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Introduo pesquisa

TRAINING AND RESOURCES IN RESEARCH ETHICS EVALUATION

Mdulo 1. Introduo pesquisa

http://elearning.trree.org

Abril 2014, Verso 1.1.


Introduo pesquisa

Este documento a verso PDF do Mdulo 1, intitulado "Introduo Pesquisa" disponvel


no site TRREE (http://elearning.trree.org).
Trata-se de uma formao on-line validada por um certificado. Para obter este certificado,
voc deve registar-se no site e responder s perguntas integradas no mdulo online.
O certificado emitido para todos aqueles que conseguirem obter 70% de respostas corretas
na sua primeira tentativa.

Objectivos: Ao final do Mdulo 1 o participante do curso dever:

Ser capaz de identificar os valores e conceitos da tica relevantes para a conduo de


pesquisas envolvendo seres humanos
Ser capaz de identificar e consultar os documentos normativos e regulatrios
pertinentes
Ser capaz de compreender a inportncia da avaliao tica para a promoo dos mais
altos pradres ticos de proteo aos seres humanos que participam nas pesquisa
Compreender o papel e o funcionamento dos comits de tica em pesquisa

Este sinal convida-o a consultar e transferir documentos da bibliografia disponvel no


site: http://elearning.trree.org. Dependendo dos mdulos, voc deve registar-se para aceder
bibliografia especfica.

Este sinal convida-o a consultar os casos que se encontram no final do


mdulo.

Abril 2014, Verso 1.1.


Introduo pesquisa

Contedo

Parte 1. Anlise Histrica ........................................................................................................... 1


1.1. Porque que a Pesquisa importante ............................................................................. 1
1.2. A evoluo da tica em pesquisa..................................................................................... 2
1.2. A evoluo da tica em pesquisa O surgimento de regras especficas para
investigao .................................................................................................................... 3
1.2. A evoluo da tica em pesquisa O surgimento de requisitos formais para a avaliao
tica................................................................................................................................. 4
1.3. Porque a tica em pesquisa importante......................................................................... 6
Parte 2. Valores e conceitos da tica para pesquisas envolvendo seres humanos ...................... 8
2.1. Justificao da incluso de seres humanos na pesquisa: O valor social e validade
cientfica ......................................................................................................................... 9
2.2. Mais benefcios do que danos ....................................................................................... 10
2.3. Os interesses dos seres humanos que participam na investigao prevalecem sobre os
interesses da cincia e da sociedade ............................................................................. 10
2.4. Participao Voluntria: Opo para assumir os riscos da pesquisa ............................. 11
2.5. Distribuio equitativa dos riscos e potenciais benefcios da investigao .................. 12
2.6. Respeito contnuo pelas pessoas.................................................................................... 13
2.7. Manunteno da transparncia durante o processo de investigao ............................. 13
Parte 3. Anlise do quadro normativo aplicvel pesquisa em sade envolvendo seres
humanos ................................................................................................................... 15
3.1. Instrumentos internacionais ........................................................................................... 15
3.1.1. Associao Mdica Mundial (AMM), Declarao de Helsnquia ......................... 15
3.1.2. Organizao Mundial da Sade (OMS) ................................................................. 15
3.1.3. Conselho para as Organizaes Internacionais de Cincias Mdicas (CIOMS) .... 16
3.1.4. Conferncia Internacional de Harmonizao ICH-GCP ........................................ 16
3.1.5. Outros instrumentos ............................................................................................... 16
3.2. Instrumentos nacionais .................................................................................................. 17
3.2.1. Regulamentos ou Directrizes especficas para pesquisas envolvendo seres
humanos................................................................................................................. 17
3.2.2. Regulamentos Gerais.............................................................................................. 17
3.3. Requisitos institucionais ................................................................................................ 18
Parte 4. Introduo avaliao da tica em pesquisa............................................................... 19
4.1. O que avaliao da tica em pesquisa ........................................................................ 19
4.2. Porque a avaliao da tica em pesquisa importante.................................................. 19
4.3. Papel e mandato dos Comits de tica em Pesquisa (CEP) .......................................... 19
4.4. Autoridade dos CEPs..................................................................................................... 20

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Introduo pesquisa

Parte 1. Anlise Histrica


1.1. Porque que a Pesquisa importante

A medicina, tal como outras cincias sociais e da sade, no uma cincia exacta. muitas
vezes descrita como arte porque embora baseada em princpios cientficos universais, mesmo
os tratamentos estabelecidos so sempre limitados, seja porque no so eficazes, pouco
indicados ou no esto acessveis para todos doentes. Isso implica em que:

Os tratamentos estabelecidos precisam ser submetidos ao monitoramento e avaliados


para determinar a sua eficcia
A busca de novos tratamentos est em curso
A medicina inerentemente experimental
Surgem novas doenas e condies

A pesquisa um componente central e indispensvel para o desenvolvimento da sade. Ao


longo do sculo passado assistiu-se ao progresso na pesquisa mdica, incluindo o
desenvolvimento de muitos novos medicamentos, dispositivos e tcnicas, tais como
transplantes, cirurgias e procedimentos de transfuso. A rea de pesquisa em sade se
expandiu tremendamente nos ltimos cinquenta anos tanto em termos de investimento
financeiro como em diversidade na epidemiologia, gentica, sociologia e antropologia e
pesquisa sobre os sistemas de sade. Costuma-se dizer que muitas doenas e milhes de
mortes poderiam ser evitados por meio da simples aplicao do conhecimento e das
ferramentas existentes.

Apesar dos novos conhecimentos que tm sido gerados, permanecem algumas lacunas. O
conhecimento e as ferramentas disponveis no so suficientes para resolver os problemas de
sade existentes e h uma necessidade constante e interminvel para gerar novas informaes
e desenvolver melhores e mais eficazes formas de proteger e promover a sade e diminuir as
doenas. Mais avanos nessas reas exigem pesquisa envolvendo seres humanos.

Nos pases em desenvolvimento, a necessidade de pesquisas relacionadas com os custos


ocasionados pelas doenas e a melhoria da sade urgente. Muitos produtos de pesquisa (por
exemplo, novos medicamentos) no esto disponveis ou acessveis. Adicionalmente,
importante continuar a expandir a quantidade e a qualidade da investigao que incidem sobre
os problemas de sade dos pases mais pobres e das populaes marginalizadas. Sempre que
possvel, a referida investigao deve ser efectuada nesses pases com envolvimento pleno de
investigadores locais, com objectivo de melhorar os servios de sade e aliviar o sofrimento.

Nuffield Council on Bioethics;


IJsselmuiden, Matlin, Why Health Research?
Williams, Medical Ethics Manual;

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1.2. A evoluo da tica em pesquisa

A pesquisa envolvendo seres humanos tem sido parte da medicina a sculos. No sculo XIX,
a adopo do mtodo experimental na cincia e na medicina gerou progressos significativos
para a qualidade de vida das pessoas. No entanto, quando a experimentao animal tornou-se
uma prtica corrente, alguns cientistas, principalmente mdicos, comearam a questionar a
necessidade de pesquisa em seres humanos. Surgiram vrios debates ticos no seio da
comunidade cientfica sobre a pertinncia de tais pesquisas.

No incio do sculo XX, a ideia da realizao de pesquisas envolvendo seres humanos estava
a tornar-se mais aceitvel, desde que fossem realizados primeiro estudos extensivos em
animais. Com o desenvolvimento da bacteriologia e do aumento de empresas farmacuticas, o
nmero de animais e humanos utilizados na investigao aumentou significativamente.

A investigao em bacteriologia no final do sculo XIX e incio do sculo XX, envolveu


algumas prticas altamente questionveis na Amrica do Norte e Europa, onde, por exemplo,
agentes infecciosos foram injectados em rfos, deficientes mentais e prisioneiros sem o seu
consentimento ou conhecimento, e vrias outras experincias envolvendo o uso de terapia
com choques elctricos em indivduos vulnerveis foram registados.

Prticas de pesquisa questionveis tambm ocorreram em frica. Por exemplo, durante o


perodo colonial uma vez que os pesquisadores buscavam os remdios mais procurados contra
a febre amarela, a tuberculose, pragas, pequenas varolas e, eventualmente, o sarampo, muitas
pessoas foram submetidas ao isolamento, quarentena, segregao e outras restries para
fins de vigilncia.

Na poca, houve algumas tentativas de regulamentar a experimentao humana.


mencionado muitas vezes que em 1900 o Ministro Prussiano dos Assuntos Mdicos e
Religiosos promulgou uma Directriz sobre experimentos com seres humanos e que o
Ministrio do Interior do Reich Alemo emitiu em 1931uma regulamentao sobre novas
terapias e experimentao em humanos. No entanto, essas directrizes foram amplamente
ignoradas e, apesar de associaes mdicas e cientficas terem condenado essas prticas, no
resultaram em quaisquer procedimentos profissionais, disciplinares ou criminais. Foi apenas
aps a Segunda Guerra Mundial e dos Julgamentos de Nuremberg que tais queixas foram
feitas.

Nuremberg

Os julgamentos de Nuremberg, em 1946, trouxeram para a ateno do pblico a questo do


tratamento desumano de algumas pessoas envolvidas nas pesquisas. Vinte e trs mdicos e
administradores nazis foram responsabilizados pelas mortes de milhares de prisioneiros em
campos de concentrao, mortos durante e aps experimentos hediondas. O veredicto dos
juzes em 1947, incluiu um captulo intitulado "Experincias Mdicas Admissveis", que
descrevia dez princpios a serem seguidos na realizao de pesquisas envolvendo seres
humanos. Conhecido hoje como o Cdigo de Nuremberg", que estabelece como primeiro
princpio que "o consentimento voluntrio do sujeito humano absolutamente essencial." Por
favor, dedique alguns minutos para ler o Cdigo de Nuremberg.

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1.2. A evoluo da tica em pesquisa O surgimento de regras especficas para


investigao

Aps o Julgamento e o Cdigo de Nuremberg, mais revelaes sobre o tratamento inadequado


de seres humanos em pesquisas continuaram a estimular a reflexo sobre a tica em pesquisa
e sensibilizar para necessidade de algum tipo de superviso pblica da pesquisa envolvendo
seres humanos.

O primeiro requisito para reviso independente

Em 1953, os Estados Unidos da Amrica estabeleceram um requisito de financiamento federal


para reviso institucional das propostas de projectos de pesquisa envolvendo seres humanos
por um comit independente. (J. Katz, 1972). Esta regra limitava-se apenas s pesquisas
realizadas directamente nas instalaes do NIH (National Institutes of Health/Institutos
Nacionais de Sade) em Bethesda. No entanto, a presena de membros leigos nesses comits
significava que a investigao biomdica era uma actividade de interesse pblico e o pblico
tinha pontos de vista importantes para compartilhar relativamente aos aspectos ticos.

O Desenvolvimento de Directrizes Internacionais

Pouco depois, a Associao Mdica Mundial (AMM) publicou a sua primeira verso da
Declarao de Helsnquia [HL] em 1964, que foi revista vrias vezes. A primeira reviso da
Declarao em 1975 apontava que protocolos para ensaios clnicos deveriam ser enviados
para um comit especialmente designado para avaliao, comentrios e orientao. Esta
tornou-se a primeira declarao internacional sobre o conceito de reviso tica das pesquisas
em que a reviso deveria ser independente do investigador, patrocinador ou de qualquer
influncia indevida. No entanto, ao abrigo da Declarao de Helsnquia, o dever de assegurar
proteco aos participantes humanos cabe ao mdico.

Prcticas de pesquisa questionveis

Durante a segunda metade do sculo XX foram relatadas vrias prcticas de pesquisa


questionveis em vrias partes do mundo. Algumas ocorrncias foram especialmente
significativas uma vez que determinaram actividade de regulao e maior controle pblico.

Em 1966, Henry Beecher, um mdico e investigador estadunidense, descreveu 22 casos de


investigadores americanos que estavam a realizar pesquisas eticamente duvidosas envolvendo
seres humanos. Ele concluiu que deve ser aparente que os [participantes] no estariam
disponveis se eles tivessem tomado conhecimento verdadeiramente sobre o uso que foi feito
deles. [Henry Beecher, Ethics and Clinical Research, 1966,
http://www.scielosp.org/pdf/bwho/v79n4/v79n4a12.pdf] Surgiram seguidamente outras
revelaes de conduta imprpria, nomeadamente:

O estudo do Brooklyn Jewish Chronic Disease Hospital, onde os investigadores


injectaram clulas cancergenas vivas por meio de injees intradrmicas em idosos
sem o seu consentimento para testar o seu sistema imunitrio. [HL US, Advisory
Committee on Human Radiation Experiments, Report Chapter 3,
http://www.hss.energy.gov/healthsafety/ohre/roadmap/achre/chap3_2.html]; e
O caso Willowbrook que envolveu a administrao do vrus da hepatite em crianas
hospitalizadas, mentalmente retardadas, na tentativa de compreender a histria natural

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da doena e testar o efeito da gama globulina. [HL US, Advisory Committee on


Human Radiation Experiments, Report Chapter 3,
http://www.hss.energy.gov/healthsafety/ohre/roadmap/achre/chap3_2.html]

Inmeras prcticas de pesquisa questionveis podem ser encontradas em vrios pases ao


redor do mundo. Por exemplo, no Canad, a CIA e o exrcito Americano patrocinaram
entre 1950 e 1960 uma experincia secreta de lavagem cerebral no Instituto Allan
Memorial em Montreal. Os participantes da pesquisa no foram informados da natureza
das experincias que claramente no foram realizadas no seu melhor interesse. Somente
em 1977, cerca de 14 anos aps o fim dos ensaios, que os participantes tomaram
conhecimento do que havia sido feito com eles. Experincias similares com a droga
alucingena LSD e electroconvulsoterapia foram realizadas em mulheres na Priso
Federal Canadiana, tambm sem o seu consentimento.

1.2. A evoluo da tica em pesquisa O surgimento de requisitos formais para a


avaliao tica

Algumas ocorrncias questionveis em pesquisas so historicamente significativas porque


resultaram em aces concretas. No estudo sobre a sfilis de Tuskegee [US, Advisory
Committee on Human Radiation Experiments, Report Chapter 3], os investigadores
observaram os efeitos da sfilis no tratada em homens negros. Iniciado em 1932 e finalizado
apenas em 1972 quando revelaes sobre a sua realizao evidenciaram a necessidade de
orientaes mais claras e a incluso de medidas que superavam os requisitos para o
financiamento. Em meio a um grande movimento de actividades regulamentares, seguiu-se
uma Lei Federal dos EUA (National Research Act, 1974) que foi adoptada e continua
actualmente em vigor. A lei exige formalmente que as instituies de pesquisa estabeleam
um comit de tica institucional (CEIs), independente, local e multidisciplinar para proteger
os seres humanos participantes das pesquisas. Nos EUA, esses comits de reviso
institucional tem o mesmo papel que os Comits de tica em Pesquisa (CEPs), como so
designados em muitos outros pases.

Publicao do Relatrio de Belmont

Durante a dcada de 1970, foi criada nos Estados Unidos da Amrica uma comisso
presidencial para identificar os princpios ticos que deveriam orientar as pesquisas
envolvendo seres humanos e desenvolver directrizes para pesquisadores e instituies. O
relatrio de 1978, conhecido como como o Relatrio de Belmont, identificou trs princpios
bsicos para a conduo de pesquisas envolvendo seres humanos:

Respeito pelas pessoas, que exige o respeito pela autonomia das pessoas e proteco
das pessoas com autonomia limitada;
Beneficncia, que exige que os prejuzos deve ser minimizados e os benefcios
maximizados;
Justia, que exige equidade na distribuio dos benefcios e nus da investigao.

Estes trs princpios correspondem aos requisitos fundamentais para a pesquisa eticamente
aceitvel:

Consentimento informado, que decorre do princpio do respeito pela autonomia;

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Adequao do balano riscos potenciais benefcios, que decorre do princpio da


beneficncia
Seleco equitativa dos participantes da pesquisa, que decorre do princpio da justia.

Ao longo dos anos, o Relatrio de Belmont tornou-se pedra angular de muitos documentos
normativos que se debruavam sobre a conduta tica na pesquisa cientfica. Os princpios de
Belmont continuam ainda hoje no centro das discusses sobre a tica em pesquisa.

A regulao da pesquisa envolvendo seres humanos

Nas ltimas dcadas, vrios pases desenvolveram legislao que regulamenta a pesquisa
envolvendo seres humanos. Em alguns pases, os ensaios clnicos com medicamentos
experimentais ou outros produtos so regulados por legislao especfica bastante rgida.
[Veja o mdulo 3; Veja tambm e-recursos na pgina web do TRREE; Veja tambm OHRP
International Compilation of Human Research Protections (Compilao Internacional da
Proteco da Pesquisa em seres humanos)]

Rumo harmonizao internacional

A proliferao de documentos normativos internacionais resultou em vrios requisitos que os


investigadores e patrocinadores devem reunir. Face a esta situao e ao aumento do nmero
de ensaios clnicos multicntricos internacionais com medicamentos, foi iniciado pela
indstria farmacutica que realizava de ensaios clnicos nos EUA, Unio Europeia e Japo,
um processo para harmonizao dos requisitos para a realizao de estudos clnicos com
medicamentos, que resultou nas Orientaes de Boas Prcticas Clnicas (BPC). As BPC tm
como objectivo: 1) Evitar a duplicao de estudos, tornando disponveis os dados obtidos nos
ensaios em um determinado pas seja admissvel para outros pases; e 2) acelerar o processo
de desenvolvimento de medicamentos.

Necessidade de vigilncia contnua

Apesar da avalanche de documentos normativos, a histria recente lembra-nos da necessidade


de uma vigilncia contnua. Por exemplo, o caso VanTx de 1999 na Sua, demonstrou a
necessidade de assegurar que os CEPs estejam isentos de conflitos de interesses. A VanTx era
uma pequena empresa que se dedicava a realizao de ensaios clnicos para a indstria
farmacutica internacional. A empresa era capaz de produzir resultados rpidos custa da
violao grave das regras bsicas de proteco dos seres humanos sujeitos de pesquisa. Entre
outras, uma das grandes vantagens da VanTx que ela utilizava o seu prprio Comit de tica
em Pesquisa privado, cujo gerente era o investigador principal da empresa.

CASO 1

Em 1997, surgiu uma grande controvrsia sobre estudos clnicos placebo-controlados para
testar uma baixa dose de AZT e, mulheres grvidas e soropositivas que residiam na frica e
na Tailndia. As baixas doses eram muito mais baratas, mas desconsiderava o padro de
tratamento dos pases desenvolvidos que financiavam a pesquisa.

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CASO 2

Ao mesmo tempo, um surto de meningite bacteriana ocorreu em Tudun Wada, uma zona
residencial no centro de Kano, na Nigria. Uma equipe de investigadores foi ao pas e
recrutou mais de 200 crianas para um ensaio com o medicamento chamado Trovan ou
Trovafloxacina para tratar a meningite, que nunca tinha sido antes administrada s crianas
via oral. Apesar dos resultados favorveis dos ensaios, os investigadores foram acusados de
terem abandonado Kano aps a concluso do estudo, apesar do facto da epidemia de
meningite continuar a assolar a comunidade.

CASO 3

Estes casos levaram a debates relacionados questes sobre os padres de cuidado e lanaram
luz para a necessidade de se abordar questes ticas levantadas por pesquisas internacionais
ou promovidas do exterior.

1.3. Porque a tica em pesquisa importante

A pesquisa envolvendo seres humanos necessria para o avano da sade humana em todo o
mundo. Muitos profissionais da rea de sade participam em pesquisas como investigadores
ou como membros de equipes de investigao. A tica em pesquisa tem como objectivo
promover altos padres de comportamento na realizao de pesquisas envolvendo seres
humanos por meio da conscientizao sobre valores, princpios e regras relevantes.

Porque a pesquisa deve ser avaliada

Como vimos, h muitos exemplos sobre pesquisas eticamente questionveis. Em alguns casos
raros, violaes significativas resultaram em sanes penais. Estes ltimos casos parte,
muitos dos acidentes anteriores foram ocasionados pela dupla funo na qual mdicos
assumiam simultaneamente a funo de investigadores

CASO 4

Esta dupla funo relevante para todos os prestadores de cuidados de sade que tm uma
relao de confiana com os doentes e tambm realizam a pesquisa. No necessrio que
exista qualquer conflito inerente entre as duas funes de mdico e investigador, desde que as
regras bsicas de tica em pesquisa sejam compreendidas e aplicadas.

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CASO 5

Alm disso, geralmente aceitvel que a participao na pesquisa pode expor os indivduos a
prejuzos que de outro modo no teriam essa experincia. Esta um das razes pelas quais a
pesquisa envolvendo seres humanos requer anlise e aprovao de um comit de tica em
pesquisa independente de acordo com padres aceitos. Essa reviso serve para avaliar a
aceitabilidade tica dos estudos e auxiliar os investigadores na melhoria da qualidade dos seus
projectos.

Actualmente, muitos dos investigadores no so mdicos. No entanto, a probabilidade de


dupla funo ainda assim pode ocorrer se houver uma relao de confiana; por exemplo,
quando o enfermeiro tambm investigador. Algumas vezes os pesquisadores no so
profissionais de sade. Apesar disso a exigncia de reviso tica continua mantida.

No contexto da investigao internacional em colaborao, existem muitas vezes


desigualdades de recursos entre os pases desenvolvidos, que muitas vezes so os
patrocinadores da pesquisa, e os pases em desenvolvimento que hospedam a pesquisa. Isso
levanta importantes questes ticas incluindo o potencial para explorao. Dada a necessidade
de pesquisa nos pases em desenvolvimento, a conscincia para o risco de explorao refora
a necessidade de uma avaliao rigorosa da pesquisa por parte de um CEP.

Williams, Medical Ethics Manual


Nuffield Council on Bioethics Report, 2002

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Parte 2. Valores e conceitos da tica para pesquisas envolvendo seres humanos

A tica em pesquisa, tal como a tica no geral, amplamente considerada de grande


importncia para o bem-estar humano. Uma das mais importantes declaraes de valores a
Declarao Universal dos Direitos Humanos de 1948, das Naes Unidas. O papel dos
Comits de tica em Pesquisa o de assegurar o respeito pelos direitos humanos dos
participantes na pesquisa.

Os valores so geralmente expressos como princpios. Para efeitos do presente material de


formao, segue-se a lista de princpios da tica que facilitam a proteco dos direitos
humanos e a dignidade dos participantes:

Justificar a incluso de seres humanos na pesquisa


Garantir valor e validade cientfica
Trazer mais benefcios do que prejuzos
Promover o interesse pelos seres humanos que participam na pesquisa, com primazia,
antes do interesse da cincia e da sociedade;
Assegurar a participao voluntria os sujeitos devem ter a possibilidade de
escolher e assumir os riscos da pesquisa
Distribuir equitativamente os riscos e potenciais benefcios da investigao
Respeitar as pessoas de forma permamente.
Defender a transparncia durante o processo de investigao

Os princpios de tica so, pela sua natureza bastante amplos. Por isso, devem ser
interpretados e aplicados a situaes especficas. Uma das funes da tica demonstrar
como princpios gerais so aplicveis situaes especficas. Quando os princpios parecem
estar em conflito, funo da tica e dos comits de reviso tica identificar e gerenciar esses
conflictos.

Existe bibliografia rica sobre tica e sua aplicao na pesquisa. A anlise e a discusso dos
princpios de tica nestes textos filosficos podem ser teis para os comits de tica em
pesquisa confrontados com novos ou complexos desafios na reviso de protocolos de pesquisa
ou na aplicao de regulamentos.

Emanuel E., et al, 2004

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2.1. Justificao da incluso de seres humanos na pesquisa: O valor social e validade


cientfica

Valor Social

luz do princpio tico do respeito pelas pessoas, a justificao para incluso de indivduos
nos projectos de pesquisa depende do valor social da proposta de pesquisa. A pesquisa ser
considerada como tendo valor quando as hipteses ou questes que esto sob investigao
tiverem benefcios potenciais. Esses benefcios podem advir para os indivduos, para o avano
do conhecimento em uma disciplina, para a sociedade em geral, ser relativo a um tema ou
assunto importante, ou combinao dos dois.

Para ter valor social, o projecto de pesquisa deve ser concebido para resolver um problema
que relevante para as preocupaes da comunidade ou que tenha sido identificado pela
comunidade como um problema que precisa de ser resolvido. Por exemplo, o medicamento
anti-malrico chamado Malarone foi testado em um pas em desenvolvimento, mas era
destinado para o uso de viajantes que se deslocavam para reas endmicas de malria. Embora
os custos da investigao tenham sido assumidos por pases em desenvolvimento, o
medicamento acabou por ser demasiado caro para ser administrado nesses mesmos pases.
Realizar uma pesquisa para testar novos medicamentos que no sero acessveis para a
comunidade que assume o encargo da pesquisa um exemplo de pesquisa que no tem valor
social e constitui uma explorao.

Validade ou rigor cientfico

Um projecto cientificamente vlido se tiver potencial para resultar em factos, observaes


reproduzveis ou informao generalizada em relao a questo em estudo. A frase validade
cientfica aqui utilizada para se referir necessidade de uma metodologia slida e um
desenho do protocolo que passvel de conduzir a concluses fiveis. Na pesquisa qualitativa,
em vez de validade cientfica, a investigao deve-se esforar para alcanar o rigor cientfico
[GL ?].

A pesquisa envolvendo seres humanos que no possui esta caracterstica inerentemente


antitica porque expe desnecessariamente os sujeitos ao risco de dano ou inconvenincia, o
que viola o princpio geral de respeitos pelas pessoas e ocasiona desperdcio de recursos.

B. Freedman, 1987
WMA Declaration of Helsinki 2008 Pr. 12
CIOMS International Ethical Guidelines 2002 Gl 1, 10
ICH-GCP 1996 Sec. 2.5
Council of Europe Convention on Human Rights and Biomedicine (1997) Art. 16(i)
Additional Protocol on Biomedical Research (2005) Art. 5, 8
EU DIRECTIVE 2001/20/EC on Clinical Trials article 6(3)
US 45 CFR 46 Protection of Human Subjects - Common Rule Art. 46,111(a) (1)

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2.2. Mais benefcios do que danos

Num mundo ideal, a pesquisa deve sempre fazer bem (i.e., beneficncia) e no prejudicar
(i.e., no-maleficncia). Contudo, no mundo de hoje, um objectivo mais realista para a
investigao o de tentar trazer mais benefcios do que prejuzos evitando danos
desnecessrios ou desproporcionais. Qualquer dano causado pela pesquisa deve ser
compensado pelo bem que os pesquisadores esperam obter. Assim, os investigadores devem
optimizar os benefcios potenciais da sua pesquisa (por exemplo, sade, segurana,
conhecimento e satisfao), e tentar minimizar os riscos de efeitos indesejveis associados
pesquisa (por exemplo, sade reduzida, dor, explorao, inconvenincia e carga emocional).

Os investigadores devem considerar esses princpios na concepo dos projectos de modo a


assegurar que todos os riscos conhecidos foram minimizados, na medida do possvel e que os
riscos remanescentes sejam justificados no contexto da questo em estudo.

Na realizao da reviso, os comits de tica em pesquisa devem prestar particular ateno ao


bem-estar dos participantes da pesquisa. No entanto, devem considerar, tambm, os benefcios
potenciais e os riscos para os outros, incluindo aqueles que se podem beneficiar dos resultados
da pesquisa.

The Belmont Report


WMA Declaration of Helsinki 2008 Pr. 17, 18, 19, 21
CIOMS International Ethical Guidelines 2002 Gl 8 & 9
ICH-GCP 1996 Sec. 2.2
Council of Europe Convention on Human Rights and Biomedicine (1997) Art. 16(i)
Additional Protocol on Biomedical Research (2005) Art. 6
EU DIRECTIVE 2001/20/EC on Clinical Trials article 3(a)
US 45 CFR 46 Protection of Human Subjects - Common Rule Art. 46,111(a) (1) &
(2)

2.3. Os interesses dos seres humanos que participam na investigao prevalecem sobre
os interesses da cincia e da sociedade

Dar primazia aos interesses das pessoas que participam como sujeitos de pesquisa
fundamental para garantir o respeito pela dignidade humana. Isso significa que os doentes no
devem ser envolvidos em estudos, ainda que extremamente importantes, se eles estiverem
propensos a sofrer um nvel inaceitvel ou desproporcional de danos.

Esta regra muitas vezes contestada, quer directa ou indirectamente. Por exemplo, alguns
ensaios controlados por Placebo [GL] ou ensaios com drogas em pases onde o medicamento
ainda no foi aprovado, embora esteja aprovado no pas promotor do estudo, suscitam
desafios directos com a exigncia de dar prioridade aos interesses aos participantes dos
estudos. s vezes, o desafio ligeiro, por exemplo, quando critrios da incluso [GL] e de
excluso [GL] so "optimizados" para garantir o recrutamento suficiente, ou quando os
ensaios em curso so mantidos apesar da evidncia crescente de falta de eficcia ou
surgimento de constrangimentos de segurana.

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Abril 2014, Verso 1.1.
Introduo pesquisa

WMA Declaration of Helsinki 2008 Pr. 6


ICH-GCP 1996 Sec. 2.3
Council of Europe Convention on Human Rights and Biomedicine (1997) Art. 2
Additional Protocol on Biomedical Research (2005) Art. 2
EU DIRECTIVE 2001/20/EC on Clinical Trials article 4(i), 5( h )

2.4. Participao Voluntria: Opo para assumir os riscos da pesquisa

Existe um entendimento importante segundo o qual os indivduos se auto-regulam. Dentro dos


limites estabelecidos pela sociedade, as pessoas geralmente controlam ou moldam suas
prprias vidas de forma significativa e interessante. Eles tm objectivos pessoais, valores e
preferncias. Eles podem fazer e agir sobre os planos feitos para eles e para suas vidas que
tomam esses objectivos, valores, preferncias, as opes diante de si e outras questes em
considerao. Esta capacidade de auto-regulao designada de "autonomia".

O exerccio da autonomia considerado o atributo que distingue os seres humanos de outros


seres sendo considerado valioso e digno de proteco. A autonomia assume de um valor
elevado, de tal modo que considerada como parte da integridade de uma pessoa, ou seja,
parte do que torna uma pessoa completa ou um ser em sua totalidade.

Historicamente, este princpio (participao voluntria) est ligado ideia de que todas as
pessoas possuem valor intrnseco independente de quaisquer circunstncias especiais que
conferem valor. Mostrar activamente respeito pela autonomia dos outros envolve a devida
apreciao de suas capacidades e perspectivas, incluindo seus direitos para manter certos
pontos de vista, fazer escolhas e realizar certas aces baseando-as em valores e crenas
pessoais.

Nas pesquisas envolvendo seres humanos, os investigadores devem realizar estudos de uma
maneira que seja possvel demonstrar o respeito pela autonomia. Isso inclui facilitar a deciso
da pessoa sobre se deve ou no participar na pesquisa. O processo de obteno do
consentimento genuno de um participante garante que as escolhas autnomas das pessoas so
respeitadas. O consentimento um processo que pode ser validamente realizado de diferentes
maneiras.

Em algumas comunidades, o individualidade dentro de uma famlia ou da comunidade


dependente de valores familiares e da comunidade. Antes de uma pessoa poder consentir
individualmente para participar em uma pesquisa, ele ou ela deve consultar, informar,
concordar ou chegar a um consenso com os membros da sua famlia, os pais, o chefe da
famlia ou cnjuge antes de concordar ou discordar. Contudo, o consentimento do indivduo
sempre necessrio para a participao na pesquisa.

WMA Declaration of Helsinki 2008 Pr. 24,26,27,28,29


CIOMS International Ethical Guidelines 2002 Gl 4,5,6
11
Abril 2014, Verso 1.1.
Introduo pesquisa

ICH-GCP 1996 Sec. 2.9


Council of Europe Convention on Human Rights and Biomedicine (1997) Art. 5
Additional Protocol on Biomedical Research (2005) Art. 14
EU DIRECTIVE 2001/20/EC on Clinical Trials article 3(2)(d)
US 45 CFR 46 Protection of Human Subjects - Common Rule Art. 46.116

2.5. Distribuio equitativa dos riscos e potenciais benefcios da investigao

Na tica em pesquisa, a justia se refere especificamente distribuio justa de riscos e


potenciais benefcios da participao na pesquisa. A compreenso sobre o que significa
distribuio justa muitas vezes uma questo controversa. No entanto, normalmente, os
investigadores respeitam a justia assegurando que aqueles que suportam os encargos da
participao na pesquisa (por exemplo, tomar um medicamento em experimentao) tambm
partilham os seus benefcios potenciais (por exemplo, ter acesso a esse medicamento, uma vez
aprovado e disponibilizado).

Um aspecto que apresenta maior desafio para a justia o de garantir que os resultados da
investigao estejam acessveis para aqueles que deles se beneficiam. Por exemplo, as redes
mosquiteiras tratadas com insecticida (RMTI) foram primeiro testadas em zonas rurais.
Quando tiveram resultados promissores, as RMTI passaram para produo comercial, mas
eram vendidas a preos que no eram acessveis s pessoas que viviam nas zonas rurais. A
populao urbana, pelo contrrio, pode dar-se ao luxo de comprar as redes.

A excluso sistemtica de grupos de indivduos tambm pode resultar em uma distribuio


desigual dos benefcios. Um grupo pode ser excludo ou sofrer evento adverso devido falta
de pesquisas especficas sobre as caractersticas comuns, tais como o ambiente, a idade ou
nutrio. A excluso de um grupo afectado de uma nica pesquisa no pode por si s ser
considerada problemtica, mas a excluso de um grupo afectado de uma rea ou programa
inteiro de pesquisa certamente problemtico. importante ter uma viso global sobre a
excluso sistemtica de determinados grupos e pensar seriamente sobre a "lacuna 90/10",
conforme descrito abaixo.

Citao da OMS: "A maioria das pesquisas biomdicas tem sido


predominantemente motivada pela preocupao com o benefcio de
comunidades j privilegiadas. Isto reflecte-se pelo facto de a OMS estimar que
90% dos recursos destinados pesquisa e desenvolvimento de problemas
mdicos so aplicadas em doenas que causam menos de 10% do sofrimento
global actual. O estabelecimento de directrizes internacionais que auxiliam no
fortalecimento da capacidade para a reviso tica das pesquisas biomdicas
em todos os pases contribuir para corrigir este desequilbrio."

WHO Operational Guidelines for Ethics Committees 2000

WMA Declaration of Helsinki 2008 Pr. 17,33


CIOMS International Ethical Guidelines 2002 Gl 12

12
Abril 2014, Verso 1.1.
Introduo pesquisa

Council of Europe Convention on Human Rights and Biomedicine (1997)


Additional Protocol on Biomedical Research (2005) Art. 15
EU DIRECTIVE 2001/20/EC on Clinical Trials article 4(e),5(e)
US 45 CFR 46 Protection of Human Subjects - Common Rule Art. 46,111(a) (3)

2.6. Respeito contnuo pelas pessoas

Na tica em pesquisa, o respeito pelas pessoas promovido quando os projectos so avaliados


por comits de tica em pesquisa para garantir que possuam os mais altos padres ticos e
cientficos e so dignos do consentimento dos participantes. O respeito contnuo pelas pessoas
demonstrado, tambm, durante e aps a realizao de um ensaio clnico. Isso exige, por
exemplo, que qualquer informao nova que surgir durante a realizao de um estudo e que
possa ser relevante para a participao contnua do participante deve ser comunicada pessoa,
a qual deve ser dada a oportunidade de reavaliar o seu consentimento.

Outra forma de mostrar respeito contnuo manter secretas ou confidenciais as


informaes pessoais sobre os participantes da pesquisa e no compartilhar essas informaes
com terceiros (pessoas fora da equipe de pesquisa). Alm disso, a maneira pela qual os
resultados da pesquisa so divulgados e publicados devem ser considerados cuidadosamente
para no estigmatizar grupos e comunidades que participaram da pesquisa.

Demonstrar respeito permanente envolve tambm considerar o que vai acontecer quando a
pesquisa terminar. Por exemplo:

Se havia um grupo de controle por placebo, ser que os participantes do grupo de


controle vo receber o produto experimental se ficar comprovada sua eficcia?
Iro os participantes do ensaio continuar a receber o produto testado aps a concluso
do estudo?

Nos pases em desenvolvimento deve ser dada ateno, tambm,ao facto de que ser ou no
facultado o acesso aos benefcios decorrentes da pesquisa comunidade em geral.Esta uma
questo controversa sem resposta fcil. No entanto, geralmente aceito que todas essas
preocupaes devero ser abordadas antes do incio da pesquisa.

Nuffield Council on Bioethics 2002


WMA Declaration of Helsinki 2008 Pr. 5,9,17,23,26,32
CIOMS International Ethical Guidelines 2002 Gl 21
Council of Europe Convention on Human Rights and Biomedicine (1997)
Additional Protocol on Biomedical Research (2005) Art. 27,28

2.7. Manunteno da transparncia durante o processo de investigao

Transparncia significa que um indivduo ou grupo no ocultam informaes de outras


pessoas que tm um interesse legtimo em conhecer essa informao.

13
Abril 2014, Verso 1.1.
Introduo pesquisa

A transparncia importante no contexto da pesquisa, pois h muitos interesses (cientficos,


empresariais, financeiros, pessoais, etc) envolvidos. Alguns desses interesses podem competir
entre si, e at mesmo impedir, os interesses e bem-estar dos participantes de pesquisa. Por
exemplo, uma empresa farmacutica no quer que seus concorrentes saibam dos resultados
dos ensaios clnicos sobre os medicamentos em experimentao, mas os sujeitos da pesquisa
tem o direito de saber se o estudo demonstrou que o medicamento ineficaz ou nocivo. Sem
transparncia suficiente, os pacientes podem ser prejudicados e a confiana do pblico nos
pesquisadores e na pesquisa em geral pode ser prejudicado.

Esforar-se para garantir um processo de investigao transparente uma tarefa contnua e


muitos aspectos podem ter de ser abordados. Por exemplo, os conflitos de interesse [GL] so
comuns entre os patrocinadores, governos, organizaes de investigao de sediam os
estudos, pesquisadores e CEPs. Existem muitos tipos de conflitos de interesse, alguns dos
quais so mais aparentes do que outros, alguns manejveis e outros simplesmente
incontrolveis. Ao lidar com tais conflitos, pesquisadores e comits de tica em pesquisa
devem respeitar o princpio discutido acima segundo o qual os interesses dos participantes das
pesquisas devem ter prioridade sobre outros tipos de interesses.

Uma das formas de garantir a transparncia na investigao em sade o requisito de registo


de ensaios clnicos, incluindo a existncia destes ensaios e os seus resultados. A supresso de
resultados negativos de ensaios clnicos tem resultado em medicamentos aprovados para uso
geral, apesar de questes de segurana significativas. Diversos grupos, incluindo a
Organizao Mundial de Sade (OMS), desenvolveram registos de ensaios clnicos que so
acessveis ao pblico. Os comits de tica em pesquisa devem exigir que os ensaios sejam
includos em num desses registos antes da aprovao do ensaio.

14
Abril 2014, Verso 1.1.
Introduo pesquisa

Parte 3. Anlise do quadro normativo aplicvel pesquisa em sade envolvendo seres


humanos

A regulamentao da pesquisa envolvendo seres humanos tem evoludo ao longo do sculo


passado e tomou em sua ltima metade, a forma de orientaes, diretrizes e regulamentos.
importante compreender que, mesmo que no exista um instrumento nico que se aplica a
todas as pesquisas envolvendo seres humanos em todo o mundo, existem vrios instrumentos
alguns mais e outros menos especficos para a pesquisa - que estabelecem salvaguardas para
a realizao de pesquisas envolvendo seres humanos. Esta seco abordar os instrumentos
que so relevantes para a investigao biomdica e de sade.

3.1. Instrumentos internacionais


3.1.1. Associao Mdica Mundial (AMM), Declarao de Helsnquia

A Associao Mdica Mundial foi fundada em 1947. A associao mostrou preocupao com
a situao de tica mdica em geral e assumiu a responsabilidade de definir directrizes ticas
para os mdicos do mundo. A AMM esperava que com o desenvolvimento dessas directrizes
"ajudaria a incutir nos mdicos recm- qualificados os fundamentos ticos da medicina e
ajudaria a elevar os padres gerais de conduta profissional." [Histria AMM, Os Anos
Dourados da tica Mdica]

Uma das directrizes iniciais desenvolvidos pela AMM a Declarao de Helsnquia , que
fornece recomendaes para orientar os mdicos de todo o mundo na conduo de pesquisas
biomdicas envolvendo seres humanos. O texto original de 1964 da Declarao de Helsnquia
sofreu vrias revises ao longo dos anos e teve "grande impacto na experimentao em
humanos e serviu como ponto de partida para o estabelecimento de comits de tica em vrios
pases para examinar projectos de pesquisa em seres humanos." [AMM Histria ,
Recomendaes que orientam os mdicos na investigao biomdica envolvendo seres
humanos] so referenciadas em muitos outros documentos internacionais e nacionais que
abordam a pesquisa biomdica, bem como de outros tipos. Como tal, a Declarao de
Helsnquia estabelece os valores fundamentais que orientam a pesquisa biomdica.

Seces especficas da Declarao de Helsnquia sero mencionadas no mdulo 2.


3.1.2. Organizao Mundial da Sade (OMS)

A Organizao Mundial da Sade (OMS) est envolvida de vrias formas, no apoio


melhoria dos padres ticos e processos de avaliao para pesquisas com seres humanos. Os
documentos de orientao neste domnio tm sido desenvolvidos directamente pela OMS e
em cooperao com outros grupos, particularmente o CIOMS (Conselho para Organizaes
Internacionais de Cincias Mdicas).

Documentos importantes para os investigadores e para reviso tica incluem:

Directrizes Operacionais para Comits de tica que Avaliam pesquisas Biomdicas


(2000)
Plataforma Internacional de Registo de Ensaios Clnicos (ICTRP)

A OMS tambm adoptou as Directrizes de Boas Prcticas Clnicas que espelham as regras da
ICH-GCP que ser discutido mais adiante.

15
Abril 2014, Verso 1.1.
Introduo pesquisa

3.1.3. Conselho para as Organizaes Internacionais de Cincias Mdicas (CIOMS)

O Conselho para as Organizaes Internacionais de Cincias Mdicas (CIOMS) uma


organizao internacional no-governamental, sem fins lucrativos, criada em conjunto pela
OMS e pela UNESCO em 1949 para representar a comunidade cientfica biomdica
(conselhos de pesquisa mdica, por exemplo).

O CIOMS elaborou e divulgou directrizes internacionais, especialmente nos pases com


poucos recursos, para a aplicao dos princpios ticos em vrias reas-chave, incluindo:

Directrizes ticas Internacionais para Pesquisas Biomdicas Envolvendo Seres


Humanos (2002)
Directrizes Internacionais para Reviso tica de Estudos Epidemiolgicos (projecto de
reviso de 2008)

As directrizes do CIOMS remetem para a Declarao de Helsnquia e adicionam uma


orientao mais especfica.

3.1.4. Conferncia Internacional de Harmonizao ICH-GCP

Os estudos clnicos devem ser realizados de acordo com a Conferncia Internacional de


Harmonizao (ICH)/Boas Prcticas Clnicas da OMS. Em vrios pases as agncias de
aprovao de medicamentos exigem o respeito a essas normas. Esta exigncia atribui um
padro unificado Unio Europeia (UE), Japo e Estados Unidos, juntamente com a da
Austrlia, Canad, Pases Nrdicos e para a Organizao Mundial de Sade (OMS). Assim,
qualquer pas que adopte a orientao ICH-GCP tecnicamente segue este mesmo padro na
realizao de ensaios clnicos. O ICH-GCP um documentos relevante para a tica, pois
refere-se aos princpios da Declarao de Helsnquia e inclui orientaes sobre vrios
processos e procedimentos relacionados com a tica, tais como avaliao tica, qualificao
do investigador, consentimento e confidencialidade.

3.1.5. Outros instrumentos

Alm dos documentos acima descritos, h uma srie de outros instrumentos internacionais
relevantes para a pesquisa envolvendo seres humanos que so de mbito mais abrangente. Por
exemplo, a UNESCO adoptou diversas declaraes, incluindo a Declarao Universal sobre
Biotica e Direitos Humanos e a Declarao Universal sobre o Genoma Humano e os Direitos
Humanos. Essas declaraes fornecem orientaes atravs do estabelecimento de princpios
fundamentais das suas respectivas reas.

Na Europa, foram adoptados vrios textos normativos por diferentes rgos. Talvez o mais
notvel a Conveno sobre Direitos Humanos e Biomedicina, assim como o Protocolo
Adicional especfico para a investigao biomdica.

Todos estes documentos devem ser considerados no quadro geral da proteco dos direitos
humanos em pesquisa.

16
Abril 2014, Verso 1.1.
Introduo pesquisa

3.2. Instrumentos nacionais

Alm dos instrumentos internacionais, muitos pases tambm adoptaram legislao,


directrizes, normas ou procedimentos para regulamentar a pesquisa envolvendo seres
humanos realizadas no pas. O mdulo 3 desta formao, ir providenciar o quadro normativo
especfico de cada pas, por isso os quadros nacionais no sero aqui abordados. Ao contrrio,
esta seco destaca as caractersticas gerais dos quadros normativos nacionais. importante
lembrar que dependendo do tipo de pesquisa e do tipo de participante, podemos encontrar
orientaes ou regulamentos mais especficas aplicveis.

3.2.1. Regulamentos ou Directrizes especficas para pesquisas envolvendo seres humanos

Em alguns pases, existem regulamentos ou directrizes que se aplicam a qualquer tipo de


pesquisa envolvendo seres humanos. Normalmente, esses regulamentos ou directrizes
abrangem os requisitos para a reviso prvia e a aprovao tica, para a adequada avaliao
dos riscos e dos potencias benefcios e para o respeito pela autonomia por meio do
consentimento e da proteco da confidencialidade. Adicionalmente, alguns pases tm,
tambm,regulamentos que se aplicam a ensaios clnicos com medicamentos como parte do
processo de aprovao do medicamento ou dispositivo mdico. Em alguns pases, tipos
especficos de pesquisa (tais como pesquisas envolvendo materiais de reproduo humana)
so objecto de uma superviso regulamentar adicional. Noutros pases, a legislao sobre a
privacidade se aplicar pesquisa que utiliza informaes de identificao pessoal.

3.2.2. Regulamentos Gerais

Em muitos pases, no entanto, no h regulamentos ou directrizes especficas sobre pesquisa.


Isso no significa de modo algum que existe um vazio jurdico. Na verdade, uma ampla base
de um quadro normativo proporcionar orientao e normas de padro mnimo que devem ser
cumpridas. Por exemplo, em muitos pases com o cdigo civil ou constituio, haver
disposies amplas de proteco da integridade fsica dos indivduos, bem como a exigncia
de respeito pela autonomia. Tambm pode haver clusulas que exigem o consentimento para
o tratamento. Da mesma forma, os regulamentos de privacidade so relevantes.
Adicionalmente, as proibies da lei criminal tambm podem ser invocadas na ausncia de
outras disposies mais especficas. Finalmente, quando os investigadores so tambm
profissionais de sade (como mdicos, enfermeiros, etc), os cdigos de conduta profissional
devem ser respeitados.

17
Abril 2014, Verso 1.1.
Introduo pesquisa

3.3. Requisitos institucionais

Instituies onde a pesquisa biomdica realizada (por exemplo, hospitais, instituies de


pesquisa e universidades) tambm so responsveis pela conduta tica das pesquisas
envolvendo seres humanos. Alm disso, quando os investigadores realizam pesquisas em
pases estrangeiros, a instituio de origem mantm a responsabilidade sobre seus
investigadores associados.

As agncias governamentais que financiam pesquisas, assim como instituies privadas ou


sem fins-lucrativos, muitas vezes adoptam directrizes de tica em pesquisa que devem ser
respeitadas como condio para o recebimento do financiamento. Exemplos bem conhecidos,
de tais directrizes incluem:

US National Institutes of Health (Institutos Nacionais de Sade) (NIH): NIH


Declarao de Poltica de Subvenes
UK Wellcome Trust: Pesquisas envolvendo pessoas que vivem nos pases em
desenvolvimento: declarao de posicionamento e notas de orientao para os
candidatos
EDCTP: EDCTP Directrizes sobre tica

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Abril 2014, Verso 1.1.
Introduo pesquisa

Parte 4. Introduo avaliao da tica em pesquisa


4.1. O que avaliao da tica em pesquisa

Avaliao tica em pesquisa um processo pelo qual um grupo de pessoas representando


diferentes perspectivas rene-se para efectuar a reviso da aceitabilidade tica de um projecto
de pesquisa. O processo utilizado para realizar a avaliao envolve duas etapas:

Deliberao tica
Tomada de deciso

A deliberao tica refere-se ao processo de reflexo e discusso sobre projectos de pesquisa


que permitem a cada membro do comit expressar suas prprias opinies. Quando diferentes
princpios de tica e conceitos parecem relevantes, mas tomam rumos de aco contraditrios,
uma quantidade significativa de deliberao pode ser necessria para se obter uma resoluo
satisfatria.

Aps a deliberao, o comit deve tomar uma deciso sobre o protocolo que est a ser revisto.
Idealmente, o comit chegar a consenso sobre como resolver qualquer questo tica que seja
aceitvel para todos os membros. A deciso do comit deve ser justificada e comunicada por
escrito para promover um entendimento comum de todas as questes levantadas.

4.2. Porque a avaliao da tica em pesquisa importante

Durante o sculo 20, em resposta a vrias contrariedades e escndalos, houve uma mudana
significativa em relao a quem deveria assumir a responsabilidade de avaliar a aceitabilidade
tica de projectos de pesquisa: comit de tica multi-disciplinar e independente com
representao pblica. Na prtica isso significa que os mdicos deixariam de fazer essa
avaliao individualmente e o pblico foi reconhecido como tendo opinio importante sobre a
aceitao de projectos de investigao.

Os Comits de tica em Pesquisa realizam avaliao tica de protocolos de pesquisa. A


avaliao da tica em pesquisa importante porque garante que um determinado projecto
eticamente aceitvel e protege adequadamente os participantes. No contexto da pesquisa
patrocinada externamente, que realizada nos pases em desenvolvimento, os CEPs tambm
desempenham um papel importante para assegurar que "a pesquisa foi devidamente
planificada, tomando em conta o contexto local, e foi realizada uma efectiva reviso dos
fundamentos cientficos e ticos." (Conselho de Nuffield sobre a Biotica, 2004). Em suma,
os comits de tica garantem que o projecto digno de consentimento antes de qualquer
potencial participante da pesquisa ser convidado a participar.

4.3. Papel e mandato dos Comits de tica em Pesquisa (CEP)

O papel principal dos CEP garantir o bem-estar, a segurana e a proteco dos participantes
da pesquisa. Isso envolve trabalhar com os investigadores para garantir que a pesquisa
observe os mais altos padres ticos e cientficos. Os CEPs asseguraram a proteco dos
participantes da pesquisa atravs da realizao de uma combinao das seguintes actividades:

A prvia avaliao tica e aprovao de projectos


A avaliao contnua da investigao em curso
A promoo activa dos princpios da tica atravs da educao e formao

19
Abril 2014, Verso 1.1.
Introduo pesquisa

WMA Declaration of Helsinki 2008 Pr. 15


CIOMS International Ethical Guidelines 2002 Gl 2, 3
WHO Operational Guidelines for Ethics Committees 2000 P. 2,4
ICH-GCP 1996 Sec. 3.1
Council of Europe Convention on Human Rights and Biomedicine (1997) Art.
16(iii)
Additional Protocol on Biomedical Research (2005) Art. 9(2)
EU DIRECTIVE 2001/20/EC on Clinical Trials article 2(k)
US 45 CFR 46 Protection of Human Subjects - Common Rule Art. 46,102(g)

4.4. Autoridade dos CEPs

Em geral, os CEPs podem chegar deciso de que um determinado projecto:

aceitvel, tal como apresentado;


Precisa ser modificado de acordo com os comentrios do CEP antes que possa ser
aceito;
Requer mais informaes para tomada de deciso, ou,
inaceitvel no seu formato actual;

Normalmente, os ensaios clnicos precisam de obter aprovao em vrios nveis, incluindo


aprovao regulamentar, aprovao institucional e aprovao do CEP. As decises do CEP
podem ser vinculativas ou simples recomendao. A deciso de um CEP obrigatria quando
uma deciso positiva do CEP necessria e quando uma deciso negativa no pode ser
substituda pelas entidades reguladoras ou institucionais. As decises do CEP tero a natureza
de recomendao quando podem ser revogadas pelas autoridades superiores, tais como
Directores de hospitais ou oficiais do Ministrio da Sade. Idealmente, uma entidade
reguladora ou institucional considerar-se-ia vinculada por uma deciso negativa do CEP.

A deciso do CEP fundamental para o processo de reviso tica. Em alguns pases um


protocolo de pesquisa precisa de obter aprovao tica antes de ser submetido a outros rgos
regulatrios para o registo do medicamento, a importao do medicamento, e/ou obteno de
um certificado de aprovao do ensaio clnico.

A questo sobre saber se uma deciso do CEP vinculativa ou uma recomendao depende
da lei aplicvel e da existncia de exigncia de aprovao tica. Os requisitos para aprovao
tica podem no existir necessariamente no pas anfitrio da investigao, mas ser um
requisito obrigatrio no pas patrocinador da pesquisa ou no pas onde os dados sobre os testes
clnicos sero submetidos como solicitao para aprovao da droga experimental no
mercado.

20
Abril 2014, Verso 1.1.
Introduo pesquisa

Casos

CASO 1 :

O VanTx affaire: O caso sobre como exportar os efeitos adversos?

Na Primavera de 1999, um jornal da Estnia revelou que participantes de pesquisa


provenientes de Pases do Leste Europeu eram trazidos para a Sua. Potenciais participantes,
majoritariamente estudantes, eram recrutados principalmente na Estnia e na Polnia e depois
enviados para a Sua para participar em ensaios clnicos, os quais recebiam pagamento pela
sua participao. A Empresa promotora desse trfico de participantes humanos era chamada
VanTx, Organizao de Pesquisa sob Contrato (OPC). Situada em Ble, VanTx era
especializada na conduo de estudos de fase 1 e de bioequivalncia/ensaios de
biodisponibilidade em voluntrios saudveis para empresas farmacuticas, muitas delas de
dimenso internacional. A maior parte dos ensaios efectuados pela VanTx haviam sido
aprovados por um CEP privado (Freiburger Ethik-Kommission International (FEKI)) sediado
na Alemanha e com sucursal na Sua.

A Agncia Sua para Produtos Teraputicos abriu um inqurito para analisar o caso Muitos
factos problemticos relacionados proteco dos participantes das pesquisas foram
revelados, incluindo-se aspectos relativos ao mrito cientfico dos ensaios clnicos conduzidos
pela VanTx. Alguns deles esto mencionados abaixo.

Primeiro: O primeiro facto relevante foi que esta OPC conduziu em tempo recorde um
grande nmero de ensaios clnicos (quase 40% de todos os estudos de fase 1 realizados na
Sua em um perodo de quatro anos). Esta impressionante vitria em torno do tempo foi
considerada uma vantagem significativa pelos clientes da VanTx. No entanto, apesar dos
relatrios de auditoria terem revelado numerosas infraces cometidas contra os requisitos das
BPC (Boas Prcticas Clnicas), muitas empresas continuaram a fazer uso dos servios de
avaliao da VanTx . Esta situao certamente ocasionou a criao de limites explcitos a este
tipo de auto-regulao.

Segundo: Os voluntrios no receberam informaes sobre os ensaios ems suas lnguas


maternas. Os recrutadores locais apenas explicavam que eles participariam em estudos com
medicamentos, incluindo as condies de viagem e de alojamento na Sua. Uma vez na
Sua, os participantes recebiam informao adicional em Alemo, Ingls e Russo. Contudo,
poucos participantes compreendiam realmente qualquer uma dessas lnguas. Muitas vezes,
participantes experientes que j haviam participado em vrios ensaios traduziam as folhas de
informao para os novos participantes. Depois disso, estes ltimos assinavam os documentos
escritos em Ingls e Alemo e que eram considerados como um contrato por muitos deles.
Questionados sobre o documento assinado, muitos participantes consideravam que estavam
vinculados ao contrato e no poderiam retirar-se da pesquisa e nem mesmo exigir qualquer
tipo de compensao. Esta situao demonstra que eles no haviam sido convenientemente
informados sobre os direitos de retirar-se do estudo a qualquer momento; de receberem
assistncia mdica e/ou indemnizao pelos efeitos adversos ou, ainda, de receber
acompanhamento mdico aps seu regresso ao pas de origem. Esse assunto destaca a
importncia de um processo de recrutamento adequado que parte integrante da composio

21
Abril 2014, Verso 1.1.
Introduo pesquisa

do processo de consentimento. particularmente importante que o processo de recrutamento


seja avaliado por um comit de tica em pesquisa competente e independente.

Terceiro: Esta situao parece ser aparentemente rara, contudo passvel de ocorrer. Est a
tornar-se um caso muito frequente o recrutamento de participantes em pases diferentes
daquele em que o ensaio clnico deveria ser realizado. imprescindvel verificar se o estudo
est realmente a ser realizado em ambos os pases uma vez que o processo de recrutamento
parte integral da investigao. Nesses casos, o ensaio deve ser considerado multi-cntrico e
submetido devida reviso tica e autorizao em ambos os pases. Em reaco a este caso, a
legislao da Estnia tornou este requisito explcito: A publicao de informao relativa a
um ensaio clnico com medicamentos para possveis sujeitos do ensaio [] ou a execuo de
procedimentos co-relacionados ao ensaio considerado o incio do ensaio clnico (87.3 Lei
sobre Medicamentos, aprovada a 16 de Dezembro de 2004 e entrou em vigor a 1 de Maro de
2005). A responsabilidade de obteno da dupla reviso tica dos protocolos de pesquisa - no
Pas onde os voluntrios so recrutados e onde o ensaio vai ser conduzido fundamental e
deve ocorrer antes da realizao do ensaio no aps a sua finalizao, momento em que
acompanhamento mdico pode ser necessrio ou at mesmo a compensao por danos
sofridos em decorrncia da participao estudo.

Quarto: A VanTx submeteu seus protocolos a um CEP privado, FEKI. O inqurito revelou
que o Presidente do CEP no era outro seno o principal investigador para VanTx,
comprometendo claramente a independncia do CEP. A legislao Sua sobre os estatutos
dos CEPs j foi modificada: Os CEPs so agora considerados como entidades que
desempenham o papel de proteco dos participantes da pesquisa, atuando em interesse
pblico. Quando a empresa privada FEKI reivindicou o direito de exercer as suas actividades
comerciais, o Tribunal Supremo da Sua confirmou que a reviso tica de projectos
(protocolos) passou para a responsabilidade do governo e no poderia ser considerado um
servio comercial a ser fornecido a investigadores ou patrocinadores. O Tribunal reconheceu
que o Estado poderia delegar esta responsabilidade a uma entidade privada, mas apenas sob
condies estritas.

A partir da divulgao deste caso, a legislao Sua foi reforada e medidas concretas foram
tomadas para garantir que os CEPs pblicos tivessem recursos suficientes para a
responsabilidade que assumem. Algumas regies criaram, tambm, registos de participantes
de pesquisa que identificariam as origens da pessoa a fim de evitar que os voluntrios dos
estudos se tornassem " participantes profissionais" dos ensaios.

22
Abril 2014, Verso 1.1.
Introduo pesquisa

CASO 2 :

Placebos: Uma controvrsia recente da tica em pesquisa internacional

"Em 1997, a controvrsia surgiu aps a publicao dos resultados de uma srie de ensaios
controlados por placebo que que tinham como objetivo encontrar tratamento acessvel e
exequvel para reduzir a taxa de transmisso vertical do HIV de me para filho nos pases em
desenvolvimento. Os estudos questionveis seguiram-se a uma pesquisa anteriormente
realizada pelo Instituto Nacional de Sade (NIH) dos Estados Unidos (chamado Protocolo
ACTG 076), o qual demonstrou que a transmisso materno-infantil do HIV poderia ser
reduzida em dois teros quando o AZT era administrado continuamente em mulheres antes da
14 semana de gravidez.

Embora este tratamento tenha se tornado o padro de tratamento nos Estados Unidos e em
outros pases industrializados, vrios factores impossibilitaram sua utilizao nos pases em
desenvolvimento, o que se devia principalmente ao alto custo e a falta de infra-estrutura de
sade para administrar o esquema. Como resultado, alguns dos ensaios clnicos conduzidos na
Tailndia e na frica foram desenhados para avaliar uma dose menor de AZT em mulheres
seropositivas, o que era muito menos dispendioso do que a dose padro, num ensaio
controlado por placebo. Adicionalmente, esses estudos iniciavam o tratamento em um estgio
muito mais tardio da gravidez uma vez que as mulheres nesses pases no recebem assistncia
pr-natal de incio. O AZT foi administrado oralmente e no por via intravenosa, de acordo
com a disponibilidade de instalaes mdicas. Alm disso, os recm-nascidos no recebiam o
tratamento completo. A modificao do regime do ACTG 076 se comprovada, tinha como
objectivo estabelecer uma possibilidade de tratamento que poderia ser razoavelmente
implementada em mulheres seropositivas grvidas nos pases com poucos recursos.

Por motivos ticos, ensaios controlados por placebo para testar este esquema de tratamento
experimental no poderiam ter sido realizados nos Estados Unidos e em outros pases
desenvolvidos, uma vez que a eficcia do regime ACGT 076 havia sido estabelecida. Em
outras palavras, seria considerado anti-tico incluir mulheres em uma pesquisa sobre um
tratamento eficaz e que elas poderiam obter como parte de sua rotina de cuidados mdicos. A
justificativa para a realizao da pesquisa nos pases em desenvolvimento foi a de comparar o
novo regime de tratamento com o actual nvel de cuidados mdicos existentes nesses pases
durante a realizao dos estudos.

Os crticos da pesquisa argumentavam que era considerado um erro que pesquisadores


provenientes de pases onde um tratamento eficaz oferecido e privassem desse tratamento
qualquer participante dos estudos que estavam sendo conduzidos, pois poderiam ser
infectadas pelo HIV e ocasionar sua morte desnecessariamente. Esses crticos defendiam a
utilizao de um desenho de estudo diferente visando a compararao do tratamento
experimental com o tratamento padro, em lugar de utilizar placebo para controle (Lurie e
Wolfe, 1997). Posteriormente, este mesmo desenho de estudo foi adoptado em outra pesquisa
promovida pelo NIH em diversos locais da Tailndia (Varmus, H., testemunho perante o
Subcomit de Recursos Humanos, Comisso sobre Reforma e Superviso do Governo,
Cmara dos Deputados (EUA) 08 de Maio de 1997. Washington, DC).

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Introduo pesquisa

Defensores dos estudos controlados por placebo responderam as crticas utilizando quatro
argumentos:

1. O "padro de cuidados" para as mulheres HIV positivas nos pases em


desenvolvimento a ausncia total de tratamento, assim elas no seriam deixadas pior
do que se encontravam como resultado da participao no estudo;
2. Um ensaio controlado por placebo pode ser realizado com menor nmero de
participantes e concludo em um tempo muito mais curto do que um estudo controlado
por AZT. Por isso informaes teis e intervenes eficazes pertinentes para esta
populao estariam disponveis em menor espao de tempo;
3. O esquema de tratamento ACTG 076, que se tornou padro no Ocidente, agora no
estava e no estaria disponvel em um futuro prximo para esta populao devido aos
seus custos proibitivos. Portanto, a utilizao deste controle activo tornaria os
resultados de pouca relevncia para as necessidades de sade dos pases em
desenvolvimento (Levine 1999; Wilfert et al. 1999); e
4. Se ficasse comprovada sua eficcia, com menor custo e demonstrasse ser mais
adequado, o tratamento poderia ser disponibilizado pelos governos a todas as mulheres
grvidas HIV positivas nesses pases (Varmus e Satcher 1997).

Estes ensaios controlados por placebo (que foram concludos a muito tempo, apesar de que o
acompanhamento ainda est a decorrer) tiveram xito em demonstrar que o regime AZT de
curta durao e com menor custo foi significativamente melhor do que um placebo. No
entanto, a controvrsia em torno dos princpios ticos relevantes para essa investigao no
diminuiu.

US, National Bioethics Advisory Commission, Ethical and Policy Issues in International
Research: Clinical Trials in Developing Countries Volume I, April 2001, Chapter 1: Ethical
Issues in International ResearchSetting the Stage, p.2.

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Introduo pesquisa

CASO 3 :

O Ensaio de Trovan: Epidemia do surto de meningite bacteriana em Kano

Em 1996 houve um surto de epidemia de meningite bacteriana (meningoccica) em Tudun


Wada, uma rea residencial muito pobre em Kano central, na Nigria. As condies de
superpovoao e calor predominantes em Tudun Wada eram ideais para a propagao de
doenas infecciosas. A organizao no-governamental (ONG) chamada Mdecins sans
Frontires (MSF) apoiou o governo fornecendo tratamento de emergncia gratuito no Hospital
de Doenas Infecciosas, um hospital governamental em Kano. Em um esforo para salvar
tantas vidas quanto fosse possvel, o governo Nigeriano incentivou o povo de Kano, por meio
de anncios de Estado na rdio local, para que levassem as crianas infectadas ao hospital do
governamental para receberem o tratamento. A epidemia devastou as comunidades pobres
deixando cerca de 15.000 mortos e milhares de crianas com deficincia permanente.

Tratamento de doentes e testes de Trovan no hospital do governo em Kano

Como o governo Nigeriano lutava para conter a epidemia com a ajuda da MSF, uma equipe
de pesquisadores da Pfizer chegou ao pas e juntou-se ao governo e a MSF no hospital do
governo em Kano. A equipe da Pfizer estava a recrutar crianas para o estudo de um
medicamento chamado Trovan, ou Trovafloxacina, que nunca havia sido utilizado em
crianas por via oral. Pelo menos 200 crianas foram recrutadas para o ensaio. Ao grupo de
controle foi dado Ceftriazone, um antibitico aprovado para o tratamento da meningite
bacteriana. O hospital do governo, no entanto, administrou Cloranfenicol para tratar crianas
com meningite bacteriana.

Houve criticismo generalizado sobre o ensaio. De acordo com as famlias das crianas que
participaram no estudo, onze crianas morreram, cinco das quais haviam tomado Trovan e
seis haviam recebido a dose reduzida de Ceftriaxone. Muitas crianas ficaram cegas, surdas,
paralticas ou com o crebro danificado. Em resposta, a Pfizer afirmou que a epidemia de
meningite meningoccica teve uma taxa de mortalidade de 10-30%, e afirmou que o Trovan
baixou a taxa de mortalidade para 6%, enquanto o Cloranfenicol reduziu a taxa para 9,1%. Os
pesquisadores da Pfizer foram acusados de terem sado de Kano, logo aps o trmino do
estudo, apesar do facto de que a epidemia de meningite ainda assolava aquela comunidade.

Fundamentao cientfica para testar Trovan em crianas

A principal justificativa cientfica apresentada pela Pfizer para testar o Trovan nas crianas foi
a de que era um antibitico oral (uma vantagem em comparao com outras drogas usadas
para esta infeco que exigia administrao intravenosa) que continha Flouroquinolone e
outros medicamentos similares num mesmo antibitico, a qual foi testada antes com sucesso
em crianas. Ciprofloxacina, uma Flouroquinolone, foi citada como um exemplo de que tinha
sido utilizado em crianas, sem quaisquer efeitos secundrios graves. No entanto, a
Ciprofloxacina no foi testada no surto da doena.

Aprovao tica e consentimento informado

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Introduo pesquisa

A Pfizer alegou que no poderia obter o consentimento por escrito dos pais ou responsveis
das crianas recrutadas para a pesquisa porque eles eram analfabetos. Quanto aprovao
tica, a Pfizer afirmou que a pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica no Hospital de Kano
e a carta que apresentaram para comprovar que a sua alegao estava datada de Maro de
1996, data em que no existia comit de tica em Kano. Posteriormente, o investigador
principal admitiu que a carta de aprovao havia sido forjada e datada retrospectivamente para
28 de Maro de 1996, o que correspondia a seis dias antes do incio do ensaio com o Trovan.
A Pfizer colaborou com uma equipa local Nigeriana de pessoal de sade liderada por um
mdico local, que supervisionou a pesquisa do Trovan em Kano.

As consequncias do ensaio com o Trovan

O governo Nigeriano criou uma comisso de mdicos especialistas para investigar as


circunstncias do ensaio com o Trovan. A comisso concluiu que a administrao da droga
pela Pfizer era ilegal e anti-tica. Em 2001, 30 famlias Nigerianas reivindicaram que o
Trovan causou a morte ou a invalidez permanente de seus filhos participantes no ensaio
Pfizer. Processaram e empresa judicialmente em um tribunal federal em Nova York, E.U.A.,
aps alegarem que perderam a f na capacidade do processo judicial da Nigria. A aco
judicial foi considerada improcedente por um tribunal inferior, mas essa deciso foi
posteriormente revertida pelo tribunal de recurso. O caso ainda encontra-se pendente nos
E.U.A. e na Nigria.

O caso do Trovan levanta uma srie de questes ticas, tais como a natureza voluntria de
participao, o risco da explorao e a fidedignidade do processo de reviso tica dos
protocolos de pesquisa, que ainda sero abordados e merecem reflexo.

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CASO 4 :

O duplo papel:

"O papel do mdico [que pode ser extensivo a outros profissionais de sade], na relao
mdico -paciente diferente do papel do investigador na relao pesquisador-voluntrio,
mesmo que o mdico e o pesquisador sejam a mesma pessoa. A principal responsabilidade do
mdico a sade e o bem-estar do doente, e a responsabilidade primria do pesquisador a
gerao de conhecimento, que pode ou no contribuir para a sade e bem-estar do sujeito da
pesquisa. Assim, existe potencial conflito de interesses no desempenho das duas funes.
Quando isso ocorre, o papel do mdico deve prevalecer sobre o do pesquisador."

Williams, Manual de tica Mdica, p. 99.

CASO 5 :

Potenciais Conflitos de interesse

" Outro problema potencial na combinao dessas duas funes o conflito de interesse. A
investigao mdica uma actividade bem financiada e aos mdicos so por vezes oferecidos
recompensas considerveis pela sua participao. Estas podem incluir pagamentos em
dinheiro pela captao de sujeitos da pesquisa, aquisio de equipamentos como
computadores para transmitir os dados do estudo, convites para conferncias para debater
os resultados da pesquisa, e co-autoria de publicaes sobre os resultados da pesquisa. O
interesse do mdico em obter esses benefcios pode entrar em conflito algumas vezes com o
dever de fornecer ao doente o melhor tratamento disponvel. Pode tambm entrar em conflito
com o direito do paciente receber todas as informaes necessrias para tomar uma deciso
totalmente informada sobre se quer ou no participar em uma pesquisa."

Williams, Manual de tica Mdica, p. 99.

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