ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN ( INTRANATAL )

Tanggal pengkajian : 30 /4/2013 Jam : 20.55 wit

No. Rekam Medik :059943 Ruang : VK RSUD MKW

Langkah I : Pengkajian data

DATA SUBJEKTIF ( DS )

I. IDENTITAS

Nama pasien :Ny. nurasiah Nama Suami :Tn. Muji Herman

Umur :16 tahun Umur : 23 tahun

Agama :Islam Agama :Islam

Suku/bangsa :Jawa/ Indonesia Suku/bangsa :Jawa/ Indonesia

Pendidikan :SMP Pendidikan :SMP

Pekerjaan :IRT Pekerjaan :swasta

Alamat :SP 7 ` Alamat :SP 7

II. KELUHAN UTAMA : ibu masuk ruang bersalin dengan keluhan mules- mules pada perut
bagian bawah sampai tulang belakang di sertai pengeluaran lendir dan darah
pervaginam tanggal 30/4/2013

III. RIWAYAT KEBIDANAN

a. Riwayat perkawinan

Status Perkawinan : nikah sah

Umur : 16 Tahun
Lama : 7 bulan
Istri ke :I

b. Riwayat Menstruasi

Menarche : 13 Tahun Dismenore : tidak

Siklus : 30 hari Fluor albus : tidak ada
Lama : 5 hari Bau : khas, amis
Warna : Merah segar Bentuk perdarahan : encer
 c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan anak yang lalu

NO KEHAMILAN PERSALINAN ANAK NIFAS

Umur Komplika Jenis Penolong Komplik JK Umur BB/PB Laktasi KB Kompli

si asi kasi
1 Hamil ini -

2.

d. Riwayat kehamilan sekarang

GI P 0 A0

HPHT : 5- 8 2012

TP : 12- 05- 2013

ANC : 5x di PKM SP 7 dan 4x di dr. EKO ,SPOG

Imunisasi : 2x

Gerakan Janin :tidak ada

Tanda bahaya/penyulit : tidak ada

Obat/jamu yang dikonsumsi : tidak ada

Ke khawatiran khusus : tidak ada

Keluhan utama :tidak ada

IV. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG : Sehat

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Keturunan kembar :tidak ada

b. Diabetes mellitus :tidak ada

c. Hipertensi :tidak ada

d. Hepatitis :tidak ada

e. Jantung koroner :tidak ada

f. TBC :tidak ada

g. Lain-lain, Jelaskan :tidak ada

VI. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

a. Keturunan kembar : tidak ada

b. Diabetes mellitus : tidak ada

c. Hipertensi : tidak ada

d. Hepatitis : tidak ada

e. Jantung koroner : tidak ada

f. TBC : tidak ada

g. Lain-lain, Jelaskan : tidak ada

VII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

a. Komunikasi :Verbal

b. Keadaan Emosional :Cemas

c. Hubungan dengan keluarga :Akrab

d. Hubungan dengan orang lain :Baik

e. Proses berfikir :terarah

f. Ibadah/spiritual : patuh

g. Respon ibu & keluarga terhadap kehamilan :ibu dan keluarga menerima

h. Dukungan keluarga :keluarga mendukung

i. Pengambil keputusan dalam keluarga :suami

j. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari :pekerjaan rumah

k. Tempatdan petugas yang diinginkan untuk bersalin :Rumah sakit

DATA OBJEKTIF ( DO )

VIII. PEMERIKSAAN

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

Tinggi badan :157 cm

BB sebelum hamil : 62 kg
 BB Sesudah Hmil :67 kg

IMT :

Kenaikan : 5 kg

Tinggi badan :157 cm

3. Tanda-tanda Vital

SB :36,80C ND : 79 x/m

TD :120/80 mmHg Respirasi : 22 x/m

LILA :30 Cm

4. Kepala

Wajah :Kemerahan

Rambut :Bersih

Clousma gravidarum : Ada

Sklera :Tidak ikterus

Konjungtiva :Merah muda

Mulut & gigi :Bersih, tidak ada karies

Lidah :Bersih tidak ada stomatitis

Telinga :Simetris,Bersih dan tidak ada pengeluaran

5. Leher

Pembesaran kelenjar tiroid :Tidak ada Pembesaran

Pembesaran vena jugularis : Tidak ada Pembesaran

Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada Pembesaran

6. Dada

Tarikan :Tidak ada

Bentuk :Simetris

Auskultasi paru :Baik

Auskultasi jantung : Baik

Mamae

Putting Susu :Menonjol

 Kebersihan :bersih

Areola :melebar dan menghitam

Kolostrum : keluar

Pembesaran mammae : Simetris

7. Abdomen

Inspeksi :tidak ada

Bekas Oprasi : tidak ada

Pembesaran : membesar sesuai umur kehamilan

Terlihat gerakan anak :Ya

Palpasi :

TFU : 34cm

Massa Lain : tidak ada

LI :3 jari bawah px

L II :teraba punggung kanan

L III :bagian terendah kepala

L IV :kepala sudah masuk PAP

Auskultasi

DJJ : (+) , Frekwensi 145 x/menit

Bising Usus : (+)

8. Vulva/Vagina

Kebersihan :Bersih

Portio :Tertutup

Posisi Uteri :Normal

Ukuran panggul dalam : Normal

Cavum Doglas : Tidak ada kelainan

9. Ekstermitas atas dan bawah

Edema : tidak ada

Varices : tidak ada

Refleks patella : +/+

 Bentuk kaki :Normal, simetris

10. Lain-lain, Jelaskan : Tidak ada hal yang menyimpang

11. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium :

HB : 11,8 gr %

Golda :O

DDR :-

Urine Protein : Tidak dilakukan

Reduksi : Tidak dilakukan

b. USG : 4 kali di dokter EKO , SPOG

12. Pemeriksaan dalam awal Oleh bidan juarti

Hasinya :

1. Vulva/uretra : tidak ada kelainan

2. Portio : tipis
3. Pembukaan : 8 cm
4. Ketuban : (+)
5. Presentasi : kepala
6. Penurunan : Hodge IV
7. Petunjuk : UUK depan
8. Kesan Panggul : Normal

LANGKAH II. INTERPRESTASI DATA DASAR

Diagnosa :Ny. N G1 P 0 A 0 umur kehamilan 37 minggu, Inpartu kala I fase aktif janin intra
uteri,tunggal hidup dengan presentasi kepala.
DO :
Ibu merasakan mules-mules pada perut bagian bawah sampai tulang belakang
Adanya pengeluaran lender dan darah pervaginam sejak tanggal 30- 04- 2013
1. G I P 0 A0
 2. HPHT : 5- 8 2012

3. TP : 12- 05- 2013

4. ANC : 5x di PKM SP 7 dan 4x di dr. EKO ,SPOG

5. Imunisasi : 2x

6. Gerakan Janin :tidak ada

7. Tanda bahaya/penyulit : tidak ada

8. Obat/jamu yang dikonsumsi : tidak ada

9. Ke khawatiran khusus : tidak ada

10. Keluhan utama :tidak ada

DO :

Tanda-tanda Vital

SB :36,80C ND : 79 x/m

TD :120/80 mmHg Respirasi : 22 x/m

LILA :30 Cm

Pemeriksaan obstetri :

a) Palpasi

TFU : 34cm

Massa Lain : tidak ada

LI :3 jari bawah px

L II :teraba punggung kanan

L III :bagian terendah kepala

L IV :kepala sudah masuk PAP

Auskultasi

DJJ : (+) , Frekwensi 145 x/menit

Bising Usus : (+)

b) Pemeriksaan dalam awal Oleh bidan juarti

Hasinya :

1.Vulva/uretra : tidak ada kelainan

 2.Portio : tipis
3.Pembukaan : 8 cm
4.Ketuban : (+)
5.Presentasi : kepala
6.Penurunan : Hodge IV
7.Petunjuk : UUK depan
8.Kesan Panggul : Normal

LANGKAH III .MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

LANGKAH IV .TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

LANGKAH V .PERENCANAAN

1. Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu dan bayi

2. Observasi TTV ibu tiap 60 menit serta His dan DJJ tiap 30 menit

3. Beri informasi tentang proses persalinan

4. Penuhi kebutuhan nutrisi ibu

5. Hadirkan suami untuk mendamping ibu

6. Lakukan PD setiap 4 jam (sesuai indikasi )

7. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih dengan cara BAK spontan

8. Siapkan alat partus

9. Siapkan alat resusitasi

10. Siapkan obat- obatan untuk ibu dan bayi

11. Siapkan alat pelindung diri untuk penolong

12. Siapkan larutan khlorin 0,5 %

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu dan bayi

2. Melakukan Observasi TTV ibu tiap 60 menit

3. Melakukan observasi His dan DJJ tiap 30 menit

4. memberi informasi tentang proses persalinan

5. memenuhi kebutuhan nutrisi ibu

6. menghadirkan suami untuk mendamping ibu

7. melakukan PD setiap 4 jam (sesuai indikasi )

8. menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih dengan cara BAK spontan

9. menyiapkan alat partus

10. menyiapkan alat resusitasi

11. menyiapkan obat- obatan untuk ibu dan bayi

12. menyiapkan alat pelindung diri untuk penolong

13. menyiapkan larutan khlorin 0,5 %

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal : 30-04-2013 jam: 23.00

1) memberitahukan keadaan ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan bayinya baik.

2) Hasil pemeriksaan TTV :

SB :36,80C ND : 79 x/m

TD :120/80 mmHg Respirasi : 22 x/m

LILA :30 Cm

3).menjelaskan pada ibu tentang proses persalinan.

4). Menyarankan kepada suami untuk mendampingi istri

5).menganjurkan ibu agar mengosongkan kandung kemih secara spontan

 6).menyiapkan alat partus

7).menyiapkan alat resusitasi

8).menyiapkan larutan khlorin 0,5 %

KALA II

LANGKAH I. PENGKAJIAN DATA

DS :

Ibu mengatakan ingin BAB

Ibu mengatakan sakit semakin kuat dan sering

DO:

Vulva dan anus membuka

Perineum menegang

His kuat 5x dalam 10 menit lamanya 55 detik,ada reaksi

Auskultasi DJJ 144x/m

Hasil PD jam 23.05 wit :

1.Vulva/uretra : tidak ada kelainan

2.Portio : tidak teraba
3.Pembukaan : 10 cm
4.Ketuban : (+)
5.Presentasi : kepala
6.Penurunan : Hodge IV
7.Petunjuk : UUK depan
8.Kesan Panggul : Normal

LANGKAH II. INTERPRESTASI DATA

Diagnosa : Ny. N G1 P 0 A 0 umur kehamilan 37 minggu inpartu kala II janin intra uteri, tunggal hidup
dengan presentasi kepala.

Dasar : ibu ingin mengejan

DO :

Ibu mengatakan ingin BAB

Ibu mengatakan sakit semakin sering dan kuat

DS :

Vulva dan anus membuka

Perineum menegang

His kuat 5x dalam 10 menit lamanya 55 detik, ada relaksasi

Auskultasi DJJ 144x/m

Hasil PD jam 23.05 wit :

1.Vulva/uretra : tidak ada kelainan

2.Portio : tidak teraba
3.Pembukaan : 10 cm
4.Ketuban : (+)
5.Presentasi : kepala
6.Penurunan : Hodge IV
7.Petunjuk : UUK depan
8.Kesan Panggul : Normal

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DATA DASAR

TIDAK ADA

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA

Atur posisi ibu untuk mengedan

Pimpin mengedan

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

1) Atur Posi Ibu

2) Pimpin mengedan

3) Observasi His dan DJJ

4) Berikan makan dan minum di luar his

5) Informasikan tentang persalinan dan kondisi ibu

6) Berikan suport pada ibu dan kondisi ibu

 7) Pimpin ibu mengedan dengan baik bila ada his,observasi penurunan kepala pada vulva dengan
diameter 5-6 cm

8) Lakukan penekanan pada perineum dengan duk steril

9) Lakukan penahanan kepala bayi secara ringan dengan menggunakan tangan kiri

10) Lakukan pengusapan lendir pada muka bayi pada saat kepala bayi keluar

11) Periksa leher bayi

12) Biarkan kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan

13) Lahirkan bahu depan dan belakang secara biperietal dan melakukan sanggah susur

14) Letakan bayi di atas perut ibu dan bungkus dengan kain,ganti kain basah dengan kain kering .

15) Potong tali pusat dan ikat tali pusat

16) Palpasi uterus dan kosongkan kandung kemih

LANGKAH VI.IMPLEMENTASI

Tanggal : 30/4/2013 jam: 23.30

1) mengatur Posisi Ibu

2) memimpin mengedan

3) melakukan observasi His dan DJJ

4) memberikan makan dan minum di luar his

5) memberikan Informasikan tentang persalinan dan kondisi ibu

6) memberikan suport pada ibu dan kondisi ibu

7) memimpin ibu mengedan dengan baik bila ada his,observasi penurunan kepala pada vulva dengan
diameter 5-6 cm

8) melaakukan penekanan pada perineum dengan duk steril

9) melakukan penahanan kepala bayi secara ringan dengan menggunakan tangan kiri

10) melakukan pengusapan lendir pada muka bayi pada saat kepala bayi keluar

11) memeriksa leher bayi

12) membiarkan kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan

13) melahirkan bahu depan dan belakang secara biperietal dan melakukan sanggah susur

14) meletakan bayi di atas perut ibu dan bungkus dengan kain,ganti kain basah dengan kain kering .

15) memotong tali pusat dan ikat tali pusat

 16) melakukan Palpasi uterus dan kosongkan kandung kemih

LANGKAH VII. EVALUASI

1) Ibu dalam posisi miring

2) Ibu telah di pimpin mengedan

3) Bayi lahir jam 23.30 wit

4) Telah di lakukan penilaian selintas

Nampak bayi terasa hangat

Gerakan aktif

Warna kulit kemerahan

5).bayi telah di keringkan dan di letakan di atas perut ibu

6).cek fundus telah di lakukan,hasilnya bayi tunggal

7).ibu di beritahu bahwa akan di lakukan penyuntikan oxytocin

8). Nampak tali pusat di depan vulva

9). Nampak adanya tanda tanda pelepasan plasenta

KALA III

LANGKAH I. PENGKAJIAN DATA

DS : Ibu mengeluh perut mules

DO : tampak tali pusat di depan vagina

Keadaan umum :baik

Kesadaran :compos mentis

Kontraksi uterus :baik

Ibu kesal/ cemas

TFU : 2 jari atas pusat

Pendarahan kala II : 75 cc
LANGKAH II. INTERPRESTASI DATA DASAR

Diagnosa :Ny. N umur 16 tahun P 1 A0

Dasar :Plasenta belum lahir

DS : ibu mengeluh perut sakit

DO : Tampak tali pusat di vagina

Keadaan umum :baik

Kesadaran :compos mentis

Kontraksi uterus :baik

Ibu kesal/ cemas

TFU : 2 jari atas pusat

Pendarahan kala II : 75 cc

LANGKAH III. MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi retensio Plasenta

Dasar : plasenta belum lepas dari dinding uterus

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA

Palpasi fundus uteri

Injeksi oxytocin 10 UI secara IM

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

1. Palpasi fundus uteri

2. Beritahu ibu akan di suntik oxytocin 10 UI secara IM

3. Injeksi oxytocin 10 UI secara IM

4. Observasi keadaan umum

5. Observasi kesadaran

6. Bersihkan vulva & vagina

7. Kosongkan kandung kemih

8. Periksa tanda- tanda pelepasan plasenta

9. Lahirkan plasenta
 10. Lakukan masage uterus

11. Periksa kelengkapan plasenta selaput dan kotiledon

12. Lakukan pemeriksaan jalan lahir apakah ada robekan atau tidak

13. Ukur jumlah pendarahan

14. Observasi kontraksi uterus

15. Ukur tinggi fundus uteri

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal : 30-4- 2013 jam: 23.35 wit

1. Melakukan Palpasi fundus uteri

2. memberitahu ibu akan di suntik oxytocin 10 UI secara IM

3. melakukan penyuntikan oxytocin 10 UI secara IM

4. mlakukan Observasi keadaan umum

5. Melakukan Observasi kesadaran

6. membersihkan vulva & vagina

7. melakukan pengosongkan kandung kemih

8. memeriksa tanda- tanda pelepasan plasenta

9. melahirkan plasenta

10. melakukan masage uterus

11. memeriksa kelengkapan plasenta selaput dan kotiledon

12. meakukan pemeriksaan jalan lahir apakah ada robekan atau tidak

13. mengukur jumlah pendarahan

14. melakukan Observasi kontraksi uterus

15. mengukur tinggi fundus uteri

LANGKAH VII. EVALUASI

1. Telah di lakukan palpasi fundus uteri untuk memastikan bayi tunggal

2. Melakukan penyuntikan oxytocin 10 UI secara IM

 3. Keadaan umum ibu baik

4. Kesadaran compos mentis

5. Jam 23.40 wit plasenta lahir

Insersio :sentralis

Robekan selaput :marginalis

Diameter :18 x 19 cm

Panjang selaput : 40 cm

Berat plasenta : 400gr

TFU : 1 jari bawah pusat

6. Masage pada fundus urteri telah di lakukan dengan palmar jari

7. Observasi TTV, pendarahan, TFU dan kontraksi uterus tiap 15 menit

KALA IV.

LANGKAH I. PENGKAJIAN DATA

DS : Ibu mengatakan perut terasa mules

DO : keadaan umum : Baik

Kontraksi uterus :baik

Kesadaran :compos mentis

Perineum :utuh

TFU :1 jari bawah pusat

Plasenta lahir lengkap dengan selaput dan kotiledonnya

Berat plasenta :400 gr

Insersio :sentralis

Panjang tali pusat :40 cm

Diameter plasenta :18 x 19 cm

LANGKAH II. INTERPRESTASI DATA DASAR

Diagnosa : ibu N. umur 16 tahun P1 A0 postpartum 2 jam

Dasar :
 DS :ibu mengatakan perut terasa mules

DO: Plasenta sudah lahir lengkap dengan selaput dan kotiledonnya

Insersio :sentralis

Robekan selaput :marginalis

Diameter :18 x 19 cm

Panjang tali pusat :40 cm

Berat plasenta:400 gr

TFU :1 jari bawah pusat

Kontraksi uterus :baik

Perineum :utuh

Jumlah pendarahan : 100 cc

KU :baik

Kesadaran :compos mentis

Tanda- tanda vital

TD :110/70 mmhg

N :80 x/m

R :22 x/m

SB :370C

LANGKAH III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya perdarahan postpartum

Dasar : Ibu postpartum 2 jam

LANGKAH IV.TINDAKAN SEGERA

TIDAK ADA

LANGKAH V.RENCANA ASUHAN

1.observasi keadaan umum

2. observasi kesadaran dan TTV tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam kedua.
 3. observasi perdarahan

4. observasi kontraksi uterus

5. berikan makan dan minum

6. lakukan kebersihan diri dan vulva hygiene

7.ajarkan ibu massage uterus

8. ajarkan cara merawat tali pusat

9. motivasi berKB

10. anjurkan ibu memberikan ASI tiap 2 jam

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

1.Melakukan observasi keadaan umum

2. melakukan observasi kesadaran dan TTV tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam
kedua.

3 .melakukan observasi perdarahan

4. melakukan observasi kontraksi uterus

5.mem berikan makan dan minum

6. melakukan kebersihan diri dan vulva hygiene

7.mengajarkan ibu massage uterus

8. mengajarkan cara merawat tali pusat

9. memberikan motivasi berKB

10.menganjurkan ibu memberikan ASI tiap 2 jam

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal : 30/ 4/ 2013 jam :23.50 wit

1. Keadaan umum baik

2. Kesadaran compos mentis

3. Hasil pemeriksaan tanda- tanda vital

Hasil 1 jam pertama :

TD :100/60 mmHg
 N :85 x/m

R :21x/m

SB :37 0C

Kontraksi uterus :baik

TFU :1 jari bawah pusat

Perdarahan :50 cc

Hasil 1 jam kedua :

TD :100/60 mmHg

N :85 x/m

R :21x/m

SB :37 0C

Kontraksi uterus :baik

TFU :1 jari bawah pusat

Perdarahan :50 cc

4. Ibu dapat melakukan massage fundus uteri

5. Ibu mengatakan akan berKB

6. Ibu mengerti cara merawat tali pusat

7. Ibu berjanji akan memberikan ASI