ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y ANTICOAGULANTES Dr.

Chen II-2014

USO DE ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS Y ANTICOAGULANTES
-Karo-

OBJETIVOS DE LA CLASE:
Uso de anticoagulantes y antiagregantes en diferentes contextos
clnicos:
Prevencin de TEP, aplicado a ciruga
Tratamiento TEP
Valvulopata/reemplazo valvular
ACFA
Cardiopata isqumica (Seminario)
ECV (Seminario)

CUANDO DAR PROFILAXIS EN CIRUGA?

Para esto vamos a hablar primero de los factores de riesgo para TEP, porque dependiendo de la presencia o no
de estos es como se determina si un paciente va a necesitar tromboprofilaxis o no.

FACTORES DE RIESGO PARA TVP Y TEP

Todo se resume en la Triada de Virchow. Cualquier condicin clnica que nos lleve a alguno de estos 3
factores: estasis vascular, dao endotelial e hipercoagulabilidad es factor de riesgo.

1. Edad avanzada: hipercoagulabilidad. 11. Disfuncin cardaca. estasis.

2. Inmovilizacin. estasis. 12. Va central. acta como cuerpo extrao en
3. AVC parlisis. estasis. un vaso sanguneo, favorece la
4. TEP previo. hipercoagulabilidad. hipercoagulabilidad.
5. Antecedente o TVP actualmente. estasis. 13. Embarazo o uso de estrgenos.
6. Cncer o su tratamiento. hipercoagulabilidad.
hipercoagulabilidad. 14. Sndrome nefrtico. Hipercoagulabilidad,
7. Ciruga mayor. estasis y lesin del por prdida de protenas anticoagulantes
endotelio. (protenas C y S y antitrombina III).
8. Trauma. estasis y lesin del endotelio. 15. Enfermedad inflamatoria intestinal.
9. Obesidad. por hipercoagulabilidad. hipercoagulabilidad.
10. Venas varicosas. estasis.

Un solo factor de riesgo ya es un factor de TVP y TEP. Dependiendo de la cantidad de factores de riesgo (FR)
que presente el paciente y el tipo de ciruga, as va a ser el tipo de profilaxis que vamos a utilizar.

ESTRATIFICACIN SEGN RIESGO DE TEP

La aspirina (AAS) no es efectiva en ningn contexto para la prevencin de TEP ni TVP, su funcin est limitada
al lecho arterial y no tiene efecto en el venoso, hay terapias ms eficaces.

BAJO RIESGO

Ciruga menor (son aquellas que duran menos de 1 hora de anestesia) en <40 aos sin otros factores
de riesgo asociados.
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Ejemplos.
a) Hernioplasta en paciente menor de 40 aos sin factores de riesgo.
b) Uno de nosotros que se va a hacer una apendicetoma, por lo general no tienen factores de
riesgo entonces no se les hace nada.
c) Cirugas oftalmolgicas.

PROFILAXIS: No requiere ningn tipo de profilaxis, ya que el paciente se movilizar rpidamente.

MODERADO RIESGO

Ciruga menor en pacientes con factores de riesgo. (1 solo factor de riesgo es suficiente)
a. Ejemplo. Hernioplasta en paciente con cncer.
40-60 aos con ciruga no mayor sin factores de riesgo asociados.
Ciruga mayor en <40 aos sin factores de riesgo.
a. Ejemplo. Una ciruga de Whipple que es muy grande y puede durar ms de 8h.

PROFILAXIS: Se puede dar UNA SOLA de las siguientes cuatro opciones de profilaxis:

Heparinas no fraccionadas (HPNF) a dosis abitual (5000 U c/12 hrs)

Heparinas de bajo peso molecular (HF)
Compresin neumtica intermitente: Consiste en una bota que se infla y
desinfla peridicamente y en forma ascendente con lo que aumenta el
retorno venoso y evitar la estasis.
Medias elsticas (las tallas (S,M,L) vienen en funcin de altura y peso, llegan
hasta arriba y va a ir aumentando la presin conforme se acerca al tobillo).

Se usa slo una de las 4, no requiere combinar!

Estas medidas se utilizan en la maana antes de la

operacin y hasta q ue el paciente deambule.
Las medidas farmacolgicas tambin se inician el
da de la ciruga y no aumentan el riesgo de
sangrado

DOSIS:
Frmaco Dosis Va de
Administracin
Heparina 5000 U cada 8-12 horas, empezando 1-2 horas antes SC
HPNF

del procedimiento

Dalteparina 2500 U 1-2 horas antes y luego 1 vez al da SC

Enoxaparina 20 mg 1-2 horas antes del procedimiento SC
HF

Si en la CCSS
Nadroparina 2850 U 2-4 horas antes del procedimiento SC
Tinzaparina 3500 U 2 horas antes del procedimiento SC

ALTO RIESGO

Los pacientes se pueden dividir por edad, <40 son de bajo riesgo, entre 40-60 aos caen en riesgo intermedio y
ahora los pacientes con:

Ciruga no mayor en >60 aos sin factores de riesgo o con factores de riesgo.
a. Ejemplo. Paciente de 75 aos que se someter a una colecistectoma laparoscpica. Este
paciente tiene ms comorbilidades asociadas y durar ms en movilizarse.
Ciruga mayor en >40 aos o con factores de riesgo.
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a. Ejemplo. Paciente de 50 aos con cncer de cabeza de pncreas que va para una ciruga de
Whipple de 8 horas de duracin.

PROFILAXIS: Se utiliza cualquiera de las siguientes 3 alternativas: se usa UNA SOLA opcin de profilaxis

Heparinas no fraccionadas (HPNF)

Heparinas de bajo peso molecular (HF)
Compresin neumtica intermitente
En este contexto NO funcionan las medias elsticas.

DOSIS
Las dosificaciones NO son las mismas que se usan en pacientes con riesgo moderado, sino que requieren dosis
ms altas. Deben ser administradas 1-2 horas antes del procedimiento.

Frmaco Dosis Va de Administracin Comentario

Dalteparina 5000 U cada 8-12 horas SC Se duplica tanto dosis
como frecuencia de
administracin
Enoxaparina 40 mg 1 vez al da SC
30 mg cada 12 horas
Danaparoid 7500 U cada 12 horas SC
Heparinas 7500 U cada 12 horas SC Se pueden llegar a utilizar
convencionales incluso cada 8 horas

ALTSIMO RIESGO

Ciruga mayor en >40 aos con tromboembolismo (TEP) anterior, antecedente o TVP actual,
cncer o estado hipercoagulable (como sndrome antifosfolpido).
Cirugas ortopdicas de rodilla o cadera.
a. Artroplasta de rodilla o cadera (reemplazo de rodilla o de cadera).
b. Fractura de cadera.
Trauma mayor. Un politraumatizado.
Lesin columna vertebral (seccin medular). Es un paciente parapljico que pierde tono muscular y
va a favorecer la estasis.

En este contexto la CCSS si aprueba el uso de HF

PROFILAXIS: Hay que combinar medidas farmacolgicas y no farmacolgicas.

Se utiliza alguna heparina a dosis altas como las de alto riesgo (HPNF o HF) combinado con medidas
mecnicas (medias compresivas o compresin neumtica intermitente).

PARA CIRUGA DE CADERA O RODILLAS: En estos casos, segn las guas se puede anticoagular el paciente
desde antes de la ciruga y llevarlo a sala anticoagulado porque reduce el riesgo de TVP y no necesariamente se
aumenta el riesgo de sangrado si la tcnica quirrgica es la adecuada. El problema es ver que cirujano accede a
operar al paciente con un INR en 2.5. Se puede utilizar:

Heparina Fraccionada que se debe dar 12 horas antes de la ciruga.

Warfarina con un INR entre 2-3.

En el siguiente cuadro se comprara el riesgo absoluto de trombosis venosa profunda sin profilaxis de cada
grupo de pacientes. Dependiendo del riesgo as ser la intensidad de la profilaxis.
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Aqu menciona que una ciruga mayor es cuando se abre la cavidad abdominal o torcica y una ciruga
menor es la que tiene tiempo de duracin menor a una hora.
Cuando por ejemplo una vescula laparoscpica que dura alrededor de 2h, esta no es ni ciruga menor
ni es una ciruga mayor por lo que se clasifica como ciruga no mayor que es de lo que se habla en los
pacientes de alto riesgo (Ciruga no mayor en >60 aos sin factores de riesgo o con factores de
riesgo) entonces algunas veces esta clasificacin se vuelve un poco subjetivo.

Grupo Riesgo Absoluto de TVP Manejo

Bajo riesgo <10% Deambulacin temprana
Moderado riesgo 10-40% -Heparinas de bajo peso molecular, o no
fraccionadas en dosis bajas*
-Fondaparinux*
-Medidas mecnicas *
Alto riesgo 40-80% -Heparinas de bajo peso molecular, o no
fraccionadas en dosis altas*
-Fondaparinux*
-Anticoagulacin con warfarina*
-Compresin neumtica intermitente **
Altsimo riesgo >80% Medidas farmacolgicas y no farmacolgicas
combinadas

*Solamente 1 de las medidas.

** Se excluye el uso de las medias elsticas

TRATAMIENTO TEP
Esto ya para el paciente que hizo TVP y empez a hacer TEP. En algunos casos seleccionados como
inestabilidad hemodinmica puede recurrirse a trombolisis, pero en la mayora de los casos lo que se hace es
intentar anticoagular al paciente para evitar que se formen nuevos trombos y que haya embolismo. Lo que ya
emboliz hay que esperar a que el cuerpo lo degrade a menos que est hemodinmicamente inestable.

Para anticoagular al paciente tenemos:

Heparinas Dabigatrn
Warfarina Heparinas de bajo peso molecular,en este
Fondaparinux context es una recomendacin IIB por lo que
Ribaroxaban el beneficio sobre las HNF est en duda.
En el hospital lo que se hace es usar heparinas y trasladar al paciente a warfarina.
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HEPARINA IV
La vida media de la heparina IV depende de la dosis utilizada: conforme aumento la dosis, aumenta la
vida media porque el aclaramiento primero depende del SER y cuando este se satura va a depender del
aclaramiento renal. Por tanto, la curva dosis-respuesta no es lineal, sino que es poco predecible.
Para anticoagular al paciente damos inicialmente un bolo IV de 80 U/kg (alrededor de 5600-6000
U) y despus utilizamos una dosis de mantenimiento inicial de alrededor de 18 U/kg/hora (1000-
1100 U/hora que generalmente se redondea a 1000 U/hora y de ah se inicia). Lo que se hace es
agarrar 25000 U ponerlas en 250cc de solucin glucosada y esto me da una solucin donde tengo
100U/cc.
Esto hasta que el TPT este en 60seg (50-70 segundos). Por tanto, el TPT que queremos es alrededor
de 60 segundos.
Entonces para el bolo inicial seran 50 cc y despus para el mantenimiento 10 cc/hora. A las 6
horas le hago el primer control del TPT.
Si el paciente est en el rango que queremos de 50-70seg no se le hace nada ms, se deja la dosis ah y
se le hace un TPT al da siguiente.
Si el paciente est entre 35 y 45 segundos le repito medio bolo y a la infusin que ya tena le aumento
100 U/hora y 6 horas despus le repito el TPT.
SI llega con un TPT muy bajo menor a 35 se repite el bolo completo, a la infusin que ya tena le
aumento 250 U/hora y 6 horas despus le repito el TPT.
Si el TPT viene muy alto, por el contrario entonces lo que hago es disminuirle a la infusin 100 cc/hora
y se debe de hacer un control a las 6 horas.
Si viene muy anticoagulado con el TPT an ms alto mayor a 90seg se debe detener la infusin por una
hora, reiniciarla con 200 U menos y se debe de hacer un control a las 6 horas.
En el momento en que el TPT llega a 60 segundos ya no se deben hacer cambios.

HEPARINAS FRACCIONADAS
Se usan dosis de anticoagulacin

Tienen una curva dosis respuesta ms predecible.

Son una recomendacin IIB sobre las heparinas no fraccionadas (recomendacin de expertos). Esto
considerando 3 aspectos importantes:
1. Producen menos sangrado, lo cual facilita su uso y requieren menos monitorizacin por
laboratorio que las heparinas no fraccionadas.
2. Producen una prevencin mayor de recurrencia de TVP.
3. Mayor beneficio en paciente oncolgico.

WARFARINA

Una vez que se tenga 3-5 das de tener al paciente bien anticoagulado con heparina IV o heparinas
fraccionadas se agrega el agente oral (Warfarina).
Se deja un perodo de 72 horas de traslape antes de suspender la heparina (para asegurar que no haya
deficiencia de protena C y que no haya un estado procoagulable en las primeras horas de iniciada la
warfarina). Este traslape se puede evitar con HF y anticoagulantes nuevos como dabigatran y
rivaroxaban.
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Una vez cumplidas las 72 horas y aunque el INR no est entre el rango esperable (INR entre 2 y 3) se
puede suspender la heparina y ya despus ajustar la warfarina.
El paciente se va luego con 3 meses de warfarina si es el primer evento y sobre todo si la causa
precipitante del evento es reversible (por ejemplo un politrauma).
o Si el factor no es reversible, por ejemplo un cncer que no entra en remisin se deja la
anticoagulacin mientras este en cncer activo.
o En general luego de un primer evento de TEP se recomienda dejar la anticoagulacin por al menos
6 meses, todo dependiendo si la causa es reversible o no. Por ejemplo una pregunta frecuente el
paciente que por estasis prolongada por un vuelo interocenico requiere profilaxis para TVP? si es
una persona sana lo ms fcil es que en todas esas horas de levante a caminar cada 2h y no habr
mayor cosa, probablemente se debe de dar profilaxis si es un paciente que no se puede movilizar o
que tiene un TEP de previo.
Si ya es el segundo o tercer evento, la warfarina queda de por vida.
Si est contraindicada la warfarina, como en pacientes embarazadas, se utiliza HNF HF.
(dabigatrn y rivarxaban tambin estn contraindicados)
o Si la paciente estaba usando 1000 U/hora, no puedo mandarla a la casa con una bomba de
infusin.
o Se calcula la dosis total y se da cada 6 horas.
o En este caso la paciente estara utilizando 24000 U/da que seran 6000 U c/ 6 horas.
Luego del primer episodio de tromboembolismo venoso se recomienda mantener la anticoagulacin
por al menos 6 meses. En general el periodo usual es de 3-6 meses.

DABIGATRN/RIVAROXABN

No se requiere hacer ningn traslape con heparinas. Puede iniciarse de manera aguda, de una sola vez.
Dabigatrn hay que ajustarlo de acuerdo a funcin renal y edad: paciente mayor de 75 aos o con
aclaramiento de creatinina menor a 60cc/min hay que utilizar dosis ms bajas.
Sus costos, para ambos medicamentos, son elevados.
No requieren monitorizacin del INR.

VALVULOPATAS
ENFERMEDAD MITRAL REUMTICA

Ya sea estenosis o insuficiencia. Son condiciones de riesgo mayor en los cuales hay predisposicin a estasis que
favorece la formacin de trombos que posteriormente podran embolizar. Se utiliza ya sea warfarina (INR 2-3)
o dabigatrn.

1. Historia previa de tromboembolismo (pulmonar o sistmico) o ACFA ya sea paroxstica o sostenida hay
que anticoagularlo. .
2. Dimetro auricular de ms de 5.5 cm an en ritmo sinusal tambin hay que anticoagularlo. Esto por
mayor riesgo de estasis y mayor riesgo de progresin a ACFA.

DOBLE ANTICOAGULACIN. Si se produce embolismo a pesar de la anticoagulacin, se debe llevar el INR lo

ms cercano a 3 o dejar el INR entre 2 y 3 y agregar AAS 80-100 mg/d.

PROLAPSO VLVULA MITRAL

No se recomienda anticoagulacin, excepto cuando se asocia a isquemia cerebral transitoria (ICT) en cuyo caso
se da AAS a bajas dosis (50-100 mg/d). Pero en realidad cualquier paciente con ICT va a estar tomando AAS
dado que ya es prevencin secundaria as que no es una recomendacin como muy importante. Si el prolapso
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de vlvula mitral se asocia a embolismo sistmico, ACFA o ICT recurrente, en estos casos si se debe anticoagular
con warfarina.

VALVULOPATA ARTICA

Usualmente no requiere anticoagulacin.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Usualmente no requiere anticoagulacin.

Se anticoagula al paciente si tiene reemplazo valvular asociado, estos pacientes ya venan con la warfarina
entonces nada ms se contina.

ENDOCARDITIS TROMBTICA NO INFECCIOSA

Por ejemplo asociada a una enfermedad reumtica, no requiere anticoagulacin, slo cuando se asocia a
embolismo sistmico s est indicada la anticoagulacin. tratar con heparina IV.

REEMPLAZO VALVULAR
VLVULAS MECNICAS

INDICACIN. Todos deben recibir anticoagulacin oral independientemente del sitio (cmaras derechas
o izquierdas) y de por vida. Esto por la gnesis de flujos turbulentos y la presencia de un cuerpo extrao el cual
no tiene endotelio. Adems puede haber estasis y luego los pacientes se presentan con embolismos.

METAS
a. En general se busca un INR entre 2-3, en promedio 2.5 si es artico, est en ritmo sinusal y tamao de
aurcula izquierda es normal.
b. Se tiene a llevar el INR lo ms cercano a 3 si el reemplazo es mitral o se asocia a ACFA, por el mayor
riesgo de estasis. Otra opcin en estos pacientes es llevar el INR a 2.5 y agregar AAS 80-100 mg/d.
c. En pacientes con muy alto riesgo de embolismo (pacientes con reemplazo valvular sobretodo mitral y
algn riesgo adicional, entindase historia de ICT, embolismos sistmicos, dilatacin auricular) se
podra llevar el INR a 3 ms AAS.

VLVULAS BIOLGICAS

INDICACIN. Mitral y artica se anticoagulan nicamente los primeros 3 meses con anticoagulacin oral,
ya que se endotelizan por lo que no hay exposicin de cuerpo extrao ni riesgo de estado de
hipercoagulabilidad. La anticoagulacin se contina de forma indefinida si se asocia a ACFA sostenido (la
aurcula no logra contraerse y esto genera estasis). Tambin los pacientes con historia de embolismo sistmico,
aunque est en sinusal. Muchas veces si el paciente se encuentra en ritmo sinusal se puede continuar nada ms
con AAS a largo plazo, no requiere mayor profilaxis.
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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
ENFERMEDAD CORONARIA: Hay que antiagregarlos a todos. Todos deberan estar recibiendo AAS.

PACIENTES QUE NO SON CANDIDATOS PARA TROMBOLISIS

Se ha visto que el uso de heparinas IV (HBPM) en enfermedad cerebrovascular aumenta un poco el riesgo de
transformacin hemorrgica del AVC. En general no se recomienda el uso de anticoagulacin IV a menos que se
sospeche fuente emblica, require profilaxis segn los factores de riesgo, pero no anticoagulacin.

Todos deben estar antiagregados y recibir AAS 160-325 mg/d.

Si se recomienda el uso de profilaxis sobre todo si el paciente est encamado con una hemiparesia, pero no de
anticoagulacin. Si el paciente camina no requiere profilaxis. Por ejemplo, si fueran pacientes de alto riesgo
podran requerir heparinas a alta dosis, pero slo si van a estar encamados se les da la profilaxis usual para
evitar TVP y esta no aumenta tanto el riesgo de transformacin hemorrgica. Usar heparina SC o HF para evitar
trombosis.

PREVENCIN SECUNDARIA DE ECV

Todos con antiagregantes plaquetarios: AAS 50-325 mg/d.

En estudios viejos se hablaba de dosis bajas de AAS (25 mg) ms dipiridamol 200 mg bid, solo que este es muy
mal tolerado por lo que ya no se usa este esquema a pesar de que estudios demostraron que es ms efectivo
que AAS en monoterapia para prevencin secundaria.

Clopidrogel 75 mg/d es levemente ms efectivo que AAS, (como un 1% de reduccin de riesgo absoluto
Clopidrogel vrs AAS) tanto en monoterapia (comparando clopidogrel contra AAS) como en terapia combinada
(clopidogrel ms AAS contra ya sea clopidogrel o AAS). El nmero necesario para tratar (NNT) con clopidogrel
es de 1000, no obstante al ser un NNT tan alto y al haber una diferencia tan marcada entre precios se usa
aspirina de primera lnea, pero puede usarse clopidogrel o terapia combinada en pacientes que no toleren
aspirina por los efectos adversos, que sean alrgicos a AAS o que a pesar de estar en tratamiento con AAS hagan
episodios recurrentes.

FIBRILACIN AURICULAR
Aqu es donde ha habido un poco ms
de avance en los ltimos aos y ha habido
alguna controversia de cuando anticoagular y
cuando no anticoagular. (Nuevas guas ACC
2014)

Anticoagulacin basado en el riesgo de

eventos tromboemblicos, no del tipo de FA

Bsicamente lo que indican es esto,

primero que todo ya no hay una indicacin
absoluta si no que va a depender del riesgo que
tenga el paciente. Aqu no importa si el
paciente tiene FA persistente, paroxstica o si
es intermitente. Si el paciente est haciendo
ACFA se manejan todos iguales y lo que hay
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que hacer es estadificar al paciente segn los factores de riesgo y esto se hace con el CHA2DS2-VASc, esta
calculadora de riesgo la pueden accesar en http://www.mdcalc.com/cha2ds2-vasc-score-for-atrial-fibrillation-
stroke-risk/

Si estamos hablando de fibrilacin auricular no valvular no hay que anticoagular, si tiene lesin mitral
en FA hay que anticoagularlos a todos. Entonces si tenemos a un paciente con una FA no valvular que es lo
frecuente con un CHA2DS2 mayor a 2 puntos hay que anticoagularlo. CHA2DS2 toma en cuenta edad, sexo, falla
cardiaca, hipertensin, historia de ictus/isquemia cerebral transitoria o TEP, enfermedad vascular (incluye
enfermedad vascular perifrica, enfermedad coronaria, etc) y diabetes, a cada uno de estos le va a asignar un
puntaje. Si yo tengo mayor o igual a 2pts la indicacin es anticoagulacin, por ejemplo en la calculadora con
solo tener ms de 75 aos con FA ya es indicacin de anticoagulacin, en la clase el dr hace varias
combinaciones de factores de riesgo que dan mayor o igual a dos puntos.

Indicaciones para anticoagular son entonces en FA no valvular son:

1. Que tenga un CHA2DS2-VASc >2.

2. ICT o AVC que ya de por si con el CHADS va a dar mayor de 2pts.

Aqu la indicacin es anticoagular con Warfarina nivel de evidencia A por experiencia), y luego como
segunda opcin dabigatran (B), rivaroxaban (B), apixaban (B) que son bsicamente anti Xa. Uno de los
problemas de esto, de que por qu le ponen categor B, es que cuando los comparan contra warfarina, por
ejemplo dabigatran a dosis de 110mg contra warfarina es que este es un poquito menos efectivo, aunque es
ms seguro que warfarina. Pero si comparo una dosis de 150mg de dabigatran va a ser ms efectivo que
warfarina, pero produce ms sangrados. Entonces esto se vuelve algo ms individual o menos efecto o ms
sangrado, lo que si es cierto es que el uso de dabigatran y rivaroxaban es ms prctico que warfarina.

Se debe de hacer monitoreo semanal de INR si es con warfarina, si se dificulta mantener INR con warfarina,
pasar a inhibidores de Xa orales. Hay que tomar en cuenta de por ejemplo en rivaroxaban puede haber una
cada fisiolgica del aclaramiento endgeno de cretinina y que en mayores de 75 aos se debe de ajustar dosis
y en IR segn el aclaramiento.

Esto es un tratamiento de por vida y debe de hacerse el INR una vez por semana (en caso de usar warfarina)
esto se ahorrara con los nuevos anti Xa (dabigatran y rivaroxaban). AL siguiente cuadro le dio bastante
importancia:

Estas son las

recomendaciones de las
guas nuevas. En la
terapia antitrombtica
primero que todo debe
de discutirse las
opciones con el
paciente, se basa en
factores de riesgo con el
CHADS2, vlvulas
mecnicas con
warfarina, FA con
CHADS > 2, ICT o ictus
es indicacin para
anticoagular, el INR una
vez por
semana(recomendacin
clase A) y as lee todo el
cuadro.

Cuando cardiovertir?
anticoagulado por 72h,
si realmente est en una emergencia se juega el chance.