulaire, qui recouvre les extrmits des os dans les articulations mobiles, le cartilage costal, qui
relie les ctes au sternum, les cartilages des voies respiratoires, qui forment le squelette du larynx et
fortifient les autres voies de passage du systme respiratoire, et les cartilages du nez, qui soutiennent
les structures externes du nez. Ses chondrocytes sont sphriques. Les seules fibres que contient sa
matrice sont des fibres de collagne mince (collagne II).
- Le cartilage lastique ressemble beaucoup au cartilage hyalin mais il contient un plus grand nombre
de faisceaux de fibres lastiques, ce qui lui permet de mieux rsister des flexions rptes. On le
trouve quelques endroits seulement dans le squelette, notamment dans loreille externe et dans
lpiglotte.
- Le cartilage fibreux (ou fibrocartilage) rsiste bien la compression et ltirement. Avec ses
proprits mi-chemin entre celles du cartilage hyalin et du cartilage lastique, il se prsente comme
une alternance de ranges de chondrocytes sensiblement parallles et de faisceaux de fibres de
collagne paisses (collagne I) et orientes selon la direction des forces de tension. On le retrouve l
o sexercent des pressions et des tirements considrables, par exemple dans les coussins
cartilagineux du genoux (mnisques) et les disques intervertbraux.(Marieb, 2005)

2.2.1) Effet des ultrasons sur le cartilage articulaire

Selon Cook et al. (2001b), les ultrasons faible intensit seraient susceptibles dagir sur la
formation du cartilage. Les auteurs ont valu leffet des ultrasons thrapeutiques, appliqus
quotidiennement, sur la rparation de lsions ostochondrales induites sur des patellas de
lapins. Ils ont compar dune part leffet des ultrasons par rapport un tmoin et dautre part
leffet de diffrents temps du traitement par rapport au temps le plus souvent utilis, c'est--
dire 20 minutes. Les ultrasons ont significativement amlior les caractristiques
morphologiques et histologiques. Par ailleurs, doubler le temps de traitement (40 minutes)
semble amliorer significativement la qualit histologique de la rparation cartilagineuse.

Dautres tudes ralises depuis ont montr que les ultrasons faible intensit augmentaient
la production de collagne de type II et de type X ainsi que des agrcanes (de langlais
aggrecans, diminutif de aggregating chondroitin sulphate proteoglycan soit des
protoglycanes4 sous forme chondrotine sulphate, caractristiques du cartilage) indiquant un
rle potentiel dans la rparation cartilagineuse (Zhang et al, 2002). Une tude mene sur des
chondrocytes primaires de bovin a valu la synthse de protoglycanes aprs stimulation par
des ultrasons (1 MHz, 580 mW/cm puls 1kHz, pendant 10 minutes). La synthse de
protoglycanes a t multiplie par deux ds 3 jours de traitement quotidien. Par ailleurs, le
dosage de protines sensibles la chaleur (Hsp70) ne sest pas rvl augment, signifiant
ainsi labsence de rponse de stress lie une chaleur excessive (Kopakkala-Tani et al, 2006).

Une tude, in vivo cette fois-ci, a t ralise sur des lapins. Lvolution dune lsion
provoque dans toute lpaisseur dun cartilage articulaire a t suivie. Aprs 8 semaines, les
articulations traites par des ultrasons faible intensit ont rvl une apparence

4
Rappel : les protoglycanes sont la combinaison entre des protines et des glycoaminoglycanes (GAG), ils
peuvent par la suite sintgrer la matrice extracellulaire sous forme de chondrotine sulfate notamment.

78
macroscopique, une qualit histologique et une densit optique significativement plus
leves que celui des articulations tmoins (Jia et al, 2005).

Much (2003) dcrit quant lui lutilisation des ultrasons sur un patient prsentant une
dchirure mniscale et rapporte une diminution de douleur ainsi quune augmentation de
la mobilit du genou.

Ainsi, les ultrasons de faible intensit semblent avoir un effet bnfique sur la rparation
cartilagineuse, tant par la production dagrcanes, que par la production de collagne,
amliorant ainsi la qualit du cartilage rpar.

2.2.2) Effet des ultrasons sur le cartilage des disques intervertbraux

Dans une tude sur leffet des ultrasons sur la rsorption de disque intervertbral herni,
Iwabuchi et al (2005) ont montr que les ultrasons pouvaient acclrer la rsorption
naturelle du disque herni. En effet, la baisse du poids des disques tait significativement
plus importante lors dexposition aux ultrasons faible intensit (1,5 MHz, 30 mW/cm,
mode puls 200:800 s). De plus, les tudes histologiques ralises ont rvl une
agrgation des chondrocytes nuclaires et une diminution du nombre de chondrocytes ainsi
quune diminution de la quantit de matrice extracellulaire contenue dans le disque herni.
Cependant, aucune modification morphologique des chondrocytes na t note pour le disque
normal que ce soit avec ou sans ultrasons. Ces rsultats suggrent que les ultrasons de faible
intensit naffecteraient pas directement les chondrocytes mais activeraient les macrophages
qui leur tour provoqueraient une raction inflammatoire dans le disque. Dautres tudes
suggrent que la structure des protoglycanes est diffrente selon quil sagit dun
chondrocyte de disque intervertbral ou celui dun cartilage articulaire. Cela pourrait
expliquer les effets, opposs premire vue, des ultrasons sur ces deux types de cartilage.

Ainsi, les ultrasons de faible intensit pourraient acclrer la dgradation de disque


intervertbral herni et de ce fait induire un soulagement plus prcoce des douleurs.

Une autre tude (Miyamoto et al, 2005) ralise sur des cellules de disques intervertbraux
bovins montre que la synthse de protoglycanes ainsi que celle de collagne tait
significativement suprieure pour les cellules traites aux ultrasons faible intensit aprs 20
jours de traitement quotidien (dure de 20 minutes), que ce soit pour les cellules du noyau
pulpeux ou pour la partie interne ou externe de lanneau fibreux.

Ces deux tudes, a priori contradictoires, peuvent sexpliquer dune part par les conditions
exprimentales diffrentes : la premire cherche recrer un milieu inflammatoire
(prsence de macrophages), tandis que la seconde est un milieu de culture simple. En effet,
dans la premire exprience, les auteurs soulignent le fait que les chondrocytes des disques
normaux, donc en culture dans un milieu simple, nont pas t affects par les ultrasons.

Dautre part, il reste possible que la sensibilit des chondrocytes articulaires et discaux aux
ultrasons soit diffrente. En effet, Huang et al (1999) rpondent partiellement cette
interrogation puisquils soulignent le fait quau sein mme du cartilage articulaire les
chondrocytes ragissent de faon diffrente selon quils sont situs la surface ou en
profondeur.

79
On pourrait donc en conclure que lors dun phnomne inflammatoire actif, les
ultrasons favoriseraient lafflux de macrophages et par consquent la destruction du
cartilage. Au contraire, lors de phase chronique, les ultrasons favoriseraient la
rparation cartilagineuse.

Auteur Frquence Intensit


Animaux Mode Nombre Temps Effets
(anne) (MHz) (mW/cm)
 morpho et
Cook et al 5, 10, 20
Lapin ? (faible) Puls (quotidien) histo
(2001b)
et 40 mn +++
Zhang et al  collagne II,
In vitro 1,5 30 200:800s ? 20 mn
(2002) X et agrcanes
Kopakkala-
Puls Protoglyc x2
Tani et al In vitro 1 580 ? 10
1kHz en 3j
(2006)
 morpho,
Jia (2005) Lapin ? (faible) Puls ? ?
histo et DO
Agrgation
Iwabuchi
Rat 1,5 30 200:800s ? ? chondrocytes,
(2005)
 M
Miyamoto et
In vitro ? (faible) Puls 20 20 mn  protoglyc
al (2005)

Tableau 10 : Rcapitulatif des principales tudes valuant leffet des ultrasons sur le
cartilage.

2.3) Application larthrose

Larthrose est un phnomne dgnratif du cartilage articulaire accompagn dune


prolifration osseuse sous-chondrale. Elle saccompagne aussi de la formation, sur les bords
de l'articulation, de petites excroissances osseuses : les ostophytes. De faon schmatique, on
peut considrer que larthrose est le rsultat de contraintes physiques anormales sur un
cartilage normal, de contraintes physiques normales sur un cartilage anormal ou encore de la
conjonction des deux situations prcdentes.
Il nest pas rare lors darthrose quun cercle vicieux sinstalle. En effet, la douleur provoque
souvent une diminution de lactivit et donc une diminution de lutilisation de larticulation
atteinte. Or, le cartilage est nourri grce aux cycles de pression/dcompression articulaire
lis son utilisation au cours de la locomotion (mise en charge/dcharge). Lorsque le
mouvement articulaire est diminu, le cartilage est donc moins bien nourri, et dgnre plus
vite encore.

80
Douleur articulaire durant
Arthrose
la locomotion

Diminution dutilisation
Epaississement de la
capsule articulaire Contrainte sur la capsule
articulaire accrue
Perte de masse musculaire,
rflexe dinhibition
Diminution de lamplitude
articulaire

Contrainte articulaire accrue

Posture anormale

Figure 28 : Cercle vicieux de larthrose (Daprs Lascelles et al, 2006)

Cette figure illustre combien il est important de grer la douleur lors de processus arthrosique.
Les ultrasons pourraient probablement tre utiliss avantageusement dans cette affection.
Cependant, lexpression de la douleur peut parfois tre trs variable : chaque individu possde
sa propre sensibilit et sera plus ou moins expressif pour une mme pathologie. Par ailleurs,
lvaluation de la douleur reste assez subjective. En mdecine humaine, les patients peuvent
eux grader leur douleur ressentie (ex : chelle visuelle de score de douleur). En mdecine
vtrinaire, les animaux ne montrent que des signes, plus ou moins explicites, qui regroups
peuvent donner une ide de ltat douloureux de lanimal. Se pose alors un problme :
comment valuer une diminution de la douleur ? Un Homme peut dire sil se sent mieux ou
pas, un animal, lui, ne le pourra pas. Il nest donc pas ais dvaluer la part du contrle de la
douleur par les ultrasons dans le processus arthrosique. Certains chercheurs se sont attels
lvaluer au travers de lamplitude des mouvements. Cependant cette amplitude, si elle
dpend en partie de la douleur, dpend aussi de nombreux autres facteurs tels que lvolution
des proprits lastiques des tissus, la diminution de linflammation, etc...

Lide est alors venue dvaluer la douleur en valuant la proportion de certaines enzymes
corrles un stimulus douloureux dans le systme nerveux. En particulier, Hsieh (2005) a
cherch doser les monoxydes dazote synthtases neuronales (nNOS) dans la moelle
pinire correspondant la projection des nerfs dun membre rendu douloureux suite une
arthrite inflammatoire. En effet, le monoxyde dazote (NO) est un neurotransmetteur atypique
impliqu dans le mcanisme central de lhyperalgie au niveau de la moelle pinire. La
contribution du NO dans le processus de maintien du stimulus nociceptif au niveau de la
moelle pinire a t clairement dmontre par lutilisation dinhibiteurs de NOS. En effet,
linjection dinhibiteurs de NOS intra-thcale diminue lhyperalgie. Lors de blessure, de
traumatisme ou de cas pathologiques svres, lexpression des nNOS peut tre induite dans la
moelle pinire. Cest pourquoi Hsieh a cherch tudier les nNOS en tant que marqueurs
dun processus douloureux rpercut au niveau de la moelle pinire. Dans cette exprience,

81
une arthrite inflammatoire au niveau des jarrets droits de rats a t induite, puis un traitement
par ultrasons a t ralis 18 heures aprs linduction pour la moiti des animaux, lautre
moiti ayant reu un traitement placebo . Les paramtres ultrasonores utiliss taient les
suivants : frquence de 1 MHz, mode puls 2:2 ms, intensit de 1 W/cm, pendant 5 minutes.
Les animaux ont ensuite t sacrifis 2 heures plus tard et leur moelle pinire analyse au
niveau des segments L1 L2. Les analyses ont rvl lexpression abondante des nNOS du
cot ipsilatral la lsion, mais aussi du cot controlatral en moindre mesure pour le groupe
tmoin. Chez les animaux du groupe trait, lexpression des nNOS tait significativement
infrieure (87,8 2,6 pour le groupe US contre 220,8 14,0 pour le groupe tmoin). Ces
rsultats sont donc en faveur de ce qui a t voqu prcdemment : le NO aurait un rle
non ngligeable dans le processus douloureux et les ultrasons seraient capable de
moduler voire prvenir lexpression des nNOS centraux suite une douleur articulaire,
suggrant ainsi un effet des ultrasons dans la rgulation de la douleur grce un effet local et
distance. Une tude plus approfondie permettrait sans doute de dterminer si cette action est
la consquence dune rduction de lactivit neurale priphrique.
Ainsi cette tude permet daborder lvaluation des effets des ultrasons sur la douleur grce
un paramtre quantifiable, et donc beaucoup plus objectif que les valuations prcdemment
cites.

Si les ultrasons ont certainement un effet positif sur le contrle de la douleur de larticulation
arthrosique, ils ont aussi trs probablement des effets directs sur les tissus cartilagineux et
pourraient provoquer une raction de protection de larticulation.

En effet, il a t montr que les protines de choc thermique (Hsps) synthtises par les
chondrocytes arthrosiques avaient une dure de vie nettement diminue compare des
chondrocytes normaux . Des chercheurs ont par ailleurs montr quune induction anormale
de ces protines pouvait conduire des modifications pathologiques du cartilage, voire peut-
tre crer une prdisposition au dveloppement darthrose. Dautres ont dmontr que les
ultrasons thrapeutiques favorisaient la synthse protique au sein de fibroblastes et taient
troitement lis la production de Hsps. Cest pourquoi Huang et al (1999) ont cherch
tudier leffet des ultrasons sur le taux de Hsps et le mettre en relation avec lhistologie de
cartilage darticulation arthrosique. Ils ont choisi de mener leur exprience sur des stades
prcoces darthrose induite sur des rats. Les ultrasons ont t raliss par immersion du
membre dans de leau une frquence de 1 MHz, une intensit de 2,5 W/cm, en mode puls
25 %, pendant 7 minutes. Les rats recevaient trois traitements par semaines pendant quatre
semaines. Une tude histologique a t ralise deux semaines aprs linduction, avant le
dbut du traitement, aprs les quatre semaines de traitement et deux mois aprs le traitement.
La distribution des Hsps a t value par immunohistochimie. Lindice de svrit de
larthrose a t valu par radiomarquage au Technetium 99m.
Les rsultats sont les suivants :
- lindice de svrit a diminu chez les rats traits, alors quil a augment chez les rats
tmoins,
- lhistologie rvle une amlioration des fibrillations et de lhypertrophie des
chondrocytes sous traitement ultrasonore, et une disparition de ces signes aprs deux
mois, tandis que les rats tmoins ont montr une dgradation du cartilage et de
lhypertrophie des chondrocytes,
- la Hsp70 a augment chez les traits la fin du traitement et a notablement diminu
aprs deux mois alors quaucune diffrence na t note chez les tmoins pendant le
traitement (placebo) et lexamen de rvaluation deux mois plus tard.

82
- cependant, la densit cellulaire a nettement diminu chez les tmoins, alors quaucun
changement na t not chez les traits aprs les ultrasons. A lexamen de
rvaluation deux mois, la densit a augment pour le groupe soumis aux ultrasons
et diminu chez tmoins.

Avant traitement Aprs traitement Aprs 2 mois


Indice de T 1,66 1,83
1,5
svrit US 1,36 1,10
T ++ +/-
Histologie +++
US ++++ ++++
Densit T ++ +
+++
cellulaire US +++ ++++
T + ++
Densit Hsp70 +
US +++ +/-

Tableau 11 : Effets des ultrasons sur la svrit des lsions arthrosiques, la qualit du
cartilage, la densit cellulaire en chondrocyte et la production de Hsp70. T = groupe tmoin,
US = groupe trait aux ultrasons. (Daprs Huang et al, 1999)

Ces rsultats montrent que la prolifration de chondrocytes saccompagne dune meilleure


qualit histologique et que le rle des Hsp70 diminue. Ainsi, la survie des chondrocytes est
trs probablement un point cl dans la rparation cartilagineuse darticulation arthrosique.
Par ailleurs, il a t dmontr que les chondrocytes en culture continuaient dexprimer des
diffrences mtaboliques selon leur localisation dorigine au sein du cartilage : les
chondrocytes superficiels nont pas la mme activit que les chondrocytes des couches plus
profondes du cartilage. La distribution des protines Hsp70 est plus importante dans les
couches superficielles et intermdiaires par rapport aux couches profondes. La production de
Hsps dpendant donc probablement de lactivit mtabolique des chondrocytes.

La corrlation entre laugmentation des Hsps et lamlioration histologique de cette tude


montre que ces protines ont un rle dans la protection des chondrocytes et par consquent
dans la rparation cartilagineuse. Un des mcanismes daction des ultrasons dans le traitement
de larthrose passe donc probablement par laugmentation de la synthse de Hsps.

Toutefois, il semble, priori, y avoir une contradiction relative entre cette tude et celle
prcdemment cite de Kopakkala-Tani et al (2006) qui suggre que les Hsp70 sont
marqueurs dun effet nfaste des ultrasons sur le cartilage.

Mais ces deux tudes sont difficilement comparables. Tout dabord, ltude de Koppakala-
Tani et al est ralise in vitro, alors que celle de Huang et al est une tude in vivo. Ensuite,
dans la premire cite les ultrasons sont utiliss une intensit de 580 mW/cm, alors que
dans la seconde, lintensit tait de 2,5 W/cm. Cette diffrence dintensit, assez importante,
peut suffire elle seule expliquer labsence de production de Hsps dans la premire
exprience (car absence dun choc thermique) et leur production dans la seconde (la forte
intensit est plus susceptible de crer une lvation de chaleur consquente, et donc dinduire
un choc thermique). Par ailleurs, si labsence de Hsps peut tre corrle labsence de choc
thermique, la prsence dun choc thermique nest pas forcment corrle avec un effet nfaste
puisque les Hsps ont trs vraisemblablement un effet bnfique.

83
On peut donc conclure de ces deux expriences que si la prsence dHsps est positive dans
lexprience de Huang et al, elle ne semble cependant pas ncessaire pour observer des
effets bnfiques des ultrasons sur le cartilage.

Par ailleurs, Huang et al ont ralis leur tude sur un stade prcoce dvolution arthrosique.
Or, dans la ralit clinique, les stades prcoces sont rarement dpists. On intervient souvent
lorsquil y a dj des remaniements important, voire des signes radiographiques visibles avec
sclrose sous-chondrale et exostose en marge de lattache capsulaire. Quen serait-il donc si
lexprience avait t mene sur des stades plus avancs darthrose ? Aurait-on pu avoir une
stabilisation, voire une rgression de la dgnrescence ? Autant de questions auxquelles il
reste encore rpondre. Une chose est sure, il faudrait intervenir le plus tt possible ds le
dbut de la dgnrescence du cartilage. Une autre question se pose alors : comment la
reprer ? Peut-tre le dosage de protines de stress serait une voie intressante...

3) Les affections du systme circulatoire

La sonothrombolyse commence tre connue et reconnue. Elle est pratique laide dun
cathter, et les ultrasons sont directement mis dans le vaisseau thrombos. Les ultrasons
agiraient entre autre sur les enzymes de la thrombolyse, probablement en cassant les ponts
molculaires des polymres de fibrine. Toutefois, le mode dadministration des ultrasons
dans la sonothrombolyse nest pas celui dvelopp dans cette thse.
Cependant, plusieurs tudes rapportent des effets thrombolytiques des ultrasons utiliss par
voie externe. Certaines voies externes demeurent difficiles. En effet, lors de thrombose
intracrnienne, la voie extrieure peut difficilement permettre la transmission des ultrasons
dans les frquences habituellement utilises, du fait de la prsence de la barrire osseuse
crnienne. Nanmoins, les ultrasons de basse frquence (< 300 kHz), seraient capables de
traverser los en tant trs peu attnus. Et, mme ces frquences, leffet sur les enzymes de
la thrombolyse serait toujours prsent (Daffertshofer et Fattar, 2002).

Leffet enzymatique nest pas le seul effet des ultrasons sur le systme circulatoire. Les
ultrasons permettent aussi daugmenter le flux sanguin et daugmenter la prolifration des
vaisseaux.

Rappels : vascularisation
Les cellules endothliales tapissant la paroi interne des vaisseaux sanguins produisent des mdiateurs
chimiques dont le rle est essentiel pour rgler localement le calibres des artrioles. Parmi ces
mdiateurs se trouvent le NO (monoxyde dazote) qui cause une vasodilatation locale en sopposant
lentre du Ca2+ dans les cellules des muscles lisses, lendothline qui est un peptide puissant
vasoconstricteur. Dautres substances chimiques stimulent langiogense. Lhistamine, stocke dans
les mastocytes du tissu conjonctif ou dans les basophiles sanguins, peut tre libre en cas de lsion
tissulaire. Elle est la cause principale de vasodilatation et de fuite de plasma hors des capillaires dans
une rgion lse. Hormis ces facteurs chimiques, le diamtre des vaisseaux sanguin peut tre rgul
par le systme nerveux sympathique. En effet, le systhme nerveux sympathique innerve les muscles
artriolaire partout dans lorganisme lexception du cerveau. Une certaine activit sympathique
permanente contribue au tonus vasculaire et laugmentation de lactivit sympathique cause une
vasoconstriction artriolaire gnralise. Ces changements gnraliss de ltat des artrioles
retentissent sur la pression artrielle cause de leur effet sur la rsistance vasculaire systmique.

84
Remarque : il ny a pas dinnervation parasympathique dans limmense majorit des artrioles. Cest
la diminution de lactivit tonique du sympathique qui est cause la vasodilatation.
Enfin, des facteurs physiques peuvent agir sur la dynamique des vaisseaux sanguins. Il sagit
notamment des changements de temprature locale par application de chaud ou de froid. Par
exemple, lapplication de froid sous forme de vessie de glace sur une rgion inflammatoire est cause
de vasoconstriction ce qui rduit le gonflement en sopposant leffet vasodilatateur de lhistamine
comme lors dune entorse articulaire. A linverse, lapplication de chaleur entrane la vasodilatation
artriolaire locale, ce qui est mis profit pour augmenter le dbit sanguin dans une zone donne.
(Sherwood, 2006)

3.1) Action sur le flux (vasodilatation)

Il est dj reconnu par tous que la chaleur provoque une vasodilatation. Ce phnomne est
particulirement visible lorsquen t, les veines gonflent . La chaleur provoque
principalement une libration de bradykinines qui, associe la production de monoxyde
dazote, provoque une vasodilatation. Ainsi, leffet thermique des ultrasons en lui-mme est
susceptible, par une augmentation de la temprature, de provoquer une vasodilatation locale.
Toutefois, ce mcanisme ne semble pas tre le seul mis en jeu dans la vasodilatation sono-
induite.

En effet, en 2003, une tude a t mene sur les effets vasodilatateurs coronaires dultrasons
basse frquence (27 kHz) une intensit de 1,4 W/cm (mode puls 30 %), par voie
transcutane, sur des chiens (Miyamoto et al, 2003). Les rsultats montrent quaprs une
exposition de 5 minutes aux ultrasons, la vasodilatation tait denviron 20 % (19,3 % mesure
par angiographie et 21 % mesure par ultrasonographie intraveineuse). Une exposition de 30
et 60 minutes montrent des effets moins importants (respectivement 12,6 % et 12,3 %) et une
exposition de 90 minutes ne montrent pas deffets significatifs. Par ailleurs, 90 minutes aprs
une exposition de 5 minutes, la taille des vaisseaux redevient normale. Ainsi, un temps
dexposition prolong ne permet pas de prolonger leffet vasodilatateur des ultrasons et un
temps dexposition de 5 minutes semble tre optimal. Or, si la vasodilatation tait ici le
rsultat dun effet thermique, elle serait probablement dautant plus importante que le temps
dexposition serait important. Les auteurs se sont donc attachs mesurer llvation de la
temprature cutane aux diffrents temps et nont en effet observ aucune lvation
significative de cette dernire. Les ultrasons agissent donc aussi sur la vasodilatation par un
autre mcanisme que llvation thermique. Suchkova et al (2002) ont dmontr que les
ultrasons basse frquence (40 kHz, intensit de 0,25 0,75 W/cm, mode continu)
amlioraient la perfusion du tissu musculaire sur un membre ischmi de lapin. Mais, si les
animaux taient traits avec un inhibiteur du monoxyde dazote, la perfusion, ainsi que la
vasodilatation, taient inhibes.

Il semblerait donc que, mme sans effet thermique, les ultrasons provoquent la
formation de monoxyde dazote, induisant par la suite une vasodilatation.

Remarque : nanmoins, les ultrasons utiliss en mode continu sont plus susceptibles de
provoquer un effet thermique, quoique lintensit soit faible. Les auteurs, dans une autre tude
(Suchkova et al, 2000), ont mesur llvation de la temprature au niveau dune artre et
cette dernire tait de 1,6 1,3C aprs 60 minutes dapplication dultrasons 0,75 W/cm.
On pourrait donc mettre en doute labsence totale deffet thermique dans la prcdente tude.
Cependant, dans une troisime tude (Altland et al, 2004), il a t dmontr que lutilisation

85
dultrasons pulss 10 %, une intensit de 0,25 W/cm et une frquence de 27 kHz
provoquait une lvation de la perfusion de prs de 50 % plus importante quavec les mme
paramtres mais en mode continu. Leffet thermique nest donc pas la principale cause de la
libration de monoxyde dazote : CQFD. Par ailleurs, les auteurs ont montr que lintensit
induisant la plus forte production de monoxyde dazote tait de 0,125 W/cm).

Remarque : nous avons vu prcdemment que les ultrasons diminuaient lexpression des
nNOS (Hsieh, 2005). Nous voyons maintenant que les ultrasons augmentent la synthse de
NO au niveau des vaisseaux sanguins. Ces rsultats semblent contradictoires. Le NO est une
molcule endogne libre par de nombreuses cellules, notamment les cellules endothliales,
les macrophages, les cellules du foie et les neurones. Une explication pourrait rsider dans le
fait que les NOS ragissent des stimuli spcifiques selon les tissus. Quoiquil en soit, le NO
est une dcouverte assez rcente (annes 80) et qui provoque un enthousiasme certain avec
environ 3000 parutions darticles scientifiques (Source : Wikipdia) sur son rle en biologie.
Il reste encore beaucoup de choses dcouvrir sur cette molcule.

Remarque : les appareils ultrasons classiques utiliss en physiothrapie de routine


permettent rarement de descendre en dessous de 500 kHz.

3.2) Action sur la prolifration des vaisseaux

Young et Dyson dcrivent en 1990 (b) leffet des ultrasons sur langiognse. Une plaie par
incision de la peau du flanc de rats adultes a t traite par des ultrasons (frquence 0,75 ou 3
MHz, ISATA 0,1 W/cm, 5 minutes par jour pendant 7 jours). Aprs 5 jours de traitement, le
tissu de granulation de la plaie comportait un nombre de vaisseaux sanguins plus important
dans le groupe trait que dans le groupe tmoin, suggrant que les plaies traites taient un
stade plus avanc du processus de rparation. A 7 jours, les diffrences entre les groupes
staient estompes.

Une tude plus rcente (De Melo et al, 2005) montre, entre autre, que les ultrasons (frquence
de 3 MHz, intensit de 0,5 W/cm, mode puls 1:5), appliqus quotidiennement sur des plaies
chirurgicales ralises le long de la ligne blanche chez des rats, augmentent significativement
la densit en vaisseaux sanguins aprs 14 jours de traitement mais pas aprs 28 jours.

Ainsi, mme si le rsultat terme est semblable, grce aux ultrasons, lexpansion des
vaisseaux sanguins semble se mettre en place plus prcocement.

86
Auteur Frquence Intensit
Animaux Mode Nombre Temps Effet
(anne) (kHz) (W/cm)
5 mn  19,3 %
Miyamoto et
Cn 27 1,4 Puls 30% 1 30 mn  12,6 %
al (2003)
60 mn  12,3 %
Suchkova et 0,25
Lp 40 Continu 1 ?  perfusion
al (2002) 0,75
Altland et al Continu ++
In vitro 27 0,25 1 10 mn
(2004) Puls 10 % +++
Young et
Dyson Rt 750 et 3000 0,1 ? 7 5  angiognse
(1990b)
De Melo et 14 +++
Rt 3000 0,5 Puls 1:5 ?
al (2005) 28 +
+ +++ : effet comparatif des ultrasons utiliss des paramtres diffrents.

Tableau 12 : Rcapitulatif des principales tudes concernant leffet des ultrasons sur le
systme circulatoire.

4) Les affections cutanes : effet sur la cicatrisation

Les plaies cutanes regroupent plusieurs origines. Elles peuvent tre la consquence dune
chirurgie, auquel cas la plaie est le plus souvent propre et non infecte ou la consquence dun
traumatisme, au quel cas la plaie est souvent souille. On peut distinguer des plaies
traumatiques , les esquarres de dcubitus, pouvant atteindre le stade dulcres, qui
reprsentent un vritable problme dans la gestion des patients hospitaliss long terme.
Les plaies cutanes sont, par dfinition, superficielles. Elles sont donc directement accessibles
par les ultrasons et, il nest donc pas ncessaire que ces derniers pntrent en profondeur dans
les tissus comme cest le cas pour les affections musculo-tendineuses ou squelettiques. On
privilgiera donc lutilisation dultrasons haute frquence (sondes de 3 MHz par exemple).
Cependant, lutilisation dultrasons trs basses frquences est aussi dcrite avec succs
(Uhlemann et al, 2003).
En ce qui concerne lintensit, Johannsen et al (1998) conclut de sa mta-analyse que les
ultrasons auraient une meilleure efficacit sur le traitement des ulcres lorsquils sont utiliss
faible intensit.

Comme nous lavons dj voqu, les ultrasons stimulent la prolifration cellulaire (Doan et
al, 1999). Ils pourraient donc avoir une utilit dans la cicatrisation des plaies cutanes, en
particulier en favorisant la granulation et en augmentant le flux sanguin local, voire en
favorisant un effet de dbridement.

Rappels : la cicatrisation
La cicatrisation prend deux formes : la rgnration et la fibrose. La rgnration est le
remplacement du tissu dtruit par du tissu de mme type ; la fibrose entrane la prolifration de tissu
conjonctif dense. Deux facteurs dterminent lequel de ces deux processus se produira : 1) le type de
tissu atteint et 2) la gravit de la lsion.

87
Lors du processus de cicatrisation, les capillaires deviennent trs permables, ce qui permet un
liquide contenant des facteurs de coagulation et autres substances de sinfiltrer dans la rgion
atteinte. Les facteurs de coagulation provoquent ensuite la formation dun caillot qui arrte le
saignement, runit les bords de la plaie et isole la rgion atteinte......
La deuxime phase du processus est celle de la formation de tissu de granulation. Le tissu de
granulation est un tissu compos principalement de capillaires qui croissent partir des capillaires
intacts et stendent jusque dans la rgion atteinte. Il renferme galement des phagocytes qui
liminent le caillot sanguin et des cellules de tissu conjonctif (fibroblastes) qui synthtisent des fibres
de collagne.
Les tissus nont pas tous la mme capacit de rgnration. Les tissus pithliaux, comme lpiderme
et les muqueuses, se rgnrent facilement, tout comme le tissu osseux et les tissus conjonctifs qui sont
bien vasculariss. Le tissu musculaire cardiaque et le tissu nerveux du systme nerveux central ne sont
remplacs que par du tissu cicatriciel. (Marieb, 2000)

4.1) Les plaies chirurgicales

Ltude de De Melo et al (2005), sus-cite dans laction des ultrasons sur la prolifration des
vaisseaux, apporte aussi des lments intressants en ce qui concerne la cicatrisation de plaies
chirurgicales. En effet, les rats utiliss dans cette exprimentation avaient subi une incision au
niveau de la ligne blanche afin de crer un modle exprimental de hernie. Les animaux
traits par les ultrasons (pendant 14 ou 28 jours), ont montr une cicatrisation plus avance
que les animaux non traits. En particulier, la rduction de la taille de la plaie incisionnelle a
t telle que les rats traits ont significativement moins dvelopp de hernie que les rats non
traits. Par ailleurs, aprs 14 jours dapplication des ultrasons, les auteurs ont montr une
augmentation significative de la densit de vaisseaux sanguins (cf. 3.2 Action sur la
prolifration des vaisseaux ), ainsi que de la densit de fibroblastes et de fibres de collagne.
Les diffrences ntaient plus significative 28 jours aprs la chirurgie.

Une autre tude exprimentale, ralise aussi sur des rats, portait sur leffet des ultrasons sur
la survie dun flap de peau selon deux intensits dultrasons diffrentes : ISATA de 0,1 W/cm
et 0,18 W/cm (frquence de 0,75 MHz ou 3 MHz, mode puls 2:8 ms). Les rsultats
montrent dune part une meilleure survie du flap de peau dans les groupes traits avec les
ultrasons que dans le groupe tmoin, et dautre part, une moindre ncrose pour le groupe
ayant reu les ultrasons la plus forte frquence. Ainsi, les ultrasons pourraient avoir un effet
dpendant de lintensit concernant la cicatrisation cutane (Emsen, 2007).

Une troisime tude a t ralise sur des cochons de Yucatan afin de tester la rsistance et la
disposition des fibres de collagnes la suite de diffrentes applications dultrasons variable
selon le nombre de jours (5 ou 10 jours) et les paramtres utiliss (1 MHz, mode continue, 1,5
W/cm, 5 minutes ou 1 MHz, mode puls 20%, 0,5 W/cm, 5 minutes). Contrairement
lexprience prcdente, les ultrasons faible intensit ont donn de meilleurs rsultats
concernant la quantit dhydroxyproline aprs 5 jours de traitement et la fois la quantit
dhydroxyproline et la rsistance taient meilleures dans le groupe ayant reu les ultrasons
faible intensit aprs 10 jours. Ainsi, pour des traitements dune dure suprieure 2
semaines, il semblerait quil soit prfrable davoir recourt des intensits plus faibles (Byl et
al, 1993b).

Par ailleurs, si les deux tudes prcdentes taient comparables, nous pourrions en dduire
que lintensit idale se situe entre 0,18 W/cm et 0,5 W/cm. Mais il ne sagit l que dune

88
vritable approximation puisque les paramtres utiliss et les conditions exprimentales sont
fort diffrentes.

4.2) Les ulcres

4.2.1) Les ulcres de jambes et plaies chroniques

De nombreuses tudes ont t ralises sur les ulcres de la jambe chez lHomme. Ces ulcres
(ou ulcres variqueux) sont gnralement situs au niveau des malloles (ulcres veineux). Ce
type d'ulcre survient gnralement chez des personnes prsentant une insuffisance veineuse,
mais galement aprs la survenue d'une phlbite. Le processus de cicatrisation de la plaie est
ralenti par les problmes veineux et artriels. L'ulcre artriel est plus petit que l'ulcre
veineux, et classiquement beaucoup plus douloureux. Parmi les causes les plus souvent
voques, on retrouve notamment lhypertension artrielle, les troubles de la coagulation et le
diabte. Chez les animaux, ces ulcres sont peu dcrits. Toutefois, les tudes ralises chez
lHomme apportent des lments intressants en ce qui concerne la cicatrisation dulcres
dlicats .

Uhlemann et al (2003) rapportent dans leur analyse des tudes effectues fin des annes 70
dbut des annes 80 au cours desquels taient utiliss des ultrasons une frquence de 3
MHz, compars un traitement placebo que les ulcres avaient significativement diminu de
taille.

Les mmes auteurs rapportent aussi des tudes effectues plus rcemment, utilisant cette fois-
ci des ultrasons basses frquences. Notamment celle de Peshen et al (1984) dans laquelle
24 patients souffrant dulcre veineux avaient t traits par des ultrasons 30 kHz, en mode
continu 0,1 W/cm immergs dans leau. Aprs 12 semaines, la taille des ulcres avait
diminu de 55,4% dans le groupe trait aux ultrasons mais seulement de 16,5% dans le
groupe de placebo (P < 0.5).

Il semblerait que les ultrasons basses frquences soient plus efficaces dans le dbridement
des ulcres des jambes. Compar au dbridement chirurgical douloureux, les ultrasons
basses frquences reprsentent une mthode plus douce et plus confortable pour les
patients, montrant une amlioration marque de la granulation, ce qui est un effet secondaire
dsir.

Une tude ralise en 2005 par Breuning et al sur 17 patients, montre lutilit des ultrasons
basses frquences pour le dbridement de plaies chroniques, mais aussi suggre une utilit
pour la destruction du biofilm bactrien. Il observe en effet une rduction importante de la
taille des plaies ou ulcres. Il prcise par ailleurs quaucun des patients na eu besoin dun
traitement antibiotique additionnel une fois le traitement aux ultrasons initi.

4.2.2) Les esquarres de dcubitus et plaies de compression

Dans ce domaine, lexprience est plus limite que dans le prcdent. Uhlemann et al (2003)
rapporte quun consensus allemand, datant de 1986, a dcrit les ultrasons comme tant
potentiellement utiles dans les cas individuels desquarres de pression de catgorie II (avec

89
perte de toute lpaisseur de la peau, voire ncrose, des tissus sous-cutans) . McDiarmid et
al (1985) ont observ que 10 des 21 esquarres (48%) ont guri dans le groupe trait par
ultrasons, et 8 des 19 esquarres (42%) dans le groupe placebo. Les applications taient
ralises pendant 5 10 minutes 3 fois par semaine (priode de temps non spcifie). Ter Riet
et al ont ralis 5 traitements par semaine pendant 12 semaines, ou jusqu' la fermeture
complte de plaie, avec une intensit moyenne de 0,1W/cm. Dix-huit des 45 esquarres (de
40%) ont guri dans le groupe ultrasons alors que 19 de 43 esquarres (44%) ont guri dans
le groupe placebo.

Ainsi, dans la mta-analyse ralise par Flemming et Cullum, il na pas t observ


davantages rels des ultrasons en comparaison au traitement standard d'ulcre chez les
patients atteints desquarres de dcubitus. Cependant, en raison du manque de mthodologie
des tudes disponibles et des petits nombres des patients impliqus, la possibilit dun
bnfice a pu ne avoir t mise en vidence.

En effet, une recherche personnelle ralise dans la base de donne Medline (PubMed), a
permis de regrouper seulement 14 publications sur une priode allant de 1968 aujourdhui.
Parmi ces publications, seules 8 possdent un rsum, voire lintgralit de ltude,
disponible. Aucune de lensemble des 8 publications ne met en vidence un effet bnfique
des ultrasons dans le traitement des esquarres de dcubitus ou plaies de compressions. Les
connaissances dans ce domaine sont donc vraiment trs limites. Et, on peut se demander le
pourquoi dun manque defficacit apparent des ultrasons, alors quen ce qui concerne les
pathologies prcdentes les tudes suggrent au contraire leur efficacit. A la diffrence des
ulcres des jambes ou des plaies chroniques, qui ne cicatrisent pas spontanment, les plaies
dues une compression excessive (notamment lors de dcubitus prolong) cicatrisent le plus
souvent spontanment lorsque la compression est leve. Par ailleurs, les premires tudes
voques dans ce chapitre portant sur la cicatrisation de plaies chirurgicales, tendent
montrer que les ultrasons favorisent la mise en place et la qualit du tissu de granulation alors
qu terme, la cicatrisation est semblable. Il se peut donc quune explication rside dans le fait
que les ultrasons favorisent lactivation des processus de cicatrisation, impliquant dans le cas
de plaies atones une volution positive visible par la diminution de la taille de la plaie, et dans
le cas des plaies voluant spontanment vers la gurison, une mise en place plus rapide du
processus de cicatrisation mais terme une cicatrisation semblable une cicatrisation sans
traitement.

4.3) Cas particulier : la cicatrisation de la corne

Une tude valuant leffet des ultrasons faible intensit sur la cicatrisation de la corne chez
21 chiens a t ralise par Vicenti et al en 2003. Une greffe de corne a t ralise aprs
kratoplastie lamellaire. Les chiens ont t subdiviss en trois groupes : le premier a t
soumis des ultrasons (frquence de 1,5 MHz, intensit de 20 mW/cm, en mode puls
200:500 s, pendant 15 minutes quotidiennement les 10 jours suivants lopration), le
deuxime a t soumis des ultrasons placebo, enfin le troisime, le groupe tmoin, na eu
aucun traitement. Le groupe tmoin permet de diffrencier les ventuelles consquences de
manipulation. Un examen oculaire a t ralis quotidiennement pendant les 15 premiers
jours et un examen de la corne a t ralis aux jours 1, 3, 7, 15, 30, 60, et 120.

90
A B

Figure 29 : Photographie de la kratoplastie lamellaire suivie dune greffe de tunica vaginalis


chez le groupe tmoins 7 jours (A),15 jours (B) et 120 jours (C) aprs la chirurgie.
Lgende : dme (e), vascularisation (n), granulome (g), reste de vascularisation (f).
(Daprs Vicenti et al, 2003)

Les rsultats cliniques nont pas montr de diffrence entre les trois groupes. Cependant,
lanalyse au biomicroscope a rvl une vascularisation plus importante et une cicatrisation
plus avance, ainsi quune tendance une incorporation plus prcoce du greffon dans le
groupe trait aux ultrasons.

Frquence Intensit Nombre


Auteur Animaux Mode Temps Effet
(MHz) (W/cm) sances
De Melo et 14 +++
Rat 3 0,5 Puls 1:5 ?
al (2005) 28 +
Emsen 0,1 +
Rat 0,75 ou 3 2:8 ms ? ?
(2007) 0,18 ++
Byl et al 1,5 Continu +
Cochons 1 5 ou 10 5 mn
(1993b) 0,5 Puls 20% +++
Peschen et taille
Homme 0,03 0,1 Continu 12 sem ?
al (1997) ulcres
Ter Riet et 5/sem pdt taille
Homme ? 0,1 ? ?
al (1995) 12 sem ulcres
Vicenti et al cicatris.
Chien 1,5 0,02 200:500 s 10 15 mn
(2003) corne

Tableau 13 : Rcapitulatif des principales tudes concernant leffet des ultrasons sur la
cicatrisation cutane.

91
5) Les affections du systme nerveux

Rappels : organisation dun nerf

Figure 30 : Structure dun nerf (Daprs Marieb, 2005)

5.1) Effet sur la conduction nerveuse

Le syndrome du canal carpien causant la compression du nerf mdian est assurment celui qui
a le plus t tudi chez lhomme. Sil nest pas dcrit en tant que tel chez les animaux, des
affections prsentant des dysfonctions comparables sont rencontres en mdecine vtrinaire
(fibrose importante comprimant le nerf mdian suite une fracture dos du carpe, ou une
lsion tendineuse svre dun des muscles flchisseurs traversant le canal carpien). Dautres
conditions peuvent tre lorigine de compressions nerveuses periphriques, en particulier
traumatiques (accidents de la voie publique, chutes), tumorales, ou encore lors danesthsies
gnrales chez les chevaux, o un dcubitus latral prolong peut induire une compression du
nerf facial.

Paik et al, en 2002, ont reproduit le syndrome du canal carpien chez des lapins par injection
de solution saline dans le canal carpien dans le but dlever la pression intracarpienne. Cela a
eu pour consquence une diminution des potentiels dactions enregistrs sur les muscles en
aval. Les lapins ont t spars en trois groupes de traitement. Dix sances dultrasons ont t
ralises sur un priode de deux semaines. Aprs le traitement, Paik et al rapportent que les
potentiels dactions enregistrs pour les animaux du groupe 1 taient suprieurs ceux des

92
groupes 2 et 3 (P < 0,05). Cette exprience suggre donc que les ultrasons facilitent la
rcupration nerveuse suite une compression aigu du canal carpien.

Une autre tude (Hong et Liu, 1988) suggre cependant que des ultrasons une intensit de
0,5 W/cm soient plus efficaces quune intensit de 1 W/cm. En effet, dans son exprience
sur la rcupration dune compression mcanique du nerf tibial chez des rats, la vitesse de
conduction et lamplitude des potentiels daction taient significativement plus leves dans
le groupe ayant t trait une intensit de 0,5 W/cm qu 1 W/cm et ce deuxime groupe
prsentait une volution proche du groupe tmoin.

Toutefois, les rsums de ces deux tudes ne prcisent pas sil sagit de mode puls ou de
mode continu. En effet, des ultrasons en mode continu 1 W/cm sont susceptibles de
provoquer un effet thermique non ngligeable pouvant nuire la rcupration nerveuse. Au
contraire, des ultrasons en mode puls, mme une intensit suprieure tel 1,5 W/cm, seront
moins susceptibles de provoquer une lvation de la temprature nfaste.

Nanmoins, Moore et al (2000) ont tudi la relation entre laugmentation de la temprature


sous cutane et les temps de latence moteurs et sensitifs de nerfs sains suite diffrents
paramtres dutilisation des ultrasons. Ils aboutissent la conclusion que laltration des
temps de latence par les ultrasons semblait tre en relation avec llvation de la temprature
et que par consquent, leffet prdominant tait leffet thermique et pas leffet non-thermique
ou mcanique des ultrasons.

De ces tudes il ressort donc que les ultrasons sont efficaces dans lamlioration de la
conduction nerveuse grce leurs effets thermiques, condition que llvation de la
temprature ne soit pas trop intense.

5.2) Effet sur la rgnration

En 2002, Crisci et Ferreira opposent dans leur tude des rats ayant subi une axonotomie du
nerf sciatique trait avec des ultrasons pulss un groupe tmoin non trait. Cette tude
suggre que les ultrasons agissent sur la morphologie et le nombre des fibres de nerfs mixtes.

Une autre tude, plus axe sur une application chirurgicale, porte sur leffet des ultrasons sur
la rgnration nerveuse lors dutilisation dun guide de rgnration rsorbable en poly[acide
DL-lactique co-glycolique] (abrg par PLGA en anglais) et dun autre irrsorbable en
silicone. Les guides de PLGA ont t implants avec et sans cellules de Schwann. Lensemble
des guides ont t implants entre les abouts du nerf sciatique sectionns chez des rats. Ces
derniers ont ensuite t soumis 12 sessions dultrasons sur deux semaines (frquence de 1
MHz, intensit 0,2 W/cm (SATP), pendant 5 minutes). Aprs six semaines, des analyses
histologiques ont t ralises pour valuer la rparation nerveuse. Les groupes soumis aux
ultrasons et ayant reus limplant en PLGA avec des cellules de Schwann ont montr une
mylinisation considrablement plus importante que dans les autres groupes. Au contraire,
lutilisation des ultrasons sur les guides en silicone a favoris lapparition dun tissu fibreux
retardant la repousse axonale. Ainsi, les ultrasons semblent avoir un effet positif sur la
repousse axonale, en particulier sur la mylinisation, lors dutilisation de guides en PLGA
mais leur effet en ce qui concerne les guides en silicone semble douteux. Toutefois, le guide
en silicone est irrsorbable et empche peut-tre laction des ultrasons. (Chang et Hsu, 2004).

93
Ainsi, ces deux tudes suggrent que les ultrasons puissent avoir un effet bnfique en ce
qui concerne la rgnration nerveuse, en particulier la repousse axonale. Cependant,
les ultrasons ne devraient pas tre utiliss sur tous les guides.

6) Effets des ultrasons sur la douleur

Rappels : la douleur
Linformation sur la douleur venant des nocicepteurs gagne le SNC par deux types de fibres
affrentes. Les signaux provenant des nocicepteurs mcaniques et thermiques sont transmis par de
petites fibres mylinises une vitesse allant jusqu 30 m par seconde (cest la voie rapide de la
douleur). Les signaux provenant des rcepteurs polymodaux suivent de petites fibres amylinises
une vitesse moindre de 12 m par seconde (cest la voie lente de la douleur). Les terminaisons des
neurones affrents tablissent au niveau de la moelle pinire des synapses avec des interneurones
relayant linformation vers le cerveau.
Il existe galement un systme danalgsie qui soppose la transmission de la douleur au niveau de
la moelle pinire. Ce systme supprime la douleur en bloquant la libration de substance P par les
terminaisons affrentes. Ce systme intrinsque danalgsie dpend de la prsence de rcepteurs aux
opiacs. En effet, le corps produit un certain nombre dopiacs endognes : les endorphines, les
enkphalines et la dynorphine. Il sagit de neurotransmetteurs analgsiques librs par une voie
descendante et se liant aux rcepteurs opiacs de la terminaison des neurones affrents.
Remarque : la morphine se lie ces mmes rcepteurs, ce qui explique son effet analgsique.
(Sherwood, 2006)

Lutilisation des ultrasons dans la gestion de la douleur a dj t partiellement aborde dans


la partie traitant de larthrose. Sil est certain quune valuation quantifiable de la douleur est
prfrable, elle est loin dtre toujours possible. La majorit des tudes visant valuer
lvolution de la douleur sont donc des tudes portant sur lamlioration de la mobilit (chez
les animaux et les humains) et le ressenti de la douleur par le patient (chez les humains). La
premire tant, rappelons le, dpendante de nombreux paramtres et non pas seulement de la
douleur.

Toutefois, aux vues des actions des ultrasons, en particulier sur la conduction nerveuse, il
nest pas impossible que ces derniers, en plus de possder des proprits rparatrices ,
possdent aussi des proprits hypoalgiques .

Hong (1991) a trait des patients souffrant de polyneuropathie, au moyen dultrasons 0,5, 1
et 1,5 W/cm appliqus sur le nerf fibulaire profond pendant 2 minutes. La conduction
nerveuse ainsi que les potentiels daction du muscle long extenseur des orteils ont t
valus avant, pendant et aprs le traitement. Il observe une diminution significative de la
conduction nerveuse pour les intensits de 1 et 1,5 W/cm (41,4 et 44 % respectivement) ainsi
quune augmentation du temps de latence ces deux mmes intensits. Les modifications
voques sont revenues aux valeurs prtraitement dans les cinq minutes. Ainsi, les ultrasons
doses thrapeutiques sont susceptibles de causer un bloc de conduction rversible.

94
Intensit
Auteur Animaux Nombre Temps Effet
(W/cm)
Paik et al 1,5 +++
Lp 10 ?
(2002) 0,2 +
Hong et Liu 1 +
Rt ? ?
(1988) 0,5 +++
0,5 -
Hong (1991) Homme 1 1 2 ++
1,5 +++
Crisci et al mylini-
Rt 0,2 12 5
(2002) sation

Tableau 14 : Rcapulatif des principales tudes concernant leffet des ultrasons sur le tissu
nerveux

7) Effet sur la rponse immunitaire

Johns (2002) rapporte plusieurs crits suggrant que les effets non thermiques des ultrasons
facilitent la rponse immunitaire en induisant la vasodilatation des artrioles et l'activation des
molcules dadhsion. Hors, la vasodilatation et l'activation des molcules dadhsion sont
rgules au niveau cellulaire par la prsence de certaines protines actives synthtises lors de
la transcription. Ainsi, les ultrasons pourraient tre responsables dune modulation de
l'activit cellulaire en agissant sur une ou plusieurs voies de la transcription. Gnralement les
facteurs de transcription se composent de sries de protines enzymatiques qui sont
fonctionnelles ou pas selon l'addition ou la suppression de groupements phosphates affectant
la conformation tridimensionnelle (ce qui joue sur la disponibilit du site actif). (Maxwell et
al, 1994 ; Fischell et al, 1991)

Selon le mme auteur lexposition des ultrasons produirait une augmentation du calcium
intracellulaire des fibroblastes. Ceci suggre que les effets mcaniques perturbent le
fonctionnement normal des membranes et permettent ainsi une entre du calcium dans la
cellule. (Doan et al, 1999 ; Young et Dyson, 1990a)
Mortimer et Dyson (1988) ont limin les effets de la cavitation passagre et du chauffage en
tant que mcanismes possibles de laugmentation du calcium intracellulaire. Les cellules
utilisent le calcium comme cofacteur rgulant l'activit des enzymes. Beaucoup de ces
enzymes sont associs aux voies de la transcription. Lactivation des voies de la transcription
calcium-sensibles (c'est--dire de la protine kinase C et de l'AMP cyclique) a gnralement
comme consquence l'activation de gnes. Les protines ainsi produites peuvent moduler les
fonctions intracellulaires et l'activit des cellules alentour.
En combinant ces rsultats, cela suggre que les ultrasons thrapeutiques peuvent moduler la
transcription, que cela soit par rgulation de lactivation de gne ou par modulation de la
traduction d'ARN en protine, ou les deux. (Unger et al, 1997 ; Zur et al, 1993)

Par ailleurs plusieurs observations au sujet de leffet des ultrasons sur les cellules impliques
dans la rponse immunitaire ont t rapportes. Ainsi, en plus de ceux dj cits, les ultrasons
moduleraient :
- les proprits dadhsions des lymphocytes de lendothlium (Maxwell et al, 1994),
- la dgranulation des cellules mastocytaires (Dyson et Luke, 1986),

95
- la phagocytose ainsi que la production de facteurs de croissance par les macrophages
(Anderson et Barret, 1981),
- la prolifration de lymphocytes T, dostoblastes, de fibroblastes et de nombreuses
protines associes linflammation (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, interfron , facteur de
croissance des fibroblastes, facteur de croissance de lendothlium vasculaire,
collagne) (Johns et al, 1999),
- acclre la thrombolyse
Les paramtres utiliss dans la majorit de ces tudes correspondent ceux habituellement
utiliss en ultrasonothrapie classique des affections musculo-squelettiques (frquences de
1 ou 3 MHz, intensits variant entre 0,1 et 1,5 W/cm).

8) Les mta-analyses

Les mta-analyses rpertorient et analysent les articles publis au cours dune priode plus ou
moins longue et concernant un thme prcis dans le but de dmontrer leur rigueur et
pertinence. Ces analyses sappuient sur un nombre de critres bien dfinis valuant la
rigueur de lexprimentation dune part, et la valeur statistique des rsultats rapports et leur
interprtabilit dautre part.

Les rsultats des principales mta-analyses portant sur les ultrasons sont rsums dans le
tableau 15. Il est ais de constater quelles sont en grande majorit ngatives. Toutefois la
lecture attentive des discussions et conclusions de ces tudes montre quelles ne sont pas
elles-mmes exemptes de critiques.

F Malgr une recherche titanesque et une slection drastique, de nombreux critres


importants pouvant largement influencer les rsultats ne sont pas matriss. Notamment, les
diffrentes pathologies traites (exemple : problmes musculo-squelettiques, mais lesquels ?
paule, genoux, arthrose, calcification tendineuse, aigue, chronique,...), les paramtres
dapplication des ultrasons (frquence, intensit, temps dapplication par sance, nombre de
sances, rpartition des sances), les paramtres compars aux ultrasons (application danti-
inflammatoires, lectrothrapie,...), les critres attestant lefficacit des ultrasons
(amlioration de douleur, augmentation de lamplitude des mouvements, cicatrisation,...). Et,
mme si certains auteurs sattachent tre les plus rigoureux possibles en prenant en compte
uniquement des articles spcifiant exactement les paramtres dapplications des ultrasons
comme lont fait Robertson et Baker en 2001, personne na encore publi de mta-analyse ne
traitant que dune seule et unique pathologie, traite avec des paramtres dapplications
dultrasons bien spcifis, et des critres dvaluations de la progressions rellement objectifs
et mesurables. Les articles sont donc, quoi quil en soit, difficilement comparables entre eux
et donc les conclusions difficilement gnralisables.
En caricaturant lextrme, un article fait dans labsolue rigueur comparant lutilisation
dultrasons dose diagnostique une fois par semaine et linjection intra-articulaire de
corticodes mme frquence dans le soulagement dun phnomne darthrose aurait plus de
poids que quelque article que ce soit moins rigoureux mais testant des paramtres valables.

F Certaines des conclusions nous apparaissent particulirement htives voire aberrantes. Par
exemple, Van Der Windt dans la mme analyse, dit au sujet des problmes rhumatismaux
dgnratifs que sur les dix tudes values [...] aucune navait un score de validit
excdant 4 (sur 10). Du fait du manque de qualit et de linconsistances des rsultats de ces
essais de qualit modeste, nous concluons quil ny a pas dvidence comme quoi les

96
ultrasons sont efficaces dans la thrapie des rhumatismes . En dautres termes, elle choisit de
donner une conclusion ngative (pas defficacit prouve) plutt que de dire quil nest pas
possible de conclure sur des essais de qualit insuffisante , ce qui aurait t plus juste.
Dans une prcdente analyse, Van Der Heijden (1997), en collaboration avec Van Der Windt,
tait aussi arriv des conclusions juges htives par certains auteurs. Brockow en 1998,
rpond cette mta-analyse en soulignant le fait que les chantillons des tudes gardes
taient trop petits et par consquent le risque derreur tait suprieur 20%. Il critique par
ailleurs la fiabilit de lvaluation des rsultats ainsi que lhomognit des tudes gardes.

F Cependant, certaines mta-analyses terminent par des remarques constructives. Et, mme
si les conclusions sont ngatives, ces remarques peuvent tre intressantes prendre en
compte lors de prochains essais (Gam et Johansenn, 1995 ; Van der Windt et al, 1999 ;
Robertson et Baker, 2001 ; Speed, 2001) :
- Ne pas ngliger limportance de linfluence des exprimentations ralises en aveugle
ou pas
- Il serait peut tre prfrable de sparer les US en mode continu des US en mode puls,
car si un seul mode des effets cela cre un biais dans lanalyse
- Les exprimentations incluant un groupe tmoin ne se sont rellement dveloppes
quaprs les annes 70
- Le fait de se limiter des essais randomiss avec groupe tmoin fait passer cot de
nombreuses informations intressantes
- Il serait intressant dtudier la relation dose-rponse
- Il faudrait tablir des mthodes standardises afin de rellement tudier les effets des
ultrasons et des appareils
- Les appareils ultrasons devraient tre calibrs, le milieu de couplage et la surface du
transducteur pris en compte
- Le manque dinformation dans les publications est une lacune fort prjudiciable dans
linterprtation des rsultats

Quoi quil en soit, il serait utile de remettre les ultrasons dans leur contexte pratique qui est
rarement pris en compte dans la majorit des tudes exprimentales : celui de la
physiothrapie et de la rducation. Afin dtre utile, une sance dultrasonothrapie devrait,
dans la majorit des cas par exemple tre suivie dexercices de mobilisations passives (cas
des articulations arthrosiques) ou dtirements (lors dankyloses, de fibroses cicatricielles). La
seule application des ultrasons, mme si elle augmente le flux sanguin et le pouvoir de
cicatrisation naugmentera pas llasticit des fibres, et ne diminuera pas elle seule les
fibroses et adhrences. En ce qui concerne les dsordres musculo-squelettiques, toujours
complexes, les ultrasons seront donc rarement employs seuls mais associs dautres
techniques, se compltant, et se potentialisant les unes les autres, dans un programme de
rhabilitation prenant en compte non seulement la lsion localement mais galement ses
consquences et ses rpercussions sur lensemble de lorganisme. Il est donc plus ais de
comprendre que des rsultats de mta-analyses portant uniquement sur les troubles musculo-
squelettiques puissent tre a priori ngatifs. Speed (2001) conclut quil serait prmatur
dabandonner lutilisation des ultrasons cause du manque actuel dvidences cliniques.

97
Nombre darticles Nombre darticles
Nombre Nombre de Variation Variation
Priode restant aprs ayant plus de 50%
Rfrence Sujet darticles pathologies de frquence dintensit Conclusion
couverte applications des de critres de
recherchs diffrentes (MHz) (W/cm)
critres validit positifs

Van Der Windt Troubles musculo-


1966-1997 76 38 (50%) 13 (17,1%) 15 0,8 3 0,08 3 Ngative
et al (1999) squelettiques

Gam et
Troubles musculo- Ngative
Johansenn 1949-1993 293 22 (7,5%) - 12 - -
squelettiques sauf un cas
(1995)

1
Busse et al 6 (4,3%)
Fractures 1966-2000 138 - (= fracture, mais 1,5 5% 0,03 30% Positive
(2002) (analyse finale : 3)
diffrents sites)

Van Der Heijden Physiothrapie 20 (42,5%)


1966-1995 47 11 (23,4%) US = 5 - - Ngative
et al (1997) Problme paule (US = 6)

Douleur,
Robertson et troubles musculo-
1975-1999 35 10 (28,6%) - 9 0,89 3,28 0,02 2,6 Ngatif **
Baker (2001) squelettiques,
cicatrisation (RCT*)

* RCT = Randomised Controlled Trials


** Ngatif globalement, mais volution positive mais non significative dans un cas ; dans un autre cas, les rsultats taient positifs, mais il ny avait pas de mthode en aveugle correcte.

Tableau 15 : Principales mta-analyses publies concernant les ultrasons en thrapeutique.

98
Chapitre VI : La phonophorse, intrts et efficacit
thrapeutique

Dfinition : la phonophorse cest la migration de molcules grce aux ondes sonores. En


loccurrence, il sagit du passage de molcules travers la peau grce aux ultrasons.
Quels sont les intrts de cette technique et quels avantages peut-on retirer en thrapeutique ?
Cest ce que nous allons voir ds prsent.

La peau est un des organes les plus accessibles chez les mammifres. Elle reoit elle seule
un tiers de la circulation sanguine. Une administration percutane de substances
mdicamenteuses prsente donc un certain nombre davantages : lapplication est facile et
simple, atraumatique, et permet davoir un effet local ou gnral, ponctuel ou prolong. Elle
vite surtout les risques et inconvnients des autres voies parentrales, notamment la voie
intraveineuse en court-circuitant le foie et en diminuant les risques de surdosage (Nancy,
1995).
Cependant, la diffusion du principe actif dpend la fois de ses proprits physiques mais
aussi des proprits biologiques de la peau. Ces proprits biologiques peuvent, dans certaines
conditions, tre modifies afin de faciliter le passage des substances. Cest notamment le but
de certaines techniques utilises en physiothrapie et faisant appel llectricit (ionophorse)
ou aux ultrasons ou phonophorse et laquelle nous nous intresserons ici.
Au cours des cinquante dernires annes, la phonophorse a suivi une volution remarquable
en thrapeutique mdicale : d'une technique initialement dvolue ladministration locale de
petites molcules hydrophobes une mthode capable de fournir des doses systmiques de
macromolcules.

1) Rappels : structure et proprits physiologiques de la peau

Sur une coupe histologique de peau, on peut distinguer lpiderme (couche la plus superfielle,
avasculaire), un derme (o sont situes les glandes sbaces, les follicules pileux ainsi que des
glandes sudorifres selon les espces1 et dans lequel circule un rseau capillaire important), et
enfin lhypoderme (constitu en grande partie de tissu adipeux).
Lpiderme est lui-mme subdivis en plusieurs couches : la couche directement en contact
avec le milieu extrieur : la couche corne, constitue de cellules dgnres, suivie de la
couche claire, granuleuse, pineuse et enfin la couche basale qui donne naissance toutes les
cellules des couches suprieures. Les cellules souches passent donc par une maturation
progressive. Les kratinocytes subissent une diffrenciation sens unique qui correspond un
exemple de mort cellulaire programme : les kratinocytes expriment un rpertoire de gnes
qui vont les conduire la mort. Les cellules souches se divisent au niveau de la couche
germinative. Au stade pineux, les kratinocytes expriment de nombreux types de kratines et
sont caractriss par labondance de ponts intercellulaires en pine. Ils synthtisent par
ailleurs diffrents types de protines. Notamment linvolucrine qui, dpose sur le feuillet

1
Les carnivores domestiques en sont dpourvus sauf au niveau des coussinets. Les quids, comme les humains,
en sont pourvus.

99
interne de la membrane plasmique, contribue former une couche impermable ; ainsi que la
fillagrine, qui elle se dpose sous forme de granules qui vont se lier aux filaments de kratine
donnant la kratohyaline : cest le stade granuleux. Puis, la cellule saplatie et jecte alors le
noyau et les organites. A ce stade elles sont donc entirement formes de kratine. Les
desmosomes sinvoluent et la cellule est limine. Cest le stade squameux ou couche corne.
Les cellules de la couche corne sont entoures dun ciment lipidique. Elle constitue ainsi une
enveloppe impermable. Cette couche corne une paisseur de 10 et 15 m chez lhomme.
(Coulon, 2000)

Couche corne
Couche granuleuse

Couche pineuse

Couche basale

Figure 31 : Schma dune coupe histologique de peau humaine.

En pharmacologie, la premire couche de lpiderme : la couche corne ou stratum corneum,


est une barrire importante la pntration des substances. Elle est reprsente
schmatiquement comme un mur dont les briques sont les cellules mortes kratinises, trs
pauvres en eau, et le ciment, une mulsion riche en lipides, pauvre en cholestrol et
faiblement hydrat (environ 5 15% deau). Cest donc une structure ordonne faiblement
hydrate, riche en lipides et en kratine peu favorable aux changes. Sa composition
particulire lui confre des proprits diffrentes de celles des autres membranes cellulaires
(4).
Cette couche corne a comme principaux buts de limiter la dessiccation des tissus sous-
jacents et dviter la pntration de substances nocives provenant de lenvironnement.

Par ailleurs, la peau a une permabilit slective qui est dtermine par sa composition et ses
caractristiques physiques telles que son paisseur, les structures lipidiques, limportance du
rseau collagnique, limportance des annexes. Ces caractristiques sont variables selon
lendroit du corps. De mme, la couche corne est variable selon quil sagit de la peau de
labdomen (fine) ou des coussinets (paisse). Dautres critres sont variables dans le temps. Il
sagit par exemple de ltat dhydratation de la peau, de sa sant, de lge de lindividu
(Nancy, 1995).

100
Couche corne
Epiderm

Couche granuleuse
Couche pineuse

Couche basale
Rseau capillaire
Derme
Hypoderme

Figure 32 : Coupe transversale de peau humaine (Campbell, 1995)

2) Le passage de mdicament par voie transcutane

2.1) Proprits de la peau et consquences sur le passage de xnobiotiques

Le passage des xnobiotiques peut, en thorie tout au moins, se faire selon plusieurs voies. Il
peut y avoir passage au travers de la couche corne par change de phase (ciment
intercellulaire et cellules mortes) ou par traverse du ciment uniquement. Le passage peut
aussi se faire plus facilement par les follicules pileux et glandes sudoripares par o il est
dailleurs plus facile (Nancy, 1995).

Lhydratation de la couche corne est un point critique pour lefficacit du passage


transcutan dun mdicament. Chez un patient ne prsentant pas de pathologie particulire, la
couche corne est toujours partiellement hydrate, avec en moyenne 85% dhumidit. Cette
humidit augmente la permabilit de la couche corne aux substances hydrophiles. La

101
couche corne peut absorber de trois cinq fois son poids en eau. Ceci multiplie par deux
trois la permabilit leau et aux autres molcules polaires.

Une peau dnue de sa couche corne (comme lors dabrasion mineure, lorsque la peau est
sche ou aprs un rasage) augmente le potentiel de diffusion des substances. De mme, toute
pathologie atteignant la couche corne augmente labsorption de topiques.

La peau a une capacit rservoir. Guillot la montr en 1954 : lors dapplication topique
dacide salicylique (Aspirine), il a not une excrtion urinaire de la molcule pendant
plusieurs heures (voire jours), alors que lors dinjection intradermique, il y avait excrtion
totale en quelques heures. Cet effet rservoir est utilis lors de pansement occlusif.

Ltat du rseau capillaire dermique affecte aussi le passage transcutan des substances. La
vasoconstriction limite la diffusion systmique. Le chauffage de la peau avant lapplication de
topique dilate les follicules et augmente donc lnergie cintique et le mouvement de
particules et donc labsorption. Le chauffage de la peau aprs lapplication favorise la
vasodilatation et donc la diffusion dans le systme vasculaire et par consquent une diffusion
systmique mais diminue la concentration locale de la substance (Nancy, 1995).

Pendant de nombreuses annes, on pensait que toute substance administre par voie locale
passait en totalit dans le rseau capillaire, puis dans la circulation systmique puis revenait
localement par la circulation sanguine. Des recherches ont maintenant montr que le systme
local est spar du systme systmique. Ces deux systmes peuvent tre distingus par leurs
pics de concentration maximum dans le tissu cible. McNeill et al (1992) ont test les
rpercussions dune application topique sur lpaule de rat mles et dune injection
intraveineuse de doses quivalentes de piroxicam triti. Des dosages sanguins ont ensuite t
raliss ainsi que le prlvement, la digestion et le dosage des muscles de lpaule ipsi- et
controlatral lapplication. Les dosages rvlent la prsence de deux pics en ce qui concerne
le muscle ipsilatral lapplication : un pic 4 heures et un pic 12 heures. Au contraire,
dans le muscle controlatral, il na t observ quun seul pic 12 heures. Ce pic correspond
celui observ dans le sang. En ce qui concerne les rats ayant reu le piroxicam par voie
veineuse, on observe une dcroissance exponentielle de la concentration en piroxicam dans le
sang ainsi quun pic de concentration dans les muscles droits et gauches deux heures aprs
linjection. Cette exprimentation dmontre quil existe bien un systme local permettant le
transport des substances jusquaux muscles. Elle dmontre par ailleurs que lapplication
topique permet datteindre des concentrations leves dans les tissus sous-jacents.

2.2) Application des ultrasons au franchissement de la barrire cutane

2.2.1) Utilisation dultrasons thrapeutiques

Bommannan et al (1992a) ont test diffrents paramtres dapplication des ultrasons pour la
dlivrance topique dacide salicylique (Aspirine) et mesur par la suite sa concentration dans
les urines chez des cobayes nus 5 puis 20 minutes aprs traitement. Pour cela, ils ont
administr les ultrasons en mode continu et des frquences de 2, 10 et 16 MHz, lintensit
tant fixe 0,2 W/cm et sans mouvement de la sonde. Ce test tait galement compar
leffet dun traitement ultrasonore prcdent lapplication de topique non accompagn
dultrasons. Ils ont galement test la capacit des ultrasons faire diffuser une substance

102
partir dun gel vers de leau. Il en ressortit quune frquence de 2 MHz napporte pas une
diffrence significative entre le groupe trait par phonophorse et celui ayant eu uniquement
une diffusion passive. Par contre, aux frquences de 10 et 16 MHz, les diffrences taient
significatives. Les rsultats 5 et 20 minutes aboutissent aux mmes conclusions, mme si la
quantit de substance ayant diffus est moindre pour un temps de 5 minutes. En ce qui
concerne le prtraitement ultrasonore, il a t constat dune part que la quantit de substance
ayant diffus tait suprieure pour le groupe prtrait que pour le groupe tmoin, et dautre
part que la radioactivit apparaissait plus vite dans les urines chez les cobayes du groupe
prtrait. Enfin, concernant le test de diffusion du gel vers leau, il na pas t not de
diffrences significatives entre le groupe avec et le groupe sans ultrasons.
A frquence assez leve, les ultrasons agiraient donc plus probablement sur les
proprits physiques de la couche corne que sur la capacit de diffusion en elle-mme.
Etant donn la faible intensit des ultrasons utiliss dans cette exprience, il est moins
probable que le phnomne de diffusion soit d une augmentation de la chaleur
(Bommannan et al rapportent une augmentation de 1C maximum) plutt qu des
modifications physiques augmentant la permabilit cutane. Sachant que la principale
barrire dans la diffusion des substances entre lenvironnement et les tissus sous cutans se
situe au niveau de la couche corne, il nest gure tonnant que des ultrasons de frquence
leve, agissant de faibles profondeurs, soient plus efficaces que des ultrasons de plus basse
frquence, agissant plus en profondeur.

Dans une exprience faisant suite celle-ci, lquipe de Bommannan (1992b) a tudi les
mcanismes par lesquels les ultrasons favorisent le passage de substances par voie
transcutane. Pour ce faire, il a utilis une substance lectron dense : de lhydroxyde de
lanthanum, quil a appliqu sans ultrasons (tmoin) ou avec des ultrasons une frquence de
10 et 16 MHz pendant 5 et 20 minutes. Il a ensuite tudi des coupes transversales de peau au
microscope lectronique transmission. Les rsultats des coupes prpares partir des
animaux tmoins nont montr aucune trace de llment lectron dense dans lpiderme ou
dans le derme. La substance naurait donc pas travers la barrire pidermique. Chez les
cobayes traits avec 5 minutes dultrasons une frquence de 10 MHz, lhydroxyde de
lanthanum tait prsent de faon parse dans lespace intercellulaire de la couche corne. Il
tait par contre prsent en abondance sous forme de prcipits dans lespace intercellulaire de
la couche basale, dans la membrane basale et dans le derme superficiel. Pour les cobayes
traits pendant un temps de 10 minutes, le traceur sest aussi accumul la jonction dermo-
pidermique, mais de faon plus importante. Cependant, les coupes provenant des animaux
traits 20 minutes 16 MHz ont montr quelques cellules de morphologie anormale. A cette
frquence, il semblerait quune dure de 20 minutes provoque des effets cytotoxiques. Sil est
peu probable quun phnomne de cavitation puisse se produire au sein dune cellule
puisque sa taille est infrieure la longueur donde de londe ultrasonore, il semblerait
par contre quil y ait un phnomne de cavitation dans lespace intercellulaire. Il
semblerait en effet que des espaces sphriques soient visibles au microscope lectronique
transmission.

On peut donc conclure de cette tude que :


- lhydroxyde de lanthanum ne diffuse pas passivement travers la peau, mais sous
linfluence des ultrasons il passe travers la couche corne et les couches sous-
jacentes par voie intercellulaire,
- lhydroxyde de lanthanum passe travers lpiderme jusquau derme superficiel en
seulement 5 minutes,

103
- la couche corne et les cellules de lpiderme ne semblent pas tre affectes par une
exposition de 5 ou 20 minutes une frquence de 10 MHz, ni une exposition de 5
minutes une frquence de 16 Mhz, mais 20 minutes de traitement 16 MHz
provoque une altration de la morphologie cellulaire.

Une exposition de la peau aux ultrasons facilite de faon considrable et rapide le


transport dhydroxyde de lanthanum par passage intercellulaire mettant probablement
en jeu un phnomne de cavitation.

2.2.2) Utilisation dultrasons basse frquence

Si Bommannan et al ont montr que les frquences ultrasonores leves augmentaient le


passage transcutan de substances, dautres ont montr que lutilisation dultrasons de basse
frquence (< 100 kHz) pouvait aussi tre efficace, voire plus, dans ce domaine. Lutilisation
de basses frquences se base sur le fait que la cavitation acoustique diminue avec
laugmentation de la frquence. A basse frquence, la cavitation est donc favorise. En
2001, Tezel et al ont tudi une gamme dultrasons de basse frquence allant de 19,6 kHz
93,4 kHz (19,6 ; 36,9 ; 58,9 ; 76,6 et 93,4 kHz) en recherchant le seuil dintensit pour lequel
il y avait une diffrence de conductivit cutane. Cette conductivit est le reflet de la
permabilit cutane. Il sagit dune exprience in vitro ralis sur de la peau (piderme et
derme) de porc. Les ultrasons ont t appliqus pendant 15 minutes en mode continu. Les
rsultats montrent que la conductivit augmente de faon linaire avec le temps pour de faibles
intensits (I < 0,96 W/cm). A des intensits plus leves, la relation ntait plus linaire et se
rapprochait dune courbe exponentielle. Ainsi, pour une frquence de 36,9 kHz, il ny avait
pas de diffrence significative de la conductivit pour une intensit de 0,54 W/cm alors
quelle tait multiplie par 200 pour une intensit de 1,08 W/cm aprs 15 minutes
dexposition. Cependant, une intensit plus leve (1,26 W/cm), laugmentation de la
conductivit tait bien moindre. Ce dcouplage rsulterait dun excs de cavitation rduisant
la propagation des ultrasons. Les rsultats diffrent beaucoup selon la frquence utilise.
Ainsi, pour une frquence de 19,6 kHz, lintensit optimale tait de 0,1 W/cm, alors que pour
une frquence de 93,4 kHz, cette intensit tait de 1,94 W/cm. Ces rsultats seraient le fait du
phnomne de cavitation qui est plus important pour de faibles frquences que pour des
frquences plus leves. Pour de hautes frquences, le temps entre le pic ngatif et le pic
positif du cycle acoustique serait trop court pour permettre une relle augmentation de taille
des microbulles.

104
Figure 33 : Conductivit de la peau en fonction de la frquence ultrasonore pour une intensit
de 0,84 W/cm (Tezel et al, 2001)

Par ailleurs, dans cette mme exprience, Tezel et al ont not que, pour chaque frquence, il
existe une intensit seuil au-dessous de laquelle on n'observe aucune amlioration dtectable
de la conductivit. Les intensits seuil peuvent correspondre aux limites infrieures d'intensit
ultrasonore ncessaires pour induire la cavitation acoustique dans le milieu.

2.2.3) Les ultrasons basse frquence : quels mcanismes ?

Dans une autre tude, Tezel et al (2002) ont cherch tudier le lien entre les voies de
pntration transcutanes et la frquence et nergie des ultrasons. Plus prcisment, ils ont
cherch montrer la prsence de pores, et de ce fait le passage par porosit des substances
hydrophiles. En effet, selon eux la faible permabilit de la double couche lipidique ne permet
pas le passage de molcules fortement hydrophiles. Le transport de telles molcules se fait
donc moins probablement au travers des couches lipidiques intercellulaires, mais plutt au
travers de dfauts de lorganisation lipidique. Le modle de passage par porosit dcrit le
passage de molcules hydrophiles au travers de ces dfauts. Dans ce modle, la permabilit
est fonction de la porosit, tortuosit (des pores dcrits par les dfauts ) et de lpaisseur.
Comme prcdemment, ltude a t ralise sur de la peau de porc et la conductivit est
mesure plusieurs frquences (19, 58, 76 et 93 kHz) et nergie (entre 0 et 2000 J/cm).
Les rsultats montrent que la taille moyenne des pores, dtermine par le modle de passage
par porosit, ne dpend pas de la frquence d'application des ultrasons. Que ce soit en la
prsence ou en l'absence des ultrasons, la taille moyenne des pores lors dapplication de
mannitol est identique (28 12 ). Avec l'application des ultrasons la porosit de la peau tait
pourtant multiplie jusqu' 1700. L'effet des ultrasons sur la peau est htrogne crant de ce
fait les voies localises de transport. La porosit de ces voies de transport est du mme ordre
de grandeur que celle du derme. Cette tude montre que des ultrasons de basse frquence
augmentent la permabilit de la peau en augmentant la porosit de la peau plutt qu'en
augmentant la taille des pores responsables dun passage par infiltration des substances.

105
Par consquent, si les ultrasons nagissent pas sur le diamtre des pores mais sur la porosit de
la peau, il reste dterminer par quel mcanisme les ultrasons agissent sur ce dernier
paramtre.

Tang et al (2002) ont cherch dmontrer le rle du phnomne de cavitation dans le passage
transcutan de substance lors de phonophorse basse frquence. Afin de raliser cette tude,
ils ont appliqu un traitement ultrasonore de 20kHz sur de la peau de porc. La permabilit de
la peau a t suivie grce la mesure de la conductivit. Le phnomne de cavitation a t
dtect par plusieurs mthodes. La premire mthode a pour but de mesurer lactivit de
cavitation en mesurant le spectre de pression (missions acoustiques) d'un champ acoustique
au moyen dun hydrophone. Les deux autres mthodes utilisent un dosimtre chimique
(lacide tetraphtalique) sensible la production de radicaux libres et physique (feuille
daluminium).

Peau

Hydrophone
A B C
Figure 34 : Diagramme schmatique utilis pour mesurer le spectre acoustique en temps rel.
(Daprs Tang et al, 2002)
A : le systme de dtection acoustique est coupl avec linstallation de phonophorse. Lhydrophone est plac
dans le fond de la cellule de diffusion. Il permet la dtection de lactivit de cavitation en temps rel ; B :
loscilloscope permet de transformer le signal lectrique dun domaine de temps un domaine de frquences ;
C : un programme synchronise lordinateur et loscilloscope et tlcharge le spectre acoustique.

Par ailleurs, afin de dterminer le rle de la cavitation pendant la phonophorse basse


frquence, une cellule phonophorse basse frquence haute pression a t labore. Ceci a
pour but de diminuer lamplitude de pression acoustique, et donc les phnomnes de
cavitation. Les ultrasons ont ici t appliqus une frquence de 20 kHz une intensit de 6,5
W/cm en mode puls (0,1:0,9 s) pendant 2 h sous des pressions normales (gal la pression
atmosphrique) et sous haute pression (19 atm). Enfin, dans le but didentifier o se passe ce
phnomne de cavitation (dans la peau, dans le gel de couplage ?), le gel de couplage aqueux
est remplac par un liquide de haute viscosit (huile de castor) qui diminue considrablement
les possibilits de cavitation dans le gel. Lintensit des ultrasons tait ici de 1,6 W/cm
(intensit pour laquelle les phnomnes de cavitation sont totalement supprims dans lhuile
de castor).
Les rsultats montrent quil ny a pas eu dactivit de cavitation dans la cellule sous pression
(absence dmission sonore subharmonique). La conductivit lectrique a, sous ces
conditions, augment de 10 % seulement, alors quelle a t multiplie par 6,4 dans les
conditions atmosphriques normales. Le phnomne de cavitation induit par les ultrasons
semble donc tre la cl du mcanisme de laugmentation de la permabilit de la peau
lors de phonophorse basse frquence. Dautre part, lors de lutilisation de lhuile de castor

106
la permabilit de la peau ntait pas significativement augmente, alors quelle tait
multiplie par 2,5 avec le gel de couplage conventionnel. Il semblerait donc que le
phnomne de cavitation se passe dans le gel de couplage et non dans la peau. Tang et ses
collaborateurs ont en outre mesur le type de cavitation prdominante grce aux dosimtres
physiques et chimiques. Le phnomne de cavitation inertie, transitoire, semble
prdominer.
Les rsultats indiquent donc que laugmentation de la permabilit de la peau induite par la
phonophorse basse frquence rsulte principalement de l'impact direct des bulles s'effondrant
sur la surface de peau.

En 2003, Tezel et Mitragotri ont entrepris une autre tude sur les interactions possibles entre
les phnomnes de cavitation et les lipides de la couche corne afin de tenter dexpliquer
laugmentation de la porosit cutane. La cavitation acoustique peut tre spare en deux
catgories : la cavitation stable, qui correspond une oscillation rgulire de bulles, et la
cavitation inertie, qui correspond la croissance rapide suivie dune rduction rapide.
Comme nous venons de le voir, la cavitation inertie est prdominante dans le gel de
couplage lors de phonophorse basse frquence. Le rayon maximum des bulles de cavitation
est li la frquence et l'amplitude de la pression acoustique. Dans les conditions utilises
lors de la phonophorse basse frquence (entre 20 et 100 kHz et une amplitude de pression
entre 1 et 2,4 bar), le rayon maximum dune bulle est de lordre de 10 100 m. En raison de
la grande taille des bulles ainsi formes, il est peu probable que cette cavitation puisse se
produire dans les 15 m dpaisseur de la couche corne. La cavitation dans le milieu de
couplage est donc la premire concerne dans la phonophorse basse frquence.
De plus, deux vnements importants se produisent lors de cavitation inertie et sont
particulirement intressants dans la phonophorse basse frquence. Tout dabord, un
affaissement sphrique des bulles produit des particules haute pression qui mettent des
ondes de chocs avec des amplitudes suprieures 10 kbar. Dautre part, un affaissement non
sphrique des bulles en bordure de la couche corne produit des microjets dun diamtre
environ gal au dixime du diamtre de la bulle et ayant une vitesse de lordre de 100 m/s.
Bass sur ces deux importantes particularits, trois mcanismes permettant laugmentation
de la permabilit cutane sont possibles :
- la rupture de la couche corne due aux ondes de chocs,
- la rupture de la couche corne due l'impact des microjets sur sa surface,
- la pntration des microjets dans la couche corne

A B C

Figure 35 : Trois modes daction possible lors de cavitation inertie capables daugmenter la
permabilit de la couche corne. (Daprs Tezel et Mitragotri, 2003)
A : rupture de la couche corne due aux ondes de chocs ; B : rupture de la couche corne due l'impact des
microjets sur sa surface ; C : pntration des microjets dans la couche corne

107
Le gel de couplage le plus frquemment utilis est un gel base de solution saline de
phosphate tamponne : le PBS (Phosphate Buffered Saline), et cest avec ce gel que les
expriences prcdentes ont t ralises. Cependant, est-ce le milieu permettant le meilleur
passage de la barrire cutane ? Johnson et al (1996) dmontrent que non. Il a inclus de la
corticostrone1 dans cinq milieux diffrents :
- polythylne glycol 200 dilaurate (PEG)
- myristate disopropyle (IM)
- triolate de glycrol (GT)
- thanol/PBS pH 7,4 dans une proportion de 1:1 (50% EtOH)
- 50% EtOH satur avec de lacide linolique (LA/EtOH)
- solution saline tamponne (PBS) comme tmoin
Le milieu LA/EtOH est le plus efficace de ces milieux. Il multiplie le flux de
corticostrone par 900 compar au PBS. Les ultrasons thrapeutiques (1 MHz, 1,4 W/cm,
mode continu) augmentent la permabilit la corticostrone de tous les milieux examins
jusqu' 14 fois (LA/EtOH) et multiplient le flux de corticostrone provenant des solutions
satures jusqu' 13 000 fois (LA/EtOH) par rapport au PBS. Des rsultats similaires ont t
obtenus pour le LA/EtOH avec de la dexamthasone, de la lidocane, de loestradiol et de la
testostrone. Laugmentation de la permabilit est due lajout dacide linolique. Une
explication pourrait tre que les agents perturbant lorganisation lipidique en double couche
de la couche corne (comme lacide linolique et les ultrasons) transforment cette double
couche en une phase fluide de lipides ou bien crent une phase huileuse spare.
Ainsi, il semblerait que lon puisse augmenter encore la diffusion transcutane de
xnobiotiques par addition dacide linolique et dalcool.

Si un vecteur physique peut permettre daugmenter la diffusion active et rapide de substances


au travers la peau, il est important quil ninactive pas la molcule, ni quil endommage
lpiderme, cause de la douleur ou nait quelque effet toxique que ce soit. Les ultrasons,
employs depuis plusieurs dcennies, ont dj prouv leur innocuit lorsquils sont employs
dose diagnostique ou thrapeutique. Cependant, le mcanisme exact par lequel ils
permettent la diffusion de substances reste encore aujourdhui mal compris. Ce que nous
savons cest que la chaleur produite par les ultrasons augmente lnergie cintique des
molcules, tout autant mdicamenteuses que des membranes cellulaires, dilate les points
dentre tels que les follicules pileux ou les glandes sbaces et augmente la circulation
sanguine locale. Les caractristiques mcaniques de londe sonore affectent aussi
probablement le potentiel de repos des membranes cellulaires et donc potentiellement leur
permabilit. Il se peut aussi quil existe un phnomne de pousse-traction des cellules
lors de la propagation de londe sonore mais il est peu probable que la force du flux sonore
soit assez puissante pour pousser les molcules au travers du tissu. Le phnomne de
cavitation, sil est peu probable lintrieur dune cellule, reste possible dans lespace
intercellulaire. Lorsque cette cavitation se produit, une fatigue voire une rupture cellulaire
peut survenir. La destruction de cellules dans le champ de transmission des ultrasons peut
faciliter la diffusion intercellulaire des molcules. Cependant, cette destruction prsente un
aspect nfaste pour le tissu et nest donc pas favoriser.

La phonophorse a surtout t tudie en rapport avec ladministration des anti-


inflammatoires strodiens et non strodiens.
1
La corticostrone est un strode mineur scrt par les surrnales. Elle a une action glucocorticode et
minralocorticode.

108
3) Phonophorse et anti-inflammatoires strodiens

3.1) Cortisol

Le cortisol, ou hydrocortisone, est un glucocorticode naturel scrt par les glandes


surrnales sous la dpendance de lACTH. Il possde de nombreuses proprits sur le
mtabolisme :
- il favorise dhyperglycmie,
- il augmente la destruction protidique,
- il inhibe la lipogense et favorise laugmentation des triglycrides sanguins,
- il augmente la diurse et les pertes de potassium et calcium urinaire et il augmente la
rtention sode,
- il inhibe la croissance par action dltre sur le cartilage et par antagonisme de la
vitamine D,
- il favorise les thromboses,
- il augmente lacidit gastrique
- il inhibe la raction immunitaire et inflammatoire, et cest ici cette dernire proprit
qui nous intresse.

3.1.1) Structure chimique

La structure des glucocorticodes est base sur le noyau prgnane, sur lequel s'ajoutent des
fonctions indispensables l'activit biologique et des fonctions modulant cette activit :
- ctone (C=O) en 3 et en 20
- double liaison en 4-5
- hydroxy (OH) en 11
Dautres fonctions augmentent lactivit anti-inflammatoire :
- double liaison 1-2
- fluor en 6 ou 9
- mthylation en 6
- hydroxy en 17 et en 21

Figure 36 : Noyau prgnane

109
Le cortisol possde un OH en 17 et 21.

Figure 37 : Molcule de cortisol (ou hydrocortisone)

3.1.2) Mcanisme daction des strodes

Le cortisol possde des proprits inflammatoires de courte dure (24-36 h). Ces proprits
anti-inflammatoires sont la rsultante de nombreux effets des strodes.
Dans le sang, les glucocorticodes endognes sont lis de faon rversible aux protines
plasmatiques, notamment la CBG (Corticosteroid Binding Globuline) et lalbumine,
contrairement aux mdicaments strodiens qui sont peu lis aux protines. La CBG
transporte les glucocorticodes sur les sites de linflammation.
Il existe deux types de rcepteurs glucocorticodes :
- le type I contrle le rythme circadien basal de la scrtion de corticostrodes
- le type II est le rcepteur impliqu dans la rponse au stress et linflammation.
Il sagit de rcepteurs cytoplasmiques, vritables facteurs de transcription. La liaison
hormone-rcepteur a un effet inhibiteur de nombreux facteurs de transcription. Cette proprit
joue un rle important lors de linflammation.
Les glucocorticodes inhibent aussi :
- la synthse de certains rcepteurs aux interleukines (ex : IL-2).
- lexpression du gne de la cyclo-oxygnase 2 et peut-tre celle de la 5-lipo-oxygnase.

Par ailleurs, les strodes augmentent la synthse de lipocortine-1 qui possde des proprits
anti-inflammatoires via un effet inhibiteur sur la phospholipase A2 et donc une inhibition de
la production des mdiateurs lipidiques (leucotrines, prostaglandines, facteur dactivation des
plaquettes ou PAF).

La bradykinine, composant chimique de la raction inflammatoire et douloureuse est dgrade


par plusieurs enzymes dont lenzyme de conversion de lAngiotensine et une endopeptidase
neutre ; ces deux enzymes sont induites par les glucocorticodes. Notons que lendopeptidase
neutre intervient dans la dgradation des tachykinines (dont la substance P importante dans la
douleur et linflammation neurogne). Leffet antalgique des strodes peut ainsi sexpliquer.

Les glucocorticodes sont ainsi efficaces dans toute pathologie inflammatoire. Ils stoppent
chaleur, rougeur, gonflement et sont antipyrtiques. Ils inhibent tout autant la phase prcoce
de linflammation (oedme, dpt de fibrine, dilatation capillaire, migration leucocytaire,
activit phagocytaire) que la phase tardive (prolifration capillaire, prolifration
fibroblastique, dpt de collagne et cicatrisation). (Allain, 1999, (6))

110
3.1.3) Utilisation de cortisol en phonophorse

La premire utilisation dcrite de la phonophorse a t ralise en 1954. Fellinger et Schmid


ont montr que les ultrasons permettaient le passage de cortisol au travers dune membrane
avasculaire et tre efficace dans le traitement de larthrose de la main.

Bare et al (1996) tudie le passage dun gel 10 % de cortisol par phonophorse sur lavant-
bras en mesurant le taux sanguin de cortisol dans une veine proximale la zone dapplication
(veine ulnaire). La phonophorse du cortisol est ralis sur une surface de 50 cm une
intensit de 1 W/cm et une frquence de 1 MHz pendant 5 minutes. Aucune augmentation du
taux de cortisol sanguin na peu tre dtect. Ce rsultat apparemment ngatif peut tre d
plusieurs phnomnes : un faible passage de la barrire cutane, ou bien un faible passage
des tissus vers les vaisseaux sanguins. En effet, la mesure systmique ne reflte pas la
concentration de cortisol dans le tissu sous-cutan. Par ailleurs, dans le traitement de certaines
pathologies, le but est dobtenir une concentration locale du mdicament importante et non sa
diffusion systmique. Ce rsultat ngatif prsente donc un aspect positif non ngligeable.
Cependant cette tude ne permet pas de montrer que le cortisol a bien diffus travers
lpiderme et quelle profondeur.

Davick et al (1988) tudie la distribution et le dpt de cortisol triti lors dapplication par
phonophorse. Il utilise quatorze chiens rpartis en quatre groupes : deux chiens tmoins,
quatre chiens ayant une application dune crme 10% de cortisol marqu et pas dultrasons,
quatre chiens ayant une application dune crme 5% de cortisol marqu avec des ultrasons,
cinq chiens ayant une application dune crme 10 % de cortisol marqu avec des ultrasons.
Il montre dune part quil y a eu pntration du cortisol et dautre part que la pntration est
significativement suprieure dans le groupe ayant une application dune crme 10 % de
cortisol marqu avec des ultrasons que le groupe nayant pas dultrasons. Il suggre donc que
les ultrasons puissent tre utiles dans la pntration transcutane de crme de cortisol. Il na
par contre pas pu tudier les effets systmiques puisque les animaux taient sacrifis
immdiatement aprs le traitement.

3.2) Dexamethasone

3.2.1) Structure chimique et proprits

Figure 38 : Molcule de dexamethasone

111
La dexamethasone possde des proprits anti-inflammatoires de longue dure (> 48 h).

3.2.2) Utilisation de dexamthasone en phonophorse

Lefficacit et le passage de la dexamthasone par phonophorse ont t assez peu tudis.


Byl et al (1993) ont cherch dmontrer le passage transcutan par phonophorse de
dexamthasone. A cette fin, ils ont mesur lactivit cellulaire par la quantit dADN et le
dpt de collagne par la quantit dhydroxyproline dans des tubulures de
polytetrafluroethylene. Ces tubulures ont t implantes dans le tissu sous-cutan du dos chez
des porcs miniatures. Quatre tubulures supplmentaires ont t implantes en sous-musculaire
et en sous-tendineux. Un mlange de la dexamthasone associe au gel de couplage a ensuite
t applique chez certains cochons miniatures, ainsi que de lhydrocortisone chez dautres.
Les paramtres ultrasonores utiliss taient : une frquence de 1 MHz, une intensit de 1,5
W/cm pendant une dure de 5 minutes. Lapplication par phonophorse a t compare une
injection des substances directement dans la tubulure ainsi qu un groupe tmoin nayant pas
eu dapplication ni dinjection de corticode. Aprs une semaine, la quantit dhydroxyproline
a t mesure. Elle tait infrieure de 50 % dans les deux groupes ayant eu de la
dexamthasone (par phonophorse et par injection) ainsi que dans le groupe ayant eu une
injection intra-tubulaire dhydrocortisone. Il ny avait cependant pas de diffrence
significative en ce qui concerne les tubulures sous-musculaires et sous-tendineuses.
Ces rsultats indiquent que les effets de lapplication par phonophorse de dexamthasone
peuvent tre mesurs en termes de rduction de dpt de collagne la profondeur du tissu
sous-cutan mais pas dans le tissu musculaire ou tendineux. Quoi quil en soit, les effets
directs observs sur le collagne peuvent tre intressants notamment lors de risques
dadhrences.

Une autre tude, semblable celle ralise par Bare et al (1996), vise quantifier une
lvation du taux sanguin en dexamthasone aprs application par phonophorse sur des
avant-bras dtudiants de 22 ans dge moyen. Les prises de sang ont t ralises
immdiatement aprs le traitement, 15 minutes plus tard et 30 minutes plus tard la veine
cphalique. Aucune lvation de ce taux na pu tre dtecte (< 50 ng/dL). Les paramtres
utiliss taient une frquence de 1 MHz, une intensit de 1W/cm pendant une dure de 10
minutes (Darrow et al, 1999).
Cependant, les moments auxquels ont t ralises les prises de sang peuvent ne pas permettre
lobservation dune augmentation de dexamthasone sanguin car ralises trop proche du
moment du traitement. En effet, si on reprend les donnes de McNeill et al (1992), le pic de
concentration maximum serait 12 heures aprs lapplication. Il se peut donc dans cette
exprience que la dexamthasone soit stocke dans la peau (en particulier la jonction dermo-
pidermique) (Bommannan et al, 1992b), et relargue que plus tard.

Dans le but de montrer un effet systmique de lutilisation de la dexamthasone en


phonophorse, une tude a t ralise afin de rechercher linfluence dune telle utilisation sur
les surrnales. Un des effets secondaires de la corticothrapie, que ce soit par voie orale,
parentrale ou par inhalation, est linhibition des surrnales. Dans cette exprience, une
application de dexamthasone sur lpaule gauche avait t ralise sur des hommes de 25,3
ans en moyenne. Un dosage du cortisol urinaire a t ralis dans les deux jours prcdents et
suivants lapplication. Cette exprience na montr aucune diffrence significative du taux de
cortisol urinaire, suggrant ainsi que la phonophorse ne permet pas une augmentation

112
suffisante du taux de dexamthasone pour affecter le fonctionnement des surrnales (Franklin
et al, 1995).

Mme si, cette constatation, jointe la prcdente, pourrait faire douter du passage de la
dexamthasone en application locale, labsence deffet systmique nest pas un point ngatif,
surtout lorsque lon recherche plus particulirement un effet local. Leffet local de surface
semble pour le moins bien prsent (Byl et al, 1993), mais leffet en profondeur serait quant
lui explorer encore.

3.3) Triamcinolone actonide

3.3.1) Structure chimique et proprits

Figure 39 : Molcule de triamcinolone

La triamcinolone possde des proprits anti-inflammatoires de dure moyenne (48 h environ)

3.3.2) Utilisation de triamcinolone actonide en phonophorse

Son utilisation en phonophorse semble tre encore moins frquente que la dexamthasone.
Yang et al ont fourni deux tudes concernant cette utilisation (2005 et 2006). La premire
tude, ralise sur des rats, analyse leffet de la phonophorse de gel contenant de la
triamcinolone actonide (TA) par le dosage de lactivit des cratines phosphokinases (CPK)
ainsi que lanalyse histologique de muscles. Aprs une atteinte musculaire, le dosage srique
des CPK a significativement diminu dans le groupe trait par le gel de TA compar au
groupe tmoin et au groupe ayant eu les ultrasons au travers dun gel commercial. Ainsi, le
groupe trait par phonophorse de TA a montr une volution plus rapide. Les analyses
histologiques ont par ailleurs montr que linflammation avait disparu ds 72 h chez le groupe
trait. Dans la deuxime tude (2006), lquipe a cherch tudier la permabilit de la TA
ainsi que linfluence des ultrasons dans son passage transdermal. Pour ce faire, plusieurs
frquences (1 et 3 MHz) et plusieurs intensits (1 et 2,5 W/cm) en mode puls ou continu ont

113
t testes. Le gel contenait 0,5 % de TA. La plus grande permabilit a t observe pour la
plus faible frquence, la plus forte intensit en mode continu.

4) Phonophorse et anti-inflammatoires non strodiens

Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) sont des produits de synthse dnus daction
strodienne. Ce sont des inhibiteurs de la synthse des prostaglandines. Il existe aussi des
anti-inflammatoires non inhibiteurs des prostaglandines tels que les paraminophnols
(notamment le paractamol). La fixation des AINS aux protines plasmatiques est leve,
source de possibles interactions mdicamenteuses et donc de surdosage.

La raction inflammatoire chronique met en jeu des molcules de la cascade arachidonique


ainsi que des cytokines dont linterleukine 1. Cette interleukine 1 (IL-1) et le Tumor Necrosis
Factor-alpha (TNF-alpha), scrts par les monocytes et les macrophages, sont les principales
cytokines inflammatoires. Elles sont lorigine de lIL-8 et de la Macrophage chemo-
attractant Protein-1 qui attirent les neutrophiles et les mastocytes au foyer inflammatoire.

Laction commune et unanimement reconnue des AINS est dinhiber lune des deux enzymes
de dgradation de lacide arachidonique, la cyclooxygnase (COX). Ceci a pour consquence
une diminution de la synthse des prostaglandines : PGE1, PGE2, PGFalpha, PGF2alpha. Il
existe deux isoformes de la COX : la COX-1 isoforme constitutive de la plupart des tissus et
la COX-2, isoforme inductible (par les cytokines, les endotoxines et les mitognes). Tous les
AINS actuels agissent principalement sur la COX-1 et plus faiblement sur la COX-2,
expliquant leurs nombreux effets indsirables et leur impact sur la coagulation (la synthse de
thromboxane est spcifique de COX-1). Les AINS de nouvelle gnration seraient des
inhibiteurs spcifiques de la COX-2 et nagiraient que sur lexcs de prostaglandines au
niveau du site inflammatoire tout en respectant les prostaglandines dans les tissus sains,
notamment le tractus gastro-intestinal.

4.1) Diclofnac

4.1.1) Structure chimique et proprits

Figure 40 : Molcule de diclofnac

114
Le diclofnac est fortement li aux protines plasmatiques (> 99%). Dans le plasma, la
dcroissance des concentrations de diclofnac est biphasique. Elle correspond une phase
rapide de distribution tissulaire et une phase plus lente d'limination. Les doses rptes ne
conduisent aucune accumulation de diclofnac dans le plasma.
Le diclofnac diffuse dans le liquide synovial o les concentrations maximales sont mesures
2 4 heures aprs le pic plasmatique.
La demi-vie apparente d'limination du liquide synovial est de 3 6 heures. La demi-vie
d'limination plasmatique du diclofnac inchang se situe autour de 1 2 heures.
L'excrtion est majoritairement urinaire. (BIAM, (7)))

4.1.2) Utilisation du diclofnac en phonophorse

Le diclofnac est un AINS trs utilis en mdecine humaine, notamment sous forme de gel
dapplication locale (exemple : VoltarenEmulgel). Il nest donc pas trs tonnant quil ait t
plus particulirement tudi en ce qui concerne la phonophorse afin den augmenter encore
lefficacit. Rosim et al (2005) ont justement compar le concentration plasmatique de
diclofnac suite une application par phonophorse de Voltaren et une application sans
ultrasons (appareil teint). Les dosages ont t raliss 1h, 2h et 3h suivant lapplication. La
concentration plasmatique sest rvle tre significativement plus leve chez les individus
du groupe phonophorse que chez ceux du groupe tmoin aprs 1h et 2h, mais non aprs 3h.
Une explication de cette dernire mesure rside probablement dans le fait que la demi-vie
plasmatique du diclofnac est infrieure 3 heures. Aprs 3h, le diclofnac ayant diffus dans
la circulation gnrale est donc majoritairement mtabolis et limin.
Hsieh (2006) a quant lui compar la raction algique, par dosage des NOS, suite la
phonophorse de diclofnac et un traitement ultrasons classiques avec un groupe tmoin
de rats chez lesquels avait t provoqu une arthrite inflammatoire. Les ultrasons ont t
utiliss en mode puls 50 % (2:2 ms), une frquence de 1 MHz et une intensit ISATA = 0,5
W/cm pendant 5 minutes. Le traitement a dbut 18 h aprs linduction du processus
inflammatoire. Deux heures plus tard, le nombre de cellules NOS immunoractives a t
quantifi. Le nombre total chez les animaux du groupe phonophorse et du groupe ultrasons
tait significativement infrieur au groupe tmoin. Nous avions dj vu dans le chapitre
traitant de lutilisation des ultrasons lors darthrose que ce nombre tait infrieur lors dun
traitement ultrasons simple . La phonophorse de diclofnac ne semble donc pas apporter
un lment supplmentaire en ce qui concerne le mcanisme central de la nociception.
Cependant, leffet local permet probablement une diminution de linflammation et une
rsolution plus rapide de laffection vers la gurison.

115
4.2) Ktoprofne

4.2.1) Structure chimique et proprits

Figure 41 : Molcule de ktoprofne (acide (benzoyl-3 phenyl)-2 propionique)

L'activit analgsique serait principalement de l'isomre R et l'activit antioedmateuse


ainsi que l'atteinte gastrique principalement l'isomre S.
Il inhibe par ailleurs laugmentation de la permabilit capillaire.
Lors dune absorption orale, le pic plasmatique atteint en 30 120 minutes. Sa rsorption
cutane lors des applications locales est trs bonne et permet lobtention de concentrations
tissulaires importantes. Il possde une liaison trs labile l'albumine plasmatique, et
suprieure 95%.
Dans le liquide synovial, les concentrations peuvent atteindre plus de 70% des concentrations
plasmatiques.
Sa demi-vie plasmatique est den moyenne de 1 3 heures. Sa demi-vie synoviale est plus de
2 fois suprieure la demi-vie d'limination plasmatique.
Llimination est essentiellement rnale (BIAM, (7)).

4.2.2) Utilisation du ktoprofne en phonophorse

Le ktoprofne est aussi un AINS frquemment utilis par voie locale en mdecine humaine
(exemple : Ktum). Cagnie et al (2003) ont compar la pntration de ce principe actif la
suite de phonophorse au niveau de genoux de personnes ncessitant une arthroscopie. Les
patients ont t diviss en trois groupes : un groupe ayant eu des ultrasons placebo , un
groupe ayant eu des ultrasons en mode puls (2:8 ms) et un groupe dont les ultrasons taient
en mode continu. Les paramtres des ultrasons des deux derniers groupes taient une
frquence de 1 MHz, une intensit de 1,5 W/cm, appliqus pendant 5 minutes. Les
concentrations plasmatiques, adipeuses et synoviales ont t mesures. Le taux plasmatique
de ktoprofne a t indtectable dans les groupes tmoins et phonophorse en mode continu
(< 0,002 g/mL). Dans le groupe mode puls , cette concentration tait de 0,004 g/mL.
Dans tous les cas, ces concentrations sont ngligeables et dmontrent le faible passage du
principe actif dans la circulation gnrale. En ce qui concerne son dosage dans les biopsies de
tissus adipeux, la concentration tait aussi trs faible. Par contre, en ce qui concerne le tissu
synovial, la concentration tait significativement suprieure dans les deux groupes
phonophorse comparativement au groupe placebo . De plus, la concentration tait plus
leve dans le groupe mode puls que dans le groupe mode continu .

116
Figure 42 : Concentration moyenne de ktoprofne dans le tissu adipeux et dans le tissu
synovial la suite de phonophorse placebo , en mode puls et en mode continu.
(Daprs Cagnie et al, 2003)

Ainsi cette tude est en faveur de lutilisation des ultrasons en mode puls dans la
phonophorse de principe actif sous forme de gel. Ceci va dans le sens de ce qui a t dit
prcdemment : leffet non-thermal des ultrasons ont un rle plus important dans le passage
de la barrire cutane par les principes actifs que leffet thermal.

5) Utilisations particulires de la phonophorse

5.1) Phonophorse et insuline

Smith et al (2003) se sont proposs dtudier sur des rats la faisabilit de ladministration
dinsuline par voie transcutane laide dultrasons basses frquences (20 kHz) faible
intensit (ISPTP = 100 mW). Les rats ont t diviss en quatre groupes : deux groupes tmoins
( insuline + ultrasons placebo et saline + ultrasons ) et deux groupes dont le temps
dapplication tait diffrent (20 et 60 minutes). La glycmie de ces animaux a t suivie toutes
les 30 minutes pendant 90 minutes. Aprs 1 heure, la glycmie tait significativement plus
faible chez les animaux des deux derniers groupes compare aux deux groupes tmoins. Elle
ntait par contre pas significativement diffrente entre les deux groupes 20 et 60 minutes.

5.2) Phonophorse et vaccination

Une tude dune utilisation plus surprenante de la phonophorse en mdecine traite sur
limmunisation percutane. En effet Tezel et al (2005) avancent que limmunisation par voie
transcutane permet la mise en jeu des cellules de Langerhans, particulirement utile dans la
prsentation des antignes au systme immunitaire. Cela mettrait ainsi en jeu la rponse
cellulaire et humorale. Toutefois, une simple application topique ne permet pas
ladministration dune dose suffisante dantignes et ne gnre donc pas une rponse
immunitaire suffisante. Lquipe dcrit donc lutilisation dultrasons basse frquence dans la

117
facilitation du passage des antignes au travers la peau. Lessai ralis avec la toxine ttanique
est concluant. Ainsi la phonophorse pourrait offrir un moyen non douloureux et ne
ncessitant pas dadjuvant pour limmunisation transcutane.

Phonophorse, trois conceptions diffrentes


- focaliser les ultrasons sur les couches superficielles de lpiderme (hautes frquences)
- utiliser des US thrapeutiques et adapter au mieux le gel de couplage (addition dacide
linolique et dalcool)
- utilisation dUS basses frquences (< 100 kHz) augmentant la cavitation au sein du gel

Conclusion

Bare et al (1996) apportent une remarque intressante dans leur tude. Ils soulignent en effet
que de nombreuses tudes ralises sur les humains concernant la phonophorse sont restes
infructueuses dans la dmonstration dun passage transdermal. Au contraire, les tudes
ralises sur les animaux sont souvent plus dmonstratives. Bare prcise que la peau de
lanimal diffre de la peau humaine notamment cause de la pilosit importante chez les
animaux. Brown (1987) statue que les follicules pileux offrent une autre voie importante dans
le passage des substances au travers de la couche corne. De plus Bare suggre que les
protocoles utiliss sur les animaux ne seraient pas forcment tolrs par les humains.

F La phonophorse est donc quelque chose :


- de parfaitement ralisable en cabinet,
- dont lefficacit a t prouve, tout au moins pour un certain nombre de molcules, en
particulier les AINS.
F La qualit du gel de couplage utilis ainsi que celle de la tonte est essentiel.
F Idalement, il semblerait que les ultrasons basses frquences soient plus
performants dans ce domaine, mais les appareils ultrasons utiliss en pratique
courante font toutefois trs bien laffaire.

118
Ce quil faut retenir

Les ultrasons ont trois principaux effets :


- thermique
- non thermique (mcanique)
- favorisant la diffusion des mdicaments (phonophorse)

Ces effets ont des consquences sur les tissus biologiques, effets macro vs
micro :
- macro = production de chaleur, augmentation dlasticit, microcavitation,
diminution des adhrences, angiognse, prolifration tissulaire
- micro = augmentation de lactivit cellulaire, activation de gnes (expression
dantignes nuclaires, rgulation TGF-beta1, transcription du gne hsp, etc.)

Et donc des potentialits thrapeutiques certaines :


- dans le traitement de la douleur
- dans la cicatrisation des divers tissus musculo-squelettiques.
- la restauration de la mobilit des diffrents segments

119
120
Partie 2
Etude pratique

121
122
Chapitre I : Enqute prliminaire : ce quen pensent
les vtrinaires...

Une petite enqute a t ralise afin dvaluer lavis des vtrinaires franais en ce qui
concerne la physiothrapie en gnral, et lutilisation des ultrasons en particulier.
Deux petits chantillons de vtrinaires ont t tirs au sort. Le premier concerne lensemble
des vtrinaires du secteur libral. Le second concerne des vtrinaires spcialiss en
chirurgie. Une question se pose dores et dj : pourquoi interroger deux populations
distinctes ? Linterrogation des vtrinaires en gnral a pour but dvaluer lintrt, mais
surtout la connaissance que possdent ces derniers en termes de physiothrapie et dultrasons.
En effet, ils reprsentent un maillon fondamental dans linformation du client vis--vis de ces
techniques, il est donc important de savoir sils sont eux mme bien informs et motivs par
ces techniques. Les vtrinaires chirurgiens sont quant eux les plus mme de rfrer des
cas, en particulier pour une rducation post-opratoire, vers des physiothrapeutes , voire
de pratiquer eux-mmes la physiothrapie.

1) Mise en place de ltude

1.1) Questionnaire soumis

Un questionnaire court, ne dpassant pas la taille dune feuille A4 a t soumis aux


vtrinaires. Le temps pass par le praticien pour rpondre au questionnaire lui-mme ne
devait pas dpasser 2 minutes (un questionnaire trop long aurait peut-tre dissuad les
vtrinaires de rpondre) (voir Annexe 1)

Les questions poses sont de type fermes binaires, chelle ou variables ne dpassant pas
quatre choix possibles. Ces questions sont peu exhaustives, mais plus faciles analyser.

Les problmes orthopdiques reprsentent la principale motivation de sances de


physiothrapie. Ainsi, lenqute devait viser plus particulirement lutilisation des ultrasons
en orthopdie au sens large. Ce thme est introduit ds la premire question. Ainsi, le
questionnaire volue dun thme plus gnral : lorthopdie, un thme plus prcis : la
physiothrapie et enfin, le thme qui nous intresse essentiellement : lutilisation des
ultrasons. Ce dernier thme a t subdivis en deux : la connaissance de la technique et
lintrt port. Enfin, nous avons cltur ce questionnaire par deux variables de contrle
permettant de classer la population en classes plus homognes : la taille et le secteur dactivit
de la structure.

123
1.2) Procdure du tirage au sort

Leffectif de lchantillon a t dfini prioritairement en fonction du budget et du temps


impartis, il a t fix 100 (soit 1,15% de la population des vtrinaires franais).
Lchantillon de chirurgiens tant 20 (soit environ 2,5 % de la population).

Le tirage au sort a t ralis laide du logiciel Microsoft Excel partir des donnes de
lannuaire ROY 2005, puis, seuls les vtrinaires rpondants aux critres dfinis ont t
retenus pour cette tude :
- vtrinaires exerants dans le secteur libral,
- vtrinaires exerants en France mtropolitaine,
- anne de diplme suprieure ou gale 1972, ceci afin dexclure les vtrinaires
retraits, mme si ceci exclu aussi certains vtrinaires non retraits,
- nayant pas dj t tir au sort parmi les chirurgiens

1.3) Envoi des questionnaires

Les questionnaires ont t envoys par voie postale, accompagn dune lettre expliquant en
quelques lignes le pourquoi de ce questionnaire.

2) Rception et analyse des rponses

2.1) Rception des questionnaires

Les vtrinaires ont rpondu en moyenne en une dizaine de jours ( = 9,74). La majorit des
rponses sont arrive avant le quinzime jour (33 sur les 35 rponses), les deux dernires
ayant t reues aprs 21 et 39 jours (cart-type = 6,40).

124
Dlai de rponse

5
Nombre de rponses

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Nombre de jours

Figure 43 : Dlai de rponse des vtrinaires au questionnaire envoy

2.2) Analyse des rponses

2.2.1) Prescription de sances de physiothrapie

La grande majorit des vtrinaires (83 %, 29 sur 35) dclarent ne jamais prescrire de sances
de physiothrapie en complment dun traitement conservateur et/ou chirurgical. Parmi les
chirurgiens, trois vtrinaires sur cinq (60 %), dclarent en prescrire, mais rarement. Quelques
soient les vtrinaires, aucun ne prescrit souvent des sances de physiothrapie. Les sances
sont le plus souvent prescrites en post-opratoire.

Vtrinaires Chirurgiens

35 3,5

30 3
Nombre de rponses

Nombre de rponses

25 2,5

20 2

15 1,5

10 1

5 0,5

0 0
Jamais Rarement Assez souvent Souvent Jamais Rarement Assez souvent Souvent
Frquence Frquence

Figure 44 : Graphiques comparatifs montrant la frquence de prescription de sances de


physiothrapie chez les vtrinaires et chez les chirurgiens

125
2.2.2) Connaissance des ultrasons en physiothrapie

Parmi les chirurgiens, la moiti connaissent la possibilit dutiliser les ultrasons en


physiothrapie. Les vtrinaires en ont encore moins connaissance : seulement 40 % dclarent
connatre cette technique.

2.2.3) Intrt port aux ultrasons

Si lensemble des chirurgiens dclare tre intress par cette technique lavenir, il savre,
au contraire, que seulement la moiti des vtrinaires portent un intrt par
lultrasonothrapie.

Intrt en fonction de lactivit orthopdique, du secteur dactivit et de la taille de la


clinique :
Etant donn le nombre de rponses peu important (n = 35), il nest pas possible de
dterminer laide dun test statistique du Khi-deux sil existe une diffrence
significative de lintrt port par les vtrinaires en fonction du secteur dactivit et
de la taille de la clinique. Concernant lactivit orthopdique, il pourrait sembler que
les vtrinaires pratiquant plus dans ce domaine soient plus intresss par les ultrasons
(2 rponses positives sur 2 dans la catgorie 50 74 % , mais ce chiffre est bien
trop faible pour pouvoir porter une conclusion).
Toutefois, nous pouvons noter que la totalit du groupe chirurgiens rpondu
positivement lintrt de la technique. Il est donc possible que les vtrinaires
acceptants des cas rfrs en chirurgie soient plus sensibiliss lutilisation des
ultrasons.

Do vient le manque dintrt ? Les personnes ayant dclar ne pas tre intress par
cette technique lavenir dclarent dans prs de la moiti (47 %) des cas ne pas tre
suffisamment inform sur les ultrasons. Plus du quart (29 %) dclarent ne pas avoir
assez de clients potentiels. Enfin, le quart restant prfre rfrer ou doute de
lefficacit.

126
Pourquoi un manque d'intrt ?

10%

14% Pas suffisamment inform

Pas assez de clients


47% potentiels
Prfre rfrer

Doute de l'efficacit

29%

Figure 45 : Graphique montrant les causes du manque dintrt envers les ultrasons

3) Discussion
3.1) Sur lenqute en elle-mme

Les rsultats de notre enqute nous permettent de tirer certaines conclusions et amliorations
apporter.
Tout dabord concernant le tirage au sort : le logiciel Excel nest pas un logiciel idal pour
raliser un tirage au sort alatoire. En effet, il procde un tirage pseudo-alatoire (biais
informatique ). De plus, nous navons pas travaill sur une liste exhaustive des vtrinaires
praticiens, et encore moins une liste informatise. Le double tirage au sort (tirage de la page,
puis dun vtrinaire sur la page) introduit autant de biais possibles en plus. Ainsi, les
conditions du tirage au sort sont loin dtre idales, mais donne toutefois un ordre dide assez
raliste de la situation.
Concernant leffectif interrog : il nest pas assez important, surtout compte tenu du
pourcentage de rponses (et encore nous pouvons nous estim satisfait davoir atteint 35 %).
En effet, ce nombre faible ne nous a pas permis de raliser des tests statistiques suffisamment
puissants pour mettre en vidence des diffrences significatives. Il serait donc intressant
dune part daugmenter leffectif, et dautre part denvoyer une lettre de relance (15 jours
aprs le premier envoi par exemple).
Concernant le questionnaire en lui-mme : il serait intressant de raliser un questionnaire
plus large, allant au-del de lorthopdie et incluant les autres utilisations de la physiothrapie.
Par ailleurs, si nous devions inclure nouveau une variable concernant lactivit en chirurgie
orthopdique, il serait probablement plus judicieux de choisir les catgories suivantes :
< 10 %, 10-29 %, 30-49 %, 50 %. En effet, ceci permettrait de subdiviser la catgorie
majoritaire 0-24 % (20 sur 35).

127
3.2) Sur les rsultats

Une tude rcente (Doyle et Horgan, 2006) ralise en Irlande a cherch valuer comment
est perue la physiothrapie parmi les vtrinaires chirurgiens. Cette tude rvle que 21 %
des vtrinaires interrogs ne connaissaient pas lexistence de physiothrapeutes pour
animaux1. Parmi les 79 % connaissants lexistence de ces physiothrapeutes, seulement 26 %
ont dj rfr un cas. Il est intressant de noter que les vtrinaires chirurgiens quins sont
plus sensibiliss la physiothrapie.
Une majorit des 79 % connaissaient lutilisation de la physiothrapie lors de problmes de
dos, de ligaments et tendons, de restriction articulaire et de fracture, mais peu connaissaient
son utilit lors de douleur, problmes neurologiques, problmes respiratoires et encore moins
de problmes cutans.
Parmi les techniques les plus connues se retrouvent les massages, lutilisation de la glace ainsi
que lhydrothrapie. Concernant les techniques dlectrothrapie, prs de 60 % des
vtrinaires dclarent connatre un peu les ultrasons, mais seuls 10 % dclarent connatre
rellement la technique. Les ondes de choc extracorporelles sont beaucoup moins connues :
prs de 64 % dclarent navoir jamais entendu parler de cette technique.
Toutefois, si prs de 90 % de ces vtrinaires dclarent tre intresser et vouloir en savoir plus
sur la physiothrapie, prs de 50 % lutilise en tant que dernier recours.
Cette tude prcise que le cot ne semble pas tre un lment dissuasif vis--vis des clients.
Ainsi, il ressort de cette tude un besoin dune meilleure communication et divulgation de
linformation parmi les vtrinaires de la possibilit, du rle et de lintrt de la
physiothrapie sur les animaux.

Ltude ralise pour cette thse arrive des rsultats similaires. En effet, une majorit de
vtrinaires, chirurgiens ou pas, ne prescrivent pas ou rarement de la physiothrapie. Notre
tude ne permet pas de prciser sils ny ont pas recours par manque dintrt ou bien quils
ne connaissent pas lexistence de cette possibilit chez les animaux.
De plus, notre enqute se limitait lutilisation de la physiothrapie et des ultrasons en
orthopdie (qui demeure la principale utilisation chez les animaux). Nous ne pouvons donc
pas nous exprimer quant lattrait pour la physiothrapie concernant par exemple les
problmes neurologiques, respiratoires voire cutans comme dans ltude de Doyle et Horgan.
Toutefois, il est fort probable quil soit encore infrieur celui port pour lutilisation en
orthopdie.

Par ailleurs, si la majorit des vtrinaires ont entendu parler de physiothrapie, moins de la
moiti ont entendu parler de lutilisation des ultrasons. Nous sommes l bien en dessous des
chiffres annoncs dans ltude de Doyle et Horgan o moins de 4 % nen avait jamais entendu
parler (donc 96 % en avait au moins dj entendu parler !). Sils ont conclu quil tait
ncessaire de promouvoir linformation, que devrions-nous dire !
Notre tude dmontre tout particulirement le manque dinformation que ressentent les
praticiens vis--vis des ultrasons, et trs probablement de la physiothrapie en gnral. Cette
information devrait prioritairement viser les personnes ressentant le besoin dtre informes et
celles doutant de lefficacit des ultrasons. Le manque de clients potentiels quils relatent
dmontre aussi la ncessit de transmettre linformation jusquau client afin que ces derniers
soient demandeurs.

1
Titre ne ncessitant pas dtre docteur en mdecine vtrinaire en Irlande

128
Ainsi, il ressort que les ultrasons et la physiothrapie en gnrale sont encore trs mconnus.
Mettre en place une communication envers les praticiens, les clients, mais aussi pourquoi pas
envers les tudiants, semble ncessaire si lon souhaite promouvoir la physiothrapie. Entre
1993 et 1999, le nombre de vtrinaires chirurgiens anglais ayant des connaissances en
physiothrapie est pass de 37 % 98 % (McNamara et Mackintosh, 1993 ; Shipley, 1999).
Nous voyons l toute limportance de promulguer cette discipline qui ne demande qu tre
dveloppe.

Un intrt croissant se dveloppe vis--vis de la physiothrapie. De plus en plus de personnes


considrent avec attention le bien tre, la qualit de vie et la performance de leurs animaux.
En mdecine humaine et en mdecine sportive, les thrapies physiques et les exercices
thrapeutiques font depuis longtemps partie intgrante de la rducation de patients souffrants
de problmes orthopdiques ou neurologiques. Ces techniques ont petit petit gagn le milieu
vtrinaire.

129
130
Chapitre II : Les Ultrasons en physiothrapie

Les domaines dapplication de la physiothrapie chez lhomme ne se limitent pas aux


affections locomotrices et neurologiques, mais stendent galement aux pathologies
respiratoires, cardiovasculaires, dermatologiques, uro-gnitales.
En mdecine vtrinaire, elle reste considre, lheure actuelle, surtout comme une
thrapeutique complmentaire des affections de lappareil locomoteur et un moyen de
prparation leffort et de prvention des pathologies sportives.

Cette thrapie par les agents physiques comprend :

F Les techniques manuelles de la kinsithrapie (thrapie par le mouvement) reprsentes


par les massages, les mobilisations passives et tirements ainsi que les mobilisations et les
exercices actifs.

F Les techniques physiques utilisant leau (hydro et balnothrapie), les agents thermiques
(le froid, la chaleur), llectricit (lectrostimulation neuro-musculaire, ionisations), le son
(infra et ultrasons, ondes de chocs extracorporelles), les ondes et champs magntiques ou
lectromagntiques, la lumire (LASER).

Plusieurs de ces techniques peuvent tre associes dans le cadre dun programme de
rhabilitation fonctionnelle prenant en compte, non seulement laffection traiter, mais aussi
ses rpercussions sur lensemble de lorganisme. Elles peuvent galement tre associes aux
autres thrapeutiques, pharmacologiques ou non pharmacologiques (ostopathie, acupuncture
etc.).

Depuis une dizaine dannes plusieurs ouvrages et thses consacres la physiothrapie


animale ou, plus spcifiquement, lutilisation de certaines techniques chez les animaux ont
t publies, montrant le dveloppement croissant de cette discipline en mdecine vtrinaire.

Nous ne ferons ici quen rappeler trs sommairement les grandes lignes pour nous consacrer
plus spcifiquement au thme principal de ce travail, les ultrasons.

1) Techniques manuelles

Les techniques manuelles de la kinsithrapie constituent la base de tout protocole de


physiothrapie. Elles contribuent rduire la douleur, lever les contractures et tensions
musculaires, restaurer lamplitude des mouvements des diffrents segments du corps.

1.1) Le massage

Selon Denoix et Pailloux (1997) le massage nest pas seulement un geste, cest une relation
thrapeutique, o lintelligence dcoute sensitive assure des changes, un dialogue entre
lorgane qui souffre et la main qui ressent et rsout .

131
Longtemps rest inexploit en mdecine vtrinaire, le massage est en passe de devenir la
mode, en particulier dans le milieu hippique.
Les diverses techniques de massage (effleurages, pressions, ptrissages, frictions,
branlements, branlement, vibrations) sont parfaitement adaptables aux animaux qui le
tolrent et mme lapprcient trs bien quand il est ralis correctement et par des mains
expertes.
Les effets du massage dpendent de la technique utilise et de la modalit dapplication.
Dune faon gnrale, il est rput pour ces effets antalgiques et myorelaxants, permettant de
briser le cercle vicieux de la douleur/tension musculaire. Il amliore la trophicit
(irrigation/drainage) des tissus et accrot loxygnation et le mtabolisme local. La
mobilisation des divers tissus permet galement une stimulation mcanique des rcepteurs
cutans, articulaires et tendino-musculaires (entrane la proprioception et le schma corporel)
ainsi que de lutter contre les adhrences.

Figure 46 : (A) Massage transversal profond sur le ligament patellaire


(B) Massage ptrissage du quadriceps (Photo S. Sawaya)

132
1.2) Les mobilisations passives et tirements

Les mobilisations passives et les tirements se ralisent toujours dans les limites des barrires
physiologiques et anatomiques, et dans les limites des amplitudes articulaires confortables,
c'est--dire en restant toujours en de dune ventuelle douleur.
En thrapeutique, ils seront appliqus pour lutter contre la raideur qui sinstalle dans les
rgions douloureuses, et amliorer lamplitude articulaire.
En physiothrapie sportive, ils permettent de prparer lanimal leffort, amliorer la qualit
et lamplitude du geste, prvenir les traumatismes, lever les contractures et tensions
musculaires aprs lexercice (en combinaison avec les massages).

Associs en gnral aux tirements, les mobilisations passives permettent :


- de limiter ou prvenir la rtraction fibreuse des tissus et les adhrences post-
traumatiques en entretenant leur souplesse et leur lasticit.
- dentretenir le glissement des tendons dans leurs gaines,
- facilitent limprgnation et la lubrification du cartilage articulaire
- de stimuler et garder en veil les rcepteurs musculaires, tendineux, capsulaires et
ligamentaires
- lever les contractures et tensions musculaires
- damliorer la circulation de retour veineux et lymphatique

Il existe diverses techniques de mobilisations passives et dtirements qui doivent tre


utilises bon escient, en fonction du problme traiter, et de lobjectif thrapeutique des
manuvres mettre en place.

A B

Figure 47 : (A) Etirement passif en protraction dun membre antrieur de cheval,


(B) Etirement passif en protraction adduction dun membre postrieur.
(Photo S. Sawaya)

1.3) Les mobilisations et les exercices actifs

Les mobilisations et les exercices actifs, intensit progressivement croissante, peuvent se


mettre en place au fur et mesure des progrs dans la rcupration fonctionnelle de lanimal
convalescent.

133
Il sagit de travailler sur la mise en charge, les amplitudes articulaire actives, la
proprioception, lquilibre et la coordination des mouvements, la rcupration des schmas
corporel et moteur.
Les moyens de mobilisation active faisant appel aux mouvements volontaires sont bien
videmment plus limits que ceux qui peuvent tre raliss chez lhomme. Les mobilisations
rflexes du pont vertbral sont particulirement intressantes chez le cheval.

Figure 48 : Exemple de flexion thoraco-lombaire et lombo-sacre ( gauche) et dextension


thoracique et thoraco-lombaire droite (Daprs Denoix et Pailloux, 1997)

Le travail sur tapis roulant ( terrestre ou subaquatique ) est assurment un des exercices
de rducation les plus bnfiques en rducation des animaux.

Massages, mobilisations passives, tirements, constituent assurment les techniques les


plus complmentaires aux ultrasons.

F Lantalgie rapide procure par lapplication des ultrasons permet de mettre en place
plus aisment les massages et les mobilisations passives chez les animaux trs algiques.

F Lchauffement important des tissus par les ultrasons en mode continu permet de
ramollir les tissus fibross et daugmenter leur lasticit, avant de procder des
tirements progressifs et prolongs dans le cas daffections fibrosantes (cicatrices de
dchirures musculaire ou de claquage tendineux, mysosite fibrosante).

2) Les techniques physiques

2.1) Thrapie aquatique

Elle se base sur trois principales proprits du milieu aquatique : la pousse dArchimde, la
pression hydrostatique, et la densit relative.

- La pousse dArchimde : Tout corps plong dans un liquide subit de la part de celui-ci,
une pousse exerce du bas vers le haut, et gale, en intensit, au poids du liquide dplac ,
cest ce qucrivit Archimde deux sicles avant notre re . Un animal dans leau est donc
plus lger . Le poids soutenu par un corps dans leau dpendant de la profondeur

134
dimmersion. Levine et al (2002) ont tudi le poids support dans leau plusieurs
profondeurs dimmersion chez le chien.

Profondeur Pourcentage de poids port compar au


dimmersion poids hors de leau
Tarse 91 %
Grasset 85 %
Hanche 38 %

Tableau 16 : Comparaison entre profondeur dimmersion et poids port chez le chien


(Daprs Levine et al, 2002)

- La pression hydrostatique : cest le poids de la colonne deau sexerant sur 1 cm. A 100
cm de profondeur, la pression hydrostatique est environ 10 fois suprieure quen surface.
Cette proprit est mise profit dans la lutte contre la douleur (effet de massage), les stases
sanguines et les oedmes.

- La densit relative qui reprsente le rapport entre la masse dun corps sur la masse dun
volume gal deau. Celle de leau est gale 1, celle du tissu adipeux est de 0,8. Quand la
densit dun corps est infrieure celle de leau, il flotte. En association avec la pousse
dArchimde, cette proprit est particulirement intressante quand il sagit danimaux
obses ayant des difficults se dplacer.

Dautres proprits du milieu aquatique peuvent galement tre mis profit lors de la
rducation dans leau : la viscosit et la tension de surface.

Plusieurs modalits dexercices aquatiques sont ralisables en rducation fonctionnelle. Ils


sont adapter chaque cas. Ce qui est important pour un travail de rducation efficace, cest
le contrle et la direction du travail par le thrapeute (le matre, ou lentraneur) dans tous ses
paramtres : ils peuvent aller de la marche contrle dans leau (idalement au moyen dun
tapis roulant subaquatique), aux exercices assists dans leau (kinbalnothrapie), ou la
nage contrle (ventuellement contre courant) etc.

Figure 49 : exemple dinstallation adapte Figure 50 : la rducation en extrieur


au chien (Daprs B. Bosckstahler et al. (clich personnel)
2004)

135
2.2) Les agents thermiques

Lapplication de froid (cryothrapie) est lun des moyens les plus efficaces de lutte contre
linflammation et ldme au cours des quarante-huit premires heures suivant un
traumatisme. Il existe des appareils produisant un froid intense abaissant la temprature
cutane en quelques secondes ( choc thermique ), mais il est tout fait possible de raliser
une cryothrapie avec des moyens simples tels que le massage la glace, ou lapplication de
vessies de glace ou de coldpack .

Figure 51 : Massage la glace Figure 52 : Exemple de cold pack


(Photo S. Sawaya) (Vu sur : www.painreliever.com)

A linverse, la chaleur superficielle sutilise sur des affections en phase chronique ( pas de
chaud sur le chaud ). Des bouillottes, ou des hotpacks sont surtout utiliss pour prparer
les tissus dautres techniques de physiothrapie, en particulier aux massages, mobilisations
passives et tirements.

Les hotpacks et autres bouillottes, permettent un chauffement par conduction jusqu 1 ou


1,5 cm de profondeur environ.

Lchauffement des tissus en profondeur, ncessite lutilisation dautres agents physiques.

Les ultrasons constituent assurment le moyen dchauffement des tissus profonds le plus
adapt lutilisation en physiothrapie vtrinaire. Cet chauffement par conversion peut
atteindre 5, parfois 7 cm de profondeur.

136
Figure 53 : Application de chaleur superficielle sur le genou (Photo S. Sawaya)

2.3) Utilisation des courants lectriques

Llectrostimulation neuro-musculaire

Selon le type de courant et les diffrents paramtres slectionns il est possible de rechercher
un effet antalgique (courants TENS1 ), damliorer lirrigation et le drainage des tissus
(courants trophiques ) de lutter contre lamyotrophie, renforcer la rsistance la fatigue
dun muscle et accrotre sa tonicit et sa force, ou de travailler la stabilit active dune
articulation ( Electromyostimulation ou EMS). Des courants spcifiques permettent de
stimuler les muscles dnervs ou partiellement dnervs.

La stimulation lectrique augmente le flux sanguin (du fait du travail musculaire dune part, et
de la libration de substances vasodilatrices dautre part) et a des effets analgsiques.
Lanalgsie peut notamment sexpliquer par la thorie du gate control (voir appart), par
la rduction du tonus musculaire et par la stimulation de la production dendorphines
endognes.

1
TENS pour Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

137
Figure 54 : EMS d'un chat paralysie suite thrombo-embolie la bifurc aorte
(Photo S. Sawaya)

Appart : la thorie du gate control


Melzack et Wall ont propos en 19621 la thorie du Gate Control . Selon eux, la transmission des
messages nociceptifs est rgle par un effet de balance entre ces diverses influences facilitatrices et
inhibitrices et la douleur ne survient que lorsquil y a rupture dquilibre en faveur des messages
excitateurs (excs de nociception ou dficit des contrles inhibiteurs).
En effet, il existe plusieurs types de fibres nerveuses :
- fibres A-delta, mylinises, qui vhiculent rapidement le message de douleur
- fibres C, non mylinises, qui vhiculent lentement le message de douleur (fibres de la douleur
chronique)
- fibres A-beta, de gros diamtre, qui ne vhiculent pas de message nociceptif et jouent un rle
inhibiteur sur les deux types de fibres prcdentes par lintermdiaire dun interneurone spinal.
Ainsi, cet interneurone agirait comme une porte qui bloquerait la transmission de linflux
douloureux priphrique vers le cerveau. (Daprs Lutz E, 2004 et Encyclopdie Wikipedia ((5)))

Figure 55 : Thorie du gate control , schma de linhibition segmentaire


(Daprs Payen J.F., 2002, (8))

1
P.D. Wall, R. Melzack, "On nature of cutaneous sensory mechanisms," Brain, 85:331, 1962

138
Lionisation (ou ionophorse)

A linstar de la phonophorse, lionophorse est lutilisation dun courant lectrique pour faire
pntrer dans lorganisme des substances mdicamenteuses travers la peau. On utilise un
courant continu polaris.
Les molcules utilises doivent tre ionisables et il est ncessaire de connatre leur polarit
pour les administrer correctement.
Les molcules les plus couramment utilises sont le chlorure de calcium pour les proprits
antalgiques de lion Ca++ en particulier sur les tendinites et les entorses, les anti-
inflammatoires strodiens (dexamthasone, hydrocortisone) ou non-strodiens (ktoprofne,
diclofnac), les enzymes (alphachymotripsine) pour le traitement des oedmes des bursites et
panchements synoviaux, lion iodure pour son action fibrolytique, le tricocolchicoside
(coltramyl ND) pour lutter contre des contractures rebelles aux autres thrapies.

Comme ce qui a t dcrit dans le cas de la phonophorse, lapplication des ultrasons aprs
une sance dionisation amplifie la pntration de lion mdicamenteux dans lorganisme.

2.4) Les ondes de chocs extra-corporelles

Dutilisation rcente en physiothrapie vtrinaire (annes 90 pour les chevaux, annes 2000
chez le chien) les ondes de chocs extracorporelles sont des ondes infrasonores haute
nergie caractrises par une lvation rapide, en pic, de pression suivie dune priode brve
de pression ngative. Lamplitude de la pression acoustique est comprise entre 20 et 100 MPa.
Un cycle dure environ 300 ns.
.

P (MPa)
100

Temps (ns)
300

Figure 56 : Schma de la pression dcrite lors dune onde de choc


(Daprs Bosckstahler et al, 2004)

Il existe deux types dondes de choc : les ondes de choc focalises forte nergie et
pntration profonde dune part, et les ondes de chocs radiales de plus faible nergie et de
pntration plus superficielle (jusqu 3,5 cm) dautre part. Comme les ultrasons, le maximum

139
dnergie (et donc deffet thrapeutique) est dlivr au niveau des interfaces (insertion
tendon/os).
Mme si le mcanisme daction des ondes de choc extracorporelles nest pas encore
totalement lucid, il a t constat que ces ondes provoquaient une analgsie court et
long terme (plusieurs mois). Elles rduiraient par ailleurs linflammation, amlioreraient la
vascularisation et la no-vascularisation, stimuleraient la formation osseuse, et agiraient sur
lalignement des fibres tendineuses.
Cette technique est surtout utilise actuellement en physiothrapie vtrinaire dans le
traitement des affections dgnratives articulaires comme larthrose (cox-arthrose chez les
chiens dysplasiques), les tendinites et desmopathies (desmites du suspenseur du boulet du
cheval notamment). Dautres applications en thrapeutique de lappareil locomoteur semblent
tre trs prometteuses (traitement des dviations angulaires congnitales du poulain, des
retards lostosynthse, de certaines non-unions).

Figure 57 : Ondes de choc extracorporelles sur un genou de chien (Photo S. Sawaya)

Ondes de chocs vs Ultrasons :


Ayant des indications assez superposables celles des ultrasons, les ondes de chocs
extracorporelles ont tendance actuellement les supplanter en pratique de la physiothrapie,
en particulier chez les animaux. Leur principal avantage est leur protocole beaucoup moins
lourd et contraignant ainsi que leur plus grande simplicit dutilisation. Trois ou quatre
sances raison dune sance tous les 7-10 jours suffisent pour obtenir des rsultats rapides
et parfois sur plusieurs mois. A loppos, lultrasonothrapie ncessite plusieurs sances par
semaine sur deux ou trois semaines. Associ aux rsultats trs probants, cet aspect non
ngligeable a surtout sduit en pratique quine.
En revanche, le prix lev des gnrateurs dOndes de Chocs et le fait que leur application
puisse parfois tre douloureuse et ncessiter une tranquillisation pousse pourrait jouer en
dfaveur de leur diffusion en clientle canine o laction plus douce des ultrasons serait
plus apprcie par les propritaires des animaux.

2.5) Le LASER

Light Amplification of Stimulated Emission of Radiation , ou amplification de la lumire


par mission stimule de radiation , le LASER est une lumire monochromatique qui ne se

140
dplace que dans une seule direction, et dont tous les photons ont la mme quantit dnergie
se dplaant un temps et une distance quidistante. Lorsquun lectron passe dun tat excit
un tat de base, un photon est mis. Le mlange hlium-non (HeNe) est le gaz le plus
souvent utilis pour gnrer ces photons dans les appareils laser faible intensit. Mais il
existe aussi des appareils utilisant le gallium (Ga), laluminium (Al) ou larsenic (As).
Par opposition aux lasers thermiques de forte puissance utiliss en chirurgie, le laser utilis
en physiothrapie, encore appel laser froid , est athermique et de faible puissance
(infrieure 100 mW1). Il peut pntrer les tissus une profondeur allant jusqu 1,5 cm pour
les lasers HeNe et jusqu 5 cm pour les lasers GaAs ou GaAlAs. La lumire mise nest
pas absorbe par leau, lhmoglobine ou la mlanine, mais elle est progressivement attnue
lors du passage des tissus.
Le rayon laser a la proprit de pouvoir altrer la fonction cellulaire sans provoquer deffet
thermique ni de destruction tissulaire. Dune faon gnrale, les photons semblent activer le
mtabolisme et la croissance cellulaire. Le laser, faible intensit, peut donc potentiellement
agir sur la rparation des tissus. Ce phnomne, connu parfois sous le nom de
biostimulation ou photobiomodulation est la base de lutilisation du laser en
thrapeutique.
Le laser peut tre appliqu en un point prcis comme par exemple sur un point dacupuncture
ou sur les triggers points, ou bien balayer une zone dtermine. Le laser stimulerait les
fibroblastes et augmenterait la production de collagne, stimulerait les chondrocytes,
langiognse, laxonognse et la mylinognse. Bien que plusieurs tudes ont pu ainsi
montrer que le laser tait utile dans la gestion de la douleur, la cicatrisation des plaies, ainsi
que dans la rgnration des tissus mous, les effets thrapeutiques du Laser restent encore
assez controverss. Il est surtout indiqu dans le cas dulcres, de tendinites, de douleurs
musculaires et articulaires, de fracture, de lsions cartilagineuses, darthrose, ainsi que dans
les radiculopahties. (Levine et al, 2005 ; Shrijer, 2004 ; White et al, 1994)

Figure 58 : schma de linteraction entre le rayon laser et la peau


(Daprs Reimers and Janssen GmbH)

2.6) Le champ magntique thrapeutique

Lutilisation de champ magntique est relativement courant en humaine, mais devient de plus
en plus populaire chez les animaux. Mme sil nexiste pas de preuves formelles de
lefficacit des aimants thrapeutiques, ils sembleraient avoir un effet positif dans la
diminution de linflammation. Les effets sur le flux sanguin nont pas pu tre dmontrs. Il
ny a aucun effet secondaire connu. Par consquent, il est peut tre intressant de les utiliser
en complment dautres thrapies mais ils ne doivent pas tre considrs comme le seul
traitement.

1
Les lasers chirurgicaux ont une puissance comprise entre 3 000 et 10 000 mW.

141
Les champs magntiques pulss sont surtout utiliss dans les pays anglo-saxons. Les
rsultats semblent encourageants chez le cheval surtout dans le traitement des fractures de
fatigue, de los pisiforme ou des ssamodes proximaux, ainsi que dans le traitement des
tendinites. Leur inconvnient est la lourdeur du protocole (ncessit de sances quotidiennes,
voire bi-quotidiennes, de 45 minutes, voire plus).

Remarque : Citons galement les Ondes courtes et les ondes lectromagntiques. Elles sont
surtout utiliss chez lhomme pour le traitement de la douleur ou favoriser la cicatrisation des
tissus (ulcres, plaies, fractures). Ces effets restent encore controverss aujourdhui et leur
utilisation nest pas vraiment adapte la physiothrapie animale (matriel lourd et
encombrant, cot lev, ncessitant que lanimal reste immobile longtemps sous les
metteurs.

3) Les ultrasons

Nous avons largement abord dans la premire partie les effets, quils soient biologiques ou
thrapeutiques, des ultrasons. Nous allons voir ds prsent lutilisation des ultrasons en
pratique.

Trs populaires en kinsithrapie humaine, les ultrasons constituent galement une technique
de base laquelle on a trs frquemment recours lUnit de Physiothrapie-Rducation-
Ostopathie de lENVL.

Les proprits antalgiques, cicatrisantes et dfibrosantes des ultrasons font quils seront
surtout indiqus de faon gnrale en mdecine vtrinaire :

Dans les affections traumatiques des tissus squelettiques mous en phase subaigue
chronique, c'est--dire au-del des 48-72 heures aprs le traumatisme afin de ne pas
favoriser les phnomnes vasculaires inflammatoires :
- Troubles post-traumatiques, et post-chirurgicaux: oedmes inflammatoire, hmatomes,
douleurs
- Contractures et douleurs musculaires ; myosites
- Trigger Points. - Les US suivis dun stretchnig, ou les US combins des courants
TENS ont montr une trs bonne efficacit du point de vue de la diminution du score
de la douleur, de llevation du seuil de sensibilit la douleur et du gain de mobilit
des segments traits chez de patients prsentant des Trigger Point en relation avec un
syndrome myofascial (Esnayel M. et al., 2000). (Majlesi J et Unalan H, 2004).
- Tendinites (au stade subaigu et chronique) - Calcification tendineuses ou des gaines
tendineuses
- Bursites (ex. : bursite ou tnosynovite bicipitale)
- Douleurs ligamentaires (autour des processus pineux, ligamentite du supra-pineux et
dorsalgies, picondylites)

Dans les affections dgnratives articulaires :


Arthrose Ankylose Raideurs articulaires Rhumatismes

Dans le cas de squelles fibreuses de traumatismes ou de chirurgie articulaires,


tendineux ou musculaires avec formation dadhrences gnant le glissement des

142
diffrents plans les uns par rapport aux autres, et/ou limitant les capacits
dallongement.

Lors de mauvaises cicatrices (tissus rtracts).

Lors de retard la cicatrisation osseuse (sachant que dans ce cas, leur utilisation
sera contre-indique en regard des implants mtalliques.

Ils sont en gnral associs dautres techniques pour une action synergique :
- en tant que modalit principale du traitement comme par exemple dans le cas dune
tendinite en phase chronique. Elle sera alors ventuellement complte par des
techniques de massages, mobilisations passives.
- ou en tant que technique adjuvante ; exemple : sur une articulation trs douloureuse en
post-opratoire, laction antalgique et myorelaxante rapide de la chaleur va permettre
de raliser des exercices de mobilisations passive amplitude contrle afin de
restaurer rapidement la mobilit du segment affect.

Cet aspect sera illustr par quelques cas cliniques qui seront prsents dans le chapitre 4 de
cette deuxime partie. Mais auparavant, il sagira de connatre lutilisation des appareils
ultrasons et les modalits dapplication de cette technique.

A B

Figure 59 : Exemple dutilisation des ultrasons (A) sur un tibia de chien (clich personnel) et
(B) sur le boulet dun cheval. (Photo S. Sawaya)

143
144
Chapitre III : Modalits pratiques

1) Particularits de la physiothrapie et de la pratique des


ultrasons chez les animaux

Bien que la plupart des techniques utilisant les agents physiques aient dabord t valides
exprimentalement sur les animaux de laboratoires avant dtre appliques lhomme, la
physiothrapie des animaux domestiques reste encore actuellement surtout une adaptation
parfois purement empirique de ce qui est pratiqu chez lhomme. De ce fait, de nombreux
points communs existent entre la physiothrapie applique lHomme et celle applique aux
animaux, mais certains aspects cls et divergents mritent dtre souligns.

Bien que devant concerner tout malade ncessitant une prise en charge mdicale,
lenvironnement et sa gestion, les rapports thrapeute-malade, lexpression de la douleur et les
renseignements quelle apporte sont des points essentiels considrer en physiothrapie.
Dautres aspects sont plus spcifiques lapplication des ultrasons chez les animaux : ils
portent sur les particularits de la peau des carnivores domestiques et des quids.

Avant tout, il faut tre conscient que dans le cas dune prise en charge en physiothrapie, le
thrapeute sera amen voir de faon frquente et rgulire lanimal malade au cours de
plusieurs sances pouvant staler sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois dans le cas
danimaux paralyss. On comprend ds lors toute limportance de la mise en place de rapports
de confiance aussi bien entre le thrapeute et son patient animal, quentre le thrapeute et
le propritaire de lanimal et ceci ds la premire sance.

1.1) Particularit de lenvironnement

Les conditions environnementales sont rarement aussi confortables quen mdecine humaine.
En effet, quil sagisse des quids ou des carnivores domestiques, les conditions sont
toujours plus ou moins stressantes. Lanimal malade, souvent douloureux et inquiet, se
retrouve dans un lieu inconnu, ou ses congnres ont laiss des traces olfactives marquant la
peur, la douleur, et va tre manipul par un humain inconnu. Si certains le vivent plutt
paisiblement, il peut arriver, en particulier lors de la premire consultation, que lanimal soit
trs agit, ce qui rend lexamen et la ralisation des soins parfois difficiles, voire impossible
(mais ceci est trs rare dans le cadre des consultations de physiothrapie). Idalement la salle
de soins devrait se situer dans un lieu calme, loin du va et vient, assez spacieux, correctement
clair et ventil. La gestion de lenvironnement de lanimal est un peu diffrente de
lHomme. Celui-ci peut se raisonner, il sait, quoique certaines choses soient peu agrables,
quelles sont ralises pour son bien. Malgr cela, certains se plaignent. Imaginez donc un
animal qui subit sans comprendre ce quil se passe. Nanmoins , lexprience pratique
montre que, dans la trs grande majorit des cas, lanimal shabitue trs vite (ds les deux ou
trois premires sances) aux sances de physiothrapie, mme quand elles sont longues,
devient beaucoup plus dtendu et se prte volontiers aux exercices et thrapies.

145
Il est conseill (voire mme primordial) de commencer la sance de soins par des techniques
manuelles douces (massages, mobilisations passives) avant de passer lapplication des
techniques ncessitant lutilisation dappareils quand cest ncessaire. Ce contact manuel
permet de dtendre lanimal, de le mettre en confiance, et de prparer les tissus aux
techniques qui vont suivre.

Les techniques physiques constituent une exprience nouvelle pour lanimal malade qui
va percevoir des sensations inconnues de lui jusqualors : ultra-ou infra-sons, vibrations
(diverses sonothrapies), percussions (ondes de chocs) chatouillements ou picotements
(courants antalgiques TENS), contractions musculaires induisant ventuellement des
mouvements indpendants de sa volont (lectrostimulation musculaire) Il est primordial
que cette exprience soit la moins aversive possible, quaucune exprience dsagrable
ne soit associe au thrapeute ni au lieu de consultation : cela conditionnera le
droulement de toutes les sances qui suivront qui ne doivent pas tourner au calvaire ni du
malade, ni du propritaire, ni du thrapeute. Cest pourquoi, quand il est prvu des sances
avec utilisation dappareils, il est important au pralable de faire faire connaissance
lanimal avec cet appareil et les sensations nouvelles quils apportent au cours dune
application brve de quelques minutes lors de la premire sance ventuellement. Cela
permettra en outre dvaluer la tolrance du malade ce type de thrapie (En dehors du fait
que lanimal malade a un seuil de perception de la douleur abaiss, lexprience montre que
comme chez lhomme, il peut exister des sensibilits individuelles trs diffrentes certains
stimulis, sonores ou cutans).

Dans le cas des carnivores domestiques, il est prfrable que la salle de physiothrapie soit
diffrente de la salle de consultation habituelle. Lorsque le chien ou le chat doit tre maintenu
en dcubitus latral, il devrait tre plac sur un matelas confortable. Lutilisation de
phrormones apaisantes (diffuseurs ambiants ou sprays) peut savrer intressante en
particulier quand il sagit de chats. Si certaines techniques comme les ondes de chocs peuvent
parfois tre douloureuses et ncessiter une lgre tranquilisation de courte dure chez le chien,
la majorit des techniques physiques quand elles sont correctement appliques et de faon
pertinente, en particulier les ultrasons, sont trs bien tolres par les animaux et ne ncessitent
pas de tranquilisation. Sil savre quun animal ne tolre pas une technique, ou quil soit
difficile de la lui appliquer sans une contention muscle , il est prfrable de changer de
traitement : tout stress surajout, non seulement nuit la ralisation des sances, mais aussi
srement lefficacit des soins.

Si le cadre des cliniques vtrinaires pour petits animaux se rapproche un peu de celui des
cliniques pour humains, il en est tout autre en ce qui concerne les chevaux. Des soins
rguliers de physiothrapie en milieu mdicalis comme les grandes cliniques ou grands
centres vtrinaires quins, ncessitent une hospitalisation de longue dure, ce qui nest pas
toujours possible assurer financirement (frais dhbergement + frais de physiothrapie +
frais dautres soins ou examens vtrinaires en gnral) pour tous les cavaliers ou
propritaires de chevaux. Dautre part, les clubs hippiques et autres centres questres
proposent rarement une salle de soin, ventuellement quipe dun travail, o lanimal peut se
trouver vraiment au calme o il ne sera pas perturb ou attir par le va et vient des chevaux,
cavaliers, soigneurs, etc... Dans ce cas il est prfrable de travailler au box si le cheval a
lhabitude dy demeurer, au calme ou pour le moins dans un lieu peu stressant, hors des
mouvements de lcurie. Toutefois, si les exercices de kinsithrapie peuvent tre raliss
nimporte o , lutilisation dappareils ultrasons, ondes de choc ou certains appareils de
stimulation lectrique ncessitent un branchement lectrique, ce qui est une contrainte qui

146
peut savrer parfois non ngligeable. En effet, non seulement faut-il veiller la scurit du
cheval, du thrapeute et des personnes prsentes, mais galement celui des
appareils (souvent onreux quand il sagit des ultrasons ou des ondes de chocs par exemple) :
lcrasement dun cble par un pied du cheval, ou la projection de la tte ultrason (trs
fragile) par un mouvement brusque sont vite survenus ! En plus du manque de lumire et
despace, la paille (surtout quand elle est trs humide et pas trs propre), la poussire, ne sont
pas des conditions trs favorables pour des sances dlectrothrapie en box !

1.2) Expression de la douleur

Il sagit ici dun point notablement diffrent entre humains et animaux. En effet, grce au
langage, lHomme peut grader le degr de la douleur quil ressent. Lanimal quant lui
exprime un comportement de douleur quand il ne tolre plus cette dernire. Selon les
animaux, cette tolrance peut tre trs leve, mais elle peut aussi tre trs faible. Ces deux
extrmes rendent parfois dlicat le travail du physiothrapeute qui dans un cas ne peut pas
juger de lefficacit de lexercice entrepris et dans lautre ne peut pas lentreprendre.

1.2.1) Variabilit selon les individus et la race

Les chiens nexpriment pas de la mme faon la douleur selon son caractre individuel dune
part et selon sa race dautre part. En effet, certaines races de chien expriment plus rapidement
une raction douloureuse face un stimulus douloureux que dautres races. Par exemple, les
chiens de petite race sont souvent plus ractifs que les chiens de grande race. Toutefois, le
caractre et lducation individuelle rentre aussi en compte : une chien qui na jamais de
contrainte sera plus particulirement sujet au stress ; de mme, un chien trs actif supportera
moins bien de rester en place. Cependant, un chien trop bien duqu tolrera parfois des
douleurs importantes, diminuant lvaluation du physiothrapeute de lexercice ralis.
Toutefois, un thrapeute lcoute du malade peut dtecter le moindre signe dinconfort
gnr que ce soit lexamen ou lors des manipulations.
Chez les chevaux, la raction dpend certes aussi en partie de la race (un cheval de sang sera
plus ractif quun cheval de trait par exemple), mais dpendant surtout de lhabitude qua le
cheval dtre manipul. Ainsi, les chevaux non dbourrs seront beaucoup moins tolrants
que les chevaux ayant lhabitude dtre manipuls rgulirement et respectant lHomme.

1.2.2) Les ractions douloureuses chez les quids

Les chevaux cherchent fuir. Un cheval cherchera donc en premier se retirer du stimulus
douloureux (ou simplement dsagrable) : sil sagit de la partie suprieure (encolure, paule,
tronc, croupe) il cherchera plutt se drober, sil sagit des membres il cherchera le retirer
voire pourrait lutiliser comme moyen de dfense surtout sil sagit dun membre postrieur. Il
est donc trs important dhabituer le cheval petit petit, que ce soit un exercice ou
lutilisation dun appareil. Les ultrasons ne prsentent pas de stimulus douloureux (sauf en cas
de brlure !), ni de bruits dsagrables. Ils sont donc le plus souvent bien tolrs. Toutefois,
ils ncessitent que le cheval reste en place le temps du traitement, si possible sans bouger ce
qui, pour une dure dune dizaine de minutes, nest pas toujours le cas.

147
1.2.3) Les ractions douloureuses chez les carnivores

Les chiens ont tendance attaquer plutt qu fuir. Cependant, la grande majorit des chiens
respectant lHomme auront une raction de retrait, des gmissements voire de lger
grognement avant de se retourner. Par ailleurs, un exercice ralis avec dlicatesse et
progressivement permettra toujours lanimal de mieux tolrer ce quon lui fait. Cest en
particulier vrai pour les exercices dtirements, les massages profonds et les courants
lectriques. L aussi, les ultrasons sont le plus souvent bien tolrs. Le chien est en gnral
plac en dcubitus latral, le matre plac sa tte le caresser il ne cherchera que rarement
se relever.

Dune faon gnrale, il est trs important dtre lcoute de lanimal que lon soigne.
Mme les chiens les plus stoques ou durs au mal expriment dune certaine faon
linconfort ou la moindre douleur (modification du regard, arrt de la respiration ou du
haltement, un lger raidissement du segment manipul). Une sance de physiothrapie ne
doit pas tre douloureuse, mais au contraire tre source de dtente pour lanimal. Il faut savoir
distinguer une raction dsagrable dune raction douloureuse. Si certains exercices peuvent
savrer dans un premier temps dsagrables pour lanimal, il faut chercher ly habituer
progressivement.

Ainsi, il apparat bien quen physiothrapie animale chaque cas constitue un vritable
challenge pour le thrapeute. La consultation et le protocole idaux de
physiothrapie sont du domaine de la thorie voire de lutopie. En pratique, il est
impossible de standardiser une sance de physiothrapie car chaque animal, chaque
malade, chaque propritaire, chaque thrapeute est diffrent.

Ce qui prime est darriver raliser les sances dans les meilleures conditions de dtente que
ce soit pour le malade ou le thrapeute. Si lenvironnement et les conditions dexamen sont
comme nous lavons vu, primordiaux, ltat desprit du thrapeute est galement dune
grande importance. Nous le rsumerons en quelques mots cls : Empathie (Beaucoup de)
Patience Disponibilit (prendre le temps quil faut) Douceur mais fermet Vigilance
Ecoute Prsence mentale et Intention et conviction fermes de soigner.

1.3) Particularits de la peau

Passage obligatoire pour le traitement par ultrasons en physiothrapie, la peau (et ses annexes)
est probablement llment qui diffre le plus entre animaux et humains. Ces caractristiques
sont dautant plus importantes en phonophorse o le passage des substances
mdicamenteuses est principalement dpendant de la couche corne. Nous nous attarderons
donc dans cette partie mettre en vidence les diffrences entre peau animale, principalement
la peau du chien, et peau humaine.

(Les paragraphes suivant sont largement inspirs de la thse vtrinaire de D. He, 2006)

148
1.3.1) Lpiderme

Carnivores domestiques
La couche granuleuse (ou stratum granulosum) est trs fine et discontinue chez les carnivores
domestiques. Chez le chien et le chat, elle prsente une deux assises cellulaires sauf au
niveau des zones glabres. Elle est plus dveloppe au niveau des coussinets plantaires (4 8
couches cellulaires chez le chat et jusqu 15 chez le chien) et au niveau de la truffe. Elle est
en gnral absente en rgion mandibulaire, maxillaire temporale, crnienne et sur la face
externe des pavillons auriculaires (Mialot, 1993).
La couche corne (ou stratum corneum) contient le plus grand nombre de couches cellulaires.
Son paisseur varie de 3 35 m chez le chat et de 5 1500 m chez le chien. La couche
corne est plus paisse dans les zones glabres (coussinets, truffe).

Equids
Lpaisseur de lpiderme nest pas non plus constante chez les quids. En moyenne, elle est
de 53 m sur le corps et 91 m la base de la crinire et de la queue. Elle est plus importante
proximit des orifices naturels. Une autre particularit de lpiderme du cheval est labsence
de la couche claire (stratum lucidum).

F De lpaisseur de lpiderme, en particulier de la couche corne, dpend


principalement le passage des substances lors de phonophorse. Ainsi, les zones poilues
du corps, du fait de la plus faible paisseur de la couche corne, favoriseront le passage des
substances. La peau du chat semblerait par ailleurs plus favorable que celle du chien ou du
cheval.

1.3.2) Le derme

Chez les carnivores domestiques et les quids, il nexiste pas comme chez lhomme de
distinction entre le derme papillaire et le derme rticulaire. En effet, dans presque tout le
tgument, il nexiste ni papilles dermiques ni crtes pidermiques imbriques, telles quelles
sont observes chez lhomme. La cohsion dermo-pidermique est assure par les nombreux
follicules pileux qui senfoncent dans le derme. Cette association de crtes et de papilles nest
retrouve qu la jonction dermo-pidermique des zones glabres (truffe et coussinets
plantaires chez les carnivores, lvres, naseaux, rgion anale, paupires, mamelles, ou encore
l'appareil gnital externe chez les chevaux).

Lpaisseur du derme varie chez le chien de 0,55 1,25 mm. Cette paisseur varie selon la
rgion du corps, le sexe, la race et lespce. Chez le chien et le chat, la peau est plus paisse
sur le front, la partie suprieure du cou, le dos, la croupe et la base de la queue. Elle est plus
fine au niveau des oreilles, des creux axillaires et inguinaux, du scrotum et la priphrie de
lanus (Mialot, 1993 et Muller et al, 1989).

Son paisseur moyenne chez le cheval est de 3,8 mm. Elle est maximale sur la tte, le dos,
minimale au niveau des mamelles, de l'appareil gnital externe et sur la face interne des
cuisses. Elle est moyenne au niveau de l'abdomen et du poitrail.

149
F Nous voyons donc ici que le chat compense son piderme fin par un derme pais. Dune
faon gnrale, plus la peau (piderme + derme) est fine, plus cela est favorable la
diffusion de substances mdicamenteuses par phonophorse. De plus, la prsence de poils
permet de faire en quelque sorte un puits reliant la surface de la peau au derme et favorise
donc la diffusion. Toutefois, ces caractristiques prsentent moins dimportance en ce qui
concerne le traitement par ultrasons sensu stricto.

1.3.3) Les glandes sudoripares

Carnivores domestiques
Il existe deux types de glandes sudoripares : les glandes apocrines et les glandes eccrines. Les
glandes apocrines sont appeles glandes pitrichiales car elles sont en gnral associes aux
follicules pileux. Leur canal sabouche entre la surface cutane et le canal pilo-sbac. Elles
librent les phromones qui interviennent dans le marquage du territoire et les interactions
avec les autres animaux (Aguerre, 2004).
Les glandes sudoripares eccrines ou glandes atrichiales produisant la sueur souvrent
directement la surface cutane. Elles se situent dans le derme profond et lhypoderme. Leur
distribution se limite quasi uniquement aux coussinets plantaires. Contrairement lespce
humaine, elles sont trs peu nombreuses chez les carnivores domestiques. La sueur participe
la thermorgulation mais de faon beaucoup moins importante que chez lhomme. La
diminution de temprature chez les carnivores se fait majoritairement par laugmentation de
lvaporation deau par la respiration (haltement) et aussi par lhumidification du pelage par
lchage chez le chat.
Chez le chien et le chat, les glandes sudoripares ont surtout un rle dans la scrtion des
phromones. Elles permettent galement la protection de la peau par la formation dune
mulsion avec le sbum.

Equids
Au sein des Mammifres domestiques, le cheval constitue un cas part, du fait de la richesse
de sa peau en glandes sudoripares et sbaces. Les glandes sudoripares sont nombreuses dans
la plupart des rgions du corps, mais sont cependant un peu moins dveloppes au niveau de
la peau du milieu du dos et des membres, de la crinire et de la queue. Elles sont absentes sur
les lvres suprieures et infrieures prs de la jonction cutano-muqueuse, autour de l'ergot et
du sabot. Phnomne unique chez l'animal domestique, de fines fibres nerveuses (drives de
troncs nerveux dermiques), forment un enchevtrement la surface des cellules
myopithliales. Chaque glande sudoripare est associe un follicule pileux : le canal
excrteur de chaque glande est troitement associ un follicule pileux. Il souvre dans le
canal folliculaire au dessus de louverture des glandes sbaces, prs de la surface de la peau,
ou parfois mme directement au niveau de la peau.

F La transpiration pourrait tre un facteur favorable au traitement par ultrasons chez


les chevaux en ce sens quelle favorise lhumidification cutane. Toutefois dans la
pratique, on traite rarement un cheval aprs une sance de travail. Quoi quil en soit, les zones
cutanes prsentant un plus grand nombre de glandes sudoripares sont probablement les plus
favorables pour la phonophorse.

Remarque : les glandes sbaces sont le plus souvent associes aux follicules pileux. Un petit
nombre souvre directement la surface de la peau, dans les zones glabres. La composition

150
lipidique de leurs scrtions peut influencer sur le passage des substances lipophiles travers
la barrire cutane.

1.3.4) La vascularisation cutane

De la vascularisation cutane dpend la diffusion des substances en phonophorse.


Lorganisation de cette vascularisation est semblable chez les carnivores et chez les quids.

La vascularisation cutane est organise en plexus profond, moyen et superficiel qui


communiquent entre eux. Cette vascularisation cutane est elle-mme alimente par une
vascularisation dite perforante provenant de la vascularisation segmentaire.

Figure 60 : Vascularisation de la peau des carnivores (Daprs Bourges-Abella, 2001)

Deux grands types dartres cutanes sont dcrits chez les carnivores : les artres cutanes
mixtes et simples. Les artres cutanes mixtes traversent les masses musculaires o elles
envoient dassez gros rameaux artriels avant daller irriguer la peau.
Les artres cutanes simples ou directes ne traversent pas les muscles mais cheminent entre
les aponvroses. Elles ne distribuent que quelques petits rameaux dans les muscles avant
dirriguer la peau. La fonction principale de ces artres est dirriguer un territoire cutan
prcis et de grande taille (Viguier, 1992).

Les muscles panniculaires sont fortement lis la vascularisation cutane chez les carnivores
domestiques (Pavletic, 1991) Cette vascularisation cutane assure lirrigation de grands
territoires cutans grce un seul pdicule vasculaire centr sur une artre cutane directe.

Chez lhomme, les artres cutanes principales sont, au contraire, des artres cutanes
indirectes. Elles engendrent des artres intramusculaires qui perforent laponvrose du muscle
squelettique avant dirriguer la peau. Les artres cutanes indirectes diffrent des artres
musculo-cutanes qui sont des vaisseaux se divisant en artres cutanes long parcours et en

151
artres musculaires. Ces deux types dartres prpondrantes chez lhomme, arrivent
perpendiculaires la peau et irriguent de petites zones cutanes (Aguerre, 2004).

Il apparat clairement ici que, de par ses particularits, la peau des mammifres domestiques
se prte trs bien, voire peut-tre plus encore que la peau humaine, au passage des ultrasons
ainsi qu la diffusion des mdicaments par phonophorse. A condition quelle soit prpare
par une tonte et un dgraissage lalcool.

2) Matriel : les appareils ultrasons

Il nexiste pas notre connaissance dappareil gnrateur dultrasons spcifiquement conu


pour une utilisation en physiothrapie vtrinaire. Les appareils usage humain permettent de
subvenir tous les besoins en pratique de routine de lultrasonothrapie chez les animaux.

Bien que de technologie sophistique, ces appareils sont relativement simples dutilisation.
Nous les prsenterons en prenant comme modle lappareil utilis lUnit de
Physiothrapie-Rducation-Ostopathie de lENVL et qui a servi traiter la majorit des cas
prsents dans le chapitre suivant.

2.1) Technique dapplication : exemple dutilisation du SonoStim1

2.1.1) Description de lappareil

Le SonoStim 1est un appareil mixte permettant de raliser la sonothrapie et de


llectrothrapie antalgique

Les ttes mettrices (transducteurs) :


Il dispose de deux ttes de surface dmission diffrentes munies dune plaque de rsonance
permettant dobtenir un champ homogne correspondant deux frquences :
- une tte basse frquence de 0,8 MHz et de 5 cm de surface (grande tte),
- une tte haute frquence de 3 MHz de 1 cm (petite tte) (2 et 5).
Elles sont relies au botier par des cordons de 1,5 m de long.

Les commandes des diffrents paramtres :


- Frquence dmission : la slection de la frquence dmission, correspond dans ce
cas la slection de la tte utilise et se fait par un bouton (2) qui commute en 0,8
MHz ou en 3,3MHz.
- Mode dmission : il permet trois types dmission : continue, pulse 1:2 (50 Hz) ou
pulse 1:5 (20 Hz) (3 et 5).
- La puissance dmission : un potentiomtre permet de choisir la puissance dsire :
de 0,1 3 W/cm (4a et 4b).
- La dure du traitement est rglable de 1 30 minutes (1a et 1b).

1
SonoStim V1.01, Zimmer MedizinSysteme

152
Un indicateur de couplage permet de suivre la bonne transmission du signal sonore au cours
du traitement. Lorsque le couplage est mauvais, le temps de traitement ne se dcompte pas et
un signal sonore retentit aprs 5 secondes.

Cet appareil permet aussi de raliser une lectrothrapie vise antalgique au moyen de
courants hyperhmiants, de type TENS, ou dcontracturants (7 programmes).

Figure 61 : Description et photo du SonoStim.

Enfin, le Sonostim a la particularit de permettre une thrapie combine, association entre


lultrasonothrapie et les courants TENS : une lectrode est une lectrode classique
dlectrothrapie (idalement en position segmentaire : en regard du segment vertbral
correspondant au mtamre de la zone traiter), tandis que la tte ultrasons joue le rle de la
seconde lectrode. Ceci permet de dcupler les effets antalgiques des ultrasons par une action
segmentaire, tout en bnficiant de leurs effets de micromassages et hyperhmiants.

2.1.2) Les protocoles prprogramms

Comme la majorit des appareils ultrasons modernes le Sonostim possde des


programmes dj tablis et indiqus par le fabricant pour diverses conditions pathologiques.
Bien que ces protocoles aient t conus pour une application chez lhomme, ils peuvent tre
intressants utiliser chez lanimal dans les cas o on les juge adapts laffection traiter.
Sinon, ils peuvent trs bien constituer une bonne ligne de conduite pour crer ses propres
programmes personnaliss et adapts chaque cas et les mmoriser, si lappareil le permet.

Ainsi nous remarquons que la grande majorit des protocoles pr-programms dans le
Sonostim prconisent des intensits dpassant rarement 1 W/cm, sauf dans le protocole
coxarthrose o il est paramtr une puissance dmission de 1,2 W/cm. Si ce sont des
valeurs que nous utilisons le plus souvent chez le chien, on peut tre amen chez le cheval
utiliser des intensits nettement suprieures.

153
Le mode demploi du SonoStim prconise plutt le mode continu pour les douleurs
articulaires et vertbrales chroniques, le mode puls 50 % pour les affections sub-
chroniques ou aigues telles les tendinites, entorses, fractures, enfin le mode puls 20 % est
conseill pour les nvralgies ou sur les zones rflexes telles que les Trigger Point. Nous
noterons aussi que lintensit conseille diminue avec la diminution de la frquence des
impulsions.

Figure 62 : Exemple de programmation prconise pour le traitement de tendinite.


Frquence 0,8 MHz, mode puls 50 Hz.
(Information thrapeutique pour lultrasonothrapie SonoStim)

2.2) Quel appareil choisir ?

De nombreux appareils existent sur le march. Ils sont relativement onreux, avec des prix
variant de 1400 Euros pour un appareil simple avec une tte 3000 Euros, voire plus pour
certains combins.
Il nexiste pas dappareil idal. Nous pourrons dire que lappareil idal serait celui qui rpond
exactement aux besoins du thrapeute (nest pas sous-utilis), et dont ce dernier matrise la
technicit, connat les possibilits et les limites, et quil utilise de faon pertinente et bon
escient.
En fonction des besoins, un certain nombre de critres peuvent orienter le choix dun appareil.

Nombre de ttes

Certains appareils sont livrs avec une seule tte et par consquent un seul diamtre voire une
seule frquence. Il est vrai que lon utilise le plus souvent une tte large (environ 5 cm de
diamtre) et une frquence de 1 MHz. Mais il peut tre intressant, surtout lorsque lon
travaille avec des animaux de taille varie, de pouvoir adapter la taille de la sonde ainsi que la
frquence. Ainsi, un transducteur 1 MHz de 5 cm de diamtre conviendra dans la majorit des
traitements du cheval (mme pour le traitement des membres comme les tendons
flchisseurs). Mais, ds que la largeur de la zone traiter est infrieure au diamtre de la tte,
il est ncessaire den choisir une de plus petite taille. De mme, il est important de choisir la
frquence en fonction de la profondeur de la lsion. Le traitement dune lsion superficielle
peut devenir problmatique si nous navons quune sonde de 1 MHz et que nous travaillons
proche dun os. Les ultrasons risquent alors de provoquer une brlure de los et lintensit
infrieure utilise pour compenser ne permettrait pas davoir leffet dsir sur les tissus
mous (Steiss, 2004).

154
F Avis : minimum : une tte de 5 cm et frquence 1 MHz. Prfrable : deux ttes de 5
cm et frquence 1 MHz + 1 cm et frquence 3 MHz.

Tte multifrquences

Certains fabricants proposent maintenant des ttes multifrquences, c'est--dire qu une tte
dun diamtre donn plusieurs frquences peuvent tre associes. Ceci prsente lavantage de
pouvoir par exemple raliser des traitements superficiels (3 MHz) sur des surfaces plus
tendues (avec une tte de 5 cm par exemple) ou au contraire raliser des traitements
profonds (1 MHz) sur une zone trs rduite. Toutefois, la majorit des traitements
superficiels correspondent des zones plus troites (ex : tendons) et linverse les
traitements profonds des zones plus vastes (ex : masse musculaire). De plus, ces ttes
multifrquences ne rsolvent pas le problme dadaptation du diamtre de la sonde la
largeur de la zone : il faut de toute faon investir dans deux ttes de diamtres diffrents.
Enfin, on pourrait se poser la question de la qualit des ultrasons mis avec une tte
multifrquence puisque lon a alors un seul cristal ne vibrant pas toujours sa frquence
optimum , cependant les progrs raliss ces dernires annes permettent probablement de
compenser cet ala.
F Avis : investissement plus lourd pour une utilisation pas forcment beaucoup plus
intressante.

Ergonomie des ttes

On rencontre trois formes de tte : les ttes droites, assez compactes, les ttes droites
longilignes et les ttes courbes.

A B C

Figure 63 : Exemple de ttes mettrices ultrasons. A : tte droite compacte (Sonic Vital2),
B : tte droite longiligne (Dynatron 150), C : tte courbe

La tte compacte, comme celle que nous utilisons lcole, permet une bonne prcision du
mouvement et une bonne maniabilit, notamment dans les endroits moins accessibles
comme par exemple dans le traitement du tendon du biceps brachial. Leur prise en main est
bonne pour les conditions dutilisation chez les animaux, sauf si elles sont trop petites.
La tte stylo permet une bonne prise en main et une bonne prcision de lapplication.
Cependant du fait de sa forme, elle nest pas trs pratique dans les zones moins accessibles.
A linstar de la prcdente, les ttes courbes, quoique ergonomiques , ne sont pas dune
utilisation trs pratique non plus dans les zones peu accessibles . Elles ont toutefois une
bonne prise en main et beaucoup de fabricants ont opt pour ce type de tte dans lquipement
de leurs appareils.
F Avis : les ttes compactes sont bien adaptes lutilisation en physiothrapie animale

Longueur du cble de la tte

Il ne faut pas quil soit trop long (baisse de qualit de lmission du flux sonore) ni trop court
(commodit dutilisation). Entre 1,5 et 2 mtres semble tre une longueur optimale.

155
Contrle de contact

Tous les appareils ne sont pas dots dun contrle de contact. Il est pourtant essentiel pour
sassurer de la bonne transmission des ultrasons et donc de la qualit du traitement. Lchelle
visuelle dabsorption nous surprend parfois signaler un mauvais contact alors que tout
semble runi pour que a passe .
F Avis : prfrez les appareils dots dun contrle de contact.

Nombre de modes pulss

F Avis : plusieurs appareils proposent quatre voire cinq possibilits de mode puls. Les
modes pulss 50 % et 20 ou 25 % suffisent largement.

Programmation

Nous avons dj abord ce thme prcdemment (cf. paragraphe 1.5) de ce chapitre). Nous ne
le dtaillerons pas nouveau ici.
F Avis : un appareil sans programmes prenregistrs peut suffire largement. Mais la
possibilit de crer et mmoriser ses propres programmes pour chaque patient est trs
pratique.

Simplicit dutilisation

Il sagit souvent dun point dorgue des fabricants. Ainsi la majorit des appareils du march
sont assez simple dutilisation.
F Avis : ceci ne sera pas un critre de choix dterminant

Transportabilit

Il sagit dun critre qui dpend beaucoup de lutilisation que lon souhaite avoir. En effet, il
est intressant davoir un appareil transportable dans une utilisation en quine par exemple.
Cela permet de le dplacer facilement dun lieu lautre. Au contraire, pour une utilisation
dans une salle de consultation, o il ne sera pas ncessaire de dplacer lappareil, la
transportabilit nest pas un critre important.
F Avis : important surtout pour des physiothrapeutes itinrants.

Possibilit de fonctionner sur batterie

La trs grande majorit des appareils doivent tre branchs sur secteur : do un problme en
quine en particulier cause des fils qui tranent par terre et risquent de ce fait dtre craser
par le cheval. La possibilit de fonctionner sur batterie pourrait donc tre une option
intressante. Toutefois, les appareils actuels sans fil sont onreux et souvent ne permettent de
travailler qu une seule frquence et avec des intensits peu leves. La qualit de
production des ultrasons nest pas trs bonne car il faut un courant haute frquence et en
voltage continu, ce qui nest pas optimal avec les batteries, et encore moins avec les piles. Le
intrt dutilisation en quine, se trouve ainsi affaiblit par la perte de qualit et de
performance de ces appareils.
F Avis : option intressante mais non ncessaire

156
Cas particulier de lappareil SMITH & NEPHEW ExogenTM
Il sagit dun appareil dultrasons faible intensit indiqu dans le traitement des fractures.
Cest le seul appareil de ce type rembours par la scurit sociale en France.

2.3) Modalit dapplication des ultrasons

2.3.1) Prparation de la zone traiter

La zone traiter doit tre tondue car les poils dune part, et lair quils emprisonnent dautre
part, empchent la bonne transmission du signal sonore. Par contre le rasage nest pas
conseill cause des microplaies quil occasionne et qui sirritent trs vite suite
lapplication des ultrasons. Mme avec lapplication dune paisse couche de gel conducteur,
il a t montr que lchauffement des tissus chez lanimal non tondu est trs faible (en plus il
y a un fort chauffement des poils) et rduit considrablement lefficacit des US (Steiss et
Adams, 1999).
Il est aussi prfrable de bien nettoyer le site avant de raliser le traitement : il doit y avoir le
moins dobstacles possibles entre la tte et la peau. Une fois tondue et propre, on peut
mouiller la peau avec de leau tide ou de lalcool, ceci afin de lhydrater et permettre un
meilleur passage des ultrasons. En effet, une peau sche renferme de lair, rflchissant alors
londe sonore.

2.3.2) Le milieu de contact

Lair transmet trs mal les ondes sonores, contrairement au milieu aqueux (cest lexemple
mme de la propagation du son de la baleine dans leau qui peut porter des kilomtres, alors
que le mme son mis sur terre porte beaucoup moins loin). En effet, lair rflchit environ 99
% des ultrasons. Rflchis vers la sonde, ces derniers peuvent mme lendommager. De plus,
la surface de la peau est rarement plate, voire trs vallonne proche de reliefs osseux ou
tendineux. Au contraire, la tte du transducteur est plane. Ainsi, le contact nest jamais parfait
entre les deux surfaces. Un milieu faisant le lien entre ces deux surfaces est donc
indispensable. Ce milieu de contact doit donc transmettre parfaitement londe ultrasonore afin
de ne pas altrer la qualit du traitement :
- il ne doit pas tre absorb trop rapidement par la peau
- il ne doit pas tre irritant
- il doit tre transparent pour pouvoir surveiller ltat de la peau
- il ne doit pas renfermer de germes, et dans certains cas il doit tre strile (lors de
lsions ouvertes par exemple)
- il ne doit pas tre trop liquide

Ainsi, leau est un excellent milieu de contact, mais elle est trop liquide. Elle est toutefois
utilise dans la technique par immersion que nous aborderons plus loin.

On utilise en gnral un gel dchographie (gel aqueux), de trs bonne qualit et anti-
allergique.

157
Il est dconseill dutiliser des gels pour lectrodes, des produits base de lanoline et des
huiles minrales. On peut utiliser certaines pommades contenant des substances
mdicamenteuses ; les ultrasons en permettent alors un passage facilit : cest la
phonophorse. Il est parfois utilis des produits huileux. (Steiss, 2004)

Figure 64 : Exemple de transmissibilit de plusieurs gels commerciaux et de lhuile minrale


compars leau. (Daprs Kottke et Lehmann, 1990)

Remarque : la sonde ne doit pas tre maintenue dans lair en tat de marche plus de quelques
secondes. En effet, il y a rflexion des ondes vers la sonde et provoque sa surchauffe pouvant
causer des brlures cutanes voir mme endommager le cristal pizo-lectrique du fait du
ramollissement du ciment lentourant.

2.3.3) Les paramtres

La quantit dultrasons doit tre suffisante pour avoir un effet biologique sans toutefois
tomber dans la surexposition. Afin darriver un dosage appropri, il faut considrer la
frquence dmission, lintensit, le mode dmission, la dure de lexposition ainsi que la
surface de la tte dmission.

Frquence dmission

Le choix se fait le plus souvent entre une frquence de 1 MHz (ou 0,8 MHz) et de 3 MHz (ou
3,3 MHz). Comme nous lavons vu dans la premire partie, plus la frquence est leve, plus
le phnomne de dispersion est important et moins londe sonore pntre en profondeur. En
outre, plus la dispersion est importante, plus leffet thermique est important. Ainsi, on
privilgiera :
- une frquence de 1 MHz pour traiter les masses musculaires volumineuses, ou
pour atteindre des articulations situes plus en profondeur sous les muscles
(hanches, paule, articulations des processus articulaires vertbraux)
- une frquence de 3 MHz pour une zone o la peau est fine et les structures
traiter superficielles (articulations distales des membres, tendons).

158
Intensit dmission

Le rglage de lintensit est dtermin par la quantit et le type de tissus mous sous jacents
la surface traiter. En effet, les larges zones musculaires dissipent plus la chaleur. Au
contraire, prs de zones osseuses recouvertes par peu de tissus mous, llvation de la
temprature est beaucoup plus importante du fait de la rflexion des chos sonores sur los.
Ainsi, Porter (1995) prconise des intensits telles que 1,5 2 W/cm sur des masses
musculaires comme le dos du cheval, mais 0,5 1 W/cm dans les zones peu charnues. Il est
possible dutiliser des frquences plus leves pour chauffer les tissus avant un exercice. Au
contraire, des intensits moins importantes sont prfrables lorsque les ultrasons sont utiliss
pour la cicatrisation).
Chez le chien, Taylor (1998) prconise une intensit de :
- 0,5 0,6 W/cm pour rduire lexsudation, ldme et favoriser la cicatrisation des
blessures
- 1 W/cm pour augmenter la circulation sanguine
- 1 1,8 W/cm pour traiter les contractures musculaires et les douleurs articulaires.

Lexprience montre quil est prfrable dopter pour des intensits faibles modres (0,5
1 W/cm) appliques plus longuement (8-10 minutes) que de fortes intensits appliques
durant un temps plus court. (Sawaya, 2005)

Remarque : pour une premire sance, il est possible de commencer un traitement avec des
intensits plus faibles, puis de les augmenter par la suite. Quoiquil en soit, la raction de
lanimal reste le critre dterminant : aucun moment les ultrasons ne doivent gnrer
de douleur ou dinconfort chez lanimal.

Mode dmission : puls vs continu

Le mode continu est utilis prfrentiellement lorsque lon dsire privilgier leffet thermique
et pour les tissus bien irrigus dissipant plus la chaleur, comme cest le cas pour les grandes
masses musculaires.
Dans le mode puls, le nombre total dondes sonores mises par seconde est infrieur. On
rencontre le plus communment des modes pulss 50 % et 20 %. Ce mode permet une
meilleure dissipation de la chaleur : entre chaque train donde, la circulation sanguine disperse
la chaleur. Ce mode permet de privilgier les effets non thermiques des ultrasons. Il sera donc
prfrentiellement utilis pour des tissus peu vasculariss comme les ligaments ou les
tendons.
Il sera dautant plus important de garder la tte en mouvement en mode continu quen mode
puls. Le mode puls autorise mme des traitements en point fixe

Dure dexposition

La dure dexposition dpend notamment de laffection traite et la surface de la zone traite.

La dure prconise est en moyenne de 5 minutes pour une surface de deux trois fois la
taille du transducteur (Porter, 1995). Pour le traitement dun tendon ou dun ligament chez les
chevaux, Denoix et Pailloux (1997) prconisent une dure de 6 minutes de chaque cot. La
dure maximale gnralement prconise est denviron 15 minutes.
:

159
Chez lHomme, pour 1,5W/cm Draper (1995) recommande un temps dapplication de 3-4
minutes 3 MHz et dau moins 10 minutes 1 MHz sur une zone deux fois plus tendue que
la surface de la sonde utilise.

Steiss et Mac Cauley (2004), ont montr quil faut au minimum entre 5 et 10 minutes 1,5
W/cm pour obtenir une lvation thrapeutique de la temprature (40-45) dans les tissus
sous jacents. Cest pourquoi elle recommande un temps dapplication approximatif de 3 4
minutes 3 MHz et de 10 minutes 1 MHz.

Frquence du traitement

En gnral, un traitement aux ultrasons se fait raison de deux ou trois sances par semaine,
pendant trois quatre semaines, avec une pause de 15 jours avant de reprendre le traitement si
cest ncessaire. Mais dans le cas daffections trs douloureuses, des sances quotidiennes
peuvent tre envisages. (Sawaya, 2005)

Les physiothrapeutes amricains prconisent plutt des sances courtes mais plus
rapproches. Ainsi, Steiss (2004) recommande de commencer avec des sances quotidiennes
puis de les espacer progressivement avec lamlioration des symptmes (une fois tous les
deux jours puis deux fois par semaine). Bromiley (1999) conseille de raliser au maximum 20
sances et de faire une pause dau moins trois semaines.

En pratique, sauf si lanimal est hospitalis, il est rare quon puisse raliser des traitements
quotidiens. Le plus souvent les propritaires des chiens sont prts se dplacer tout au plus 2
ou au maximum trois fois par semaine.
Mais il est possible de prter, louer ou faire louer un appareil aux propritaires, leur
programmer un protocole et leur montrer lutilisation de lappareil avec toutes les prcautions
ncessaires pour la ralisation des sances la maison.

Surface de la tte dmission

Lintensit dmission est communment indique en Watt par cm de surface effective de


transducteur. Ainsi, une surface effective de 5 cm mettra, pour la mme intensit, plus de
puissance quune surface effective de 1 cm.

Par ailleurs, langle de divergence est moindre lorsque la surface du transducteur est plus
importante. Cest pour cela que selon Kottke et Lehmann (1990) une surface infrieure 5
cm nest pas acceptable des fins thrapeutiques. La divergence du faisceau fait quil est
difficile de traiter les tissus profonds avec un transducteur de faible diamtre.

2.3.4) Mthodes dapplication

Par contact direct

La tte de transmission est alors applique directement sur la peau par lintermdiaire dun gel
de contact (le plus souvent). Cette modalit est la plus utilise et la plus aise mettre en
uvre. Elle permet datteindre la majorit des endroits du corps. Elle est toutefois assez peu
pratique pour des zones telles que lextrmit des membres o trs souvent chez les petits
animaux la taille du transducteur dpasse amplement la largeur de la zone traiter.

160
Dautre part, au cours du traitement, le transducteur doit toujours tre en mouvement, de
crainte de provoquer une brlure si appliqu en statique. Les mouvements dcrits peuvent tre
des cercles de petit diamtre ou bien longitudinaux une vitesse assez lente (mais pas trop
non plus !). Il est conseill de dplacer la tte une vitesse denviron 4 cm par seconde pour
avoir une distribution uniforme de lnergie. Une vitesse trop rapide diminue leffet thermique
et risque de pousser le thrapeute traiter une taille trop importante. (Steiss, 2004)

Remarque : il nest pas ncessaire dexercer une pression trop forte sur la sonde dans le but
davoir un meilleur contact entre cette dernire et la peau. En effet, ceci chasse le gel et on
aboutit souvent leffet inverse de celui dsir.

A B

Figure 65 : Sonothrapie par contact direct ralise sur les tendons flchisseurs dune chvre
avec une tte de 1 cm et une frquence de 3 MHz (A) et sur la rgion jambire crniale (B)
(Clichs personnels)

Par contact indirect

Par immersion : la mthode par immersion tait trs populaire avant larrive des ttes de
transduction de taille plus petite. Aujourdhui, elle est surtout ralise pour le traitement de
lextrmit dun membre (Steiss, 2004). Le milieu de contact est alors leau et le transducteur
nest pas en contact direct avec la peau. Il est prfrable dutiliser de leau dgaze par
bullition (ceci limite le dpt de bulles dair sur la sonde et sur la peau).
Cette technique est particulirement avantageuse lorsque la largeur de la zone traite est
infrieure la tte du transducteur ou que la surface est trop irrgulire (problmes de
contact). Elle permet aussi de traiter des surfaces o la pression exerce par le transducteur
utilis en contact direct pourrait tre lorigine dinconfort. Un autre intrt est dviter
linconvnient du champ proximal du signal ultrasonore dans lequel se produit un phnomne
dinterfrence. On placera donc la tte du transducteur la longueur du champ proximal
(entre 0,5 et 3 cm de la zone).
Toutefois, cette modalit rduit lnergie par cm. Lintensit peut donc tre augmente de 0,5
W/cm pour compenser labsorption des ultrasons par leau. (Porter, 1995)

Par coussin interpos : il est aussi possible dutiliser par exemple un ballon de baudruche
rempli deau faisant une paisseur de quelques centimtres que lon place entre la sonde et la
peau, un milieu de contact tant appliqu de chaque cot (au contact de la peau et sur la partie

161
du coussin o sera appose la tte de traitement). Le ballon ne devra pas tre totalement
rempli de faon ce quil puisse pouser la surface traiter (Hoogland, 1988). Le
transducteur devra tre plac perpendiculairement au plan cutan. Il existe ce titre des packs
de gel vendus dans le commerce qui semblent avoir une meilleure efficacit (Steiss, 2004).

Remarque : ces deux dernires mthodes nabsolvent pas pour autant de tondre et prparer la
zone traiter. En effet, mme immergs, les poils provoquent une dispersion des ondes
ultrasonores (Steiss, 2004).

162
Chapitre IV : Indications courantes et cas cliniques

Le protocole de physiothrapie nest mis en place quaprs avoir dress un bilan algique et
fonctionnel du patient, rsultat dun examen complet et prcis de lensemble de lanimal. De
ce bilan, se dgagent alors les priorits court terme et plus long terme. Elles vont
dterminer les moyens mettre en uvre.
Plusieurs facteurs influent sur llaboration de ce protocole : la disponibilit du malade et de
son propritaire pour des sances rgulires, la coopration de lanimal, la matrise des
techniques par le thrapeute, etc. Le protocole nest pas fig, mais doit pouvoir voluer avec
la rcupration du patient ou tre modifi en cas dinefficacit.
Ce chapitre sera illustr par des cas cliniques slectionns en majorit parmi ceux suivis en
consultations spcialises de Physiothrapie-Rducation-Ostopathie de lENVL ou en
clientle prive, et pour lesquels laction des ultrasons a t juge dcisive dans la
rcupration fonctionnelle du malade.

1) En physiothrapie post-opratoire des chirurgies articulaires

A lUnit de Physiothrapie-Rducation-Ostopathie de lENVL les ultrasons sont presque


toujours intgrs dans les protocoles de physiothrapie en post-opratoire des chirurgies
articulaires, en particulier dans le cas de la chirurgie de la hanche et du genou. Ils sont utiliss
pour leur proprits antalgiques, anti-inflammatoires, cicatrisantes et dfibrosantes.

1.1) Chirurgie des hanches

Surtout dans le cas des rsections des tte-col du fmur (RTCF). Le retard la rcupration
est souvent du une forte douleur persistante crnialement la hanche et qui correspond la
zone la plus traumatise par lacte chirurgical lors de la voie dabord classique crnio-
latrale. Trs souvent elle intresse les tendons du muscle droit de la cuisse et du muscle
fessier profond (dsinsertion, rclinaison). Lapplication dultrasons en regard de cette zone
permet une analgsie et un chauffement des tissus de faon ce quils se prtent mieux aux
exercices de mobilisations passives. En 3 4 sances, la rduction de la douleur permet de
gagner significativement en amplitude dextension de la hanche et de mettre en place, si
ncessaire, un travail de renforcement musculaire par lectrostimulation.

1.2) Chirurgie du genou

Les ultrasons sont utiliss en particulier aprs stabilisation chirurgicale suite une rupture du
ligament crois crnial. Ils sont utiliss pour rduire ldme du genou, favoriser la
cicatrisation des tissus inciss (fascia lata, ligament patellaire, capsule articulaire), traiter les
ventuelles adhrences cicatricielles, impliquant le fascia lata notamment, qui sont souvent
douloureuses et gnent la rcupration de lamplitude en extension ou en flexion. Comme il
est voqu plus haut, lanalgsie et lchauffement des tissus permettent de mettre en place
plus facilement et plus efficacement les exercices de kinsithrapie.

163
Dans le cas des techniques de nivellement du plateau tibial, les modifications biomcaniques
induites fragilisent lappareil extenseur du genou. Tant que lostosynthse de lextrmit
proximale du tibia nest pas complte, une reprise trop prcoce de lexercice expose au risque
de fracture ou darrachement de la tubrosit tibiale. Intgr une physiothrapie douce et
progressive, le traitement aux ultrasons des constituants de lappareil extenseur fragilis
permet de les renforcer et les protger.

2) Les affections osto- articulaires

2.1) PRINCESSE : Entorse du grasset avec lsion du ligament collatral mdial

2.1.1) Historique

PRINCESSE est une chienne berger allemand de 7 ans pratiquant le RCI1 (rglement de
concours international). Elle est prsente pour une boiterie svre du postrieur gauche
survenue brusquement trois semaines auparavant. Son vtrinaire a ralis des radiographies
qui ont montr des signes darthrose du genou gauche. Il lui a prescrit des AINS pendant 15
jours, sans amlioration notable.

2.1.2) Examen et bilan kinsitrapique

Examen en mouvement

Princesse prsente une boiterie svre du postrieur gauche avec de petites phases de
suppression dappui (score de boiterie 3/5). La boiterie est plus marque au trot et sur le cercle
main gauche.

Examen palpatoire- tests articulaires

PRINCESSE est sensible l'hyper-extension du genou gauche. Elle prsente galement une
nette instabilit en valgus, et une sensibilit du ligament collatral mdial et du point d'angle
postro-interne (caudo-mdial)2. La mobilit du mnisque mdial est modifie, il reste
bloque en position caudale gnant la mise en extension du genou (est postrioris en
jargon ostopathqiue).
Le genou prsente un lger tiroir crnial au test direct. La comparaison avec le genou droit
laisse suspecter une atteinte partielle du ligament crois crnial (LCCr).
Fibula, calcanum os cubode sont en dysfonction. Ostopathique.
On constate par ailleurs : une sensibilit de la charnire lombo-sacre la palpation pression
et lextension et un segment L1/L2 hypersensible la palpation et en dysfonction (en flexion
et rotation gauche).

1
Epreuve regroupant notamment pistage, obissance et dfense.
2
Zone o normalement la corne postrieure du mnisque est fortement adhrente la capsule articulaire.

164
Bilan

PRINCESSE prsente tous les signes dune entorse du genou avec atteinte du compartiment
mdial, en particulier du ligament collatral et du mnisque mdiaux. La discrte instabilit
caudo-crniale et larthrose laissent supposer une lsion partielle plus ancienne du ligament
crois crnial (ce qui semble rejoindre le fait que, selon ses matres, elle aurait toujours eu
cette patte plus faible ).

2.1.3) Physiothrapie et rhabilitation

Objectifs et principes

Lobjectif de la thrapie sera dune part dirige vers le genou et devra avoir un effet
antalgique, anti-inflammatoire et cicatrisant (ultrasonothrapie), favoriser le drainage local et
rgional (massages et mobilisations) et tonifier le membre (acupuncture).
Au pralable, il est important de lever les contractures et restaurer la mobilit des divers
segments en dysfonction (ostopathie).

Protocole des sances

1) Ultrasons et phonophorse
Etant donn le caractre encore sub-inflammatoire de larticulation, de la phonophorse avec
du Voltaren gel (diclofnac) est ralis sur le compartiment mdial du genou gauche
(ligament collatral mdial, mnisque et interligne articulaire mdiale), avec les paramtres
suivants : 1 MHz, 5 minutes en continu 1 W/cm. Ensuite, les ultrasons sont appliqus seuls
3 MHz pendant 5 minutes en mode puls 50 % 0,35 W/cm (favorise la cicatrisation) sur
le ligament collatral et le mnisque.

Remarque : les ultrasons utiliss seuls (sans principe actif) aprs la phonophorse contribuent
aussi au passage du principe actif prcdemment appliqu.

2) Massages, mobilisations passives


Les massages sont effectus au niveau de la face mdiale de la cuisse, des muscles fmoraux
caudaux et du creux poplit pour en faciliter le drainage. Des mobilisations passives de
lensemble du membre et du genou sont aussi ralises ainsi quun stretching myotensif du
genou et de la rgion lombo-sacre.

Au pralable, la premire sance de soin a dbut par et une correction des dysfonctions
ostopathiques (mnisque, de la fibula, du calcanum, L1, la jonction lombo-sacre).
La sance se termine par de lacupuncture vise antalgique et de tonification de lensemble
de larrire train (VG2bis, V40, VB34 et E36, V60 et F1). .

Lors de la seconde sance, un strapping de soutien du ligament collatral mdial est mis en
place, mais non poursuivi lors des sances suivantes du fait de lirritation provoque.

Lors de la dernire sance, les ultrasons sont utiliss sur les points dacupuncture E34bis,
E35bis, Rte 9 et F8 raison de 45 secondes par point 3 MHz en mode puls 50 % et 0,5
W/cm.

165
Prescription

Un repos de 3 4 semaines est fortement conseill en dbut de traitement. Les promenades


doivent se faire en marche en laisse au pas.

2.1.4) Evolution

Princesse a bnfici de 6 sances de physiothrapie tales sur environ 3 semaines.

F Ds la deuxime sance, on note une amlioration de la boiterie (1/5) ainsi que la rduction
de la douleur la palpation-pression et la mobilisation du genou.
Le point dacupuncture VB34 est encore assez sensible la puncture, mais la jonction lombo-
sacre et la rgion L1/L2 ne sont plus du tout douloureux.

F A la fin de la thrapie, PRINCESSE ne boite plus sur plat et prsente juste une lgre
irrgularit lorsquelle monte les escaliers (ce quelle narrivait plus du tout faire). Il ny a
plus de restriction l'extension du genou, ni de gne la mobilisation en abduction et
adduction, en rotation externe et interne et en flexion et extention. Plus aucun signe de
douleur nest mis en vidence lors de la palpation-pression du genou en gnral, plus
particulirement l'interligne articulaire mdiale. On note toutefois la persistance d'une lgre
instabilit en abduction comparativement au genou droit.

Etant donn la bonne volution de Princesse, les sances de physiothrapie sont interrompues.
Il est conseill un repos pendant encore 3 semaines (pas de reprise de lactivit sportive et
viter tout effort violent) durant lesquels un traitement homopathique de soutien aux
structures articulaires est prescrit (Arnica Montana, Ledum Palustre, Rhus Toxicodendron et
Ruta Graveolens). Il est galement conseill de raliser des cures de 2 mois de
chondroprotecteurs en saison humide.

F Des nouvelles de Princesse ont t assez rgulirement donnes par ses matres
loccasion de consultations dautres de leurs chiens. Aujourdhui, un an plus tard, Princesse a
repris son activit sportive, sans prsenter dpisodes de boiterie et de difficults
locomotrices.

2.2) SULTAN : Entorse du carpe avec arrachement de linsertion osseuse


distale du ligament collatral radial

2.2.1) Historique

Plusieurs mois auparavant, SULTAN, golden retriever de un an a prsent une boiterie de


lantrieur gauche aprs avoir saut du premier tage. Son vtrinaire a mis en, place un
pansement contentif de type Robert-Jones et prescrit des cures dAINS renouveles plusieurs
fois pendant plusieurs mois. SULTAN a continu boiter, mais la boiterie maintenant
samliore chaud.

166
2.2.2) Examens et bilan kinsithrapique

Examen statique et en mouvement

On note un appui visiblement moins franc de lantrieur gauche (carpe gauche plus haut que
droit) avec lgre dviation du carpe vers l'extrieur.
Lexamen en mouvement rvle une discrte boiterie (1/5) au pas avec asymtrie des
antrieurs, nettement plus marque au trot (2/5) et sur le cercle main gauche. Le dos est un
peu vouss.

Examen palpatoire et tests articulaires

Une douleur modre est note la palpation des interlignes articulaires mdiales du carpe
gauche (surtout mdio-carpienne) ainsi qu la mobilisation de los scapholunaire. La zone est
tumfie. Lamplitude maximale en flexion du carpe est rduite (dficit de 20-25). Une
instabilit mdiale est mise en vidence avec un ressaut la mobilisation.
Le reste de lexamen clinique rvle une sensibilit augmente en rgion thoraco-lombaire
gauche centre sur le segment T11-T12 .

Examens complmentaires

Des clichs radiographiques sont raliss. Ils montrent une tumfaction des tissus mous pri-
articulaires ainsi quun aspect irrgulier du bord mdial de los trapzode avec perte de
substance et dopacit.

Figure 66 : Radiographie du carpe gauche de SULTAN avant traitement montrant une


irrgularit de linterligne mdio-carpien mdial (Crdit S. Sawaya)

Bilan

La corrlation entre les signes cliniques et radiologiques amne suspecter une lsion
dentorse ancienne svre avec arrachement osseuse de linsertion du ligament collatral
radial du carpe. Le pansement contensif et les cures dAINS ont probablement permis de
prvenir le dveloppement de larthrose qui naurait pas manqu dapparatre rapidement sur
une articulation instable.

167
2.2.3) Physiothrapie rhabilitation

Objectifs

1) Rduire la douleur, 2) Amliorer la cicatrisation de lenthse pour rduire linstabilit et


prvenir le dveloppement de larthrose (la douleur elle-mme tant galement lie
linstabilit), 3) Recouvrir les amplitudes normales de larticulation du carpe.

Protocole des sances

Les sances ont associ lutilisation des ultrasons (antalgie, consolidation le jonction
ligament-os) et des mobilisations passives et tirements.

1) Application de chaleur superficielle


Afin dchauffer larticulation, un hot-pack est appliqu en rgion carpienne pendant une
dizaine de minutes.

2) Ultrasons
Au cours des deux premires sances, les ultrasons ont t appliqus raison de 6 minutes 3
Mhz en mode puls 50 % et une intensit de 0,50 W/cm.
Par la suite, aprs rduction nette de la douleur et lamlioration de lamplitude en flexion, ils
ont t utiliss conscutivement 3 MHz en mode continu une intensit de 0,7 W/cm
pendant 5 minutes puis en mode puls 20 %, et une intensit de 0,1 W/cm pendant 5
minutes.

Remarque : lutilisation du mode continu favorise les effets thermiques et permet donc un
chauffement de la zone traiter et amliore la circulation sanguine locale ; au contraire, les
ultrasons pulss faible intensit favoriseront la cicatrisation osseuse.

3) Mobilisations passives et stretching


Des mobilisations passives douces du carpe sont ralises la suite des ultrasons.
Puis un stretching myotensif de lensemble membre thoracique gauche a t ralis pour lever
les tensions myofasciales qui se rpercutent sur lpaule, le garrot et le pont vertbral.

La premire et la dernire sance se terminent par la stimulation de deux points


dacupuncture rputs (entre autres) pour leur action locale sur les affections douloureuse du
carpe : G5 et P9 (ce dernier tant situ juste au niveau de linsertion proximale du ligament
collatral radial).

Lexercice sera limit pendant 3 4 semaines des promenades en laisse au pas. On


sefforcera de limiter du mieux possible tout exercice violent (galop, sauts).

2.2.4) Evolution

Sultan a bnfici de 6 sances tales sur 3 semaines.


La flexion du carpe a retrouv son amplitude complte. Aucun pisode de boiterie nest
apparu au cours de la priode de traitement.

168
Les sances de physiothrapies sont interrompues et il est prescrit lapplication de chaleur
superficielle (bouillotte) suivies de mobilisations douces en flexion et extension de lensemble
du membre tous les deux jours, de prfrence le matin, pendant 3 semaines au cours
desquelles lactivit de Sultan sera toujours contrle pour viter une rechute.

Consultation de contrle 1 mois aprs larrt des sances : lexamen clinique est parfaitement
normal.
Une radiographie de contrle est ralise : elle montre la disparition de la tumfaction pri-
articulaire et une image parfaitement normale du bord mdial de los trapzode.

Figure 67 : Radiographie du carpe gauche de SULTAN aprs traitement : disparition de la


tumfaction pri-articulaire et une image parfaitement normale du bord mdial de los
trapzode (Crdit S. Sawaya)

2.3) JODI : Chondropathie et instabilit patellaire

2.3.1) Historique

JODI, caniche femelle ge de 10 ans a t opre dune rsection de la tte et du col du


fmur gauches (luxation suite une chute). Son vtrinaire, ostopathe, a travaill sa
rducation fonctionnelle, ce qui lui a permis de rcuprer rapidement lappui et une
locomotion sur son membre opr.
Pourtant deux mois aprs son opration, JODI prouve encore des difficults se dplacer
avec des mouvements dabduction exagre et se plaint de douleurs, souvent durant la nuit.
Son vtrinaire la rfre pour des sances de physiothrapie.
(JODI a une insuffisance cardiaque et est pratiquement aveugle).

2.3.2) Examen et bilan kinsithrapique

Examen en statique et en mouvement

Le postrieur gauche de JODI est amyotrophi et son appui nest pas franc au repos.

169
A lexamen en mouvement, une boiterie marque est visible au pas, avec un mouvement assez
caractristique : chaque appui du postrieur gauche apparat une sorte de dbotement du
genou avec une abduction et rotation externe exagres de la cuisse ; chaque phase de
soutien cest le mouvement inverse : rotation interne exagre du genou faisant ressortir
dviant le jarret vers lextrieur. Ce mouvement est galement prsent mais en plus discret sur
le postrieur droit.
A une allure plus rapide apparaissent des phases de suppression dappui sur plusieurs foules.

Figure 68 : Illustration des mouvements en rotation interne de JODI (Photos S. Sawaya)

Examen palpatoire - tests articulaires

F Aucune douleur nest exprime la palpation, ni la mobilisation de la hanche gauche qui


prsente dailleurs des amplitudes dans les limites de la normale.
F Les muscles de la cuisse gauche sont trs atrophis, notamment le quadriceps gauche qui
est beaucoup moins tonique que son homologue droit.
F Lexamen des genoux confirme ce qui tait pressenti lobservation de lanimal en
mouvement : une instabilit bilatrale des rotules. La rotule gauche est trs instable et se luxe
mdialement chaque mouvement de flexion extension. Elle est en outre douloureuse la
palpation et la mobilisation.
F Lexamen dune radiographie apporte par les propritaires montre une extrmit
proximale de la rotule gauche irrgulire et dopacit augmente.
F Le reste de lexamen de lappareil locomoteur rvle un Trigger-Point trs douloureux en
regard du segment L4-L5 gauche (origine de la principale racine du nerf fmoral, moteur du
quadriceps).

Bilan

Bonne rcupration fonctionnelle de la hanche opre.


Instabilit bilatrale des rotules - Instabilit svre et chondropathie de la rotule gauche.

170
La chirurgie de la hanche gauche et latrophie du quadriceps qui sen suivit ont trs
probablement accentu linstabilit pr-existante de la rotule.

2.3.3) Physiothrapie

Objectifs

1) Lutter contre la douleur de la rotule


2) Tonifier le muscle quadriceps et renforcer la stabilit active latrale de larticulation
fmoro-patellaire.

Protocole des sances

F A la premire sance :
Leve du Trigger-Point en L4-L5 par thrapie manuelle complte par un travail myotensif de
la chaine myofasciale de lappareil extenseur du genou : ligament patellaire patella
quadriceps fmoral tenseur du fascia lata sur les deux postrieurs.
Acupuncture de tonification des points E34 et E35 des deux postrieurs par injection de
Vitamine B12 au moyen dun dermojet (traitement de linstabilit de la rotule selon
Molinier, 2003).

F Sances suivantes :
1) Massages lombaire, de la cuisse et de la jambe ( droite et gauche)
2) Ultrasons avec phonophorse de Voltarne Gel (Diclofenac) sur la rotule gauche, le
ligament patellaire, le tendon du quadriceps : Frquence = 3 MHz ; Puls 50 % ; Puissance
= 0,40 W/cm, pendant 8 minutes.
3) Electromyostimulation : contractions simultanes des muscles vaste latral et biceps
fmoral (faisceaux les plus crniaux) pour renforcer la stabilit active de la rotule sopposant
sa luxation mdiale chronique. Un programme spcifique a t cr, se dcomposant en 8
minutes de courant trophique et de rveil moteur non ttanisants, suivi de 8 minutes de
contractions ttaniques.
4) Exercices de mise en charge et proprioceptifs.
5) Mise en place dun strapping proprioceptif.

De petites promenades journalires au pas et en laisse courte (pour obliger JODI adopter une
marche rgulire au pas) sont prescrites.

2.3.4) Evolution

JODI a bnfici de 8 sances de rducation tales sur 1,5 mois (1 sance par semaine).

F Ds la seconde sance, on note une amlioration nette : meilleure tonicit du quadriceps


fmoral (supporte deux fois plus longtemps lappui monopodal postrieur gauche). La
stabilit des deux rotules est amliore. En particulier la rotule gauche ne se luxe plus aussi
facilement chaque mobilisation.
F A la 8me sance on note une augmentation significative de la tonicit et du volume du
quadriceps fmoral gauche, la rduction de toutes les douleurs (lombaire, patellaire), une

171
boiterie trs diminue (rduction de la luxation chaque passage de la phase dappui la
phase de soutien, et disparition du dboitement caractristique du genou, pas de
suppression dappui au trot). JODI ne se plaint plus la nuit et les propritaires sont satisfaits.

Il est conseill de continuer rgulirement les promenades contrles en laisse courte et au pas
en augmentant progressivement leurs dures.

Des nouvelles sont donnes 3 semaines puis 3 mois : JODI va trs bien.

Ce nest que 8 mois plus tard lautomne suivant (saison humide) que JODI prsente
nouveau un pisode de douleur avec boiterie. Elle est traite efficacement par une sance
dultrasons associe des exercices de kinsithrapie et de lacupuncture.

2.4) GOMERA : Entorse du boulet rcidivante chez un cheval de sport

2.4.1) Historique

GOMERA, jument espagnole de 12 ans, est consulte pour une entorse rcidivante du boulet
antrieur gauche. Sa matresse pratique le dressage et un peu de saut dobstacle en loisir.

Le diagnostic avait t tabli par son vtrinaire un mois et demi auparavant. Il lui avait
prescrit du repos et des anti-inflammatoires non strodiens.
La boiterie a montr une amlioration rapide, mais un mois plus tard, elle prsente une
rcidive (elle tait alors dans un pr avec fort dnivel et commenait tre retravaille, trop
tt, trop fort ?)

2.4.2) Examen et bilan kinsithrapique

Examen en statique et en mouvement

La jument prsente une boiterie marque de lantrieur gauche avec raccourcissement de la


phase dembrasse et asymtrie de la descente du boulet. Elle est aggrave sur le cercle
main gauche.

Examen palpatoire - tests articulaires

F Lexamen palpatoire montre une tumfaction et une sensibilit augmente du boulet


gauche la mobilisation passive en extension, en abduction et en rotation externe avec une
instabilit du compartiment mdial. Le ligament collatral mdial de larticulation mtacarpo-
phalangienne est sensible la palpation-pression digite.

F Le reste de lexamen de lappareil locomoteur met en vidence des zones de tensions de la


musculature du garrot et des pectoraux. Un point douloureux (avec sursaut) est galement
prsent juste en regard de langle caudal de la scapula : il correspond un Trigger Point sur
tendon du muscle dentel ventral du thorax.

172
F Les tests articulaires mettent galement en vidence une raideur avec restriction de
mobilit de la jonction scapulpo-thoracique en protraction ainsi quune diminution de
lamplitude de la flexion du garrot au test rflexe.

2.4.3) Physiothrapie

La physiothrapie sest droule en deux temps. La premire phase ralise par le vtrinaire,
la seconde par la propritaire :

Premire phase : 8 sances sur 2 semaines

F A la premire sance : on effectue une libration des zones de tension et en dysfonction


proximales (garrot, scapulo-thoracique) par thrapies manuelles : ostopathie combine des
massages et mobilisations passives.

F Au sances suivantes :
1) Ultrasons : 3 MHZ - Puls 50% - Puissance = 1 W/cm - 6 minutes sur la capsule
articulaire et les ligaments mdiaux.
2) Massage du boulet par effleurages puis massage transversal profond du ligament collatral
mdial). Ces massages sont associs des mobilisations passives trs douces en flexion-
adduction rotation interne).
3) Travail des articulations et muscles proximaux : mobilisations scapulo-thoracique,
scapulo-humrale, stretching des deux membres thoraciques en protraction et en rtraction.

Pendant toute la priode de traitement, la jument doit tre mise dans un petit paddock sur un
terrain bien plat, le seul exercice autoris est une promenade quotidienne au pas de 10 15
minutes.

A lissu de ces deux semaines, on note une rduction significative de la boiterie (mais le test
de flexion est toujours positif) ainsi quune douleur la mobilisation passive et la palpation.

Deuxime phase : sur 2 semaines

Prescriptions dexercices de kinsithrapie raliser tous les jours par la propritaire


(Etudiante vtrainaire lpoque et trs motive) :
- continuer les mobilisations en protraction/rtraction de lensemble du membre
- massages et mobilisations trs progressives et douces du boulet
- dbut de petits tirements du boulet (en extension)
- petites balades au pas (non monte), sur un terrain le plus plat possible et de nature
varie avec un strapping (dmontr) du boulet auparavant.

2.4.4) Evolution

Ds la 4me semaine tous les signes pathologiques ont disparu. Il est alors permis de
recommencer de petites balades montes au pas, puis de rajouter trs progressivement et par
paliers de 1 semaine de petites phases de petit trot, puis de galop (rassembl pour soulager la
charge sur les structures distales des membres thoraciques). Il est galement conseill de

173
continuer les exercices de mobilisations tirements sur encore au moins 1 mois raison de 1
ou 2 sances par semaine.
La jument na plus montr de boiterie de ce membre.

2.4.5) Discussion

Lieu de modification de laxe du membre thoracique du cheval et de concentrations de


contraintes, le boulet est une articulation cl du dispositif biomcanique du membre chez cette
espce. Ceci est certainement en rapport avec la complexit et limportance de son anatomie
et les diverses structures, ligaments, tendons, fascias qui assurent sa stabilit.
Il faut avoir galement lesprit que chez le cheval la seule articulation du membre thoracique
dote de mouvements actifs (muscles mobilisateurs) en rotation externe/interne et en
abduction/adduction est larticulation scapulo-humrale. Pour toutes les autres articulations,
et en particulier celles du doigt, ces mouvements sont uniquement de type passif. Ainsi,
toutes les informations proprioceptives (les rajustements posturaux, les corrections
dquilibre, de trajectoire en particulier lors dappuis dissymtriques, en terrain irrgulier,
etc.) provenant des articulations distales ne peuvent tre gres que par les musculatures
proximales : celles de lpaule et du dos. Latteinte des ligaments lors dune entorse
saccompagne dun dficit proprioceptif, et donc dun dficit de la transmission des
informations proprioceptives. Toute reprise de travail ou effort inappropri tant que la
cicatrisation du ligament nest pas parfaite et que larticulation na pas retrouv toute sa
physiologie normale, expose au risque de rcidives voire des lsions encore plus graves
(tendinites).

La physiothrapie par les ultrasons favorise une cicatrisation de bonne qualit des ligaments,
et les exercices de kinsithrapie r-entranent la proprioception et les schmas corporels et
moteurs.

3) Tendinopathies

3.1) VAL : Tendinite svre du muscle flchisseur superficiel du doigt chez un


cheval de saut dobstacle

3.1.1) Historique

VAL du Chenay est un cheval de selle franais de 17 ans qui concourt en saut dobstacle de
niveau 4me Catgorie (Rgional Pro). Emmen au bord dun lac pour une premire sance
dhydrothrapie pour une boiterie chronique de lpaule, son pied glisse dans un trou en
sortant de leau.
Il prsente trs vite une boiterie du membre thoracique gauche associe un gonflement en
rgion antbrachiale caudale distale et mtacarpienne palmaire proximale (englobant le canal
carpien).
Un examen chographique ralis lENVL dix jours aprs laccident confirme la suspicion
dune tendinite svre avec rupture partielle du m. flchisseur superficiel du doigt (FSD) en

174
rgion carpienne associe une tnosynovite svre de la gaine carpienne. Le pronostic mis
tait rserv quand la poursuite de la carrire sportive.
Son propritaire (ancien lve de lENVL) le met au repos dans un petit paddock et lui
administre de la phnylbutazone.

Un mois environ aprs son accident il est vu en consultation de physiothrapie.

3.1.2) Examen et bilan kinsithrapique

VAL prsente alors une boiterie nette mais non svre (2/5) au pas. La gaine synoviale du
carpe est distendue du part et dautre du canal carpien. Il ne prsente quune lgre douleur
qui sexprime surtout la mobilisation en fin damplitude en flexion et en extension du boulet
et du carpe. On note des contractures des muscles antbrachiaux caudaux, du chef long du
triceps brachial, de lpaule et du garrot associes une raideur de lensemble en protraction.
Une restriction de mobilit de la charnire cervico-thoracique est galement note dans la
flexion cervicale basse associe une latroflexion vers la droite.

3.1.3) Physiothrapie - rhabilitation

Les restrictions de mobilit cervicale basse, du garrot et de lpaule et diverses contractures


sont traites par une combinaison dostopathie, de massages et de stretching myotensif.

Le propritaire du cheval ayant pu emprunter une gutre dlivrant des LASER (AsGa 10W)
spcifiquement conue pour sadapter lanatomie de la rgion du tendon, il a t dcid
dassocier la LaserThrapie lultrasonothrapie afin doptimiser les chances de cicatrisation
du tendon selon le programme suivant sur 2 mois :

1) Application dultrasons
A cet effet, le propritaire a lou un appareil ultrasons qui a t paramtr manuellement.
Le site de la lsion tant la limite suprieure du canal carpien, dans une situation profonde, il
tait ncessaire dopter pour les ultrasons basse frquence (1 MHz), pulss 50 %, une
puissance de 1,5 2 W/cm selon la tolrance du cheval : appliquer 8 minutes la limite
proximale du canal carpien puis 8 minutes au niveau de la limite infrieure du canal carpien
(rgion mtacarpienne proximale). Afin de pouvoir assurer la meilleure pntration en
profondeur, il tait ncessaire de travailler avec le carpe en flexion. Les fascias et tendons de
la rgion sont ainsi moins distendus.

2) Massages : on optera pour des manuvres effet antalgique, mais aussi et surtout vise
dsinfiltrante et antifibrosantes, notamment par un massage en bracelet dans le sens de la
circulation veineuse et lymphatique en y associant un effet de pompe (pression/relchement).

3) Mobilisations passives : dabord de lensemble du membre (jonction scapulo-thoracique et


scapulo-humrale) pour librer les tensions myofasciales proximales, puis du boulet, du pied
(en flexion/extension, abduction/adduction et rotations interne/externe). Puis des exercices
permettant un glissement proximal et distal du TFS dans ses gaines.

4) Travail actif : marche au pas au moins 15 20 minutes une ou deux fois par jour sur un
terrain de bonne qualit (surtout pas trop meuble).

175
5) Mise en place de la gutre - Laser tous les jours.

Ce programme tait raliser tous les deux jours (sauf pour la promenade).

3.1.4) Evolution

F Deux mois aprs son accident lchographie de contrle, bien quon observe la
persistance de la tnosynovite carpienne, il est not une nette amlioration de la lsion
tendineuse avec une restauration de la linarit fibreuse sur environ 50 % de la section
restante du tendon. Lvolution est juge trs satisfaisante.

TFS

TFP

A B

Figure 69 : Echographie de VAL avant traitement : large zone hypochogne au sein du TFS
(A) et aprs traitement deux mois plus tard (B) (Crdit Unit dImagerie de lENVL)

F Comme VAL ne boitait plus au pas, il a t intgr progressivement de petites phases de


trot en travail mixte pas/trot en rnes longues associs aux exercices de kinsithrapie
passive.

F Pour continuer favoriser la phase de cicatrisation puis de remaniement du tendon, 3 cures


de 3 semaines spares 3 4 semaines ont t par la suite ralises par le propritaire de VAL.

F La convalescence de VAL a t quelque peu perturbe par des problmes de pied et de


suspenseur du membre oppos.

176
F Dans les mois qui suivent, le remarquable travail de rhabilitation fonctionnelle trs
progressif ralis par son propritaire a permis VAL de refaire de la comptition bon
niveau moins de 18 mois aprs sa lsion trs svre, sans rechute et sans problmes majeurs.

3.1.5) Discussion

La physiothrapie offre des moyens permettant de contribuer au traitement efficace des


tendinites ses diffrents stades dvolution.
La qualit de la cicatrisation dpend de la bonne rorganisation et orientation des fibres
cicatricielles, qui elles-mmes conditionnent la qualit de la jonction entre tissu sain et tissu
cicatriciel (zone la plus fragile et souvent site des rcidives). La qualit de la cicatrisation
dpend aussi de la formation dadhrences avec les structures voisines, mais aussi entre les
fascicules de fibres.
En phase aigue, il faut contrler les phnomnes vasculaires en limitant au maximum
ldme inflammatoire et les microhmorragies interfasciculaires qui sont des facteurs
aggravants. Cest ce stade que se mettent en place les adhrences potentiellement
pathognes. Il est alors important de mettre lanimal au repos strict (voire immobilisation du
tendon si ncessaire) avec application de froid et administration danti-inflammatoires.
En phase subaigu dbut de stade chronique, la rparation des lsions commence par une
rparation extrinsque qui a pour origine le paratendon. Elle a pour consquence
lpaississement du tendon et la formation dadhrences entre le tendon et les structures
voisines. Il faut contrler cette phase de rparation extrinsque do limportance de la
mobilisation passive pour favoriser le glissement dans les gaines et des Ultrasons en mode
puls.
En phase chronique (cicatrisation remaniements sur plus 6 8 mois voire plus) la rparation
tendineuse est essentiellement intrinsque et dorigine endo et pritendineuse. Il faut favoriser
ou aider la phase de rparation intrinsque : il est actuellement admis que des phnomnes
piezo-lectriques jouent un rle dans lorientation des fibres de collagnes. Ce qui est encore
plus en faveur de lutilisation des ultrasons, de la kinsithrapie passive et de la mise en place
trs progressive de lexercice actif (il est aussi bien admis que les phnomnes vibratoires
transmis dans les tendons chaque cycle de mise en tension/relchement au cours de la
locomotion sont essentiels la cicatrisation tendineuse) pour favoriser lorientation des
nouvelles fibres dans le bon sens.

3.2) BENJI : Un cas de tnosynovite du biceps brachial (entre autres)

BENJI est un sharpe prsent lge de 4 mois en consultation de physiothrapie lENVL


pour une boiterie du membre antrieur droit : sa propritaire rapporte douleurs, suppressions
dappui et des glissades en scartelant .

3.2.1) Examen et bilan kinsithrapique

Ds sa prsentation en consultation, lattention est attire par :


- sa grande difficult se dplacer sur le carrelage glissant des cliniques ( glisse en
scartelant ),

177
- par une dmarche crawle , rappelant un peu le syndrome du bb nageur ,
associ une lgre ataxie et hypermtrie des deux antrieurs mais plus prononc sur
lantrieur gauche et main droite.

Lexamen palpatoire montre une hyper-laxit des deux paules en abduction ainsi quune
douleur la palpation du tendon bicipital droit.

Un examen chographique a alors t ralis et a rvl une tnosynovite du tendon bicipital


droit.

Afin de vrifier la prsence de malformations congnitales des articulations scauplo-


humrales, un examen radiologique a t ralis. Il montre des ttes humrales aplaties et fait
suspecter des fractures de type Salter-Harris III ou un dfaut d'ossification de l'extrmit
distale crniale de la scapula (tubrosit supraglnodale). .

A la suite de ces rsultats, une sance de physiothrapie a t ralise associant thrapies


manuelles (ostopathie, massages et mobilisations passives) application dultrasons
(phonophorse de Diclofnac) et prescription de mloxicam pendant deux semaines.

Un mois plus tard, BENJI est ramen pour une consultation de contrle qui rvle une nette
amlioration de la boiterie et de la tnosynovite ainsi que la soudure des fragments de la
scapula du membre droit, mais il persiste toujours gauche une petite zone non soude.

Aprs avis dun chirurgien (Unit de Chirurgie, ENVL), il est dcid de raliser un traitement
par physiothrapie sur une dure dun mois et demi (six sances).

Figure 70 : BENJI en train de marcher. On peut remarquer le mouvement dabduction


important de son membre antrieur gauche. (Crdit S. Sawaya)

178
3.2.2) Physiothrapie rhabilitation

Objectifs et principes

1) Prvenir les rcidives dues aux glissades frquentes

2) Le potentiel de croissance, donc de remodelages osto-cartilagineux, tant encore lev, et


vu le jeune ge de BENJI, on peut esprer pouvoir contrecarrer lvolution de laffection
congnitale, limiter son aggravation, ou tout du moins limiter ses rpercussions sur le confort
de vie de BENJI.

A cet effet on cherchera :


- stabiliser les articulations de lpaule des membres droit et gauche
- acclrer la soudure de lextrmit distale de la scapula
- stimuler les muscles du poitrail (pectoraux)
- travailler la proprioception.

Protocole des sances

Lors de la premire sance, une correction ostopathique de la jonction cervico-thoracique en


dysfonction droite, ainsi que du garrot en flexion est ralise.

1) Ultrasons
Les ultrasons ont t utiliss selon les paramtres suivants :
- sur lpaule gauche : 1 MHz, 5 minutes en mode continu 1 W/cm suivi de 5 minutes
en mode puls 50 % au niveau du tendon du muscle biceps brachial, de la pointe
distale de la scapula, de lacromion et du tendon du muscle infra-pineux.
- sur lpaule droite, plus sensible : 0,85 W/cm en mode continu, puis 1 W/cm en
mode puls 50 %.

2) Massages et mobilisations
Les massages sont raliss au niveau des pectoraux descendants (ptrissages + pressions
glisses et massages vibratoires (association dtirements et de vibrations)
Lpaule est ensuite mobilise en rotation interne et en adduction.

A la fin de la premire sance, des bandes adhsives vise proprioceptive sont est mis en
place sur les pectoraux descendants ( proprioceptive taping ) ainsi quun systme de
contention des membres avec du vetrap, renouveler lors des promenades.

Une prescription dexercices de kinsithrapie raliser par la propritaire de BENJI a aussi


t faite, mais elle na pas pu tre ralise de faon rgulire par manque de disponibilit.

3.2.3) Rsultats volution

BENJI a suivi 6 sances de physiothrapie sur environ 1 mois (1 2 sances par semaine) ;

F La dmarche de BENJI sest beaucoup amliore. Il est stable et ne glisse plus sur le
carrelage, ne saffaisse plus au test de la brouette ni au test de lhmi support. On note une

179
attnuation nette (mais persistance) des mouvements d'abduction, qui restent surtout visibles
sur les cercles.
F Disparition des signes de douleur la mobilisation et palpation des paules. BENJI arrive
maintenant supporter longtemps l'appui monopodal sur chaque membre thoracique. On note
aussi une augmentation de lpaisseur et de la tonicit des muscles pectoraux descendants.
F Au fur et mesure des sances BENJI, qui tait trs agit et stress en dbut de traitement,
est devenu beaucoup plus calme et pos, et se prte volontiers aux diverses manipulations.

F A la dernire sance un travail ostopathique (techniques fasciales et rgularisation du


MRP) a t ralis sur les diaphragmes cervico-thoracique et respiratoire. Un traitement de
fond homopathique a t prescrit dans le but de rgulariser le mtabolisme osto-
cartilagineux et lutter contre la laxit ligamentaire (calcaera carbonica 15 CH + Clacaera
flourica 15 CH + Phosphorus 9 CH, une dose de chaque par semaine sur 6 semaines) .

F Lexamen de contrle prvu un mois plus tard na pu tre ralis que 6 mois plus tard, par
manque de disponibilit de la propritaire de BENJI. Malgr la persistance de lhyperlaxit
des paules et des mouvements exagrs dabduction, Benji a fait beaucoup de progrs, a une
dmarche tonique, arrive trotter (ce quil narrivait pas faire avant son traitement), na plus
prsent ni boiterie, ni douleur. Son comportement mme sest beaucoup amlior, puisquil
nest plus stress, ni agressif avec ses congnres. Sa propritaire dont lide de le faire
euthanasier avait effleur lesprit quelques mois plus tt, est trs satisfaite de lvolution de
son chien.

3.2.4) Discussion

Il aurait t intressant de vrifier lvolution des images radiographiques. Mais la matresse


de BENJI na pas souhait entreprendre dautres examens ou traitements complmentaires
part de poursuivre les exercices pralablement prescrits.

4) Affections musculaires

4.1) NAY : Contracture trs douloureuse du muscle infra-pineux

4.1.1) Historique

NAY est un pagneul dOlssel de 6 ans trs actif et trs sportif . Depuis 4 mois il prsente
des boiteries rcidivantes, dabord du membre thoracique gauche, puis du droit, ne
samliorant quincompltement sous AINS. Il boite moins depuis 15 jours et sa matresse
rapporte des mouvements exagrs dcartement de lpaule et une interruption brusque de la
phase de soutien.

180
4.1.2) Examen et bilan kinsithrapique

Examen en statique et en mouvement

F Au repos, NAY a tendance le plus souvent dporter son antrieur droit lgrement vers
lextrieur.

F A lexamen dynamique, les signes dcrits par sa matresse ne sont pas observs : NAY ne
prsente ce jour quune boiterie discrte au pas (1/5) concernant surtout lantrieur droit.
Nanmoins, ce dernier a tendance glisser lgrement vers lextrieur chaque poser.
Sur le cercle main gauche, apparat une lgre boiterie de lantrieur gauche et une gne
vidente ladduction de lantrieur droit, et qui devient plus marque quand le cercle est plus
serr.
La boiterie de lantrieur droit est plus nette sur le cercle main droite.

Examen palpatoire - tests articulaires

F Antrieur droit : les muscles de la face latrale de lpaule, trs dvelopps par ailleurs,
sont trs indurs, en particulier le muscle infra-pineux qui est trs douloureux la palpation
de son tendon dune part et de son point moteur dautre part (la pression sur ce point provoque
un vritable sursaut et le fait pratiquement hurler).
Des crpitements sont perus la mobilisation de larticulation scapulo-humrale et une nette
restriction damplitude avec inconfort sont nots lextension et la rotation interne du bras.

F Antrieur gauche : la mobilisation scapulo-humrale saccompagne de crpitements encore


plus importants. Une gne est perue la rotation externe ainsi quau test de flexion maxi de
lpaule associe une extension du coude. Une sensibilit augmente est galement note
la palpation du tendon bicipital.

Bilan

Les signes cliniques sont compatibles avec :


- une arthrose scapulo-humrale bilatrale
- une contracture svre du muscle infra-pineux droit qui serait de type Trigger-Point
- une suspicion dune lgre tendinite ou tnosynovite du biceps brachial gauche

Des examens chographiques et radiographiques raliss 3 jours plus tard confirment la


prsence de nombreux ostophytes des deux cts, notamment dans la coulisse bicipitale du
ct gauche associe une tnosynovite.
Lchographie de lpaule droite ne montre pas de signe de fibrose mais lapplication de la
sonde chographie sur les zones cites plus haut suffit dclencher des ractions de douleur.

4.1.3) Traitement

Lobjectif prioritaire est de lever ce Trigger Point pour rduire la douleur.

F A la premire sance :
1) Ultrasons : 1 MHz, 1,2 W/cm en mode puls 50% pendant 10 minutes sur le tendon et
le point douloureux du muscle infra-pineux.

181
2) Massages de lpaule et stretching myotensif de lensemble du membre des deux cts.
3) Acupuncture en dispersion des points locaux constituant le triangle de lpaule IG 10,
TR13, TR15 pour complter laction antalgique prodigue par leffet dcontracturant des
ultrasons et des massages par une action directe sur les nerfs, ainsi que du point action
rgionale sur lensemble de lavant-main VG14.

F Aux sances suivantes : ultrasons, massages et stretching myotensif.

4.1.4) Evolution

NAY a suivi 3 sances de physiothrapie en 15 jours.

F Ds aprs la premire sance il na plus boit. Il sort en balade sans problme, et stire
nouveau, ce quil navait plus fait depuis 4 mois.
F Le jour de la 3me sance, ces muscles sont compltement relchs et souples la palpation
et il ne prsente plus aucune douleur ni restriction de mobilit la mobilisation.

Afin de prvenir la survenue de ce genre de contractures la suite defforts importants chez


ce chien trs actif , il est montr des exercices de massages et de mobilisations raliser
avant et aprs les exercices intenses.
Les pousses darthrose pouvant elles-mmes tre lorigine du dclenchement de tels
Trigger-Points, il est conseill pour les prvenir de donner des chondroprotecteurs
(Chondrosulf) lapproche des saisons humides.

4.2) ELLIOT : Myosite fibrosante dorigine traumatique chez un cheval

4.2.1) Historique

Elliot, 12 ans, est un cheval palomino de promenades et de randonnes. Il vit au pr et


travaille tous les 10 15 jours
Fin aout, il prsente une boiterie brutale avec des douleurs dorsales, trbuche du postrieur
gauche et saffaisse ds quil est sur un plan inclin. Son vtrinaire le traite par ostopathie
associe des anti-inflammatoires et antalgiques. Aucune amlioration ntant observe aprs
une semaine, il est rfr la Clinique Equine de lENVL.
Mi- septembre (ENVL) : en plus des douleurs dorso-lombaires, il est not une atrophie du m.
gracile gauche associ des signes de type partiques et ataxiques du postrieur gauche. Le
dpart au galop gauche et le reculer sont impossibles. Il est suspect un traumatisme
mdullaire lombaire. Elliot est mis au repos avec un traitement de dexamthasone
(Dexadreson).
Fin octobre : une amlioration est note concernant les douleurs lombaires et les signes
partiques. Le muscle gracile gauche prsente une atrophie trs svre avec une trs forte
fibrose.
Elliot est alors hospitalis 3 semaines pour 10 sances de physiothrapie.

182
4.2.2) Examen et bilan kinsithrapique

Examen palpatoire - tests articulaires

Elliot prsente une hypersensibilit la palpation en regard du segment lombaire L5/L6


gauche (principale racine du nerf obturateur qui est le nerf des muscles adducteurs de la
cuisse).

La cuisse gauche est atrophie, notamment le quadriceps fmoral avec une instabilit du
blocage physiologique de la rotule au sommet de la trochle fmorale au repos.

La face mdiale de la cuisse gauche est fortement atrophie avec la palpation une zone
fibreuse grossirement en L au sein du muscle gracile, trs paisse, trs irrgulire, avec des
adhrences la peau et aux plans sous jacents.
On note galement une induration longitudinale) le long du bord postrieur du gracile ainsi
que du muscle semi-tendineux formant comme des cordes fibreuses.

Elliot soppose la mobilisation du membre postrieur gauche en protraction. On note une


rduction importante de lamplitude maximale confortable en extension du grasset (dficit
estim 35-40 au moins). On note un tibia maintenu en rotation interne qui saccentue ds
que le grasset est mis en extension.

Aux dficits fonctionnels du grasset sont associs ceux du jarret, puisquil apparat galement
une limitation damplitude du jarret lextension avec une restriction de mobilit du cubode
et du talus (dysfonctions ostopathiques).

Examen en mouvement

Lexamen dynamique est en corrlation parfaite avec lexamen palpatoire : chaque phase de
soutien le postrieur gauche dcrit une abduction exagre puis, dans la phase dengagement
au moment de lextension du genou et du jarret, ce mouvement est subitement invers (flexion
du jarret) avec un poser brusque raccourcissant lengagement du postrieur. Ce poser se
faisant trs lextrieur de la piste thorique de ce membre.
En plus de la raideur du pont vertbral, cette boiterie est fortement aggrave au trot et au
cercle main oppose (droite).

Bilan

Les conditions de survenue de ce problme sont assez floues (diverses versions selon
interlocuteur). Mais, il est clair quil y a eu traumatisme, probablement une forte glissade avec
claquage du muscle gracile associ un traumatisme lombaire ( entorse vertbrale ). Les
signes partiques observs au cours des premires consultations seraient en rapport avec le
traumatisme vertbral, et se sont attnus avec ladministration des corticodes.

Par contre le dfaut locomoteur observ au cours de la consultation de physiothrapie, bien


quil rappelle ce qui est observ chez les chevaux souffrant de Harper , affection dorigine
neurologique, semble tre essentiellement dordre mcanique.
F Lexagration de labduction en dbut de phase de soutien, puis le dficit dadduction en
fin de phase de soutien, sont en rapport avec le dficit fonctionnel des adducteurs, notamment
du gracile probablement par sidration fonctionnelle du muscle par le traumatisme (un

183
examen EMG navait pas dcel danomalie dinnervation, puis lors de la physiothrapie, le
gracile rpondait aux courants dlectromyostimulation comme un muscle sain correctement
innerv).
F Le retrait brusque du jarret dans la phase dengagement sexplique par la forte fibrose du
muscle gracile dune part et lappareil rciproque du cheval dautre part qui solidarise
passivement les mouvements du grasset celui du jarret. Le gracile tant un muscle adducteur
mais aussi flchisseur du genou, sa fibrose importante (ainsi que celle du semi-tendineux) il
soppose une extension importante du grasset et le tire en flexion. Ce qui est
automatique par lintermdiaire de la corde fmoro-mtatarsienne se rpercute sur le jarret
et sur le doigt (do ses tendances trbucher).

4.2.3) Physiothrapie

Objectifs
1) Lutte contre la fibrose 2) Rveil moteur et renforcement du muscle gracile (et des
adducteurs en gnral) 3) Rducation du mouvement.
De ce fait Elliot est un cheval qui doit travailler , mais par des exercices contrls et
dirigs.

Protocole des sances

Tous les 2 jours :

1) Massages : de la rgion lombaire postrieure et de la cuisse. Travail spcifique du muscle


gracile par des manuvres de frictions superficielles et profondes.

2) Electrostimulation du muscle gracile et du vaste latral au moyen de courants trophiques


dabord, puis de renforcement musculaire. Ceci a t ralis au moyen de courants de
moyenne frquence. (Le vaste latral a t trait pour lutter contre lamyotrophie lorigine
de linstabilit rotulienne).

3) Ultrasons : leurs trois proprits sont recherches ici : antalgie, amlioration de la


trophicit, dfibrosante. Frquence = 1 MHz, Puissance = 1,5 W/cm, pendant 8 minutes en
continu (chauffement + hypermie des tissus) puis 8 minutes en puls 50 % (dfibrosant)
une puissance de 1 W/cm.

4) Etirements : ils sont raliss immdiatement aprs application des ultrasons en protraction
et en rtraction et sont associs une abduction et rotation externe du genou en augmentant
progressivement la tension jusquau maximal confortable pour Elliot. Ce sont des tirements
de longue dure (20 30 secondes), rpts 5 6 fois.

Un programme de travail passif et actif quotidien a galement t mis en place :


- travail en longe au pas et au trot main gauche dabord puis une fois bien chauff,
main droite
- huit de chiffres au pas
- passages de trottoirs et de plans inclins
- puis mobilisations passives et stretching
-

184
4.2.4) Evolution

F A lissu du traitement on note une nette amlioration fonctionnelle :


- augmentation de la masse musculaire mdiale et une forte rduction de la fibrose
- gain de plus de 20 damplitude lextension du grasset
- stabilisation du genou : Elliot supporte lappui monopodal sur le postrieur gauche
sans problme (ce quil ne pouvait pas avant) et sa rotule est stable la manipulation
- disparition de la douleur dorso-lombaire
- forte attnuation (mais pas disparition totale) de la circumduction exagre. Le
postrieur gauche ralise quand mme une adduction et se pose sous le corps dEliott.
- disparition du retrait brusque du jarret (dysmtrie) gauche
- Elliot ne trbuche plus lors de passage de trottoirs et ne refuse plus le reculer.
- il part au galop sans problme sur le cercle main gauche,
Mais il persiste un certaine gne encore sur le cercle serr main droite : le postrieur gauche
trane encore un peu (adduction insuffisante).

Les propritaires dcident de rcuprer Elliot et il leur est recommand et prescrit des
exercices actifs et passifs sur encore un mois raison de 2 ou 3 fois par semaine.

F Environ un mois plus tard, Elliot prsente encore une dmarche asymtrique
(circumduction exagre du postrieur gauche) qui ne semble pas le gner particulirement
puisquil travaille presque normalement : balades en terrains varis aux trois allures (la
propritaire avoue navoir pas pu assurer les exercices prescrits aprs deux semaines par
manque de temps)

4.2.5) Discussion
Trois semaines de physiothrapie dont 10 sances dlectrothrapies est en ralit un
traitement trs court (trop) en physiothrapie quine. Pour de tels types de lsions il faut en
moyenne compter 1,5 2 mois de thrapie.
Toutefois, la svrit des lsions fibreuses ne permettait pas denvisager une rcupration sans
squelles. Nanmoins nous sommes certains que quelques sances supplmentaires et une
poursuite rgulire des exercices dtirements prescrits auraient permis daller encore plus
loin dans la rhabilitation fonctionnelle.
Enfin, on peut penser que le niveau de rcupration fonctionnelle atteint par Elliot est
suffisant pour poursuivre sans handicap majeur son type dactivit (petites randonnes).

4.3) JEDD : Ankylose svre dun membre postrieur

4.3.1) Historique

JEDD est un tervueren de 7 ans victime dun accident de la voie publique ayant provoqu une
luxation de la hanche droite. Rfr lUnit de Chirurgie de lENVL, la luxation est rduite
sous anesthsie gnrale. Mais lopration a du tre renouvele quelques jours plus tard
cause dune rcidive. Son membre est ensuite immobilis sous bandage contentif. Ce bandage
a t maintenu pendant une dure excessive et a provoqu une amyotrophie et une ankylose
du membre postrieur droit ainsi quune plaie profonde de la rgion distale du tendon
dAchille et de la tubrosit calcanenne.

185
Aprs une extension force ralise sous anesthsie gnrale, JEDD est rfr lUnit de
Physiothrapie.

4.3.2) Examen et bilan kinsitrapique

Examen visuel, palpation, mobilisation

JEDD, prsente une atrophie svre des muscles fessiers et des muscles de la cuisse. Les
muscles ilio-psoas et tenseur du fascia-lata sont douloureux la palpation et contracturs. Des
points de contractures sont galement prsents sur le biceps fmoral. La partie proximale du
grasset incluant le tendon du quadriceps est indure et fibrose.
Il prsente une restriction damplitude en extension de la hanche, du jarret et surtout du
genou. La mobilisation de ces articulations est douloureuse.

Figure 71 : JEDD en suppression dappui du postrieur droit (Crdit A. Colin)

Examen dynamique

JEDD ne se sert pas du tout de son postrieur droit, quil maintient flchi au cours de la
locomotion.

Bilan

Limmobilisation prolonge du membre en position flchie a entran des contractures des


muscles flchisseurs et une amyotrophie des extenseurs.

186
4.3.3) Physiothrapie rhabilitation

Objectifs

Lobjectif prioritaire dans le cas de JEDD est de lutter contre la douleur. Cette douleur non
seulement provient des contractures (le cercle vicieux sauto-entretient) mais aussi des plaies
profondes causes par le pansement.
Il sagira galement de rveiller les muscles atrophis et de lutter contre la fibrose se
mettant en place.

Protocole des sances

Dans le cas de JEDD, il a fallut sadapter la prsence de la plaie au niveau du jarret et des
contraintes de son traitement : en effet, la perte de substance importante a amen les
chirurgiens la traiter au moyen dune greffe de peau. Le lambeau a t prlev en rgion
lombaire droite. Ceci a donc gnr une seconde plaie trs douloureuse.
Toute manuvre provoquant un tirement des bords des plaies lombaire dune part et du
jarret dautre part pouvait gnrer de fortes douleurs.

Linaccessibilit du jarret du fait de la plaie et de son traitement, nous a amen concentrer le


travail essentiellement sur le genou.

1) Application de chaleur
Lchauffement des tissus est ralis en dbut de sance laide dun hot-pack (10 min)
couvrant les muscles de la cuisse et le genou dans le but dobtenir une certaine analgsie
superficielle dune part, et de favoriser le relchement des fibres musculaires et tendineuses
dautre part de faon les prparer aux manuvres suivantes.

2) Massages
Les muscles de la cuisse (en particulier, tenseur du fascia lata, quadriceps et biceps fmoral)
sont masss doucement et progressivement avec de lAlgyvet. Les points de contractures et
dadhrences palps cette occasion sont galement traits.

3) Ultrasons
Les ultrasons sont appliqus pour leur effet antalgique, trophique et fibrinolytique. Ils ont t
appliqus sur :
- Le muscle vaste latral et droit de la cuisse : frquence = 1 MHz, mode puls 50 %,
puissance = 0,5 W/cm, 8 minutes.
- La partie proximale du muscle tenseur du fascia lata et en regard du point sentinelle du
m. ilio-psoas : frquence = 1 MHz, mode puls 50 %, puissance = 0,7 1 W/cm, 8
minutes.

187
Figure 72 : Positionnement de la tte ultrasons lors du traitement des muscles vaste et droit
de la cuisse (Crdit A. Colin)

4) Electrostimulation neuro-musculaire
Dans un premier temps ont t appliqus des courants antalgiques (TENS) suivis de quelques
minutes de courant dlectromyostimulation (EMS).
Les TENS ont t appliqus sur des points dacupuncture importants situs sur les mridiens
tendino-musculaires couvrant le genou.
Le courant dEMS appliqu a t paramtr pour un travail de rveil moteur et
daugmentation de la trophicit. On utilise dans ces cas des frquences non ttanisantes (dans
le cas de JEDD, la frquence variant entre 2 et 10 Hz). Dailleurs en dbut de physiothrapie,
il ntait pas possible dobtenir une contraction ttanique correcte du quadriceps ni du biceps
fmoral et la stimulation tait douloureuse.
Cette phase de rveil musculaire a t utilise seule pendant une priode de un mois et demi,
puis elle a t couple une phase de renforcement musculaire quand il a t possible
dobtenir des contractions ttanisantes.

Figure 73 : Positionnement des lectrodes lors de lapplication des courants TENS.


Les lectrodes crniales sont places sur les points VB34 (passage du nerf fibulaire en regard de la tte
fibulaire) et E32 (point moteur du vaste latral). Les lectrodes caudales sur les points 37 (en regard du nerf
sciatique) et 40 (creux poplit, nerf tibial) du mridien de la vessie. (Crdit A. Colin)

188
5) Mobilisations passives
Aprs application des ultrasons des mobilisations passives amplitude contrle en flexion et
extension ont concern les articulations de la hanche et du grasset (10 15 mouvements,
rpts 1 ou 2 fois plus tard dans la journe).

4.3.4) Evolution

JEDD a t suivi sur une priode assez longue (plus de deux mois). Lvolution de
lamplitude en extension maximale confortable du genou a t value par goniomtrie

Figure 74 : Suivi de lamplitude maximale confortable dextension du grasset par


goniomtrie (Daprs Colin, 2006)

La valeur initiale de lextension du grasset tait de 135. Les sances de physiothrapie ont
dbut aprs une premire tentative dextension force ralise sous anesthsie gnrale. On
constate qu la suite de cette manuvre lamplitude en extension chute 120. Avec la mise
en place des sances de physiothrapie, on observe une augmentation progressive de
lamplitude articulaire perturbe par une nouvelle manipulation force ralise un mois plus
tard environ. La progression devient beaucoup plus rapide et efficace partir du moment o
la cicatrisation des plaies (lambeau et greffe) a bien progress et gnr moins de douleur.
Progressivement JEDD pouvait tendre son postrieur et ne tenait plus flchi sous lui, puis a
commenc le poser par intermittence. Il commence vraiment rutiliser son membre au
cours de la marche un mois et demi environ aprs le dbut des sances de physiothrapie, au
moment o langle dextension atteint 140.
Parti dun pronostic plutt rserv, JEDD a compltement retrouv lusage normal de son
postrieur droit.

189
4.3.5) Discussion

Ce cas illustre parfaitement :


F Limportance du traitement prioritaire de la douleur qui gnre et favorise la persistance
des contractures.
F Lintrt des ultrasons associs aux exercices de mobilisations passives dans la
rcupration fonctionnelle. Il existe une corrlation linaire entre lamplitude maximale en
extension et la mise en charge du membre lappui (Millis et al, 1997)
F Lesprit de la physiothrapie : un travail progressif, patient et en douceur.

190
Partie 3
Etude exprimentale

191
192
Chapitre V : Etude de faisabilit dun modle de
tendinite chez les chvres

1) Introduction

La persistance de lsions tendineuses est souvent la cause de boiteries chroniques. Chez les
animaux de compagnie, cette boiterie est souvent relativement bien tolre que ce soit par le
propritaire ou par lanimal lui-mme. Pourtant, elle ouvre la porte des rcidives plus
handicapantes. Chez les animaux de sport au contraire, notamment chez les chevaux, les
boiteries sont fortement pnalisantes et si elles autorisent parfois un travail lger, elles ne
permettent le plus souvent pas la reprise dune activit de comptition. Ainsi, afin de mieux
tudier les tendinites et dans la but de mettre en place un traitement efficace, nous avons
dcid dessayer de mettre en place un modle de tendinite chez la chvre. Il est vrai que les
chvres sont rarement atteintes de tendinite en soit, par contre elles possdent un systme
tendineux et ligamentaire palmaire et plantaire trs semblable celui du cheval. Les chvres
autorisent de plus une tude sur un plus grand nombre dindividu.
Dans cette exprimentation, nous tudierons donc la faisabilit de ce modle ainsi que le
traitement des tendinites par deux techniques de physiothrapie : les ultrasons et les ondes de
choc extracorporelles.

2) Matriel et Mthode

Ltude a port sur douze chvres femelles non gestantes de 30 kg en moyenne. Les chvres
sont arrives deux semaines avant le dbut de lexprimentation. Durant cette priode, les
tests sanitaires de routine ont t raliss (tuberculination, srologie brucellose et fivre Q)
ainsi quun examen clinique et orthopdique approfondi, incluant la ralisation
dchographies bilatrales des membres postrieurs et un bilan sanguin hmatologique et
biochimique. Les chvres ont galement reu un traitement antiparasitaire base
divermectine (Ivomec, Mrial, France).
Les chvres ont t hberges en enclos extrieur paill possdant deux abris, avec du foin et
de leau volont.
Le protocole mis en place pour cette tude a t approuv par le comit dthique de lEcole
Nationale Vtrinaire de Lyon (numro 0716).

2.1) Anesthsie, chirurgie et soins post-opratoires

Les chvres ont t opres sous anesthsie gnrale. Linduction a t ralise avec 0,05
mg/kg de xylazine et 2,5 mg/kg de ktamine en IV. Une injection damoxilicine (15 mg/kg)
en IM a aussi t ralise avant la chirurgie.
Une fois anesthsies, les chvres sont places en dcubitus latral droit afin dexposer le
membre postrieur gauche. Aprs un nettoyage chirurgical, des champs striles ont t poss.
Deux mthodes dincision cutane ont t testes : lune au bistouri conventionnel (lame),
lautre au bistouri lectrique. Lincision a t ralise sur une longueur de 3 cm environ, en

193
rgion latro-plantaire au milieu du mtatarse. La gaine renfermant les tendons flchisseurs a
t individualise et dissque, puis le tendon flchisseur, profond ou superficiel selon les
chvres, a t sectionn au bistouri (lame) et sutur laide de fil thilon 1-0 selon la mthode
de Bunnel-Meyer. La peau a ensuite tait referme laide du mme fil avec un point en U
continu. Enfin, un pansement contentif a t mis en place. Les pansements ont t renouvels
au besoin aprs quatre jours, et retirs aprs une semaine.
Trois chvres ont prsent un affaissement du boulet ayant motiv la pose dune attelle J4 et
pendant trois jours pour lune dentre elles, pendant six jours pour les deux autres.
Une nouvelle dose de morphine a t ralise immdiatement en post-opratoire, ainsi que les
deux jours suivants lopration.
Deux jours aprs la chirurgie, une injection doxyttracycline longue action (0,2 g/kg) a t
ralise sur toutes les chvres.

2.2) Protocole de traitements

Les chvres ont t spares alatoirement en trois groupes :


- un groupe tmoin compos de six chvres nayant reu aucun traitement,
- un groupe de 3 chvres traites par des ultrasons (US)
- un groupe de 3 chvres traites par des ondes de choc extra-corporelles (ESWT).

Le groupe US a t trait partir du 7e jour post-opratoire, tous les jours pendant cinq jours
avec une interruption de deux jours et ce pendant trois semaines (soit 15 sances au total). Les
six premires sances ont t ralises avec les paramtres suivants : frquence = 3 MHz,
intensit = 0,5 W/cm, mode puls 50 %, pendant 10 minutes. Puis, tant donn les difficults
rencontres pour obtenir une bonne transmission, il a t dcid de faire prcder ce
traitement par 5 minutes dultrasons 0,8 MHz, 0,7 W/cm, mode continu. Les sances ont
t ralises sur chvres debout, sans contention particulire.

Le groupe ESWT a t trait J7, J14 et J21, soit 3 sances au total. Les paramtres utiliss
taient : nombre de choc = 1200, pression : 1,5 Bars , frquence : 9 Hz. Les sances ont t
ralises en dcubitus latral droit, avec une contention physique.

Avant traitement, que ce soit pour les US ou pour les ESWT, du gel de transmission a t
abondamment appliqu sur lensemble des faces latrales, mdiales et plantaires du canon du
membre postrieur gauche.

2.3) Observations cliniques

Plusieurs mesures clinques ont t ralises entre J1 et J45.


La temprature rectale a t prise tous les deux jours jusqu J7, puis deux semaines
et un mois post-opration.
La boiterie a t value J1, J4, J7, J9, J15, J21, J33 et J45. Lvaluation sest faite
au pas, en ligne droite. Lchelle utilise a t la suivante :
0 = aucune boiterie
1 = boiterie lgre
2 = boiterie nette, sans suppression dappui
3 = boiterie nette, avec suppression dappui intermittente
4 = boiterie nette, avec suppression dappui total

194
La douleur a t value J7, J15, J21, J33 et J45. Elle a t value par pression au
niveau des tendons flchisseurs du membre atteint en station debout. Lchelle utilise
a t la suivante :
0 = absence de raction douloureuse la pression
1 = raction douloureuse lgre au moins une pression
2 = raction douloureuse plusieurs pressions
3 = raction douloureuse violente avec retrait du membre
Le gonflement a t valu lui aussi J7, J15, J21, J33 et J45. Lchelle utilise a t
la suivante :
0 = absence de gonflement
1 = lger gonflement en regard du site opratoire
2 = gonflement modr descendant jusquau boulet
3 = fort gonflement de lensemble du canon

2.4) Hmato-biochimie

Un suivi hmatologique et biochimique a t ralis J4, J7, J15, J33 et J45. Les paramtres
mesurs sont les suivants : hmatocrite (Ht), hmoglobine, hmaties (GR), leucocytes (GB),
neutrophiles, osinophiles, lymphocytes, monocytes, protines totales (PT) pour
lhmatologie ; les cratines kinases (CK) et les phosphatases alcalines (PAL) pour la
biochimie.

2.5) Echographie

Au cours de cette exprimentation, les chvres ont t suivies chographiquement. En tout,


cinq examens dimagerie ont t raliss : en propratoire, puis J10, J20, J30 et J45 aprs la
chirurgie. Lchographie permet de suivre de faon non invasive, longitudinale (suivi
individuel de chacune des chvres sur la dure de ltude) et transversale (comparaison entre
les membres sains et lss, entre les diffrentes chvres dun mme groupe et entre les trois
groupes une date donne) lvolution de laspect chographique des tendons. Associe au
suivi dautres paramtres tels que la boiterie, le gonflement, la douleur, lhmato-biochimie
ainsi qu lhistologie, lchographie contribue valuer lvolution de linflammation et de
la cicatrisation des tendons.
Les chographies ont t ralises sur la face plantaire des membres postrieurs gauches
(oprs) et droits (non oprs) de la tubrosit calcanenne aux ssamodes proximaux, en
coupes transversales, en coupes longitudinales sagittales et parasagittales et en coupes
longitudinales obliques plantro-latrale dorso-mdiale et plantro-mdial dorso-latrale.
Une attention particulire a t porte la rgion mdiane du tendon, au niveau de la zone
apparaissant cliniquement la plus paissie. Plusieurs images ont t systmatiquement
enregistres : trois coupes longitudinales sagittales et trois coupes transversales proximales
(ralise 6 cm de la tubrosit calcanenne), moyennes (ralise en regard de la zone
apparaissant cliniquement la plus paissie) et distales (ralise entre les doigts II et V) ainsi
que des comparaisons en double images membre gauche membre droit au niveau de la zone
apparaissant la plus atteinte en coupe longitudinale et transversale.
Des clips vido ont galement t enregistrs pour toutes les chvres en coupe longitudinale
sagittale et en coupe transverse, en statique et en dynamique en mobilisant larticulation
mtacarpo-phalangienne afin dvaluer le glissement des tendons dans leur gaine.

195
Les chographies ont t ralises avec une sonde linaire large bande passante de 6 18
MHz (MyLab70, Esaote) en mode bidimensionnel.

2.6) Euthanasie examen macroscopique - prlvements

Au 55me jour post-opratoire, les chvres ont t euthanasies (T61, Intervet, France) aprs
anesthsie gnrale au phnobarbital.

Labord des tendons sest fait par une incision cutane ralise du ct oppos au site de
lincision chirurgicale, c'est--dire du ct mdial. La peau te trs progressivement par
dissection mousse pour viter de dtruire toute adhrence cutane ventuelle. La prsence des
adhrences est note. Les tendons sont photographis, la longueur et la largeur de la portion
remanie est mesure avant de procder son prlvement.

Les prlvements ralises concernaient tout la longueur des tendons remodels, incluant le
pritendon, les TFP et TFS ainsi que la bride tarsienne afin dtudier les ventuelles
adhrences entre ces structures. Ils ont t conservs dans une solution de fixateur AFA en
vue de ltude histologique.

3) Rsultats

3.1) Clinique

Lexamen clinique gnral a montr une bonne rcupration des chvres aprs la chirurgie.
Elles se sont rapidement remises en station debout et ont rapidement recommenc
salimenter (dans les heures suivant la chirurgie).

Le suivi de la temprature rectale na pas rvl de modification significative les jours


suivants lopration. Aucune diffrence significative na pas davantage pu tre mis en
vidence entre les diffrents groupes.

Concernant le suivi de la boiterie, aucun moment les chvres nont prsent de


suppression dappui du membre opr. La boiterie la plus marque observe chez une
chvre a t une boiterie trs nette, mais sans relle suppression dappui une semaine
aprs la chirurgie. Pour lensemble du troupeau, la boiterie est reste assez stable
jusqu J9 puis elle a commenc dcrotre partir de J15, pour tre quasiment nulle
J45.

Les rsultats suggrent une tendance une meilleure rduction de la boiterie pour le
groupe ESWT 3 semaines (J21 aprs deux sances), mais cette tendance semble
sinverser 1 mois (J33) pour un meilleur score de boiterie pour le groupe US la fin des
3 semaines de traitement. Au vue de la petitesse de lchantillon, il nest pas possible de
conclure si cette diffrence est significative ou pas.

196
Suivi boiterie

1,4

1,2

Echelle arbitraire
0,8 US
ESWT
0,6 Tmoin

0,4

0,2

0
J1 J4 J7 J9 J15 J21 J33 J45
Jours post opration

Figure 75 : Suivi de la boiterie du groupe US, ESWT et Tmoin entre J1 et J45 (pas de
mesure pour le groupe tmoin J21).

Remarque : afin de mieux comparer les groupes entre eux et les paramtres entre eux,
nous avons pris pour base 1 J7.

A linstar de la boiterie, la douleur na jamais tait trs importante non plus. Une
chvre a prsent une raction douloureuse systmatique lors des pressions exerces
sur la zone opre, mais sans toutefois exprimer de raction de retrait du membre
J15 (chvre diffrente de la prcdente). Pour lensemble des chvres, la douleur a
suivi une dcroissance rgulire ds J7 pour tre quasiment nulle J45. Aucune
diffrence ne peut tre mise en vidence entre les trois groupes. On peut toutefois
noter que, comme pour la la boiterie, J21 les chvres traites aux ESWT semblent
exprimer moins la douleur que celles traites aux US.

Suivi douleur

1,2

1
Echelle arbitraire

0,8
US
0,6 ESWT
Tmoin
0,4

0,2

0
J7 J15 J21 J33 J45
Jours post opration

Figure 76 : Suivi de la douleur du groupe US, ESWT et Tmoin entre J7 et J45 (pas de
mesure pour le groupe tmoin J21).

Concernant ldme inflammatoire, les scores observs ont t plus importants que
dans les catgories prcdentes. Une chvre a presque atteint le score maximal

197
puisquelle prsentait un gonflement assez marqu de lensemble de la partie plantaire
du canon J15 (il sagit de la mme chvre qui exprimait la douleur). Pour lensemble
des chvres, loedme a montr une dcroissance douce jusqu J21, puis une
dcroissance plus marque pour atteindre des valeurs faibles J45 (il demeurait un
paississement plus ou moins lger chez lensemble des chvres).

Dans ce cas galement, la mme tendance semble se dessiner J21, avec un dme
moins marqu chez le groupe ESWT que pour le groupe US.

Suivi gonflement

1,2

1
Echelle arbitraire

0,8
US
0,6 ESWT
Tmoin
0,4

0,2

0
J7 J15 J21 J33 J45
Jours post opration

Figure 77 : Suivi du gonflement du groupe US, ESWT et Tmoin entre J7 et J45 (pas de
mesure pour le groupe tmoin J21).

3.2) H

m
a Figure 78 : gonflement dun postrieur gauche J10. On
t note la prominence en regard de la zone de section ainsi
o quun dme autour de la zone douverture cutane.
l (Clich personnel)
o
g
i
e

198
Le suivi des leucocytes a globalement montr une trs lgre augmentation J4.
Toutefois, deux chvres ont prsent une diminution leucocytaire et une chvre est
reste stationnaire. Aux analyses suivantes, la numration leucocytaire est reste assez
stable. Si on examine le dtail de la numration blanche, on saperoit que le rapport
Neutrophiles sur Lymphocytes est rest stable les deux premires semaines, puis a
montr un pic J33 conduisant une inversion de formule ( J0 N/L = 0,47, J33 N/L
= 0,75).
La numration des globules rouges ainsi que lhmatocrite ne montrent pas de
variation significative de leurs valeurs. On notera quune chvre est particulirement
anmie J0 (GR = 3,4 M/mm3, Ht = 16 %) mais voluera positivement au cours de
ltude.
Le taux de protines totales par contre, montre une augmentation nette J4, un taux
proche J7 puis une diminution partir de J15.
Aucune diffrence na pu tre mise en vidence entre les trois groupes concernant ces
paramtres.

Suivi des protines totales

80
78
76
74 PT US
PT (g/L)

72
PT ESWT
70
68 PT Tmoin
66
64
62
J0 J4 J7 J14 J33 J45
Jours post opration

Figure 79 : Evolution de la valeur des protines totales au cours des 45 jours aprs
lopration.

3.3) Biochimie

Le dosage des PAL montre une trs lgre diminution J4, puis une augmentation tout
aussi lgre jusqu J33 et un retour aux valeurs de dpart J45, sauf pour deux
chvres ayant des valeurs dorigines beaucoup plus leves que les valeurs usuelles et
montrant une augmentation importante et rgulire jusqu J45. Si on exclut ces deux
chvres du groupe tmoin dont elles faisaient partie, aucune diffrence significative ne
peut tre mis en vidence entre les trois groupes.
Le dosage des CK montre aussi une lgre diminution J4, puis les valeurs restent
assez stables. Mais, l encore deux chvres prsentent des valeurs beaucoup plus
leves que les valeurs usuelles (dont une chvre prsentant aussi des PAL
anormalement leves). Si on exclut ces deux chvres du groupe tmoin dont elles
faisaient partie, on peut mettre en vidence des valeurs plus leves pour le groupe
tmoin que pour les groupes traits. Mais il ne semble pas se dessiner une diffrence
interprtable entre le groupe US et le groupe ESWT.

199
Comparaison volution des PAL Comparaison volution des CK

1400 1200
1200 1000
1000 PAL US CK US
800

CK (UI/L )
CK (UI/L )

800 PAL ESWT CK ESWT


600
600 PAL Tmoin CK Tmoin
PAL Tmoin bis 400 CK Tmoin bis
400
200 200

0 0
J0 J4 J7 J14 J33 J45 J0 J4 J7 J14 J33 J45
Jours post opration Jours post opration

Figure 80 : Evolution de la valeur des PAL et des CK au cours des 45 jours aprs lopration.
Le groupe tmoin bis correspond la moyenne des valeurs du groupe tmoin moins les deux
chvres ayant des valeurs extrmes.

3.4) Echographie

3.4.1) Propratoire

En propratoire, nous avons vrifi lintgrit de lensemble des structures tendineuses


(tendons flchisseurs des doigts) et ligamentaires (ligament suspenseur du boulet) des
membres postrieurs droit et gauche. Lensemble des chvres prsentait des images
chographiques similaires et aucune lsion na pu tre mise en vidence.

3.4.2) 10 jours post-opration

A J10, lchographie des membres postrieurs gauches rvlait, de faon plus ou moins
marque selon les chvres, une chognicit htrogne des tendons sectionns, FSD ou TFP
selon le cas, avec de larges zones hypochognes et des zones linaires hyperchognes
(correspondant aux fils de suture). Ltendue des remaniements est variable selon les
chvres : de 2,5 cm (chvre n 06051) 13 cm (chvre n 06038). Pour la majorit des
chvres, la zone de remaniements mesure entre 8 et 10 cm.

Nous avons pu observer chez de nombreuses chvres que le tendon tait spar de sa gaine
par une zone hypochogne (dme pritendineux). La bourse synoviale de larticulation du
boulet tait parfois visible (augmentation de la quantit de liquide synovial). Certains
membres postrieurs droits prsentaient des images semblables au niveau de larticulation du
boulet.
Certaines chvres prsentaient aussi une zone amincie au milieu du canon (correspondant la
zone de section) avec les zones proximale et distale celle-ci de diamtre augment.

200
TFS
G

TFP O

Figure 81 : Illustration de ldme pritendineux chez lune des chvres J10.


G : gaine du tendon flchisseur profond ; O : dme.

3.4.3) 20 jours post-opration

A J20, les chographies ont rvl une diminution de lpaississement des tendons (la
moyenne du diamtre des tendons passe de 0,61 cm 0,57 cm) ainsi que de ldme
pritendineux. Toutefois chez certaines chvres cet dme est toujours bien visible.
Lchognicit des tendons demeure htrogne avec toujours de larges zones
hypochognes. Lchognicit du tissu tendineux semble plus augmente pour la plupart des
chvres. Ltendue des modifications reste semblable J10.

3.4.4) 30 jours post-opration

A J30, nous pouvons noter un renforcement de lchognicit gnrale des tendons, ainsi que,
chez certaines chvres, lapparition de lignes plus chognes au sein du site de remaniement
faisant penser un dbut de rorganisation des fibres tendineuses. Cette rorganisation tait
plus particulirement vidente chez la chvre prsentant les lsions les moins marques.
Dune faon gnrale, il semblerait quelle soit meilleure chez les chvres dont le TFP a t
sectionn. Les larges zones hypochognes sont toujours visibles, mais dchognicit plus
marque qu J20.

Nous nobservons plus ddme pritendineux. Par contre, chez la plupart des chvres, la
gaine tendineuse est paissie sur la quasi-totalit de la longueur du canon.
Concernant la mobilisation des tendons, tous les TFP sectionns prsentent une bonne
mobilit. Les TFS ont t plus difficiles valuer. Les adhrences entre la peau et les plans
sous jacents au niveau de la zone douverture englobent partiellement la gaine tendineuse, ce
qui diminue probablement la mobilit. Toutefois, les phnomnes dadhrences ne semblent
pas avoir, dans la majorit des cas, dpasss la gaine tendineuse et ni pris le tendon en lui-

201
mme. Dans un cas cependant o le TFS a t sectionn, le TFP avait une mobilit trs
diminue.

Au cours de cet examen, nous notons aussi la prsence dune vascularisation bien visible o la
taille des artres (pulsations visibles lchographie en mode doppler) chez une chvre (n
06041) et la taille des veines (pulsations non visibles) chez une autre chvre (n70320) tait
augmente. Toutefois, nous remarquons des images semblables sur le postrieur controlatral,
ainsi que sur la plupart des postrieurs droits chographis. Ceci laisse penser que
lpaississement important des tendons et des tissus conjonctifs les englobants provoque une
compression des vaisseaux sanguins qui deviendraient alors invisibles lchographie.

Enfin, nous notons chez deux chvres une zone o le tendon est fortement aminci (n 70091
et n 06041) et nous suspectons une quasi-rupture chez une dentre elles (n 70091).

3.4.5) 45 jours post-opration

A J45, lpaississement des gaines tendineuses est toujours important et ne semble pas avoir
rgress depuis le dernier examen chographique.
La rorganisation du tendon se poursuit. Les larges zones hypochognes sont toujours
dlimitables mais lchognicit se rapproche de celle du tendon normal, ce qui rend
lchognicit de lensemble du tendon globalement plus homogne. Ces zones ne semblent
pas encore prsenter dalignement fibreux. Par contre, autour de ces zones, la rorganisation
des faisceaux de fibres tendineuses semble progresser. Toutefois, quatre chvres prsentent
une volution moins marque.
La mobilit des tendons la mobilisation est quivalente au dernier examen chographique.
Les deux mmes chvres prsentent des vaisseaux sanguins bien visibles.

202
J10 J20

J30 J45

Figure 82 : Evolution chographique de la cicatrisation dun tendon entre J10 et J45.

3.5) Examen macroscopique

La majorit des chvres ont prsent des adhrences cutanes en face plantaro-latrale plus ou
moins fortes stendant sur 1,5 7 cm de long et entre 0,3 et 3 cm de large. On ne note pas de
diffrences suffisantes entre les groupes concernant le diamtre des tendons ni pour le rapport
longueur de la zone macroscopiquement modifie / distance calcanum ssamoide . On
remarque cependant que le tendon de la chvre 70091 tait trs proche de la rupture
(confirmation des images chographiques).

203
Figure 83 : (A) Zone dadhrence marque entre la peau et la gaine tendineuse (B) Zone
congestionne au niveau du tendon en remaniement (Photos S. Sawaya)

3.6) Histologie
Au moment de boucler la rdaction de cette thse, les rsultats de ltude histologique ne nous
taient toujours encore pas parvenus.

4) Discussion

4.1) Sur le protocole opratoire

Concernant la mthode dincision cutane, lincision la lame de bistouri a provoqu des


saignements gnants pour la dissection des plans sous-jacents. Au contraire, lutilisation du
bistouri lectrique a permis un confort non ngligeable pour la suite de la chirurgie. La
technique dincision ne semble pas avoir eu dinfluence sur la cicatrisation cutane ni sur la
formation dadhrences entre le plan cutan et les plans sous jacents. Lincision cutane
ralise plantaro-latralement a permis un accs ais de lensemble des tendons flchisseurs
des doigts. Cette incision a aussi permis de raliser les chographies des tendons dans laxe
sagittal sans tre gn par la cicatrice de lincision.

Le pansement contentif a probablement limit le gonflement post-opratoire. En effet, lors du


retrait J6, le gonflement tait assez localis autour de la zone opratoire. Au contraire, le
lendemain le gonflement tait plus volumineux, stendant sur toute la longueur du canon
pour certaines chvres.

4.2) Sur lvaluation clinique

La mesure de la temprature rectale na pas rvl de variation significative les jours suivants
lopration. Par contre, nous avons pu not une variation importante selon le climat. Les
chvres tant stationnes lextrieur, elles ont t soumises aux variations de la temprature
de lair ambiant et de lensoleillement (quoique lenclos tait muni de deux abris). En effet,

204
les jours de beau temps la temprature rectale tait plus leve que les jours de pluie. Ce
paramtre est donc dlicat prendre en compte pour un stationnement extrieur.

La boiterie a suivi une dcroissance rgulire, surtout partir de J9 pour tre quasi nulle
J45. Cette premire phase o la boiterie est reste plus marque avant de rellement diminuer
correspond probablement la phase de mise en place de linflammation et du remodelage des
tendons. En effet, le processus inflammatoire provoque llimination de tous les tissus trop
endommags, laissant la place ces trous hypochognes visibles lchographie. La
fragilit de la suture est alors maximale car la production de collagne est encore insuffisante
pour compenser la lyse des tissus. Cette premire phase dure environ une semaine et pourrait
expliquer la boiterie persistante jusqu J9. Nous navons pas mis en vidence de diffrence
significative entre les trois groupes. Maiti et coll (2006) ont pourtant mis en vidence une
diffrence significative entre le groupe tmoin et le groupe US. Chez ce dernier, les chvres
appuyaient sur le membre opr comme avant la chirurgie J30, alors que le groupe tmoin
prsentait toujours une boiterie.

Etant donn la prsence du pansement, la douleur la pression na pu tre suivie qu partir


de J7. Mais, il est possible quune observation plus prcoce aurait montr une phase de
plateau semblable celle observe pour la boiterie.
Dans ltude ralise par Maiti et al, le score maximum de douleur est obtenu J4. Les
chvres tmoins ne prsentaient plus de signes de douleur aprs J10, et les chvres traites
aux US aprs J7. la vue de cette tude, il semblerait bien que la premire semaine, et donc
la phase inflammatoire, soit la plus douloureuse. La diffrence obtenue entre notre tude et
celle de Maiti et al provient peut tre de lintensit de la pression exerc pour tester la
douleur. Par ailleurs, nous avons remarqu que les chvres exprimaient beaucoup moins la
douleur lorsquelles taient en dcubitus latral plutt que debout. Certaines chvres
montraient des signes de douleur vidents en position debout, alors quelles ne ragissaient
absolument pas en dcubitus latral. Ceci est probablement d au fait quelles taient inhibes
lorsquelles taient maintenues couches.

Le gonflement a rellement commenc sattnuer partir de J21, c'est--dire bien aprs la


douleur la pression et la boiterie. Le gonflement observ est la rsultante de deux
phnomnes. Dune part le processus inflammatoire qui provoque une augmentation de la
vascularisation locale et un dme, et dautre part lpaississement des structures, en
particulier des tissus conjonctifs, consquent laugmentation de la production de collagne.

Enfin il apparat bien une tendance qui se dessine et se confirme dans toutes les valuations
cliniques, cest un meilleur score clinique pour le groupe trait aux ESWT partir de J21 et
semble se confirmer par la suite bien qua J45 il devienne plus difficile de mettre en vidence
une diffrence interprtable avec le groupe US. Ceci correspond une semaine aprs la
seconde sance dESWT (avant le 3me et dernire sance).

4.3) Sur lhmatologie

Laugmentation de la numration blanche entre J0 et J4 pourrait sexpliquer par la mise en


place du phnomne inflammatoire. Cependant, ce phnomne inflammatoire ne peut
expliquer lui seul laugmentation continue jusqu J14. Il est noter que ds J0, trois
chvres prsentaient dj une numration blanche leve (suprieure 10 000/mm3), dont une
suprieure 15 000/mm3 (valeur suprieure aux valeurs usuelles [4 000 13 000/mm3]) et

205
une moyenne pour le troupeau de 9083 2793/mm3). Cette numration correspond plus
probablement un processus infectieux quau phnomne inflammatoire d la chirurgie. En
effet, plusieurs chvres ont prsent des abcs au niveau de nuds lymphatiques au cours de
ltude, probablement d Corynebacterium pseudotuberculosis responsable de la
lymphadnite caseuse, ainsi que des lsions de teigne. Les abcs ont t soign par acte
chirurgical (ponction et nettoyage des abcs), les lsions de teigne par traitement mdical
local dantifongique (nilconazole, Imavral, Janssen). Dautre part, nous avons observ
J33 une inversion de la formule leucocytaire. Ceci est probablement la consquence dun
passage infectieux ayant provoqu une pneumonie aigue chez plusieurs chvres et en ayant
malheureusement emport une. Maiti et al avaient observ une augmentation de la numration
blanche entre J0 et J3 avec une augmentation du rapport N/L. Les cart-types des valeurs
observes taient bien plus faibles que dans notre tude, soulignant lhomognit de leur
troupeau et rendant plus significative la comparaison entre groupes.

Laugmentation du taux de protines totales dans les jours suivants la chirurgie peut tre mise
en parallle avec le processus inflammatoire. Cependant, Maiti et al nont pas mis en
vidence daugmentation des protines totales. Au contraire, ils avaient remarqu une
diminution non significative des protines totales entre J0 et J3. Ceci est trs certainement
mettre en relation avec ladministration danti-inflammatoires. Afin de mieux tudier
laugmentation que nous avons observe, il aurait t intressant de raliser un dosage du
fibrinogne (voire une lectrophorse des protines) afin de dterminer la ou les protines
provoquant cette augmentation (fibrinogne et raction inflammatoire, globulines et raction
infectieuse).

4.4) Sur la biochimie

Vu les grandes amplitudes de variation concernant les valeurs standard considres normales
surtout concernant les PAL, il est difficile de faire une interprtation comparative de
lvolution des valeurs des CK et de PAL entre les diffrents groupes partir des donnes
brutes. Il serait peut-tre plus intressant de rapporter les augmentations ou diminutions aux
valeurs de base et comparer des pourcentages dlvation ou de diminution.
Ces enzymes tant des marqueurs de la souffrance en gnral et plus particulirement
musculo-tendineuse en ce qui concerne les CK il semble bien se dessiner une diffrence entre
le groupe tmoin et les groupes traits qui saffirme encore plus vers la fin de ltude (J30
J45), ce qui correspond un moment o le traitement est termin. Dans les traitements des
tendinites aux ESWT on sattend avoir le maximum defficacit jusqu 1 mois aprs larrt
du traitement en ce qui concerne la douleur, et 3 mois en ce qui concerne la cicatrisation des
tissus.
Il serait intressant de tester la validit dautres marqueurs dans ce type daffection chez la
chvre, notamment la SGOT et la LDH qui sont dexcellents marqueurs de la souffrance
musculo-squelettique chez le cheval (Portier et al, 2000)

4.5) Sur lexamen chographique

Une des chvres prsente peu de modifications chographiques et volue rapidement vers une
rorganisation.
Parmi les autres chvres, l'analyse des volutions entre chvres (analyse transversale) et sur la
priode allant de J10 J45 (analyse longitudinale), semble rvler une tendance : les chvres

206
prsentant le plus d'images chographiques anormales J10 volueraient vers une meilleure
rorganisation J45, tandis que les chvres prsentant moins d'images chographiques
modifies volueraient vers une moins bonne rorganisation. Toutefois, l'tat clinique semble
avoir une influence non ngligeable sur l'volution de la cicatrisation. La chvre la plus faible
lors de la chirurgie (06041), dont l'hmatologie rvlait un hmatocrite assez faible et qui par
la suite a prsent des lsions de teigne marques, semble avoir volue de faon retarde :
elle prsentait peu d'images chographiques modifies J10, dmontrant une faible raction
inflammatoire tandis que, ds J30, alors qu'elle allait visiblement mieux, les images
chographiques se sont fortement dgrades avec prsence de nombreuses zones
hypochognes et un paississement tendineux et des gaines. Ceci suggre l'importance de la
mise en place de la raction inflammatoire dans la cicatrisation tendineuse. A l'inverse, les
deux chvres prsentant d'importantes modifications chographiques J10 ont volu vers
une excellente cicatrisation J45. En effet, ces chvres faisaient partie des plus vives et
taient en bonne sant.
En effet, dans leur tude, Carvalho et al (2006) ont montr que la malnutrition avait un effet
direct sur la cicatrisation des tendons. En effet, ils ont compar un groupe de rats en carence
alimentaire protique et non trait, un groupe carenc et trait laide dultrasons et un
groupe ayant une nourriture normale et trait laide dultrasons. Ils ont dune part montr
que les groupes carencs t potentiellement plus sensibles aux infections. Dautre part les
groupes traits ont prsent une meilleure cicatrisation, mais le groupe carenc trait a
prsent une cicatrisation plus tardive que le groupe non carenc.
Dans les conditions d'htrognit du troupeau de chvre, il est difficile d'attribuer un effet
aux ultrasons ou aux ondes de choc. Pourtant, les deux chvres ayant montr la meilleure
volution faisait partie pour l'une du groupe US et pour l'autre du groupe ESWT, mais les
autres chvres n'ont pas montr d'volution significativement meilleure que le groupe tmoin.
Outre l'tat de sant et les traitements, cette exprimentation permet aussi d'apporter une
remarque concernant l'volution de la cicatrisation des TFS versus celle des TFP. Les TFS se
sont rvls dans l'ensemble moins paissis l'chographie que les TFP. Toutefois, la
prsence de zones hypochognes ne semble pas suprieure dans un groupe ou dans l'autre, et
la mise en place des remaniements est quivalente dans les deux groupes.

Conclusion

Si cette tude na pas permis de mettre en vidence des diffrences trs probantes entre les
groupes tmoins, US et ESWT, elle aura cependant t trs enrichissante sur la mise en place
et la ralisation dun modle de tendinite chez les chvres. Car malgr tout, il sest dessin des
tendances concernant lutilisation de ces thrapies quil serait trs intressant dapprofondir
dans llaboration de ce modle exprimental. A cet effet, cette tude nous aura galement
permis de poser de faon claire et prcise un certain nombre de paramtres et points cls.
Le choix des chvres est la premire tape de la mise en place de ltude. Nous avons pu
constater toute limportance de soigner la provenance des chvres. Le troupeau constitu doit
tre le plus homogne possible et ce sur de nombreux aspects. La taille et le poids peuvent
tre des consquences directes de ltat de sant des chvres (une chvre maigre a peut tre
dautres problmes sous jacents), mais aussi avoir des consquences directes sur la
cicatrisation : une chvre grasse naura pas le mme poids supporter au niveau des
tendons quune chvre maigre . Lge peut aussi intervenir sur la cicatrisation : une chvre
jeune cicatrisera probablement mieux quune chvre ge ayant plusieurs annes de
production. Le caractre nest pas non plus ngligeable : une chvre vive sollicitera plus ses

207
tendons quune chvre calme. Ltat de sant en lui-mme est sans doute le critre le plus
important. Toute chvre devrait tre slectionne aprs un examen clinique minutieux voire
un dosage hmatologique permettant dcarter toutes les chvres en tat sub-inflammatoire
voire sub-infectieux. En effet, des valeurs en limite des valeurs usuelles pourraient faire
perdre toute significativit au suivi et volution des paramtres hmatologiques. Il est sans
compt quun tat infectieux retarde le processus de cicatrisation.
Un protocole chirurgical adapt et prcis peut maintenant tre labor. Nous savons quil sera
prfrable pour une prochaine tude dutiliser un mlange xylazine (0,05 mg/kg) + ktamine
(2,5 mg/kg) lors de linduction, et quil sera prfrable dutiliser un bistouri lectrique pour la
section cutane.
En ce qui concerne le suivi, en particulier le suivi clinique, il est important quil soit ralis
deux personnes exprimentes. En effet, lvaluation de la boiterie, de la douleur, du
gonflement peut subir quelques variations dobjectivit selon les personnes et selon les jours.
Un double avis sera donc plus objectif.

208
Conclusion

Les ultrasons, ondes sonores de trs hautes frquences inaudibles pour loreille humaine,
ont des proprits particulires notamment sur les tissus vivants. Ces proprits peuvent tre
classes en effets thermiques et non thermiques. Ces deux types deffets ont trouv une
application en physiothrapie. Le premier produit lchauffement des tissus. Celui-ci a des
consquences bien connues comme le relchement musculaire, laugmentation du flux
sanguin ou laugmentation dlasticit des tissus de connexion. Le deuxime lutte contre les
adhrences, favorise la prolifration tissulaire et favorise mme lchelle cellulaire lactivit
de la cellule et lactivation de lexpression de certains gnes. En plus ce ses effets propres, les
ultrasons accroissent le passage de certains mdicaments, notamment anti-inflammatoires,
travers la barrire cutane. Ainsi, leur utilit a t dmontre dans des domaines aussi divers
que les affections musculo-tendineuses, ligamentaires, osseuses, circulatoires, cutanes ou
nerveuses.
Cependant, les tudes exprimentales et cliniques ralises chez lhomme montrent encore
des rsultats assez controverss. Bien que les tudes favorables soient en nombre important, la
difficult rencontre pour mettre en place une tude satisfaisant les paramtres demands dans
les mta-analyses les rend souvent non acceptables dun point de vue scientifique.
En mdecine vtrinaire, les tudes cliniques ou exprimentales avec groupes tmoins
sont trs rares. Nul doute que les ultrasons aient une efficacit chez le rat et le lapin, animaux
de laboratoire par excellence. Lefficacit clinique chez les carnivores domestiques et les
chevaux a t beaucoup moins tudie. Les ultrasons sillustrent le plus souvent dans
lacclration de la cicatrisation tendineuse chez le chien et sont souvent proposs dans la
thrapie des tendinites chez le cheval.
Outre les tendinopathies et les fibroses cicatricielles, les ultrasons semblent montrer des
bnfices certains dans dautres types daffections telles que la rgnration nerveuse et la
cicatrisation osseuse et cutane. Autant de champs dinvestigations futurs mritant dtre pris
en considration en thrapeutique vtrinaire.
Le problme principal qui se pose rside dans lutilisation de protocoles standardiss. En
effet, le nombre de paramtres entrant en jeu lors des traitements par ultrasons (dure
dapplication, frquence utilise, puissance, frquence des sances) rend difficile des tudes
identiques et rptes : parmi les publications sur le sujet, chacune a un protocole qui lui est
propre. Et, mme si lon peut parfois les rapprocher, cela rend difficile la ralisation de
protocoles optimaux standardiss pour chaque type daffection. Ainsi sur le terrain, le
praticien adapte son protocole au cas par cas.
Dans le cadre dune tude prliminaire dun modle exprimental de cicatrisation
tendineuse chez la chvre, la faisabilit de la mise en place dun protocole de traitement aux
Ultrasons et aux Ondes de Chocs a t value sur un nombre restreint danimaux (trois
traites aux Ultrasons et trois aux Ondes de Chocs Extracorporelles). Si cette premire
lENVL na pas permis de mettre en vidence des diffrences vraiment significatives entre les
divers groupes, elle nous a amen examiner avec pertinence la mise en place de ce modle
qui permettrait denvisager des tudes plus approfondies et sur un plus grand nombre
danimaux, sur le traitement de cette pathologie si frquente notamment chez les chevaux.

209
Bien quen voie de dveloppement en France, le recours la physiothrapie en tant que
thrapeutique complmentaire reste encore un rflexe rare chez les praticiens vtrinaires.
Plus particulirement, lultrasonothrapie trs rpandue dans les cabinets de kinsithrapie
humaine, est peut-tre une des techniques physiques les moins connues par les vtrinaires
dautant plus quelle ncessite un investissement en matriel relativement onreux. Tout ne se
gurit pas par physiothrapie mais lutilisation pratique des ultrasons lUnit de
Physiothrapie-Rducation-Ostopathie de lENVL illustrs dans les cas cliniques prsents
dans ce travail montre des effets bnfiques indniables. Les ultrasons sont la
physiothrapie ce que la physiothrapie est la mdecine : un lment important qui, associ
aux autres techniques, forme un tout qui se doit dtre considr comme tel.

210
Annexe 1 : Questionnaire envoy aux vtrinaires

211
Annexe 2 : quelques appareils sur le march
Appareils ultrasons simples

CEFAR Ultrason Intelect Mobile


Les plus : ttes bi-frquences, programmes prenregistrs (15), mmorisation de programme, contrle de contact,
taille des ttes disponibles allant de 1 10 cm, batterie en option.
Les moins : vendu avec une seule tte, ttes courbes.

COMPEX Theta-Sound
Les plus : ttes bi-frquences, programmes prenregistrs, mmorisation de programme.
Les moins : vendu avec une seule tte, pas dchelle visuelle de contact mais gestion et adaptation automatique
des variations dimpdance.

ENRAF Sonopuls 490


Les plus : ttes bi-frquences, ttes semi-courbes mais compactes, mmorisation de programme (10), contrle de
contact.
Les moins : vendu avec une seule tte.

GLOBUS Medisound Plus


Les plus : programmes prenregistrs (41), batterie rechargeable.
Les moins : majorit des programmes destins lesthtique, fitness et sport, frquences disponible 2 et 3 MHz,
un seul programme libre, pas de contrle de contact.

ITO 750
Les plus : 100 programmes libres mmorisables, qualit dmission.
Les moins : vendu avec une seule tte, tte courbe.

SCHWA MEDICO Sonic Vital 2


Les plus : programmes prenregistrs (60), mmorisation de programme, cinq modes pulss.
Les moins : tte monofrquence, pas de contrle de contact.

Appareils combins

DINATRONICS Dinatron 950 plus


Les plus : ttes tri-frquences (1, 2 et 3 MHz), trois tailles de tte possible (2 10 cm), contrle de contact ( ?).
Les moins : ttes courbes, pas de mmorisation de programme ( ?).

MEDIUM Ultrason Combi


Les plus : vendu avec deux ttes bi-frquences, programmes prenregistrs, mmorisation de programme,
contrle de contact.
Les moins : ?

VIVALTIS Antalsonic
Les plus : ttes bi-frquences, programmes prenregistrs (60), mmorisation de programme.
Les moins : vendu avec une seule tte, ttes longilignes.

ZIMMER SonoStim
Les plus : mmorisation de programme (20), vendu avec 2 ttes, ttes compactes,
Les moins : ttes monofrquences, le poids.

Appareils particuliers

SMITH & NEPHEW ExogenTM


Il sagit dun appareil dultrasons faible intensit. Il est indiqu dans le traitement des fractures. Cest le seul
appareil de ce type rembours par la scurit sociale en France.

212
Annexe 3 : Structure tendineuse et ligamentaire de la
partie distale du membre postrieur des bovins
(Daprs Ashdown et Done, 1984)

Remarque : chez les chvres, la partie superficielle et la partie profonde du TFS se rejoignent
plus proximalement

213
Annexe 4 : Rsultats de la partie exprimentale

Pr- J0 J4 J6 J15 J33


op
06029 38,8 39,6 40 38 40 38,5
06033 39,5 39,7 38,8 38,1 40,1 38,3
06036 38,5 40 40 38,1 39,6 39,3
06038 38 38,7 39,9 40,4 40,1 39
06041 39,1 39,1 37,9 39,1 39,8 38,6
06043 39 39,9 39 38,3 39,3 38,5
06051 39 39,8 39,4 38 39,9 37,5
60436 37,9 39,9 38,5 40,4 40 39,2
50426 39,8 39,9 39,1 38,4 39,2 38,8
70320 39,2 38,8 37,6 37,8 40,4 38,7
70086 38,2 38,5 38,5 38,4 40,3 38,2
70091 38,8 37 37 38,4 40 38

Tableau annexe 1 : Evolution de la temprature rectale

J1 J4 J7 J9 J15 J21 J33 J45


06029 2- 2 2- 2- 1+ 1+ 0 0
06033 2+ 2- 2- 2+ 1+ 0,5 0
06036 2 2- 2- 1+ 1 1- 0+ 0
06038 2+ 2 1+ 1+ 1+ 0+ 0+ 0
06041 2 2+ 2+ 2- 2- 0+ 0
06043 2 2- 2- 1+ 1+ 1- 0+ 0
06051 2 2+ 2 2- 2- 1- 0+ 0
60436 2+ 0 2+ 2- 2 1- 0+
50426 2+ 2+ 2 2- 1+ 1+ 1+ 0+
70320 2 2 2 2- 1+ 0+ 0+
70086 2- 2 1+ 1 1+ 0+ 0
70091 2- 2- 1+ 2- 1 1- 0

Tableau annexe 2 : Evolution du score de boiterie

214
J7 J15 J21 J33 J45
06029 1 1- 0 0 0
06033 2 1 1- 0
06036 1- 1 1+ 1- 0+
06038 1+ 1- 0 0 0
06041 1+ 0+ 0 0
06043 1+ 1 1+ 0 0
06051 2- 1+ 1+ 1+ 0
60436 1+ 1 0 0
50426 2- 1 1 0 0
70320 1+ 1 0 1-
70086 1+ 1+ 0
70091 1+ 1- 0

Tableau annexe 3 : Evolution de la douleur

J7 J15 J21 J33 J45


06029 2 2+ 2 1- 1-
06033 3- 2+ 1- 0+
06036 2+ 2 2 1 1-
06038 2 2 2- 1 0+
06041 1 1- 1- 0+
06043 2 2 1 1 0+
06051 2- 1+ 1- 1- 0+
60436 2 2- 1 0+
50426 1+ 1 1 0+ 0
70320 2- 1+ 0+ 1-
70086 2 2 1+
70091 1 1- 0+

Tableau annexe 4 : Evolution du gonflement

215
J0 J4 J7 J14 J33 J45
06029 70 82 76 78 74 78
06033 62 74 72 68 68 68
06036 70 74 72 72 74 74
06038 70 74 74 70 66 60
06041 74 76 80 78 84 80
06043 72 74 72 74 74 70
06051 66 70 70 68 66 62
60436 74 78 76 72 74
50426 66 70 70 64 64 70
70320 84 90 90 82 82 78
70086 74 76 72 74 72
70091 76 82 72 70 72 70

Tableau annexe 5 : Evolution des protines totales (g/L)

J0 J4 J7 J14 J33 J45


CK US 228 155 178 146 153 185
CK ESWT 191 154 166 142 125 115
CK Tmoin 321 547 967 440 575 261
CK Tmoin bis 257 337 250 214 266 264

Tableau annexe 6 : Evolution des CK (U/L)

J0 J4 J7 J14 J33 J45


PAL US 397 242 294 333 432 376
PAL ESWT 220 139 165 252 337 164
PAL Tmoin 587 466 540 652 879 1258
PAL Tmoin bis 265 132 156 194 253 280

Tableau annexe 7 : Evolution des PAL (U/L)

216
J10 J20 J30 J45
06029 0,92 0,83 0,69 0,48
06033 0,92 0,78 0,64 0,37
06036 0,78 0,71 0,74 0,64
06038 0,64 0,64 0,55
06041 0,46 0,58 0,69 0,62
06043 0,81 0,62 0,76 0,60
06051 0,41 0,35 0,30 0,30
60436 0,46 0,55 0,53 0,46
50426 0,46 0,48 0,48 0,39
70320 0,53 0,48 0,46 0,46
70086 0,58 0,46 0,41
70091 0,35 0,30 0,35 0,32
Moyenne 0,61 0,57 0,55 0,47

Tableau annexe 8 : Diamtres des tendons (en cm) mesurs sur les images chographiques.

J10 J20 J30 J45


1 06051 06051 06051 06051
2 50426 50426 06029 06029
3 70091 70091 60436 06038
4 06041 06036 06043 06033
5 70320 06041 50426 60436
6 60436 70320 70320 70320
7 06043 06033 06033 06043
8 06033 60436 06038 50426
9 06036 06029 06036 06036
10 06029 70086 70086 70091
11 06038 06038 70091 06041
12 70086 06043 06041

Tableau annexe 9 : Gradation des lsions tendineuses visibles lexamen chographique.


1 : lsion moins marque ; 12 : lsion plus marque.

217
218
Abrviations

AINS : Anti-inflammatoires non strodiens


ATP : Adnosine triphosphate
CK : Crtine kinase
cm : Centimtre
COX : Cyclooxygnase
CPK : Cratines phosphokinases
DO : Densit optique
EMG : Electromyogramme
EMS : Electromyostimulation
ESWT : Extracorporal Shock-Waves Treatment (traitement aux ondes de choc
extracorporelles)
GAG : Glycosaminoglycanes
GB : Globules blancs (leucocytes)
GR : Globules rouges (hmaties)
Hsp : Heat shock protein (protine sensible la chaleur)
Ht : Hmatocrite
IM : Intramusculaire
IV : Intraveineux
LCCr : Ligament crois cranial
M : Macrophage
MF : Moyenne Frquence
MHz : Mga Hertz
MRP : Mouvement Respiratoire Primaire
MTC : Mdecine traditionnelle chinoise
nNOS : Monoxyde dazote synthtases neuronales
NO : Monoxyde dazote
PAL : Phosphatases alcalines
PCNA : Antignes nuclaires de prolifration cellulaire
PCR : Raction de polymrisation en chane
PLGA : Poly[acide DL-lactique co-glycolique]
PT : Protines totales
RTCF : Rsection Tte et Col du Fmur
SATA : Spatial average temporal average intensity (cf. Chapitre 2, 7)
SNC : Systme nerveux central (cerveau + moelle pinire)
TA : Triamcinolone actonide
TENS : Transcutaneous Electric Neuro-Stimulation
TFP : Tendon flchisseur profond

219
TFS : Tendon flchisseur superficiel
TrP : Trigger points
US : Ultrasons
W/cm : Watt par centimtre carr

220
Lexique
(Boutoute et Brousse, 1992 ; vulgaris-medical.com)

Adnosine triphosphate (ATP) : molcule prsentant la principale forme de lnergie


cellulaire. Lhydrolyse libre une quantit dnergie (environ 30 kJ.mol-1) directement
utilisable par la cellule.

Arthrose : ensemble des maladie dgnrative du cartilage. Elle saccompagne de la


production de tissus osseux supplmentaire.

Cratine Kinase (CK) : enzyme plasmatique dont le taux augmente fortement lors de
myopathies.

Mouvement Respiratoire Primaire (ostopathie) : mouvements rythmiques indpendants du


battement cardiaque et du rythme respiratoire pulmonaire ayant entre autre pour origine les
mouvements crniens.

Orthosympathique (Systme Nerveux) : lune des deux parties du systme nerveux


vgtatif. Ses terminaisons viscrales sont adrnergiques.

Paramcie : protozoaire (organisme unicellulaire htrotrophe)

Parasympathique (Systme Nerveux) : lune des deux parties du systme nerveux vgtatif.
Ses terminaisons viscrales sont cholinergiques. Plus de 90 % des fibres parasympathiques
passent par le nerf vague (nerf X).

Prioste : membrane conjonctive fibreuse entourant les os lexclusion des surfaces


cartilagineuses. Le prioste est ostogne (il produit du tissu osseux).

Phonophorse : migration de molcules grce aux ondes sonores. En loccurrence, il sagit


du passage de molcules travers la peau grce aux ultrasons.

Pizo-lectricit : phnomne caractris par l'apparition de charges lectriques la surface


de certains mtaux lorsqu'ils sont soumis des contraintes mcaniques.

Plaque motrice : nom donn la synapse entre une terminaison axonale et une fibre
musculaire.

Protoglycanes : combinaison entre des protines et des glycoaminoglycanes (GAG), ils


peuvent par la suite sintgrer la matrice extracellulaire sous forme de chondrotine sulfate
notamment.

Sonochimie : branche de la chimie qui permet de raliser, grce l'nergie acoustique des
ultrasons, des transformations physiques et chimiques.

Spirogyre : protozoaire (organisme unicellulaire htrotrophe)

221
Synapse : jonction entre deux cellules excitables. Elle peut tre neuro-neuronale (jonction
entre deux neurones) ou neuro-musculaire (jonction entre un neurone et une fibre musculaire)
au niveau des plaques motrices.

Travail : endroit o lon place un cheval pour sa contention lempchant davancer, de


reculer ou de tourner.

222
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MEYLAN Myriam

TITRE : Les ultrasons en thrapeutique vtrinaire

Thse Vtrinaire : Lyon , 20 novembre 2007

RESUME : Les ultrasons sont dun usage rcent, surtout en physiothrapie et leur utilisation est
encore en volution. On connat de mieux en mieux leurs modes daction. Les effets thermiques sont
dj bien connus, mais il existe aussi des effets au niveau microscopique sur lactivit des cellules et
lexpression de certains gnes. Les ultrasons trouvent ainsi une application dans des domaines aussi
varis que les affections tendineuses, musculaires, osseuses, circulatoires, cutanes, nerveuses. En outre,
ils favorisent le passage de mdicaments (phonophorse).
Malgr les effets bnfiques mis jour au cours des dernires annes, les vtrinaires sont peu au
courant des mthodes physiothrapeutiques leur disposition. Les rsultats sont pourtant souvent
positifs voire parfois au-del de toute esprance.
La mise en place dun modle exprimental de cicatrisation tendineuse pourrait permettre de mieux
sonder les effets des ultrasons dans cette pathologie si frquente chez les chevaux.

MOTS CLES :
- Ultrasons
- Phonophorse
- Chien
- Cheval

JURY :
Prsident : Monsieur le Professeur Claude GHARIB

1er Assesseur : Monsieur le Professeur Serge SAWAYA


2me Assesseur : Monsieur le Professeur Jean-Luc CADORE
Membre invit : Mademoiselle la Professeur Caroline BOULOCHER

DATE DE SOUTENANCE :
20 novembre 2007

ADRESSE DE LAUTEUR :
188, chemin Rigau
13 480 CABRIES

240