CAPITULO 1

Publicaciones en direccin disfagia

Cualquier libro representa el corazn, el alma, experiencias, filosofa y el marco

general que es seguido en todas partes el siguiente. Expresamente, el captulo
presenta el acercamiento filosfico tomado por los autores en el desarrollo del
siguiente, un marco para la intervencin que dibuja paralelos entre las
habilidades necesarias por un patlogo de discurso y aquellos desarrollados
por un coche atltico, y algunas sugerencias para la nueva investigacin critica
en un rea alguna-vez que cambia de prctica

El reino de direccin directa dysphagia tiene sus orgenes tan pronto como las
bases 1930 en la provisin de servicios a pacientes con el parlisis cerebral.
Sin embargo, slo ha sido desde principios de 1980 del cual este rea de
prctica ha tomado la organizacin distintiva multidisciplinar de investigacin
concentrada y la prctica clnica. Dentro de este perodo de tiempo limpiamente
reciente, la profesin ha hecho el gran progreso en la definicin de parmetros
y variaciones en tragar la fisiologa y el desarrollo de procedimientos
diagnsticos.

Sin embargo, considerando la inmadurez relativa en el desarrollo de la

disciplina, las prcticas de direccin son afectadas por vario " publicaciones
evolutivas " que refleja la naturaleza alguna-vez que desarrolla de esta rea

EL CALLENGES DE UNA NUEVA PRCTICA EL REA

Al principio, nuestro foco de investigacin ha sido en la definicin de la

fisiologa normal que traga y el reconocer las desviaciones que se caeran
dentro de la definicin del trmino diagnstico disfagia. Esto es
incuestionablemente un crtico primero intervienen el desarrollo de cualquier
campo de estudio y con razn ha consumido la mayora de nuestros esfuerzos
de investigacin. Por estos esfuerzos, la profesin posee un continuamente la
base de datos de puesta al da, que define "normal" para una amplia gama de
aos y condiciones.

Siendo en una profesin rehabilitative, los investigadores y clnicos en la

patologa de discurso tienen muy succesfully identific el mecanismo
conductual y no conductual para dirigir los dficits como ellos fueron
identificados. Sin embargo, de algunos modos que aparece que estas
estrategias de direccin fueron desarrolladas como algo medidas de substituto
para dirigir el diagnstico, ms bien que como una generacin concienzuda y
pensativa de modelo de prctica basado en dficits fisiolgicos

Esto es ahora el tiempo para enfocar nuestra atencin sistemticamente en la

investigacin y la prctica clnica al desarrollo de tcnicas de direccin. En un
rea es decir por necesidad y deseo. un esfuerzo multidisciplinar, la evolucin
continuada en la direccin ms sistemtica y refinada es crtico al patlogo de
discurso el papel continuado sobre el equipo. Nuestras contribuciones al equipo
directivo disfagia son diversas y seguramente incluyen el diagnstico clnico e
instrumental. Sin embargo, la contribucin nica del patlogo de discurso es
nuestra experiencia en la planificacin de tratamiento y la ejecucin. Con
cambios de la estructura de asistencia mdica y limitaciones crecientes en el
reembolso, hay una necesidad crtica de mantener nuestro lugar sobre el
disfagia ellos, y posteriormente nuestro lugar en la lnea en la ventana de paga.
Esto puede ser asegurado por siguiendo nuestros esfuerzos en lo que
nicamente somos satisfechos para proporcionar - servicios de direccin. Por
estos esfuerzos, podemos seguir proveyendo eficaz, pero empricamente
apoyado, la intervencin para nuestros pacientes y mantener nuestra
credibilidad e indispensabilidad en la comunidad mdica.

La segunda barrera evolutiva que afrontamos se relaciona con la terminologa.

Cmo pronuncia usted " d-i-s-f-a-g-i-a "? Aunque esta pregunta sea
planteada con un algo la lengua en la intencin de mejilla, esto sin embargo
reflexiona sobre una debilidad fundamental en prcticas clnicas y diagnsticas.
Aquella debilidad es la ambigedad y comunicacion de terminologa tanto
dentro de la profesin de patologa de discurso como a travs de fronteras
multidisciplinares.

Esto podra ser un defecto fatal. Reconociendo esto, en la reunin anual 1995
de la sociedad de investigacin de Disfagia, una discusin en grupo entera fue
dedicada solamente a la tarea de clarificar la terminologa. La terminologa
imprecisa desfavorablemente puede afectar tanto esfuerzos diagnsticos como
teraputicos. Como un ejemplo, un clnico en un acento agudo. la facilidad de
cuidado puede realizar un videofluoroscopic que traga el estudio sobre un
paciente de cuidado crnico sobre la remisin de otro clnico. El informe
consiguiente generado del examen puede documentar " el moderado vallecular
reuniendo ".

El trmino valecular la unin es usado por muchos. Sin embargo, un clnico

siempre puede deducir aquel trmino para indicar la acumulacin que posttraga
del bolo en la faringe, mientras otro clnico puede percibir que la terminologa
para incluir la coleccin de pretrago del bolo tambin. Adems, la severidad
declinians, considerando su experiencia en exmenes que hacen de intrprete
y su punto subsecuente de referencia. As, un dficit solo fisiolgico y la
documentacin asociada pueden ser interpretados por dos clnicos para reflejar
dos procesos claramente diferentes fisiolgicos

Esfuerzos teraputicos tambin pueden ser nublados por la terminologa

imprecisa. Como un ejemplo, Depippo et al. (1994), Publicado un estudio
controlado en cuanto a eficacia de terapia disfagia. En este estudio, 115
pacientes con disfagia secundario acariciar al azar fueron asignados a tres
condiciones de disfagia sults del estudio no indic ninguna ventaja mayor para
pacientes asignados al grupo con el mayor grado de intervencin de terapeuta
que aquellos pacientes que recibieron slo un diagnstico de poste de sesin
educativo

Pese a todo la terapia proporcionada a los que recibieron la intervencin

intensiva fue limitada con tcnicas compensatorias que tragan y no incluy
intervenciones rehabilitative. Con un ttulo " de Disfagia la terapia despus del
golpe ", y las conclusiones que fuerte no apoyan la intervencin de patologa de
discurso, la especificidad en la terminologa es crtica para engaar la
sobregeneralizacin de estas conclusiones, tanto dentro de nuestra profesin
como ms all a nuestras fuentes de remisin

Hay una necesidad urgente, como una profesin, definir ms sucintamente

tales trminos como la intervencin, la rehabilitacin, el tratamiento, la
compensacin, y la direccin, y estar de acuerdo sobre el empleo de estos
trminos a travs de disciplinas. Nuestras definiciones aparecen en la mesa 1-
1. Es importante indicar que las definiciones usadas en este siguiente no son
las nicas definiciones, o necesariamente an las definiciones derechas.
Determinaciones finales a travs del campo slo sern sacadas despus de la
discusin y la formalizacin aunque alguna organizacin que est al servicio de
la comunidad multidisciplinar que traga. Sin embargo, las definiciones
reiteradas en todas partes del texto apoyan el marco filosfico y prctico para la
intervencin disfagia que ofrecen al lector

Compensacin: las estrategias que proporcionan un efecto inmediato pero

tpicamente transitorio sobre la eficacia o la seguridad de tragar. Por lo general,
si la estrategia no es consistencia tragar ejecutado volver al estado previo
disfuncional. Puede incluir, pero no necesariamente son limitados con, adoptar
una postura, adaptaciones en la tarifa, la ruta, o la naturaleza de entrada oral

Rehabilitacin: Intervenciones que cuando proporcionado sobre el curso de

tiempo son trought para causar cambios permanentes de los sustratos que son
la base de deglution, es decir cambiando la fisiologa de tragar el mecanismo.
Puede incluir, pero no limitado con, ejercicios orales/faciales, ejercicios de
aduccin vocales, respirando ejercicios, pharyngeal ejercicios reforzados

Direccin: acercamiento en general multidisciplinar a addresing tragando de

dao. Puede incluir servicios de la patologa de discurso, la ciruga, la
otolaringologa, la terapia ocupacional, la profesin de enfermero, la nutricin,
servicios sociales. Direcciones no slo la anormalidad fisiolgica, pero el
psicosocial, nutricional, y las necesidades mdicas del paciente

Intervencin: la tcnica especfica, o tcnicas, que son apuntadas hacia un

objetivo especfico de remediacin
Intervencin conductual: intervenciones o estrategias que el paciente
activamente est implicado en la ejecucin durante un perodo prolongado de
tiempo. Puede incluir tcnicas tanto en los marcos compensatorios como en
rehabilitative, como pharyngeal ejercicios reforzados o cambios que ponen en
una postura

Intervencin no conductual: Intervenciones o estrategias que estn tpicamente

mdicamente basadas y cambian la fisiologa que traga fuera del reino de
participacin diaria paciente. Puede incluir tcnicas tanto en los marcos
compensatorios como en rehabilitative como el pliegue vocal medialization
como una intervencin permanente quirrgica para cambiar la fisiologa del
mecanismo o la prtesis palatal como una compensacin no conductual pero
transitoria.

Durante las decisiones de gestin difciles, reconociendo las limitaciones de la

experiencia anecdtica, y tambin el valor de la sabidura de la "voz de la
experiencia." Se anima a los mdicos a utilizar un modelo simple para aprender
a evaluar crticamente la investigacin clnica e incorporar a la prctica. Los
mdicos deben evaluar una idea de intervencin basado en cuatro
componentes: la fuente de la informacin cuando se enteraron de la idea, la
metodologa utilizada en el diseo de la investigacin, la fuerza de las
conclusiones y las consideraciones legales y ticas en el uso que la
intervencin en clnica prctica.
 CAPITULO

Rehabilitacin de la disfagia

Este captulo ofrece definiciones, apoyo a la investigacin y tcnicas para

tragar rehabilitacin y diferencia a estas tcnicas de tcnicas compensatorias.
Cuando se incluyen las apropiadas, instrucciones tcnicas de enseanza, y los
objetivos a corto plazo. Al igual que en la seccin de tcnicas de
compensacin, las maniobras se presenta con base en la anomala fisiolgica
que se consideran para hacer frente, en lugar de los sntomas.

DEFINICIONES Y EXPECTATIVAS

Rehabilitar: "(a) volver a un ex capacidad; (b) para restaurar a una condicin de

salud o actividad til y constructiva (Webster, 1995) Algunos de los captulos de
este libro se esbozarn los mecanismos por los cuales el paciente y el mdico
pueden mejorar. de las vas respiratorias de proteccin, consumo de caloras,
y, posteriormente, la calidad de vida a travs de una compensacin efectiva
para un trastorno reconocido.

Por lo tanto, el objetivo de la intervencin es facilitar ms seguro, la ingesta oral

ms eficiente en el contexto de un sistema desordenado. Aunque estos
mtodos de manejo disfagia no niegan la definicin de Webster, tienden a
estn destituidos de la intencin. El enfoque clnico de intervencin a travs de
la compensacin de hacer un sistema desordenado funcional y seguro, no para
restaurar la fisiologa. Sin embargo, el enfoque clnico de la rehabilitacin de la
deglucin es mejorar permanentemente los sustratos fisiolgicos tales que la
importancia de la enfermedad se minimiza o elimina y el sistema desordenado
opera ms eficientemente. Ciertamente, los efectos pueden ser variados.

Rehabilitacin en su ms prometedor ofrece un paciente con disfagia la

oportunidad de que la ingesta oral sin compensacin o limitacin nutricional en
una funcin anterior a la lesin de aproximacin nivel. En un paciente que est
muy desordenada, la rehabilitacin puede mejorar la deglucin fisiologa a un
nivel tal que las compensaciones de comportamiento pueden aplicarse con
xito, permitiendo de este modo la ingesta oral al menos limitado. En cualquier
caso, la funcin no slo se maximiza, est optimizado proporcionando un
cambio fisiolgico a largo plazo.

FISIOLOGA LLEVA A SINTOMATOLOGIA

Rehabilitacin efectiva de la disfagia se basa en un diagnstico preciso y la

individualizacin del plan de tratamiento para la fisiologa especfica. Como se
ha sealado anteriormente en este texto, hay una distincin importante entre la
fisiologa disfagia y sntomas de disfagia. A menudo, durante un examen de
diagnstico para tragar, los sntomas de la deglucin son ms estticos y por lo
tanto ms fciles de observar. La fisiologa que conduce a los sntomas es por
desgracia un proceso dinmico y por lo tanto requiere un ojo ms crtico. Es
bastante fcil, incluso para un mdico novato observar valle cular puesta en
comn en algn momento en el proceso de deglucin. Sin embargo, la etiologa
subyacente de este residuo puede ser variada y por lo tanto se vari el
tratamiento. Si la puesta en comn estaban presentes antes de la aparicin de
la golondrina, dos dficits fisiolgicos subyacentes sera sospechoso. En primer
lugar, el paciente puede demostrar mal control oral del bolo con derrame
prematuro en el espacio farngeo.

Por otro lado, este sntoma puede representar un retraso en la faringe tragar
secundaria a una mala retroalimentacin sensorial neural y por lo tanto una
respuesta farngea prematura. A medida que la primera anormalidad fisiolgica
es a base de motor y la segunda es a base sensorial, los enfoques de
rehabilitacin se difieren notablemente. Sin embargo, otra interpretacin de
este sntoma se reduce base de la lengua a la aproximacin pared posterior de
la faringe, junto con la reduccin de decapado farngea. Esto probablemente
sera el caso cuando la agrupacin se revuelca puestos actuales, para los que
usaramos con mayor precisin el plazo residual.

Un tratamiento inadecuado debido a la identificacin errnea de la fisiologa,

independientemente de las buenas intenciones que lo apoyan, no es eficaz, no
rentable, y de hecho puede estar contraindicado. Por lo tanto, la rehabilitacin
de la deglucin debe ir precedida de una evaluacin diagnstica crtica. Dado
que necesidad de la planificacin del tratamiento basado en la fisiologa y no la
sintomatologa, en este captulo se organiza en consecuencia, se centra en la
rehabilitacin de los dficits fisiolgicos, y la gestin de los sntomas.

El siguiente texto proporciona la poca investigacin emprica disponible en

referencia a la justificacin fisiolgica y eficacia. Sin embargo, como se discute
previamente, un libro basado slo en hecho probado en esta rea sera un
corto un hecho. Es lamentable que la prctica clnica casi siempre precede
apoyo cientfico. Por lo tanto, como es el caso con frecuencia en la prctica
clnica, una parte de la informacin que se ofrece al clnico se basa en la
informacin anecdtica obtenida de la prctica clnica, con una mezcla de la
tradicin clnica. Se invita al mdico en ejercicio, y alent, a leer este texto y
todos los informes de tratamientos potenciales con un ojo crtico y juicioso. Sin
embargo, hasta que hemos establecido nuevos datos sobre la eficacia, el
adagio, "La ausencia de prueba no es prueba de ausencia" puede que ser
nuestro principio rector.

TRATAMIENTO CANDIDATURA

Candidatura para los esfuerzos de rehabilitacin se guiar por la etiologa de

presentacin de la fisiologa disfgico, as como la cognicin, la motivacin y
los sistemas de apoyo presentados por y ofrecida al paciente. As, cada
paciente presenta un cuadro clnico nico y la planificacin del tratamiento no
se puede generalizar fcilmente. Muchos pacientes con enfermedades
neurodegenerativas no son candidatos de rehabilitacin adecuadas. El enfoque
de intervencin en esta poblacin se centrar en gran medida de
compensacin y evaluacin diagnstica continua, intermitente. Ciertamente, en
algunos diagnsticos, como la miastenia grave, los esfuerzos de rehabilitacin
no slo son inapropiados, pero pueden estar contraindicados porque los
ejercicios concentrados pueden agotar la reserva neurolgica y exacerbar los
sntomas. La conservacin de energa y programas compensatorios
cuidadosamente cronometrados sern la norma en estas poblaciones. La
enfermedad de Parkinson se considera neurodegenerativa en la naturaleza. Sin
embargo, para pacientes en los que la progresin de la enfermedad es lenta, la
ventana para el fortalecimiento muscular puede ser abierta.

En todos los diagnsticos neurolgicos, dficit cognitivos pueden ciertamente

obstaculizar los esfuerzos de rehabilitacin. Muchas de las tcnicas que se
describirn a continuacin requieren la secuenciacin de eventos de motor y
conceptualizacin de un proceso ms abstracto. Por lo tanto, los pacientes con
importantes dficits cognitivos o de comunicacin pueden ser incapaces de
beneficiarse plenamente de este tipo de intervencin y pueden requerir una
indemnizacin como nico curso de gestin. Sin embargo, la importancia de la
ingesta oral para el bienestar social, mdica y emocional del paciente nos debe
rogar para dar a cada paciente la oportunidad de participar en la rehabilitacin
que est cuidadosamente planificado y claramente instruido. Si la oportunidad
se obtiene ninguna recompensa, entonces la compensacin como la gestin de
toda la vida ser el mtodo indicado para asegurar la funcin y la calidad de
vida ptimas. Creatividad por el clnico se requiere en la enseanza y facilitar la
ejecucin de estas maniobras a fin de maximizar el potencial de rehabilitacin.

CARACTERSTICAS DE DFICIT NEUROMUSCULARES

En general, los dficits neuromusculares se pueden clasificar en tres categoras

de deterioro fisiolgico: espasticidad muscular o hiperfuncin, debilidad
muscular o una hipofuncin y descoordinacin muscular o apraxia. Todo el
tejido muscular en reposo demuestra una elasticidad caracterstica, o el tono.
Este tono inherente mantiene flexibilidad de las articulaciones, sino que
establece una ligera resistencia para hacer cumplir una cierta estabilidad.
Tejido muscular hipertnica sin embargo es disfuncional e impide movimientos
coordinados y suaves. Se puede clasificar por cualquiera de espasticidad o
rigidez. La espasticidad es tpicamente sintomtico de pacientes con lesiones
de la neurona motora superior que implican el sistema piramidal y se
caracteriza por un aumento del tono que es variable dentro de un msculo
individual ya travs de los msculos. Rigidez, por otro lado, es tpica de los
pacientes con lesiones del sistema extra piramidal, tales como la enfermedad
de Parkinson. Este trastorno se caracteriza por el msculo consistente tensin
en los msculos, que inhibe en gran medida la amplitud de movimiento.

Hipotona o flacidez de la musculatura es caracterstico de los pacientes con

lesiones del nervio craneal o derrame cerebral cortical y por lo general se
presenta de manera unilateral. Como punto dbil es la caracterstica cardinal,
este tipo de trastorno neuromuscular se considera para responder a ejercicios
de fortalecimiento muscular.

Por ltimo, la descoordinacin de los resultados de contraccin muscular de la

secuenciacin o el momento de la contraccin muscular inadecuada, o de los
dficits de la programacin del motor. Considerado a surgir como resultado de
una lesin del sistema nervioso central, el dficit de la programacin del motor
puede presentarse como un cuadro clnico de apraxia. Ciertamente, apraxia
oral es buen testimonio. Verbal, o del habla, apraxia es menos claramente
documentados. Hasta la fecha, poca documentacin ha emergido describiendo
una presentacin de tragar apraxia; sin embargo, podra parecer probable,
dada la naturaleza de la enfermedad (Robbins, 1988; M, 1965;).

Una jerarqua de los esfuerzos de rehabilitacin ser frente al aumento

musculoso tono como requisito previo para otras tareas motoras. Al disminuir el
tono en las etapas iniciales de la intervencin, los sustratos miognicas se
normalizan a permitir la mejora del aprendizaje motor en otras reas. La
discusin de los siguientes ejercicios de rehabilitacin ser as orientar las
caractersticas de miognicos hiperfuncin, hipofuncin y descoordinacin
asociado con cada deglucin dficit fisiolgico, cuando sea apropiado o
justificado.

EJERCICIOS DE REHABILITACIN

Anormalidad fisiolgica: Eficiencia Oral Motor

Ineficiencia motor oral en el paciente con disfagia puede resultar en una

variedad de sntomas de disfagia secundarias a las limitaciones de la fuerza, la
amplitud de movimiento y / o flexibilidad. La presentacin clnica puede incluir
tanto anterior y posterior prdida del control del bolo con derrame prematuro
del bolo dentro de la faringe, desarrollo incompleto de un bolo cohesiva,
disminucin de la eficacia de la masticacin, la incapacidad para lingual barrido
y post residuo golondrina en bucal, sublingual, o cavidades orales generales.
Sntomas La disfagia puede, pero no siempre, coexistir con insuficiencia
produccin del habla (Martin & Corlew, 1990).

Aunque se utilizan ampliamente en las intervenciones de patologa del habla a

travs de la disfagia y trastornos no disfagia, la eficacia de los ejercicios de
motricidad oral en funcin oral es oscura. Es un fenmeno interesante en la
profesin de la patologa del habla y lenguaje que gran parte de nuestro trabajo
a travs de la disciplina implica el mecanismo oral, sin embargo, tenemos
pocos datos de apoyo para los esfuerzos de intervencin. Esto es cierto para la
gestin de la disfagia as como la gestin disartria. La cuestin de la eficacia se
agrava en la gestin de la deglucin. Est bastante bien aceptado que las vas
neurolgicas para el habla y la deglucin son diferentes, a pesar de las
estructuras anatmicas compartidas para la produccin. Podemos identificar
ninguna evidencia emprica de que los ejercicios memorsticos volitivas tendrn
un efecto posterior sobre la respuesta motora altamente programado requerida
en la fase oral de la deglucin. No obstante, y tal vez con razn, los mdicos
han desarrollado una variedad de mtodos de intervencin verbal con
pacientes que tienen problemas neurolgicos. Aunque estos autores no utilizan
en gran medida estas prcticas, una visin general de algunas de estas
tcnicas se proporcionar en el inters de rigor, as como para fomentar el
debate y la investigacin clnica. El lector interesado es dirigido a otras lecturas
para un mayor detalle en la intervencin oral motora (Dworkin, 1991; Ylvisaker
y Logemann, 1986; Ylvisaker y Weinstein, 1989).

Primaria fisiolgica Objetivo Reduccin Clausura Labial

El aumento y disminucin del tono labial puede conducir a dificultades para

retirar un bolo de un utensilio o una incapacidad para mantener el bolo dentro
de la cavidad oral despus de que se acepta. Aumento del tono puede as
inhibir la aceptacin de bolo por completo en el caso de los reflejos anormales.
Generalmente, se cree que estos ejercicios para mejorar la funcin motora oral
con el efecto de mejorar el control de bolo y la inhibicin de la fuga bucal
anterior.

Instrucciones para el Paciente. Tareas para mejorar la hipertonicidad de los

labios puede consistir, ejercicios de estiramiento progresivos lentos en un
esfuerzo para aliviar el espasmo o hiperfuncin. El uso de un dedo enguantado,
el clnico proporciona firme dirigido presin al labio exterior en ambas
direcciones laterales y superiores / inferiores. Para hipofuncin vestibular, los
ejercicios pueden incluir perseguir, retraccin, y relajar los labios, ya sea en el
rango de memoria de tareas de movimiento, o en contra de la resistencia. El
uso de un caramelo, en forma de embudo "pop cohete" que aumenta de
dimetro, se puede usar para alentar cierre progresivo del labio.
Funcionalmente, el fortalecimiento de cierre de los labios puede ser abordado
por proporcionar al paciente un botn o salvavidas en una cadena con la
instruccin de mantener el disco dentro de la cavidad oral contra la presin
utilizando nicamente cierre de los labios. Una tarea an ms funcional para
abordar la coordinacin y el fortalecimiento de cierre labial consiste en utilizar
una tira de gasa humedecida. Se instruye al paciente para tirar de la gasa en la
cavidad oral sin la ayuda de las manos o la lengua. El paciente se estabiliza al
final de la gasa entre sus dientes y utiliza protrusin del labio y retraccin para
tirar lentamente la gasa hacia dentro.
Contraindicaciones. No hay contraindicaciones son identificados por las
propias tareas. El uso de salvavidas, botones y otros objetos duros debe
anclarse externamente en un paciente con una alteracin de control lingual
para inhibir la ingesta accidental.

Ejemplo de corto plazo Posibles objetivos clnicos. Durante la ingestin oral de

una cucharadita nivel de pudn, el paciente va a limpiar completamente el bolo
de la cuchara con no ms de rastrear residual en 90% de los ensayos.

Primaria fisiolgica Objetivo: Se ha reducido el control lingual

Debilidad lingual o descoordinacin no se observa con poca frecuencia en

lesiones neurolgicas y pueden dar lugar a un deterioro funcional significativo
que requiere una dieta compensada. Control de la lengua Eficiente mueve el
bolo entre los dientes para masticar, recoge el bolo de la caries bucal y
sublingual para inhibir puesto tragar residual oral, y efectivamente manipula los
alimentos en un bolo de cohesin para la transferencia. Los dficits de control
lingual, adems de comprometer la eficiencia de este proceso, pueden dar
lugar a derrame accidental prematura del bolo dentro de la abertura de la
faringe oral y aumentar el potencial de pre aspiracin golondrina. Este pobre
control lingual puede afectar a la estabilidad no slo nutricional pero pulmonar.

Los siguientes ejercicios estn diseados para mejorar la manipulacin bolo, la

masticacin, y el control de anterior eficiente para la transferencia posterior.

La instruccin del paciente. Como con la funcin labial hiperfuncional,

aumento del tono de la musculatura lingual puede responder a estiramiento
suave tcnicas para inhibir la espasticidad. Estos deben hacerse con cautela
usando una mano enguantada y una gasa para agarrar la punta de la lengua.
Adems, el seguimiento de submentoniana, y por lo tanto sublingual,
musculatura mediante electromiografa de superficie (SEMG) la tecnologa de
biofeedback (consulte el Captulo 4) tambin puede permitir al paciente a
obtener un mayor control volitivo y as inhibir el aumento del tono. Para
hipofuncin lingual, los ejercicios pueden consistir en que sobresale, elevando,
retraccin, y lateralizacin de la lengua. Instrucciones generales se centraran
en la repeticin de estos movimientos por perodos limitados de tiempo con la
relajacin entre las contracciones. Un componente del trabajo a contra-
resistencia se puede aadir. Se instruye al paciente para completar ejercicios
de rango de movimiento en todos los planos de movimiento en contra de una
fuente firme de resistencia, como un depresor de lengua. La resistencia se
aumenta progresivamente para dar cabida a una mayor fuerza del movimiento.
Dispositivos disponibles en el mercado, tales como el Instrumento de Iowa
Presin Oral (IOPI) o las Kay Elemetrics transductores de presin oral tambin
pueden facilitar el aumento de la presin intraoral y aumentar la fuerza lingual.
Ejercicios para mejorar la flexibilidad funcional de movimiento ligeramente
diferente, y en ltima instancia, pueden ser de mayor beneficio para el
paciente. Varios mtodos pueden abordar este objetivo. La actividad se ha
descrito anteriormente en el que el paciente tira de gasa en la cavidad oral se
puede avanzar ms para hacer frente a la flexibilidad lingual y la coordinacin.
A medida que el paciente tira de la totalidad de la gasa en la boca (con la
excepcin de una pequea cola asegurado fuera por seguridad), l o ella
utilizan los movimientos linguales orales para simular la manipulacin oral de
un bolo. El paciente es simular la masticacin oral con nfasis en el movimiento
giratorio de la mandbula y la inhibicin de la estasis bucal, y luego utiliza el
movimiento lingual para formar un bolo cohesivo. Cuando se domina la textura
de gasa, una tarea ms difcil sera una longitud de cadena de los hogares.
Para los pacientes con dificultad para mantener el bolo en la cavidad oral
anterior y por lo tanto en riesgo de fugas prematuras en la faringe antes de la
transferencia volitiva, una actividad similar usara pequea caramelo duro que
se asegura en una cadena. El caramelo se coloca lejos en la cavidad bucal
posterior, o en regiones de la boca que de otro modo son de difcil acceso para
barrido lingual. Se instruye al paciente a recuperar el caramelo y moverlo a
dentro de una regin ms accesible de la cavidad oral.

Contraindicaciones. Al igual que en ejercicios labiales, no hay

contraindicaciones son identificados por las propias tareas. El uso de
salvavidas, los botones, y otros difciles objetos deben ser anclados
externamente en un paciente con deterioro grave Lingual controlar para inhibir
la ingesta accidental. Como con cualquier ejercicio, pacientes con
enfermedades neurodegenerativas son buenos candidatos para los ejercicios
de fortalecimiento, que pueden estar contraindicados en base a la naturaleza
de la enfermedad.

Ejemplo de corto plazo Posibles objetivos clnicos.

1. El paciente se masticar y manipular una cuarta parte de una galleta de

mantequilla en un bolo cohesiva antes de la transferencia de la faringe
oral, sin sublingual o bucal residual.
2. El paciente demostrar sin evidencia radiogrfica de derrame precoz
secundaria a un mal control por va oral durante la ingestin de cualquier
textura.

Primaria fisiolgica Objetivo: Disminucin del paladar Elevacin

Cierre velofarngeo reducido sin duda puede tener efectos nocivos en la

produccin del habla. Los efectos en la deglucin son menos claras. Aunque
regurgitacin nasal se observa ocasionalmente en casos de fase farngea
severa disfagia, aparece la anomala fisiolgica que conduce a este sntoma
ms a menudo estar relacionado con descoordinacin de farngea de
extraccin en lugar de cierre velofarngeo directamente. Sin embargo, la mala
cierre palatina puede producir dficits funcionales en los mtodos de la ingesta
oral mediante la reduccin de intraoral presin para succionar o beber paja. Al
igual que con otros ejercicios orales, los datos de apoyar la eficacia de los
ejercicios de fortalecimiento palatinas son escasas y arrastre a la actividad
funcional es an menos bien documentado. Tareas muy funcional para facilitar
el cierre velofarngeo durante la ingesta oral puede ser la ruta ms directa a la
intervencin.

Instrucciones para el Paciente. Paja chupadores tareas pueden alentar el

cierre velofarngeo como resultado funcional. Dificultad de la tarea puede
graduarse mediante el aumento de la textura presentado (lquido, yogur, pudn)
y disminuyendo el dimetro de la paja (grande paja orificio utilizado en traga
bario, gran paja disponible comercialmente tal como el dispensado al de
McDonald, paja pequeo disponible en el mercado, caf agitador). Para los
pacientes que no pueden tolerar la ingesta oral debido al riesgo de aspiracin,
la actividad puede ser completada por abortar la tarea tal como bolo alcanza
los labios.

Contraindicaciones. Ninguno documentado.

Ejemplo de corto plazo Posibles objetivos clnicos. Paciente ingerir 4

onzas de lquido fino utilizando sorbos de paja.

Anormalidad fisiolgica: Retraso farngea en la deglucin

Una golondrina farngea retraso se produce cuando el paciente volitivamente o

en respuesta transfiere el bolo posterior de la cavidad bucal y farngea una
respuesta sinrgica no se produce de una manera oportuna. Esto representa
un dficit del sistema neurosensorial en que la insuficiencia de mecanismos de
retroalimentacin sensorial no pueden comunicarse el bolo que se aproxima.
Como se indica en las secciones anteriores, es crucial que este dficit puede
distinguir el diagnstico de derrame precoz secundaria a un mal control oral, un
dficit neuromuscular. Aunque la imagen radiogrfica es similar, la gestin es
muy diferente para cada trastorno.

De la variedad de los dficits fisiolgicos que pueden ocurrir despus de la

nueva enfermedad neurolgica, retraso golondrina farngea es quizs la ms
prevalente. Por desgracia, es probable que el dficit que tenemos la menor que
ofrecer en trminos de rehabilitacin. No hay intervencin de comportamiento
identificado que va a cambiar la fisiologa de la aparicin de la golondrina de
respuesta en un largo plazo, de forma permanente.

En el captulo 6, la estimulacin trmica, o la estimulacin gustativa trmica, se

presenta como una tcnica compensatoria por retraso golondrina farngea. Este
es el contexto que le corresponde en base a la investigacin disponible, que
ser revisado. Hay apoyo inadecuada evidencia de que el uso de la
estimulacin trmica como una modalidad de rehabilitacin con el objetivo de
desplazamiento fisiolgica a largo plazo a la aparicin ms oportuna de
golondrina. Por desgracia, tenemos poco ms que ofrecer en trminos de
rehabilitacin de este dficit fisiolgico.

Anormalidad fisiolgica: Fuerza Reducida y Coordinacin de farngea

contraccin, Laringe Zeal Excursin

Alteracin en la deglucin fase farngea es comn en la enfermedad

neurolgica, con mayor frecuencia en pacientes con accidente cerebrovascular
cortical y tronco cerebral injury.The anormalidades fisiolgicas correctas que
pueden ocurrir en la faringe y los sntomas posteriores son muchos. Fisiologa
anormal puede incluir:

1 cierre palatino Reducido

O. de base inadecuada de la lengua a la pared posterior de la faringe

aproximacin

P. Disminucin de la excursin de laringe (elevacin y / o el movimiento

anterior)> farngea reducido de separacin

110- deflexin epigltico inadecuada con la proteccin de la va area ineficaz.

Los sntomas pueden incluir bolo que pasa dentro de la nariz sobre intento de
tragar, residual largo de la faringe, el movimiento lento del bolo a travs de la
faringe, y la penetracin o la aspiracin. Como se discuti previamente, los
sntomas no son el objetivo de la intervencin de rehabilitacin; ms bien la
fisiologa subyacente se dirige. La mayor parte de las maniobras que utilizamos
para este fin estn dirigidas principalmente hacia una funcin especfica, pero
pueden tener efectos secundarios sobre otras caractersticas fisiolgicas.

Primaria fisiolgica Objetivo: Disminucin de laringe Elevacin y Reduccin

farngea Contraccin

Tratamiento: Valsalva Modificada (EffortfU I) tragar. La "deglucin dura", o

intentando tragar, fue introducido inicialmente por Kahrilas y colaboradores
(Kahrilas, Logemann, Lin y Ergun, 1991; Kahrilas, Logemann, Lin Ergun Y
Facchini, 1993; Kahrilas, Logemann, & Gibbons, 1992; Logemann & Kahrilas,
1990).

Instrucciones para el Paciente. La ejecucin de esta maniobra es

relativamente simple. Se instruye al paciente para sentarse cmodamente en
una silla con ambos pies firmemente en el suelo. l o ella es instruido para
tragar "duro" con el aumento de esfuerzo, ya que l o ella realiza una
deglucin. El paciente puede responder a la seal para "tragarse una pelota de
ping-pong" o analoga similar para efectuar un mayor esfuerzo. Golondrinas
secas repetitivas son consideradas por muchos como muy difcil de ejecutar. Si
se permite la ingesta de lquidos al paciente, pequeos sorbos de agua para
humedecer la mucosa oral puede ser til. Para aquellos pacientes en los que
est contraindicada la ingesta oral, un solo chorro con una botella de sifn
puede ser una alternativa segura.

Contraindicaciones. Aunque no hay datos identificados documentan los

efectos adversos, puede ser sabio cuando se trabaja con pacientes con
condiciones cardacas subyacentes inestables para obtener la autorizacin
especfica mdico antes de participar en un protocolo de tratamiento utilizando
esta y otras maniobras de tipo Valsalva. Entre la tradicin clnica perpetuado,
existe la preocupacin por el uso de Valsalva Tipo maniobras secundarias al
aumento de la presin vascular. En ausencia de datos negativos, la precaucin
puede ser prudente.

Ejemplos de corto plazo Posibles objetivos clnicos.

1. Despus de 10 sesiones de tratamiento utilizando repetitivas golondrinas

Valsalva modificados, el paciente tolerar dieta blanda mecnica con un
mximo de dos golondrinas por bolo para despejar subjetivamente y no
hay indicacin clnica de residuos post-deglucin (apropiado slo si el
paciente tiene radiogrficamente confirm sensacin farngea exacto).
2. El paciente completar independientemente un programa en el hogar
consiste en un modificado Valsalva tragar aproximadamente cada 30
segundos para 15 minutos con descansos segn sea necesario.

Objetivo principal fisiolgica: Disminucin de Base de lengua a la pared

farngea Posterior aproximacin con presin positiva disminucin
subsecuente en el bolo; Fuerza disminuida de deglucin farngea

Tratamiento: Masako Maniobra. Los mdicos que han trabajado con pacientes
que son posteriores estado base de la lengua reseccin haber probable
observado un aumento espontneo en la pared posterior de la faringe
excursin a compensar la base de la lengua resecado. Fujiu, Logemann y
Pauloski (1995) tienen documentado esta tendencia. Basndose en esta
observacin documentada, Fujiu y Logemann (1996) investigaron los efectos
de una maniobra diseada para imitar la reseccin lengua en la deglucin de
los individuos con la anatoma no resecada. La maniobra derivados, referido
como la maniobra o Masako lengua que sostiene a la maniobra, implica la
estabilizacin anterior de la lengua durante la deglucin volitiva. Diez sujetos
normales sin antecedentes de reseccin de la faringe oral, se evaluaron
radiogrficamente para los efectos de esta maniobra en una variedad de
medidas temporales y observaciones radiogrficas. Aunque muchos
parmetros de la deglucin no se vieron afectados, hubo un aumento
estadsticamente significativo en abombamiento anterior de la pared posterior
de la faringe como una funcin de la maniobra. Por lo tanto, se observa la
estabilizacin anterior de la lengua para dar lugar a un mayor reclutamiento de
los constrictores farngeos como una compensacin.

Hasta la fecha, ninguna investigacin se ha publicado que documenta los

efectos a largo plazo de ejecucin repetitiva de la maniobra. Se especula que
los efectos positivos a corto plazo de la maniobra en la anatoma intacta y la
observacin de los cambios a largo plazo en individuos resecados, esta tcnica
puede ofrecer promesa como un ejercicio de rehabilitacin para fortalecer la
contraccin farngea.

Instrucciones para el Paciente. Al igual que con un trago con esfuerzo, un

paciente es instruido para sentarse cmodamente en una silla con ambos pies
firmemente en el suelo. l o ella es dirigido a colocar la lengua anteriormente
entre los incisivos centrales superiores e inferiores y tragar con la lengua
anclada en esta posicin. As base del movimiento de la lengua se inhibe y la
pared posterior de la faringe el movimiento se facilita. Adems, puede ser
beneficioso para vincular esta maniobra con un Valsalva tragar instruyendo al
paciente que trague "duro" con mayor esfuerzo como l o ella ejecuta la
golondrina. Puede ser difcil para algunos pacientes para ejecutar una
golondrina en estas condiciones. Durante el proceso de enseanza,
sosteniendo suavemente la punta de la lengua con una gasa anterior puede
inhibir la tendencia natural para retraer la lengua durante la deglucin. Para la
comodidad del paciente, esta prctica debe interrumpirse tan pronto como el
proceso de aprendizaje se ha completado o se determina que el paciente no
tendr xito en el uso de este ejercicio. Como con el Valsalva modificado
tragar, tragar repetitivo de ejecutar la maniobra puede requerir la humectacin
intermitente de la mucosa oral.

Contraindicaciones. El uso de esta maniobra est contraindicado con un bolo.

Fujiu y Logemann (1996) document reducido vaciado del vallecula con post-
tragan residual, as como la latencia de inicio de golondrina cuando los sujetos
utilizan esta tcnica. As, la proteccin de las vas respiratorias puede verse
comprometida de manera significativa. Debido a esto, la maniobra Masako
debe ser considerada solamente una maniobra de rehabilitacin, con ningn
papel en compensacin. Al igual que con la golondrina Valsalva modificado o
golondrina con esfuerzo, se deben tomar precauciones cuando se aplica la
tcnica para el plan de tratamiento de un paciente con funcin cardiaca
inestable.

Ejemplos de corto plazo Posibles objetivos clnicos.

1. Despus de 10 sesiones de tratamiento que utilizan maniobras

repetitivas Masako, el paciente va a tolerar una dieta de pur con un
mximo de cuatro degluciones por bolo para despejar el bolo
 subjetivamente, sin indicacin clnica de residuos post-deglucin
(apropiado slo si el paciente ha confirmado radiogrficamente
sensacin farngea exacta).
2. El paciente completar independientemente un programa en el hogar
consiste en una maniobra de Masako aproximadamente cada 30
segundos durante 15 minutos con perodos de descanso cuando sea
necesario.

Anormalidad fisiolgica: Inadecuada larngea Valvulado y Proteccin de

las vas respiratorias

Existe un debate ocasional entre los clnicos disfagia experimentados y algunos

otorrinolaringlogos con respecto al impacto de la paresia de las cuerdas
vocales en funcin de deglucin. Algunos tienden a creer trastornos vocales de
aduccin definicin implica un trastorno de la deglucin y aspiracin riesgo. Sin
embargo, los mdicos han observado innumerables casos en los que la
aduccin vocal se ven mermadas sin dysphagia.The asociado prevaleciente
creencia clnica sostiene que si la deglucin farngea es eficiente y los mayores
niveles de proteccin de las vas respiratorias son patentes (deflexin
epigltico, cierre supragltica), que el cierre de la laringe no es inherentemente
necesario. Ekberg (1986) radiogrficamente esta evaluados 22 pacientes con
paresia del grupo nervio larngeo recurrente de los pacientes, el 86% mostr
cierre defectuoso del vestbulo larngeo. Sin embargo, el 14% demostr
deglucin normal farngea en presencia de alteracin de cierre de las cuerdas
vocales. Al parecer, a partir de estos datos que el deterioro del nervio larngeo
recurrente puede resultar en tanto larngea especfico y dficits supra glticas
ms difusas, pero que el cierre de la laringe en la glotis no es necesariamente
un requisito previo para el seguro golondrina farngea oral.

Este hallazgo fue confirmado y elaborada por Wilson, Pryde, Blanco,Maher, y

Maran, (1995). Deglucin farngea se estudi conmanometra faringoesofgica
y videolarin- goscopia en un grupo de 27 pacientes que presentaban alteracin
del movimiento de las cuerdas vocales. Aunque 15 de los 27 pacientes
demostraron disfagia sintomtico, no hubo diferencia signifi cativa en los
grupos en la dinmica de presin faringoesofgicas o medidas de peristaltismo
farngea. Los autores concluyen que la participacin del nervio vago puede
influir en los mecanismos de la laringe y la deglucin farngea, pero que la
cintica de la laringe con discapacidad no contribuye especficamente a
disfgicos sintomatologa.

En pacientes con deterioro de la deglucin supra gltica, aduccin vocal

escrtico para mantener la va area y proteger el sistema pulmonar (Ardran Y
Kemp, 1952; Rontal, Rontal, Morse, y Brown, 1976; Woo, Van Hasselt, Y Chan,
1992). Por lo tanto, un programa de rehabilitacin de deglucin en pacientes
con alteracin de cierre de las cuerdas vocales debe incluir ejercicios para
hacer frente a la funcin larngea.

Tratamiento: aduccin Ejercicios vocales. Como respuesta teraputica de

paresia de las cuerdas vocales, ejercicios de aduccin sirven para aumentar la
aduccin de las cuerdas vocales por el aumento de circulacin de un pliegue
paralizado o facilitar durante la aduccin del pliegue funcionamiento para la
compensacin del pliegue paralizado. Estas tcnicas se utilizan para mejorar la
aduccin de las cuerdas vocales para la produccin de fonacin y la proteccin
de las vas respiratorias.

Instrucciones para el Paciente. Se utilizan varias tcnicas para aumentar la

aduccin vocal:

Se instruye al paciente para vincular los dedos en el pecho o en el asiento de

una silla de respaldo recto y tirar o empujar con esfuerzo durante la produccin
de la fonacin sostenida.

- Se instruye al paciente a utilizar la tos, gruendo y riendo para aumentar el

esfuerzo de cierre de la glotis y mejorar la aduccin de las cuerdas vocales.

Mayor esfuerzo durante la aduccin vocal se puede combinar con la ejecucin

de la estrategia de la deglucin supragltica para facilitar una mejor proteccin
de las vas respiratorias.

Contraindicaciones. Como es el caso en cualquier momento que se inicia el

tratamiento la funcin vocal, es importante identificar la fuente del dficit con
una derivacin a otorrinolaringologa como se indica. Puede estar
contraindicado para pacientes con condiciones inestables cardacas
secundarias a un aumento de la presin vascular.

Ejemplos de corto plazo Posibles objetivos clnicos. El paciente mantendr

apnea sin salir el aire durante 30 segundos en el 90% de los ensayos.

Anormalidad fisiolgica: Apertura reducido del esfnter esofgico

superior

Las dos maniobras siguientes estn diseadas para pacientes con disminucin
elevacin de la laringe y la contraccin farngea, o aquellos con hiperfuncin
del esfnter cricofarngeo. Hallazgos radiolgicos primarios se encuentran
vallecula post-deglucin mayor que piriforme seno residual con la presencia o
la posibilidad de aspiracin posterior a la golondrina, y obligados, transferencia
segmentada del bolo a travs del esfnter cricofarngeo.

Tratamiento: Mendelsohn Maniobra. El informe inicial documentada de

Maniobra de Mendelsohn como una intervencin fue presentado por Logemann

y. Kahrilas (1990) .Este artculo proporciona un informe del caso del curso de
recuperacin de un paciente de 45 aos con ictus medular. Intervenciones
compensatorias y de rehabilitacin seleccionadas fueron proporcionadas en el
transcurso de 60 meses. Respuesta a las intervenciones se midi a travs de
una variedad de caractersticas temporales y descriptivas, incluida la eficiencia
golondrina oro farngea. Eficiencia golondrina oro farngeo se define por los
autores como el porcentaje de bolo de ingestin dividido por la duracin del
tiempo de trnsito de la orofaringe en segundos. Aunque algunos se observ
mejora en la eficiencia golondrina oro farngea mediante cambios posturales y
deglucin supra gltica, el uso de la maniobra de Mendelsohn aumento de est
Dados los efectos clnicos positivos de la maniobra, Kahrilas, Logemann,
Krugler, y Flanagan (1991) evaluaron los efectos fisiolgicos de esta maniobra
a travs de video fluoroscopio concurrente y procedimientos manomtricos en
ocho voluntarios sanos. Los datos de investigacin sugieren que la tcnica da
lugar a la apertura prolongada, pero no aumento del dimetro, de la medida
ms del doble, a un nivel que se aproxima normal.

Esfnter esofgico superior (EES). Esta prolongacin de la abertura UES

permite un mayor tiempo para la cola o el bolo para pasar al esfago cervical.
Adems, la maniobra se observ para aumentar significativamente el mximo
desplazamiento superior hioides, as como elevacin de la laringe, aunque
desplazamiento anterior de ambas estructuras no pareca estar influenciada por
la maniobra. Por lo tanto es evidente que, aunque la deglucin fase farngea se
considera generalmente que es una respuesta altamente motor programada, la
intervencin directa permite la manipulacin de esta respuesta para facilitar la
deglucin.

Al igual que con el Valsalva o deglucin con esfuerzo, la maniobra de

Mendelsohn fue inicialmente descrita como una tcnica compensatoria. Sin
embargo, la experiencia clnica indica que la repeticin de este ejercicio ofrece
efectos a largo plazo sobre la apertura del esfnter esofgico superior, como
resultado de la manipulacin progresiva y prolongada. Esta intervencin en
particular se observa clnicamente que es muy eficaz en un perodo muy corto
de tiempo en pacientes con dficit de fase farngea a veces graves. Crary
(1995) y Huckabee y Cannito (1998) han presentado datos en la que los
pacientes con disfagia crnica secundaria a la lesin del tronco cerebral
recuperaron fisiologa deglucin funcional hasta el punto de retorno a la ingesta
oral completa despus de un rgimen de tratamiento a corto plazo centrado en
gran medida en este ejercicio.

De hecho, no es infrecuente que los pacientes con disfagia severa para

informar mejor gestin de la secrecin de los pocos das de iniciar un rgimen
de tratamiento utilizando esta maniobra. Bartolom y Neumann (1993)
igualmente informaron sobre los efectos del tratamiento en el que la maniobra
de Mendelsohn fue muy utilizada para rehabilitar dficit del esfnter esofgico
superior.
Cada uno de estos estudios utiliz la maniobra de Mendelsohn en conjuncin
con otras maniobras de rehabilitacin, tcnicas compensatorias, y modalidades
de tratamiento. Por lo tanto, inform la recuperacin del paciente se podra
atribuir a muchas estrategias de gestin independiente o para una combinacin
de intervenciones. Sin embargo, estos datos proporcionan apoyo a la
observacin clnica del efecto de la maniobra.

Por desgracia, esta maniobra puede ser extremadamente difcil para los
pacientes a dominar. Requiere habilidades cognitivas bastante astutos para
procesar, la secuencia y recordar la maniobra, as como un gran control
muscular para interrumpir una deglucion en el progreso y un esfuerzo
considerable para mantener la elevacin tragar mxima. Por lo tanto, se trata
de un supuesto tpico que la mayora de los pacientes no ser capaz de
beneficiarse de la tcnica. Al igual que con todos nuestros esfuerzos de
rehabilitacin, esta tcnica no impugnar slo el paciente. Los servicios de
intervencin profesional sanitaria que proporciona sern igualmente el reto de
estructurar el ambiente de aprendizaje y maximizar modalidades de
retroalimentacin para dar a cada paciente una amplia oportunidad de
beneficiarse de la tcnica. Varias modalidades de bio-retroalimentacin,
incluyendo electromiografa de superficie (SEMG),

Electroglotografa (EGG), tctiles, visuales y retroalimentacin acstica pueden

fomentar el dominio de la habilidad. Estas tcnicas se explican con ms detalle
en un captulos 4 y 5. Si las tcnicas instrumentales no estn disponibles para
el clnico, dibujos de lneas simples pueden proporcionar al paciente una cierta
regeneracin.

Derivado de trazados SEMG de la deglucin, el clnico puede dibujar una

representacin de la maniobra en el papel con una lnea plana que significa la
posicin de la tiroides en reposo, una elevacin brusca de la lnea significando
aumento del cartlago tiroides, una lnea plana elevada representando
sostenida elevacin y una cada abrupta de la lnea que representa el retorno a
la postura de descanso.

Dada la dificultad de la maniobra, es un poco de presuncin de evaluar los

efectos de la maniobra radiogrficamente en pacientes neurolgicos que no
han sido instruidos previamente en la tarea. Aunque radiogrfica confirmacin
de efecto sera ptimo, es probable raro en esta poblacin.

A pesar de nuestros mejores esfuerzos en ensear rpidamente la tcnica en

el traje de la fluoroscopio, es probable que con poca frecuencia evala de
manera justa en el contexto del examen videofluoroscpico. Por lo tanto, la
eliminacin de la tcnica como una posible intervencin sobre la base de un
nico ensayo despus de la enseanza puede ser prematura.
Instrucciones para el Paciente. Al igual que con la golondrina Valsalva
modificado, los pacientes son instruido para sentarse cmodamente en una
silla con los pies firmemente plantados en el piso. Inicialmente se guan para
palpar la muesca tiroidea (o Adn manzana) durante la ejecucin de un trago
normal y son educados con respecto la excursin de la laringe durante la
deglucin. A continuacin, se les instruye para inician una golondrina y cuando
sienten la cima de la elevacin de la tiroides, que son para mantener esta
contraccin durante varios segundos antes de la terminacin de la tragar con la
liberacin de elevacin de la laringe y la relajacin de la faringe.

Frases descriptivas tales como, "Trago largo y fuerte" o "Extiende la tragar

"puede ser de beneficio para algunos pacientes. Ejercicios de imagen, como
visualizacin de tragar un bolo de crema de malvavisco o mantequilla de man
tambin puede ser de uso. Al igual que antes, la palpacin puede ser til para
ensear y obtener el dominio de esta estrategia. Retroalimentacin adicional al
paciente puede venir en forma de visualizacin en un espejo, la
biorretroalimentacin instrumental, o realimentacin acstica a travs de la
auscultacin cervical. Estas tcnicas se discuten en los captulos 4 y 5

Contraindicaciones. La maniobra de Mendelsohn fue descrito inicialmente

como un mecanismo de compensacin, por lo que debe aplicarse con la
ingestin de un bolo.

Aunque no est confirmado empricamente, la observacin clnica sugiere, sin

embargo, que el uso de esta tcnica con un bolo puede en realidad aumentar el
riesgo de aspiracin en los pacientes que tienen problemas neurolgicos. La
deglucin es un proceso exquisitamente coordinada. La ejecucin de esta
maniobra no slo se est adaptando la fuerza, pero las caractersticas
temporales de la deglucin. En sujetos normales, como se utiliza en el estudio
Kahrilas y Logemann (1991), no hay incremento reportado en la aspiracin. Sin
embargo, en un sistema neurolgicamente comprometida, parece clnicamente
que algunos pacientes son incapaces de compensar el cambio en los
componentes temporales de tragar, por lo tanto el riesgo de aspiracin puede
aumentar. Por tanto, se sugiri que la maniobra de Mendelsohn ser utilizado
como un ejercicio de rehabilitacin, no como una maniobra compensatoria. Y
de nuevo, como con la golondrina con esfuerzo se ha descrito anteriormente,
se debe tener precaucin en la aplicacin de este ejercicio para pacientes con
condiciones cardacas subyacentes inestables.

Ejemplos de corto plazo Posibles objetivos clnicos.

1. El paciente mantendr la elevacin larngea durante 3 segundos durante

la ejecucin de Mendelsohn maniobra en 90% de los ensayos durante el
tratamiento sesin cin medida por palpacin tiroidea y el perodo de
apnea intraswallow.
 2. Despus de 10 sesiones de tratamiento centrado en la repeticin de la
maniobra de Mendelsohn, el paciente ingerir una cucharadita nivel de un
pur sin signos clnicos de aspiracin y se expectorar menos de 1 cc
despus de dos golondrinas secos. (Nota: Esto es apropiado para los
pacientes con tos reflexiva confirmada radiogrficamente y capacidad de
despejar la faringe plenamente con expectoracin farngea.)
3. Tras 15 minutos de maniobras repetitivas Mendelsohn paciente tolerar
dieta blanda mecnica con no ms de tres tragos por bolo requiere para
borrar el bolo de la faringe subjetivamente en 90% de los ensayos.
(Nota: Esto slo es apropiada para pacientes con sensibilidad farngea
precisa observado radiogrficamente.)

Maniobra Tratamiento Head-elevacin. Esta es la nueva tcnica en nuestro

arsenal de intervenciones para la disfagia ,, desarrollado por Shaker y colegas
(1997). Estos estudios demostraron que una tcnica muy simple de la cabeza
elevacin result en la facilitacin de la apertura UES en comparacin con un
ejercicio de placebo. Dos grupos de ancianos normales fueron evaluados para
la duracin y grado de apertura del esfnter cricofarngeo antes de un rgimen
de ejercicio centrado en uno de los dos maniobra teraputica maneuvers.The
consista ejecucin de un ejercicio de levantamiento de la cabeza isotnica-
isomtrica que se realiz en posicin supina tres veces al da, que consta de
tres ascensores sostenidos de 1 minuto, seguido por 30 breve maniobra
repetitions.The placebo consisti puo apretando ejecutado en el mismo
horario. Despus de 6 meses, se evaluaron los sujetos y los sujetos en el grupo
de tratamiento simulado fueron asignados al ejercicio teraputico. Como era de
esperar, no se observ cambio en la fisiologa de la deglucin despus de la
participacin en el placebo grupo. Sin embargo, con posterioridad a la
participacin en la condicin de tratamiento, los sujetos demostraron un
aumento significativamente excursin de laringe, el aumento de ancho y
duracin de la apertura del EES, y la disminucin de la presin intrabolo,
sugestivo de disminucin de la resistencia a nivel del esfnter cricofarngeo.

Dos estudios adicionales documentados an ms el efecto de este ejercicio en

la biomecnica de la deglucin a travs del uso de tcnicas electrofisiolgicas.
Jurell (1996) demostr evidencia electromiografa de la fatiga en los msculos
de la regin submentoniana, lo que sugiere un aumento del trabajo por el
milohioideo y grupos musculares genihioideo durante la ejecucin de la
maniobra de elevacin cabeza. Alfonzo, Ferdjallah, Shaker y Wertsch (1998)
demostraron una mayor amplitud EMG de los msculos supra e infra-hioides
durante la ejecucin de la tcnica.

Se trata de un notable desarrollo en su simplicidad. Para aquellos pacientes

con dficits asociados a la apertura del esfnter esofgico superior que son
cognitivamente incapaz de realizar la maniobra de Mendelsohn, esta tcnica
ofrece otra opcin para el cambio a largo plazo en la fisiologa. A medida que la
tcnica no es una adaptacin de la deglucin farngea y no implica ningn
complicado secuenciacin de la conducta motora, que puede ser ejecutado por
muchos pacientes. Aunque se requiere un cierto grado de fuerza y resistencia,
adaptaciones, tales como la disminucin de la intensidad de los esfuerzos de
rehabilitacin o permitir una almohada detrs de la cabeza puede aliviar al
paciente en la maniobra.

La instruccin del paciente. Esto se presenta en su totalidad como una tcnica

de rehabilitacin y por lo tanto no se ha completado con la comida. Se instruye
al paciente muy simplemente tumbarse en la cama sin almohada y levante
lentamente la cabeza de la cama antes de sostener esta postura durante un
mximo de 10 segundos. Esto se repite tres veces. Otra adaptacin consiste en
exigir a los pacientes para levantar la cabeza brevemente y luego relajarse
durante un mximo de 30 repeticiones. Como se ha mencionado, las
adaptaciones en la intensidad o el nmero de repeticiones se pueden hacer
para adaptarse a pacientes con menor capacidad. Seales tctiles tambin
pueden ser tiles. Un cuarto o pequeo espejo pueden colocarse
inmediatamente por debajo de la horquilla esternal con instrucciones a los
pacientes para llevar la barbilla hacia el pecho hasta que sientan el artculo o
pueden verse a s mismos en el espejo. Un simple interruptor puede ser
colocado en el pecho con la compresin encender una luz durante la ejecucin
de la maniobra. Adems, un paciente respondi bien a la utilizacin de puntos
de velero adhesivas colocado en la barbilla y el pecho.

Contraindicaciones. No hay contraindicaciones documentadas se han

documentado en relacin con la ejecucin de este ejercicio. Parecera lgico
que la maniobra no debe ser completada con un bolo debido al mayor riesgo de
aspiracin en la postura supina. Los pacientes con lesin de la columna
cervical deben ser aprobados por el mdico antes de proceder.

Ejemplos de corto plazo Posibles objetivos clnicos.

1. El paciente recordar y poner en prctica el ejercicio de levantamiento de

la cabeza tres veces al da como se prescribe con recordatorios
mnimos.
2. Despus de 4 semanas de tratamiento centrado en la maniobra de
elevacin de la cabeza, el paciente tendr menos de expectorar 1 cc de
pudn despus de dos tragos secas de un bolo de 5 cc. (Nota: Esto es
apropiado para pacientes con radio-grficamente confirmado la
capacidad para despejar la faringe plenamente con expectoracin
farngea.)
3. Despus de 4 semanas de tratamiento centrado en la maniobra de
elevacin de la cabeza, el paciente ingerir una dieta blanda mecnica sin
indicacin de Publicacin de golondrina aspiracin secundaria a
 piriforme seno residual. (Nota: Esto slo es apropiada para pacientes
con radio- tos reflexiva observado grficamente.)

Anormalidad fisiolgica: Baj retroalimentacin sensorial

La deglucin es el producto de una multa de integracin entre la entrada

sensorial con la salida del motor. Por lo tanto, la deglucin eficaz requiere
sistemas sensoriales y motoras intactas y la rehabilitacin pueden necesitar
para abordar ambas cuestiones. Perlman, Luschei, y Dumond (1989) sugieren
que una mayor esfuerzo muscular puede ser necesaria para tragar que para
otras funciones de las estructuras farngeas orales. Por lo tanto, el mejor
tratamiento para la deglucin pueden estar tragando.

Los ejercicios de rehabilitacin disponibles para el paciente con disfagia

abordan principalmente los componentes del motor de la deglucin. La mayora
de estos ejercicios consisten en adaptaciones de la deglucin farngea que se
ejecutan de manera repetitiva y con gran esfuerzo en el tiempo. Estn
diseados para aumentar la fuerza de la musculatura de la faringe oral,
asociada con la deglucin.

Sin embargo, el componente de la entrada sensorial est ausente a menos que

se empareja un bolo con la ejecucin de las maniobras, que puede estar
contraindicado en algunas situaciones, debido al riesgo primordial de
aspiracin impuesta por la propia maniobra.

Las decisiones para comenzar la alimentacin oral como un componente del

tratamiento plan son altamente individualizado para el paciente. Estas
decisiones sern influenciadas por general fsica y pulmonar estabilidad, la
cognicin de los pacientes, la deglucin mecanismos fisiolgicos y de
proteccin de las vas respiratorias. El paciente, la familia y el mdico de
referencia deben participar en la decisin de iniciar la alimentacin oral.
Ciertamente, la ruta ms segura sera continuar estado no oral hasta que el
riesgo de aspiracin se reduce al mnimo o ausente. Sin embargo, lo que
retrasa la alimentacin oral hasta la deglucin se mejor hasta el punto de un
riesgo de aspiracin insignificante puede resultar en ninguna recuperacin
funcional para tragar debido a la escasez de retroalimentacin sensorial al
mecanismo de deglucin. En algn punto en el proceso de rehabilitacin, en
particular para el paciente con crnica disfagia, los riesgos de la alimentacin
no oral a largo plazo a la fsica y el bienestar emocional de la paciente puede
ser mayor que el riesgo de aspiracin. En esta situacin, el paciente puede
equilibrar los riesgos y beneficios de la alimentacin oral y elegir para iniciar la
alimentacin teraputica en presencia de significativo de la aspiracin. Es
evidente que esta decisin debe ser tomada por el paciente y la familia, en
lugar de que el mdico, despus de que se proporcione informacin suficiente
para facilitar una decisin informada.
Si los pacientes eligen para iniciar la alimentacin oral en estas condiciones, se
deben tomar precauciones para minimizar los riesgos, conocidos existentes.
Los pacientes deben ser aconsejados de manera realista con respecto al riesgo
de aspiracin y los posibles resultados de la aspiracin. Adems, deben ser
educados en los signos y sntomas de desarrollar sintomatologa pulmonar y
deben tomar un papel activo en la reduccin de estos riesgos y garantizar la
seguridad pulmonar.

Tratamiento: La estimulacin neurosensorial.

Instrucciones para el Paciente. Si el paciente decide iniciar la alimentacin

teraputica, el objetivo inicial de la ingesta oral no puede ser en realidad de
ingerir el bolo, en lugar de aceptar las votaciones neurosensorial ofrece. El
paciente puede recibir instrucciones de tragar un bolo y luego expectorar
inmediatamente residual farngea. En los casos en los resultados de la
fisiologa en post-golondrina aspiracin de residual, esta tcnica pueden
proporcionar los beneficios de tragar mientras que inhibe el riesgo de
aspiracin por expectoracin rpido. La ingestin de mecanismos
compensatorios, como se indica en el Captulo 6, debe ser rigurosamente
utilizada. Adems, las precauciones generales deben ser implementadas. El
paciente debe ingerir PO solamente en posicin vertical y debe permanecer en
posicin vertical y activo durante un perodo de al menos 30 minutos siguientes
ensayos de PO. La temperatura debe ser monitoreada al mismo tiempo todos
los das y los sonidos pulmonares debe revisarse con frecuencia. Progreso a
corto plazo se puede medir por la cantidad de expectorate producido, en el
caso de que el paciente haya confirmado radiogrficamente capacidad para
expectoracin farngea.

Si el paciente decide no seguir adelante con la alimentacin oral, debido al

riesgo de aspiracin, una tcnica alternativa puede proporcionar alguna
informacin sensorial, pero sin el riesgo de aspiracin. Un guante de dedo de
ltex puede ser parcialmente lleno de sorbete o yogur fro y atado en el
extremo abierto. Despus segura atar el extremo anudado a una cadena, este
pseudo bolo se puede colocar en la cavidad oral para el paciente que "tragar
en". Al hacerlo, el peso, la temperatura y la forma maleable del bolo
proporcionan informacin sensorial al sistema neurolgico. El seudo bolo se
puede adaptar para proporcionar retroalimentacin sensorial ms o menos,
segn sea necesario, mediante el ajuste de la cantidad de sustancia
alimenticia. Se debe tener cuidado para asegurar el extremo de la seudo bolo
firmemente con una cadena externa a la cavidad oral para prevenir la ingestin
accidental. Doble guante puede ser beneficioso para reducir al mnimo el riesgo
de lgrimas y fugas.

Contraindicaciones. Riesgo de aspiracin se debe discutir a fondo con el

paciente y su familia. Un paciente con mecanismos de proteccin de las vas
respiratorias y pobres despacho podr ser rechazada por la alimentacin
teraputica por el patlogo del habla, si el riesgo de insuficiencia pulmonar se
juzga que es demasiado grande.

Objetivos potenciales. Tras la ingestin de 10 cc de pudn, el paciente tendr

menos de expectorar 5 cc despus de dos traga.

RESUMEN

Para resumir este captulo en la rehabilitacin, se hacen tres puntos:

1. Nuestras prcticas actuales del estado de la tcnica en la disfagia no

tienen el apoyo cientfico necesario para pronosticar tragar recuperacin
precisin. En un grupo de 10 pacientes con disfagia crnica secundaria
a la lesin del tronco enceflico reportado por Huckabee y Cannito
(1998), 7 haban sido asesorado por bien intencionado trabajadores de
la salud (logopedas y mdicos) que nunca comer de nuevo. Sin
embargo, 5 de los 7 y 8 de la totalidad del grupo de 10 regresaron a la
alimentacin oral completa despus de una media hora el inicio despus
de 27 meses. Por lo tanto, si las prcticas de rehabilitacin fallan, otro
ensayo de rehabilitacin en una fecha posterior o una referencia a otro
mdico que proceda.
2. Prcticas de rehabilitacin puede ser difcil para el paciente con disfagia
para dominar, sobre todo en la poblacin neurognica donde dficits
cognitivos no son infrecuentes. Es evidente que algunos pacientes no
podrn beneficiarse de la rehabilitacin a causa de esto. Sin embargo,
como los mdicos, tenemos que trabajar con diligencia y creatividad
para ayudar al paciente a superar las barreras de la cognicin y el
lenguaje. El uso de retroalimentacin multimodalidad, desde lo ms
simple palpacin de las ms complejas tcnicas instrumentales, debe
ser incluido como un componente de la rehabilitacin. Los mdicos
deben ser ingeniosos e innovadores para facilitar la ejecucin de un
programa de rehabilitacin. Aunque los intentos fallidos iniciales en la
enseanza con xito de las maniobras de deglucin pueden ser
desalentadora, los intentos de rehabilitacin deben continuar hasta que
se hayan agotado todos los esfuerzos y est claro que el paciente no es
un candidato adecuado.
3. Comer es un pasatiempo favorito en este pas con la preponderancia de
los das de fiesta y celebraciones familiares centradas alrededor de la
mesa. Por lo tanto, adems de las complicaciones mdicas, las
implicaciones sociales de la disfagia son enormes. No es poco comn en
la prctica clnica de disfagia a encontrar pacientes que prefieren comer
que hablar, y optar por un procedimiento quirrgico que separa la
trquea del sistema digestivo, por lo que sacrificar de forma permanente
el potencial para el habla.
 ANEXO

Intermediario de Medicare

Manual. Parte 3

Proceso de Reclamaciones

PROCEDIMIENTOS DE NUEVOS ---- FECHA DE VIGENCIA: 24.09.90

Seccin 3910, Instrucciones Especiales para Revisin Mdica de la disfagia

Reclamos - Esto inicia el Sr. [Revisin mdica] instrucciones nicas para uno o
ms tipos de terapia. Proporciona una gua especfica para el tipo de
documentacin que necesita en la revisin de las solicitudes de tratamiento
disfagia por los proveedores de patologa del habla y lenguaje, terapia
ocupacional y servicios de terapia fsica.

3910. Instrucciones especiales para MR de Disfagia Reclamaciones

Para su MR de reclamaciones disfagia para patologa del habla y lenguaje

(SLP), terapia ocupacional (OT) y terapia fsica (P1 ') Los servicios siguen estos
procedimientos:

A. Los pacientes deben ser seleccionados para la terapia despus de una

evaluacin de diagnstico mdico adecuado por un mdico. Los
workups mdicos deben documentar si la dificultad consiste en la oral, la
faringe, o fase esofgica de la deglucin. Esto puede implicar la
colaboracin con el terapeuta o patlogo del habla y el lenguaje.
B. Criterios disfagia oral, farngeo o esofgico (tercio superior) Fase de
deglucin-Documentacin debe indicar el nivel de atencin, la
motivacin, la cognicin y la deglucin del paciente. Adems, al menos
una de las siguientes condiciones deben estar presentes:

Historial de problemas de aspiracin o neumona por aspiracin o riesgo cierto

para la aspiracin, aspiracin inversa, aspiracin crnica, aspiracin nocturna,
vs neumona por aspiracin. Regurgitacin nasal, ahogo, tos frecuente la
comida durante la deglucin, la calidad de voz hmeda y sofocada despus de
ingerir lquidos o retardada o lenta reflejo de tragar.

El rendimiento de las glndulas salivales Alteracin y / o presencia de lesiones

estructurales locales en la faringe que resulta en marcadas dificultades de
deglucin orofarngea.

Falta de coordinacin, prdida de sensacin, (dificultades posturales) y otras

alteraciones neuromotoras que afectan habilidades orofarngeos necesario
para cerrar la cavidad bucal y / o morder, masticar, chupar, forma y exprimir el
bolo alimenticio en el esfago superior, mientras que la proteccin de la va
area.

Reaccin posquirrgica que afecta a la capacidad de utilizar adecuadamente

estructuras orofarngeas utilizados en la deglucin.

Prdida de peso significativa directamente relacionada con la ingesta

nutricional no oral (alimentacin sonda g) y la reaccin a las texturas y
consistencias. Existencia de otras condiciones como la presencia de tubo de
traqueotoma, reducida o inadecuada elevacin de la laringe, el cierre labial,
cierre velofarngeo, el cierre de la laringe, la faringe o el peristaltismo, y
disfuncin del cricofarngeo.

C. esofgica (dos tercios inferiores) Fase de Swallow disfagia esofgica (Dos

tercios inferiores de esfago) es dificultad en el paso de alimentos del esfago
hasta el estmago. Si peristaltismo es ineficiente, los pacientes pueden
quejarse de que la comida se queda pegada o de tener ms dificultad para
tragar slidos que lquidos. A veces, los pacientes experimentan reflujo
esofgico o regurgitacin si se acuestan antes de tiempo despus de las
comidas.

Funcionamiento ineficiente del esfago durante la fase esofgica de la

deglucin es un problema comn en el paciente geritrico.

Estos son trastornos que ocurren slo en los dos tercios inferiores de la etapa
esofgica, no se han mostrado en general a ser susceptibles al tragar se han
tenido en cuenta tcnicas de terapia y no pueden ser aprobadas. Una
excepcin podra ser cuando se presenta el malestar de los resultados de
reflujo en rechazo a la comida. Un programa de alimentacin teraputica en
combinacin con el tratamiento mdico puede ser indicado y constituyen un
cuidado razonable y necesario. Una evaluacin razonable y necesaria de la
funcin, antes de la conclusin de que existen dificultades en la parte baja dos
terceras partes de la fase de esfago, pueden ser aprobadas, incluso cuando la
evaluacin determina que la intervencin del experto no es apropiado.

D. Evaluacin

Las evaluaciones mdico y el tratamiento de profesionales deben documentar

la historia, el estado de la alimentacin actual y observaciones clnicas tales
como:

La presencia de un tubo de alimentacin

Parlisis
Tos o asfixia
Estructura de motor oral y funcin; Sensibilidad oral
 El tono muscular
Cognicin
Posicionamiento
Funcin Larngea
Reflejos orofarngeos
Trastornos de la deglucin.

Esta informacin se utiliza para determinar la necesidad mdica de pruebas,

como la videofluoroscopia, serie GI superior, la endoscopia. Si la evaluacin se
lleva a cabo la videofluoroscpia, la documentacin debe establecer que el
diagnstico exacto del trastorno de la deglucin no puede ser acreditado a
travs de examen oral y hay una cuestin de si la aspiracin est ocurriendo.
La evaluacin se lleva a cabo con la videofluoroscopa e interpretado por un
radilogo con la asistencia y participacin del mdico y / o disciplinas
individuales. La evaluacin el anlisis final y la interpretacin deben incluir un
diagnstico definitivo, la identificacin de la fase de la deglucin en que est
afectada, y un plan de tratamiento recomendado. Un anlisis por una disciplina
individual puede ser presentado como una lnea separada.

E. Cuidado Planificacin- La documentacin debe delinear objetivos y tipo de

atencin proyectada, que se refiere especficamente a cada problema
identificado en la evaluacin, tales como:

Capacitacin de cuidadores de pacientes en la alimentacin y tcnicas

de deglucin.
Cabeza adecuada y la posicin del cuerpo.
Cantidad de la ingesta al tragar
Dieta apropiada
Medios de facilitar la deglucin
sus tcnicas de alimentacin y la necesidad de dispositivos de
alimentacin.
Consistencias de comida (textura y tamao).
Facilitacin de ms tono normal o tcnicas de facilitacin orales.
ejercicios motores y facilitacin neuromuscular para mejorar el control
oromotor.
La formacin en la laringe y los ejercicios de aduccin de las cuerdas
vocales.
Tcnicas de deglucin compensatorias.
Entrenamiento de la sensibilidad oral.

Como con todos los servicios de rehabilitacin, debe haber una expectativarazo
nable de que el paciente haga mejora material dentro de un perodorazonable d
e tiempo.
F. Profesional Servicios-Servicios a veces se lleva a cabo por patlogos,
terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas en concierto con otros profesionales
de la salud. Los servicios se realizan a menudo en equipo con cada miembro
de la realizacin de las funciones nicas que no duplican los servicios de otros.
Los servicios pueden incluir, pero no estn limitados a, el siguiente ejemplo:
Un profesional de la asistencia con el posicionamiento, adaptativo dispositivos
de autoayuda, inhibiendo reflejos posturales, mientras que otro profesional se
dirige a ejercicios especficos para mejorar el control oromotor, determinar la
forma adecuada consistencia de los alimentos, la asistencia el paciente en
dificultad con los movimientos musculares necesarios para cerrar la cavidad
bucal o forma de alimentos en la boca en preparacin para tragar. Otro
profesional podra estar abordando un papel diferente, como el aumento de la
fuerza muscular, sentado control del equilibrio y la cabeza. Mdicamente
revisin de conformidad con el principio general para la cobertura en SS3101ff.
y documentacin en SS3904ff., SS3905ff., y 3906ff.

G. Crnica evolutiva discute pacientes con trastornos progresivos, tales

como la enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, enfermedad de
Wilson, la esclerosis mltiple o la enfermedad de Alzheimer y las demencias
relacionadas, suelen mostrar una mejora en la funcin de deglucin, pero a
menudo ser ayudado a travs de asistencia a corto plazo, instruccin en el
posicionamiento, la dieta, alimentacin y modificaciones, en el uso de
dispositivos de auto-ayuda.

Opinin Mdicamente en apoyo de la asistencia / enseanza a corto plazo y

establecimiento de cuidados para la disfagia que sea seguro y eficaz.
Las enfermedades crnicas, tales como, un trauma, parlisis cerebral
accidente cerebrovascular (de edad) puede requerir un control de la funcin de
deglucin con una intervencin a corto plazo para la seguridad y / o eficacia de
la deglucin. La documentacin debe relacionarse con cualquiera prdida de la
funcin, o el potencial para el cambio.
Al igual que con otras condiciones / trastornos, la razonabilidad y necesidad de
servicios deben estar documentados. La documentacin debe incluir:
Los cambios en la condicin o estado funcional.
Historia y resultado del tratamiento anterior para la misma condicin.
Otra informacin que justifica el inicio de la atencin.

H. La sonda nasogstrica o tubo de gastrostoma La presencia de una sonda

nasogstrica o tubo de gastrostoma no excluye la necesidad de tratamiento.
La eliminacin de un sonda nasogstrica o gastrostoma puede ser una meta
de tratamiento adecuado.

I. Seguridad Aunque la documentacin debe indicar tratamiento apropiado de

metas para mejorar la funcin de deglucin del paciente, sino que tambin
debe indicar que el tratamiento est diseado para asegurarse de que es
seguro para el paciente que trague durante la alimentacin oral. Mejora de la
seguridad del paciente y la calidad de vida mediante la reduccin o eliminacin
de los sistemas de apoyo nutricionales alternativos y el avance de nivel en la
dieta, con la mejora de la ingesta nutricional debe ser el nfasis principal y
objetivo del tratamiento. La documentacin debe ser coherente con estos
objetivos e indicar la razonabilidad y necesidad de intervencin especializada.

J. Nivel de Atencin Especializada - Documentacin del tratamiento disfagia en

curso deben apoyar la necesidad de servicios especializados tales como la
observacin, el tratamiento y modificacin de la dieta. Documentacin que es
un reflejo de la rutina, la observacin repetitiva no puede calificar como la
rehabilitacin especializada.

Por ejemplo, las visitas repetidas en el que el cuidador slo aparece para ser la
observacin del paciente de comer una comida, al informar sobre la cantidad
de alimentos que se consumen, proporcionando recordatorios verbales (por
ejemplo, reducir la velocidad o la tos), en ausencia de otro tipo de asistencia
especializada o observacin sugiere un nivel de mantenimiento de la atencin.
Los programas de mantenimiento estn cubiertos por un breve perodo y
suelen ser incluido en las visitas finales de la profesional.

K. Cualificaciones Profesionales

La ingestin de la rehabilitacin es un servicio altamente especializado.

Supongamos que los profesionales que brindan cuidado tienen la formacin
especializada y experiencia necesaria. Consulte los patrones de cualquier
sospecha de mala calidad.

L. Consulta

Se le anima a buscar la consulta / asesoramiento de la Asociacin Americana

del Habla, Lenguaje y Audicin, Asociacin Americana de Terapia Ocupacional,
y la Asociacin Americana de Terapia Fsica como estas afirmaciones a
menudo requieren de terapia del habla y lenguaje o consultores de patologa.

Referencias

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geriatrics (2nd ed.). Whitehouse Station, NJ: Merck Research
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 fibres. Part II. The frequency of discharge in reflex and
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the American Dietetic Associa-
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American Gastroenterological Association. (1995). Ainerican
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nutrition. Gastroen-
terology, 108 (4), 1282-1301.
American Hospital Association. (1992). Patient Bill of Rights.
American Speech-Language-Hearing Association. (1998, Spring).
Statement of
practices and procedures of the Board of Ethics. American
Speech-Language-
Hearing Association, 40 (2), (Suppl. 18), 46-49.
 CAPITULO 4

Intervencin nutricional oral para la Disfagia

Este capitulo habla sobre la terminologa y el manejo de problemas

involucrados con modificacin de la dieta, con modificacin de la dieta, como
una opcin de intervencin para la disfagia oro farngea.

Las opciones de intervencin nutricional por va oral para los pacientes con
disfagia pueden involucrar la textura de la comida y/o modificaciones de la
viscosidad de los lquidos. Las modificaciones pueden ser extremas, con todos
los alimentos en pur lquidos espesados hasta la consistencia de un pudin o
menor involucrando solamente la restriccin de algunos alimentos y muy
ligeros jugos lquidos.

Las modificaciones de la dieta pueden ser temporales e introducidas como un

adjunto a tratamientos de rehabilitacin controversialmente, estos pueden ser
permanentes especialmente en personas con enfermedades degenerativas
disfagia incurable. La modificacin de la dieta podra ser la opcin
compensatoria primaria para algunos pacientes y la nica forma de que puedan
continuar alimentndose oralmente y evitar aspiraciones.

La modificacin de a dieta ha sido sugerida para ser la ltima opcin de

tratamiento debido a la mala aceptacin de los pacientes (logemann, 1993) sin
embargo para algunos pacientes, la modificacin de la dieta podra ser
aceptada tempranamente en el proceso de rehabilitacin desde que sea seguro
continuar con la alimentacin oral.

Inicialmente, algunos pacientes podran modificar sus dietas para eliminar solo
las comidas difciles, como un trabajo para mejorar sus habilidades para tragar.
Otros podran escoger la modificacin de la dieta, para comer de forma segura,
en lugar de confa en ciertas posturas o estrategias para cada boca.
Claramente, estas decisiones son tomadas con cada paciente la opcin de la
modificacin de la dieta y el manejo de problemas involucrados en
implementarlas como una opcin de de intervencin, son complejas.

Modificacin de la dieta

Hay muchos beneficios en la modificacin de la dieta en la intervencin de la

disfagia. Comer es un gran evento social y cultural que genera gran place. La
modificacin de la dieta puede permitir a los pacientes continuar con el placer
de compartir comida con amigos y familiares. Puede marcar pacientes
confundidos, como tres comidas diarias que estn servidas. El valor de seguir
comiendo oralmente no puede ser subestimado, muchos eventos placenteros
en nuestras vidas estn relacionados con comida, como celebraciones o
reuniones o una taza de caf o el almuerzo con un amigo. La comida tiene
incluso muchos significados culturales y religiosos. Los problemas en la calidad
de vida alrededor de la modificacin de una dieta son complejos, ningunos
pacientes desean que les retiren los tubos y seguir alimentante normalmente.
Cuando los pacientes son conscientes de su incapacidad de masticar o han
experimentado problemas al tragar ciertas comidas o lquidos, ellos
probablemente eliminaran estos alimentos.

Mientras todos los pacientes desean no tener que modificar nada en su dieta,
ellos aceptaran esta opcin desde que dejar de ser placentero es altamente
motivados a rehabilitar su habilidad de masticar, si es posible, aceptar de
buena manera modificaciones en la dieta.

Sin embargo, la modificacin de la dieta no es aceptada por todos los pacientes

La inconformidad con la dieta es muy comn, y podra causar desnutricin si un
paciente se niega a tomar bebidas espesas, la probabilidad de deshidratacin
puede aumentar (Layen 1990) Hay muchas razones por las cuales un paciente
podra rechazar la modificacin de la dieta, por factores como la textura, el
sabor, la apariencia as como el costo de preparar ese tipo de comidas.

Textura sabor y apariencia

Si la comida no luce agradable, no ser consumida la apariencia visual de la

comida puede contribuir significativamente en la aceptacin o el rechazo de la
dieta adicionalmente, la importancia de la extra en el consumo de una comida
fue encuestada por un estudio de salud, adultos jvenes identificaron el 40,7%
de 29 comidas presentadas (hechas pur) (Schiffman, 1973) cuando los
pacientes dicen que las comidas en pur no son iguales, tienen la razn.

El acto de la masticacin puede contribuir con la aceptacin del cambio de la

dieta la masticacin realza los sabores y genera una sensacin ms agradable,
la cual crea un efecto relajante (Borne, 1982) Muchos comportamiento
asociados con ansiedad, como el movimiento de los dedos o el tambalea de
una pierna, disminuye mientras la persona est masticando. La masticacin es
el proceso que inicia la digestin, divide la comida en pequeas parte, la
mezcla con la saliva, pone la comida a una temperatura similar a la del cuerpo
y crea una sensacin placentera que calma las necesidades bsicas (Borne,
1982) Por lo tanto, la importancia de la textura y la necesidad de masticar,
puede influenciar enormemente en la aceptacin de la modificacin de la dieta.

Ha sido notado que son las propiedades de la comida (apariencia, sabor,

textura, y nutricin); solamente la nutricin no es considerada un factor
sensorial de aceptabilidad, pues no es percibido por los sentidos (Borne, 1982)
Si la nutricin no es percibida por los sentidos los pacientes podran aumentar
el riesgo de mala nutricin, aspiracin, o incluso la obstruccin y rechazo a los
alimentos.

Comodidad y costo de los alimentos

Por ltimo, es importante recordar que las personas escogen que comer no
solamente basados en el sabor o en una preferencia cultural, tambin en la
comodidad y el costo son importantes (Wilkes, 1993) la mayora de las
personas consumen comidas que son baratas o fciles de preparar. Estos
factores pueden afectar ana persona con disfagia, o a la persona que est a
cargo del paciente, y quien pagara los gastos. Toma bastante tiempo y dinero
preparar comidas placenteras en algunos casos, las dietas son rechazadas por
esta razn, incluso cuando el paciente tiene claro que es lo que necesita.

Problemas en la terminologa de las dietas modificadas

La falta de estandarizacin en la terminologa de las dietas modificadas dentro

del campo de patologas del lenguaje hablado, crea grandes problemas con
este tipo de intervencin, y a menudo hace intervencin y malentendidos con
otras disciplinas, como tambin la misma profesin. Uno de los grandes
desafos en este campo, es estandarizar la terminologa y metodologa para
lquidos espesos, los nombre dados para cada grande de espesor y como se
representan, son numeros,indefinidos y altamente subjetivos un programa
conducido a travs de programas de disfagia revelaron inconsistencia en las
etiquetas usadas (Delgado o grueso), y la real viscosidad testeada durante la
videofluoroscopia en los establecimientos (Mills et al, 1992), adems no hubo
correlacin entre los materiales testeados y la dieta, hasta que un estndar sea
establecido para etiquetar la viscosidad, ser difcil saber que es seguro para
un paciente en su consumo, o comunicar las recomendaciones que el paciente
debe recibir para su cuidado.

Adicionalmente, las etapas de la dieta que requieren solo algunas comidas,

con especificas instrucciones de preparacin, necesitan ser cuidadosamente
evaluados el procesos y cuidadosamente generalizados como alimentos
dietarios disponibles en primera instancia, no se sabe cmo generalizar las
habilidades de un paciente en tragar una galleta loran done con otras comidas
dietaras, como pan, nueces y manzana fresca, o chile. Los mdicos tratan de
generalizar recomendaciones enteras para una dieta, en que comidas y
lquidos y lquidos pueden ser consumidos de forma segura, usualmente
despus de unas cuantas pruebas y ensayos de seguridad.

La adicin de bario a las comidas y bebidas altera el sabor, la textura y

viscosidad. La evaluacin de endoscopias con fibra ptica durante el tragado,
autoriza el uso de comidas dietaras y lquidos en su estado natural, pero
incluso este test no puede examinar todas las comidas de una dieta.

La variedad de las texturas de la comidas y de la viscosidad de los lquidos

disponibles en una dieta normal esta ms all de la habilidad de los mdicos
para testearlos durante una evaluacin instrumental.

Adems, algunos trminos usados en la modificacin de las dietas son

comnmente usados, por otras disciplinas pero con grandes diferencias en los
significados entre una disciplina a otra, por ejemplo: patlogos del lenguaje
hablado y nutricionistas usan trminos como regular o dieta ligera. En muy
diferente definicin (tabla 9-1). El uso de estos trminos sin una aclaracin
entre todo el personal, puede ser confuso en incluso peligroso, si una dieta es
mal interpretada los nutricionistas describen las dietas primarias de los
pacientes en trminos, de que alimentos pueden ser digeridos y cuales estn
permitidos, por ejemplo: un nutricionista utilizara la palabra dieta regular para
referirse a que no es necesaria una modificacin nutricional.

Anexo B

Asociacin auditiva de habla y lenguaje de las prcticas y procedimientos de la

junta directiva de la tica.

El consejo de tica (BE) se cobra por los estatutos de la Asociacin de

americana de audicin habla y lenguaje con la responsabilidad de interpretar,
administrar, y hacer cumplir el cdigo de tica de la asociacin. En
consecuencia la BE adopta por la presente el seguimiento de las prcticas y
procedimientos para ser seguido y administrado para hacerlos cumplir el
cdigo.

Un precepto fundamental que gua la BE en el ejercicio es que un cdigo de

tica efectiva requiere de forma ordenada Yuna administracin justa y requiere
el pleno cumplimiento por todos los miembros de la asociacin y todos los
titulares certificados de la competencia clnica. La BE reconoce que cada caso
debe ser juzgado sobre una base individual, y que no hay dos casos
pobremente que sean idnticos. Por lo tanto, la BE tiene la responsabilidad de
ejercer su juicio sobre los mritos de cada caso y en su interpretacin del
cdigo.

A. Definicin de trminos

1. BE :Tablero de tica
2. Asociacin: Asociacin Americana de audicin, habla y lenguaje
3. Cdigo: Asociacin cdigo de tica
4. Certificado(s): Certificado de competencia clnica
5. demandado: el presunto denunciante
6. Ofensor(s): la persona que alega que una violacin ocurri
7. Determinacin inicial: Determinacin inicial por BE sujeto a
consideracin de la apelacin (b) la presupuesta sancin (c) al alcance
de la divulgacin.
8. Sanciones(s): Sanciones impuestas por el BE
9. Divulgacin: El anuncio de la decisin final BE para que no sea
demandado
10. Consideracin inicial: consideracin inicial por la BE decisin del otro
demandado
11. Decisin BE: decisin final por la BE despus: : (a) ultima consideracin
despus de o ms 30 das desde la fecha de notificacin inicial por la BE
si no es requerido por la ultima consideracin es recibida
12. Apelacin: Solicitud por escrito del demandado BE del error alegando en
la decisin BE y pedir que se invierta en su totalidad o en parte de la
junta ejecutiva.

B. Procedimientos de revisin del caso.

1. Presuntas violaciones sern revisadas por la BE en la forma que el BE de
mayo sea de discrecin se considere neceara y adecuada. Si el BE determina
que esto ha tenido jurisdiccin en la persona y sujeto, importa la alegacin, la
BE notificara al demandado del presunto delito se escribir una notificacin que
avise al demandado que responder la alegacin que ser escrita y recibida
por la BE no ms tarde de 45 das despus de la fecha del aviso en que la BE
para el demandado renuncia voluntariamente a la membresa y/o el voluntario
se rinde al certificado de la competencia clnica de continuar la presunta
alegacin de la violacin a la conclusin, y la noticia de BE para el demandado
solicitando una respuesta, notificara y avisara al demandado.

2. En la discrecin de la BE el personal apropiado de la oficina nacional de la

asociacin podr ser informado de que el demando es objeto de una
supuesta violacin del cdigo y pide recibir instrucciones de que no se
permitirn cambios en el estado de certificacin y/o membresa si
aprobacin de la BE
3. El BE tendr en cuenta informacin proporcionada por los denunciantes (s),
demandados, o de cualquier otra fuente pertinente y basara su respuesta de
la terminacin inicial en esa informacin.
4. Si el BE considera que no existen pruebas suficientes para justificar ms al
demandado demandante ser avisado de ello y los procedimientos, y el
caso se cerrara.
5. Excepto cuando el demandante es la BE, el demandante presentara una
renuncia firmada de la BE consentimiento para permitir que el BE envi la
demanda al demandado para los casos de respuesta de la parte
demandada en el que cuestione aplicarse una sancin de censura, o la
retencin, suspensin o revocacin de la membresa y/o la competencia la
renuncia deber tambin tener su consentimiento para que la BE pueda
enviar su decisin final y cualquier informacin del demandan.

(a) Cualquier agencia estatal que patlogos y audio logos y que la demanden y
sea acreditada por una solicitan de la licencia o acreditacin.

(b) cualquier otra conducta profesional de los cuales respondan aun cdigo de
abolladura profesional es un miembro o es un solicitante de membresa.

6. Cuando el demandado est en contacto inicialmente con respecto a una

denuncia presentada contra l/ ella el demandado tendr en cuenta que en
los casos en lo BE aplica una sancin de cualquiera de censura, o el
certificado de retencin de su pensin clnica , o de la revocacin de la
membresa y/o de competencia, cualquier decisin final de la informacin
proveniente de la BE y todo cas pertinente y/o el demandado, puede en
mayo enviar>

(a) Cualquier agencia estatal con las licencias o credenciales de habla,

lenguaje o patlogos o audio logos y que el demandado este con licencia o
acreditado por o una solicitante de licencia o acreditacin.

(b) Cualquier otra conducta profesional de los cuales los ices o el cdigo
profesional es un miembro o es un candidato a la adhesin.
7. Si el BE considera que no hay pruebas suficientes para justificar una mayor
actas , el BE har una determinacin inicial que incluye

(a) La constatacin de violacin, (b) la sancin propuesta, y (c) lo que propuso

el alcance de la divulgacin. A este respecto, la decisin final de cualquier
rgano del estado, reglamentaria o judicial puede considerarse suficiente
evidencia federal, regulatorio o judicial del cdigo que fue violado.

8. El BE puede como parte de su determinacin inicial. Mandar al demandado

los casos y desistir de cualquier prctica que resulte ser violacin del
cdigo. Incumplimiento de un ir tal orden de cese y desista en s, una
violacin del cdigo y normalmente debern dar lugar a a la revocacin de
membresa y/o revocacin del certificado en la competencia clnica. El BE
podr exigir al demandado atestiguar por escrito que se ha cumplido con la
orden del cese.
9. El BE notificara al demandado de su determinacin inicial .El aviso tambin
asesorara al demandado el derecho de solicitar ms en consideracin por el
BE y de derecha tras un nuevo examen.

C. Notificaciones y respuestas

Todos los avisos y respuestas deben estar escritos y considerados que se han
proporcionado (a) a la parte demandada cuando envi certificado con direccin
online, vuelve a lo requerido, que figuran en los registros en la ASHA en los
registros de los miembros , y (b) a la BE recibida por a BE

D. Sanciones

Las sanciones consistirn en uno o ms de los siguientes amonestaciones:

retener, suspender o revocar a membresa y/o certificacin determinado por el
BE de competencia u otras medidas clnicas, una orden de cese y de desistir
puede llegar a ser parte de cualquier sancin.

E. Comunicacin

La decisin sea cuando sea definitiva se publicara en el ASHA y distribuir a

uno de los miembros y se facilitara la publicacin a cualquier persona o entidad
que solicita una copia de la decisin. Si la suspensin o sancin o revocacin
de la membresa o la retencin del certificado de la competencia clnica
 CAPITULO 5
Otras modalidades biofeedback (biorretroalimentacin ):
endoscopia. Ultrasonido, auscultacin y oximetra

Un dispositivo de biorretroalimentacin debe proporcionar una visualizacin de

algn componente de la deglucin. Dado esto, las tcnicas tradicionales de
diagnstico pueden proporcionar informacin valiosa para el paciente y el clnico
cuando se adapta para fines teraputicos. Este captulo se describe la aplicacin
de varias tcnicas clnicas y de diagnstico para el proceso de rehabilitacin. Se
proporciona una breve visin general de la tcnica y el equipo, seguido por una
descripcin de cmo la tcnica podra ser aplicada al proceso teraputico

Endoscopia
El uso de la endoscopia de fibra ptica en el campo de la disfagia es
relativamente nuevo. Inicialmente, otorrinolaringlogos desarrollaron el
procedimiento como una forma de evaluar alteraciones funcionales de la
deglucin fisiologa visto. Esto es especialmente til en pacientes que han tenido
la reconstruccin quirrgica. denk y kaider (1997) informan que la
biorretroalimentacin endoscpica de vdeo aumenta significativamente las
posibilidades de xito teraputico en los pacientes despus de ciruga de cabeza
y cuello, en comparacin con la terapia convencional sola deglucin.
Anecdticamente, los pacientes tpicamente demuestran una comprensin rpida
de su trastorno, ya que el monitor permite una visualizacin grfica de su
anatoma y fisiologa funcional. Esto es especialmente importante en los
pacientes con aparente disminucin de la sensibilidad, que a menudo no son
conscientes de residuos o secreciones en su faringe o laringe

Endoscopia puede ser til para proporcionar retroalimentacin continua,

inmediata con respecto a la formacin y el efecto de diversas tcnicas de
compensacin y de rehabilitacin utilizados en el tratamiento. Por ejemplo, los
pacientes pueden ver fcilmente el efecto de una ciruga esttica de rotacin de
la cabeza o la barbilla y cmo estos influyen en la transferencia de posturas en
bolo. Figura 5-1 retrata rotacin de la cabeza y la ciruga esttica de mentn.
Visitas como stas pueden mostrar rpidamente un paciente la justificacin de
una determinada recomendacin de tratamiento y lo ms importante, cmo usarlo
correctamente se espera que el paciente puede desarrollar un sistema de gua
interna que l o ella le ayudar en el uso de estas tcnicas de forma
independiente.
Endoscopia es una herramienta de retroalimentacin biolgica excepcional para
ayudar a un paciente a aprender cmo proteger voluntariamente la va area.
Aduccin de las cuerdas vocales no siempre ocurre con la respiracin normal,
incluso en la celebracin de las normales. Pacientes vean fcilmente la
adecuacin de su aduccin de las cuerdas vocales durante la respiracin de
retencin y efectivamente aprender a proteger voluntariamente su va area
durante la deglucin. Retrata vistas endoscpicas tanto de explotacin normal y
ajustado aliento. La naturaleza abstracta de trastorno de la deglucin del paciente
y la razn de ser, el efecto y la formacin de las recomendaciones de tratamiento
puede ser ms fcil de entender por el uso de cuotas como instrumento de
biofeedback. Ya que los pacientes son capaces de entender lo que est mal y lo
que pueden hacer para "arreglar" que, se espera que su recuperacin pueda ser
ms rpida y completa

Paciente Candidato
No todos los pacientes con disfagia son candidatos apropiados para la
endoscopia. Una cuidadosa seleccin de la historia clnica de un paciente y el
estado actual se debe producir, antes de aceptar a un paciente para endoscopia.
Esto reducir al mnimo en gran medida el riesgo de una reaccin adversa a la
patologa de laringe y fisiologa.
Langmore primero se describe su uso como una herramienta clave en el
diagnstico de la disfagia farngea en 1988. Ella se describe un procedimiento
llamado honorarios, la evaluacin endoscpica de fibra ptica de la deglucin,
que implica la insercin de un endoscopio flexible de fibra ptica en la
hipofaringe, a travs de las fosas nasales, para obtener informacin sobre la
presencia y la fisiopatologa de la disfagia farngea.
Ms recientemente, una nueva prueba endoscpica para evaluar la capacidad
sensorial en la laringe y la faringe supragltica ha sido descrita por Aviv y colegas
(1993). Esta prueba requiere de un endoscopio especial (precisin pentax
instrumento corp, orangeburg, N) que puede ofrecer un breve impulso de aire a la
faringe y la laringe supragltica.
El pulso de aire se controla con precisin en amplitud (fuerza) mediante la
entrega de las variaciones en la fuerza del pulso de aire a los sujetos, la
informacin puede ser adquirida con respecto a umbrales sensoriales en su
laringe. aviv sugiere que las pruebas sensoriales, el uso de esta endoscopia
especial, puede ser una adicin til a los honorarios. Esta evaluacin se conoce
como feest, evaluacin endoscpica de fibra ptica de la deglucin con pruebas
sensoriales (Aviv, Martin, Keen, Debell y Blitzer., 1993; Aviv et al, 1998)

La importancia de la discriminacin sensorial en estas reas puede ser

importante, ya que se sugiere que la disminucin de la sensacin o la anestesia
en estas estructuras podran causar disfagia severa y aumento de la frecuencia
de aspiracin (Aviv et al, 1996). Se sabe que tanto el motor como dficits
sensoriales se producen despus de un paciente sufre una Stoke (Mohr, 1986) y,
por lo tanto, se plantea la hiptesis de que la laringe y la faringe no estaran a
salvo. Adems, los estudios han reportado disminucin sensacin cavidad oral
con la edad (Aviv, Hecht, Weinberg, Dalton y Urken, 1922;. Aviv et al, 1994
galhoun, Gibson, Harthey, Minton y Hokanson, 19992) Sin embargo el papel que
los dficits sensoriales de la obra faringe o laringe en el desarrollo de la disfagia y
la aspiracin no es conocida

El procedimiento fees

Consiste en la insercin de un endoscopio flexible de fibra ptica en la hipofaringe

a travs de la colocacin nariz. El endoscopio es alto en la hipofaringe y permite
una visin directa de las estructuras de la laringe y la faringe. Inicialmente se
realiz una evaluacin cuidadosa con respecto a la anatoma de la laringe y las
estructuras farngeas presencia de secreciones orales, la sensacin y la fisiologa
funcional para tragar. Evaluacin directa de la fisiologa (funcin) de las
estructuras anatmicas que ocurra primero, y la informacin obtenida de esta
evaluacin se aplica luego a tragar la fisiologa. que incluye los movimientos
voluntarios e involuntarios, como la aduccin de las cuerdas vocales durante la
retencin aliento y larngeo / farngeo movimientos durante la fonacin. Adems,
se observan golondrinas secas espontneas, voluntarias y actividad larngea
durante la respiracin.
El examen de deglucin consiste en la presentacin de cantidades controladas de
alimentos y lquidos para el paciente de tragar. Todo el material se tie con
colorante verde para contrastar diferentes consistencias y las cantidades pueden
presentarse, dependiendo del estado del paciente y de los objetivos del examen
en particular. Si lo desea, gotas de colorante verde se pueden colocar en la boca
para mezclarse con la saliva y evaluar la gestin de las secreciones, ya que
quedan a la faringe. el examen se grab en video para optimizar el uso clnico e
interpretacin. para ms informacin sobre el uso de la endoscopia como
herramienta de diagnstico para tragar, consulte Langmore y McCulloch (1997).

Equipo

Un endoscopio flexible de fibra ptica y la fuente de luz porttil, junto con un

sistema de cmaras de chips, grabadora de vdeo y monitor, permiten la
visualizacin en tiempo real de las estructuras farngeas y larngeas durante la
deglucin. esto permite que el procedimiento que se registr para su revisin y
posterior interpretacin. esto es importante ya que la golondrina farngea se
produce rpidamente y mucha informacin podra perderse si la revisin video no
fuera posible. el equipo se coloca en un carro que se puede enrollar a un
paciente.

Endoscopia como biofeedback modalidad

Endoscopia a muchos es valioso utilizado como una herramienta de biofeedback.

Se permite a los pacientes observan su laringe y la anatoma farngea en tiempo
real y su respuesta a los movimientos voluntarios e involuntarios. Los mdicos
pueden sealar visualmente distintas estructuras anatmicas y explicar la
informacin sobre la simetra del control bolo proporcionar. Una inspeccin de la
sincronizacin entre el movimiento de la lengua y la elevacin del hioides
proporcionar un cuadro clnico de la oportunidad de la aparicin de la golondrina
despus de la transferencia de bolo (SONIES et al. 1988). El trabajo ms reciente
de Miller y Watkin (1997) destaca el uso de la ecografa para ver el movimiento
de las paredes farngeas laterales durante la deglucin como una indicacin
relativa de constriccin farngea

Equipo

Un transductor lineal colocado submentally en los planos coronal, sagital, y

transversales emite impulsos de sonido de alta frecuencia (de 2 a 10 MHz) en las
estructuras de la cavidad oral y de la hipofaringe. Como estos impulsos
ultrasnicos pasan a travs de las estructuras de tejido blando, que se reflejan de
vuelta al transductor con el brillo de la respuesta medida proporcional a las
propiedades de reflexin del tejido intermedio. Tejidos altamente reflectantes
como tejido fibroso parece brillante, mientras que el lquido refleja pequeo
sonido y por lo tanto parece muy oscuro. Hueso y espacios llenos de aire reflejan
ningn sonido y as aparecer negro. Estas gradaciones en energa reflejada
reproducen colectivamente una imagen de las estructuras orales y de hipofaringe.
Mostrar puntos de vista sagital y coronal de una lengua normal y una vista
coronal de la asimetra lingual. Los avances ms recientes han utilizado el color
ecografa doppler de flujo para evaluar el flujo sanguneo durante la contraccin
muscular lingual (Miller & Watkin, 1996). Aunque, el ultrasonido puede ser
considerado costoso con respecto a sus beneficios para tragar diagnstico y la
rehabilitacin que se puede encontrar en otros departamentos de un centro
mdico importante.

Ultrasonido como BIOFEEDBACK modalidad

el uso clnico de la ecografa como una modalidad de biorretroalimentacin para
mejorar la deglucin de rehabilitacin ha sido escasamente documentado y
procedimientos an no se han desarrollado completamente, pero se discute en
dos referencias (Shawker y SONIES, 1985; Shawker, 1984); ya que el ultrasonido
no es invasiva y puede repetirse sin riesgo y sin costo significativo, los aspectos
de la deglucin que se pueden visualizar utilizando esta herramienta pueden ser
monitoreados por el mdico y el paciente durante las tareas teraputicas.
Otras modalidades no proporcionan una imagen de la superficie lingual o forma.
Utilizando imgenes de ultrasonido, los pacientes con dficit de fase oral y dficit
de control bolo posteriores pueden obtener grandes beneficios. Para los
pacientes con fugas o derrames anteriores posteriores a la faringe, la
visualizacin de la punta de la lengua o la elevacin base de la lengua mediante
posicionamiento sagital en la lnea media puede permitir al paciente para producir
un sello ms apretado intraoral e inhiben estos sntomas de disfagia adversos.
Para los pacientes con asimetra de movimiento lingual de la apopleja unilateral,
por ejemplo, modelando la forma superficie de la lengua con el transductor en el
plano coronal puede permitir al paciente a un mayor control de nuevo bolo.
extensin de la excursin de laringe tanto durante la deglucin y durante las
tareas teraputicas, tales como la maniobra de Mendelsohn igualmente puede ser
visualizado y posteriormente manipulado con el transductor colocado sobre los
pliegues vocales durante ejercicios de fonacin, aduccin de las cuerdas vocales
puede ser visualizado como una tcnica para hacer frente a cierre de la glotis en
el paciente que est en riesgo la aspiracin secundaria a la proteccin de las vas
respiratorias pobres a nivel de la glotis. Cierre de la glotis durante la ejecucin de
una golondrina supragltica ser ms difcil de visualizar debido al movimiento de
los pliegues vocales fuera de la gama transductor durante la deglucin.
Al igual que con otras modalidades de biofeedback, la educacin del paciente con
respecto a la tcnica y la interpretacin de la imagen de ultrasonidos ser un
requisito previo para el uso clnico como una herramienta de biofeedback. la
imagen de ultrasonido para algunos pacientes ct bordes. Pueden ser difciles de
interpretar debido a la naturaleza a veces granulosa y las fronteras indistintas. Sin
embargo ultrasonido proporciona una imagen directa de componentes
estructurales a diferencia de SMG y la auscultacin; por lo tanto, mi ser ms fcil
de entender por los pacientes con deterioro cognitivo. Sin duda los beneficios de
biofeedback de ultrasonido pueden ser maximizados por un mdico experto con
la colocacin precisa transductor que conduce a una imagen clara de manera
ptima.

Auscultacin cervical
Auscultacin cervical es una tcnica relativa que est recibiendo una atencin
considerable investigacin. insumario, auscultacin cervical se puede definir
como escuchar el sonido de tragar que un estetoscopio en o alrededor vivo de la
unin de la faringe larngeo para obtener informacin sobre la deglucin farngea.

El procedimiento
esta tcnica ha sido el foco de la investigacin reciente significativa en un intento
de definir los correlatos fisiolgicos de la seal acstica, determinar las tcnicas
de grabacin ptimos y establecer su papel como herramienta de diagnstico
clnico (Boiron, Rouleau y Metman 1997; Chicero y Murdoch 1998; Hamlet,
Nelson & Patterson 1990; Smith, Hamlet & Johns 1990; Takahashi, Groher y
Michi 1994; Zenner, Losinski & Mills 1995) hasta la fecha hay poco consenso
sobre los correlatos fisiolgicos de los sonidos percibidos de tragar, por lo tanto la
aplicacin clnica como herramienta de diagnstico se dificulta. El lector se dirige
a otra parte para obtener informacin especfica acerca del uso de diagnstico
clnico. Aplicacin de esta tcnica como una modalidad de biorretroalimentacin
es igualmente afectada por la falta de informacin; Sin embargo, los objetivos de
su uso como una herramienta teraputica son significativamente menos compleja
y no tan dependiente de conocimiento absoluto de lo que se percibe. As, para
muchos pacientes en las primeras etapas de la rehabilitacin. Retroalimentacin
auditiva de la seal acstica asociada con la deglucin puede proporcionar
informacin valiosa para orientar el proceso de aprendizaje

El equipamiento
Escuchar con un estetoscopio normalmente puede proporcionar informacin
auditiva a un solo oyente, por tanto, un dispositivo de adaptacin puede ser
creado para proyectar la seal acstica a travs de un altavoz. Hacerlo hace que
la informacin disponible para el paciente y el mdico para el debate y la crtica.
Un altavoz amplificado barato sirve como la salida para un pequeo micrfono de
solapa que est conectado a travs de un tubo de plstico flexible para el
alojamiento de una campana estetoscopio. ya que la seal se amplifica de
manera adecuada con el altavoz y el micrfono, la membrana de la campana del
estetoscopio se puede quitar, ya que puede crear ruido adicional cuando se
coloca sobre la superficie de la piel con el altavoz fijado a un nivel adecuado, el
estetoscopio se coloca sobre la lmina del cartlago tiroides para monitorear la
seal acstica asociada con la deglucin.

Auscultacin como una modalidad de biofeedback

Como una modalidad de biorretroalimentacin, la auscultacin cervical puede
facilitar la correcta ejecucin de una maniobra de Mendelsohn requiere el
mantenimiento de la excursin de la laringe durante la deglucin o la
prolongacin de la golondrina. Lamentablemente muchos pacientes demuestran
dificultad con la secuenciacin de la deglucin y la contraccin sostenida. Por lo
tanto, pueden ser observadas para ejecutar el trago y despus del regreso de la
tiroides a la postura de descanso, mantener la contraccin principalmente de la
lengua. o por el contrario, pueden contraer la musculatura de la orofaringe y slo
ejecutar una golondrina en la liberacin de la contraccin. De cualquier manera el
efecto de la tcnica se puede perder, como la contraccin muscular sostenida no
se produce de forma sinrgica con la altura de excursin de la laringe y la
apertura del esfnter cricofarngeo. Retroalimentacin acstica puede ser usada
para monitorear la liberacin de aire traqueal durante la ejecucin de una
maniobra de Mendelsohn intentado. Inherente a la realizacin correcta del
ejercicio es un perodo de apnea. Excepto en los casos en que la patologa de las
cuerdas vocales inhibe cierre de la glotis, no debe haber ninguna fuga de aire
durante la ejecucin de esta tcnica, ya que sera coherente con la apnea, igual
que con cualquier mtodo de rehabilitacin, algunos pacientes parecen
beneficiarse de este tipo de informacin, mientras que otros no son ms que
desconcertado por ella.

otras aplicaciones de auscultacin cervical como una modalidad de

biorretroalimentacin pueden surgir a medida que ganamos mayores
conocimientos sobre la naturaleza de la acstica .los correlatos clnicos de la
auscultacin se desarrollan an ms para fines de diagnstico, la misma
informacin podra utilizarse para apoyar y fomentar las prcticas de
rehabilitacin.

Alimento para el pensamiento

Mediante la auscultacin cervical como una modalidad de biorretroalimentacin
en la rehabilitacin revela enorme variabilidad en los sonidos de la deglucin
entre y dentro de los pacientes. Algunos pacientes cognitivamente intactos
reportan grandes beneficios en el control de la seal acstica y afirman que
pueden juzgar la fuerza relativa y la eficiencia de la golondrina por la
realimentacin acstica. "Que sonaba como una buena idea." de hecho, las
impresiones clnicas subjetivas tienden a apoyar esto con la percepcin de una
"limpia" o seal acstica "ntida" en desarrollo como la rehabilitacin progresa.
Hay algo de esto? hasta el momento no tenemos datos para apoyar tal
observacin; Sin embargo, todava estamos en las primeras ciervos de la
evaluacin de esta tcnica.

pulsioximetra
pulsioximetra ha recibido recientemente la atencin como una posible
herramienta en el manejo de la disfagia neurgena (Rogers, Msall y Shucard
1993; Sellars, Dunnet & Carter 1998; Zaidi, Smith, Rey, Parque, O'Nell y Connolly
1995). Oximetra de pulso es una medida no invasiva, continua visual de
oxygenenation sangre arterial que puede detectar cambios en los niveles
oxigenacin dentro de los 20 segundos (Nuevo 1985). Tambin proporciona la
frecuencia del pulso continuo. Saturacin de la sangre arterial se mide como un
porcentaje de la hemoglobina llena de oxgeno, con 100% como la lectura
mxima posible. Esto proporciona una medida de qu tan bien se est de
oxgeno transportado en la sangre. Lecturas entre 95 un 100% se consideran
normales, mientras que nada por debajo de 90% puede ser potencialmente
mortal (Carroll, 1997).

Se plante la hiptesis de que la oxigenacin de la sangre arterial, como

determinado por oximetra de pulso, puede caer drsticamente a causa de la
aspiracin de alimentos o lquidos. Una cada significativa en el nivel se considera
una variacin de 4% (Sullivan, 1985). Por lo tanto, la oximetra de pulso puede
proporcionar retroalimentacin biolgica de la presencia, pero no la naturaleza de
aspiracin, sin examen instrumentales tradicionales, tales como la
videofluoroscopia o (FEES). Desde la oximetra de pulso requiere poco la
cooperacin del paciente, proporciona medida objetiva y es porttil a un paciente
puede ser una herramienta valiosa en el tratamiento de la disfagia si esta
hiptesis se ha demostrado correcta

El procedimiento
Oximetra de pulso implica la colocacin de una sonda de sensor de luz visual
sobre un dedo por lo general, pero tambin se puede colocar sobre un dedo del
pie, lbulo de la oreja, y pabelln de la oreja. El sensor tiene una fuente de luz y
un detector de luz. Segn ha explicado carroll (1997), la fuente de luz emite luz
roja e infrarroja en la alternancia de las explosiones sobre el lecho vascular donde
se coloca la sonda. La luz roja es absorbida por la hemoglobina oxigenada,
mientras que la luz infrarroja es absorbida por la oxihemoglobina. El detector de
luz luego mide la cantidad de luz absorbida por la hemoglobina cada una a
medida que pasa a travs del dedo, dedo del pie o lbulo de la oreja / oreja. Esta
informacin se calcula mediante un microprocesador en el oxmetro en un
promedio de las proporciones de luz roja a la luz infrarroja y presentada como un
porcentaje de lectura. Buen flujo de sangre arterial es necesaria para obtener una
lectura fiable (Carroll, 1997)

pulsioximetra ha demostrado ser muy precisa y fiable en una variedad de

entornos, pero hay varios artefactos que necesitan ser controlados (Alexander,
Teller & Gross 1989; Bowes, Corke y Hulka 1989; Cote, Goldstein, Cote, Hoaglin
& Ryan 1988; Kagle, Alexander, Berko, Gruffre & Gross 1987; Tremper y Barker,
1989). Los siguientes factores, agentes o situaciones pueden afectar las lecturas
y limitar la precisin, el rendimiento y la aplicacin de la oximetra de pulso
(Carroll 1997)

Artefacto de movimiento: la sonda debe permanecer inmvil durante todas las

lecturas. Puede que tenga que mover la sonda en el odo para evitar artefactos
de movimiento debido a los temblores del Parkinson u otros trastornos del
movimiento

Hemoglobinas anormales: oxmetros de pulso no pueden decir la diferencia entre

la hemoglobina que se ha unido con el oxgeno o monxido de carbono. Por lo
tanto, ambas condiciones podran proporcionar lecturas altas y proporcionar una
lectura falsamente elevada para los pacientes con intoxicacin por monxido de
carbono. Esta frecuencia se puede observar en los pacientes que son fumadores,
ya que el monxido de carbono es a menudo elevado en su sangre. Esta
condicin se llama carboxihemoglobina.

La exposicin de la sonda de alta luz ambiental: el sol o la luz artificial puede

sesgar las lecturas, ya que la oximetra de pulso se basa en la medicin de la luz
emitida a travs de la sangre arterial. Que cubre el sensor con una toallita o
cualquier material opaco eliminar este artefacto

Disminucin de la circulacin: si un paciente tiene un pulso perifrico dbil o

ausente, lecturas inexactas ocurrirn. Los pacientes con mayor riesgo de tasas
de perfusin sanguneos bajos son los que tienen hipotensin, hipovolemia e
hipotermia. Las personas con problemas cardiacos que conducen a la perfusin
dbil tambin puede tener mala readings.warming la extremidad o la colocacin
de la sonda en el lbulo de la oreja puede ser til. El lbulo de la oreja est
menos afectado por la mala perfusin de la sangre perifrica. La comparacin de
la frecuencia del pulso de lectura en el oxmetro de pulso contra palpado vs
frecuencia cardaca apical puede proporcionar una manera de comprobar si el
dispositivo se est acelerando pulsacin arterial y proporcionar lecturas fiables

Esmalte de uas, uas postizas u hongos: ya que la luz tiene que pasar a travs
de un lecho vascular, cualquier cosa que pueda impedir este pasaje puede alterar
la lectura. Uso de un lbulo de la oreja y oreja o grabar el sensor de lado en el
dedo en lugar del lecho de la ua, puede eliminar este artefacto.

Problemas mecnicos con el dispositivo: lecturas de batera baja o mal

funcionamiento del equipo siempre pueden ocurrir con cualquier dispositivo
mecnico. Comprobar las lecturas del pulso contra el ritmo cardaco apical
peridicamente y examinar el dispositivo con cuidado de vez en cuando por un
mal funcionamiento. Probarlo en su propio dedo, as como para una frecuencia de
pulso de lectura y juego normal. Comprobar el indicador de intensidad de la seal
con frecuencia durante el uso ya que los niveles de seal inferiores pueden
proporcionar lecturas poco fiables.

Equipo
El nico equipo necesario es un oxmetro de pulso en buenas condiciones de
trabajo. Estos dispositivos son pequeos, batera- dispositivos con adaptadores
para enchufar en electricidad disponible operado. Algunos dispositivos pueden
almacenar las grabaciones que se descargan en un equipo ms tarde (Sellars et.
al, 1998). Tambin pueden proporcionar un papel continuo de lectura, adems de
la lectura proporcionada en el dispositivo.

pulsioximetra como modalidad biofeedback

Se ha sugerido que la oximetra de pulso puede ser una herramienta til, no
invasivo para controlar el estrs cardiopulmonar durante la alimentacin oral con
pacientes que presentan disfagia (Rogers et al, 1993). Estos autores informaron
significativa hipoxemia adquirida, que se produjo slo durante la alimentacin oral
en dos pacientes con disfagia crnica. Otros informes publicados (Iskowitz, 1997)
afirman que una correlacin ha sido mostradas entre la desaturacin de oxgeno
y aspiracin documentada, como se determina por estudios de golondrina
simultneas modificados de bario y oximetra de pulso.

Si la oximetra de pulso, se mostr a demostrar de manera fiable un efecto de

aspiracin, su aplicacin en la evaluacin clnica y la intervencin sera muy
beneficiosa. Pacientes posiblemente podran clasificarse en grupos de alto y de
bajo riesgo de aspiracin y los datos objetivos seran tiles para determinar la
necesidad de realizar ms estudios instrumentales (Iskowitz, 1997). Sobre la
base de la informacin recogida en un estudio de diagnstico instrumental, los
pacientes posiblemente podran utilizar la oximetra de pulso para monitorear la
efectividad de las estrategias de intervencin de forma continua, ya que comer.
Esto sera muy beneficioso durante los ensayos de alimentacin orales iniciales
con un paciente conocido para aspirar y como una ayuda para controlar el efecto
de la fatiga durante el transcurso de una comida.

Sin embargo, los datos convincentes para apoyar el uso de la oximetra de pulso
de este modo an no han sido reportados. Sellars y sus colegas (1998) no
pudieron encontrar una relacin clara entre la aspiracin y un cambio significativo
en la oxigenacin arterial en seis temas disfagia, mediante videofluoroscopia y
oximetra de pulso simultneamente. S encontraron algo de apoyo que el estado
respiratorio puede cambiar durante la alimentacin oral, pero los mecanismos
responsables de estas alteraciones siguen siendo ilusoria.

La relacin de la respiracin, la alimentacin oral y aspiracin a niveles de

oxigenacin arterial es complejo y no se entiende bien. Dada la variedad de
artefactos que pueden influenciar lecturas, as como la complejidad de la relacin
entre la aspiracin y la respiracin, se necesitan ms investigaciones con las dos
normales y las personas con disfagia pueden ser evaluadas. Al igual que con
todas las tcnicas de biofeedback se describen en este captulo, la oximetra de
pulso no est destinado a sustituir los procedimientos de diagnstico o de
intervencin tradicionales.

Se advierte a los mdicos para continuar con sus mtodos estandarizados de

diagnstico y confiar en sus habilidades clnicas para gestionar la disfagia.
Mientras que la nueva tecnologa es emocionante y tal vez beneficiosa para
nuestra gran cantidad de pruebas y herramientas, es importante no abandonar
nuestras prcticas pasadas y sin un cuidadoso escrutinio.

Sumario
Los esfuerzos de rehabilitacin en su estado actual no sern desafiar solo
paciente. Los servicios de intervencin clnico proporcionando sern igualmente
el reto de estructurar el ambiente de aprendizaje y maximizar modalidades de
retroalimentacin para dar a cada paciente una amplia oportunidad de
beneficiarse de las tcnicas de rehabilitacin. Varias modalidades de
biofeedback, incluyendo SEMG, endoscopia, y tctil, visual y retroalimentacin
acstica puede fomentar el dominio de la habilidad. Como los mdicos
involucrados en la prestacin de servicios a los pacientes con una variedad de
condiciones de discapacidad, nos corresponde a escuchar atentamente a
nuestros pacientes un dejan que sus palabras nos motivan a descubrir terapias
innovadoras o aplicaciones alternativas de modalidades de tratamiento
conocidos, modalidades de biofeedback proporcionan gran potencial para la
mejora de la rehabilitacin clnica del paciente con disfagia .Bryant (1991) y Crary
(1995) han documentado estudios de casos de pacientes con disfagia crnica
tratados con xito con SEMG biofeedback, incluso despus de no tratamiento
tradicional. La experiencia clnica sugiere beneficio de otras modalidades de
biofeedback tambin. Independientemente de la modalidad, el concepto es
bastante simple .as descritos por un paciente ", que le da un objetivo a disparar".
Monitoreo biorretroalimentacin proporciona una ventana transparente en un
proceso de tratamiento difcil y abstracto, proporcionando el paciente y el mdico
un visual o representacin auditiva de la golondrina, y, en algunos casos, los
objetivos concretos a corto plazo y medicin clara de un aspecto de la evolucin
del paciente
 CAPITULO 6

Intervenciones compensatorias para la disfagia

Este capitulo nos brinda una definicin y una gua sobre el tratamiento
compensatorio de la disfagia. Se dan categoras de tcnicas de compensacin,
seguidas por la discusin de ciertas tcnicas que se aplican junto a los dficits
sicolgicos. Pasos o instrucciones para las tcnicas, ayudas tcnicas, y se
incluyen ejemplos de objetivos a corto plazo.

El objetivo de este capitulo es proveer al lector una gua en la definicin e

implementacin de tcnicas compensatorias en el manejo de pacientes con
disfagia. Como un pre-requisito para la discusio, como siempre, muchos
principios fundamentales deben ser retomados de captulos anteriores.
Primero, el manejo efectivo de cualquier discapacidad farngeo al engullir
radica en un diagnostico acertado e individualizacin del plan de tratamiento
para la fisiologa especifica. Esto aplica tambin para la compensacin y
rehabilitacin, y es crucial para el xito del programa de intervencin. Segundo,
una receta culinaria para el manejo de la disfagia es inapropiado y puede ser
contraindicado. Como un ejemplo, la postura de barbilla estetica es
ampliamente usado como una tcnica para inhibir una aspiracin en pacientes
con atragantamiento farngeo retrasado. Como siempre, en un pequeo
porcentaje de pacientes, la prescripcin de recorte de barbilla esttica puede
realmente facilitar, en vez de prevenir, la aspiracin (Ekberg, 1986). Por
consiguiente, las maniobras teraputicas, incluyen mecanismos
compensatorios los cuales tienen un efecto inmediato en la impulsin del bolo,
debe ser evaluado por completo antes de la aplicacin. La informacin recogida
del diagnostico es usada para seleccionar una tcnica espeficica para abordar
las anomalas fisiolgicas. Estas tcnicas se turnan para abordar los puntos
claves minimizan el riesgo de aspiracin y compromiso nutricional y maximizar
la calidad de vida del paciente. El plan de tratamiento en todos los aspectos es
un problema en desarrollo, resolver el proceso de riesgos de sobrepeso,
beneficios, deseos del paciente, y la fisiologa subyacente.

DIFERENCIACION DE LA COMPENSACION Y LA REHABILITACION.

Las metas para la intervencin pueden ser dirigidas por las dos rutas del
patlogo en lenguaje del discurso: compensacin y rehabilitacin. Es
importante distinguir estas dos categoras como modalidades separadas.
Estos pacientes que no son candidatos para manejo de rehabilitacin pueden
ser pronostico en una desventaja por virtud de la severidad o etiologa de el
desorden subyacente. El plan de tratamiento optimo en este caso utilizara
maniobras compensatorias como una planta de aprovechamiento en la
intervencin para mejorar la calidad de vida y soporte nutricional y para
prevenir el riesgo de aspiracin. Para esos pacientes que son adecuados para
rehabilitacin, es importante que orientemos ambos compensaciones a corto
plazo, y el tratamiento a largo plazo.

Las estrategias compensatorias han sido definidas con anterioridad en este

texto como esas maniobras que dan un inmediato pero tpicamente efecto
temporal en el eficiencia o salvedad del atragantamiento. Como una regla, si la
estrategia no es consistentemente ejecutada, el atragantamiento regresara al
primer estado disfuncional. Las estrategias compensatorias no cambian la
fisiologa del atragantamiento que es, no hay efecto acumulativo en la fisiologa
subyacente, pero pueden permitir a una persona comer via oral de manera
optima. Las estrategias compensatorias como su nombre lo indica, compensan
los desordenes de la fisiologa de atragantamiento. Cambian el flujo y direccin
gravitatoria de un bolo para permitir un paso seguro hacia el estomago. Deben
ser usados con todos los tipos de atragantamiento, o salvedad para comidas
orales no sern mantenidas. Dependiendo de la estrategia compensatoria, los
mismos pacientes deben ser rigorosos al seguir la tcnica o el cuidador debe
asegurar cumplimiento con las estrategias.

Las practicas de manejo que se enfocan en la compensacin estn

consideradas a ser, por naturaleza, ambas a corto plazo o espordicas. Un
periodo trial para probar la estrategia compensatoria, seguida de una
revaluacin, es una manera razonable para evaluar la aceptacin, beneficios, y
entendimiento del plan de tratamiento. La alimentacin directa de un paciente
para cada comida no es necesaria. Una vez el paciente y/o los cuidadores son
capaces de demostrar la competencia para seguir con la estrategia
compensatoria, los abandonos clnicos desde la intervencin directa pero
pueden ser capaces para la consulta en desarrollo cuando sea necesario. El
reintegro para una intervencin a largo termino no es soportada normalmente.
En el caso de los pacientes con procesos de decesos neurodegenerativos, el
paciente puede ser seguido por un periodo largo de tiempo, pero solo con un
intermitente tratamiento a corto plazo de visitas para adaptar el compensatorio
plan a las cambiantes necesidades del paciente.

CATEGORIZACION PARA LOS MECANISMOS COMPENSATORIOS.

Las estrategias compensatorias pueden ser categorizadas en cinco areas:

Estrategias de postura(posicin)

Tcnicas para el control del bolo

Estrategias de proteccin en el conducto de ventilacin volitivo.

Cambios en la dieta

Aparatos de prtesis
Un breve resumen es dado de la categorizacin de las maniobras
compensatorias. Como siempre, dada la importancia de la fisiologa en
definicin de los componentes del plan de tratamiento, las tcnicas especificas
que estn disponibles para la compensacin son presentadas con detalle no
por tcnicas, pero si por dficit fisiolgico que son los principales a los que
debe ir dirigido.

Las estrategias para la postura pueden ser consideradas desde dos aspectos:

La posicin del cuerpo para soportar por si mismo la alimentacin y el engullir.

La posicin farngea para facilitar la transferencia del bolo mientras se deglute.

Estas dos compensaciones son valiosas. Es importante evaluar la habilidad de

un paciente para conseguir una posicin normal de la cabeza/cuello, ya que
esto es primordial para implementar las tcnicas de postura farngea; eso es,
para sentarse erguido, con flexion normal de la barbilla. Esta posicin critica es
frecuentemente una dificultad para muchos pacientes institucionalizados y por
esto se vuelve una meta de pre requisito para la ingesta oral. Como el
posicionamiento adecuado del cuerpo no es una fisiologa especifica, pero nos
da una fundamentacin para todos los resultados de intervencin, es dirigida
independientemente en la conclusin de este capitulo.

Ejemplos de las estrategias de postura farngea incluyen:

Posicin esttica de la barbilla(mediante ciruga)

Rotacion de la cabeza

Inclinacin de la cabeza

Descansar sobre un lado

Extensin del cuello

Las estrategias de postura farngea han sido reportadas para eliminar

aspiracin en 75 a 80% de los pacientes con disfagia (Horner, Massey, Riski,
Lathrop, & Chase, 1988; Logemann, 1989, 1989b, 1993; Logemann, Kahrilas,
Kobara, &Vakil, 1989b; Logemann, Rademaker,Pauloski, &Kahrilas, 1994;
Rasley et al., 1993; Shanahan, Logemann, Rademaker, Pauloski, &Kahrilas,
1993; Welch, Logemann, Rademaker, &Kahrilas, 1993). Estas posturas
envuelven ciertos movimientos de cabeza y/o cuello que redireccionan el flujo
del bolo en formas especificas que compensan los problemas fisiolgicos
identificados.

Otra aproximacin a la compensacin es atraves de la seleccin de a lo que se

referir como tcnicas de control de un bolo. Estas son tcnicas que el paciente
completa independientemente o el cuidador facilita, en las cuales el flujo del
bolo es redireccionado no por su estructura sino por su funcin. Ejemplo de
esta clase de compensacin son:

Preparacin de 3 segundos

Barrer con la lengua

Ingestin cclica

Engullir en seco

Simulaciones por temperatura del gusto

Ubicacin del bolo

Modificacin del tamao del bolo

Adaptacin en la cantidad de ingesta

Sorber y engullir

La implementacin xitosa de estas tcnicas depende fuertemente de las

capacidades cognitivas de el paciente o de el apoyo subsecuente dado por los
cuidadores. Las seales ambientales juegan un rol secundario para la
educacin en la implementacin de estas estrategias.

Las estrategias de proteccin del conducto de ventilacin volitivo pueden ser

utilizadas en pacientes con riesgo de aspiracin que apuntan directamente a
los componenten larngeos del engullimiento.

PAGINA 97

Engullimientosupraglotico

SuperEngullimientosupraglotico

Expectoracin farngea

Chequeos de calidad vocal

Debido a la naturaleza de estas tcnicas el paciente debe ser un participante

bastante consciente en el proceso de intervencin para que estos sean
exitosos. Aunque la induccin verbal puede ser usada para facilitar la memoria,
la intervencin del cuidador no puede asegurar directamente la ejecucin de los
deberes.

La modificacin de la dieta, o la adaptacin de la textura o de la comida y la

consitencia de los liquidos en una dieta debe ser la ultima opcin en el rgimen
del tratamiento, de acuerdo a Logemann(1993b), desde que las modificaciones
de la dieta sean poco difciles para los pacientes y cuidadores al momento de
aceptarlas e implementarlas. En muchos ajustes de las clnicas , sin embargo,
las modificaciones de la textura y la abstinencia de ciertas comidas y bebidas
son frecuentemente las primeras recomendaciones del tratamiento. Las
complicaciones de la terminologa imprecisa y las complejidades de la
modificacin de la dieta han sido discutidas en extensin en el Capitulo 9. Asi,
este capitulo no trata de definir los niveles de dieta o redirigir la textura del
problema. Aunque, la intervencin generalmente enfoca acerca adaptaciones
en dos areas:

Modificaciones de los liquidos

Modificaciones de los solidos

Las recomendaciones en la intervencin de la disfagia deben dirigirse a ambas

areas. Como se discuti, las dietas modificadas son rutinariamente usadas en
muchos cuidados de facilidades a largo plazo. Aunque ninguna figura esta
disponible en otros ajustes, el predominio es alto. La modificacin de la dieta
como una estrategia compensatoria en el manejo de la disfagia es
discutiblemente el mas ampliamente tratamiento empleado, a pesar de ser
recomendado como ultimo recurso.

Dispositivo protsico, la definicin mas cercana, no son ampliamente usados

en el manejo de la deglucin, particularmente en la poblacin neurogenica.
Aunque, una definicin mas amplia del termino puede incluir:

Levantamiento de palatal.

Vlvulas de traqueostomia

La aplicacin de estos dispositivos puede alterar los sustratos estructurales

subyacentes para la deglucin y asi afecta la fisiologa significativamente.
Aunque, si no se usan consistentemente, se consideran que no son
acumulativos, o de rehabilitacin, efectos en la fisiologa de la deglucin. Por
esta razn, son contemplados como compensatorios por naturaleza.

PAGINA 98

TECNICAS COMPENSATORIAS BASADAS EN LA FISIOLOGIA.

La anterior seccin enfatizo la necesidad de basar la seleccin de las tcnicas

compensatorias de la fisiologa de la deglucin subyacente, mas que un libro
de receta aproximado al tratamiento. Hemos intentado delinear las siguientes
tcnicas compensatorias en virtud de los impedimentos fisiolgicos que se
asumen a los que va dirigido. Pero esta organizacin trae consigo una
precaucion: todas las tcnicas deben ser evaluadas para ver su efectividad. La
inclusin de una tcnica bajo una anomala fisiolgica no implica que esa
tcnica sea siempre apropiada para ese dficit en todos los pacientes
ANOMALIA FISIOLOGICA: INEFICIENCIA MOTORA ORAL.

Los dficits de la fase oral pueden ser fundamentados en la debilidad o

espasticidad de la musculatura oral o lingstica o en descoordinacin de una
respuesta motora oral volitiva. La sintomatologa resultante que se observa por
la radiografa puede variar. El labio reducido y la mandibula cerrada resulta en
un debil agarre de una copa, sorbete, o cuchara y anterior derrame del bolo
desde la cavidad oral. El reducido o descoordinado control de la de lengua y la
tensin bocal puede resultar en los sntomas de ineficiente masticacin y
prematura derramamiento del bolo dentro de la faringe que precede la
deglucin o sublingual, bocal, o difundir la inmovilidad post-deglucion. La base
reducida de la lengua para probar la aproximacin casi permite el prematuro
derramamiento durante la masticacin.

La interpretacin radiogrfica de la sintomatologa asociada con el derrame

prematuro del pobre control oral es frecuentemente confundida con la
deglucin farngea retrasada. Esta es una importante distincin, como opciones
para intervencin diferenciara notablemente. El derrame prematuro por el pobre
control oral es un dficit motor-basado. Aunque hay significante variabilidad en
deglucin, muchos rasgos pueden ser evidentes radiogrficamente para asistir
lo clnico en la diferenciacin del diagnostico de estos sntomas.

El pronto derrame puede ser mas aparente durante la ingestin de semislidos

mas pesados o solidos como estas texturas requieren mas grandes demandas
en el control oral lengual durante la preparacin del bolo. A lo contrario, la
ingestin de liquido requiere una pequea manipulacin oral y asi ser menos
probable de manifestar este sntoma, pero ser mas reflexivo de deglucin
farngea retrasada como hay menos informacin tctil para la estimulacin
neurosensorial.

Evaluar la posicin de la base de la lengua durante la preparacin oral. Si la

lengua es flcida y no esta cerca del paladar, esto sugiere derrame prematuro
del pobre control oral como un dficit fisiolgico. En el caso de la deglucin
retardada la base de la

PAGINA 99

Lengua debe mantener un suave contacto con el paladar, a no ser que haya
dficits motora orales coexistentes.

Observe como entra el bolo en la cavidad farngea. Los pacientes con pobre
control oral demarraran mas probablemente el contraste entre la cavidad
farngea en pequeos pedazos en lugar de bolos mas cohesivos vistos con
deglucin farngea retrasada en la ausencia de pobre control oral.
La diferencia del diagnostico entre el derrame prematuro por causas motoras y
la deglucin retardada sensorial es importante y es reflejada en
recomendaciones posteriores para el manejo compensatoria.

Estrategias de postura: ciruga de postura de barbilla

Soporte de investigacin/Descripcion de la tcnica. La ciruga de postura

de la barbilla es ampliamente usada y muy beneficiosa tcnica para pacientes
neurogenicos. Es mas comnmente recomendado para pacientes que
demuestran el dficit fisiolgico de deglucin farngea retardada. Asi, el
volumen de la discusin del tema esta incluida en la pagina 109. En algunos
pacientes con derrame prematuro secundario al control oral motor del bolo,
esta tcnica puede inhibir la transferencia prematura por gravedad halado
anteriormente.

Instrucciones para el paciente. Los pacientes contienen el bolo con la ciruga

de postura de barbilla hasta que este listo para tragar, luego levanta su cabeza,
transfiere el bolo, y traga en un esfuerzo coordenado. Se debe tener cuidado
para mantener la espina cervical erguida y traer el mentn abajo hacia el
pecho, preferiblemente que el movimiento de la cabeza y el cuello hacia
adelante sea como uno unidad combinada (es decir, pjaro-estriccion).

Tips del instructor.Se refiere a los tips del instructor sugeridos en la pagina
111 bajo deglucin farngea retardada.

Contraindicaciones. En muchos pacientes con pobre control oral, la tcnica

complica el dficit de la fase oral por estimular la perdida frontal y requiere al
paciente trabajar contra la gravedad frontal para jalar el bolo sobre la base de
la lengua. Por eso las aplicaciones para el derrame de pobre control oral son
limitadas.

Ejemplo clave. El paciente recordara y volver a implementar la ciruga de

postura de barbilla con ninguna evidencia de algn derrame anterior sobre 90%
de bolos solidos con minimos apuntes verbales.

PAGINA 100

Estrategias de postura: extensin del cuello.

Soporte de investigacin/Descripcion de la tcnica. La postura de inclinar la

cabeza hacia atrs emplea el efecto de la gravedad para impulsar un bolo
dentro de la faringe y es primordialmente usado cuando los dficits motor
orales inhiben la eficiencia frontal para despus transferir un bolo a la faringe.
La postura de la cabeza hacia atrs aparece para ser beneficiosa
primeramente para esos pacientes que sufren de dificultad en el transito oral
hacia la faringe, como se vio en pacientes con temprana esclerosis lateral
amiotrofica bulbar (ALS) o cncer oral. El grado de extensin debe ser
cuidadosamente evaluado para esos pacientes que verifican el grado necesario
para transito oral ventajoso, sin riesgo de aspiracin en aumento. Es importante
que una rpida, eficiente respuesta a la deglucin sea iniciada cuando el bolo
sea impulsado por gravedad dentro de la faringe para obtener una deglucin
segura. Como siempre, es necesaria una evaluacin cuidadosa para
determinar los efectos de esta maniobra en un paciente individual.

Instrucciones para el paciente.La ejecucin de la posicin de la cabeza hacia

atrs es simple y directa. Antes de la toma oral del bolo, a los pacientes se les
recomienda tomar un respiro y mantenerlo. Luego ellos traen el mentn hacia
arriba y con un movimiento residual de la lengua, permitir a la gravedad
transferir que el bolo caiga entre la regin farngea. Las seales ambientales
pueden consistir de recuerdos escritos o, si los pacientes no son
irrazonablemente distrados, situar los pacientes y sus comidas debajo y justo
en frente de un set de televisin elevado, para asi estimularlos a buscar mirar el
programa de televisin mientras que ellos comen.

Tips del instructor. Como con todas las tcnicas compensatorias, el xito de
las maniobras es

dependiente de la consecuente ejecucin. Las seales ambientales para esta

tcnica son

limitadas. Afortunadamente, las poblaciones de pacientes que podran

beneficiarse de esta tcnica son esos pacientes que son menos probables a
tener discapacidad cognitiva concomitante. Las instrucciones verbales y dando
entrada son sugeridos para esos con dficits cognitivos.

Contraindicaciones. Esta postura puede disminuir la habilidad de un paciente

para cerrar el vestbulo farngeo correctamente (Ekberg, 1986), y por lo tanto,
debe ser recomendado solo despus de una cuidadosa evaluacin usando
instrumentos. Tan bien, se ha reportado que la extensin de la cabeza
significante disminuye la habilidad de la UES para relajarse, en relacin directa
al grado de la extensin. Usando manometra, Castell, Castell, Schultz, y
Georgeson (1993) encontraron que la relajacin del esfnter esofgico superior
(UES) empieza despus del comienzo de la contraccin farngea, cuando la
cabeza estaba extendida. La relajacin incompleta de la UES fue tambin
notada durante

PAGINA 101

La contraccin farngea. Se concluyo que los cambios dramaticos vistos en

UES y la dinmica de la presin farngea llevara a significantes dificultades en
la transferencia del bolo mientras se come.

La extensin del cuello en pacientes con disfagia neurogenica puede

incrementar los riesgos por aspiracin, particularmente en pacientes con
retraso concomitante al comienzo de la deglucin farngea. Porque el riesgo
potencial aumenta, es importante para un clnico reconocer que esta postura es
inconscientemente usada por cuidadores en ajustes institucionales con
pacientes que sufren de disfagia neurogenica. Las razones para ubicar la
extensin para comer cerca de la cabeza son sin intenciones pero muchas. Los
pacientes frecuentemente tienen poco control sobre el cuerpo y sobre el cuello
para mantener una posicin erguida mientras estn sentados y necesitan un
soporte para sentarse, con geri-sillas. Frecuentemente ellos mismos no se
pueden alimentar. El poco control oral y las daadas funciones cognitivas son
tambin comnmente observadas con estos pacientes. Por esto, la cabeza
hacia atrs, con o sin el cuerpo entero reclinado, es una posicin natural para
muchos pacientes dependientes. Estos incremente el transito del bolo hacia la
faringe y, de este modo, aumenta la velocidad con que se alimentan y la
ingesta para los cuidadores, pero esta eficiencia puede ser pagada con el
aumento de los riesgos.

1. el paciente recordara e implementara la posicion de cuello extendido en un

90% de su puro juicio con ningun apunte verbal.

2.Usando la postura de la extension del cuello de la mano con lavados de

agua, el paciente demostrara minimo residuo oral cerca del 90% de mecanicos
suaves POtrials.

Tecnicas para el control del bolo: barrido con la lengua.

Investigacion de soporte/ Descripcion de la tecnica. Tal vez la mas practica

y "estandarizada" tecnica es una que la mayoria de los individuos sin deficit
alcanzan durante la hora de las comidas. El barrido con la lengua usando la
lengua para limpiar residuos de las cavidades orales y redirigirlo hacia el
paladar de la lengua para desarrollar un bolo. Un barrido con la lengua con
clave o volitivo es particularmente util cuando el decremento de la sensibilidad
oral es asociado con debilidad y el paciente esta insconciente de los residuos.

Instrucciones para el paciente. Muy simple, en la ausencia de compensacion

espontanea, el paciente es inducido a usar su lengua con el proposito de barrer
su cavidad oral, en especial las areas de debilidad, para recolectar bolos de
residuo. El paciente debe repetir la tecnica a lo largo de la comida como se
indico para impedir el desarrollo de residuos. En los casos donde los
movimientos de la lengua restringen la busqueda en ciertas regiones, se puede
sustituir este barrido usando los dedos de la mano.

PAGINA 102

Tips del Instructor. El barrido con la lengua se puede facilitar en algunos

pacientes con el uso de un espejo ubicado en la bandeja de la comida para
darle una perspectiva visual al paciente. Para asi facilitar la alimentacion el
paciente que es dependiente, el cuidado debe ser tomado al usar un guante y
mover rapidamente si se estan usando los dedos!

Contraindicaciones. No hay contraindicaciones conocidas o que se

sospechen.

Ejemplo clave. El paciente limpiara completamente los residuos orales en la

cavidad bucal restante con un espontaneo barrido de lengua despues de
cualquier tercer bolo con minimas entradas.

Tecnicas de control de los bolos: Ingesta ciclica.

Investigacion de soporte/ Descripcion de la tecnica. La tecnica de la ingesta

ciclica puede ser indicada para los pacientes con deficit en la manipulacion de
los bolos, particularmente para aquellos que el sintoma es residuos orales
despues de tragar. El paciente de manera muy simple es instruido para alternar
la toma de liquidos con solidos, aumentando el consumo de liquido para lavar
la cavidad oral de residuos que no se pueden manipular de manera
satisfactoria por medio de la busqueda con la lengua. Para los pacientes con
una elevacion adecuada de la base de la lengua que son capaces de inhibir el
derrame pre-engullido de el bolo dentro de la faringe, la ingesta ciclica puede
ser emparejada con "dar casquillasos" para limpiar los huecos mas lejanos que
no son normalmente alcanzados con el flujo del liquido. Ciertamente, esta
tecnica, como otras, debe ser cuidadosamente evaluada. Los pacientes que
estan en riesgo de sufrir aspiracion de liquidos pueden no beneficiarse de esta
tecnica.

Instrucciones para el paciente. Al paciente se le dan liquidos con todas la

comidas y se le indica que debe alternar liquido y solido mientras esta en la
ingesta de la comida, ambos uno-a-uno proporcionalmente o como segun lo
indique el examen diagnostico.

Tips del instructor. Esta tecnica depende en gran parte en la memoria que el
paciente tenga del deber. Memorandos escritos en la cena pueden facilitar
recordarle el deber.

Contraindicaciones. esta tecnica no puede ser usada con pacientes que esten
en una dieta con restricciones de liquidos. En un numero limitado de pacientes,
el bolo subsiguiente al liquido puede rodear los residuos en las valleculas como
opuesto a lavar lo afuera y se presentara luego como potencial para una
aspiracion; asi, la estrategia debe ser evaluada de acuerdo al diagnostico.

Ejemplo clave. El paciente recordara e implementara patrones de ingesta

ciclica durante las comidas sin algun apunte verbal y ninguna evidencia de
alguna residuo de aspiracion pos-tragar.
PAGINA 103

Tecnicas del control del bolo: Tragar en seco.

Investigacion de soporte/ Descripcion de la tecnica. Tragar en seco es

usado para muchos deficits fisiologicos que resultan en residuos despues de
tragar en algun lugar del tracto aerodigestivo. En particular el tragar seco puede
ser usado para limpiar residuos orales y de segundo para discapacidades
motor orales, los residuos faringeos secundarios para la debilidad o
discoordinacion, o piriforme sinus residual secundario para disfuncionUES. La
tecnica puede tambien ser usad en los casos de deglucion de contacto faringeo
cuando los residuos caen post-deglucion dentro de la faringe en inadecuadas
cantidades para obtener una deglucion faringea. En principio, la repeticion de la
deglucion sin un nuevo bolo sirve para ayudar en la limpieza de los residuos
post-deglucion.

Instrucciones para el paciente. El paciente se le indica que debe degluir seco

despues de cada bolo degluir o degluir cada bolo dos, tres o cuatro veces como
se indica segun el diagnostico de la examinacion.

Tips del instructor. El decrecimiento del rango de la ingesta puede facilitar

esta estrategia. Este puede ser promovido por los requerimientos del paciente
para establecer el uso de la cuchara, tenedor, o copa entre mordiscos. Para
pocos pacientes, el poner un tazon vacio en la bandeja de la comida con
indicaciones de tomar un mordisco desde el tazon puede tambien indicar un
recuerdo de la estrategia.

Contraindicaciones. No hay contraindicaciones documentadas que se asocien

con esta tecnica.

Ejemplo clave. El paciente recordara e implementara tragar en seco despues

de la deglucion del bolo con indicaciones verbales minimas en un 90% de las
degluciones de los bolos.

Tecnicas para el control del bolo: Ubicacion del Bolo.

Investigacion de soporte/ Descripcion de la tecnica. Cuando las tecnicas

para redirigir el bolo dentro de la cavidad oral via muscular o por la falla de las
fuerzas gravitatorias, las tecnicas pueden ser empleadas para cambiar la
ingesta del bolo para servir lo mismo al final. Las tecnicas de la ubicacion del
bolo son ampliamente usadas en pacientes con cancer oral que han sido
sometidos a extirpacion de la lengua. Los pacientes neurogenicos con paralisis
parcial unilateral de los musculos orales o perdida de sensibilidad oral pueden
beneficiarse de esta tecnica tambien. Muy simple, las tecnicas de ubicacion del
bolo posicionan al blolo en el comienzo de la fase oral en una localizacion que
es para ambos mas sensata o mas facil de manipular por la musculatura oral
que esta debilitada. Para los pacientes que no son capaces de buscar un bolo
por las limitantes de la debilidad o conocimiento, esta tecnica puede facilitar la
ingesta oral.

PAGINA 104.

Instrucciones para el paciente. En un paciente con paralisis parcial de la

lengua unilateral, el bolo esta resueltamente ubicado sobre el lado de la
cavidad oral donde los residuos de los movimientos de la lengua son mejores y
mas capaces de mover al bolo dentro de la cavidad oral. La ubicacion se puede
conseguir con una cuchara o un tenedor, o con dispositivos de alimentacion
especializados, tales como cucharas de glosectomia o jeringas si es necesaria.

Tips del instructor. Las instrucciones verbales y escritas cerca al paciente

durante las comidas pueden facilitar el recuerdo de la tecnica. Un espejo
ubicado en la bandeja puede facilitar la ubicacion precisa.

Contraindicaciones. Se debe tener cuidado en los pacientes con deficits

cognitivos cuando usan dispositivos para la ubicacion del bolo. El respeto por
los deseos del paciente manteniendo la ingesta oral debe ser una prioridad. Si
la clave de la jeringa o la cuchara de glosectomia para alimentarse es vencer la
debilidad oral, estos dispositivos son probablemente los apropiados. Si el
objetivo es inyectar el bolo en un paciente que no lo acepta, los clinicos deben
considerar seriamente los asuntos eticos asociados con esas acciones.

Ejemplo clave. El paciente demostrara minimos residuos orales a lo largo de la

comida con el uso de la tecnica de ubicacion del bolo hacia la cavidad bucal
derecha durante la ingesta de slidos.

Tecnicas de control del bolo: Modificacion del tamao del Bolo/

Adaptaciones

En el Rango de Ingesta.

Investigacion de soporte/ Descripcion de la tecnica. El tamao y el rango

de la ingesta pueden ser factores criticos que influyen la eficiencia de
componentes orales de la deglucion. Desafortunadamente en esta area, la
fisiologia del paciente es tan cambiante que ningun dura o reglar rapida, o aun
tendencias generales, pueden ser claramente identificadas. En algunos
pacientes con significantes dificultades motor-orales, los bolos mas pequeos
pueden permitir un mejor control y menos dispersion para los huecos en la
boca. El resultado es una manipulacion mas eficiente y unos bolos mas
cohesivos. Aunque, otros pacientes, debido a la sensibilidad oral como la
principal anomalia fisiologica subyacente al infeciente control oral, puede
funcionar mucho mejor con un bolo sustancial mas grande. Con un bolo mas
pesado y con mas texturas, el sistema sensorial del paciente se estimula de
mejor forma, asi facilitando una mas grande conciencia oral y un control oral
mas eficiente. El examen clinico sensomotor y la valoracion diagnostica guiara
al clinico en la ruta apropiada para el paciente individual.

El rango de la ingesta puede tambien influir la eficiencia oral. En general, la

disminucion del rango de ingesta puede permitir una mayor eficiencia oral al
dar al paciente que es neurologicamente discapacitado mas tiempo para
manejar el bolo. Esto puede ser particularmaente el caso de pacientes con
deficits cognitivos que

PAGINA 105

que no atienden bien a la preparacion de la comida y pausan el proceso de la

ingesta oral. Los pacientes que tienen lesiones en la cabeza o tendencia a
derrame cerebral cortico derecho pueden tener discapacidades motor orales
que son agravadas por la taquifagia, o una ingesta rapida. Asi, los controles
externos pueden ser necesarios para disminuir el rango de la ingesta. Los
pacientes con enfermedades neurodegenerativas o enfermedades cronicas de
obstruccion pulmonal pueden mostrar una significante fatiga durante la ingesta
oral, debido a esto requieren un control en la duracion de las comidas o
controlar el rango de la ingesta durante la comida.

Instrucciones para el paciente. Si el paciente tiene adecuado conocimiento

para controlar el rango y la cantidad de ingesta por si mismo, las instrucciones
que se dan para el tamao del bolo y el rango de la ingesta son determinadas
para maximizar una eficiente deglucion. Por otra parte, algunas intervenciones
como las que siguen pueden ser utiles.

Tips del instructor. Hay muchas tecnicas que pueden ser usadas para facilitar
la ingesta lenta y controlada. Para disminuir el rango o limitar la cantidad de
liquido ingerido en pacientes con discapacidad cognitiva, los pacientes pueden
tomar todos los liquidos de un termo de viaje con tapa. Si el tamao de el
hueco es demasiado grande para limitar el fluja de manera adecuada, la parte
superior puede quitarse y una pequea pieza de la tapa del conducto usada
para cubrir la mitad del hueco desde adentro. Pequeos sorbos, a menos que
sea contraindicado, tambien puede disminuir la ingesta de liquido,
particularmente si se usa un sorbete de diametro estrecho. Para disminuir el
rango de ingesta del solido o semisolido, se le sugiere al paciente que baje la
cuchara y el tenedor entre cada mordisco, o insertar degluir en seco volitivo.
Una pequea pesa en la mueca puede dar adecuada informacion tactil e
incrementar los esfuerzos para disminuir el rango de ingesta. Para limitar la
cantidad en la ingesta de solidos, el uso de una taza con cuchara sopera
pequea disminuira la cantidad. Otra opcion seria tener el centro de una sala
para cenar reemplazada por una de metal. Con las puntas adecuadamente
limadas, esto permite tomar una adecuada porcion del bolo (para pure)para
que caiga atraves de la cuchara y solo el bolo y las puntas entren a la boca del
paciente. El control de la porcion puede ser util tambien; esto es, darle al
paciente varios bolos que esten llenos parcialmente.

Contraindicaciones. no hay contraindicaciones identificadas o sospechadas.

Ejemplo clave. el paciente mostrara una disminucion en el rango de la ingesta

del pure como medida por 4 onzas ingeridas en no menos de 5 minutos.

Tecnicas para el control del bolo: Sorber y Tragar.

Investigacion de apoyo/ Descripcion de la tecnica. Los pacientes que

demuestran un limitado control oral fisiologicamente que se manifiesta con una
transferencia ineficiente de el bolo anterior al posterior pueden beneficiarse de
la tecnica de sorber y tragar.

PAGINA 106.

Esta tecnica evade la fase oral de la deglucion y pasa rapidamente el bolo

hacia la faringe. Es particularmente bien situada para los pacientes con cancer
oral faringeo con glasectomia parcial. En los pacientes neurogenicos su xito
es moderado y debe ser cautelosametne evaluado.

Instrucciones para el Paciente. se le indica al paciente que tome el bolo en la

cavidad oral y esencialmente debe "sorber" o "chupar" el bolo dentro de la
faringe, usando presion aerodinamica como oposicion al control con la lengua
para transferir el bolo. Un rapido tragado faringeo debe seguir.

Contraindicaciones. Como se discutio, esta tecnica es frecuentemente no

apropiada para pacientes con discapacidades neurologicas. Como el bolo entra
a la faringe durante la inhalacion profunda, la tecnica puede aumentar
significativamente el riesgo de aspiracion en pacientes con inadeacuada
proteccion en las vias respiratorias o discapacidades en las fases faringeas. Asi
los beneficios de las transferencias orales pueden ser sopesados por el
aumento en el riesgo de aspiracion en los pacientes que son considerados
"lentos" neurologicamente.

Ejemplo Clave. Al usar la tecnica se sobrer y chupar durante la ingesta del

pure, el paciente demostrara que no hay ningun residuo o minima y no clinica
indicacion de aspiracion.

Modificacion de la dieta.

La modificacion de la comida y las bebidas se discute a lo largo del Capitulo 9,

teniendo en cuenta los aspectos nuttricionales del manejo de la disfagia. Como
una tecnica compensatoria, los cambios en la dieta pueden ser usadso con
discapacidades orales de cualqueir etiologia cuando el masticar y manipular
son inapropiados para preparar el bolo para pasarlo a la faringe. Los cambios
en la dieta pueden tambien ser indicados para pacientes con discapacidades
cognitivas que carecen de atencion prolongada para preparar el bolo por
completo, a pesar del buen funcionamiento oral. Para planear los propositos del
tratamiento, es importante especificar claramente las recomendaciones tanto
para comidas como para bebidas.

Es necesario que sea muy especifico en lo que constituye una dieta restringida
de bebidas y de comidas. La consulta con el nutricionista asegurara el
mantenimiento de las necesidades caloricas en las dietas restringidas. El riesgo
de una mala nutricion y deshidratacion puede verse aumentado al hacer una
modificacion a la dieta. Se le indica al lector ir al Capitulo 9 de este exto para
mas informacion acerca de las indicaciones y contraindicaciones de las
modificaciones en las dietas.

Cambios en la dieta: Bebidas.

Soporte investigativo/ Descripcion de la tecnica. El uso de liquidos espesos

es indicado con frecuencia cuando los liquidos aguados son aspirados primero
a la inciacion de la proteccion secundaria

PAGINA 107

de los conductos aereos que se retrasa en el comienzo de la deglucion

faringea. Aunque, los liquidos espesos pueden tambien ser usados en los
casos en los que el control oral disminuyo para la manipulacion de los bolos
liquidos aguados. Las bebidas se vuelven mas espesas si se determina por el
videofluoroscopio que se necesita el ajuste en las bebidas. Una bebida que sea
espesa puede ser mas facil de manejar en la fase oral de la deglucion. Al
espesar la bebida para la ingesta, se reduce el flujo, permitiendo un mejor
control y menos salpicaduras cuando el liquido entra a la boca y a la cavidar
faringea.

Instrucciones para el paciente.se le deben dar instrucciones precisas como

que constituye una bebida espesa como esta es un area de terminos ambiguos
dentro de los profesionales y entre clinicos y pacientes. Las bebidas espesas
pueden tomar diferentes formas desde la consistencia del nectar hasta la miel
semi pure. El grado de espeso debe ser determinado para cada paciente de
acuerdo al diagnostico medico. Los productos comerciales son capaces de
hacer las bebidas mas espesaas sistematicamente sin asegurar que sea un
contenido libre de agua. Las bebidas pueden tambien hacerse espesas por la
combinacion con otro nutriente con textura de pure (papas, salsa de manzanas,
y similares).

Tips del instructor. En las casas de rehabilitacion o de cuidado que tienen

disponible muchas facilidades en las cocinas, puede ser muy util evaluar al
paciente o al cuidador preparando bebidas espesas de acuerdo a las
especificaciones, asi se asegura la preparacion con una consistencia sana.

Contraindicaciones. Como se discutio en el capitulo de nutricion oral (Capitulo

9), el riesgo de deshidratacion cuando las bebidas espesas son introducidas en
la dieta. Los riesgos por aspiracion vs los riesgos por deshidratacion deben ser
evaluados. Se debe tener cuidado para quitar las restricciones tan pronto como
sea posible.

Ejemplo clave. Durante la ingesta de bebidas espesas, el paciente

demostrara las indicaciones clinicas de aspiraciones en a lo menos 1% de
veces de las degluciones.

Cambios en la dieta: Solidos.

Investigaciones de soporte / Descripcion de la tecnica. Los cambios en la

comida generalmente consiten en limitar la dieta a ciertas comidas especiales
que son de textura mas suave, las cuales requieren menos masticadas. El uso
de salsas que ayudan al bolo a manterse compacto puede ser sugerido,
especialmente para comida seca o comida de a pedazos. Los comidas muy
duras que necesitan excesivas mordidas, comidas que se rompen (como el
arroz), o que tiene texturas mixtas(cereal con leche, sopas de vegetales)
pueden plantear una gran dificultad para los pacientes con dificultades de
movilidad oral.

PAGINA 108.

Tambien, las pastas pueden llegar a ser pegajosas cuando se mezclan con
secreciones, y la geltaina puede ser mas dificil de controlar en la fase oral.

Al ajustar la textura de la dieta oral, la carga de la fase oral de la deglucion en

la preparacion del bolo para transferirlo es minimizada. Aunque estas
adaptaciones pueden ser necesarias y apropiadas para la salud y adecuada
nutricion del paciente, el uso de texturas limitadas en la dieta debe ser
balanceado con la necesidad de la estimulacion oral en pacientes con
disminucion se la sensibilidad oral faringea. Asi, la cuidadosa restriccion de la
textura de la dieta puede mejorar el problema inmediato de llevar la comida
dentro de la faringe para la deglucion pero demora la completa recuperacion
del paciente. La atenta planeacion de la dieta puede permitir al paciente una
mas suave, mas manejable textura de algunas comidas mientras que estimular
a los pacientes con mas firmeza y mas variadas texturas en otras comidas.
Aunque este planteamiento presenta cambios en la dieta de cuidado directo y
nutricionistas, puede ofrecer las mejor solucion para el paciente.

Instrucciones para el paciente. Se necesitan instrucciones claras para el

paciente y para el cuidador, en especial si el paciente es recluido y por esto no
se le permiten las comidas. Ejemplos de ciertas comidas que sean bien
toleradas deben darsele para minimizar la ambigedad.

Tips del instructor. Como se discutio en el capitulo de nutricion oral, el

cumplimiento puede ser un problema con algunos pacientes que tienen
restricciones en la dieta. La definicion y discusion con el paciente de un plan
claro para quitar las restricciones en la dieta puede aumentar la cooperacion.
Desarrollar un cuaderno donde se registre la dieta, en el cual el paciente
registre la naturaleza y cantidad de las comidas consumidas, puede ser de
ayuda para evaluar tanto el cumplimiento como la nutricion y le da al paciente
un sentido de progreso hacia un objetivo final de normalizacion de los niveles
de dieta.

Contraindicaciones. Estos problemas se discuten a lleno en el capitulo de

nutricion oral (Capitulo 9). Se debe tener cuidado de que una dieta alterada
significantemente no resultara en un apetito reducido y por esto compromete la
nutricion del paciente.

Ejemplo clave. El paciente acatara con sutilesa mecanica las

recomendaciones de la dieta como se demostro por la evaluacion de una
cuaderno de registro de la dieta.

Dispositivos protsicos: Protesis palatal.

Investigacion de soporte/ Explicacion de la tecnica. El uso de la protesis

palatal en el tratamiento de la disfagia neurogenica es un area altamente
especializada que no esta bien desarrollada o bien documentada. Hay muy
poco en la literatura en relacion con la ubicacin de la protesisy los pocos
reportes que hay son aplicados a carcinoma faringeo oral con poca
documentacion objetiva.

PAGINA 109.

para el paciente con disfagia neurogenica, la protesis palatal para mejorar el

control del bolo, son generalmente de dos tipos:

Un levantamiento del palatal alza el suave paladar para facilitar el cierre

mejorado del velofaringeo.
El aumento o remodelamiento de las protesis depende de una mas baja,
contorneada superficie palatal para la lengua para aproximarla durante
la manipulacion del bolo. Por esto, para los pacientes con deficits
secundarios a largo plazo y significantes para debilidad unilateral o
bilateral el paladar es mas bajo y "ajustado" para permitir la compresion
de la lengua sobre el paladar.
El prostodontista maxilofacial, el paciente, y el patologo en lenguaje del
discurso generalmente disean las protesis palatales por medio de una
evaluacion conjunta.

Instrucciones para el paciente.Despues de que esta hecha la protesis, es

importante para el paciente aprender la ubicacin correcta del dispositivos y
adevertir al prostodentista o a los patologos del habla y del lenguaje de
cualquier disconformidad que pueda indicar un pobre ajuste a la cavidad oral
existente. Ademas, la meticulosa higiena oral es muy importante para minimizar
el crecimiento de bacterias orales y disminuir los riesgos pulmonares.

Ejemplo clave. El paciente mostrara minimos residuos orales con la protesis

palatal en todas las comidas.

Anormalidad Psicologica: Deglucion faringea retrasada.

Una deglucion faringea retardada ocurre cuando el paciente volitivamente o

receptivamente transfiere el bolo posteriormente afuera de la cavidad oral y
una respuesta faringea sinergica falla al ocurrir en manera oportuna. Esto
representa un deficit de el sistema neurosensorial en el cual el inadecuado
mecanismo de respuesta falla para comunicar la bola que se aproxima. Como
se dirigio en anteriores secciones, es importante que este deficit se
diferenciado por medio de un diagnostico del derrame precoz secundario que
causa el pobre control oral, el cual es un deficit de el sistema neuromotor.
Aunque las imgenes de las radiografias pueden ser similares y los deficits
pueden coexistir, el manejo es un poco diferente para cada desorden.

Estrategias para la postura: Cirugia estetica para la postura de la barbilla.

Investigacion de apoyo/ Descripcion de la tecnica. El uso de correcion de la

postura de barbilla por cirugia estetica, tambien llamado flexion de la barbilla o
barbilla hacia baja, es una estrategia comun para la postura

PAGINA 110.

Porque es facil de implementar, sus efectos en la direccion del bolo, y la

proteccion que brinda a los canales de respiracion. Primero fue introducido
como una estrategia compensatoria por Logemann (1983) para tratar retrasos
observados en el desencadenamiento de degluciones faringeas, pobre control
de la lengua, reducida retraccion de la base de la lengua, y/o reducido cierre de
la entrada de la laringe y cuerdas vocales durante la deglucion, como fue
evaluado por el videofluoroscopio. Muchos pacientes mostraron una o mas de
estas discapacidades fisiologicas, por esto no es soprendente que esta postura
es evaluada con frecuencia durante la evaluacion instrumental y
subsecuentemente recomendada para el tratamiento. Los sintomas observados
durante la evaluacion instrumental son una pre-deglucion agrupada en la
vallecula y/o aspiracion durante una deglucion.
La cirugia de correcion de la postura de la barbilla se ha visto que es
beneficiosa para reducir la aspiracion durante videofluoroscopia, y una variedad
de hipotesis han sido formuladas para este xito. La cirugia de barbilla (1)
ensancha el espacio vallecular para impedir que el bolo entre en la cavidad
respiratoria, (2) hace mas estrecha la entrada de aire, (3) empuja la base de la
lengua hacia atrs derecho a la pared faringea, y (4) pone el epiglotis en una
posicion mas segura. Investiaciones seguidas para probar estas hipotesis
usando videofluoroscopio y manometria han sido dirigidas por muchos
investigadores (Castell et al., 1993; shanahan et al., 1993; Welch et al., 1993).
Los cambios que ocurren en la faringe con la cirugia de barbilla son un cambio
posterior de las estructuras faringeas anteriores. Estos sirven para cambiar
muchas dimensionar que son importantes en la faringe. Welch y otros (1993)
reportaron que esta disminuye la distancia desde el epligotis hasta la pared
faringea y ensanchca el angulo del epiglotis hacia la pared traquial anterior.
Este cambio posterior de las estructuras tambien sirve para estrechar la
entrada hacia la laringe, y situa la base de la lengua en una posicion mas
posterior. Aunque se ha encontrado que cirugia de barbilla no tiene un efecto
importante en las dos presiones faringeas, la relajacion de la UES o la
coordinacion entre la contraccion faringea para una deglucion y la relajacion de
la UES. En general, el efecto mas grande de la cirgua de barbilla que ha sido
reportado es el mejoramiento de la proteccion de las cavidades respiratorias y
la retraccion de la base de la lengua.

Aunque los beneficios de la cirugia de la barbilla pueden ser sustanciales para

algunos pacientes, aparece que muchos cambios dimensionales de la faringe
no son uniformes y se han observado diferencias en cada individuo (Shanahan
et al., 1993). Por ejemplo, se ha mostrado que no todos presentaran una
ampliacion del espacio vallecular cuando se usa una cirugia de barbilla, la
distancia epiglotica a la pared de la faringe cualquiera de estas dos aumentara
o disminuira, y la distancia a al entrada de los conductos aereos disminuira en
algunas personas, pero no tan significativamente. Shanahan et al (1993)
encontraron diferencias en la distancia de las entradas de los conductos de aire
entre dos grupos de ancianos, un grupo ligeramente mas joven ( con una edad
promedio de 61.1 aos mas o menos 4.8 aos) contra un grupo mas viejo ( con
una edad promedio de 74.3 aos mas o menos 2.3 aos). Desde que la laringe
desciende con la edad, se han realizado hipotesis de que la cirugia de la
barbilla no era tan

PAGINA 111.

exitosa en la eliminacion de la aspiracion con el grupo mas viejo porque ellos

no ejercian la suficiente presion posterior sobre la muesca tiroidea hacia la
pared de la traquea anterior cuando se realizaba la cirugia de barbilla.
Las diferencias en las dimensiones de la faringe sealadas en la literatura
pueden ser debidad en parte a las diferentes condiciones bajo las cuales la
cirugia de barbilla fue estudiada (impresiones de video de posturas no
relacionadas con actuales degluciones contra videofluoroscopios de pacientes
neurologicamente discapacitados de disfagia). En cualquier evento, es claro
que un examen con instrumentos debe ser realizado antes de prescribir una
cirugia de postura de la barbilla para un paciente con deglucion faringea
retardada, pobre retraccion de la base de la lengua o pobre control de la
lengua, y/o un pobre cierra de la laringe durante una deglucion. A causa de la
baja de la laringe dentro de la faringe con la edad, estos es particularmente
importante con nuestros pacientes mas viejos.

Instrucciones para el paciente.La ejecucion de la cirugia de postura de la

barbilla es simple y directa- el paciente se le indica que pliegue la barbilla hacia
el pecho durante la deglucion, mientras que mantiene una posicion erguida y
con la espina cervical derecha. Se debe tener cuidado al mantener la espina
cervial derecha y erguida y llevar la barbilla abajo hacia al pecho, mas bien que
mover la cabeza y el cuello hacia adelante como un solo movimiento ( es decir,
"pajaro-estriccion"). Muchos pacientes son capaces de implementar este
comando de un solo paso, aun si han estado conviviendo con asfixia severa o
comprehesion pobre. La cirgua de barbilla puede ser demostrada facilmente,
verbalmente y tacticamente mostrada, y generalmente es bien aceptada por los
pacientes.

Tips del instructor. El recuerdo y la implementacion de la cirugia de postura

de barbilla puede ser mejorada usando muchos controles ambientales. Colocar
la bandeja de la comida en una posicion que es bajao y cerca estimulara al
paciente a mirar hacia abajo donde se encuentra la comida. Esta tecnica
frecuentemente ayuda a una buena postura, y en si misma no presta atencion
como una postura anormal. La cirugia de postura de la barbilla para la ingesta
de liquidos puede ser facilitada atraves de sorbos de bebida, si no otra manera
contradictoria, con la copa sostenida en el abdomen y el paciente inclinandose
hacia al pitillo en vez de traer el pitillo arriba hacia el paciente. Tomar las
bebidas con pitillos puede ademas asegurar el boton de la taza a la tabla
usando un velcro. Aunque esto estimula mas un movimiento de "cuello de
pajaro", puede ser una mejor opcion que completa la posicion erguida de la
cabeza. Este posicionamiento puede tambien ser pasivamente introducido en
pacientes que toleran un recordatorio de tacto de los cuidadores.

Otras opciones para la estimulacion tactil incluye una almohada o una toalla
envuelta atrs de la cabeza o un collar cervico suave, con una media luna
cortada localizada en la barbilla y la parte cortada atrs del cuello para dar una
retroalimentacion sensorial. La cinta de tela puede ser usada para sellar las
puntas filosas y asegurar la ubicacin de la porcion separadora. Como se
describio para
PAGINA 112.

otras tecnicas, el uso del collar no impide el movimiento volicional por el

paciente, sino que sirve para dar un retroalimentacion tactil y soporta la postura
deseada como la posicion mas comoda para el paciente.

Contraindicaciones. Shanahan et al. (1993) encontraron que los pacientes

que fueron observados para tener material entraron el sinusal piriforme primero
a la respuesta de ingerir eran mas probables de apsirar esos contenidos a
pesar de una cirugia de barbilla. Hasta que la faringe y la laringe se elevan
significativamente durante una deglucion ( aproximadamente 2cm), este
movimiento acorta y estrecha los senos piriformes grandemente, causando que
su contenido se derrame dentro de la laringe. Asi pues, la observacion del
derrame de material dentro de los senos piriformes antes de una respuesta a la
deglucion, como se observo durante una evaluacion instrumental, puede indicar
que una cirugia de barbilla no tendra xito en reducir la aspiracion. Ademas, la
cirugia de postura de la barbilla puede en realidad incrementar el potencial para
aspiracion en pacientes que tienen pobre elevacion y cierre laringeo (Martin-
Harris & Cherney, 1996). Las cirugia de postura de la barbilla puede direccionar
el bolo de comida hacia adelante, directamente hacia el vestibulo laringeo o
traquea. Para los pacientes con pobre cierre de los labios o control oral, la
cirugia de postura de barbilla puede tornarse problemtica tanto si los bolos de
comida pueden tender a caer afuera de la boca o ser pobremente propulsado
contra la gravedad dentro de la cavidad faringea. Aunque, para muchos
pacientes que han sido diagnosticados adecuadamente usando un examen
instrumental, la cirugia de barbilla puede ser una de las mas valiosa posturas
compensatorias que un paciente podria emplear.

Ejemplo Clave.El paciente recordara e implementara la postura de la cirugia

de la barbilla con ninguna evidencia de alguna fuga anterior en un 90% de los
bolos solidos con minimas seales verbales.

Tecnicas para el control del bolo: Preparacion de tres segundos.

Investigacion de apoyo/ Descripcion de la tecnica. Esta tecnica fue

presentada en un comienzo por Kagel a finales de 1980 como un enfoque
clinico para el manejo de dos deficits fisiologicos. La preparacion de tres
segundos puede ser util para direccionar la deglucion faringea retardada o, en
un selecto numero de pacientes, taquifagia. El principio basico detrs de la
tecnica es similar al usado en la deglucion suproglatica en esa una funcion que
es normalmente considerada ser reflexiva en la naturaleza es compensada por
el movimiento de esta tarea dentro del dominio volicional. Una volicion, una
pausa consciente anterior a la transferencia del bolo puede permitir al paciente
una mas grande oportunidad de organizar la ejecucion de la transferencia del
bolo y la elicitacion al tragar, insertar un cambioutil en el patron de ingesta
rapida de un paciente taquifagico, y permite mas tiempo en el paciente con
comienzo retardado de la deglucion para provocar la proteccion volicional del
conducto de aire.

PAGINA 113

El uso de esta estrategia altera las ingestas desde una respuesta reflexiva
hasta una accion mas volicionalmente controlada.

Instrucciones para el paciente. despues de ubicar el bolo en la cavidad oral,

se le indica al paciente que cuente hasta tres mentalmente antes de trasnferir
el bolo dentro de la faringe. En la transferencia, se le indica al paciente de
degluir volicionalmente.

Tips del instructor. esta tarea requiere algun grado de poder cognitivo en la
parte de paciente, con la abilidad de seguir instrucciones. Dar instrucciones
verbales de "poner la cuchara abajo antes de ingerir" puede facilitar el recuerdo
de la tecnica en algunos pacientes. Tan bien, la insercion de algunos
problemas motores ("parpadear tres veces antes de que ingiera la comida")
puede facilitar la memoria en algunos pacientes.

Contraindicaciones. algunos pacientes con pobre control de la motricidad

oral, particularmente la base de la lengua aproximada al paladar, puede
experimentar prematuro derrame del bolo dentro de la faringe y debido a esto
incrementar el riesgo de aspiracion pre-ingesta.

Ejemplo Clave. el paciente recordara e implementara 3 segundos de

preparacion de la tecnica con ninguna evidencia de aspiracion pre-ingesta y
minimas indicaciones verbales en el 90% de la ingesta de liquidos.

Tecnicas para el control del bolo: Estimulacion termica del gusto.

Investigacion de soporte/ Descripcion de la tecnica. Rosenbek, en una

presentacion en 1995 para la Asociacion Americana de Habla y Escucha,
comento que la estimulacion termica es hecha con el "rigor de un buen
corazon". "Esta es tal vez la tecnica mas usada y mas incomprendida para el
control del bolo en nuestro arsenal de compensaciones. La busqueda de la
eficacia relacionada a la estimulacion termal esta llena de dificultades, como es
la busqueda de eficacia en cualquier area. Aunque tenemos mas
investigaciones en esta area que en cualquier otra practica intervencional,
tenemos muy pocas respuestas. En 1975, Mannson y Sandberg evaluaron la
ingesta en seco en sujetos normales, la mitad de los cuales recibieron
anestesia en la cavidad oral posterior y la otra mitad no. Con el uso de la
manometria como una medida del comienzo de la respuesta faringea, ellos
determinaron que la anestesia aumento la latencia de la respuesta faringea, o
producia un retraso en el comienzo de la ingesta faringea. Este estudio, al igual
que otros, nos da apoyo para la importancia de los receptores mucosos en el
comienzo de la deglucion.

Dos estudios han evaluado los efectos de la estimulacion por temperatura en la

poblacion normal, no disfagica. Ali, Lundl, Wallace, deCarle, y Cook (1996)
evaluaron radiograficamente 14 voluntarios normales seguidos a la
estimulacion termica y anestesia local de los receptores mucosos. Ellos
demostraron que no habia influencia en la relacion temporal de los eventos
motrices en

PAGINA 114.

la deglucion normal y concluyo que no hay apoyo para la estimulacion termal

como una modalidad de tratamiento para la deglucion retardada. Conflictos
encotrados fueron identificados por Kaatze-McDonald, Post, y Davis (1996).
Estos investigadores tambien evaluaron 10 pacientes normales usando un
laringografo para documentar problemas de sincronizacion de la deglucion.
Despues de aplicar un espejo laringeo calentado o enfriado, al igual que una
solucion salina caliente o enfriada, glucosa, y agua destilada, los autores
concluyeron que la estimulacion fria en la forma de entrada tactil y infusion de
liquidos facilitaba mas degluciones sincronizadas. Ningun cambio temporal en
medidas de deglucion fue observada cuando los estimulos fueron presentados
en una habitacion de temperatura. Ambos reportes, no obstante, usando
normales, sujetos no disfagicos en los cuales basaron sus conclusiones. Uno
tiene que preguntar, que evidencia tenemos que sugiera que los pacientes
normales responden de manera similar a los disfagicos?

Muchos grupos de investigacion han evaluado el efecto a corto y a largo plazo

de la estimulacion por temperatura en el comienzo de la deglucion. La inicial y
talvez la marca del estudio de estimulacion termica fueran dadas por Lazarra,
Lazarus, y Logemann (1986). Veinte y cinco sujetos con discapacidades
neurologicas fueron identificados por medio de radiografias registrando primero
la estimulacion por temperatura, y luego la estimulacion fue aplicada y la
deglucion fue revaluada dentro de 1.5 segundos. La estimulacion por
temperatura segn se informa mejoro el tiempo de transito total en 23 de 25
sujetos para al menor una textura. Esta sincronizacion mejorada persistio
atraves de hasta las tres degluciones subsecuentes. Aunque esto puede
sugerir la estimulacion por temperatura como una compensacion efectiva con
efectos positivos a corto plazo, no hay apoyo de este estudio de indique que
tiene beneficios a largo plazo. Tan bien, no es claro que parametro realmente
facilitan el cambio: la temperatura, la presion, o tal vez aun el agravante de
tener algo rozando contra la cavidad oral. Sus descubrimientos son tambien
confundidos por la secuencia de la aplicacin termal. Algunos pacientes con
discapacidades neurologicas se observa que requieren un periodo de
"calentamiento" de unas pocas degluciones antes de que el funcionamiento
optimo fuera observado. Esta tendencia puede haber sesgado sus
descubrimientos.

Rosenbek y sus colegas han estudiado los efectos de la estimulacion termica

de manera extensa. Rosenbek, Fishback, y Levine (1991) evaluaron siete
pacientes con incapacidades neurologicas con disfagia que presentaban
retraso de la deglucion faringea. Usando un tratamiento de diseo ABAB, los
efectos relativos de la estimulacion por temperatura como comparado para no
estimular en la fisiologia subyacente fueron evaluados. De esta manera, la
estimulacion fue evaluada como intervencion de rehabilitacion, no de
compensacion. A los sujetos se les estimulo de 15 a 25 ensayos en cada
seccion, con un promedio de 5 secciones por dia para 1 semana de duracion
anterior a la interrupcion de la condicion de control de ninguna estimulacion. En
los postratamientos de videofluoroscopios, dos de cada tres jueces reportaron
que dos de cada siete sujetos demostraron disminucion en la latencia de la
deglucion como

PAGINA 115.

un efecto a largo plazo. Aunque, muchos sujetos mostraron a corto plazo una
mejora inmediata en la demora. Es importante notar que los dos sujetos que
respondieron a la estimulacion con disminucion de la latencia eran todavia
claramente en la fase de actuar, solo 5 semanas post-comienzo.

Un estudio seguido realizado por Rosenbek y colegas (1996) evaluo los efectos
compensatorios a corto plazo. Veinte y dos pacientes discapacitados
neurologicamente con radiografias confirmaron una deglucion faringea
retardada cuando fueron usados bolos semisolidos. Para aquietar la critica de
los efectos del "calentamiento", los sujetos fueron asignados al azar para recibir
la primera estimulacion o el primer control de la deglucion. Como se midio por
el videofluoroscopio, 15 de 22 sujetos demostraton disminucion de la latencia
del comienzo de las degluciones depsues de la estimulacion por temperatura.
Aunque, las preguntas persisten. Si hay un efecto, como podemos diferenciar
la causa entre la temperatura y la presion?

Si partimos de la suposicion de que la estimulacion por temperatura es efectiva

para facilitar la deglucion necesitariamos conocer el mas efectivo rango de
aplicacin. Rosenbek y sus colegas (1998) evaluaron 43 pacientes con
discapaciades neurologicas que recibieron estimulacion por temperatura
durante 2 semanas. Los sujetos fueron elegidos al azar para intensificar la
aplicacin que van desde 150 hasta 300 hasta 450 hasta 600 ensayos por
semana. Palillos congelados de hielo fueron usados para obviar el argumento
de que la temperatura de la sonda cuando entra a la cavidad oral. El estudio
mostro que 450 ensayos de estimulacion por temperatura al dia tiene efectos
terapeuticos en 3-ml de bolos, pero no en 10-ml de bolos. Ensayos de hasta
600 aplicaciones por semana fueron probablemente mas efectivos pero
tambien en general imposibles de ejecutar. El criterio para establecer la eficacia
de una modalidad de tratamiento depende no solo sobre los efectos del
paciente, sino tambien de la factibilidad. Una tecnica es de uso limitado si no
puede ser razonablemente ejecutada.

Las practicas clinicas sugieren similar, si no hay resultados mejorados, atraves

de la adicion de sabores fuertes, particularmente una torta de limon, aplicada
en toda la cavidad oral. El uso de glicerina congelada con sabor a limon es la
primera opcion. Otra opcion efectiva y menos entrometida es la ingesta de
cantidades limitadas de agua helada de limon Italiano en cada comida para
facilitar la conciencia faringea oral. Esta tecnica no limita la estimulacion
termalgustatoria a los arcos anteriores faciales sino que incluye la cavidad oral
completa y es comodamente incorporada dentro de la dieta del paciente.
Recientes estudios han soportado que los bolos agrios pueden facilitar mas
degluciones oportunas. Logemann y colegas (1995) evaluaron los efectos de
un bolo agrio en la deglucion faringea retardada en dos grupos de pacientes
con discapacidades neurologicas: unos con carrera y otros con otra etiologia
neurogenica. Los autores reportaron mejora en el comienzo oral de la
deglucion en ambos grupos de pacientes y una significante reduccion en el
comienzo retrasado de la deglucion en los grupos con un diagnostico de
carrera. Curiosamente, el grupo con otra etiologia neurogenica demostrada
disminuyo la aspiracion.

PAGINA 116.

Qu podemos concluir de esta infor macin a veces contradictoria? Sera una

pera que en algunos eatients tragar el fisiolgica abnor malidad de retraso en la
aparicin de aplicacin trmica farngea a la cavidad oral puede facilitar un
posterior d ecrease a corto plazo en el laten respuesta al. La magnitud del
efecto y el mecanismo exacto por el cual esto ocurre estn, por ahora, no
determinado, No parece que sean ad equiparan pruebas para apoyar el uso de
la estimulacin trmica como una modalidad tiva REHABILIT con el objetivo a
largo plazo de cambio fisiolgico ms oportuna aparicin de golondrina
Desafortunadamente, no tienen nada ms que ofrecer en trminos de
rehabilitacin de este dficit fisiolgico. Instrucciones para el Paciente. Hay
varios mtodos de aplicacin de igus trmicas introducidas inicialmente como
cnly estimulacin trmica, el tatory) slimulation. paciente o familiar se instnieted
utilizar un derrame cerebral murorto larmgeal refrigerados los arcos faucial
anteriores verticalmente cinco a sx veces en cada lado antes y de forma
intermitente durng comidas. Como se describe en la Rosenbek et al. (1996)
estudio, palos de hielo congelado ser asegurar el enfriamiento continuo de la
sonda. Varias adaptaciones han salido a la superficie que pueda ser de
beneficio, pero no han sido evaluados por completo. Congelados hisopos de
glicerina de limn tambin se pueden utilizar. En s rios de los programas
educativos, Karel desenbes el uso de limn helado italiano como una forma de
stimulatiun trmica aplicando as la informacin scn3cry fro y tarta de toda la
cavidad oral. Le n hielo se sirve con harina de tae con instrucciones para usar
getiern ingestin. gel tambin describe el uso de helado italiano como un
antecedentme nosotros, colocado en la cuchara por delante del bolo real.
Algunos pacientes pueden responder, as, a la ingestin de limonada helada
con la comida. Estas sugerencias finales pueden incorporar ms fcilmente en
una mea me medio ambiente, pero no han resistido los ors aparejo de
Contraindicaciones investigacin. Estimulacin trmica no se sugiere para las
patentes con el uso de hisopos de glicerina limn puede exacer un hiperactivo
sequedad bate gag de los pacientes hospitalizados de la mucosa bucal con
xerostoma. El contenido de azcar de limn hielo de agua o limonada italiana
debe considerarse en el cuidado del paciente diabtico. Para los pacientes con
anormal re primitiva flexiona se debe tener cuidado al introducir nada en la
cavidad oral Ejemplo Gool. El paciente demostrar ms sensible golondrina
farngea de los lquidos despus de la ingestin oflemon hielo en 90% de los
ensayos durante una comida.

PAGINA 117.

Compensatoria Intertentiansfar Dyspha Aia 117 104) Esta tcnica tambin

puede ser til para pacientes con retardo pharynged tragar con el fin de limitar
la cantidad de que entra IHE regin antes de la iniciacin de la proteccin de
las vas respiratorias. En la modificacin af ppleation general-Supm larngea de
tamao de bolo para retardada golondrina farngea consiste en limitar el
tamao del bolo. Instrucciones para el Paciente. Las instrucciones especficas
se debe dar al paciente y la atencin ver en el tamao ptimo bolo, coaching La
Observacin de la preparacin de alimentos y el consumo de evaluacin comi
comprensin de instrucciones y el cumplimiento puede ser necesario. Consulte
la seccin Otros Acerca i motora oral para ms consejos de entrenamiento. Se
debe tener cuidado para asegurar Contraindicaciones ingestin oral adecuada
en presencia de tamao limitado bolo Ejemplo Gool. El paciente demostrar
ninguna indicacin clnica de como piracin al ingerir pur con tamao
cucharadita bolo Volitiva Proteccin de las vas respiratorias: golondrina
supragltica Apoyo de la Tcnica La supragltica Investigacin Swal /
descripcin bajo tcnica fue descrita por primera vez por Larsen (1973). Ides
Esta tcnica de proteccin de la va area pro- volitivo, cuando el paciente se
presenta ya sea latente la proteccin de las vas respiratorias releuve silencio
asPintion ra Los pulmones se presentan y las cuerdas vocales firmemente
sellados a travs consciente EIFOR antes de la swalluw con una tos espiracin
forzada volitiva inmediatamente despus para borrar ecating larngeo
aspiracin potencial. Martin. Logemann, Shake, y Dodds (1993) proporcion
una evaluacin sistemticos tres maniobras sin respiracin: fcil de espera,
espera inhalar. y inhalelexhale tena sostener vlvulas Maximal larngeo se
visualiz nasvendoscopy bajo la condicin de apnea dura. Falso aproximacin
de las cuerdas vocales y anter arytennid inclinacin que es ptimo para la
Proteccin de las vas respiratorias slo se observ durante effortful
condiciones apnea, no es fcil sin respiracin. Los autores de este estudio
subrayan que considerable intrasujeto y la varia intratral se observa en la
ejecucin de las tareas, por lo tanto. extensa enseanza y por la vigilancia
biofeedback quizs de cierre de las cuerdas vocales a travs de endoscopia o
electroglotografa se indican Patente Instructon. Se instruye al paciente a tomar
una respiracin profunda y mantenerla firme

PAGINA 118.

118 Gestin de Adultos Neumsenie Dymesgis componentes Consejos de

Entrenamiento. Debido a la complejidad deEl ofsequencingmultiple componen-,
el paciente puede requerir instruccin escrita para recordar la secuencia de
acontecimientos ya que esto puede ser una tarea difcil para muchos pacientes
para coordinar. Una tcnica para facilitar el aprendizaje otthus estrategia es
romper la tarea, en la primera presentacin, en pasos discretos con m3stery en
cada nivel antes de avanzar 1. Mantenga la respiracin (3. 5, 10 segundos
cada vez), luego relajarse 2 Aguante la respiracin (3. 5. 10 segundos
progresivamente, luego exhale fuerza totalmente o con una tos 3. Mantenga la
respiracin, tragar, luego exhale con fuerza cr con tos. Contraindicaciones. No
hay contraindicaciones documentadas o sospechadas, sin embargo, esta
intervencin puede ser muy difcil para el paciente con enfermedad pulmonar
concomitante o reducida Ejemplo esfuerzo mannry Objetivo El paciente
recordar y aplicar supragloltic bajo tcnica swal- en el 95% de las golondrinas
lquidos con na seales verbales Dieta modificacin:.. Lquidos que apoyan la
investigacin / Descripton de la Tcnica El uso de uidos liq engrosamiento es
muy indicado con frecuencia cuando los lquidos diluidos se aspimted antes de
la iniciacin de la proteccin de las vas respiratorias, secundaria a la demora
en el inicio del ol de los Lquidos golondrina farngea son tpicamente
engrosadas si se determina por videoluoroscopy se necesita ese ajuste. Un
lquido espesado se puede controlar ms fcilmente en la fase aral de la
golondrina. Por el engrosamiento del lquido para la ingestin, la velocidad de
flujo se reduce, lo que permite un control mucho mayor y menos salpicaduras
cuando el lquido entra en las cavidades orales d farngeos Pouen instrucciones
sobre. Paciente debe recibir instrucciones predoe sobre lo que constituye un
lquido espeso, ya que es un rea de profesionales de terminales y entre
mdico y paciente. Ambigedad engrosada entre lquidos puede tomar muchas
formas desde contras NECAR delgadas Steny travs semipuree miel Grado de
espesor debe ser determinada para ese paciente por el examen diagnstica.
Los productos comerciales estn disponibles para espesar lquidos
sistemticamente camente sin comprometer el contenido de agua libre. Los
lquidos tambin se puede espesar mediante mezcla con otra textura nutritivo
pur (patatas pur de manzana, y similares)

PAGINA 119

Intervenciones de entrada Comrmaetory para Dysrhagia 119 preparacin de

lquidos espesados con las especificaciones que garantizan as la preparacin
de una consistencia segura Como plenamente discutido en el captulo nutricin
orai, las contraindicaciones. riesgo de deshidratacin puede ser significativo
cuando lquidos espesos son Intro uced en los diet.Risks de aspiracin frente a
la deshidratacin debe ser eva ATED. Se debe tener cuidado para eliminar
restnctions lquidos tan pronto como sea posible. Ejemplo Meta. Durante la
ingestin de lquidos espesos, paciente dem con menos de 1% de las
golondrinas trar indicacin clnica de asp DLAT Madinca toneladas: Sollds de la
Tcnica. Modificacin comida es les Investigacin / Descripcin Apoyar con
frecuencia una opcin apropiada para el paciente con retraso golondrina
pharmgeal. Si el paciente demuestra un control oral adecuada, no debera
haber ninguna razn para restringir la textura de slidos consisten Sin
embargo, el retraso ryngenl pha mallowing frecuencia coexiste con mal control
oral. As taciones ADAP de textura pueden ser apropiados para hacer frente a
las preocupaciones Matot orales como se describe en la seccin anterior como
es el caso de todas las intervenciones de Satory COMPEN, se requerir una
comprensin cf tragar necesidades fisiologa y el pa- pa determinar appropa
dieta ale instructlon Paciente nivel . Se requieren instrucciones claras para el
paciente un cuidador sobre todo si los pacientes pueden salir de casa, y por lo
tanto no tiene comidas proporcionadas. Ejemplos especficos de alimentos bien
tolerados se deben dar a minimizar la ambigedad Consejos de Entrenamiento.
Como se discuti en la CAPTU en nutritinn oral, cumplimiento puede ser un
problema con algunos patientn en una dieta restnced. Definicin de un plan
claro para trabajar el paciente fuera de la dieta restringida puede aumentar la
coo peracin. El desarrollo de un det'log, en el que los registros de los
pacientes la naturc y cantidad de los alimentos consumidos, pueden ser tiles
para evaluar tanto Contraindicaciones de cumplimiento y de la nutricin. Estos
temas se discuten plenamente en el captulo nutricin oral. Se debe tener
cuidado de que una dieta alterado significativamente no resulta en una
disminucin del apetito y por lo tanto compromete la nutricin del paciente.
PAGINA 120.

Prtesis Resea apoyo: Tracheostamy Vlvulas de la Tcnica. El uso de

vlvulas de traqueotoma en el manejo de la disfagia se discute con ms detalle
en la pgina 141 bajo la discusin ol El anormalidad fisiolgica de cierre
inadecuada geal larm. La cuestin de si la colocacin de una vlvula disminuir
retraso en el inicio golondrina cf es an sin respuesta en la literatura.
Thernetically uno podra esperar que con el resultado de la sensacin
supralarngeo imprcved ing de airllow dirigido a travs de los airway.defieits
superiores en retraso en el inicio de la deglucin debido a la mala sensacin
puede ser minimizado Instrucciones para el Paciente. Trachenstomy occlusior
puede cccur por cualquiera de una tapa que permite el flujo de aire no, o una
vlvula de habla de un solo sentido, lo que permite en el flujo de aire
inspiratorio a travs de la traqueotoma. Es importante que cualquier hombre
manejo de un paciente de traqueotoma se completar en ooperacin con los
miembros Gnther del teatu atencin de la salud, en particular la atencin
respiratoria y de enfermera meticulosa higiene s necesarias para minimizar el
ofinfection NSK. Contraindicaciones La gestin y las implicaciones de la gestin
de la traqueotoma en spe y swalowing son complejas. Aunque prcsenee de
una traqueotoma permite el acceso al sistema pulmonar para aspirar pacientes
con traqueotoma puede tener menos reservas pulmonares, as requiriendo una
cuidadosa gestin de fuerza reducida fisiolgica Anormalidad: y Coordinacin
de Pharyngel contraccin. Excursin de laringe Deterioro de la fase farngea de
la swallaw puede ser secundaria tc a anomalas, muchas de las cuales sern
variedad administracin de fisiolgica especfica Disminucin base de la lengua
para posterior vestidos de manera similar en la gestin. resultados pared
farngea de aproximacin en la presin positiva disminucin en el bolo y la
posterior vallecular, fuerza reducida residual y coordinacin de la musculatura
implicada en la deglucin farngea puede resultar observado sntomas de
plaryngel local- residual en el radiogrficamente zado a la vallculas o
distribuido difusamente en todo el farngea secundaria a suprahioidea limitado
Disminucin de la cavidad excursin aryngeal en los sntomas de la
inadecuada deflexin epigiottic

PAGINA 121.

Estrategias posturales: Barbilla Meta alardes de tcnica. barbilla Tuek es

ResearchDeserlptlon Apoyar una echnique ampliamente utilizado y muy
beneficioso para los pacientes neurognicos. Se recomienda para los pacientes
que demuestran la physi ms comnmente swallow.Thus, la mayor parte del
dficit Dicu ologic de retraso sin farngeo en el topie se incluye en la pgina
109. Logemann (1933) sugiere una postura esttica de mentn como una
intervencin para abordar n slo retrasos en la activacin de la golondrina
farngea, sino tambin un mal control lengua, retraccin reducida base de la
lengua, Andor reducen el cierre de la entrada larmgel y las cuerdas vocales
Consulte el disco PNOR durante una golondrina, como ase% sed por
videoflucroscopy los efectos fisiolgicos de esta intere en . sion para una
detallada d Instrucciones para el Paciente. Los pacientes son instnicted traer su
barbilla a su pecho durante la deglucin. Se debe tener cuidado para mantener
la columna vertebral cervncl vertical y llevar la barbilla hacia el pecho, de mover
la cabeza y el cuello hacia adelante como una unidad combinada) Consejos de
Entrenamiento "pjaro-estrangulamiento". Consulte las aps entrenamiento
sugeridos en la pgina 111 bajo retardada golondrina farngea. Aunque la
postura esttica de mentn puede facilitar Contraindicaciones Pharm.
aclaramiento geal en algunos casos, los pacientes con severa residual gel
pharyn postswallow puede estar en mayor riesgo con este pcsition. Como
destribed en secciones anteriores, la barbilla tuck postura puede alentar el
riesgo de aspiracin por el Ing postswallow residual hacia la va area sin
proteccin entre golondrinas Ejemplo Goa. El patiezt wil recordar y aplicar CHN
tuck postunag sin evidencia de fuga anterior en el 90% de los bolos slidas con
mal Muru seales verbales estrategias posturales: rotacin de la cabeza de
apoyo aeription Investigacin de la Tcnica. Rotacin ortuming la cabeza al,
lado hemiparetic ms dbil de un paciente con dao neurolgico puede dirigir el
flujo de un bolo por un lado ger potencialmente ms sensitivo y StrongARM de
la faringe (. Logemann 1983) La creencia predominante es que esta rotacin, a
su efecto, reducir el tamao de las cavidades pharymgeal de ese lado: as, el
bolo ser redirigido hacia el lado ms funcional de la faringe promover tragar
ms eficiente. Aunque no empiically

PAGINA 122

Intervenciones compensatorias para Dysp 123 experimentaron en el lado no

daada de una resistencia a motor coordiratior boca y la faringe puede
proporcionar beneficios positivos inmediatos a un paciente. Estos beneficios
incluyen un mejor control de oral, la formacin del bolo y pro pusion con una
respuesta golondrina El grado de tit necesario fo: beneficio es difcil de evaluar
de forma fiable y sostener con cada trago, y un telurn a una postura erguida
generalmente curs ocu- durante una comida, a no ser que se dan indicaciones
verbales constantes. Las dificultades en la formacin y mantenimiento hacen
que este poature un enfoque menos comn en los entornos institucionalizados.
a menos que el paciente vuelve ya naturalmente a esta Instruccin postura de
Patentes El paciente es instruido para inclinar la cabeza hacia el ms fuerte,
nonimpaired ingesticn duringlo lado. Sin embargo, como con todas las tcnicas
com, diagnosti: evaluacin ayudar al elirician disuadir mina compensatoria la
tcnica ms adecuada debe posicionar o la patient.The ser ejecutado
coherente para todas las texturas. Consejos de Entrenamiento. Un collar
cervical blando adaptado es til para facilitar la inclinacin de la cabeza. Un
medio-MCON se corta de la cara lateral del collar de la barbilla donde
descansara durante la inclinacin ptima cabeza. Coth cinta se usa para sellar
el borde de corte y la cua de corte se puede colocar entre el collar y el
paciente en el lado opuesto del cuello. Por lo tanto, una ligera presin de la
cua de corte tuerca ofrece cuing tctil al paciente con i cognitiva y la regin de
recorte Frovices un positior para la barbilla. Es importante sealar, sin
embargo, que el uso del collarn no limita patien: tnovement: un paciente puede
moverse fcilmente contra el collar para la comodidad. Como se dirigi
brevemente en la presec: ng Contraindicaciones. beneficios para el paciente
con tit cabeza hacia el lado ms fuerte, pero el prrafo, si una hemiparesia
tiende al paciente hacia el lado ms dbil, wil necesitan tcnica inclinando la
cabeza para ser complementada y corregido para inhibir un mayor deterioro
Ejemplo Objetivo consistente, el paciente recordar e implementar inclinacin
de la cabeza posicin ing sin seales verbales sobre el 93% de lquido tragar
estrategias posturales: Side Mentir Apoyo ResearchlDeserpton de la Tcnica.
Lyngdown en un lado como han sugerido Logemann 1996) como una postura
effecive a com

PAGINA 124.

faringe despus de un trago. Repetida 5, mientras que en un lado m effec Ively

claro el residuo, reduciendo as el riesgo de aspiracin Instrucciones para el
Paciente. El paciente est cmodamente posicin en la cama o en una silla
semireclined o totalmente reclinada La bandeja de comida se coloca en el
lateral ositioned desde del paciente, que en esta posicin probablemente
estara en el lado de la silla, de modo que el paciente es capaz de para obtener
retroalimentacin isual antes de la aceptacin oral de bolo. Una pequea
almohada puede proporcionar cional necesario apoyo de la cabeza Adems y
comodidad. Entrenamiento T Hay una gran variedad de utensilios de
alimentacin de adaptacin que pueden ayudar con la administracin de un
bolo en decbito lateral postura, tal como una cuchara swinmng. Beber lquidos
a partir de esta posicin es bastante difcil cobertura y por lo general requiere
de vasos o pajas de adaptacin para ayudar a la colocacin de las
contraindicaciones de la boca. Aunque esta postura puede ser beneficioso para
los pacientes seleccionados, puede no ser fcilmente aceptado por los
pacientes o caregiversIs muy difciles de auto-alimentacin de una comida a
partir de una posicin lateral, como cualquiera que haya tratado de comer
mientras se est acostado en el sof puede atestiguar. Excelente coordinacin
ojo-mano, la flexibilidad y la paciencia deben estar presentes para alcanzar ths
acueducto sin derramar la mayor parte de la comida de un utensilio, antes de la
colocacin en la boca. Por ltimo, puede haber una gran resistencia en muchas
instalaciones para alimentacin de los pacientes, mientras que tu mentira en la
cama con la razn de bacalao. Para pa institucionalizada. pacientes, el nico
lugar que con seguridad y comodidad poda mentir en su lado sera su propia
cama. La mayora de los centros residenciales trabajan duro para normalizar
todas las actividades de la vida diaria en especial la alimentacin Las
protecciones sociales y fsicas recursos de estar vestida, de la cama, y en un
comedor para compartir una comida con los dems es una cuestin de calidad
de vida. Estos beneficios tendran que ser eighed frente a los beneficios de la
mentira de un lado a comer como una postura compensatoria para la disfagia.
Aunque esta postura puede tener beneficios positivos para algunos pacientes,
la aceptacin y el cumplimiento de esta postura puede ser difcil de alcanzar.
Esta postura puede ser aceptada como una opcin de tratamiento temporal,
pero el uso a largo plazo puede ser rechazada por algunos pacientes o
cuidadores Ejemplo Meta. Se llevar a cabo en decbito lateral
posicionamiento para todos Po in- tomar sin evidencia de aspiracin o tcnicas
de control de control de bolo oral deficiente cclica Ingestin

PAGINA 125.

vallculas Andor pynform senos. Sin embargo, puede tener algunas aplica
ciones, as como en pacientes con problemas de motricidad oral s gnificant con
residual orales postswallow. En este caso el lquido ingerido despus de un
bolo slido facilita ANCE clara de la cavidad oral, al servir como un lavado de
lquido. No iesearch se ha publicado hasta la fecha regardngeffectiveness del
instrueton tcnica de la patente. El paciente recibe lquidos con todas las
comidas y en truye a alternar el consumo de lquidos y vendido durante toda la
comida, ya sea en relacin uno a uno, o como indica Contraindicaciones
exmenes de diagnstico. Esta tcnica no se puede utilizar con los pacientes
en un liq d- dieta restringida. En un nmero limitado de pacientes. el bolo
lquido subsiguiente puede pasar por alto el residual en el vallculas a
diferencia de lavado i y luego presentar posibilidad de aspiracin. por lo tanto,
los s deben ser evaluados para el diagnstico Ejemplo Gool. El paciente ser
recordar y aplicar yclicingestion pat charrn de la ingesta durante las comidas
sin seales verbales y no hay pruebas de puestos revolcarse aspiracin de
residuales Control Techniques bolo: golondrinas secos Investigacin /
Descripcin Tcnica. Trago seco se utiliza para Apoyar varios dficits
fisiolgicos que dan lugar a residuaisomewhere postswallow dentro del tracto
aerodigestivo. En particular, trago seco se puede utilizar para borrar pharmgel
residual secundaria a alteraciones motoras orales, oral re residual secundaria a
debilidad o descoordinacin o Fynform seno resi- dual secundaria a la
disfuncin UES. La tcnica tambin puede ser utilizado en casos de fase de la
deglucin farngea intacta cuando cadas residuales orales postswallow en la
faringe en cantidad insuficiente para provocar una golondrina farngea. En
principio, la repeticin de la golondrina sin un nuevo bolo sirve para ayudar en
la limpieza de postswallow Instruccin Patente residual. Se instruye al paciente
para secar tragar despus de cada bolo tragan o tragar cada bolo dos, tres o
cuatro veces como se indica por los diagnsticos Consejos de Entrenamiento
examen. La disminucin de la ingesta af tasa puede facitate esta estrategia.
Esto puede ser promovido al exigir paciente para acabar con la cuchara.
tenedor, o una taza entre bocado y bocado. Para algunos pacientes, la
colocacin de un cuenc

PAGINA 126.

Ejemplo Meta. El paciente pondraen prctica las golondrinas secos despus

de golondrinas en bolo con seales verbales minimas en el 90% de control del
bolo.

Tecnicas para la modificacion del bolo: Modificacion del tamao del bolo/
Adaptaciones en el rango de la ingesta.

Descripcin de la Tcnica. Tamao del bolo y la tasa de ingesta tambin

pueden influir la eficiencia de los dficits neurosensoriales de las degluciones
faringeas cuando se produce retroalimentacin inadecuada con respecto al
tamao de bolo o textura. Los detalles relativos a la utilizacin de estas
tcnicas se describen con ms detalle en la seccin de deficiencia motora oral.
Al igual que antes, la fisiologa del paciente es variable dado que no hay reglas
fijas y duras, o incluso tendencias generales, pueden ser claramente
identificados. Por lo tanto,un diagnstico completo facilitauna correcta
prescripcion de tamao bolo ptima y el examen tasa

Instruccinpara el paciente. Si el paciente tiene la cognicin adecuada para

controlar la velocidad y cantidad de Instrucciones independientemente, el
tamao del bolo y tasa de ingestin que ha sido determinado para maximizar la
eficiencia al tragar. De lo contrario, las intervenciones como las que siguen
pueden ser utiles.

Tips del entrenador. Existen varias tcnicas que se pueden utilizadas para
facilitar la ingesta lenta o controlada.Para la tasa o limitar la cantidad de la
ingesta de lquidos en pacientes con incapacidades cognitivas pueden tomar
todos los lquidos de una taza de viaje con tapa Si el tamao del agujero es
demasiado grande para limitar adecuadamente el flujo, la parte superior se
puede quitar y un trozo de cinta adhesiva utilizado para la mitad de la cubierta
del agujero desde el interior. Usar un pitillo, lo contrario tambin puede lenta
tasa de ingestin de lquido, contraindicados, especialmente si se usanpitillos
condimetro estrecho. Para reducir la tasa de slido o semislido a tomar, el
paciente puede ser advertido siempre de poner la cuchara o el tenedor entre
bocado y bocado, o para insertar peso pequeo en la mueca.Un seco volitivo
puede proporcionar informacin tctil adecuada y un mayor esfuerzo para
frenar la tasa de ingesta. Para limitar la cantidad de ingesta de slidos, el uso
de un recipiente de cuchara pequea disminuir la cantidad. Otra opcin sera
tomar cucharas comedor estndar y tienen el centro del arco eliminado por una
tienda de comida con los bordes suavizados adecuadamente, esto permite una
porcion significante del bolo (para pure) de caer por medio de la cuchara y solo
el bolo en las puntas entra a la boca del paciente. El control de la porcion
puede ser tambien util; esto es, proveer al paciente con una serie de tazones
solo llenados parcialmente.

PAGINA 127.

Contraindicaciones. No hay contraindicaciones sospechosos o identificados.

Ejemplo Meta. El paciente demostrar toma medidas por 4 oz ingeridos en no

menos de 5 minutos volitiva.

Proteccin de las vas respiratoriasgolondrina Super-supragltica

Descripcin de la Tcnica. La tcnica de golondrina en su mayora se ha

descrito en referencia a pacientes con disfagia subsecuente al carcinoma oral
faringeo. Sin embargo,posterior a la faringe oral de esta intervencin puede ser
apropiada, as como para los pacientes con neu en peligro la proteccin de la
va area y la disfagia rquien tragan mecanismos sper supraglticos en
debilidad fase farngea. El concurrente consiste en emparejar la secuencia de
las vas respiratorias de proteccin generada por deglucin supragltica con
esfuerzo por el esfuerzo en la deglucin o deglucin modificado.

Instruccin parael paciente. Al igual que con la tcnica de golondrina

supragotica, la tienda para estar instruido para tomar una respiracin profunda
y firmemente sostiene. entonces la deglucion "duro o tragar con mayor esfuerzo
de lo habitual. Tras la finalizacin de la golondrina, el paciente debe toser sobre
exhalacin, antes del inicio de posteriores .

Consejos de Entrenamiento inspiracin. Ver los consejos de entrenamiento

para supra-glotis golondrina en la pgina 139.

Las contraindicaciones. Hay no son sospechosos o contraindicaciones

documentadas

Ejemplo Objetivo El paciente recordar y aplicar la tcnica de golondrina super-

supragltica en 95% bolos af slidos sin evidencia clnica de la aspiracin y la
mnima expectoracionfaringea post-deglucion.

Proteccin Volitivade las vas respiratorias:expectoracin farngea

Investigacin Descripcin de la Tcnica farngea expectoracin como una

tcnica de compensacin puede ser parte! cialmente apropiado para el
paciente con apertura alteracin del esfnter esofgico superior dadas las
residual.Como sntomas sinusalespost deglucionpiriforme observados
frecuentemente describe con ms detalle bajo estrategias deproteccion para
las vas respiratorias, la espectoracion faringea consiste en expulsar residual
en la faringe travs de la cavidad oral.

Instrucciones para el paciente. El paciente es instruido para sacar las

secreciones de la parte posterior de la garganta y expectorar ellos en una taza,
lavabo, o pao.

PAGINA 128.

Consejos de Entrenamiento. Coloquialismos como camin driv una almeja

"puede comunicarse ms efectivamente la intencin de la venta ambulante

Contraindicaciones. Hay sin sospecha Aparte de las implicaciones sociales

de la expectoracin, contraindicaciones. Sin embargo, ya que los pacientes
progresan en la rehabilitacin, se les debe alentar a tragar, .. raramento se
revuelca hasta morir que expectorar secreciones farngeas orales ofrecidual

Ejemplo meta.El paciente demostrar camisetas expectoraciones de el bolo a

travs de la UES como evidencia por una disminucin post-deglucion.

Modificacin de la dieta:. Los lquidos

Investigacion de apoyo /Descripcion de la Tcnica: El uso de fluidos

liquidos engrosadas ms a menudo se indica cuando lquidos raleadas son
aspirados antes de la iniciacin de la proteccin de los conductos aereo., trago
de la faringe, por lo que a tu retraso secundaria ms detallada en el inicio de la
descripcin de esta intervencin se describe en la pgina 118. lquidos
espesados tambin se puede aplicar cuando la aspiracin durante la deglucin
secundaria a phayn paciente demuestra deterioro fase faringeal que contribuye
a la mala va area . Por engrosamiento de la ingesta de lquido, la tasa de TLE
se reduce lo que permite un mayor control y menos salpicaduras ", como el
lquido entra en las cavidades oral y farngea

Instrucciones para el Paciente. Como siempre, se necesitan instrucciones

claras en la definicin de la textura de lquidos engrosados. Lquidos espesos
puede tomar muchas formas, desde la coherencia nctar delgado a travs
semipure de miel. Grado gruesa debe determinarse para ese paciente por los
productos comerciales de diagnstico estn disponibles para espesar lquidos
sistemticamente sin contenido. Los lquidos tambin se puede espesar por
comprometer la mezcla de agua libre con otro nutritivo textura de pur (papas,
pur de manzana, y similares)

Consejos de Entrenamiento. En los centros de rehabilitacin o de cuidados

en el hogar, donde la cocina este disponibles, puede ser til para evaluar al
paciente o los cuidadores lquidos espesos a las especificaciones, asegurando
as la preparacin de la preparacin de un seguro

Contraindicaciones. Como discutidos plenamente en el captulo nutricin oral,

el riesgo de deshidratacin pueden ser significativas cuando lquidos espesos
se introduce en una dieta. Los riesgos de aspiracion vs los riesgos de
deshidratacion deben ser evaluados. Se debe tener cuidado en remover las
restricciones en los liquidos lo mas pronto posible.

PAGINA 129.

Ejemplo Meta. Durante la ingesta de lquidos espesos, paciente demostrara

indicacin aspiracin asfixia clnica sobre el 1% de las golondrinas .

Modificaciones de la dieta: SOLIDOS

Explicacion de la Tcnica. Modificacin Los alimentos pueden ser apropiado

para los pacientes con insuficiencia fase farngea si los resultados faringeos en
la propulsin inadecuada de la debilidad oral o descoordinacin travs del
faringe. Si se mantiene el control motor oral, y la cognicin para preparar el
bolo completo antes de faringe el paciente tiene transferencia adecuada, puede
no ser necesaria una dieta modificada. Como en el caso de modificacin de
alimentos ineficiencia motora oral generalmente consiste los alimentos de la
dieta que son de un textura 5cm, requiriendo menos masticacin. El uso de
salsas de carne y salsas que ayudan a mantener el bolo cohesin que
requieren excesiva particularmente para seca o partculas alimentos pesados
pueden sugerirse, la masticacin, los alimentos que se rompen (arroz) o
texturas mixtas (Cercal con leche, sopas con verduras) pueden suponer un
mayor desafo para el paciente con deficiencia motora oral. Adems, panes
pueden llegar a ser pegajoso cuando se mezcla con las secreciones y la
gelatina puede ser ms difcil de controlar en la fase oral. Mediante el ajuste de
la textura de la dieta , en particular texturas pegajosas o secas, los pacientes
con debilidad farngea o ineficiencia pueden estar en mejores condiciones para
impulsar el bolo a travs de las cavidades faringea. Esto debera resultar en
una disminucin de post-deglucion residual como un sntoma de la fisiolgica
Instruccin para el paciente.anormalidad de. Instrucciones claras se
requieren para el paciente y el cuidador, sobre todo si el paciente est
confinado en casa, y por lo tanto, debes no tener comidas siempre. Ejemplos
especficos de alimentos bien tolerados se deben dar a minimizar la
ambigedad.

Consejos de Entrenamiento. Como se discuti en el captulo dedicado a la

nutricin oral, cumplimiento puede ser un problema con algunos pacientes que
siguen una dietaestricta. Definicin de un plan claro para trabajar el paciente
fuera de la dieta restringida puede aumentar la cooperacin. El desarrollo de un
registro de la dieta en la que el paciente la naturaleza cartas te y la cantidad de
alimentos que se consumen, pueden ser tiles para evaluar tanto el
cumplimiento y la nutricin.

Contraindicaciones. Estos temas se discuten plenamente en el captulo

nutricin oral. Se debe tener cuidado de que una dieta alterado
significativamente no resulta en un apetito reducido y por esto compromete la
nutricion del paciente.

PAGINA 130.

Ejemplo Clave. El paciente cumplira con recomendaciones dietas mecnicas

como lo demuestra la evaluacin de la dieta

Dispositivos prosteticos: vlvulas de traqueotoma

Investigacion de apoyo /Descripcion de laTcnica. El uso de vlvulas

traqueotoma se discuten con ms detalle en la pgina 141 en la seccin sobre
physi asociado con pobre cierre de la laringe. Como referirnos anomalas de
esa seccin, los efectos de la vlvula al tragar no se clarifican plenamente a
travs de la investigacin disponible, En asociacin con la anomala de la
faringe producido arrastre con post-deglucion residual, la prctica clinica
sugiere una mejor funcin con cierre de la traqueotoma. Se necesita ms
investigacin en esta rea, como los dems, para corroborar estas impresiones
.

Instrucciones para el paciente. traqueotoma oclusin puede ocurrir ya sea

por un hich tapa permite flujo de aire. una vlvula de habla de un solo sentido,
lo que permite en el flujo de aire inspiratorio a travs de la traqueostomia. Es
importante que cualquier paciente hombre se completar en union con gestin
de cuidados respiratorios traqueostomizada y otros miembros del equipo de
atencin de salud, en particular de enfermera. Se requiere gen hy meticulosa a
minimizar el NSK de infeccin.

Contraindicaciones. La gestin y implementacion de gestin traqueostopica

en el habla y la deglucin son complejas. Aunque presencia de una
traqueotoma permite el acceso al sistema pulmonar para aspirar, pacientes PA
con temeostomia pueden tener menos reservas pulmonares. as requieren un
manejo cuidadoso .

Anormalidad fisiologica: Apertura reducida de la abertura superior

esfnter esofgico del esfnter esofgico superior

durante la deglucin es un proceso complejo que requiere la coordinacin con

varios procesos biomecanicos Como un msculo esfinterico, la UES se contrae
tnica; Por lo tanto, los bolos requieren la relajacin transitoria. El fallo del
sistema neurologico relaja resultado apertura UES incompleta y postswallow pu
muchos PRIFORM seno residual. En segundo lugar, la UES no tiene un
mecanismo interno por el cual a abrirse y requiere contribucion de extremos
biomecanicos fuerzas Esto es proporcionado por excursin laringea, que
proporciona anterior y fuerzas de traccin superior en la UES. Por ltimo, la
relajacin de la UES y la excursion faringeolaringea debe trabajar de manera
coordinada. un paciente puede demostrar una adecuada excursion laringea tan
bien como un tono relajado de UES, pero si estos eventos no trabajan en
sincronia, el pasaje del bolo

PAGINA 131.

Sern impedidos intervenciones compensatorias para disfasia. Compensacin

biomecnico para la disfuncin UES se centra generalmente en tirn en la U
aumentando eursion larngeo

Estrategias posturales: correcion de la postura por cirugia de barbilla.

Apoyo de la Tcnica. Mentn ciruga esttica de posturas ms comnmente

recomendadas para los pacientes que demuestran dficit de retraso p
golondrina. Por lo tanto, la mayor parte del disco sobre el tema se incluye
comienza en la pgina 109. Aunque esfnter ciruga esttica de la barbilla se
puede facilitar la tcnica tambin puede facilitar la apertura de la esophagea
esofgico superior! aspiracin es pacientes con insuficiencia del esfnter
superior, citado por Shanagahan (1993 As, su aplicacin a este deficit
fisiologico puede signifcativamente limitada y debe ser evaluado con mucho
cuidado.

Instruccin para los Pacientes. Despus de la confirmacin de la seguridad a

travs de procedimiento de diagnstico el paciente instruido para llevar la
barbilla en el pecho durante la deglucin.

Consejos de Entrenamiento. Consulte los consejos de entrenamiento

sugeridas en la pgina 111 bajo retrasado golondrina farngea. Contra
Indicacin Como antes citada, esta tcnica slo debe Vety precaucin aplicado
a un paciente con UES deterioro secundario a riesgo la aspiraciones.

Ejemplo Meta . El paciente recordar y aplicar la barbilla postura esttica sin

evidencia de la aspiracin y la indicacin clnica de la disminucin de la forma
del seno pyri residual en el 90% de bolos slidas con seales verbales mnimas
.

Estrategias Posturales:. Rotacin de la cabeza

Apoyo Investigacin / Descripcion de La tcnica .de la rotacion de la

cabeza se discute en detalle en el deterioro fisiolgico de la faringe
descoordinacin debilidad fase (pgina 121). aunque no evaluado
empricamente, parece que esta tcnica facilita la apertura del esfnter
esofgico superior proporcionando posturalmente de traccin a la rotacin de la
cabeza esfnter parece tener un efecto similar sobre UEs funcin como postura
esttica de la barbilla, pero con el riesgo de aspiracin disminuido. Para los
pacientes que son diagnosticados con aumento de la presin cricofaringea
como su principal problema, rota la cabeza ha sido encontrado que da un gran
credibilidad y es una tecnica compensatoria. Estos pacientes son en general
los que tienen mayor motivacion, por conocer y agravada por su problema, y
deseando de usar esta tecnica en cada uno de sus degluciones.

PAGINA 132.

Instrucciones para el paciente. Ejecucin de posicin tus requiere que el

paciente se sienta erguido, con la cabeza girada 90 , o con todo el peso
cmodo, hacia el hombro con el torso restante hacia adelante.

Consejos del entrenador. los controles ambientales designados pueden

mejorar el recuerdo de la tecnica. La colocacin de la bandeja de comida del
paciente en el lado de rotacin de la cabeza puede facilitar. De estar al
paciente con la familia, los amigos, la televisin o el resto ol el comedor en el
lado de ubicacin de la cabeza pueden tambin ser tiles. Adems, un collar
cervical suave adaptada es til para facilitar la cabeza rota la Media Luna se
corta de aspecto del cuello donde el mentn descansara durante ptima
postura rotacin de la cabeza. Con cinta de algodon se usa para sellar los
bordes de transporte de fondos y la cua de corte aun se puede colocar entre
el collar y el paciente en el lado opuesto de la ligera presin sobre el cuello.Por
esto la cua de corte proporciona indicaciones tctil al paciente con deterioros
cognitivos- recorte proporciona una posicin de la barbilla. Es im portante
sealar, sin embargo, que el uso del cuello no limita al paciente; un paciente
puede moverse fcilmente contra el cuello para mayor comodidad No hay
sospechosos Contraindicaciones .No existen contraindicaciones
documentadas para esta tecnica.Ejemplo Clave. El paciente ser recordar y
aplicar cabeza tecnologa rotacin Que con seales verbales intermitentes en
el 90% de pur traga

Control bolo Ingestin cclico

Descripcion de la tecnica.debilidad riamente utilizada cuando el paciente

postdeglucion faringea demuestra descoordinacin o hipertonicidad de la UES
residual en el vallculas y / o senos piriformes. Sin embargo, puede tener
algunas aplicaciones, as como en pacientes con problemas de motor oral
significativas con post-deglucion residual. En este caso. lquido ingerido
despus de un bolo slido facilita la limpieza de la cavidad oral, al servir como
una eficacia lquid de lavado. Ninguna investigacin ha sido publicada te fecha
la tcnica. Instrucciones para el Paciente El paciente dado lquidos con todas
las comidas y dio instrucciones a lquido alternativo y la ingesta de slidos
durante toda la comida, ya sea en relacin uno a uno, o como se indica
mediante un examen de diagnstico.
Tips del instructor. Esta tecnica recae en gran parte en la memoria de los
pacientes del gusto. Recordatorios escritos en la mesa de la cena pueden
facilitar la memoria.

PAGINA 133.

Contraindicaciones. esta tcnica no se pueden utilizar con los pacientes en

un liq. lquido d-dieta restringida. En un nmero limitado de pacientes, el bolo
subsiguiente puede omitir el residual en el vallculas en lugar de lavarlo y luego
presentan potencialpara la aspiracin: de este mododiagnstico debe ser
evaluado

Ejemplo clave.El paciente implementara ingestin cclica ingesta durante las

comidas sin seales verbales y no hay evidencia de la aspiracin de
postswaluw residual Control

Tecnicas bolo: trago seco

Descripcin de la Tcnica.Trago seco se utiliza para varios dficits

fisiolgicos que resultan en algn lugar post-deglucion residual tracto digestiva.
En particular, golondrina seco se puede utilizar para dentro de la faringe
residual secundaria a CRAL deterioro motor, oral clara re sinusal oriforme
debilidad residual o descoordinacin. secundaria a la disfuncin UES. La
tcnica tambin puede ser utilizado en casos de fase de la deglucin farngea
intacta cuando cadas residuales orales post-deglucion en la faringe en
cantidad insuficiente para provocar una golondrina farngea. En principio, la
repeticin t golondrina sin un nuevo bolo sirve para ayudar en la limpieza
residual post-deglucion.

Instrucciones para el Paciente. Se instruye al paciente para secar trago

despus de cada trago bolo o tragar cada dos, tres o cuatro veces como se
indica mediante un examen. la tasa de disminucin

Consejos de Entrenamiento de diagnstico de la ingesta puede facilitar esta

estrategia. Esto puede ser promovido al exigir paciente para acabar con la
cuchara, tenedor, o una taza entre bocado y bocado. Para algunos pacientes,
la colocacin de un cuenco vaco sobre la bandeja de comida con instrucciones
para tomar un bocado de ese plato tambin puede recordar las
contraindicaciones de estrategia. No hay contraindicaciones documentadas
estn asociados con esta tcnica

Ejemplo Clave. El paciente ser recordar y aplicar golondrinas secas alteran

golondrinas bolo con seales verbales mnimos en el 90% de las golondrinas
en bolo.

Control Tecnicas bolo: Modificacin de Tamao/Adaptacion bolo en la

tasa de ingesta
Investigacion de soporte/ Descripcion de la tecnica. el tamao de los bolos
y el rango de ingesta son completamente descritos en la seccion de eficiencia
motor oral, pero

PAGINA 134.

tener alguna mencin como una intervencin para el deterioro UES. ninguna
investigacin se identifica para apoyar esta observacin, parecera que algunos
pacientes con deterioro de la UES demuestra apertura mejoraron Pas de
contraste en el esfago cuando se les proporciona mayor tamao bolo aparece
como si un mayor tamao de bolo proporciona presin superior o en la UES y
facilita la apertura.

Instrucciones para el paciente. Si el paciente tiene la cognicin adecuada

para controlar la velocidad y cantidad de Instrucciones del producto se
proporcionan para independientemente del tamao del bolo y tasa de ingestin
que ha sido determinado a maximizar el tragareficiencia de otro modo,
iintervenciones tales como los que pueden ser tiles en barbecho.

Contraindicaciones. Los beneficios potenciales de aumento de tamao del

bolo se debe sopesar cuidadosamente, sin embargo, con la capacidad del
paciente para tener proteccin de las vas respiratorias. Significante revolcarse
post seno residual puede aumentar el riesgo de aspiraciones.

Ejemplo Clave. El paciente ingiere grandes cucharadas colmadas de puree

durante los ensayos con menos cucharadita de expecotrado faringeo residual.

PROTECCION aerea volicional: farngea Expectoracin

Investigacin Descripcin de tcnica!. tcnica puede ser particularmente

farngea expectoracin apropiado para el paciente con deterioro de la apertura
del esfnter superior esofageal dado el sntoma observado con frecuencia de
seno piriforme postdeglucion residual Como protector de estrategias descritas
con ms detalle en las vas respiratorias, expectoracin farngea consta de
residual en el faringe a travs de la va oral.

Instrucciones para el Paciente cavidad. El paciente es instruido para sacar

las secreciones de la parte posterior de la amenaza y expectorar ellos un
Sugerencias taza, lavabo.

Tips del instructor.. Coloquiales como la saliva de conductor de camin "o"

pregonando una almeja puede comunicarse ms efectivamente la intencin de
las contraindicaciones de instrucciones.
 contraindicaciones. all no son sospechosos Aparte de las implicaciones
sociales de la expectoracin. Sin embargo, como los pacientes tragan a medida
que observan mejorias, en vez de expectorar, o secreciones faringeas orales.

PAGINA 135.

Ejemplo Clave. El paciente demostrar la transferencia del bolo a travs de

espectros residual: iones experimentados por disminuyeron post-deglucion.

Modificacion de la Dieta: Lquidos

Descripcion de la Tcnica El uso o fluidos liquidos engrosadas ms a menudo

se indica cuando iquids adelgazadas son aspirados antes de apoyo secundario
a la demora en inicio de la farngea tragar Sin embargo, lquidos espesos
pueden alzar ser utilizado en casos de la iniciacin de la proteccin de las vas
respiratorias, del control motor oral de disminucin para la manipulacin de
finos bolo lquido que videofluoroscopio fluidos son tpicamente espesa si se
determina por el ajuste es necesario. Un lquido espesado se puede controlar
ms fcilmente en la fase oral de la golondrina por el engrosamiento del lquido
para la ingestin, la velocidad de flujo se reduce, lo que permite un mayor
control y menos salpicaduras cuando el lquido entra en las cavidades oral y
faringeal.

Instrucciones para el Paciente .El paciente debe dar instrucciones precisas

sobre lo que constituye un lquido espeso, ya que es el rea de profesionales
ambigedad terminales y entre mdico y paciente. Lquidos espesos a travs
de el pueden tomar muchas formas, desde fina consistencia Grado de espesor
debe determinarse para el paciente por el examen de diagnstico. Los
productos comerciales estn disponibles para espesar lquidos sin
comprometer el contenido de agua libre. Los lquidos pueden sistemtica
tambin pueden espesar mediante mezcla con otra textura nutritivo pur
(dedos pota, pur de manzana, y similares)

Tips del instructor. En los centros de rehabilitacin o de atencin domiciliaria

donde ins- cocina fa estn disponibles, puede ser til para evaluar o cuidador
preparacin de lquidos a especificar asegurando de este modo la preparacin .

Contraindicaciones consistencia seguras engrosadas. Como se ha discutido

completamente en el captulo nutricin oral, el riesgo de deshidratacin puede
ser significativo cuando lquidos espesos son introducidoen la dieta. Los
riesgos de la aspiracin frente a la deshidratacin deben ser evaluados. Se
debe tener cuidado para eliminar las restricciones de lquidos tan pronto como
sea posible

Ejemplo Meta. Durante la ingestin de lquidos espesos, paciente demostrar

indicacin clnica de la aspiracin con menos de 1% de las golondrinas.
Las modificaciones de la dieta: Slidos

Investigacion de apoyo/ Descripcion de la tecnica. La modificacion de la

dieta generalmente consiste en limitar la dieta a comidas especificas que son
mas suaves,

PAGINA 136.

que requiere menos masticacin. Esto es particularmente el caso de los

pacientes no estatal orales ciencia motor. Modificacion de slidos XIX con
deterioro en la apertura UES puede presentar un mayor y ms crtica
diagnostico para la mayora de los pacientes con discapacidades abierta
simboliza (los UE, un soltadura es deseable, permitir una mayor maleabilidad f
el bolo a medida que pasa a travs de una apertura al esfago, en algunos
casos, puede ser necesario severamente limitado hasta la mejora en la
apertura de UF se evidencia slidos. Sin embargo, la prctica clnica sugiere
que en algunos pacientes con deterioro de la UES de apertura mayor peso y
textura de bolos slidos provee informacin ms sensorial y se requerir por
tanto retraso excursin faringeal. y, posteriormente, la apertura del EES.
Evaluacin crtica de mltiples texturas bajo la gua videofluoroscopio. de lote
que exige el paciente

Instruccines para el paciente. Claro instrucciones cuidador, sobre todo si es

salir de su casa, y por lo tanto, no tiene tiene comidas para emplear
antecomidas espelicos se debe dar pro de minimizar la ambigedad

Consejos de Entrenamiento. Como se discuti en el captulo sobre el

cumplimiento de la nutricin oral puede ser un problema con algunos pacientes
que siguen una dieta restringida. Definicin a ccopemtion.Devdop panto
querido trabajar el paciente fuera de la dieta de descanso puede incrementar y
alimentos cuantificados un registro detallado en la que el paciente
CARACTERES la consume, puede ser til para evaluar cantidad y nutricion
Estos temas se discuten plenamente en la va oral captulo nutricin

Contraindicaciones. Se debe tener cuidado de que una dieta

significativamente alterado no se traduce en una disminucin del apetito y por
lo tanto pone en peligro paciente

Ejemplo Meta. El paciente deber cumplir con las recomendadas dietas

suaves mecnicas como lo demuestra la evaluacin

Anomala registro dieta: Inadecuada valvula laringea fisiolgica

comprometido
Proteccin de las vas respiratorias y la aspiracin y la penetracin son
definitivamente cuestiones relacionadas con disfagia, es importante reconocer
que la aspiracion es un sntoma de deficit , no prdida de valor y anormalidad.
El. re otra fisiolgica se produce en ausencia a alguna otra habilitacin
fisiolgica de la aspiracin es algo de nombre inapropiado, ya que practica
rehabilitacin seran (CCU en la anormalidad fisiolgica subyacente, no las
tcnicas de aspiracion compensatoria pueden abordar aspiracin que no sea
asociada

PAGINA 137.

con la anormalidad fisiolgica subyacente. Por ejemplo. un paciente puede

mostrar los sntomas de aspiracin, sntoma de seno piriforme residual
causada por el secundaria fisiolgica a la dad anormal de disminucin UES
apertura Rehabilitacin abordara no la aspiracion directamente, pero la
apertura alteracin de la UES. Compensacin cmo nunca puede abordar
ambas cuestiones: la apertura de la UES y aspiracin. Los ehologes
fisiolgicos resultantes de aspiracin son numerosas y superan el alcance de
un texto sobre el tratamiento. Es importante tanto para la rehabilitacin y la
compensacin que esta fisiologa que subyace a identificarse antes de la
implementacin de un plan de tratamiento postural

Estrategias de postura:Mentn ciruga esttica de posturas

Descripcion de la tecnica. Apoyando ms recomendado para los pacientes

que demuestran aspiracin secundaria al dficit fisiologico de retraso
golondrina farngea. As, la mayor parte de la discusion en el tema se incluye
en la pgina 109.Como se discutio, ciruga esttica de la barbilla se ha
observado que es beneficioso en la reduccin de aspiracin basado en el
trabajo por varios grupos de investigacin durante videofluoroscopa (Castell et
al, 19% Shanahan et al ., 1993; Welch et al.1993). Es importante para darse
cuenta, sin embargo, que en condiciones donde postura esttica de mentn es
eficaz, la aspiracin observada es un sntoma de segunda proteccin de la va
area retrasado o incompleto a no laringeas cuestiones. Mentn ciruga
esttica posturas puede no tener influencias directos

instrucion para el Paciente larngeo Mentn ciruga esttica posturas es

ejecutado por pacientes a abandonar su barbilla hacia abajo y adentro hacia
su pecho. Se debe tener cuidado para mantener la columna vertebral cervical y
evitar el movimiento anterior de la base del crneo

Consejos de Entrenamiento. Consulte los consejos de entrenamiento

sugeridas en la pgina 111 bajo retrasado farngea
 Contraindicaciones. Barbilla postura ciruga esttica en esta situacin se
utiliza para deterioro (por ejemplo, retraso compensar farngeo para una
deglucin fisiolgica primaria que da lugar a la aspiracin como un sntoma
secundario. Barbilla postura puede no ser la aspiracin direccinefectiva
secundaria a una etiologa laringeal, como pobre cierre de las cuerdas vocales.
o etiologa sensorial, como reflejo de la tos ausentes.

Ejemplo clave. el paciente va a recordar y aplicar la barbilla postura esttica

sin evidencia de aspiracin en el 90% de los bolos slidas con seales verbales
mnimas

PAGINA 138.

Tcnicas para el control del bolo: 3-seeond

Investigacin / Descripcion en la Tcnica. Esta tcnica es totalmente de

reparto e 112) se describe en la categora de cuestiones r retrasados por inhibir
y aborda slo indirectamente proteccin retrasado farngea golondrina. Sin
embargo, como se ha observado para inhibir la aspiracin de muchos
pacientes, se cubre brevemente En esta pausa consciente antes de la
transferencia de lbolos puede permitirvolitivo, el tiempo de las vas
respiratorias itional en el paciente con retraso en la aparicin de golondrina
para obtener las golondrinas de un releave re proteccion de este estrato
respuesta a una instruccin de accin ms volitivamente contr con claves.

Instrucciones para el paciente. Despus de la colocacin del bolo en la

cavidad oral, que paciente es instruido para contar hasta tres prio
mentalmente: o transferencia del bolo volitivamente. La Direccin Ejecutiva de
tragar en el pharmx. En tansfer los pacientes

Consejos de Entrenamiento. Esta tarea requiere cierto grado de poder

instructions.Verbal por parte CuMg del paciente, con la capacidad de seguir
poner la cuchara hacia abajo antes de swallaw puede facilitar la recuperacin
deEl nique tecnologa es algunos pacientes

Contraindicaciones. Algunos pacientes con mal control motor oral, la particu

pueden experimentar prematura derrame de base cialmente de la lengua a la
edad paladar de bolo en el pharymy y as aumentar NSK aspiracin
preswallow.

Ejemplo Meta. Thepatient recal wil e implementar 3 segundos nique tech Prep
sin evidencia de aspiracin preswallow y minimn1 seales verbales sobre el
90% de las golondrinas lquidos
Volitiva Proteccin de las vas respiratorias: Supraglorte trago de la
Tcnica.

Descripcion de la tecnica. supragltica Apoyo baja tcnica fue descabed

primero por Logemann (1984) Esta tcnica proporciona proteccin de las vas
respiratorias volitivo, cuando el paciente presenta si Elther prest aspiracin o
una proteccin de las vas respiratorias reflexiva latente. Los pulmones se
llenan y las cuerdas vocales firmemente sellados a travs del esfuerzo
consciente antes de la siguiente Swal a ow con una tos volitiva arquearon
caducidad inmediatamente claro recubrimiento larngeo potencial aspiracin. .
Martin et al (1993) proporcion una evaluacin de tres aliento "maniobras de
contenido: fcil bodega, por retencin hale sistemtica, e inhalar exhalar espera
dura vlvulas Maximal larngea fue visualizado por nasoendoscopy bajo el duro
aliento mantener condition.False vocal aproximacin veces. y la inclinacin
artenoid anterior que es ptimo para

PAGINA 139.

La proteccin de las vas respiratorias Compensar slo se observ durante

elfortful condicin en apnea enfatizan que los authars de este stucy d en la
ejecucin de las, no es fcil la respiracin CONSIDERA intra sujeto y intratnal
vanation es las tareas: la enseanza de este modo extenso y mcrioring quizs
biofeedback de cierre veces seca a travs de endaseepy o otography clectrog
se indican.

Instruccin para el paciente. Se instruye al paciente a tomar una respiracin

profunda y mantenga t firmemente al tragar el bolo. Al trmino de la paciente
golondrina es instruido para expulsar el aire de los pulmones con fuerza con
una tos cional volicin, prier a la inhalacin. Entonces el paciente traga y tose
tiempo despues.

Tips del entrenador. Dr. Debido a la complejidad del mltiples compo- nentes,
el paciente puede REQU instruccin recordar la secuencia de los
acontecimientos, ya que esto puede ser una tarea difcil para muchos para
coordinar una tcnica para facilitar STRATES es romper la tarea.Laprimera
presentacin en pasos discretos con a nivel eacii antes de seguir adelante
Aguante la respiracin (3, 5, 10 segundos progresivamente), a continuacin, se
relajan. 2. Mantenga la respiracin (3.5 10 segundos cada vez), del fuerza
exhalacin completa o con tos. 3 Tena la respiracin, tragar entonces con
fuerza o con tos no existen contraindicaciones

Contraindicaciones. documentadas o sospechadas, sin embargo, esta

intervencin mey ser muy difcil para el paciente con enfermedad pulmonar
concomitante o esfuerzo pulmonar reducida
Ejemplo Objetivo El paciente recordar y aplicar supragltica bajo tcnica en el
95% de las golondrinas l

Lquidos sin seales verbales Proteja

Apoyo a la Investigacin Descripcin de la Tcnica. La tcnica golondrina

sper supragltica sobre todo ha sido d en referencia a pacientes con disfagia
posterior a carcinoma oral. Sin embargo, aplica cin de su intervencin puede
ser apropiada, as como para los pacientes con disfagia rogenic neu que
demuestran comprometida la proteccin de las vas respiratorias y concurrente
debilidad fase. La golondrina sper supragltica consiste en el emparejamiento
de la secuencia de los mecanismos de proteccin de las vas respiratorias en
golondrina supragltica con el esfuerzo para tragar generada por

PAGINA 140.

Instrucciones para el Paciente. Como facturan con el pa- golondrina se

instruido para tomar ard Brenth n profunda sujeta fuertemente, entonces Swai
el disco o tragar con esfuerzo grealer de u la golondrina, el paciente debe toser
sobre exhalacin, antes de la iniciacin de finalizacin posteriores

Consejos de Entrenamiento inspiracin. Vea los consejos de entrenamiento

FO:-ra glotis golondrina (pgina 133)

Contraindicaciones. Los re no son sospechosos o contraindicaciones

documentados. Ejemplo Meta. El paciente recordar y aplicar la tcnica
golondrina en el 95% de los bolos slidos sin evidencia cliniral aspiracin
super-supragltica y pos mnimos tswallow farngea expectoracin.

Volicional Proteccin de las vas respiratorias: Pharyngea! Expectoracin

apoyo a las investigaciones Descripcin de la Tcnica. es una tcnica

clnicamente til para la limpieza de los puestos lesiones residuales farngeos
expectera- revuelcan en la Presencia de la anormalidad fisiolgica de
contraccin disminuy excursior o deteriorado UES . la inhibicin de la
acumulacin de residual, hay menos likelhood para aspiracin de residual.
Aunque no: documentados a travs de la investigacin emprica, clnicamente
esta tcnica parece ser muy til en el avance de pacientes con insuficiencia
seveely hacia ar eral del.

La instruccin del paciente. La patente es instruido para sacar las

secreciones de la parte posterior de la t.

Consejos de Entrenamiento. Coloquiales como "conductor de camin" o

"pregonando una almeja" puede comunicarse efectivamente la intencin de la
instruccin que en ella no son sospechosos Aparte de las implicaciones
sociales de la Contraindicaciones expectoracin.

contraindicaciones. Sin embargo, como los pacientes progresan en la

deglucin de rehabilitacin, se les debe alentar a tragar, ms bien una
expectoracin, secreciones farngeas orales.

Ejemplo Meta. El paciente demostrar aumento cfpla eficiencia. golondrina

ryngeal como se evidencia por la disminucin expectoraciones e

PAGINA 141.

Intertentions compensatorias para Disfagia Volitiva Proteccin de las vas

respiratorias: Vocal Calidad Confirmar

Investigacin / Descripcion. Ms de una clnica evaluar evaluacin de la

calidad vocal de apoyo tiene una breve mencin en virtud hombres:
procedimiento, dados los riesgos de aspiracin silenciosa. tcnicas para tragar
compensacin sin embargo, la fiabilidad de la tedhnique deben ser confirmados

Instruccin al paciente. La patente se encarg de supervisar la calidad vocal

du rante la ingesta eral. Nosotros: calidad vocal, como signo de aspiracion
clnica. debe ser seguido inmediatamente por una respuesta de la tos o
garganta clara hasta la disfona despeja El paciente tambin puede estar al
tanto de los cambios en las resonancias vocales sectores UNES a un aumento
del residual farngea.

Consejos de Entrenamiento. Enseanza considerable puede necesitar

preceder uso independiente de esta tcnica por un paciente. Grabaciones de
Audia der des diferentes condiciones de calidad vecinal se pueden utilizar
como un foco o en discusin durante cial Ejemplo enseanza de la meta de
los paciente reconocer calidad vocal mojada olluwing en gestion de lquidos
con eues mnimos y voluntad unhl xito claro de la calidad vocal es clara.

Prtesis: traqueotoma Valvulas

Investigacin / Descripcin. traqueotoma en el pa de apoyo o tcnica pa-

con trastorno neurolgico se indica generalmente en un paciente venti- puesto
ven para el tratamiento de la neumona o cuando sea necesario acceder a los
pulmones para aseo pul- pul en pacientes con enfermedad pulmonar o
aspiracin. Ha habido estudios nmero af evalan los cffects de traqueotoma
Buckwalter y Sasaki, 1984 DeVita y Spierer- (Bonano, 1970, al tragar
Rundback, 1990, Eibling y Gross, 1996, Nash, 1988: Sasaki, Suzki, Horiuchi
Kirchner, 1977). En resumen, la traqueostoma se ha encontrado que INFLU
tragar ENCE en 1. Minimizar la excursin de la laringe mediante el anclaje de la
trquea a la piel excesivamente Ing, mucosa y el msculo, influyendo as en la
proteccin de las vas respiratorias y el bolo de propulsin 2. La compresin de
la pared anterior del esfago por la presin de los

PAGINA 142.

Gestin de Adultos desensibilizacin de la va area superior con prolongada

Pi 4. Creacin del tubo segunda a la desviacin de una baja fuera de la cavidad
farngea oro 5. Debilitar elosure cuerda vocal para el cierre de las vas
respiratorias de proteccin del tubo de traqueostoma a travs de cr tapa
vlvula de una va ha sido ATED evalua como un mecanismo tn mejorar la
proteccin de las vas respiratorias y facilitar la deglucin m sufi- ef en la
poblacin cncer de cabeza y cuello se ha documentado que la oclusin de un
tracheosomy disminuir la incidencia que ocurre con un tubo de traqueotoma
no ocluido ( Dettelbach Bruto de aspiracin Mahlmann y Eiblins, 1995,
Logemann, 1983; Mua Hamlet Mathow Fams, 19g4:.... Muz, Mathog Nelson,
Jones, de 1989. Sin embargo, este hallazgo Segn ta no ha sido tan
fuertemente apoyado en otras poblaciones. tubo 1997 estudio de Leder y
co.leagues. oclusin de la traqueotoma no disminuye la aspiracin aumente Se
sugiere. sin embargo, que la dura cin efectos de la oclusin puede jugar un
MLE imporant en su p oclusin no es tan VENTAJOSA como con la posibilidad
de que corto plazo "oclusin largo plazo. Esta investigacin, en contraste con lo
que se ve con frecuencia en la prctica clnica, sugiere la necesidad de una
evaluacin completa de los diversos plan.Instructions SWAL por ms
condiciones si- antes de esbozar un tratamiento de toda la gestin del paciente
con el tubo de traqueotoma, incluido el proceso ing ween-, est ms all del
alcance de este texto y el lector se hace referencia a otros textos ms
completos Dikeman y Kazanejian, 1995

Instrucciones para los pacientes. traqueotoma oclusin puede ocurrir ya

sea por una tapa que no permite el flujo de aire, o una vlvula de una va de
habla, lo que permite en el flujo de aire inspiratorio a travs la traqueotoma. Es
importante que cualquier hombre manejo de un paciente traqueostomizada se
completar en cooperacin con otros miembros del equipo de atencin de
salud, en particular la atencin tespiratory y enfermera. Se requiere higiene
meticulosa para minimizar el riesgo de infeccin La direccin y las
implicaciones de la traqueotoma

Contraindicaciones. gestin en el habla y la deglucin son complejos. Aunque

presencia de una traqueotoma permite el acceso al sistema pulmonar para la
aspiracin de los pacientes con traqueotoma puede tener menos reservas
pulmonares, por lo tanto volver exige de un control cuidadoso.
ALGUNAS OBSERVACIONES SOBRE POSICIONAMIENTO

Las ediciones nicas y las complicaciones de la gestin de la dependen

PAGINA 143

habilidades apuestan autonoma y dependencia. Por lo tanto. como cita ser

considerado como un requisito previo a la ingesta ptima eral se brevemente
en esta seccin tambin cuando addrcsain8m neurgena tambalendose en no
puede ser la poblacin, la necesidad de maximizar multidisciplinario exagerado.
La terapia debe ser e incluido en la planificacin del tratamiento pro Colegas
en proceso fsica y ocupacional. La importancia de la paciente come en el
comedor o en RCom Led. es crtica. Un posicionamiento posicin apro- para
comer si la improvisacin Ra capacidad pacientes a la libre alimentacin,
ayudar en protertion va area y proporcionar pa- mxima debe estar sentado
confort 1999 cuando POASI Olid chal, con golid arma Esto ganar agregar y
permitir superior e tren : con la pelvis en la medida de disfrutar de lo posible en
un movimiento dad para SER alimentacin Las caderas deben estar en un
ngulo de 90 grados, con los dos pies colocados planos sobre el suelo y los
hombros ligeramente hacia adelante Los objetivos de un paciente debe ser
admitido es importante la brazo afectado de adultos con hemipleja no b dej la
mesa o brazos de la silla. en el regazo, ya que no pueden utilizarlo para la
auto-alimentacin en esa posicin Kolun Rosen, 1995b) La cabeza debe ser
pacientes tensos deben colocarse para la alimentacin de acuerdo con la
Lellawing tilice alineada con la secuencia tronco: pelvis, tronco, piernas, brazos.
y la cabeza Koltin y Rosen (1995b) discuten la importancia de establecer el
mantenimiento del control de tronco en la pelvis, en el tratamiento de los
pacientes que necesitan para alimentarse. La vergenza de no ser capaz de
alimentarse a s mismos en un impacto apropiacin ingesta nutricional Levy.
1993). Sugieren que primero debe entender lo que constituye CLF
movimientos de alimentacin r ncrmal y ulteriormente, evaluar los movimientos
anormales observados en la carrera paciente Sobre la base de estas
observaciones, una variedad de enfoques de tratamiento puede estar en
introdujo para cumplir con los objetivos de ayudar al paciente rpidamente
lograr la independencia de alimentacin, control. ingesta adecuada, y la mejora
de la autoestima Tres intervenciones comunes tn mejoran habilidades de
alimentacin de la SER en la direccin del paciente son la facilitacin, el
aprendizaje y la indemnizacin Koltin y Rosen, 1996c). Facilitacin centra en la
recuperacin motor mediante la alteracin de la entrada sensorial motor Este
tratamiento se basa en la teora de que el sistema nervioso central (SNC)
lesiones conducen a movimientos anormales, debido a que el corte no inhbit
adecuadamente estos movimientos. Se que las lesiones del sistema nervioso
central, y no factores biomecnicos, hacen que los dficits motor Postula que el
aumento de la entrada sensorial motor mejora ON y organizacin de los
patrones de movimiento correctos. El tratamiento enfoques asocia con son el
enfoque del desarrollo neurolgico Bobath (NDT y la propioceptiva
neuromuscular enfoque facilitacin ap (PNP)

PAGINA 144.

Gestin de Adultos neurognica NDI se centra en la inhibicin de los mal

anormales incluso en el lado afectado, y permite movimiento que tendr lugar
los movimientos y faelitating no una normal de hecho pis-NDT de movimiento
en pacientes con accidente cerebrovascular para que hay puede leer la que
intenta normalizar tono y im y realizar otra functionnt como en carga, rotacin
hemselves, actividades. utilizan acto v o elongacin y patrones motores
anormales proximal. Utilizan puntos Y del posicionamiento de control al
mostrador: o , pelvis gers) para proporcionar soporte o quedarse wrri entrada
sensorial motor aleta y, therety. mejorar Etability en un aren para permitir gua
experto a un paciente en el movimiento deseado en anothei.The clnico puede
Manus movimiento y poner gradualmente a medida que el paciente comienza a
aprender de nuevo la tnovement y asumir de forma activa disminuye el control ,
1990). Algunos mdicos se han interesado en la aplicacin de tcnicas de END
adaptados en el tratamiento de la disfagia y la auto-alimentacin. La literatura
no ofrece informes de mejores beneficios uloge Physi de tragar el uso de estas
tcnicas. Aunque. la im portancia de la posicin del cuerpo en la direccin de el
flujo del bolo en , as NDT puede ser herramienta n til para establecer y
mejorar el posicionamiento normal del cuerpo para proporcionar una base para
la alimentacin se centra en acelerar el resp de cantar propiocepcin y otra
informacin sensorial, como el estiramiento rpido , manual de orientacin
estabilizacin mxima, y las reversiones lento en movimientos para
resistencia. movimientos coordinados. Modalidades agente Firico

(PAMs), tales como el uso de biorretroalimentacin y estimulacin rical,

tambin se pueden utilizar en conjunto con estas 1pproaches facilitar una mejor
postura fsica enfoques tambin hacen hincapi en la rehabilitacin de el motor
aprendiendo movimientos suaves son el resultado de varios enfoques teorizar
que experto, - en el paciente con ictus. Estos compleja interaccin! Ians del
SNC, sistema letal musculo, y biomecnica La premisa principal de un enfoque
de aprendizaje motor es que el control de movimiento est centrada o
actividades funcionales La importancia de involucrar a la meta impulsada
partici, pacin del paciente en el los objetivos del tratamiento y tareas es
crucial, ya que la mejora del control del motor no podr contar con la
participacin activa del paciente. alcanzado. Este es un modelo relativamente
nuevo de tratamiento que an no se ha demos- validez en pacientes con
accidente cerebrovascular, pero se sugiere como un complemento a los
enfoques (Saban, 1991) facilitacin enfoques compensatorios tradicionales a la
libre alimentacin son los mismos que en la disfagia RATAMIENTO El objetivo
es mejorar la funcin con el fin de hacer que el paciente como en remediar el
motor
PAGINA 145.

RESUMEN

Tres puntos se hacen en el resumen de este captulo sobre la compensacin:

ques techn deben basarse en el swal- 1. Aplicacin de compensatoria
demostrado por el paciente individual. Debido mugido fisiologa de la
naturaleza muy variable de sntomas disfgicos, no se pueden hacer
suposiciones acerca de la gestin hasta la fisiologa individual del paciente se
entiende 2 pacientes con deterioro cognitivo ofrecen grandes retos para el clan
clnica en el desarrollo de un plan de manejo que es la manipulacin factible y
eficaz ser ser requerida para maximizar la creatividad en el medio ambiente
de los pacientes potenciales para la recuperacin y ejecucin de Strateges
compensatorias. 3. Manejo del paciente con disfagia es una fisiologa es-
interdisciplinario sin prestar atencin a sue posesin. Un enfoque centrado en
la deglucin aspectos turales y nutricionales probablemente ser ineficaz.
enfoques se utilizan para el corto plazo o largo plazo si la gestin
compensatoria, el objetivo es maximizar el potencial para la ingesta oral seguro
y una mejor calidad de vida
 CAPITULO 7

DESNUTRICIN Y DESHIDRATACIN EN DISFAGIA.

Este captulo habla de la sustancia nutritiva y exigencias de hidratacin en el

anciano y definir la nutricin de trminos, la desnutricin, y la deshidratacin.
Las causas, indicadores, arriesgan factores; y dan a los efectos de envejecido
sobre la desnutricin y la deshidratacin. La presencia de disfagia puede
afectar la sustancia nutritiva y las necesidades de hidratacin de un paciente.
El papel de patlogos de lengua de discurso es hablado en lo que concierne a
la direccin alimenticia de disfagia. Proporcionan puntas de entrenamiento
especficas a clnicos.

Hay muchos motivos un paciente puede hacerse desnutrido o deshidratado.

Disfagia puede o no poder desempear un papel en la precipitacin de estos
problemas de salud significativos. Esto es una tarea compleja de diagnosticar y
manejar el estado alimenticio de un paciente. Por consiguiente, es a menudo
difcil de distinguir el papel de disfagia en la direccin de estado alimenticio. La
intervencin de nutricin a menudo implica muchos componentes, con la
intervencin de disfagia por lo general una de muchas iniciativas ofreci de
manejar el estado alimenticio. Muchos otros factores pueden contribuir al xito
o el fracaso de manejar el estado alimenticio. Por lo tanto, la intervencin
acertada de la disfagia puede o no causar mejora el estado alimenticio, y es
difcil de averiguar como la intervencin importante de la disfagia est en la
produccin del efecto observado. Considerando la naturaleza compleja de
manejar el estado alimenticio, las medidas de resultado que intentan demostrar
una asociacin clara entre el estado mejorado alimenticio y la intervencin
acertada de disfagia son difciles de establecer.
Es esperado que como los clnicos comienzan a apreciar las complejidades en
el diagnostico y la desnutricin directiva y la deshidratacin, sobre todo en la
poblacin anciana, ellos pueden entender mejor su papel en el mejoramiento
del estado alimenticio como ellos proporcionan la intervencin de la disfagia.

DESNUTRICIN
ENTRADA DE SUSTANCIA NUTRITIVA EN EL ANCIANO.
Los subsidios diarios publicados recomendados (RDAs) el ms comnmente
referido por el pblico fueron desarrollados de los estudios de adultos sanos
jvenes, no sano anciano (Granieri, 1990; Kerstetter, Holthausen, y Fitz, 1993).
La estimacin del consumo de caloras para el anciano no es fcil, ya que
muchos cambios fisiolgicos ocurren con el envejecimiento que afecta las
necesidades alimenticias.

Las necesidades recomendadas calricas de la necesidad anciana para ser

individualmente calculada por el dietista. Los dietistas comnmente usan un
punto de atajo de dos terceras partes o tres cuartos del RDA para identificar
niveles de entrada inadecuados, ya que el original RDAs est basado en dos
desviaciones estndar encima de la exigencia media para un individuo, con la
excepcin para exigencias de energa (Kerstetter et al., 1993). Esta frmula fue
usada abarcar la variabilidad individual y encontrar las necesidades del 98 %
de la poblacin. Sin embargo, encontrando el RDAS no necesariamente
significa que pacientes ancianos han encontrado sus exigencias alimenticias,
tal como la entrada baja no indica una deficiencia. La entrada debajo del RDA
indica el riesgo slo mayor para una deficiencia. La variabilidad de problemas
mdicos, medicaciones la tarifa tomada, metablica, y los problemas en
general funcionales del anciano hace la valoracin de necesidades calricas
una tarea complicada.

DEFINICIN DE NUTRICIN Y DESNUTRICIN.

La terminologa mal definida en los campos de la disfagia y nutricin es con

frecuencia la causa de confusin entre disciplinas. Ya que la comunicacin es
crucial entre miembros de equipo, es importante examinar las definiciones de
terminologa comn para evitar malentendidos y poner en prctica el plan de
tratamiento. Tal como "disfagia" tiene muchas definiciones en la literatura, "la
nutricin" "y la desnutricin" tambin tienen numerosas definiciones. Estas
definiciones se refieren a los procesos o las etapas de recoger sustancias
nutritivas (la nutricin) y cualquier desborde puede cambiar estos procesos (la
desnutricin), causando la absorcin perjudicada, la asimilacin, o el empleo de
las sustancias nutritivas (la Mesa 7-1).

GRADO DE DESNUTRICIN EN EL ANCIANO.

La desnutricin, como se relata, es bastante comn en hospitales e
instalaciones de cuidado crnicas. Los pacientes hospitalizados y residentes de
cuidado de largo plazo tienen la mayor incidencia de desnutricin comparada a
otras poblaciones, con no menos del 40 % de los pacientes y residentes en
estos ajustes documentados para tener la desnutricin (la Mesa 7-2). Es difcil
de estimar con exactitud el grado de desnutricin en el anciano quien vive en la
comunidad, ya que este diagnstico solo por lo general no conduce a un
paciente a buscar la asistencia mdica.
Sin embargo, an esta poblacin, como se relata, tiene una incidencia del 25 %
de desnutricin. Esfuerzos nacionales para aumentar la conciencia pblica de
salud alimenticia han sido desarrollados por advisory. Comit nacional, bajo el
liderazgo de la Asociacin americana Diettica, la Academia americana de
Mdicos de Familia, y el Consejo Nacional sobre el Envejecido, la S.A.. Este
comit desarroll un manual para los profesionales que trabajan con ms viejos
americanos, representacin:
Mesa 7-1. Las definiciones de nutricin y desnutricin.

TRMINO: Nutricin
DEFINICIN: La suma de los procesos complicados en la toma de sustancias
nutritivas y en su asimilacin y empleo para funcionamiento de cuerpo
apropiado y mantenimiento de salud. Las etapas sucesivas incluyen la
ingestin, la digestin. Absorcin, asimilacin, y excrecin. El estudio de las
exigencias de alimentos y lquidas de seres humanos o animales para funcin
normal fisiolgica, incluyendo energa, necesidad, mantenimiento, crecimiento,
actividad, reproduccin y lactancia.
TERMINO: MALNUTRICION.
DEFINICION: Cualquier desorden de nutricin puede ser el resultado
desequilibrado, insuficiente, o la dieta de exceso o de la absorcin perjudicada,
la asimilacin, o el empleo de productos de alimentacin. Nutricin defectuosa
que es resultado mal absorcin, dieta pobre, o accin de comer demasiado.

Mesa 7-2. Incidencia de desnutricin en diferentes poblaciones.

POBLACIN: Todos los pacientes hospitalizados

INCIDENCIA DE PORCENTAJE: 40%
FUENTE: Roubenoff, Preto, y Balke, 1987.

POBLACIN: Hospitalizacin de pacientes ancianos

INCIDENCIA DE PORCENTAJE: 35- 55%
FUENTE: barrocas, et al.., 1995, Bennet 1992; Bistrian, Blackburn, Vitale,
Cochroan, y Naylor, 1976; Nutricin que Protege Iniciativa 1992, 1994; Kamath,
Lawler, Smith, Kalat, y Olsen, 1986; Mowe y Behmer, 1991; Reilly, Casco,
Albert, Waller y Bringardener, 1988.

POBLACIN: Residentes de cuidado a largo plazo

INCIDENCIA DE PORCENTAJE: 40%
FUENTE: Bernstein y Jordania, 1995; Venado y asociados, 1993; Keller, 1993.

POBLACIN: Anciano en la comunidad

INCIDENCIA DE PORCENTAJE: 25%
FUENTE: Abrigos, Morgan, Bartolucci, y Weinsier, 1993; Codispoti y Bartlett,
1994; Departamento de Carolina del Norte de Humano Re fuentes, 1993;
Roubenoff, Preto, y Balke, 1987; EE UU. Mrchese - ment de Salud y Servicios
Humanos, 1994.
Una variedad de instrumentos de seleccin de nutricin e intervenciones
(Nutricin que Protege Iniciativa, 1992). Es interesante notar que un
instrumento de seleccin de nutricin para proporcionar temprano la
advertencia de los signos de salud pobre alimenticia incluye varios factores
asociados con la presencia de disfagia, como la presencia de una enfermedad
o la condicin que cambia la clase y/o la cantidad de alimento comido, el diente
o los problemas de boca que lo hacen con fuerza para comer, o la prdida de
peso involuntaria (la Mesa 7-3). Este instrumento es diseado para ayudar
determinar el riesgo alimenticio de una persona slo, y no puede determinar la
presencia real de desnutricin. De la misma manera disfagia no puede ser
determinado de este instrumento de seleccin, pero esto puede ayudar a una
persona a buscar el diagnstico ms oportuno y el tratamiento.

LAS CAUSAS DE DESNUTRICIN.

La desnutricin es causada cuando cualquier deficiencia, desequilibrio, o el
exceso de sustancia (s) nutritiva ocurren dentro del cuerpo, en una variedad de
combinaciones y grados:
Mesa 7-3. Prueba de seleccin nacional para desnutricin en el anciano.

SI
Tengo una enfermedad o la condicin que me hizo cambiar la
clase y/o la cantidad de alimento que como. 2
Como menos de 2 comidas por da. 3

Como pocas frutas o verduras, o productos lcteos. 2

Tomo 3 o ms bebidas, la cerveza, el licor, o el vino casi cada da. 2

Tengo problemas en mi boca con los dientes, que hacen que sea 2
difcil para m para comer.

No siempre tengo bastante dinero para comprar el alimento que

necesito.

Como solo la mayor parte del tiempo.

Me tome 3 o ms prescritos o medicamentos de venta libre. 2

Sin querer, he perdido 10 libras en los ltimos 6 meses. 2

No siempre estoy fsicamente capaz de hacer compras,

cocinar y/o comer. 2

Su puntaje nutricional Total. Si es bueno!

Vuelva a comprobar el puntaje nutricional en 6 meses.

0-2.
Usted est en el riesgo moderado alimenticio. Mirar que puede ser hecho para
mejorar sus comidas habituales y modo de vivir. Su oficina sobre el programa
de nutricin envejecido, mayor, los jubilados se centran o la salud el
departamento puede ayudar. Compruebe de nuevo su cuenta alimenticia en 3
meses.
3-S.
Usted es en el alto riesgo alimenticio. Traiga la prxima vez a esta lista de
comprobacin usted ve a su doctor, dietista u otra salud calificada o el
profesional de servicio social. La conversacin con ellos sobre cualquier
problema usted puede tener. Pida la ayuda para mejorar su salud alimenticia,
(Capa de lluvia, 1996). Hay muchas etiologas de desnutricin, con disfagia el
juego de un papel principal o menor de vez en cuando. Las consecuencias de
desnutricin pueden ser severas, con la funcin total disminuida mental y fsica
y an la muerte. Por lo tanto es importante entender todos los motivos por qu
la desnutricin puede ocurrir de modo que el papel disfagia pueda jugar ms
con exactitud puede ser determinado y manejado.
6 O MS.
LOS INDICADORES DE DESNUTRICIN.
Los indicadores son definidos como signos o sntomas de un problema. La
presencia de un indicador no necesariamente indica la presencia de
desnutricin, pero esto realmente aumenta la posibilidad de desnutricin.
Disfagia es uno de muchos indicadores posibles de desnutricin, que puede
incluir la prdida de peso, el estado pobre oral/dental, y la prdida cognoscitiva,
entre otros. (Mesa 7-4). Segn un instrumento de evaluacin nacional usado en
clnicas de ancianos llam el Instrumento de Evaluacin Residente (RAI) (mirar
el Captulo 12), los indicadores siguientes de estado alimenticio seran
sealados para la remota investigacin y la intervencin posible (Cameron,
1997, p. 45):
1. Prdida de peso significativa
2. Presencia de alteraciones de gusto
3. Presencia de parenteral o (IV) alimentacin intravenosa
4. Orden de dieta por dieta mecnicamente cambiada, alimentacin de
jeringuilla, o teraputico dieta.

Mesa 7-4. Los indicadores principales y menores de desnutricin.

INDICADORES INDICADORES MENORES

PRINCIPALES
Prdida de peso de 10 libras. Alcoholismo
+
Bajo/sobrepeso Dao Cognoscitivo
Suero albumino debajo de Insuficiencia crnica renal
3.5 g/di
Cambio de estado funcional Mltiples medicaciones
simultneas
Entrada inadecuada de Mal absorcin sndromes
alimentos
Mediados de circunferencia Anorexia, nusea, disfagia.
de msculo de brazo <10o
porcentaje
Yo riceps skinfold <yo Cambio de hbito de intestino
porcentaje Oth o> 95
porcentaje.
Obesidad Fatiga, apata, prdida de
memoria
Desrdenes relacionados con Estado pobre oral/dental.
la nutricin. Deshidratacin.
Osteoporosis Mal heridas de curacin.
Osteornalacia Prdida de grasa subcutnea
Folate deficiencia o masa de msculo.
B12 deficiencia. Retencin fluida.
Hierro, cido y zinc reducido.
Source: From Malnutrition in the elderly:A national crisis by K. Cope,1 996, p.
8,Washington, DC:U.S. Government Printing Office.
5. El veinticinco por ciento de alimento se march no comido en la mayor parte
de comidas
6. Presencia de lceras de presin.

Obviamente, la presencia de cualquiera de estos indicadores "provocara" o

sealara la necesidad de la remota investigacin en cualquier ajuste. En el
ajuste de clnica de ancianos, dan a directrices especficas para evaluar
cualquiera de estos indicadores ms lejos. Llaman a estas directrices
Protocolos de Evaluacin Residentes (GOLPES). LOS GOLPES proporcionan
directrices en cuanto a varios parmetros que pueden requerir la remota
evaluacin de evaluacin alimenticia. Los indicadores siguientes requeriran la
remota evaluacin (Cameron, 1997, p. 46):
1. Cambio de peso (prdida involuntaria o beneficio) del 1 a 2 % o ms en 1
semana, el 5 % o ms en 1 mes, el 7.5 % o ms en 3 meses, o el 10 % o ms
en 6 meses
2. Desequilibrio posible fluido
3. Signos y sntomas de desnutricin, incluyendo msculo o prdidas gordas;
edema bilateral; salida de orina reducida; palidezca la piel, mucosa, o camas
de ua; piel pobre turgor; ojos embotados; labios aumentados o gomas; lengua
aumentada y/o seca con escarlata o matiz de magenta.
4. Resultados de prueba de laboratorio anormales, incluyendo suero albumino,
prealbumin, hemoglobina, hematocrito, transferencias, cuenta de linfocito total,
nitrgeno de urea de sangre (BOLLO), glucosa, sodio, potasio, magnesio,
estado de tiroides, suero deliberado osmolalidad, y despacho de aduana
deliberado creatinina.
5. Interacciones posibles nutritivas de medicina.
6. Estado de hidratacin.
7. lceras de presin.
Adems, es importante evaluar otros tipos de los problemas que pueden
afectar el estado alimenticio. Estos pueden incluir la demencia, la paranoia
(temer que el alimento sea envenenado), pacing, alimentando la dependencia,
los problemas de comunicacin que afectan la capacidad de hacer
necesidades dentaduras sabidas, e illfitting (Cameron, 1997). Similar al
diagnstico de disfagia, el diagnstico de desnutricin implica la interpretacin
clnica de una variedad de indicadores. En particular, el anciano tienen la
nutricin especial necesita lo que es complejo para diagnosticar y poder,
requiriendo un acercamiento de equipo mdico.

LOS FACTORES DE RIESGO DE DESNUTRICIN.

Los factores de riesgo de desnutricin son complejos y diversos, que van
desde valores fisiolgicos, psicolgicos y factores socioeconmicos a la simple
falta de informacin en relacin con la nutricin, debido a las dificultades de
acceso (tabla 7-5).
Tabla 7-5. Factores de riesgo de desnutricin.
Factores fisiolgicos Factores Psicolgicos

Presencia y la severidad de la depresin

Disfagia

Enfermedades agudas o crnicas Salud mental y problemas

Y condiciones cognitivos

Uso de medicacin

Problemas dentales

Cambios sensoriales discapacidades

fsicas edad avanzada (80+
Factores Socioeconmicos falta de conocimientos nutricionales
Pobreza El escaso acceso a la informacin
Aislamiento social
Dependencia / discapacidad
Spo. 8u. rce: From Malnutrition in the elderly:
p
A notional crisis by K. Cope, 1996.
DC: U.S. Government Printing Office,
Cualquier cosa que interfiera con la ingesta del cuerpo de nutrientes adecuada
(s) a nivel celular puede provocar malnutricin, y se considera que es un factor
de riesgo potencial.

Procesos involucrados con el estado nutricional

Los procesos que intervienen para proporcionar una nutricin adecuada son la
ingestin, digestin, la absorcin, el metabolismo, la asimilacin (obtener los
nutrientes a la TIS demanda a), y la excrecin (Cope, 1996). Los efectos
progresivos de la desnutricin conducir a la decadencia fsica y psicolgica, y
eventualmente causar la muerte.

Presencia de aguda o problema mdico crnico (s)

Aumento del riesgo de malnutricin est presente cada vez que un paciente de
edad avanzada tiene un problema mdico grave, como una infeccin del tracto
urinario, o una crnica problema mdico, como obstructiva pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) (Gra n Ieri, 1990). Cualquier dolencia puede causar
disminucin la ingesta de alimentos en los ancianos, como resultado de
aumento de la fatiga. En los pacientes con EPOC, la ingesta pobre puede ser el
resultado de la mayor esfuerzo necesario para comer (Granieri, 1990). Siempre
que un paciente no se siente bien, l o ella no puede comer bien.

Dependencia Alimentacin
Impedimentos fsicos o cognitivos pueden resultar en la necesidad de un
paciente a ser alimentados. Sin embargo, la falta de ingesta nutricional es
comn en estos pacientes, posiblemente en relacin con las prcticas de
alimentacin cuidador y la filosofa (Sanders et al., 1992). Los muchos
problemas y desafos que rodean la gestin de la alimentacin de los pacientes
dependientes con disfagia se discuten en detalle en Captulo 10.

Aislamiento Social y la Pobreza

La muerte de un cnyuge o discapacidad fsica puede llevar a la depresin,
inmovilidad, y malos hbitos alimenticios (Granieri, 1990). El aislamiento social
y la disminucin de las finanzas, debido a estas prdidas pueden afectar
directamente el estado nutricional de una persona. Si bien estos factores no
causarn directamente disfagia, que pueden estar presentes en un paciente
con disfagia.
Es un gran desafo para el tratamiento de pacientes con disfagia que estn
emocionalmente y / o fsicamente aislado de un sistema de apoyo social, y que
pueden carecer de fondos suficientes para comprar alimentos nutritivos. Los
mdicos deben recordar que las necesidades bsicas para la supervivencia se
deben cumplir antes de la intervencin disfagia puede ser implementado con
alguna posibilidad de xito. estos factores ciertamente seran evaluados
durante la evaluacin informal del paciente y tienen un gran peso en el plan de
manejo.
El uso de medicamentos
Es bien sabido que ciertos medicamentos resultan en efectos secundarios
desagradables, tales como disminucin del apetito (anorexia), sequedad de
boca, nuseas y diarrea (Feinberg, 1996). Todos estos factores pueden reducir
la ingestin oral, causando disminucin del estado nutricional.
Un medicamento diseado para mejorar una condicin mdica puede crear o
agravar la disfagia. Confusin inducida por medicamentos es comn debido a
la medicacin tambin. Todos estos factores pueden interferir con la
rehabilitacin general del paciente (Feinberg, 1996). Una cuidadosa consulta
con el mdico y farmacutico se recomienda encarecidamente, para ayudar a
determinar el posible efecto de los medicamentos de los pacientes sobre su
ingesta oral y planificar una intervencin adecuada, incluyendo la mejor manera
de administracin.

Efecto del envejecimiento sobre Desnutricin

Metablicos, bioqumicos, fisiolgicos y cambios con el envejecimiento

En general se acepta que muchos metablico, bioqumico, y los procesos
fisiolgicos cambiar con la edad (Nelson, Moxness, Jensen, y Gastineau,
1994). Estos cambios pueden afectar negativamente el estado nutricional de
las personas mayores. La capacidad para digerir y absorber .nutrientes
disminuye en el tracto gastrointestinal. Hay cambios en la composicin corporal
que se producen con el envejecimiento, como la disminucin de la masa
corporal magra, el agua corporal total y disminucin de la masa sea. Estos
cambios en la composicin corporal se producen simultneamente mientras
que el tejido adiposo y el plasma aumento de volumen. Una disminucin en la
capacidad de tolerar los hidratos de carbono, en combinacin con una menor
tasa metablica, hacer que las personas de edad ms vulnerables a la
obesidad y la diabetes. Todos estos cambios fisiolgicos con el envejecimiento,
y otros que se enumeran en la tabla 7-6, pueden presentar el paciente anciano
a un mayor riesgo nutricional.
Las necesidades de nutrientes tambin cambian con el envejecimiento y
desafan la nocin de lo que las recomendaciones dietticas son apropiados
para los ancianos. La necesidad de vitamina A disminuye con la edad y hace
que las personas de edad susceptibles a la toxicidad con suplementos. Sin
embargo, otras necesidades de nutrientes aumentan con la edad, como la
protena (American Dietetic Association, 1996). El mantenimiento de una
adecuada nutricin en el anciano es un reto para todos los proveedores de
atencin mdica.

Reduccin en la sensacin de hambre con el envejecimiento

Percepciones Disminucin del hambre y la sed se han observado con el
envejecimiento, lo que puede predisponer incluso una persona mayor sana a la
anorexia y la deshidratacin (Rolls, 1989; Rodillos y Phillips, 1990). Hambre
Disminucin en los ancianos tambin se puede ver afectado por mltiples
condiciones mdicas y el uso de medicamentos. Los mdicos deben ser
conscientes de que estos factores pueden contribuir o la ingesta de nutrientes
de baja, adems de la disfagia.

Dental y Visin cambios con el envejecimiento

El cincuenta por ciento de los mayores de 65 aos de edad son desdentados
(Granieri, 1990). Este hecho, junto con dentaduras postizas mal, puede
contribuir a la incapacidad del paciente para manejar una variedad de texturas
de los alimentos. Adems, las personas mayores sufren con frecuencia de
disminucin de la visin, a causa de cataratas, retinopata diabtica,
degeneracin macular o (Granieri, 1990). La prdida visual puede afectar la
capacidad del paciente para preparar alimentos o auto-alimentacin, lo que
lleva a un mal estado nutricional.

Tabla 7-6, fisiolgica cambia con el envejecimiento.

Los cambios fisiolgicos Impacto potencial en el
estado nutricional
Disminucin del volumen y la Sequedad en la boca,
viscosidad de la saliva; dificultad para masticar y
atrofia de las papilas tragar la iniciacin,
gustativas disminucin del gusto
sensacin, la anorexia, el
dolor y la irritacin de los
productos alimenticios
evitacin de muchos
alimentos -3 disminucin de
la ingesta de alimentos
Atrofia de los receptores Disminucin del sentido del
olfativos olfato y el sentido del gusto,
los alimentos pierden
apelacin - * disminucin de
la ingesta de alimentos
Dientes que faltan, Prtesis dentales mal
periodontitis ajustadas causan dificultad
para masticar - variedad
limitada de alimentos o
disminuir la ingesta de
alimentos. Dentaduras
interfieren con el sentido del
gusto - * comida pierde
apelacin redujo la ingesta
de alimento
Deterioro de la visin y la Interfiere con la socializacin
audicin en las comidas, la dificultad
en la preparacin de
alimentos -) disminuy
disfrute de los alimentos
disminuy la ingesta
Disminucin de la secrecin Digestin disminuida y la
de cido en el estmago, las absorcin de algunos
enzimas en el intestino nutrientes
delgado, y la disminucin de
la perstasis
Disminucin de la capacidad La deshidratacin y la
del rin para concentrar la necesidad de aumentar agua
orina para evitar la azoemia
Disminucin de la motilidad El estreimiento crnico
intestinal, abdominal disminuye o altera la ingesta
debilitada y msculos de la de alimentos
pelvis, y la disminucin de la
percepcin sensorial
Disminucin de la masa Vulnerable a la obesidad
corporal, aumento de
aumento del tejido adiposo,
menor tasa metablica magra
Capacidad respiratoria
Actividad limitada --- *
disminuida disminuy el gasto calrico -
* la obesidad o la disminucin
de la ingesta de alimentos ---
> emaciacin
Disminucin de la tolerancia Vulnerable al desarrollo de la
a la glucosa diabetes -> restringida
selecciones dietticas
disminucin de la ingesta de
alimentos

Gusto y olfativas cambios con el envejecimiento

Disminucin del gusto y la agudeza olfativa se producen con el envejecimiento
(Granieri, 1990). En los ancianos, la capacidad de probar sabores puede ser
disminuida debido a la disminucin del nmero de papilas o papilas gustativas
por papilas, o como resultado de atrofia yema del gusto (Cooper, Bikash, y
Zubek, 1959; Liss & Gomez, 1958).
Disminucin del volumen y la viscosidad de la saliva pueden contribuir tambin
a la disminucin la sensacin del gusto y dificultad para masticar y tragar los
alimentos (Nelson et al., 1994). Adems, la disminucin de la textura puede
disminuir el gusto (Jaime, Mela, y Bratche11, 1993; Overbosch, Afterof, y
Haring, 1991; Schiffman, 1973), y por lo tanto resulta en la ingesta pobre. La
incapacidad para masticar ciertas texturas, debido a los problemas orales,
dentales, o tragar, puede afectar a la eleccin de alimentos y por lo tanto
disminuir la ingesta (ver captulo 9).

Papel de protenas y caloras Desnutricin Disfagia Causar

Una cuestin interesante con respecto a la desnutricin proteico-calrica papel
(PCM) puede desempear en la causa de la disfagia ha sido discutido por
Veldee y Peth (1992). Ellos sugieren que la presencia de PCM en un individuo
con disfagia puede afectar negativamente a la morbilidad y la mortalidad de los
pacientes.
(. Kerstetter et al, 1993) Aunque se sabe que la masa muscular disminuye con
la edad, PCM tambin puede conducir a la disminucin de la masa muscular, la
respuesta inmune inadecuada, y marcado declive funcional observ dentro de
las clulas musculares (Young, 1990; jvenes, Munro, y Fukagawa, 1989;
Veldee y Peth, 1992). Sin embargo la investigacin ha abordado
especficamente cmo los msculos y vas neuronales para la deglucin
pueden verse afectados por la desnutricin.
Sin embargo, Veldee y Peth (1992) sugieren que mientras que la enfermedad o
afeccin subyacente que causa la disfagia puede enmascarar las
contribuciones de PCM, la presencia de PCM en pacientes con disfagia puede
tener relevancia clnica. Argumentan que PCM en un paciente con disfagia
puede aumentar la incidencia de episodios de aspiracin y el riesgo posterior
para la neumona, exacerbar la severidad de la disfagia, o interferir con la
capacidad del paciente para recuperarse de la neumona por aspiracin.

No Nutricin oral para pacientes con PCM

Sobre la base de esta hiptesis, recomiendan que los pacientes con disfagia y
la desnutricin posterior inicialmente recibir la ingesta de nutrientes no oral.
Replecin de la tienda de nutrientes a las clulas musculares puede mejorar
rpidamente la capacidad de deglucin, aunque esto no se ha demostrado
empricamente. Adems, advierten que los intentos TD alimentan pacientes
desnutridos con disfagia oral, incluso cuando se modifica la dieta, pueden
aumentar el riesgo de aspiracin debido a los efectos de la PCM en la disfagia.

DESHIDRATACIN
La hidratacin en el anciano
El agua pura es un nutriente esencial del cuerpo. En general, los dietistas
calcular los requerimientos de lquidos recomendados para las personas
mayores mediante el estndar de 30 ml / kg de peso deseado (Kerstetter et al.,
1993). Sin embargo, un estudio reciente compar esta norma con otras dos
normas establecidas para determinar la adecuacin de la ingesta de lquidos en
los ancianos institucionalizados. Chidester y Spangler (1997) encontraron que
esta norma se tradujo en bajos y poco realistas recomendaciones de fluidos
para los residentes de peso insuficiente y demasiado alto de una
recomendacin para los residentes de enmalle overwei.

Un nuevo estndar para determinar los requerimientos de lquidos en los

ancianos
Chidester y Spangler (1997) sugieren un nivel de 100 mi / kg para la primera 10
kg, 50 ml / kg para los prximos 10 kg, y 15 ml / kg para el restante kg de peso
corporal. Esta norma se ajusta a los extremos en el peso corporal y es ms
razonable para todos los pacientes, independientemente de si tienen bajo peso,
peso normal o sobrepeso.

Definicin de deshidratacin
La deshidratacin se define como un dficit de agua pura, un nutriente esencial
del cuerpo (Levinsky, 1987). La prdida de agua corporal afecta a varias
funciones fisiolgicas importantes, tales como el aumento del riesgo de
infeccin, insuficiencia renal, aumento de cadas y lesiones relacionadas y
confusin (tabla 7-7). Estas consecuencias de la deshidratacin son graves y
pueden afectar drsticamente la salud y el bienestar mental de un paciente.

Alcance de la deshidratacin en los ancianos

El grado de deshidratacin en las personas de edad avanzada que residen en
la comunidad no se ha establecido (Rolls, 1989). Sin embargo, la
deshidratacin ha sido reconocida como un problema en los ancianos,
especialmente para aquellas personas que residen en instituciones (Hoffman,
1991; Lavizzo-Mourey, 1987; Lavizzo-Mourey, Johnson, y Stoney, 1988; Leaf,
1984; Warren et al., 1994).
La deshidratacin es presente en el 25% de los pacientes geritricos no
ambulatorios, segn un estudio (Spangler, Risley, y Bilyew, 1984). Se encontr
que estos pacientes a ser deshidratado inicialmente en este estudio, tal como
se mide por la gravedad especfica de la orina. Una intervencin que consiste
en instrucciones verbales regulares y asistencia con fluidos elimina
completamente la deshidratacin en estos temas. Este sencillo, pero al parecer
poderoso, el tratamiento merece una cuidadosa consideracin de todos los
proveedores de atencin mdica.

Tabla 7-7. Efecto de la deshidratacin en la funcin del cuerpo.

Aumento del riesgo de infeccin

Insuficiencia renal

Disminucin de la turgencia de la piel, con ruptura de la piel

Aumento de cadas y lesiones relacionadas

Confusin

Letargo

Estreimiento con xerostoma impactacin

Regulacin corporal disminuy

La toxicidad de los medicamentos

Aumento de la sed soluble en agua

Causas de la deshidratacin
La deshidratacin puede ser causada por una variedad de problemas. Abrarns,
Cervezas y Berkow (1995) enumeran las siguientes etiologas de la
deshidratacin:

1. Disminucin de los alimentos o la ingesta de lquidos

2. Enfermedad febril
3. Diabetes Mellitus
4. Vmitos
5. Diarrea
La enfermedad renal crnica 6.
7. El uso de diurticos
8. La aspiracin nasogstrica

Las causas de la deshidratacin tambin pueden dar lugar a un fenmeno

llamado deplecin de volumen. Esto se produce despus de que el cuerpo
pierde agua y sodio, y, posteriormente, el fluido extracelular (ECF) disminuye
(Abrams et. al, 1995).
Como Abrams y sus colegas (1995) describen, hay un complejo hormonal
sistema que regula fluido corporal. El contenido de sodio del cuerpo est
regulado por un equilibrio entre la ingesta alimentaria y la excrecin renal, ya
que la prdida de lquidos debido al sudor y las heces son normalmente
pequeas. El cuerpo auto-regula la cantidad de ECF travs de la percepcin de
la sed y la secrecin de la hormona antidiurtica (ADH o vasopresina), la
principal hormona para regular el equilibrio de agua. Adems, otras hormonas
contribuyen a mantener ECF, tales como hormonas que regulan la excrecin
de sodio, la presin sangunea, el flujo sanguneo renal, la tasa de filtracin
glomerular, y la actividad del nervio simptico renal y sistema de respuesta.
Los indicadores de la deshidratacin

Hay muchos indicios de que los mdicos, enfermeras y dietistas utilizan para
diagnosticar la deshidratacin. Un paciente puede presentar con aumento de la
sed del cuerpo, sequedad de boca, disminucin de la turgencia de la piel,
estreimiento, letargo, confusin, y la disminucin de la regulacin de la
temperatura corporal. La falta de fluido corporal adecuada puede causar arte
respuesta excesiva al calor y al fro, induccin de hipertermia o hipotermia
(Kerstetter et al., 1993). Con frecuencia, los mdicos y dietistas se basan en
cierto suero (sangre) de laboratorio, los valores para indicar la deshidratacin.
Estos son electrolito y el nitrgeno ureico en sangre (BUN) / creatinina, pruebas
de sangre que miden la cantidad de sodio y protenas en la sangre,
respectivamente (Henderson, 1991).
Cuando dietistas evaluar a un paciente para una posible deshidratacin, que
recogen una serie de datos importantes antes de contactar con el mdico. Ellos
evalan la cantidad de ingesta de lquidos ingerida diariamente, peso corporal y
cualquier cambio, los medicamentos que se administran, el diagnstico mdico,
y los resultados de diversos valores de laboratorio. El rango normal y aceptable
para diversas pruebas que indican posible deshidratacin puede variar, de
acuerdo a cada laboratorio que realiza las pruebas. Por lo tanto, los dietistas
suelen utilizar los puntos de corte proporcionadas por su laboratorio de
instalaciones para determinar cuando un valor es anormal y debe ser puesta en
conocimiento del mdico.
Reconociendo que cada laboratorio puede proporcionar una gama ligeramente
diferente, Nelson y sus colegas (1994) sitan el valor normal de la estufa para
el sodio entre 135 y 145 mEq / L. La creatinina srica puede sobreestimar la
funcin renal en los ancianos, y por lo tanto se recomienda una proporcin de
suero de BUN / creatinina para evaluar la funcin renal con mayor precisin. La
proporcin de BUN en suero creatinina en general tiene que ser 25 o superior
para indicar la deshidratacin (Hoffman, 1991).
Dependiendo de la causa de la deshidratacin, los valores de laboratorio para
la cantidad de sodio en la sangre sern diferentes. Si los pacientes tienen
deficiencia en la ingesta de lquidos corporales, su nivel de sodio en suero ser
demasiado alto. Esto se conoce como hipernatremia.
Si los pacientes pierden una cantidad vital de fluido corporal con rapidez, tal
como con diarrea o nuseas, sus sales de sodio en la sangre puede disminuir
rpidamente como el sodio se lava fuera del cuerpo. Esta condicin se llama
hiponatremia. Debido a que la diarrea puede ocurrir con la alimentacin por
sonda, esta causa de la deshidratacin se debe controlar cuidadosamente. Por
lo tanto, la presencia de hipernatremia o hiponatremia puede indicar
deshidratacin, pero se debe a diferentes causas, o demasiado poco o
demasiado lquido corporal en relacin con el contenido de sodio. Adems, otra
forma comn de la hiponatremia en los ancianos puede ocurrir cuando el
contenido de sodio es normal, pero el agua es retenida, debido al aumento de
ADH, la secrecin (Abrams et al., 1995). Esto puede ocurrir cuando los
trastornos que llevan a la secrecin de lquido bajo ADH aumento ingesta
subyacente. En este caso, la ingesta de lquidos es demasiado baja para
producir hiponatremia por dilucin.
Sin embargo, cuando se anima a que aumenta la ingesta de lquidos, como
cuando los fluidos debido a la fiebre o el bajo consumo, el incremento en el
agua corporal puede conducir a la rpida desarrollo de hiponatremia. Si los
valores sricos de sodio son demasiado bajos (<115
mEq / L) y soltar rpidamente, se pueden producir muerte sbita (Abrams et al.,
1995).
Otra causa comn de hiponatremia en los ancianos es el uso de suplementos
nutricionales, como Isocal, Ensure o Osmolite ya que estas frmulas son
extremadamente bajos en sodio (Abrams et al., 1995). Por lo tanto, la
presencia de hiponatremia (sodio bajo en la sangre) puede ser debido a la
deshidratacin o "sobrehidratacin." Dada la complejidad de estas cuestiones
nutricionales, los mdicos deben confiar en su equipo mdico para la adecuada
interpretacin de los valores de laboratorio anormales o indicadores de
deshidratacin.

Factores de riesgo de la deshidratacin

Los factores de riesgo asociados a la deshidratacin son numerosos, con
disfagia, alimentando la dependencia, problemas de comunicacin, y las
habilidades cognitivas que figuran, entre otros, en la Tabla 7-8. Los mdicos
deben ser conscientes de estos factores de riesgo en sus pacientes, sobre todo
porque los pacientes ancianos estn en riesgo de deshidratacin, incluso
cuando la disfagia no est presente.

Vivir en una institucin

Muchos estudios han sugerido que las personas que estn institucionalizadas
pueden recibir inadecuada de lquidos (Hoffman, 1991; Lavizzo-Mourey, 1987;
Lavizzo-Mourey et al., 1988; Hoja, 1984; Warren et al., 1994). Los residentes
en una institucin no pueden recibir una hidratacin adecuada para una
variedad de razones relacionadas con su estado general de salud, la falta de
acceso a los fluidos, y la dependencia del cuidador. Para obtener ms
informacin sobre el impacto de la dependencia de la alimentacin en la
disfagia, consulte el Captulo 10.

Tabla 7-8. Los factores de riesgo de deshidratacin.

Disminucin del acceso al agua debido a la inmovilidad, poca capacidad visual,

y / o alteracin del estado mental

Deteccin de la severidad de la disfagia, lo que lleva al miedo de la ingesta oral

El temor a la incontinencia urinaria, que conduce a la disminucin de la ingesta
de lquidos

La administracin de diurticos

Episodios de deshidratacin anteriores

Anorexia, como los pobres come normalmente es el pobre bebedor de fluidos

Enfermedad aguda superpuesta sobre la discapacidad crnica

Dependencia Alimentacin

Habilidades de comunicacin con deficiencias de deteriorarse las habilidades

cognitivas

Baja frecuencia de medicamentos

Bajo porcentaje de consumo de comida

La ingesta de lquidos Pobre, tomada de ambas bebidas y alimentos slidos

La administracin de agentes de contraste radiogrfico IV o alimentacin

enteral alta en protenas, causando una diuresis osmtica

El uso de medicamentos
Curiosamente, un estudio encontr que el aumento de la ingesta de lquidos
entre las comidas se observ en ancianos institucionalizados, en correlacin
directa con el nmero y la frecuencia de los medicamentos administrados a
ellos (Chidester y Spangler; 1997). En otras palabras, las ms medicamentos
que recibieron, menos probable es que fuera a tener la ingesta de lquidos
pobres. Sus hallazgos sugieren que la ingesta adecuada de lquidos en el
cuidado a largo plazo residentes de edad avanzada puede ser dependiente de
recibir fluido con sus medicamentos. Por otro lado, el uso de algunos
medicamentos tales 'como diurticos, puede en realidad aumentar la
deshidratacin (Hoffman, 1991). Por lo tanto, parece que la presencia o incluso
la ausencia de medicamentos administrados a los pacientes puede aumentar el
riesgo de deshidratacin.

Limitaciones cognitivas fsicas

Muchas personas de edad avanzada, especialmente aquellos que residen en
centros de atencin a largo plazo, carecen de la capacidad fsica y / o cognitiva
para sostener un vaso de agua de forma independiente, o llegar a la llave de
agua para obtener algo de beber (Russell, 1997). En estos casos, el personal
debe ser animado a ofrecer lquidos durante el da, tal vez con cada visita al
bao oa travs de programas de las instalaciones que alienten una mayor
hidratacin, como una hora feliz donde refrescos a granel se entregan
diariamente a los residentes de hogares de ancianos en su unidad en una
atmsfera social (Musson et al., 1990; Russell, 1997). Campen de la Copa
unidas a las sillas de ruedas tambin pueden aumentar el acceso y la
motivacin para beber lquidos adecuados para aquellos pacientes que estn
en silla de ruedas.

La restriccin de lquidos autoimpuesto

Los mdicos deben recordar que algunos pueden ancianos auto-limita fluido
ingesta en un esfuerzo para evitar "accidentes" de la incontinencia y mantener
la dignidad. Estos pacientes suelen ser muy conscientes de sus problemas de
salud.
Pueden aumentar el riesgo de deshidratacin, en lugar de vergenza social del
riesgo. Soluciones para disminuir la frecuencia de la incontinencia puede ser
desarrollado por el equipo mdico, tales como el uso de un calendario diario
para ir al bao. Por ejemplo, un paciente puede ser ofrecido la oportunidad de
ser toileted cada 2 horas en un principio, y tras el xito del continente restante,
el tiempo entre las oportunidades se incrementa gradualmente. Una referencia
a un urlogo y revisin de los medicamentos que se administran tambin puede
ser indicada.

Efecto de la edad en la deshidratacin

Prdida de lquidos en el envejecimiento

Hay cambios que se producen en el fluido corporal total en el tiempo. El agua
corporal total se ha encontrado que disminuir con la edad, en relacin con la
disminucin de la masa corporal magra (Cope, 1996; Schoeller, 1989; Watson,
Watson, y Batt, 1980), por lo que las personas de edad ms susceptible a la
deshidratacin. Un beb recin nacido es 80% de agua, pero un adulto maduro
es de aproximadamente 70%, disminuyendo a menos del 60% en la
senescencia (Reiff, 1989). No est claro si esta disminucin se debe al
descenso extracelular o intracelular (Kerstetter et al., 1993) .Este cambio puede
contribuir a la dificultad para los ancianos tienen en mantener una hidratacin
adecuada.

Aumento de la secrecin de ADH

ADH (vasopresina) es la principal hormona que regula el equilibrio de agua en
el cuerpo. Con el envejecimiento, la capacidad del cuerpo para secretar
aumentos de ADH, que a su vez conduce a la prdida de fluido corporal. Se
plantea la hiptesis de que la causa del aumento de la secrecin de ADH
puede verse afectada la funcin de los barorreceptores, que normalmente
inhibe la liberacin de ADH. Esto aumenta el riesgo de hiponatremia en los
ancianos cuando se aumenta la ingesta de lquidos, dando lugar a un sndrome
llamado sndrome de secrecin inadecuada de ADH (Abrams et al., 1995).
Reduccin en la sensacin de sed en el envejecimiento
La disminucin se han encontrado percepcin de sed en persona ancianos
sanos hijos, aumentando su riesgo de deshidratacin (Rolls, 1989; Rodillos y
Phillips, 1990) .La razn por la que los ancianos han disminuido la sed no se
entiende completamente. Sin embargo, esta alteracin de la percepcin puede
resultar en un mayor riesgo de estado nutricional disminuido, y un mayor riesgo
para la morbilidad y la mortalidad (Siebens et al., 1986). Este es un problema
complejo que no se corrige fcilmente. La clave para mantener una hidratacin
adecuada en los ancianos parece ser la moderacin y el seguimiento
cuidadoso.
Capacidad para conservar libre agua y sodio Disminucin
Los individuos sanos, de edad avanzada presentan una disminucin en la
capacidad de conservar el agua libre y sodio (Abrams et a1., 1995). En otras
palabras, el envejecimiento predispone a los individuos por lo dems sanos a
perder agua y sodio cuando la ingesta de lquidos es limitada, lo que aumenta
el riesgo de deshidratacin. Dado que la sensacin de sed disminuido est
presente en el envejecimiento, lo que conduce a la ingesta de lquidos bajo,
individuos sanos de edad avanzada son fcilmente propensos a la
hiponatremia. Los efectos sobre la funcin del cuerpo de la hiponatremia
pueden incluir anorexia y cambio de peso, entre otros factores (Tabla 7-9). La
hiponatremia se ha informado a estar presente en el 22,5% de los pacientes
ingresados en una unidad de la enfermedad crnica, de los cuales la mayora
eran personas de edad avanzada (Kleinfeld, Casimir, y Borra, 1979), y hasta un
11% de los ingresos del departamento de medicina geritrica (Sundaram y
Mankikar , 1983). En un estudio longitudinal de 12 meses, la hiponatremia entre
los ancianos residentes de cuidados a largo plazo fue de un 50% (Abrams et
al., 1995).
Manejo nutricional y disfagia

El Equipo Mdico: Funciones e importancia

Dado todas las complejidades de diagnstico y tratamiento de la desnutricin y
deshidratacin, logopedas deben trabajar dentro de un equipo mdico. Los
miembros del equipo son mnimamente el mdico, dietista, patlogo del habla y
el lenguaje, y el paciente. Dependiendo de la configuracin y problemas de
cada paciente, los miembros del equipo adicionales pueden estar involucrados,
incluyendo la enfermera, dentista, otorrinolaringlogo, neumlogo, onclogo,
gastroenterlogo, radilogo, administrador de casos, y un trabajador social, por
nombrar slo algunos.

Tabla 7-9. Efecto de la hipotermia sobre la funcin del cuerpo.

Debilidad hipotensin postural

Anorexia

Moco seco membranas de cambio de peso

Confusin mental

El dietista certificado y un mdico en el equipo proporcionan los conocimientos

sobre el diagnstico y tratamiento de la desnutricin y la deshidratacin.
Mientras logopedas no estn capacitados para determinar el estado nutricional
de un paciente o el contenido de nutrientes necesario de su dieta, los mdicos
deben tener un conocimiento bsico de las cuestiones de terminologa y de
gestin en relacin con las diversas opciones de ingesta de nutrientes para ser
un miembro del equipo integral.

Cada miembro aporta cierta experiencia al equipo, y fortalece la capacidad del

equipo para identificar la causa (s) y una intervencin adecuada (s) de forma
rpida y correcta, a; gestionar la desnutricin y deshidratacin. De acuerdo con
una analoga de entrenamiento, los miembros profesionales del equipo mdico
son similares a un grupo de entrenadores de todo montado para un equipo
atltico. Todos los entrenadores deben compartir informacin y conocimientos
en relacin con el paciente-jugador-y decidir junto con el paciente que la
intervencin es la mejor manera de manejar su disfagia, la desnutricin y / o
deshidratacin.

Papel de Logopeda en Nutricin

Los patlogos del habla-lenguaje proporcionan informacin sobre el diagnstico
y tratamiento de la disfagia oro farngea. Habla y del lenguaje
Patlogos estn capacitados para proporcionar informacin acerca de si un
paciente con disfagia puede comer por va oral, y si es as, cmo los alimentos
y los lquidos se pueden tragar con seguridad. Esto no significa que
automticamente los alimentos y los lquidos se deben modificar de alguna
manera. Las recomendaciones pueden incluir cualquiera de las diversas
opciones de intervencin se analizan en este texto.
Los mdicos tambin pueden proporcionar informacin al equipo mdico con
respecto a la resistencia y la capacidad de los pacientes para satisfacer sus
necesidades nutricionales por va oral. Fatiga o un ritmo lento de la ingestin
pueden afectar drsticamente la ingesta oral adecuada, segura. La integracin
de esta informacin por parte del equipo es crucial para desarrollar "un plan de
atencin adecuada para satisfacer las necesidades nutricionales de un
paciente con disfagia.
La decisin de si un paciente debe ser alimentado por va oral, no oral, o
por una combinacin de ambos se discute ampliamente en el captulo 8. El
papel del logopeda es fundamental en la evaluacin de estas opciones con el
paciente y otros miembros del equipo mdico. La prevencin y el tratamiento
de la malnutricin y la deshidratacin en los pacientes con disfagia son
complicadas.

Prevalencia de desnutricin, deshidratacin y disfagia

Los pacientes con disfagia son, evidentemente, en riesgo de desnutricin y
deshidratacin (Finestone, Greene-Finestone, Wilson, y Cardencha ../, 1995;
Ganger & t Craig, 1990; Sitzmann, 1990; Sitzmann y Mueller, 1988). La disfagia
se ha reportado en 12 a 13% de los pacientes hospitalizados, y el 40% en
centros de atencin a largo plazo (Groher y Bukatman, 1986). Hasta un 90% de
los pacientes hospitalizados con disfagia puede exhibir claro compromiso
nutricional (Moghissi y Teasdale, 1980). Logopedas desempear un papel
importante en el diagnstico y manejo de la disfagia, y por lo tanto, pueden
tener un impacto en el estado nutricional del paciente. Por lo tanto, tienen que
ser informados y preocupados por la ingesta de nutrientes y las muchas
cuestiones relacionadas con la desnutricin y deshidratacin. La neumona por
aspiracin no es la nica consecuencia negativa de la disfagia orofarngea.

Consejos de Entrenamiento
S slo cuidado de hacer recomendaciones con respecto a la forma de mejorar
la disfagia orofarngea. No sugiera el contenido de nutrientes de una dieta. Un
dietista vez expres su gran ira con un patlogo del habla-lenguaje que
recomienda el uso de un suplemento lquido total de la nutricin en un paciente
con disfagia e insuficiencia heptica. Los pacientes con insuficiencia heptica
grave no pueden digerir los nutrientes de alta densidad en este tipo de
suplemento. Habla y del lenguaje patlogos deben tener cuidado de hacer
recomendaciones dietticas en cuanto a slo consistencia dieta, y el efecto de
la fatiga o la resistencia en el mantenimiento de la ingesta oral adecuada.
Consulte la dietista del equipo para recomendaciones nutricionales y la posible
necesidad de suplementos nutricionales.
Siempre saber el tipo y la frecuencia de los medicamentos administrados a su
paciente, evaluar la medicacin papel pueden desempear en la causa de la
disfagia, la desnutricin y / o deshidratacin en un paciente. Revisar la historia
clnica en medicamentos actuales y anteriores administrados. Explore qu
medicamentos pueden ser tiles como una intervencin para la disfagia.

Todas las preguntas sobre medicamentos deben ser discutidos con el mdico y
/ o farmacutico. No seas cuidadoso recomendar medicamentos especficos en
los informes de evaluacin, ya que la prescripcin de medicamentos no est
dentro del alcance de la prctica de la patologa del lenguaje. Sin embargo, los
mdicos deben discutir los posibles efectos secundarios de la medicacin (s)
de un paciente con el mdico. Los mdicos necesitan considerar cmo ciertos
medicamentos pueden causar una disfagia, exacerban su gravedad, afectan a
la administracin oral o la administracin de medicamentos, o incluso mejorar
disfagia. Es el deber legal y tico de los mdicos para explorar todas las
causas y efectos de la medicacin en la disfagia posibles, y llevarlos a la
atencin de los profesionales de la salud que cuidan al paciente.
No te olvides de consultar al dentista, cirujano oral, optometrista, oftalmlogo o
cuando sea necesario. Un dolor en la boca, los dientes cariados, o prtesis
dentales mal ajustadas se puede hacer la formacin del bolo y el transporte
casi imposible para los pacientes.
Estos pacientes pueden presentar una disfagia severa oral, pero la intervencin
es la terapia de disfagia. Consulte al dentista o cirujano oral: De la misma
manera, la mala Habilidades de auto-alimentacin o la falta de inters en la
comida puede ser debido a una disminucin la visin y la vergenza de comer
sin derramar, lo que requiere la atencin de un optometrista u oftalmlogo.
Consulte la adecuada profesional cuando sea necesario.
Recuerde que la decisin para la nutricin no oral implica muchos factores:
Consulte a su dietista equipo y el mdico. Tenga cuidado al interpretar
desnutricin y deshidratacin informacin con respecto a su paciente. No
sobrepasar el alcance de la prctica dentro de la patologa del habla y el
lenguaje en el diagnstico de desnutricin / deshidratacin o unilateralmente
determinar la mejor intervencin (s). La decisin para la nutricin no oral
implica muchos factores (vase el captulo 8). Desarrollar la mejor opcin de
intervencin (s) slo despus de consultar con los pacientes, sus cuidadores /
familia y el equipo mdico.

Tenga cuidado de no "forzar fluidos" en un paciente con disfagia. El rpido

desarrollo de la hiponatremia, con muerte sbita, puede ocurrir si los lquidos
se incrementan demasiado quickly.This es particularmente importante para los
pacientes que reciben lquidos intravenosos o con insuficiencia cardaca
congestiva u otras condiciones mdicas edematosos. Asegrese de desarrollar
una intervencin apropiada con todo el equipo mdico para manejar la
deshidratacin.

CONCLUSIN

Los pacientes con disfagia corren un gran riesgo de desnutricin y

deshidratacin. Identificacin y tratamiento de la desnutricin y la
deshidratacin oportuna es crucial para todos los pacientes. Las
complicaciones y las consecuencias de la desnutricin y la deshidratacin son
graves y deben tomarse en consideracin cuando la disfagia est presente.
La decisin de lo que constituye adecuada de nutrientes y la ingesta de lquidos
para un paciente anciano con disfagia se deben hacer de forma individual y con
cuidado por el dietista certificado y un mdico. Muchos fisiolgicos y social
cambios ocurren con el envejecimiento que deben tomarse en consideracin si
el plan de intervencin tenga xito. El manejo nutricional de la disfagia puede
ser logrado a travs de opciones no orales u orales, o una combinacin de
stos dos enfoques.

Los patlogos del habla y lenguaje son miembros importantes del equipo de
manejo nutricional, para proporcionar informacin sobre cmo los pacientes
puede seguir comiendo por va oral, estimar el riesgo de aspiracin /
obstruccin, y determinar si aparece el paciente, de poseer las habilidades
adecuadas para mantener las necesidades nutricionales por va oral. Los
mdicos y dietistas determinar qu pacientes pueden comer, con respecto a la
de nutrientes contenido. El manejo nutricional de los pacientes con
desnutricin, deshidratacin y disfagia es complicado y mejor realizado dentro
de un enfoque de equipo mdico.
que absorbe el sol en la Costa Amalfitana. No tomamos ninguna lata. La
maravillosa riqueza de alimentos nativos con sabores que literalmente estallan
en la boca fue una experiencia inigualable! Panes, flambeado tarta, salami,
quesos, mariscos, pastas, aceitunas marinadas en aceite y ajo, algas y
radicchio, ctricos, alcachofas, antipasto, vinos y licores: yo los trat!

Antes de concluir, hay algunas escisiones que merecen mencin. Mi reflejo de

la tos es fuerte, despus de haber sido desarrollado en los ltimos 2 aos por
compensacin constante. Esto es esencial, porque muchas veces cuando la
comida queda "atrapado", mi tos finalmente lo expulsa. Tambin, mantener la
calma y la flexin de la cintura para que la gravedad ayuda dislodge "tapones"
son tcnicas importantes. La capacidad de tragar tambin ha reducido
significativamente mi dependencia de los tejidos y escupir, aunque yo siempre
estoy preparado con tejidos listos para taparme la boca o recibir un bocado.
Sigo siendo cauteloso sobre lo que la comida y la cantidad que comer en
pblico ahora. Y estoy a menudo nervioso acerca de comer con los dems. Me
resisto a beber nada delante de los dems; porque los lquidos son todava mi
nmesis.

A pesar de las protestas de todo el mundo que no es molestia para ellos, un jag
tos puede ser repentino, sorprendente, y. desconcertar para todos. Hago un
montn de ruido, comer despacio, masticar todo lo ridculamente bien, y luego
lo trago largo de varios intentos. Comer requiere concentracin en cada bocado
para la exclusin de todo lo dems, incluyendo charla hora de la comida. En
resumen, no es bastante y es lento, pero sigue mejorando dramticamente y
voy a seguir para empujar los lmites. Sobre todo, la deglucin es, oh, tan
maravilloso regalo, yo nunca dar por sentado de nuevo!

ANEXO

Americana del Habla idioma

Asociacin Auditiva Cdigo
de tica

PREMBULO
La preservacin de los ms altos estndares de integridad y principios ticos es
vital para la aprobacin de la gestin responsable de las obligaciones en las
profesiones de patologa del lenguaje y audiologa. Este Cdigo de tica
establece los principios y normas fundamentales que se consideran esenciales
para este propsito.
Todo individuo que es (a) un miembro de la Asociacin Americana del Habla
Audiencia Idioma, certificadas o no, (b) un no miembro de la celebracin del
Certificado de Competencia Clnica de la Asociacin, (c) el solicitante de la
pertenencia o la certificacin, o (d) un compaero clnico buscando cumplir las
normas para la certificacin debern acatar este Cdigo de tica.
Cualquier accin que viola el espritu y el propsito de este Cdigo se
considera poco tico. Si no se especifica ninguna responsabilidad o prctica en
particular en este Cdigo de tica no se interpretar como la negacin de la
existencia de tales responsabilidades o prcticas.

Los fundamentos de la conducta tica son descritos por los Principios de tica
y por las reglas de la tica en relacin con la responsabilidad de las personas
atendidas, al pblico, y para las profesiones de patologa del lenguaje y
audiologa.

Principios de tica, aspiracionales y de inspiracin en la naturaleza, a partir de

la base moral subyacente para el Cdigo de tica. Las personas debern
observar estos principios como obligaciones positivas en todas las condiciones
de la actividad profesional.

Reglas de tica son declaraciones especficas de conducta profesional

mnimamente aceptable o de prohibiciones y son aplicables a todos los
individuos

Principio de tica
Los particulares que cumplan su responsabilidad de la mxima importancia al
bienestar de las personas que sirven profesionalmente.
Reglas de tica
A. Las personas debern proporcionar todos los servicios de manera
competente.
B. Personas utilizarn todos los recursos, incluyendo la referencia
apropiado cuando comi, para asegurar que se proporciona un servicio
de alta calidad.
C. Personas no discriminarn en la prestacin de servicios profesionales,
sobre la base de la raza o el origen tnico, el gnero; edad, religin,
nacional origen, orientacin sexual o discapacidad.
D. . Las personas debern informar plenamente a las personas que
atienden a la naturaleza y posibles efectos de los servicios prestados y
los productos dispensados.

E. Los individuos debern evaluar la eficacia de los servicios prestados y

de productos dispensados y se prestarn servicios o dispensar
productos slo cuando razonablemente se puede esperar beneficio.
F. Los individuos no garantizar los resultados de cualquier tratamiento o
procedimiento, directamente o por implicacin; sin embargo, pueden
hacer una declaracin razonable de pronstico.
G. Los individuos no evaluar o tratar el habla, el lenguaje o trastornos de la
audicin exclusivamente por correspondencia.
H. Las personas debern mantener registros adecuados de los servicios
profesionales prestados y productos dispensados y permitirn el acceso
a estos registros cuando lo autorice de manera apropiada.
I. Los individuos no revelar, sin autorizacin, cualquier profesional o
Informacin personal acerca de la persona atendida profesionalmente, a
menos que lo exija la ley para hacerlo, o menos que esto es necesario
para proteger el bienestar de la persona o de la comunidad.
J. Los individuos no cobrar por los servicios no prestados, ni se adiestrarn
tergiversar, * de cualquier manera, los servicios prestados o productos
dispensados.
K. Las personas deben usar las personas en la investigacin o como
sujetos de la enseanza de las manifestaciones slo con su
consentimiento informado.
L. Las personas cuyos servicios profesionales se ven afectados
negativamente por la sustancia o de otras condiciones relacionadas con
la salud deben buscar ayuda profesional y, en su caso, retirarse de las
zonas afectadas de la prctica.

Principio de tica II
Los particulares que cumplan su responsabilidad de alcanzar y mantener el
ms alto nivel de competencia profesional.

Reglas de tica

A. Los individuos deben participar en la prestacin de servicios

clnicos slo cuando tienen el certificado de competencia clnica o
cuando se encuentran en el proceso de certificacin y son
 supervisados por un individuo que posee el certificado de
competencia clnica.
B. Las personas que realizarn nicamente los aspectos de las
profesiones que estn dentro del alcance de su competencia,
teniendo en cuenta su nivel de educacin, capacitacin y
experiencia.
C. Personas continuarn su desarrollo profesional a lo largo de sus
carreras.
D. Las personas podrn delegar la prestacin de servicios clnicos
slo a las personas que estn certificados o de las personas en el
proceso de educacin o certificacin que estn supervisados
adecuadamente. La prestacin de servicios de apoyo puede ser
delegada a las personas que no son ni certificados ni en el
proceso de certificacin slo cuando un titular del certificado
brinda una supervisin adecuada.
E. Los individuos prohibirn cualquiera de sus profesionales de la
prestacin de servicios que exceden la competencia del miembro
del personal, teniendo en cuenta el nivel del miembro del personal
de la educacin, la formacin y la experiencia.
F. Los individuos se asegurarn de que todos los equipos utilizados
en la prestacin de servicios se encuentra en buenas condiciones
de funcionamiento y est correctamente calibrado

Principio de tica III

Los particulares que cumplan su responsabilidad con el pblico mediante la

promocin de la comprensin pblica de las profesiones, mediante el apoyo al
desarrollo de los servicios destinados a satisfacer las necesidades
insatisfechas de la poblacin, y proporcionando informacin precisa en todas
las comunicaciones relativas a cualquier aspecto de las profesiones.

A. Los individuos no tergiversar sus credenciales, la competencia, la

educacin, la formacin o la experiencia.
B. Los individuos no deben participar en actividades profesionales
que constituyen un conflicto de intereses.
C. Los individuos no tergiversar la informacin de diagnstico,
servicios prestados o productos dispensados o participar en
cualquier esquema o artificio para defraudar en relacin con la
obtencin de pago o reembolso de tales servicios o productos.
D. Declaraciones de los individuos al pblico proporcionarn
informacin precisa sobre la naturaleza y el manejo de los
trastornos de la comunicacin, sobre los oficios y sobre los
servicios profesionales.
E. Declaraciones de los individuos para el pblico en la publicidad,
anunciando, y la comercializacin de sus servicios profesionales,
informar de los resultados de investigacin, y la promocin de
productos debern cumplir con los requisitos vigentes sobre
profesionales y no contendrn tergiversaciones.
Principio de tica IV
Los particulares que cumplan sus responsabilidades para con las profesiones y
sus relaciones con los colegas, estudiantes y miembros de profesiones afines.
Las personas debern defender la dignidad y la autonoma de las profesiones,
mantener relaciones profesionales interprofesionales e internacionales
armoniosas, y aceptar las normas autoimpuestas las profesiones.

Reglas de tica

A. Los individuos prohibirn cualquier persona bajo su supervisin de

participar en cualquier prctica que viola el Cdigo de tica.
B. Los individuos no podrn realizar actos de deshonestidad, fraude,
engao, falsedad o cualquier forma de conducta que refleja
negativamente sobre las profesiones o en la aptitud de la persona para
servir a las personas profesionalmente.
C. Las personas debern asignar crdito slo para aquellos que han
contribuido a una publicacin, presentacin o producto. Crdito se
asignar en proporcin a la contribucin y slo con el consentimiento del
contribuyente.
D. Declaraciones de los individuos a los colegas acerca de los servicios
profesionales, los resultados de la investigacin, y los productos debern
cumplir con los requisitos vigentes sobre profesionales y no podr
presentar declaraciones falsas.
E. Los individuos no prestar servicios profesionales sin ejercer juicio
profesional independiente, sin importar la fuente de referencia para la
prescripcin.
F. Los individuos no podrn discriminar en sus relaciones con los colegas,
estudiantes y miembros de profesiones afines, sobre la base de la raza o
el origen tnico, gnero, edad, religin, origen nacional, orientacin
sexual o discapacidad.
G. Las personas que tengan razones para creer que el Cdigo de tica se
ha violado informar a la Junta de Prctica tica.
H. Las personas debern cooperar plenamente con la Junta de Prctica
tica en su instruccin y la resolucin de los asuntos relacionados con
este Cdigo de tica.
 CAPITULO 8

NUTRICION NO ORAL

Este captulo describe los varios tipos de nutricin no oral aproximadamente

para pacientes con disfagia. Alimentacin enteral y parenteral son definida en
las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones que estn dadas lo
racional en tica de alimentacin enteral, especialmente con las enfermedades
crnicas de ancianos son discutidas, en adicin, el rol del lenguaje hablado,
patologas en el manejo de disfagia y nutricin no oral manejado.

El riesgo de aspiracin para disfagia oro farngea ha sido reportado desde el 33

al 51% de la tasa de mortalidad de neumona causado por la aspiracin es
sobre el 60% dado el gran riesgo que envuelve la duda de aspiracin para
disfagia, los mtodos no orales de nutricin toman algunas veces
recomendados dentro de un esfuerzo para reducir el riesgo de aspiracin, hay
muchas vas para administrar la nutricin adecuada y la hidratacin no
oralmente.

Una descripcin de soportes nutricionales incluyen la alimentacin parenteral y

enteral que estn en listado en la tabla 8:1

ALIMENTACION ENTERAL

Definicin:

La alimentacin enteral es el trmino usado para describir la disponibilidad de

hidratacin y nutrientes en el tracto gastro intestinal por definicin estricta el
gastro intestinal con pasado de la anatoma de la digestin de la boca para el
ano.

Tabla 8:1 descripcin de varios soportes nutricionales opcin de soporte

nutricionales.

Alimentacin enteral Disponibilidad de hidratacin y

nutrientes del tracto gastro intestinal
Alimentacin nasogstrico Entubar el nutriente de ingestin va
nasal
Gastronoma operativa Entubar a travs de la base
abdominal directamente en el
estmago para ingestin de nutrientes
o succionando los contenidos
gstricos afuera.
Endoscopia, percutnea gastronmica La endoscopa a travs del mora
abdominal directamente en el
estmago para ingestin de nutrientes
o succionando los contenidos
gstricos afuera
yeyustomia Quirrgicamente entubar la ingestin

Endoscopia percutnea yeyunostomia La endoscopia para ingestin de
Esofagoscopia cervical
faringoscopia
Alimentacin total parenteral
Alimentacin perifrico parenteral
Hidratacin intravenosa
del nutriente a travs de la base
abdominal directamente del yeyuno
nutrientes a travs de la base
abdominal directamente en el yeyuno
para Quirrgicamente entubar a travs de
la faringe lateral de la base directa
sobre el esfago para la ingestin de
nutrientes
Administracin de nutrientes a travs
de la va central
Administracin de nutrientes va vena
perifrica
Administracin de fluido solo por
hidratacin

Sin embargo alimentacin enteral referida a travs de tubos que son colocados
directamente en el tracto gstrico intestinal tubo colocado puede ocurrir a
travs de la nariz, esfago, estomago, yeyuno, duadeno. Lo cual el duodeno no
puede ser usado para colocar tubo, esto usualmente no ocurre por que la
posicin del duodeno en el cuerpo da una tendencia de balance espaldar esto
hace que se dificulte el tubo en el yeyuno

. Indicaciones

Alimentacin enteral es indicada entre 1 y 2 semanas de nutrientes dentro de

cuando el paciente no esta ah para ingestin de nutrientes adecuadamente y o
seguramente y si el acceso puede ser seguro, para lograr muchos factores que
son tomados en consideracin ante alimentacin enteral es administrado como
una opcin de soporte nutricional. El conjunto de estatutos mdicos de un
paciente puede ser evaluado y sus deseos para nutricin artificial deberan ser
conocidos alimentacin enteral puede ser un recurso permanente o temporal
de soporte nutricional. Todos los riesgos y beneficios necesitan ser discutidos
con el paciente y en consulta con el fisiatra entubar los alimentos directamente
en el estmago va nasal, esfago, estmago, permite al estmago empezar el
proceso de digestin en una tasa de control esto da secuentemente al intestino
tiempo adecuado para disolver los alimentos, permitindole al estmago
empezar una digestin y es siempre preferido si la alimentacin enteral es
utilizada por nutricin.

Entubar los alimentos baja el tracto gastro intestinal semejante como en el

yeyuno, baips del estmago dado que la tasa de control de estmago del
contenido gstrico vaco digestivo esto es una tarea ms difcil para regular los
alimentos enterales que pasan al estmago grandes ajustes deberan hacerse
con respecto a la frmula de seleccin la tasa de disponibilidad en horario
alimentacin para escoger la alimentacin adecuado en absorcin la diarrea es
una complicacin muy comn cuando los alimentos pasan al estomago

.Contraindicaciones

Solo contraindicaciones mecnicas que prohben entubar, son solo

contraindicaciones de absoluta de alimentacin enteral acordado por la
asociacin Americana de gastronoma 1.995 sin embargo la alimentacin
enteral puede ser adems contra indicado si un paciente est vomitando
severamente o sangrando gastrointestinalmente en adicin alimentacin
enteral requiere un tracto gastrointestinal funcional si un paciente no est
habilitado para unos nutrientes tracto intestinal la alimentacin enteral no es
una opcin.

.Alimentacin nasogstrica

Definicin: es un tipo de alimentacin enteral que envuelve entubar

gstricamente cuando hay alimentacin enteral y es requerido por un corto
periodo de tiempo. Esta situacin puede ocurrir cuando se estima un periodo
de tiempo largo paras ser usado en menos de 30 das si la alimentacin enteral
es determinada para ser requerida por un perodo de largo tiempo, otros
mtodos de alimentacin son escogidos con el paciente.

.Contra indicaciones

Tubo nasogstrico es contra indicado si hay trauma facial u obstruccin nasal y

prohbe el colocamiento tras nasal.

Previamente para insercin o cuidado de evaluacin del paciente individual

atribuye tolerar el tubo nasogstrico que debera ser tomado en consideracin.
Pacientes confundidos e agitado no pueden cooperar con el procedimiento
para permitir colocar el tubo muchos pacientes no son hbiles para manejar el
desconfor y vergenza teniendo el tubo en su nariz todo el tiempo estos
factores dan una opcin de alimentacin no oral en vez de alimentacin
nasogstrica.

Colocando el tubo nasogstrico

El tubo no requiere ciruga a los pacientes se le pregunta para tragar el tubo y

el tubo es empujado a travs de la nariz hacia el estmago , duodeno o
yeyuno la literatura reporta que los pacientes toleran su procedimiento muy
bien con la excepcin de pacientes desorientados o agitados sin embargo
enfermeros que han trabajado su proceder reportan que el tubo nasogstrico
puede ser quitado desafiando y traumticamente en tiempo con alerta de
pacientes, tubos fiables que son resistentes a los cidos gstricos y algunas
veces anchados al final para ayudar a pasar del estmago al intestino durante
el perstasis son usados. Es importante verificar el lugar del tubo en el
estmago para eludir las complicaciones de la alimentacin endotraqueal, en el
tubo la talla del tubo de alimentacin es identificado por el termino del uso
francs ms un numero para indicar la talla del dimetro, el nmero del
pequeo que en Francia es 12 el termino no es una gran numero de unidad de
medido para es el trmino comn del termina aplicado al dimetro del tubo. El
ms pequeo tubo de dimetro posible para administrar la frmula del tubo es
usado.

Complicaciones del tubo nasogstrico

Complicaciones gastrointestinales y mecnicas pueden ocurrir con la

alimentacin enteral nasogstrica lo cual es vomit, calambre, diarrea, y
enredar el tubo del tracto gastrointestinal, muchas de las complicaciones gastro
intestinales pueden ser prevenidas o resueltas por una formula alterando la
seleccin y la tasa de disponibilidad, hay todava el riesgo de entubar as
mismo o remover el tubo NG o incrementar el riesgo de aspiracin si el tubo
inapropiado colocado del esfago.

Alimentacin gastronmica tubo G

Definicin:

El termino ostomia es usado para describir una abertura quirrgica a

travs de la cual un tubo puede ser colocado gastronoma, es el termino
para una abertura quirrgica en el estmago para permitir colocar el
tubo de alimentacin.
Es el mas tipo prevaleciente largo de alimentacin enteral y puede
remarcar permanentemente o ser remondo a cualquier har si las
condiciones del paciente mejoran.

- Indicaciones:

Alimentacin gastronmica est indicado en pacientes quienes no

pueden oralmente comer y si la recepcin de comida oral no es
esperado sin un corto de periodo de tiempo relativamente 37 das, en
adicin a esos pacientes deberan tener un tracto gastro intestinal
funcional y un mtodo seguro al acceso para entubar en general un tubo
G es usado cuando este puede ser para beneficio para un paciente para
proveer tiempo para tratar bajo una condicin mdica clarificando el
pronstico o cuando la prolongacin de vida es factible y deseable
despus de la disfagia puede despus afectar directamente el paciente
las habilidad para manejar seguramente la comida oral, alimentacin
gastronmico puede ser cuando la disfagia es presente.

Complicaciones alimenticias gastronmicas de entrada

 TIPOS DE COMPLICACION

Complicaciones mecnicas

- Obstruccin del tubo lumen

- Enredando el tubo en el tracto gastro intestinal
- Desconformidad del paciente dejando desentubandose el mismo
- Erupciones esofgicas
- Aspiracin del contenido gastro intestinal
- Vomito
- Calambre
- Diarrea

Metablicos fluidos y electrolitos complicaciones inhabilidad para asimilar

carga de nutrientes
Contraindicaciones

Las contraindicaciones nasogstricas alimentacin es gastromia es contra

indicada si el paciente no tiene un tracto gastro intestinal funcionando a si ellos
poseen destrucciones mecnicas prohibiendo el lugar del tubo la pregunta de si
los tubos de alimentacin son contra indicados en pacientes con seberas
enfermedades irreversibles especialmente en la adultez es contralateral, un
paciente debera discutir las contraindicaciones del tubo alimentario con su
fisiatra

Tubo de alimentacin gastronmico

El tubo de alimentacin puede ser insertado usando un procedimiento
quirrgico o endoscopia. Procedimiento quirrgico es llamado gastrostoma
operativa o quirrgica lo cual la endoscpica es llamado endoscopia
percutnea ambos procedimientos insertan un tubo alimentario en el
estmago la diferencia entre los dos procedimientos es el mtodo de
intercesin uno esta envuelto en ciruga y el otro visualiza la base
abdominal usando una fibra ptica de endoscopia pasado en el estmago
como un tubo de alimentacin y de una vez empujado o jalado en el lugar
una prospectiva trial aleatoria comparten el jalar y empujar mtodos donde
encontraron asimilar.
 CAPITULO 10

Nmeros especiales de la dependencia de alimentacin

El hecho de depender de la alimentacin parece ser un factor de riesgo

importante para el desarrollo de neumona por aspiracin. Tiene implicaciones
para la prevencin de la desnutricin y la deshidratacin tambin. Los muchos
temas de gestin que rodean los cuidadores que se alimentan los pacientes y
los mdicos qu papel puede desempear en la aplicacin de tcnicas
adecuadas de alimentacin con los pacientes son el tema de este captulo.

El riesgo de desarrollar neumona por aspiracin es casi 20 veces mayor para

un paciente que depende de otros para alimentarse, que para las personas que
pueden alimentarse por s mismos (Langmore et al., 1998). Mientras que la
disfagia es un importante factor de riesgo de neumona por aspiracin,
Langmore y sus colegas encontraron que su presencia no es generalmente
suficiente para causar neumona menos que otros factores de riesgo estn
presentes tambin. Curiosamente, los mejores predictores de la neumona por
aspiracin en los sujetos de edad avanzada fueron dependencia para la
alimentacin, la dependencia para el cuidado oral, alimentacin por sonda,
nmero de dientes cariados, nmero de medicamentos, ms de un diagnstico
mdico, y el tabaquismo. Alimentar la dependencia fue el mejor predictor de la
neumona.

Las implicaciones para la gestin de la disfagia son significativas. Parece que

los mdicos deben dirigir su atencin a las cuestiones relacionadas con la
alimentacin de la dependencia, adems de proporcionar rehabilitacin
tradicional y las intervenciones compensatorias. Minimizar la cantidad de
material aspirado, ya sea de alimentos, lquidos o saliva, que parece ser crucial
en la prevencin de la neumona (Langmore et al., 1998). As pues, parece que
la forma de los cuidadores estn alimentando los pacientes y proporcionar su
cuidado oral, entre otros factores, puede ser de vital importancia en la
prevencin de la neumona. Adems, la formacin del cuidador y la aplicacin
del plan de atencin pueden ser importantes para prevenir la desnutricin y
deshidratacin. Los mdicos deben centrarse la misma atencin a los
cuidadores y pacientes que dependen de la alimentacin para maximizar el
xito del plan de gestin de la disfagia.

PACIENTES Y SUS CUIDADORES

Mientras que los cuidadores son un componente crtico del plan de gestin
para la alimentacin de los pacientes dependientes, los propios pacientes son
fundamentales para el xito del plan de cuidados. A travs de la comunicacin
verbal o no verbal, o de calidad directivas de su vida til, pueden indicar sus
deseos en cuanto a su deseo de ser alimentados. Pueden resistir fsicamente
la alimentacin de las presentaciones, escupir la comida fuera, y verbalmente o
atacar fsicamente. Los aspectos legales y ticos que rodean al paciente comer
dependientes son grandes. El personal que atiende a los pacientes que
dependen para la alimentacin debe ser entrenado para respetar sus deseos
en todo momento. La documentacin cuidadosa y discusiones con el personal
y el paciente debe producirse (vase el Captulo 12).

Los cuidadores son responsables del mantenimiento y la aplicacin de las

recomendaciones de manejo de la disfagia apropiada para los pacientes que
dependen de otros para alimentarse. Pueden ser miembros de la familia,
amigos cercanos, personal empleado en los establecimientos en que un
paciente est viviendo, o incluso un voluntario en un hogar de ancianos o un
hospital. Pueden estar involucrados en el cuidado temporal o permanente,
dependiendo de la configuracin y la relacin. Ellos slo estn involucrados
cuando los pacientes no son capaces de poner en prctica de forma
independiente a planear el cuidado de s mismos. Pueden servir a un papel
secundario para el paciente o ser el nico responsable de la intervencin
disfagia.

La importancia de las actitudes del cuidador, la formacin y la motivacin

cuando la alimentacin de los pacientes que dependen de la alimentacin
parece fundamental a la caja fuerte, la ingesta oral adecuada. Los cuidadores
pueden ser muy tiles para mejorar o reducir el placer al comer. Ellos pueden
alentar o desalentar la aceptacin de las estrategias de alimentacin. Pueden
introducir diligentemente las tcnicas apropiadas de alimentacin para cada
comida, o pueden ignorarlos. Pueden estar bien informado sobre gustos o
disgustos de un paciente, o ignorante acerca de ellos. Pueden optar por
cooperar con el plan de atencin o no. Son esenciales para el xito o el fracaso
del plan de cuidados.

ALIMENTAR A UN PACIENTE: INCIDENCIA E IMPORTANCIA

Aunque la alimentacin de la dependencia puede ocurrir en cualquier lugar, es

bien sabido que los centros de atencin a largo plazo se basan cada vez ms
en el personal para ayudar a los pacientes en la alimentacin, con un 50 a un
66% de los residentes que requieren algn tipo de asistencia (Dwyer et al.,
1987; Siebens et al, 1986; plata, Morley, Strome, Jones, y Vickers, 1988).
Debido al movimiento fsico limitado, pobre resistencia fsica, o bajo la
cognicin / respuesta, algunos pacientes deben tener algn otro alimento. No
es raro que un miembro del personal que se encargue de 8 a 10 pacientes por
comida, con una tremenda presin sobre los miembros del personal para
maximizar la ingesta oral y la velocidad de comer (Musson et al., 1990). Parece
que la alimentacin de dependencia puede desempear un papel importante en
la incidencia de la desnutricin, deshidratacin y neumona por aspiracin en el
hogar de ancianos. La desnutricin y la deshidratacin son los problemas ms
comunes en este entorno, con una incidencia del 12 al 70% (Cooper y Cobb,
1988; Kolasa, Schmidt, y Bartlett, 1989; Sandman, _ Adolfsson, Nygren,
Hallmans, y VVinbald, 1987). Dependencia Alimentacin ha sido rencias gerido
como una explicacin para estos problemas (Cooper y Cobb, 1988; Sand
hombre et al., 1987) .La incidencia de neumona por aspiracin en hogares de
ancianos es tambin alta, que representan el 13 al 48% de todas las
infecciones en este entorno (Crossley y Thum, 1989; Zimmer, Bentley, Valenti y
Watson, 1986). La vergenza social de ser alimentado tambin puede
contribuir a una mala nutricin de admisin (Levy, 1993).

PRCTICAS DE ALIMENTACIN CUIDADOS

Y FILOSOFAS

Desde las prcticas de alimentacin cuidador pueden relacionarse

directamente con la incidencia de neumona por aspiracin, desnutricin y
deshidratacin en los pacientes, una observacin cuidadosa en las prcticas de
alimentacin comunes puede proporcionar informacin importante para los
mdicos. Un interesante estudio de Sanders, Hoffman, y Lund (1992) con
respecto a las prcticas de alimentacin de los cuidadores puede ayudar a
proporcionar a los mdicos con mayor conocimiento de las complejidades que
rodean a este problema de gestin y darles una idea de lo que se puede hacer
para mejorarlo.

Sanders et al. (1992) llevaron a cabo una comparacin de las prcticas de

alimentacin entre cinco comedores dependientes y cinco comedores
independientes en un hogar de ancianos. Comedores dependientes se definen
como aquellos residentes que estaban fsica y cognitivamente incapaces de
alimentarse por s mismos, segn lo evaluado por el personal de enfermera.
Comedores independientes fueron capaces de alimentarse por s mismos y se
sientan en un comedor para comer, requiriendo asistencia slo para configurar
la comida (la apertura de cartn de leche, mantequilla pan, y as
sucesivamente).

Los cuidadores eran personas que realmente ayud a establecer la comida o

comer a los comedores dependientes. Ellos fueron registrados y enfermeras,
auxiliares de enfermera, y familiares con licencia. Hubo 15 cuidadores que
participan en la creacin de la comida o la alimentacin de los residentes. Se
llevaron a cabo observaciones de las prcticas de alimentacin de los
cuidadores y el consumo de los residentes para 3 comidas diarias y la
merienda de la noche, durante 3 das consecutivos, para un total de 45
comidas para cada grupo. Los residentes y los cuidadores estaban al tanto de
ser observado por algunas de las comidas, pero no todas las comidas. Se
realiz una entrevista con todos los cuidadores, que inclua preguntas directas
acerca de sus prcticas de alimentacin y la filosofa. Los resultados de este
estudio proporcionan algunos datos interesantes acerca de una variedad de
factores de comparacin entre los comedores dependientes e independientes,
tales como factores de tiempo para recibir y comer una comida, el tamao del
utensilio usado para alimentar, textura de los alimentos y la temperatura, y el
conocimiento mdico y el uso tcnicas de alimentacin de apropiados
(Table.10-1).

FACTORES DE TIEMPO

Factores de tiempo, en trminos de espera para comer y la velocidad de la que

se alimenta, difieren entre los grupos. Comedores dependientes esperaron
unos 14 minutos ms que los comedores independientes para sus comidas, por
lo que sus comidas tibia aproximadamente la mitad de las veces. Comedores
independientes se servan temperatura de los alimentos aceptables todo el
tiempo. Comedores dependientes fueron alimentados ms bocados / min de los
comedores independientes alimentaban. Una cucharada, en lugar de
cucharadita, se utiliz para alimentar a los comedores dependientes para una
mayora de 01 las comidas mientras comedores independientes utilizan una
cucharada menos de la mitad del tiempo La velocidad de comer observado
para cada grupo no fue significativamente diferente en este estudio y se
promediaron aproximadamente 17 minutos. Sin embargo, cuando se interrog
a los cuidadores en relacin con el promedio de tiempo que les tom para
alimentar a un paciente, un tercio de los cuidadores inform la duracin de una
comida podra tardar hasta 5 a 10 minutos.

Una amplia variacin en la duracin de tiempo necesario para alimentar a

alguien ha sido reportada en la literatura, que vara de 5 a 99 minutos para
completar una comida. Hataling (1990) sugiere 30 a 50 minutos son necesarios
para alimentar a un paciente sin prisas. Un estudio de 214 comedores
dependientes en un hogar de ancianos en Suecia (Backstrom, Norberg, y
Norberg, 1987) mostr que la duracin promedio de una comida alimentado por
un cuidador fue de aproximadamente 20 minutos. Hu, Huang y Cartwright
(1986) - informaron que los cuidadores en un hogar de ancianos pas 18
minutos por da alimentacin de los pacientes que se encontraban
severamente demente, mientras que los pacientes similares alimentados en
casa fueron alimentados durante 99 minutos.

Tabla 10-1. La comparacin de las prcticas de alimentacin entre los

comedores dependientes y comedores independientes en 45 comidas
para cada grupo.

FACTOR COMEDORES COMEDEROS DE

DE INDEPENDIENTE
DEPENDIENTES
A la espera de 22.7 2.3' 9.2 0.7
comida (min) *
Duracin de la 17.3 2.2 17.7 1.0
comida (min)
N de bocados / 5.5 0,1 4,4 0.2
min *
Tamao de
utensilios
utilizados *
cucharada
306 19b
cucharadita 15 26
Dificultad para 22 2
deglutir *
Temperatura de 23 45
la comida
aceptable *
La postura del 28 ninguno
paciente durante
la comida <45 *
Distancia del
cuidador del
paciente durante
la alimentacin
La longitud del
brazo completo 37 NA
Longitud del 8 NA
antebrazo
Posicin de la
bandeja de
comida del
paciente * 6 45
Frente del
paciente
Lado del 39 ninguno
paciente
Cuidador sabe Incluso dentro de la
de alimentos del residencia de
paciente 18 17 ancianos, la gripe et
La textura de la al. (1986) reportaron
dieta servida * se encontraron
pur 37 ninguno
diferencias en cuanto
a la duracin de la
lactancia por funcionarios y sus familiares cuidadores. Los miembros del
personal tuvieron un promedio de 14 minutos por da para ayudar a un paciente
que fue de leve a moderadamente demente, mientras que los miembros de la
familia tuvieron 28 minutos. Es obvio que el vnculo emocional entre el cuidador
y el paciente puede afectar la cantidad de tiempo necesario para alimentar a
una comida. Lo que constituye una duracin de tiempo apropiada para
alimentar de forma segura a un paciente todava no se conoce, ya que cada
paciente y la situacin es diferente.

Posicin Factores

La colocacin incorrecta de la alimentacin puede llevar a un aumento de los

sntomas de disfagia, a pesar de ser alimentados con una dieta de pur (Athlin,
Norberg, Axelsson, Moller, y Nordstrom, 1989). Sanders et al. (1992) reportaron
que fueron alimentados con comedores dependientes a <ngulo de 45 28 de
45 comidas, mientras que los comedores independientes alimentaban siempre
en posicin vertical. Durante la entrevista cuidador, todos los cuidadores
indicaron que conocan la posicin adecuada para alimentar a un paciente (>
45 ), sin embargo, esto se observ en menos de la mitad de las comidas
servidas comedores dependientes. Parece que mientras los mdicos saben
que la posicin de alimentacin puede influir en el riesgo de aspiracin, con
frecuencia no se posicionan de forma segura al paciente para alimentarlos.

Factores textura de los alimentos

Se ha sugerido que el uso de dietas pur puede no prevenir la incidencia de

neumona por aspiracin en pacientes seleccionados (Groher, 1987) y puede
contribuir a la ingesta de nutrientes pobres (Cluskey, 1989). Sanders et al.
(1992) reportaron que la mayora de los comedores dependientes fueron
alimentados con una comida en pur mientras que todos los comedores
independientes comieron alimentos slidos. Tambin se ha informado de que
15 a 20% de los residentes en centros de atencin a largo plazo reciben una
dieta de pur (Hotaling, 1992).

No se sabe si la falta de la textura y, por lo tanto, una disminucin de la entrada

sensorial, contribuye al aumento del riesgo de aspiracin. Tampoco se conoce
si las prcticas de alimentacin o las condiciones mdicas que contribuyen a la
necesidad de ser alimentado de plomo a un aumento de riesgo de aspiracin.
Sin embargo, parece que el uso de modificar la textura de los alimentos es
frecuente en los comedores dependientes y que merece un examen cuidadoso
en el manejo de estos pacientes. Consistencia pur puede no prevenir la
aspiracin en pacientes snicas, e incluso puede contribuir a la desnutricin y
la deshidratacin si el paciente no acepta la modificacin de la dieta.

Cuidador Filosofas

Tal vez lo ms intrigante en el Sanders et al, estudio (1992) son las respuestas
de los cuidadores a las preguntas sobre sus propias prcticas de alimentacin
y la filosofa. Reconocieron que un paciente puede estrangular al ser
alimentado un bolo tamao inapropiado de los alimentos o que se alimenta
demasiado rpido. Tambin saban que una condicin mdica, como un
derrame cerebral o la presencia de disfagia puede aumentar las posibilidades
de asfixia de un paciente. Sin embargo, no aparece cuidador sus propias
prcticas de alimentacin como una razn para una asfixia paciente.

La mayora de los cuidadores utiliza diagnstico o capacidad de los pacientes

como la base para determinar su necesidad de alimentacin. Nueve de 15
cuidadores enumeran la principal prioridad en la alimentacin era mantener la
energa y la ingesta de lquidos, mientras que el resto seal la necesidad de
prevenir la asfixia o aspiracin como mxima prioridad. Slo 4 de cada 15 de
los cuidadores consideraron que el ruido durante una comida se molestara en
un paciente; todos los dems credo ruido no tendra ningn efecto sobre la
ingesta de alimentos. Tres cuidadores recibieron capacitacin formal sobre las
prcticas de alimentacin en la escuela, mientras que siete recibieron ningn
entrenamiento. El resto recibi una orientacin nica.

Este estudio plantea algunos puntos importantes. Por qu no los cuidadores

practican las habilidades de alimentacin seguras que saben? Cunto
cuidadores verdadera mente saben acerca de la justificacin y la importancia
de las prcticas seguras de alimentacin? Segn la Sanders et al. Estudio
(1992), los cuidadores no entienden realmente estos temas. La gran mayora
de los cuidadores (13 de 15) indic que algunos pacientes no se alimentan a s
mismos porque anhelan la atencin, mientras que los cuidadores restantes
declararon que no saban la razn por la cual los pacientes estn alimentando
dependiente. Estos cuidadores en la lista, una variedad de mtodos para
corregir estas conductas de bsqueda de atencin. Algunos cuidadores
negaron a alimentar a estos pacientes, algunos dieron y les alimenta, y algunos
animan a los pacientes a alimentarse de forma independiente.

Sanders et al. (1992) concluyeron que la capacitacin adecuada de los

cuidadores era importante poner en prctica las tcnicas de alimentacin
correctas y maximizar la ingesta nutricional. Sin embargo, parece que el
conocimiento bsico de "cmo alimentar" puede no ser suficiente. Ms nfasis
se debe dar a los cuidadores sobre los motivos de la alimentacin de un
paciente y la importancia de conocer al paciente. La mayora de los cuidadores
se bas en la expresin facial o corporal lengua de un paciente para determinar
las preferencias de alimentacin del paciente, mientras que slo un cuidador le
pidi a un miembro de la familia (Sanders et al., 1992). Los cuidadores a
menudo no son claras cmo aumentar la ingesta oral o modificar su tcnica de
alimentacin para ayudar a los pacientes a comer alimentos difciles. Pueden
tratar de absorber alimentos difciles en autocar o lquido o premiar al paciente.
Ellos pueden decidir no para alimentar a los pacientes alimentos difciles, o se
niegan a darles de comer a todos. De gran preocupacin es la respuesta de
algunos cuidadores que iban a "tratar de no forzar al paciente a comer." Obligar
a los pacientes a comer en un esfuerzo por aumentar la ingesta oral nunca
debe ocurrir.

Tambin puede aumentar su riesgo de aspiracin u obstruccin, como

pacientes a combatir la colocacin en lugar de coordinar una golondrina
seguro. Por ltimo, este acto sin duda contribuye a una experiencia
gastronmica negativo en lugar de un evento placentero. Por todas estas
razones, ningn paciente nunca debe ser forzado a comer o beber. Es
imperativo que escuchar lo que el paciente est diciendo, incluso si se trata de
la comunicacin no verbal.

Las intervenciones apropiadas para manejar estos problemas se deben basar

en una evaluacin integral del paciente, sus necesidades particulares, la
personalidad y la naturaleza de la fisiologa de la deglucin desordenada. Se
espera que una vez que los cuidadores a comprender los fundamentos de la
alimentacin de la dependencia, las prcticas apropiadas de alimentacin
pueden ser desarrollados e implementados con fiabilidad individualmente.

MEJORA DE LA ACEPTACIN DEL PACIENTE

Cuando los pacientes se niegan a ser alimentado, los mdicos deben evaluar la
razn (s) para el rechazo del paciente. El rechazo puede girar en torno a
muchos problemas, como la apariencia, la temperatura y la textura de los
alimentos y los lquidos (vase el Captulo 9). Los mdicos pueden mejorar la
aceptacin del paciente a modificaciones de la dieta y la dependencia de
alimentacin si se presta atencin a estos factores. Adems, los mdicos
deben evaluar la disposicin del paciente a comer, que incluye el estado de
alerta, cuidado bucal y el estado, un ambiente agradable de comer, y la
posicin del cuerpo adecuada. Adems, el uso de encadenamiento hacia atrs
como una tcnica de alimentacin puede aumentar la aceptacin del paciente y
proporcionar capacitacin de auto alimentacin. Esta es una tcnica comn
empleada en la terapia ocupacional que implica el uso del "producto final" como
la tarea principio, al guiar la mano del paciente directamente a la boca
inicialmente y luego disminuyendo gradualmente assis-distancia a la boca.
Desde los mdicos deben confiar en los cuidadores para implementar el plan
de atencin con criterio, tambin se debe prestar atencin al cuidador tcnicas
Ining y alimentacin. Los mdicos deben evaluar la capacidad para el paciente
para administrar los alimentos del dedo de forma segura, y cmo la colocacin
de los alimentos en la boca puede mejorar el control de bolo. Todos estos
factores pueden mejorar la aceptacin de ser alimentado (Tabla 10-2).

Vigilancia

Los pacientes deben estar despierto y alerta a su entorno para ser alimentado.
No tienen que ser sensible verbalmente, pero deben ser capaces de indicar la
disposicin para recibir la comida en la boca. La decisin de si un paciente est
lo suficientemente despierto como para aceptar alimentos oral es un juicio
clnico. Los alimentos o lquidos no deben ser ofrecidos a un paciente que no
est alerta suficiente para ingerir el material de forma segura. Los ojos pueden
estar cerrados, pero los mdicos deben juzgar cuidadosamente la disposicin
del paciente a aceptar alimentos oral o lquido.

Los pacientes pueden indicar la disposicin por lamiendo el sabor de los

alimentos para los labios o aceptando una cuchara vaca a los labios o la boca.
Si un paciente no responde a estos intentos con algunos movimientos orales
apropiados (de cierre alrededor del utensilio, movimientos de succin, etc.), no
se debera producir la alimentacin oral.

Tabla 10-2. Tcnicas para mejorar la aceptacin de la alimentacin.

Posicin correctamente primero.

Compruebe el estado de alerta: Es paciente despierto y listo para comer?

Acrcate a paciente con calma y de manera adecuada a su estado de nimo.

Investigar si el paciente puede utilizar cualquier bocadillos segura.

Mejorar la alimentacin y la aparicin de lquido, el sabor y la temperatura.

Coloque una pequea cantidad de comida en los labios y alentar lamiendo

apagado.

Coloque bolo alimenticio correctamente en la boca, de acuerdo con la

necesidad fisiolgica, para mejorar el control.

Crear un ambiente agradable, para aumentar el apetito. Trate tcnica de

alimentacin encadenamiento hacia atrs.

Disminuir todas las distracciones.

Cuidado Oral

Todos los pacientes necesitan practicar una buena higiene bucal para eliminar
las bacterias en la boca, prevenir infecciones y caries dental, y maximizar su
capacidad de comer con comodidad y seguridad. Los pacientes que son
dependientes de la alimentacin tambin pueden depender de su cuidado oral,
dejando esta tarea diaria esencial para la responsabilidad de un cuidador. Dado
que los pacientes que dependen de cuidado oral se han encontrado para ser
casi tres veces ms probabilidades de contraer neumona que los que puede
realizar esta tarea de forma independiente, la importancia de la prctica de la
higiene oral adecuada parece fundamental (Langmore et al., 1998), Las
razones por no proporcionar cuidado oral adecuada en el hogar de ancianos.
han sido investigados y son numerosos. Algunas de las razones reportadas
incluyen la mala salud fsica, poca destreza manual, la falta de acceso a
servicios dentales, actitud negativa de los dentistas que atienden a los
ancianos, y la falta de conocimientos y habilidades con respecto a cmo
proporcionar cuidado oral adecuada por el personal de la residencia (Empey,
Kayak, y Milgrom, 1983; Napierski et Danner, 1982).

Cuidado bucal adecuada debe incluir varios componentes. Los dientes se

deben cepillar por lo menos dos veces al da y usar el hilo dental al menos una
vez cada 24 horas. Cepillos de dientes de alimentacin pueden ser tiles para
los pacientes con disfuncin motora (Wilkins, 1989), y los cepillos de dientes de
succin son beneficiosos para pacientes que no pueden escupir
voluntariamente despus del cepillado. Se recomienda que slo una cantidad
pequea de pasta de dientes puede utilizar en un cepillo de dientes, sin agua,
para disminuir la formacin de espuma y aumentar la accin de limpieza
abrasivo. Una mquina de succin oral puede ser usada para eliminar el
exceso de formacin de espuma, lo que elimina la necesidad de un enjuague
con agua. La eliminacin de los residuos de comida despus de comer es
importante, incluso con un paciente que es desdentado. Un enjuague de
fluoruro o enjuague bucal antibacteriano se pueden usar cuando empapado en
una Toothette esponja y se limpi en la boca. Crema dental antibacteriana,
enjuague bucal, e incluso de las encas ya estn disponibles en forma de venta
libre (Bit: gen: 1.m Laclede Research Laboratories) para destruir las bacterias
de la cavidad oral y proporcionar lubricacin.

La xerostoma

La xerostoma, la manifestacin clnica de la disfuncin de las glndulas

salivales, es un problema comn reportado en ancianos sanos que se traduce
en una sensacin de sequedad, alteraciones del gusto, y dificultad con la
masticacin y la deglucin (Kaplan y Baum, 1993). Este es un problema comn
en los pacientes que tienen displasia severa y pueden necesitar. ser
alimentados. La xerostoma puede ser debido a una variedad de condiciones
mdicas, tales como medicamentos, terapia de radiacin, diabetes, estrs,
depresin, y trastornos autoinmunes. Lo hace tuerca parece ser debido al
aumento de la edad, como se crea anteriormente (Atkinson y Fox, 1992;
Kaplan y Baum, 1993). La saliva tiene muchas funciones importantes. Se
regula la composicin de la flora oral, comienza la descomposicin de. en voz
alta para la digestin, acta como un disolvente y vehculo para el gusto a las
papilas gustativas, y protege los dientes y mucosa oral, neutralizando el
ambiente cido de alta producida por las bacterias orales (Kaplan Sr Baum,
1993). Cuando los pacientes no producen suficiente saliva, puede ser dolorosa
y difcil comer y tragar. Una variedad de productos disponibles que pueden
proporcionar alivio a la xerostoma, tales como geles lubricantes y aerosoles de
saliva artificial. Curiosamente, la leche incluso se ha sugerido como un
tratamiento para la xerostoma (Herodes, 1994). Dado que la leche es nutritiva
y anti caries, puede proporcionar la humedad adicional necesaria para ayudar a
la masticacin, el gusto, y tragar al comer alimentos.

Comer Medio Ambiente

Hotaling (1990) presentan recomendaciones concretas para la evaluacin del

entorno de comer en un hogar de ancianos, y mejorar el apetito y la ingesta.
Ella sugiere que una ingesta nutricional deficiente, para alimentadores
independientes y dependientes, se puede mejorar mediante la creacin de una
experiencia de la hora de comer positiva. El uso de suplementos nutricionales
quiz evitarse si el apetito es mayor durante las horas de comida. El uso de
aromas (preparacin de caf en la habitacin, galletas para hornear, y as
sucesivamente) puede aumentar el inters de los pacientes. Segn Hotaling
(1990), un ambiente agradable se puede conseguir en cualquier lugar con un
poco de esfuerzo. Bajo la msica puede ser agradable, pero esto debe ser
evaluado cuidadosamente. Para algunas personas con deterioro cognitivo, la
msica puede ser beneficioso para despertarlos para una comida. Por otro
lado, puede ser ms estimulante y resultar en problemas de comportamiento.
Los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente para determinar el
ambiente que necesitan para aumentar su inters y capacidad de comer por va
oral. Aunque los mdicos pueden sugerir ideas para mejorar el ambiente de
comer, la decisin de aplicar estas sugerencias normalmente no est bajo su
control directo.

Posicin del cuerpo

La importancia del posicionamiento apropiado para comer, si el paciente come

en el comedor o en la cama, es crtica y debe ser el primer paso antes de
alimentar a un paciente. Posicionamiento adecuado mejorar la capacidad del
paciente para auto-alimentacin si es posible, la ayuda en la proteccin de las
vas respiratorias, y proporcionar el mximo confort (Hotaling, 1990).

Los pacientes deben ser posicionados para alimentar con la pelvis y la cintura
escapular recta y vertical. Cuando se obtiene esta posicin del cuerpo, puede
ocurrir la correcta colocacin de las extremidades y la cabeza y el cuello para
comer.

Siempre que sea posible, el paciente debe estar sentado en posicin vertical
con la pelvis lo ms atrs posible en la silla slida, con los brazos slidos. Esto
aadir estabilidad y permitir el movimiento de las extremidades superiores
para el auto -ALIMENTADOR. Las caderas deben estar en un ngulo de 90 ,
con ambos pies colocados planos sobre el suelo y los hombros ligeramente
hacia delante en brazos de un paciente deben ser apoyados en la mesa o en
los brazos de la silla, con la altura de la mesa y una silla apropiada para el
paciente. La cabeza debe estar erguida y alineada con el tronco (Koltin y
Rosen, 1996).
Encadenamiento hacia atrs

El uso de "encadenamiento hacia atrs", una tcnica de entrenamiento

especfico utilizado en terapia ocupacional, ha sido anecdticamente bastante
xito en la lucha contra la resistencia a ser alimentados. El objetivo de
encadenamiento hacia atrs es para aumentar el control y la conciencia de la
ingesta oral del paciente, ya que el mdico disminuye gradualmente la cantidad
de orientacin necesaria para que el paciente pueda desarrollar su boca.

Esta idea y la tcnica son comunes en la terapia ocupacional para la

reconversin de una variedad de actividades de la vida diaria, como vestirse o
atar un zapato (Pedretti, 1996). En lugar de alimentar a un paciente colocando
una cucharada de comida a la boca, los mdicos colocan la cucharada de
comida en la mano de los pacientes y ayudarles a orientar a su propia boca. De
esta manera, los pacientes reciben el mismo movimiento de mano a boca
requerida cuando se alimenta a s mismo. Provocando movimientos de mano a
la boca en el paciente puede ayudar a las personas con deficiencias cognitivas
se dan cuenta de que la ingesta oral est a punto de comenzar (Logemann,
1997). Para las personas con discapacidades auditivas y visuales prdidas,
que no pueden llegar a ser tan sorprendida cuando la cuchara se toca la boca.
Asistencia se retira gradualmente de guiar la mano a su boca, ya que los
pacientes aprenden a recuperar la capacidad de alimentarse de nuevo.

Una referencia a la terapeuta ocupacional est indicado para sugerencias

sobre cmo volver a entrenar habilidades de alimentacin y maximizar la
alimentacin de la independencia. Utensilios y materiales de adaptacin; como
Dycem celebrar una placa en su lugar, tazas sipper y cucharas oscilantes,
puede ser til para ayudar a la habilidad de alimentacin independiente. El uso
de alimentos de dedo tambin puede ser beneficioso para muchos pacientes
que volver a aprender a alimentarse. Si un paciente se puede administrar con
seguridad la textura de los alimentos del dedo, su uso puede aumentar en gran
medida la ingesta nutricional en un paciente que se resiste a ser alimentado.

Formacin del cuidador

Los cuidadores que sean familiares o empleados de una institucin presentar

diferentes temas de formacin. Desde cuidadores dentro de la casa de un
paciente son nicamente responsables de implementar modificaciones de la
dieta, Pardoe (1993) sugiere que el material educativo se desarrollar
cuidadosamente para cada etapa de la dieta y la modificacin lquido. Las
instrucciones deben ser diseadas con gran claridad, as, ya que muchos
pacientes y familiares se avanzan en edad y los riesgos involucrados por
incumplimiento pueden ser severas. Asimismo, la educacin y el monitoreo
continuo deben ocurrir en los centros de atencin de salud para los
funcionarios que se encargan de producir y servir dietas modificadas (Pardoe,
1993). Una vez que el personal sea consciente de la importancia de sus
acciones en el mantenimiento de las recomendaciones dietticas adecuadas,
no es raro para ellos regresar comida insatisfactoria para el rea de
produccin, dificultades de informes, u ofrecen sugerencias de mejora. Este es
un signo positivo y satisfactorio que los cuidadores estn bien informados y
diligentes en su comprensin de las intervenciones disfagia.

Dada la enorme responsabilidad de personal de la residencia para proporcionar

alimentacin asistencia a muchos residentes, la introduccin de programas de
voluntariado y los equipos multidisciplinarios de tratamiento se ha desarrollado.
Musson et al. (1990) desarrollaron tres programas interdisciplinarios dentro de
una casa de reposo para abordar la prevencin de la desnutricin y la
deshidratacin en los habitantes necesitados de asistencia alimentacin. Un
programa de voluntarios llamado "Silver Spoons" fue desarrollado que reclut,
entren y supervis voluntarios de la comunidad para alimentar a los pacientes
de hogares de ancianos. Una vez "Happy Hour" todas las tardes se instituy
que implic la entrega de refrescos y bocadillos a granel a una unidad de
enfermera para aumentar la hidratacin y la socializacin. Se llevaron a cabo
las actividades del Grupo durante la hora feliz de promover los aspectos
sociales de comer y beber, y aumentar el apetito y la sed. El programa final
desarrollado fue "Segundo Turno", en el que el almuerzo en el comedor fue
proporcionado en un tiempo alternativo, para determinados pacientes que
requirieron modificaciones especiales de estilo de alimentacin, la textura del
alimento, o el calendario. Estos pacientes tenan previamente sido alimentados
en sus habitaciones debido a sus necesidades de alimentacin, pero durante ",
Segundo Turno," ellos fueron alimentados el almuerzo en el comedor cuando el
mayor personal o voluntario ayuda estaba disponible y cuando el tiempo no era
un problema.

La formacin de los voluntarios para "Silver Spoons" fue similar a otro

programa de entrenamiento descrito por Lipner, Bosler, y Giles (1990), ambos
programas participan los siguientes componentes:

1. Todos los voluntarios deben completar un programa de entrenamiento

antes de alimentar a un paciente.
2. El programa de entrenamiento consisti en una conferencia de 90
minutos y la experiencia prctica.
3. Los objetivos especficos de formacin se esbozaron y voluntarios
fueron evaluados para cumplir los criterios establecidos antes de la
alimentacin de un paciente.
4. Alguna forma de reconocimiento se le dio al voluntario para usar cuando
la alimentacin de un paciente (botn, pin, o delantal), para que el
personal para identificar los voluntarios que han completado el
entrenamiento y para proporcionar un sentido de reconocimiento equipo.
5. Se llev a cabo el programa de reconocimiento trimestral o anual de
servicio voluntario, por lo general en una cena o reunin especial.
Evaluacin de Programas de Formacin del cuidador

Cmo funcionan estos programas de formacin? Se evitan la desnutricin,

deshidratacin, o neumona en los pacientes que requieren alimentacin? Por
desgracia, hay pocos datos sobre la eficacia de los programas de formacin de
voluntarios en la prevencin de estas complicaciones significativas. Musson et
al. (1990) informaron que el aumento de peso se observ en aquellos pacientes
que han participado en sus programas, con un mayor aumento de peso
documentado como el nmero de programas que asistieron aumentaron. Lipner
et al. (1990) reportaron un mayor protagonismo para el papel del logopeda en
la evaluacin y el tratamiento de la disfagia en los centros de atencin a largo
plazo, pero ninguna mejora fue documentada por los pacientes. Se hicieron
ms solicitudes mdicas para tragar las consultas de evaluacin y se crea que
el personal de enfermera fue capaz de proporcionar una mejor atencin de los
pacientes a la alimentacin de los pacientes de "alto riesgo", dado el uso de
voluntarios capacitados para ayudar a alimentar a los dems residentes.
Martens, Cameron, y Simonsen (1990) informaron sobre un estudio prospectivo
realizado en una unidad de neurologa / neurociruga para determinar si un
programa de disfagia mejorara la ingesta calrica y el peso corporal, mejorar la
capacidad de auto-alimentacin, o disminuir la frecuencia de neumona por
aspiracin. Un diseo de series de tiempo se puso en prctica en la que el
grupo control fue tratado por el personal que no haba recibido formacin
tratamiento disfagia. Adems, el grupo de control no fue evaluada por un giro
disfagia. El grupo tratado recibi de noche y videofluoroscpicas exmenes
para determinar el trastorno de la deglucin especfico. El personal de
enfermera fueron capacitados en el manejo de la disfagia en general y la forma
de poner en prctica un plan de tratamiento individualizado.

Aumento significativo de peso y el aumento de la ingesta calrica se produjeron

en el grupo tratado, pero sin incidencia de aspiracin. Neumona se inform en
ninguno de los grupos. Se especul que la ausencia de neumona por
aspiracin en ninguno de los grupos puede haber sido debido a la excelente
atencin brindada en el mbito hospitalario agudo y la mayor atencin prestada
a los dos grupos en cuanto a la prevencin.

HABLA-LENGUAJE PATLOGOS Y DEPENDENCIA DE ALIMENTACIN

Las responsabilidades del fonoaudilogo en el manejo de pacientes que

dependen de la alimentacin son grandes. Como Langmore et al. (1998)
sugiere, la intervencin no se puede centrar exclusivamente en la gestin de
las deficiencias fisiolgicas de los pacientes de la deglucin. Atencin debe ser
dada a los cuidadores que se alimentan y proveen cuidado bucal de sus
pacientes. De acuerdo con una analoga entrenador, los mdicos deben
evaluar a los otros jugadores "equipo" que rodean al paciente y determinar lo
que se necesita para implementar el plan. Quin ser responsable de la
alimentacin del paciente? Cul es la relacin del paciente con el cuidador?
Cuntos cuidadores ser el encargado de alimentar al paciente? Cul es el
pronstico para la auto-alimentacin en el futuro? Cules son las prcticas de
alimentacin y cuidado bucal actuales?

Los cuidadores a menudo anticipan o experimentan una variedad de problemas

a medida que tratan de poner en prctica un plan de atencin. Ellos pueden
decidir la intervencin no es adecuada o viable para una variedad de razones, y
silenciosamente implementar lo que piensan que es correcto. La formacin en
los mecanismos del plan de intervencin puede no ser suficiente para
garantizar las prcticas apropiadas de alimentacin. Adems, una de las
razones por la pobre seguimiento a travs del plan de gestin puede ser el bajo
nivel de los mdicos de autoridad tiene ms componentes importantes del plan
de cuidados. Es raro que los mdicos tengan autoridad de supervisin sobre el
personal que alimentan a los pacientes. Adems, los mdicos no suelen tomar
decisiones de compra con respecto a los alimentos, lquidos o espesantes.
Ellos no deciden el tiempo o modo de preparacin. Los mdicos deben
depender de otros para seguir las tcnicas de alimentacin recomendadas y
presentar la dieta adecuada de una manera aceptable.

A menudo hay un alto nivel de frustracin y "bum-out" con experiencia por los
mdicos que trabajan con pacientes de alimentacin dependientes y sus
cuidadores. Muchos de clnico desanimarse, ya que se dan cuenta de la
cantidad de formacin y readaptacin profesional necesaria con los cuidadores.
Los mdicos a menudo se sienten impotentes para asegurar que las
recomendaciones de alimentacin se implementan para cada comida y que las
prcticas de higiene bucal apropiados son seguidos despus.

Desarrollo de Habilidades de Negociacin

Dadas las dificultades observadas en las prcticas de alimentacin cuidador,

los mdicos pueden tener que aprender a "vender" el plan de gestin a los
cuidadores, adems de proporcionar informacin bsica sobre las prcticas de
alimentacin. Los patlogos del habla y lenguaje pueden encontrar que se
beneficiarn de aprender habilidades bsicas de negociacin. Estas
habilidades le ayudar a preparar a los mdicos sobre la manera de anticiparse
a los problemas, involucrar a los dems en la resolucin de problemas
ejercicios y aprender el arte de la negociacin exitosa. Estas habilidades
normalmente no estn capacitados en talleres o cursos de disfagia, sin
embargo, pueden ser cruciales para la exitosa implementacin de un plan de
gestin para alimentar a un paciente.
Los mdicos pueden maximizar la formacin exitosa de los cuidadores y la
implementacin del plan de cuidados, especialmente los de los centros de
atencin a largo plazo, cuando

1. Anticipar y reconocer los problemas en todos los aspectos de la

alimentacin de los pacientes dependientes
2. Desarrollar un programa estructurado de formacin para los cuidadores
3. Discuta maneras de resolver los problemas con los cuidadores y las
personas con la autoridad para aprobar soluciones
4. Asistir a los talleres para mejorar las habilidades personales de
comunicacin en la dinmica de grupo, el arte de la negociacin, y las
habilidades de resolucin de problemas
5. Fomente la retroalimentacin continua y propuestas de mejora
Consejos de Entrenamiento

Evaluar todo el entorno "equipo", que incluye a todos los cuidadores que
preparan la comida y / o alimentar al paciente, antes de elaborar un plan de
manejo de la disfagia. Un plan de manejo integral slo puede desarrollarse
cuando el paciente y sus cuidadores estn involucrados y se comprometen a
implementar el plan. En las instalaciones mdicas, los mdicos pueden incluir
no slo a los que alimentar a un paciente, pero las personas que preparan y
sirven la comida tambin. Los mdicos no pueden desarrollar planes de
atencin a un paciente de manera aislada de su entorno. Esto es imperativo
para la seguridad del paciente que es dependiente de los cuidadores para una
alimentacin y el cuidado oral.

Respetar los deseos del paciente con respecto a ser alimentado en todo
momento. Los pacientes pueden hacer conocer sus deseos con respecto a las
preferencias de alimentacin verbal y no verbal. Los mdicos y los cuidadores
no deben ignorar su comunicacin, incluso cuando no estn de acuerdo con o
como lo que se comunica. Asegrese de evaluar cuidadosamente todas las
posibles razones para el rechazo con el paciente y los cuidadores, pero detener
todos los esfuerzos si los pacientes se niegan. Este es el derecho legal y tico
de un paciente.

Concentrar los esfuerzos de capacitacin con los cuidadores sobre la

justificacin para la alimentacin de las tcnicas, no slo "cmo alimentar."
Parece que si los cuidadores a comprender la razn de ciertas tcnicas de
alimentacin, y las consecuencias de sus prcticas de alimentacin, se puede
producir un mejor cumplimiento.

Aprenda tcnicas de negociacin. El mejor plan de gestin, desarrollado a

partir de las habilidades de diagnstico clnico astuto y experiencia, no
funcionar si no se implementa. Los mdicos deben "vender" su plan para los
cuidadores, ya veces incluso a la administracin del recurso para ganarse el
respeto profesional y legitimidad. Estas habilidades normalmente no son
aprendidas por los mdicos en el mbito acadmico o talleres disfagia. Sin
embargo, un estudio ms en estas valiosas habilidades sociales puede
proporcionar una va para que los mdicos ganan autoridad y respeto dentro de
sus instalaciones. En consecuencia, pueden ser capaces de poner en prctica
programas apropiados de gestin de disfagia ms fcilmente dentro de sus
instalaciones.

CONCLUSION

Parece que la dependencia para la alimentacin y el cuidado bucal pueden

aumentar el riesgo de un paciente de neumona. Adems, la dependencia de la
alimentacin tambin puede influir en el riesgo de un paciente de la
desnutricin deshidratacin rido. Cuidadoso entrenamiento de los cuidadores,
ya sean miembros de la familia, el personal o los voluntarios que alimentan a
los pacientes, parece ser crucial para maximizar la seguridad, el consumo y el
placer de comer. El uso de un protocolo estructurado de formacin en centros
de atencin a largo plazo, con la supervisin continua y el reconocimiento del
personal y los voluntarios que participan en los pacientes de alimentacin,
puede mejorar la ingesta calrica y el aumento de peso. Si los pacientes
rechazan siendo alimentados, los posibles motivos de denegacin deben ser
exploradas, como el posicionamiento, la apariencia de alimentos y la
temperatura, y el estado oral / dental. Los mdicos pueden querer aprender
tcnicas de negociacin para mejorar su legitimidad y respeto dentro de las
instalaciones de manera que se aplique de manera adecuada que los
programas de manejo de la disfagia.

El manejo exitoso del paciente depende de la alimentacin es complicado. Se

requiere una cuidadosa consideracin de los derechos y los deseos del
paciente, cuidador de cooperacin y diligencia, y liderazgo clnico. No hay una
frmula para el xito que se puede aplicar a todos los pacientes, cuidadores, y
el clnico. Esto se logra slo a travs de la comunicacin permanente y el
trabajo duro.
 CAPITULO 11

MANEJO QUIRRGICO DE LA DISFAGIA DE ORIGEN NEUROGNICO

INTRODUCCION

El manejo de un paciente con disfagia de origen neurognico es un problema

difcil en el que solo algunas veces se pueden encontrar mejoras
incrementadas en funcin del paciente. Ya que muy a menudo la lesin
farngea es slo uno de una constelacin de procesos degenerativos, el equipo
directivo debe comunicar expectativas realistas para el paciente y su familia
antes de iniciar el tratamiento quirrgico. En, el ms progresivo proceso de la
enfermedad general, cuanto ms limitada son las posibilidades de restauracin
de la deglucin normal con respiracin normal. Debido a que estos pacientes
representan un reto en el tratamiento, un enfoque multidisciplinario es una
necesidad. La coordinacin entre el cirujano patlogo, neurlogo, internista. En
la cabeza y el cuello es de suma importancia para ver cmo se implementan
las modalidades teraputicas adecuadas para dar lugar a un resultado del
paciente mejorado.

LA EVALUACIN COMPLETA QUE PRECEDE EL TRATAMIENTO

Es esencial que todos los pacientes que estn siendo evaluados para la
disfagia de origen neurognico como candidatos quirrgicos tengan la etiologa
de su disfagia claramente definidos. Es absolutamente imperativo que estos
pacientes puedan descartar la presencia de una neoplasia maligna del aparato
digestivo. Es tambin una total y frecuente ocasin para que los pacientes
sean remitidos al cirujano de cabeza y cuello para el manejo de la disfagia que
se siente de origen neurognico, slo para ser diagnosticados con un
carcinoma del tracto Aero digestivo superior lentamente progresiva Es por esta
razn que cualquier paciente con disfagia, ya sea de neurognico u otra
etiologa, se someter a una evaluacin completa de cabeza y cuello

La evaluacin estructural y funcional debe incluir muy cuidadosa inspeccin de

la nariz, nasofaringe, cavidad oral, orofaringe, hipofaringe, laringe y cuello.El
examinador debe evaluar al paciente para la presencia de lesiones anatmicas.
La presencia o ausencia de la sensacin normal a la mucosa del tracto
aerodigestivo superior, y anormalidades de la funcin motora Hipofaringe y
laringe examen deben implicar un nasofaringoscopia fibra ptica directa que
permite y extensin de la evaluacin de laringofaringe para evaluar la movilidad
tanto en deglucin y la fonacin, y la evidencia de obstruccin presentan
neurognico o anatmica como secreciones agrupadas en la hipofaringe y la
entrada del esfago.

La nasofaringoscopia tambin permite la evaluacin de la movilidad del paladar

blando y cualquier evidencia de insuficiencia farngea. El examen del cuello
debe incluir una evaluacin de elevacin de la laringe al tragar, el examinador
tambin debe tener en cuenta los cambios en los tejidos blandos del cuello,
como la fibrosis vistos despus de la radioterapia. Deben realizarse
palpaciones cuidadosas de las pruebas comprobadas por evidencia visceral ya
sea de masas intrnseco o extrnseco del sistema digestivo superior.

Una vez que el examen interno ha asegurado que no hay evidencia de una
causa neoplsica para la disfagia , un estudio diagnstico radiolgico apropiado
se puede hacer para evaluar al paciente por una evidencia de complicaciones
pulmonares, tales como la neumona u otros procesos infiltrantes. Todos los
pacientes que estn bajo tratamiento quirrgico de disfagia requieren un
examen directo del sistema aerodigestivo superior bajo anestesia. Esto debe
incluir laringoscopia y esofagoscopia rgida.

Este descarte ser definitivo en una lesin neoplsica del laringofaringe y el

esfago que podra imitar una causa neurognico de la disfagia. Estas
evaluaciones se pueden hacer inmediatamente antes de la intervencin
quirrgica planeada.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LESIONES ESPECFICAS

Manejo de la hiperfuncin del esfnter esofgico superior

El tratamiento quirrgico de la hiperfuncin del esfnter esofgico superior

aislado (UES) tiene una alta probabilidad de restaurar la deglucin normal en
pacientes adecuadamente seleccionados (Berg, Persky, Jacobs, & Cohen,
1985). En general, los pacientes con aislamiento alto de hiperfuncin de las
bandas circulares del esfago responden bien a la cricofarngea y miotoma del
constrictor inferior. Sin embargo, los pacientes que tienen lesiones
neurognicas que comprometen la faringe y el esfago cervical tendrn un
menor grado de xito despus de este procedimiento y ejemplo de esto se
puede ver en el xito de los pacientes que se someten a cricofarngea y
miotoma constrictor inferior para la distrofia muscular oculofarngea
(Montgomery & Lynch , 1971 ). Para los pacientes que presentan temprano el
proceso de la enfermedad , donde la lesin principal es la disfuncin
cricofarngeo , cricofarngeo y miotoma constrictor inferior tiene una alta tasa
de restaurar la deglucin normal. Sin embargo, como el proceso de la
enfermedad avanza, y el aumento de las reas dentro de la faringe se vuelven
disfuncionales, el mejor operacin realizada con miotoma todava no ser
xitosa.

Los pacientes con el diverticulum Zenker respondern bien a la cricofarngea y

miotoma constrictor inferior. Estos pacientes tienen una lesin aislada de la
cricofarngea que conduce a la formacin de una bolsa farngeo. Ya sea por la
suspensin o la reseccin de la bolsa y la realizacin de una completa y
miotoma del cricofarngeo constrictor inferior, estos pacientes son capaces de
disfrutar de una mejora significativa en la deglucin (Montgomery, 1989).

Los pacientes que no pueden superar el grado critico son los que tienen
lesiones del cerebro y de la base craneal que han dado lugar a mltiples
neuropatas craneales. Los pacientes que han sido operados de tumores de la
base del crneo que involucran el agujero yugular y los nervios craneales IX , X
, XI y XII , posiblemente , por ejemplo, puede tener una cierta mejora en su
deglucin siguiente miotoma del cricofarngeo combinado con Medializacin
cuerda vocal (Montgomery, Hillman, y Varvares , 1994). Estos pacientes
todava requieren una intervencin significativa por el patlogo del habla y
lenguaje para implementar mecanismos de compensacin que les permita
tragar con seguridad . Esto es debido a que la naturaleza de las lesiones en
esta rea que dejan al paciente no slo con los dficits motores, sino tambin
con dficits sensoriales.

EL PROCEDIMIENTO MIOTOMA

La tcnica quirrgica de cricofarngeo y constrictor inferior de miotoma es

sencilla (Blakeley, Garety, y Smith, 1968; Montgomery, 1989; Montgomery et
al., 1994; Stevens y Newell, 1971; Wikins, 1964). Montgomery hace hincapi en
la importancia de no slo dividir el musculo cricopharyngeus, pero la divisin
de la totalidad de las fibras musculares del constrictor inferior que se extienden
en el esfago cervical superior. Esta filosofa quirrgica concuerda bien con el
concepto de la funcin UES que funciona principalmente como una unidad
formada en una regin dentro de la hipofaringe y el esfago cervical, en lugar
de una msculo especfico (Shapiro & Martin, 1995). Este procedimiento se
realiza con el paciente bajo anestesia general. Despus de la induccin de la
anestesia general, el paciente se somete a una esofagoscopia rgida, el
cirujano hace avanzar el esofagoscopio rgido para la unin gastroesofgica y
la retira lentamente, en busca de evidencia de lesiones mucosas o extrnsecas
del sistema digestivo superior. Un tubo endotraqueal grande (# 9 ) se coloca
en el esfago para ayudar a localizar el esfago durante la miotoma . Se le
coloca al paciente un rollo sobre los hombros y se gira la cabeza a la derecha.
Se elige en la mayora de los casos el lado izquierdo del cuello para este
procedimiento , por ellado izquierdo se accede ms fcilmente al esfago.

Dos incisiones son posibles. Una opcin para la incisin es uno que es paralelo
al borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. Otro es una incisin
horizontal en la unin entre lo ms bajo y la mitad del tercio inferior del cuello.
Independientemente de cul de estas dos incisiones que se haga, la incisin
se extiende hacia abajo a travs del msculo cutneo del cuello hasta que se
encuentra la capa de revestimiento de la fascia cervical profunda. Hecho esto
entonces. El musculo esternocleidomastoideo en la entonces se identifica y se
moviliza lateralmente a lo largo de la vena yugular interna, la arteria cartida, y
el nervio vago. La omohyoid con la vena yugular interna, la arteria cartida, y el
nervio vago. el msculo omohioideo se divide a lo largo de su tendn central. El
borde posterior del cartlago tiroides es entonces identificado, utilizando un
gancho doble piel, este borde posterior se agarra y se moviliz lejos del
cirujano. La diseccin roma entre los msculos constrictores y la fascia
prevertebral permite una mayor movilizacin de la laringofaringe lejos del
cirujano para qu aspecto posterior de la laringofaringe se puede visualizar
directamente. El tubo endotraqueal est ahora ubicado y se palpa fcilmente en
la hipofaringe y el esfago cervical.

El msculo constrictor inferior se identifica a continuacin, en su borde superior,

donde es superficial al msculo constrictor medio. El msculo constrictor
inferior tiene su origen fuera de la lnea oblicua del cartlago tiroides, que puede
ser un punto de referencia til para localizar el borde superior del msculo y la
submucosa de la hipofaringe y esfago cervical establecido en la lnea media
posterior. La clave para evitar la lesin del nervio larngeo recurrente es crear la
miotoma en la lnea media posterior de la hipofaringe y el esfago cervical.
Una vez que este plano se encuentra, el msculo se divide. Este es el
continuado de abajo a arriba hasta que se haya logrado la divisin completa del
constrictor inferior, cricofarngeo y fibras musculares del esfago superior. Al
final de la miotoma, el tubo endotraqueal debe ser claramente visible a travs
de la mucosa de la hipofaringe y el esfago cervical. la herida se drena con
drenajes de succin cerrados y se cierra en multicapas.

Postquirrgicamente, el paciente debe ser capaz de comer en la noche

despus de la ciruga, en un principio, puede haber todava algn disfagia
residual debido al edema perioperatoria y dolor en el cuello y la faringe. La
ingesta oral se instituy en base a las funciones generales del paciente para
tragar. Los pacientes con lesiones UES aislados deben ser devueltos a una
dieta casi normal en un corto perodo de tiempo. Los pacientes con mltiples
dficits en la faringe, sin embargo todava requieren una rehabilitacin. Las
posibles complicaciones despus cricofarngea e inferior miotoma constrictor
son lesiones en la hipofaringe nervio larngeo recurrente o perforaciones
esofgicas con absceso y en la media linea cervical, o el sangrado, cuando
esta tcnica se hace con cuidado y en mano expertas, la tasa de
complicaciones es extremadamente baja.

Una alternativa para abrir el tratamiento de la disfuncin UES con divertculum

de Zenker es el procedimiento Dohlman endoscpica (Dohlman y Mattson,
1960) esta tcnica se utiliza con poca frecuencia y se reserva para pacientes
que no pueden soportar el procedimiento ya abierto.

TRATAMIENTO DE ASPIRACION

Existe un amplio espectro de gravedad de la lesin neurolgica en el paciente

con disfagia y aspiracin. En algunos pacientes, la glotis est incompetente de
prdida de la inervacin de la musculatura larngea intrnseca a travs de la
corriente del nervio larngeo. Estos pacientes tendrn aspiracin relativamente
leve que puede ser compensada, ya sea con la rehabilitacin o con una
intervencin quirrgica. Los pacientes que han sido sometidos a grandes
insultos neurolgicos, sin embargo, tendrn una relativa incompetente glotis
para compensar la prdida de la entrada sensorial, la respuesta motora, y la
coordinacin laringofaringe. En estos pacientes, el grado de aspiracin es
mucho ms grave, y los abordajes quirrgicos para prevenir este trastorno es
mucho ms complicado. En esta seccin, una intervencin quirrgica graduada
se describe, sobre la base de los elementos que intervienen en el dficit
neurolgico.

MEDIALIZACIN PARA CUERDA VOCAL UNILATERAL

PARLISIS DE CUERDAS VOCALES
La prdida unilateral de la inervacin de la musculatura intrnseca de la laringe
se traducir en una cuerda vocal paralizada en que sea la posicin para
mediana o lateral. Esto tiene un impacto significativo en la capacidad del
paciente para tonar, tragar sin aspiracin, y genera una tos fuerte. Estas dos
ltimas ponen al paciente en riesgo significativo de complicaciones
pulmonares. Por esta razn, ha sido una tcnica aceptada para intervenir la
cuerda voclica que est paralizada, de manera que la cuerda vocal se fija en
la lnea media. Esto permite que la cuerda vocal contralateral normal,
mantener la movilidad normal, para cerrar la glotis en la fonacin, deglucin y
cuando se genera una tos o Valsalva.

Hay varias tcnicas disponibles para intervenir la cuerda vocal paralizada.

Cuando se considera que la parlisis de las cuerdas vocales puede ser a corto
plazo, y es de las causas reversibles, es aceptable inyectar una solucin
Gelfoam en la cuerda vocal paralizada (Schramm, mximo, y Lavorato, 1978).
Esto se hace con anestesia local utilizando la laringoscopia directa. Mediante la
inyeccin de la solucin Gelfoam, el cirujano es capaz de aumentar el volumen
a la cuerda vocal y llevar su borde medial a la lnea media, este es un
procedimiento reversible en el que, en el transcurso de varias semanas, el
cuerpo va a reabsorber el Gelfoam inyectado y la vocal tratada volver a su
posicin original, si la parlisis es de una causa reversible, puede ser resuelta
en ese momento.

Otra tcnica de inyeccin, que era muy popular desde la dcada de 1960 a
travs de la dcada de 1980, es la inyeccin de tefln en la cuerda vocal
paralizada. el principio es el mismo que el descrito anteriormente. El tefln se
inyecta en la cuerda vocal paralizada y crea un volumen adicional para el cable,
lo que permite Medializacin del borde medial de la cuerda vocal a la lnea
media, este procedimiento da como resultado la mejora en la competencia
gltica de pacientes con parlisis de cuerda vocal en un 60% del tiempo
(Montgomery, Blaugrund, y Varvares, 1993). Esta tcnica, sin embargo, ha
cado recientemente en desuso, ya que ha sido sustituida por tcnicas ms
precisas y debido a la posibilidad de formacin de un tefln granuloma
(Varvares, Montgomery, & Hillman 1995).

Las tcnicas ms frecuentes utilizadas hoy para medializar la cuerda vocal

paralizada son laringoplastia Medializacin (tiroplastia) y aduccin aritenoides.
Estos procedimientos se pueden utilizar separados o en combinacin para
cerrar la glotis unilateralmente incompetente. La Laringoplastia Medializacin
es aplicada bajo anestesia local. La laringe est expuesta externamente y una
ventana se retira del cartlago tiroides en el nivel que corresponde a la cuerda
vocal paralizada. En este punto, una prtesis de silicona se coloca en el lugar
abierto para medializar la cuerda vocal paralizada. A medida que se ha
colocado la prtesis, por nica combinacin de nasofaringoscopia de fibra
ptica y los cambios en las caractersticas del paciente vocales, la prtesis se
ajusta a los resultados tamaos ms adecuados en el grado ptimo de
Medializacin. Las crticas de esta tcnica son que no permite Medializacin
del aspecto ms posterior de la glotis. La tcnica descrita por Montgomery et al.
(1993), sin embargo, ha ilustrado constantemente una Medializacin completa
de toda la cuerda vocal, incluyendo el proceso vocal de la aritenoidea. Los
resultados Montgomery prtesis en un cierres consistentes de la glotis posterior
(Figura 11-1a-E).

La Aduccin aritenoidea es un procedimiento utilizado por laringlogos que

creen que las tcnicas de tiroplastia no cierran adecuadamente la cara
posterior de la glotis (Netterville, Civantos, y Ossnoff, 1993). Este
procedimiento se realiza con el paciente en un estado de sedacin pero
despierto, usando anestesia local. Se identifica El aspecto posterior del
cartlago tiroides. Para cualquier desarticulacin de la articulacin cricotiroidea
, o mediante la eliminacin de una pequea porcin de la cara posterior del
cartlago tiroides se identifica el cartlago aritenoides. El proceso muscular del
aritenoides lateral se identifica y una sutura se coloca a travs del proceso
muscular. La sutura se dirige a travs de la tiroides a la cara anterolateral de la
laringe. Apretando esta sutura no absorbible, el proceso muscular se lleva
hacia adelante, haciendo que el proceso vocal pase medianamente, y se cierra
la glotis posterior.

TRATAMIENTO DE ASPIRACIN GRAVE DE CAUSA MULTIFACTORIAL

En los pacientes con aspiracin grave y potencialmente mortal, es necesario

un estudio, el objetivo del tratamiento de los pacientes con aspiracin grave
debe ser la proteccin del sistema pulmonar de los alimentos y la saliva, pero al
mismo tiempo la preservacin tanto de produccin de la voz normal, la
respiracin, y la deglucin como sea posible En la mayora de los casos de
aspiracin severa, es imposible lograr este objetivo sin prdida de la
vocalizacin normal y la respiracin.

Una forma sencilla todava imperfecta para ayudar al paciente con aspiracin
severa de una causa neurognica es colocar un tubo de traqueotoma con
puo y un tubo de alimentacin. La presencia de un tubo de traqueotoma con
puo no evita la aspiracin( falta las paginas 240 y 241) de esta tcnica es
que el paciente es incapaz de fonar. Sin embargo mediante la colocacin de
una prtesis de derivacin traqueo esofgica a travs de la pared posterior de
la traqueotoma y en el esfago, estos pacientes pueden desarrollar
tracheoesophageal de habla. Desafortunadamente, la mayora de los
pacientes con aspiracin neurolgica grave que requieren un proceso
Lindernan probablemente seran incapaces de realizar las tareas naturales
necesarios para utilizar una prtesis de voz traqueo esofgica. Mediante la
desviacin completa de la cavidad del aparato digestivo, no hay absolutamente
posibilidad de aspiracin y la tasa de curacin de la aspiracin es del 100%
despus de este procedimiento. Este procedimiento es tericamente reversible
y ha sido clnicamente exitoso (Snyderman y Jonhson, 1988).

Como un medio final de controlar la aspiracin, una laringotoma total puede

ser realizada. Esta tcnica, sin embargo no tiene ninguna ventaja sobre el
procedimiento Lindeman y puede poner al paciente en mayor riesgo de
complicaciones perioperatorias. Los procedimientos Lindeman son simples y
tienen un riesgo mnimo de complicaciones operatorias.
EL TRATAMIENTO DE LA SIALORREA

El problema de la sialorrea no es infrecuente en pacientes con patologa

neurolgica significativa. En en esta poblacin, se percibe babeo que est
relacionado con una acumulacin de saliva en la boca debido a una
incapacidad para iniciar la fase oral de la deglucin y debido a la falta o falta de
coordinacin de tono oromotora, posicin de la cabeza y la postura que
conduce a la incompetencia oral. Los tres principales pares de glndulas
salivales las partidas y submandibulares glndulas producen
aproximadamente 1,5 litros de saliva al da. La mayora (70%) es aportada por
las glndulas submandibulares, mientras que las glndulas partidas se suman
el 25% y las glndulas sublinguales, 5%.

Abordajes quirrgicos para el tratamiento de la sialorrea apuntan

principalmente a los cambios de itinerario el flujo de saliva, o la interrupcin
completa de esta. Neurectoma timpnica bilateral, con seccin del nervio
cuerda del tmpano, dar lugar a la interrupcin de las fibras preganglionares
parasimpticas del sptimo nervio craneal que inerva la glndula partida
(Parisier, Blitzer, Binder, Friedman y Marovitz, 1978). Este es un procedimiento
simple que se puede hacer en forma ambulatoria. Tiene una muy alta tasa de
xito con una morbilidad mnima. Que da lugar a una alteracin en el sentido
del gusto. Est contraindicado en pacientes con prdida auditiva neurosensorial
importante.

Las tcnicas que reorientan las glndulas salivales conducirn las glndulas
partidas o submandibulares. El procedimiento Wilke reubica el orificio del
conducto parotdeo alto en la fosa tonsilar por movilizacin del conducto
parotdeo a travs de un tnel submucoso (Rosen, Komisar, Ophir, y Marshak,
1990). Cuando se combina con la escisin de la glndula submandibular, esta
tcnica tiene un control de 89% de sialorrea. La escisin de las glndulas
submandibulares elimina 70% del volumen normal de la saliva, y la reubicacin
de los conductos partidas resultados de liberacin de 25% de la saliva
restante en la faringe, donde se puede tragar. Hay poco aumento de la
morbilidad relacionada con la extirpacin de la glndula submandibular.

Otro enfoque para controlar el babeo es realizar extirpaciones de la glndula

submandibular bilateral con la ligadura del conducto parotdeo. Aunque este es
un procedimiento ms simplificado que el procedimiento Wilke, arroja
resultados de alta tasa de xito sin morbilidad significativa y el crecimiento
hospitalario (Sholt, Myer, y algodn, 1989).

Se sabe que la Reubicacin del conducto submandibular bilateral en la fosa

amigdalina tiene altas tasas de xito para el control de babeo (Crysdale &
White, 1989). al igual que con la reubicacin del conducto parotdeo
(Procedimiento Wilke), los conductos submandibulares se enrutan posterior en
la fosa amigdalina a travs de un tnel submucoso. La glndula submandibular
es responsable de la mayora de saliva en la cavidad oral, y mediante la
reubicacin de su conducto en la faringe posterior, el potencial de babeo se
disminuye significativamente sin la prdida de saliva. Aunque estas tcnicas no
gozan de una alta tasa de xito, hay complicaciones importantes, que incluyen
edema de la planta de montaje, sialoadenitis y formacin rnula.

CONCLUSION

La documentacin mdica de los servicios de la disfagia requiere a los mdicos

a tomar conciencia de las y los requisitos de reembolso legales, ticas de la
documentacin de sus servicios de disfagia. Diferentes escenarios de prctica
(como hogares de ancianos) pueden requerir documentacin diferente, pero
todos los documentos pueden servir para proteger al mdico si se realiza
adecuadamente.

El expediente mdico sirve como un documento legal y de negocios. Hay

muchas sugerencias especficas que los mdicos pueden aplicar cuando
documentar sus servicios disfagia que le ayudarn a defenderse si alguna vez
acusado de fraude, negligencia profesional, o una violacin tica. El arte de
vista mdico que documentan servicios disfagia an no se suele ensear en las
universidades, pero seguro que es slo una cuestin de tiempo. Los mdicos
que comienzan no slo deben desarrollar su propia competencia clnica en la
prestacin de servicios de disfagia, pero deben aprender cmo documentar
esos servicios para establecer un registro mdico legal y el reembolso
correspondiente.
 CAPTULO 12

Legal y Reembolso

Cuestiones de Documentacin

Aunque la mayora de los mdicos reciben formacin sobre cmo escribir los
objetivos clnicos en disfagia, pocos estn capacitados para documentar sus
servicios con respecto a los aspectos legales y de reembolso de su cuidado.
Este captulo trata sobre cmo documentar los servicios de disfagia para
cumplir con los rigurosos estndares establecidos para el reembolso y para
proporcionar una proteccin legal para el clnico, se dan sugerencias
especficas sobre la forma de documentar los servicios de disfagia para reducir
el riesgo de ser acusado de fraude, negligencia, o una prctica poco tica .

Este captulo no pretende sustituir el consejo legal o recomendaciones

especficas de las agencias de reembolso, pero sirve para destacar los
principales aspectos de la documentacin legal y el reembolso requerido de los
mdicos.

CUESTIONES DE DOCUMENTACIN EN DISFAGIA

La documentacin mdica en disfagia proporciona un registro de los servicios

clnicos prestados y al mismo tiempo sirve como un documento legal y de
negocios. Esta documentacin podr ser utilizada en litigio, y que a menudo se
utiliza para el reembolso de los servicios de disfagia. Una historia clnica bien
escrito de los servicios de disfagia proporcionar un clnico con, la proteccin
jurdica y tranquilidad buscada por muchos

La mayora de los mdicos reconocen la importancia del componente clnico de

la documentacin. Por lo general, reciben una amplia formacin sobre cmo
escribir informes de diagnstico, metas a largo y corto plazo, notas de progreso
del tratamiento, y los resmenes de descarga. El enfoque del entrenamiento
comnmente es especfico para el desarrollo de las habilidades clnicas y el
uso de la terminologa profesional para que un supervisor clnico de la
patologa del habla-lenguaje pueda evaluar el nivel de un mdico de la
competencia en la prestacin de servicios de disfagia.

La documentacin clnica de los servicios disfagia siempre debe reflejar el juicio

clnico de sonido y tienen una lgica que se rene al menos una norma mnima
de la prctica clnica, No tiene que basarse en lo que se considera el punto de
vista mayoritario de la prctica de la disfagia, pero debe reflejar la teora actual
y las prcticas basadas en la evidencia. Se espera que las teoras y las
pruebas presentadas en este texto con respecto al tratamiento disfagia actual
ayudaran a los mdicos a tomar decisiones acertadas en cuanto a su
intervencin.
Sin embargo, es evidente que los mdicos tambin deben reconocer la
importancia de documentar sus servicios como un documento legal y de
negocios. Documentacin legal servir como la mejor proteccin contra juicios
por mala praxis para los mdicos si siguen las sugerencias expuestas en este
captulo. Los requisitos de documentacin para el reembolso varan segn el
ajuste, con algunos ajustes que imponen plazos estrictos y requisitos de
contenido para que se le pagase.

Los mdicos que prestan servicios disfagia estn afectados con frecuencia
piensan que podran ser acusados de maz n fraude cadencioso, mala praxis
profesional, o una violacin tica. 'Hay maneras de reducir el riesgo de ser
acusado de estas graves acusaciones significativamente, pero no hay manera
de prevenir completamente. Siempre hay alguien que puede acusar a un clnico
de estas violaciones o delitos, con o sin mrito. Sin embargo, los mdicos
pueden aprender cmo documentar sus servicios para reducir su riesgo de ser
acusado, y rendir cuentas clnica que sus servicios eran apropiados y
reembolsables.

Qu constituye Fraude y Robo de fraude?

Scott (1994), un abogado y el fisioterapeuta, da la definicin legal de fraude

como "una representacin falsa de material hecho, hecho con la intencin de
engaar, lo que hace otra persona le tome alguna accin, en detrimento de su
propia (o del pblico) los intereses". Cuando un clnico presenta la
documentacin para el reembolso de los servicios no previstos o cuando el uso
excesivo de los servicios de tratamiento son pagados por terceros pagadores,
este es un ejemplo de hurto por el fraude. La definicin legal de robo por
engao es cuando un robo se produce por el engao de dinero, bienes,
servicios o propiedades (Scott, 1994). Administrativa, penal o accin legal civil
se pueden tomar contra los mdicos que cometen fraude, con penas severas.
Las multas civiles y responsabilidad, condenas penales con multas y
revocacin de su licencia y / o certificacin para practicar patologa del lenguaje
de ASHA o su junta estatal / asociacin podran ocurrir.

Los mdicos a menudo se preocupan acerca de ser acusado de cometer hurto

por el fraude cuando los empleadores les animan para maximizar el reembolso
de sus pacientes. Algunos empleadores educar a los mdicos cmo
documentar y proporcionar servicios de disfagia que resultan en las tasas de
desembolso rem ms altos posibles para un paciente determinado. Aunque
todos los mdicos obviamente desean proporcionar la ms alta calidad de los
servicios posibles, es importante proporcionar tratamiento en la necesidad
clnica, no reembolso potencial. Hacer lo contrario puede colocar a un mdico
en riesgo de condena por cometer robo por fraude.

Qu constituye Negligencia Profesional?

Scott (1994) explica que la definicin de negligencia profesional
tradicionalmente se define estrictamente como "nica negligencia profesional",
pero la tendencia recientemente ha ampliado la definicin para incluir ms
parmetros que pueden aplicarse a los mdicos que prestan servicios de
atencin de salud. La definicin legal de negligencia profesional es la "entrega
de la atencin al paciente que cae por debajo del nivel que se espera de los
profesionales razonables ordinarias de la misma profesin que acta bajo las
mismas o similares circunstancias". Adems, la definicin ms amplia de
negligencia profesional incluye ahora el potencial de responsabilidad si hay un
incumplimiento de una promesa contractual clnico del paciente, la
responsabilidad por productos relacionados con el tratamiento defectuosos que
causan dao a un paciente, y / o responsabilidad por las actividades de
tratamiento anormalmente peligrosas.

Los mdicos pueden ser acusados de negligencia civil por parte de un

paciente, y ser obligados a pagar dinero compensatorio por daos si son
declarados culpables. La accin penal tambin se puede tomar si el mdico es
acusado de llevar a cabo una negligencia grave, conducta imprudente o mala
conducta intencional, con las sanciones que van desde el encarcelamiento a la
libertad condicional a una multa. Dado que las posibles sanciones son
diferentes y potencialmente ms grave en una causa penal contra un mdico,
el estndar de prueba requerido para la condena es diferente. En una demanda
por negligencia Civil, el abogado de un paciente necesita proporcionar slo una
"preponderancia de la evidencia" para ganar eventual condena, lo que significa
que el juez o el jurado cree que la evidencia de que el paciente sea cierto "ms
probable que no" sobre la evidencia del clnico. En un juicio penal, un estado o
un fiscal federal trae una accin legal contra un mdico y deben demostrar
evidencia "ms all de una duda razonable" (Scott, 1994).

Hay cuatro criterios que todos deben cumplir para ser encontrado culpable de
negligencia profesional (Ohliger, 1996). Si uno solo de estos criterios no se
cumple durante el proceso judicial, no ser condenado a un mdico. Ohliger
explica que los cuatro elementos necesarios para demostrar la negligencia
profesional son:

1. Existencia de un deber de cuidado, un acuerdo por el mdico para entrar

en una relacin paciente / proveedor. Los mdicos no estn obligados a
atender a todos los pacientes, pero una vez que el mdico acepta un
paciente para recibir cuidados, esto crea un impuesto sobre el clnico
para proteger al paciente de cualquier dao previsible.
2. A Falta de Ejercicio de una Norma (deber) de Care-clnicos deben
proveer cuidado que es similar a la atencin que se proporciona por los
miembros de la misma profesin, el uso de "reconocido y mtodos de
tratamiento aprobado" (Ohliger, 1996, p. 79) . Esto no significa que los
mdicos deben proporcionar tratamiento de acuerdo a lo que la mayora
 de los mdicos proporcionan, slo que la atencin prestada fue
aprobada en su caso por los seleccionados, colegas respetados.
Tradicionalmente, los mdicos fueron comparados con sus compaeros
en su misma comunidad, pero recientemente se han observado cambios
por lo que pueden ser comparados con los colegas en comunidades
similares, o incluso a sus pares estatales o nacionales que actan en las
mismas o similares circunstancias (Scott, 1994). Una vez definido el
"estndar de atencin", el clnico se evalu en base a la evidencia de
que otro mdico razonable habra actuado de manera similar en las
mismas o similares circunstancias. Por otra parte, hizo el mdico deja de
actuar de manera adecuada en estas circunstancias? (Ohliger, 1996.)
3. Previsibles de daos mdicos deben actuar de alguna manera para
causar dao o perjuicio real a un paciente, y que el dao debe ser
previsible o anticipada. Un mdico puede demostrarse que se han
proporcionado un nivel inadecuado de atencin, pero si hay dao o
lesin fue causada al paciente, o el dao no era previsible, un mdico no
ser encontrado responsable.
4. Causalidad-clnicos deben ser encontrados culpables de acciones que
en realidad causaron o contribuyeron a un dao previsible para el
paciente. En otras palabras, el dao se produjo directamente como:
resultado de las acciones de un mdico, y si el mdico no actu de esta
manera, no se hubiera producido el dao.
Esto se llama "causa de hecho". Adems, los mdicos deben ser
encontrados culpables de "causa prxima", un trmino jurdico complejo
que se refiere a la manera en que se ha producido una lesin, y pueden
limitar la responsabilidad de un mdico si parece "injusto".
La ley no es clara en cuanto a si un mdico puede ser responsable bajo
"causa inmediata", dada una variedad de escenarios clnicos comunes.
Por ejemplo, un escenario comn puede implicar una auxiliar de
enfermera. El ayudante es instruido por el clnico no dar un agua fina
paciente y proporcionar supervisin constante durante todas las
comidas. Sin embargo, el asistente deja sin atencin al paciente, y un
miembro de la familia visita inesperada llega y da el agua delgada
paciente, que se aspira posteriormente. La pregunta es si las acciones
que causaron daos eran previsibles por el clnico. Dado que esta es
una zona gris de la ley, no se sabe cmo estas acciones pueden ser
interpretadas en un tribunal de justicia. Sin embargo, en un escenario
similar descrito por Ohliger (1996, p. 82), se lleg a la conclusin de que
parece que las acciones de este tipo no son previsibles, a pesar de que
el dao causado por estas acciones era previsible.
Hay muchos escenarios clnicos que puedan poner un clnico en riesgo
de
Ser acusado de negligencia profesional. Aunque es imposible
proporcionar una lista completa de qu hacer y de donl respecto a cmo
 un clnico proporciona servicios de disfagia, es necesario que todos los
mdicos para documentar todos los aspectos de la atencin que prestan
a los pacientes con cuidado, y estar preparado para defenderla.

La importancia del consentimiento informado para Tratar

La definicin legal del consentimiento informado es "proporcionar a un paciente

con informacin suficiente acerca de una propuesta de tratamiento y sus
alternativas razonables para permitir que el paciente tome una decisin de
complicidad, inteligente, e inequvoco sobre si aceptar o rechazar el tratamiento
propuesto". Segn Scott, la forma legalmente correcta para documentar el
consentimiento informado del paciente para el tratamiento vara de estado a
estado. Se recomienda que todos los mdicos que consulte con el asesor legal
disponible en su institucin con respecto a los requisitos de su estado.

La obtencin del consentimiento informado es un proceso que asegura que los

pacientes a entender verdaderamente los parmetros del tratamiento propuesto
y de acuerdo con ello, no slo la realizacin de una lista de verificacin de la
informacin proporcionada (Scott, 1994). La falta de obtener el consentimiento
informado del paciente antes de iniciar el tratamiento constituye una
negligencia profesional. Existen excepciones a la necesidad de consentimiento
informado, como en una emergencia mdica o cuando se cree que la
divulgacin de la informacin sobre el tratamiento podra ser perjudicial para la
salud mental de la paciente, como en el diagnstico de una enfermedad
potencialmente mortal.

El uso de formas pre preparados de consentimiento informado que los

pacientes firmen pueden cumplir con esta obligacin legal, pero se anima a los
mdicos a comprobar con sus instalaciones y sus abogados sobre qu forma
(s) se puede usar para cumplir con este requisito. Scott (1994) incluye los
siguientes puntos esenciales,

1. Una descripcin de diagnstico y evaluacin hallazgos del paciente y el

tratamiento propuesto, presentado a la paciente en lenguaje accesible.
2. Una discusin sobre qu riesgos "materiales" podra ocurrir con la
propuesta tratamiento, incluidas las complicaciones previsibles
asociados con el tratamiento o las precauciones que causara una
persona comn para pensar acerca de si l o ella desea tener el
tratamiento o no.
3. Una discusin de alternativas razonables para el tratamiento propuesto,
que sera sustitutos aceptables bajo los estndares legales de la
prctica, incluyendo una discusin de lo que las creencias clnico son los
riesgos y pronstico asociados con el tratamiento alternativo (s).
4. Una discusin sobre los beneficios y el pronstico esperados asociados
con el tratamiento propuesto.
 5. Las preguntas relacionadas con el plan de tratamiento propuesto deben
ser solicitados por parte del paciente, as como sus respuestas a la
satisfaccin del paciente.

La documentacin de este proceso crtico de obtener el consentimiento

informado para el tratamiento debe ocurrir en la historia clnica. Es requerido
por la ley, e incluso por algunas organizaciones de acreditacin, como la
Comisin Conjunta de Acreditacin de Organizaciones de Salud (JCAHO) y Bill
Paciente de la Asociacin Americana de Hospitales de Derechos (1992). Si un
paciente es cognitivamente y fsicamente incapaz de dar su consentimiento, a
continuacin, el tutor legal o la persona capaz de tomar decisiones mdicas en
relacin con un paciente deben firmar.

Aunque este requisito puede parecer engorroso, que en realidad no es muy

difcil de cumplir. La mayora de los mdicos pueden confiar en un "documento
abreviado del consentimiento en los registros de tratamiento de pacientes"
cuando la instalacin donde se realizar el tratamiento ha establecido
procedimientos operativos estndar para el consentimiento para
procedimientos especficos, o formularios de consentimiento se usado que los
mdicos, no pacientes, firman y fecha de verifique que se obtuvo el
consentimiento informado (Scott, 1994, p. 137). No es necesario obtener el
consentimiento informado repetidamente a lo largo del curso del tratamiento, a
menos que el plan de tratamiento original se cambia sustancialmente. Adems,
este proceso no es necesario en una instalacin grande cuando un mdico
sustituto puede tratar a un paciente durante unas vacaciones o enfermedad los
mdicos del personal, ya que los pacientes no pueden esperar un tratamiento
exclusivo de un solo proveedor en este tipo de entornos. Sin embargo, puede
ser aconsejable para obtener otro consentimiento informado en pequeas
prcticas privadas paramdicos sustituto, pero esta es un rea gris de la ley,
con pocos reportado casos (Scott, 1994),

Un mdico puede ser responsable por no haber obtenido el consentimiento

informado de tratar si "un riesgo no revelada materializado, lo que resulta en
dao al paciente, y los establece paciente (prueba) de que l o ella no habra
consentido en el tratamiento tuvo la ha revelado riesgo ". Esto no debera
ocurrir, ya que es un requisito legal que se obtuvo el consentimiento informado
antes de iniciar cualquier tratamiento. Este proceso debe ser una parte integral
de toda evaluacin inicial.

Qu constituye la Violacin de tica Profesional?

La adhesin a un cdigo de tica profesional es un mandato de la American

(ASHA) para los mdicos que estn certificados y / o los miembros, y por
muchas asociaciones estatales o profesionales en los que los mdicos tienen la
membresa del Habla, Lenguaje y Audicin. Los Principios de tica, tal como se
describe por la Asociacin Americana del Habla, Lenguaje y Audicin (1994),
proporcionan la "base moral subyacente para el Cade de tica" (Apndice A).
Curiosamente, muchas de las Normas de tica describen en este documento
proporcionar un cdigo de conducta para los mdicos a seguir que reduzca al
mnimo el riesgo de ser declarado culpable de negligencia profesional, de
acuerdo con los criterios legales.

Procedimientos y Sanciones de una Violacin tico ASHA

Los procedimientos especficos se siguen cuando un mdico se inform por el

comportamiento poco tico (Apndice B). Mientras ASHA y varias
organizaciones, como las asociaciones estatales, pueden tener diferentes
procedimientos para llevar a cabo una investigacin sobre el comportamiento
poco tico, todos requieren documentacin escrita de la presunta violacin. El
trmino utilizado por el Consejo de tica para identificar el clnico ser acusado
de una violacin es demandado, mientras que la persona (s) que se alega que
una violacin ha ocurrido se llama demandante. ASHA requiere una renuncia a
ser firmado por el demandante para que la Junta de tica para enviar una copia
de la demanda al demandado por la respuesta de la parte demandada. de esta
manera, los clnicos llevados ante ASHA por una violacin no tico sabr que
los ha acusado de una violacin. El demandante debe proporcionar toda la
documentacin y pruebas en contra del demandado a la Junta de tica para su
revisin.

Una vez que se decidi una determinacin inicial de la Junta de tica, el

demandado es notificado de su decisin, incluyendo lo que las sanciones sean
impuesta y que ser notificado de la decisin distinta del demandado. Esto se
conoce como la divulgacin, y puede afectar a cualquier agencia estatal que
otorga licencias o credenciales patlogos del habla-lenguaje, o cualquier
organizacin profesional que cuenta con un Cdigo de tica en el que el
demandado tiene una membreca, varios niveles de sanciones pueden ser
pronunciadas, como reprimenda, retener, suspender o revocar la membreca y /
o certificacin u otras medidas que determine a discrecin de la Junta de tica.
Los mdicos pueden solicitar la reincorporacin despus de que se cumpla el
plazo de revocacin, pero es a discrecin: de la Junta de tica para permitir el
restablecimiento, en funcin de si es en el mejor inters de ASHA y las
personas atendidas y el cumplimiento de la certificacin actual estndares y / o
criterios de adhesin.

Un demandado puede solicitar examinar ms a fondo la determinacin inicial, si

lo desea. Un demandado es responsable de todos los gastos de personal
incurridos en relacin a la Junta de tica procedimiento ulterior consideracin,
tales como viajes, alojamiento, testigos y / o asesor legal. Sin embargo, no se
requiere que el demandado estar fsicamente presente en el proceso, o incluso
de que l o ella contratar un abogado.

Preguntas ticos comunes en Disfagia

Aunque una variedad de comportamientos puede constituir un comportamiento
poco tico segn ASHA, los mdicos se preocupan de mantener el elemento
ms central de la tica profesional. El Cdigo de tica ASHA (1994) afirma que
"los individuos debern honrar su responsabilidad de la mxima importancia al
bienestar de las personas que sirven profesionalmente" en la prestacin de
cualquier patologa o audiologa servicios del habla y lenguaje. Esto provoca
ansiedad en muchos clnicos ya decidir qu tratamiento es el mejor para
mantener el bienestar de un paciente no siempre es clara o acordado entre el
mdico, el paciente y la familia, y el equipo de tratamiento mdico. Por ejemplo,
los mdicos pueden tener dificultades con su decisin con respecto a si se
debe tratar la disfagia orofarngea avanzada en un paciente con prdida
cognitiva progresiva y profunda, y cmo se debe administrar un tratamiento
que, en todo caso. Si se ofrece y se neg tratamiento no oral, o el tratamiento
deseado por el paciente, la familia o el mdico puede aumentar el riesgo de
salud de un paciente en la opinin del mdico, cul es la mejor accin
profesional para tomar? Cmo los mdicos proporcionan servicios que
mantienen el bienestar de un paciente?

Surgen situaciones ms difciles con respecto al comportamiento tico

apropiado cuando hay una diferencia de opinin con respecto al tratamiento o
la necesidad de realizar ms pruebas. Si bien la preocupacin del mdico
acerca de las acciones poco ticas profesionales, sino que tambin estn
preocupados por las repercusiones legales. Aunque las asociaciones ASHA y
estatales pueden invocar sanciones ticas, cualquier persona podr emprender
acciones legales contra un mdico, con sanciones legales y castigos. En
concreto, los mdicos a menudo no estn seguros de cmo manejar los
problemas clnicos como la negativa para el tratamiento despus de la
evaluacin inicial, la falta de cumplimiento o mala marcha, o cmo manejar las
diferencias de opinin en cuanto a la gestin de la disfagia con un paciente, la
familia, el mdico y / o la tercer pagador.

La documentacin cuidadosa de las acciones llevadas a cabo por un mdico es

crucial para minimizar el riesgo de mala praxis profesional o violacin tica.

Cuando un paciente se niega tratamiento

Si un paciente o tutor decide rechazar el tratamiento inicial, como se discuti

durante el proceso de consentimiento informado, el mdico debe explicar las
consecuencias esperadas de rechazar el tratamiento, de una manera objetiva
(Scott, 1994). A menudo, los mdicos estn preocupados de que puedan ser
responsables, si el dao se produce despus de la negativa de un paciente
para el tratamiento. Sin embargo, si del clnico discuten todas las posibles
opciones de tratamiento, incluyendo las consecuencias esperadas debido a la
ausencia de tratamiento, esto es todos los mdicos razonables se puede
esperar que hacer en una situacin similar y que probablemente no seran
responsables (Ohliger, 1996). Toda la informacin discutida durante el proceso
de consentimiento informado, incluyendo la explicacin de las consecuencias
esperadas de tratamiento se niega, se debe documentar cuidadosamente y
completamente en la historia clnica. Esta documentacin completa por el
mdico constituira legalmente "rechazo informado" de tratamiento.

1. Dar aviso anticipado al paciente de una descarga o transferencia

pendiente, incluyendo la notificacin a que se refiere el clnico, si los
hubiere.
2. Proporcionar un plazo razonable para el paciente para encontrar un
nuevo mdico, si se necesita cuidado continuo.
3. Redactar cuidadosamente y enviar una carta de retirada para el
paciente, coordinado a travs de la instalacin o asesor jurdico
personal.
4. Documentar el estado del paciente en el momento del alta con cuidado
en el expediente mdico.
5. Trate de ponerse en contacto con el nuevo mdico tan pronto como sea
posible despus de la descarga para proporcionar toda la informacin
clnica pertinente, incluidas las copias de los registros de tratamiento del
paciente.

Cmo manejar las diferencias de opinin respecto a la gestin Disfagia La

situacin ms difcil a los mdicos se enfrentan es el dilema de qu hacer
cuando las recomendaciones que proponen no son aceptados ni por los
pacientes, sus familiares o cuidadores, su mdico, o tal vez el tercer pagador.
Si una diferencia de opinin surge entre un mdico y un paciente o un familiar
con respecto a una recomendacin de gestin de la disfagia, la primera
obligacin del mdico es mantener al paciente seguro (Ohliger, 1996). Los
mdicos no deben sucumbir a la presin de un paciente o la familia para
proporcionar el tratamiento que el mdico cree que no es seguro 'o
inapropiado. I-sin embargo, como se mencion anteriormente, los pacientes o
sus sustitutos legalmente puede rechazar el tratamiento. Los mdicos no tienen
que presionar o forzar a un paciente o la familia a seguir sus recomendaciones.

Si se proporciona un tratamiento basado en la presin de la familia que el

mdico cree no ser "de forma ptima a salvo", el mdico an debe asegurarse
de que el paciente y el medio ambiente son "tan seguro como sea
razonablemente posible, dadas las circunstancias". En estos casos, la
documentacin clara y completa de todas las discusiones con la familia es
imprescindible para minimizar la responsabilidad por negligencia de un mdico.
Ohliger sugiere clnico de tomar las siguientes medidas para proporcionar
informacin completa.

1. Documentar las discusiones familiares con respecto a todas las

opciones de tratamiento, los riesgos y los problemas de seguridad de
 cada opcin, opiniones clnicas y recomendaciones de las opciones de
tratamiento, as como las consecuencias de la disminucin de
tratamiento. Documentar las reacciones de la familia y el nivel de
comprensin como es percibido por el mdico, a la informacin, de una
manera objetiva. Documentar las instrucciones escritas dadas a la
familia, incluidas posibles medidas de seguridad especficas, y su
respuesta y nivel de comprensin con respecto a esta informacin.
2. Conferencias de mdicos de documentos, la respuesta del mdico a las
peticiones de la familia, y qu opcin de tratamiento mdico favorece. Si
un mdico tratante tiene una opinin diferente a la del mdico respecto
al tratamiento, independientemente de si un paciente o familiar
concurren, .it es imprescindible para documentar claramente la
diferencia de opinin con el mdico, razones expuestas del mdico de
esta opinin, las preocupaciones de seguridad del clnico con respecto al
tratamiento propuesto por el mdico, y qu recomendaciones
especficas fueron hechas para el mdico y por qu.

Cuando se producen diferencias de opinin con respecto a la mejor manera de

manejar la disfagia de un paciente, los mdicos deben seguir dos pautas
importantes para minimizar su responsabilidad por negligencia. Ellos deben
tomar todas las medidas para garantizar la seguridad de sus pacientes con
cualquier tratamiento proporcionado y que necesitan para documentar sus
acciones muy clara y completa (Ohliger, 1996). Un tribunal de justicia podra
encontrar un mdico responsable si el mdico siempre a sabiendas un
tratamiento juzgado para ser completamente seguro para el paciente, incluso si
el mdico orden. La seguridad debe ser lo primero. En estos casos, los
mdicos pueden tener la responsabilidad de negarse a administrar un mdico
orden un tratamiento que se considera absolutamente seguro para el
paciente.

La retencin o retiro de tratamientos de soporte vital, tales como la eliminacin

de un tubo de alimentacin para la nutricin, involucra un rea complicada de la
ley y la tica. Juicios legales en esta materia son la Ley de Autodeterminacin
del Paciente, una ley firmada en vigor por el presidente Bush en 1990 que
permite a los pacientes el derecho de derecho comn para el control de las
decisiones de tratamiento, tanto ordinario y extraordinario (Scott, 1994) .A
concepto clave para este acto era asegurar la educacin del paciente respecto
al consentimiento informado para su tratamiento y el derecho de hacer
"directivas anticipadas" (Scott, 1994). Las directivas anticipadas involucran
documentos tales como testamentos de vida y "duradero poder" para el
cuidado de la salud, que proporcionan informacin sobre lo que debe ocurrir
medidas de soporte vital si los pacientes no puedan comunicar sus deseos.

Cmo manejar las diferencias de opinin con terceros pagadores

Con todos los cambios en el reembolso del cuidado de la salud, los mdicos
cada vez se enfrentan con el dilema de qu hacer cuando un pagador niega
autorizacin para el tratamiento del mdico cree que es mdicamente
necesario. En estas situaciones, los tribunales han dictaminado que un mdico
no puede renunciar a la obligacin de proporcionar un tratamiento adecuado a
un paciente basado simplemente en si los servicios se pagarn por un
ordenante. El clnico "se reserva el derecho y la obligacin legal y tica de
proporcionar un tratamiento adecuado para el paciente", independientemente
de la cobertura (Ohliger de 1996).

En un caso legal, un mdico fue encontrado negligente por el dao causado a

un paciente que se produjo despus de que el deudor se neg a extender la
estada en el hospital (Wickline v. California, 1986). Aunque el mdico haba
solicitado inicialmente una estancia prolongada en el hospital, el tribunal
consider que el mdico el nico responsable porque no me opongo a la
descarga fue presentada por el mdico. En otras palabras, los mdicos pueden
ser considerados responsables si sus acciones caen por debajo de lo que se
considera un nivel estndar de atencin, incluso cuando esa atencin se le
neg el reembolso por el pagador.

Ohliger (1996) sugiere 10 acciones clnicos especficos deben tomar cuando

los jugadores se niegan a autorizar el tratamiento recomendado para un
paciente (Tabla 12-1).

Tabla 12-1. Cmo disminuir la responsabilidad cuando la autorizacin

para el tratamiento es negado por los contribuyentes.

1. El patlogo del habla debe proporcionar toda la informacin relevante

para el pagador, si solicita o no.
2. El patlogo del habla debe verificar la base especfica para el rechazo
de revisin de utilizacin.
3. El patlogo del habla debe articular al pagador de los riesgos y peligros
de no proporcionar el tratamiento solicitado.
4. El patlogo del habla debe insistir en la revisin de la decisin de otro
patlogo del habla.
5. El patlogo del habla debe informar al paciente de las recomendaciones
del patlogo del habla, la respuesta del pagador, y los riesgos de no
proporcionar el tratamiento.
6. El patlogo del habla debera pedir al pagador a reconsiderar la
negacin, y utilizar cualquier disposicin proceso de apelacin formal,
7. El patlogo del habla debe presentar informacin actualizada paciente al
pagador.
8. El patlogo del habla debera considerar-acelerada de medidas
judiciales.
 9. El patlogo del habla deben resolver todas las dudas a favor de la
seguridad del paciente.
10. El patlogo del habla debe recordar la '' regla de oro "- documento,
documento, documento.
Source: Reprinted with permission from "Legal implications re
dysphagia practice" by Paula C.
in

Ohliger in Dysphogio: A continuum of co

(p. 87), by Barbara C. Sonies, Gaithersburg, MD: Aspen
Publishers. Inc. 1997 Aspen Publishers: Inc..

Ella recuerda a los mdicos que los tribunales no les eximen de

responsabilidad si sus acciones caen por debajo de un nivel estndar de
atencin, incluso si un contribuyente se neg a autorizar el tratamiento.

COMPONENTES DE REEMBOLSO

DOCUMENTACIN

Los componentes de la documentacin de reembolso varan segn la

configuracin y de terceros pagadores. Los hogares de ancianos han mandato
federal los requisitos de documentacin para el reembolso, lo que tal vez
modificado dentro de cada estado. Los hospitales, agencias de salud en el
hogar y clnicas independientes tienen diferentes requisitos de documentacin
para completar el pago. La elegibilidad y el pago por servicios disfagia pueden
variar entre las regulaciones estatales de Medicad, el seguro empresas,
organizaciones de gestin de salud y Medicare. Todos estos diferentes criterios
de documentacin pueden abrumar a un mdico, joven o viejo. Est ms all
del alcance de este captulo para proporcionar un resumen completo de todos
los requisitos de documentacin de reembolso para cada situacin clnica, pero
todos los ajustes requieren los mdicos para proporcionar informacin que no
tergiversar los servicios prestados o el intento de engaar al pagador. Esto
constituira robo por fraude.

Ejemplos de hurto por fraude incluiran reclamaciones por servicios no

efectivamente prestado, como "no shows," no requiere el uso excesivo de las
sesiones de tratamiento para lograr los objetivos planteados, coleccin de
fondos para las remisiones ("contragolpe") o auto-referencias, y renuncia a la
rutina de los copagos y deducibles de pacientes requeridos bajo la Parte B de
Medicare (Scott, 1994). Los mdicos deben registrar cuidadosamente y
reclamar slo lo que es legalmente facturable, segn el tercer pagador y la
configuracin especfica.

La documentacin para reclamaciones de Medicare disfagia (Apndice C)

Mosto seguir criterios muy especficos de documentacin. La documentacin
de un examen mdico por un mdico debe estar presente, y la informacin
especfica sobre el nivel de atencin, la motivacin, la cognicin de un
paciente, y la deglucin debe ser dado. Adems, al menos una de las siete
condiciones enumeradas debe estar presente y documentada para mostrar la
presencia de disfagia, que son:

1. Historial de problemas de aspiracin o neumona por aspiracin o riesgo

cierto para la aspiracin, aspiracin inversa, aspiracin crnica,
aspiracin nocturna, o neumona por aspiracin. Regurgitacin nasal,
ahogo, tos frecuente la comida durante la deglucin, la calidad de voz
hmeda y sofocada despus de ingerir lquidos o retardada o lenta
reflejo de tragar.
2. Presencia de trastornos motores orales tales como babeo, la retencin
de alimentos oral, la fuga de alimentos o lquidos coloca en la boca.
3. El rendimiento de las glndulas salivales Alteracin y / o presencia de
lesiones estructurales locales en la faringe que resulta en marcadas
dificultades de deglucin orofarngea.
4. Falta de coordinacin, prdida de sensacin, (dificultades posturales) y
otras alteraciones neuromotoras que afectan habilidades orofarngeos
necesario para cerrar la cavidad bucal y / o morder, masticar, chupar,
forma, y exprimen el bolo alimenticio en el esfago superior, mientras
que la proteccin de la va area.
5. Publicar reaccin quirrgica que afecta a la capacidad de utilizar las
estructuras orofarngeas utilizados para tragar adecuadamente.
6. Publicar reaccin quirrgica que afecta a la capacidad de utilizar las
estructuras orofarngeas utilizados para tragar adecuadamente.
7. Existencia de otras condiciones como la presencia de tubo de
traqueotoma, elevacin larngea reducida o insuficiente, cierre labial,
velofarngea cierre, el cierre de la laringe o faringe peristaltismo, y
cricofarngea disfuncin.

La presencia de disfagia esofgica (dos tercios inferiores del esfago) tambin

est documentado, en su caso. Evaluacin para determinar este diagnstico
puede ser aprobado, sin embargo, incluso si la intervencin directa no es
adecuada. Sin embargo, la Administracin de Financiamiento de Servicios de
Salud (HCFA) hace constar lo siguiente con respecto reembolso para la
prevencin de la disfagia esofgica:

Funcionamiento ineficiente del esfago durante la fase esofgica de la

deglucin es un problema comn en el paciente geritrico. Trastornos de la
deglucin se producen slo en los dos tercios inferiores de la etapa esofgica
de la deglucin no se han mostrado en general a ser susceptibles de tragar
tcnicas de terapia y no pueden ser aprobados. (HCFA, 1990)

Lo que constituye un tratamiento adecuado para la disfagia, y cmo

documentar estos servicios de reembolso de Medicare, es un largo tema,
complejo. Si bien no arc muchas sugerencias que se ofrecen a los clnicos para
mejorar el pago y disminuir las negativas de pago de Medicare, existen pautas
de documentacin especficos proporcionados por Medicare para demostrar
que sus servicios de tratamiento son reembolsables (Anexo C). Los mdicos
deben documentar las metas y los procedimientos de tratamiento que abordan
especficamente los problemas identificados en la evaluacin, y "debe IV una
expectativa razonable de que el paciente har que mejora material en un plazo
razonable de tiempo." Adems, el tratamiento disfagia en curso debe requerir
los servicios "de alta especializacin" de los profesionales que prestan la
atencin a pagar. Documentacin de rutina, la observacin repetitiva pueden
no calificar la rehabilitacin como experto. Por ejemplo, visitas en las que el
cuidador slo parece repetido sea la observacin del paciente de comer una
comida, al informar sobre la cantidad de alimentos que se consumen,
proporcionando recordatorios verbales (por ejemplo, reducir la velocidad o la
tos), en ausencia de otro tipo de asistencia especializada u observacin sugiere
un nivel no cualificado o de mantenimiento de la atencin. Los programas de
mantenimiento estn cubiertos por un breve perodo y por lo general se
incluyen (Iring las visitas finales de la profesional. (Atencin de la
Administracin de Salud de financiacin, 1990.

El plan de atencin para el reembolso de Medicare debe tener los siguientes

componentes (Colmar, Oliver, y Wilcox, 1997):

1. La informacin especfica sobre el tipo y la naturaleza de la atencin que

se preste.
2. Estimacin de la frecuencia de la terapia que se prestarn, como 3
veces / semana, y la documentacin mdica para justificar la intensidad
de los servicios prestados. Esto es crucial cuando el importe de la
terapia es ms de 3 veces / A) facturados a MecliCit'V'Pirft B.
3. Estimar la duracin de la necesidad de terapia de reunirse, los objetivos
declarados, expresado en das, semanas o meses. Una gama tal como 4
a 6 semanas no es aceptable.
4. Diagnstico-documento de la patologa del habla-lenguaje diagnstico
de la disfagia y el diagnstico mdico. (Recuerde que la disfagia no es
un diagnstico mdico. Es un sntoma.)
5. Potencial-lo Rehabilitacin es el pronstico en la opinin del mdico con
respecto a la capacidad del paciente para cumplir con las metas de la
terapia inicial indicada? Necesidad de actualizar el plan de atencin en
caso de modificaciones, y documentar los cambios en las notas de
progreso.
6. Funcional Objetivos documento lo que se espera que el paciente para
lograr como resultado del tratamiento disfagia altamente especializada
prestada. Un objetivo funcional puede reflejar un cambio pequeo, pero
significativo que permite al paciente para funcionar de manera ms
 independiente en un plazo de tiempo razonable. Las metas deben ser
medibles, objetivo, y de comportamiento, con metas a largo y corto plazo
de la lista.

Lo que constituye un objetivo funcional es vaga y no se definen

especficamente por muchos terceros pagadores, pero los mdicos pueden
necesitar tener en cuenta que la mejora fisiolgica que no es reconocida por el
paciente y los dems como una mejora en su tragar o comer habilidades
probablemente no ser reembolsados.

La documentacin de los informes de progreso actualizados debe ser

especfica a pagar por cualquier pagador. Debe incluir mayor informacin
detallada con respecto a lo que se ha logrado progreso, qu factores pueden
influir en el progreso, y por qu se necesitan continuos servicios
especializados. Descripciones generales de progreso pueden ser negados si
no se facilita esta informacin. No hay regulaciones de Medicare que
determinan la frecuencia de progreso debe ser documentado. Algunas
instalaciones requieren notas de progreso diario, mientras que otros pueden
requerir ellos semanal, quincenal o incluso mensual.

En el mbito de la atencin a largo plazo, los mdicos deben certificar la

necesidad de servicios especializados de patologa del habla y lenguaje a ms
tardar el da 14 despus de la admisin, seguido por intervalos que no excedan
de 30 das para Medicare Parte A reembolso. Para la Parte B de Medicare
reembolso, el mdico debe certificar la necesidad de continuar con los servicios
de rehabilitacin por lo menos cada 30 das. Cada ao, HCFA actualiza una
publicacin de informacin pblica llamada Su Manual de Medicare (HCFA,
1997) para describir la elegibilidad, los subsidios de reembolso, y derechos de
los pacientes en todos los programas de Medicare. Este manual est disponible
en Internet (http://www.hcfa.gov) y est a la venta por la Oficina de
Publicaciones del Gobierno de Estados Unidos. Dado que los beneficios
pueden cambiar cada ao, no es posible hacer una lista con todos los criterios
de elegibilidad y las dietas de reembolso para los programas de Medicare. Sin
embargo, en general, la Parte A de Medicare le ayudar a pagar por los costos
de hospitalizacin, centro de enfermera especializada despus de una estada
en el hospital (incluidos los servicios de rehabilitacin), salud en el hogar y el
cuidado de hospicio, y sangre. Parte B de Medicare le ayudar a pagar por
mdico y los gastos de rehabilitacin, pacientes hospitalizados y ambulatorios,
servicios de laboratorio clnico, la sangre y el cuidado de salud en el hogar.
Muchos de estos servicios tienen criterios y excepciones especficas que los
pacientes y los mdicos deben tener en cuenta para evitar cualquier
malentendido.

Aunque todos los ajustes y los pagadores de las siguientes precauciones,

hogares de ancianos tienen requisitos de documentacin especficos propios
de su entorno. Debido a que muchos mdicos ofrecen servicios de disfagia en
hogares de ancianos, se presenta un breve resumen de los requisitos de
documentacin estipulados en hogares de ancianos.

HOGAR DE ANCIANOS DE DOCUMENTACION

REQUISITOS

Todos los hogares de ancianos que participan en los programas de Medicare o

Medicaid debe completar un formulario de evaluacin especial para todos los
residentes admitidos, de acuerdo con los plazos y criterios especficos, para
desarrollar un plan individualizado de atencin.

La informacin recogida en este formulario se utiliza no slo para documentar

oportuna evaluaciones y planificacin de la atencin adecuada de los
residentes, sino para determinar la cantidad de dinero que una instalacin
puede recibir diariamente para cubrir todos los servicios necesarios para cuidar
de este residente, incluidos los servicios de disfagia. Los ms servicios es
necesario, cuanto ms dinero que el hogar de ancianos puede recoger. esta
evaluacin instrumento todava est siendo estudiado y revisado por HCFA,
con la versin final que se publicar en el futuro. Basado en la informacin
derivada de esta herramienta de evaluacin, la versin final proporcionar
sistemas de monitoreo de calidad del pago de clasificacin y. Esta informacin
proporcionar una parte de los criterios utilizados tb desarrollar las tasas de
reembolso para el pago anticipado sistema Ambiente (PPS), debido a ser
implementado en enero de 1999. A partir de este instrumento, obviamente
tendr un impacto directo sobre el reembolso de los servicios de disfagia, as
como todos los servicios de patologa del habla y el lenguaje en el hogar de
ancianos, puede ayudar a los mdicos a entender la historia de por qu esta
monumental tarea fue emprendida por HCFA y qu informacin se est
recogiendo actualmente.

Historia Omnibus Budget Reconciliation Act de 1987

Ya en 1959, un subcomit del Senado encontr la calidad de la atencin en

algunos hogares de ancianos sean insuficientes e inconsistentes (HCFA,
1992). Otras investigaciones en los aos 1970 y 1980 por HCFA resultaron en
las normas destinadas a mejorar la calidad de la atencin prestada a los
residentes de hogares de ancianos. Sin embargo, no se aplicaron plenamente,
y la necesidad de la reforma se estaba convirtiendo en claro. En 1984, un caso
judicial fundamental encontr el Departamento de Salud y Servicios Humanos
de los responsables de garantizar la calidad de la atencin de los residentes de
hogares de ancianos (HCFA, 1992). Adems, el Congreso de Estados Unidos a
principios de 1980 pidi un estudio sobre lo que existan regulaciones actuales
y qu recomendaciones ayudaran a los hogares de ancianos brindan atencin
satisfactoria para los residentes. Ambos eventos importantes llev HCFA para
contratar con el Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de
lanzar un estudio. Los resultados de ese estudio se presentaron al Congreso
en 1986 por el Instituto, y el Congreso incorporadas muchas de sus
recomendaciones en su Ley de Reconciliacin del Presupuesto Omnibus de
1987, conocido como O [IRA '87.

Este acto esboz nuevos requisitos federales para la formacin de auxiliares de

enfermera en casa, los personales mnimos de enfermera autorizados y
registrados, y sistemas especficos para asegurar que todos los residentes
reciben una atencin de calidad, manteniendo una calidad de vida y el respeto
de sus derechos.

Desarrollo del Instrumento de Evaluacin Residente Uno de los principales

requisitos exigidos por OBRA '87 fue el desarrollo de un sistema uniforme
nacional llamada Resident Assesment Instrument (RAI), para evaluar la
capacidad de cada presidente para llevar a cabo funciones de la vida diaria y
para identificar deficiencias significativas en un la capacidad funcional del
residente (HCFA, 1992). El Secretario del Departamento de Salud y Servicios
Humanos se encarg de la tarea de desarrollar este instrumento, y su
aplicacin dentro de todos los hogares de ancianos que participan en los
programas de Medicare o Medicaid para 1990. HCFA contratado con el
Research Triangle Institute (Carolina del Norte) para desarrollar el RAI y ha
colaborado con la informacin descrita hasta ahora en este captulo, los
mdicos pueden sentir que es una tarea imposible. Sin embargo, todos los
requisitos se pueden cumplir, ya la adhesin a las siguientes sugerencias
simples.

El primer proyecto es el ltimo Proyecto

Entradas de tabla de mdicos estn destinadas a ser escritas correctamente la

primera vez, sin cambios o errores. Esta es una de las razones negro, se
requiere tinta indeleble para las entradas de forma que no se pueden borrar
fcilmente y con manchas. No utilice bolgrafos borrables de tinta, lpices o
bolgrafos con punta de fieltro. Para las entradas informatizadas de atencin al
paciente, asegrese de que la entrada se guarda en el ordenador antes de
cerrar la sesin. Preferiblemente, todas las instalaciones que requieren
cartografa informatizada proporcionarn un sistema de copia de seguridad
segura que salvar todas las entradas de forma automtica, y no permitir que
los cambios se producen despus de guardar la entrada inicial.

Una carga legal muy grave que hay que evitar es llamado "expolio", un
alteracin ilegal de una historia clnica del paciente. Para evitar ser acusado de
expoliacin, escriba en cada lnea, sin espacio entre las entradas. Dibujar una
lnea al final de la lnea o a travs de lneas de pgina, para inhibir la tentacin
de aadir informacin ms tarde y, por lo tanto, alterar el registro original. No
escriba sobre una entrada de un segundo momento por cualquier razn,
incluso si es para aumentar la legibilidad de la tinta de la pluma debido a la luz.
No trate de ocultar un error por el rascado hacia fuera, borrarlos, o el uso de
lquido de correccin. Expertos del ensayo y los jueces pueden llegar a ser
sospechoso de expoliacin, al revisar el registro en una fecha posterior, y se
preguntan si se ha producido una alteracin entrada ilegal. Si una pluma no se
quede sin tinta, utilice una frase entre parntesis corto indicando la primera
pluma se qued sin tinta en ese punto y sus iniciales en la entrada.

Si se escribe accidentalmente error arte, dibujar una sola lnea a travs del
error por escrito en el expediente, y sus iniciales y la fecha, la correccin.
Algunas autoridades sugieren escribir la palabra "error" por encima de la
correccin, mientras que otros sugieren "error" a fin de no dar a entender una
negligencia clnica mediante el uso de la palabra "error". Otros sugieren las
iniciales "M. E." volcarla a significar "la entrada equivocada", mientras algunos
sugieren hacer una breve nota en el margen junto a la correccin que indica
por qu se hizo. Los mdicos deben consultar su poltica de instalacin sobre la
forma de documentar las correcciones a una entrada de la historia clnica del
paciente.

Use un formato de SOAP

Muchas instalaciones utilizan un formato para la documentacin de todos los

servicios de atencin mdica en una carta mdica llamada SOAP, un acrnimo
que significa para la informacin subjetiva, informacin objetiva, evaluacin y
plan. Es importante que la comunicacin efectiva entre todos los miembros de
un equipo mdico y de rehabilitacin se produce de manera que no haya
confusin se produce en relacin con el tratamiento recomendado, o cuando la
informacin importante se puede encontrar dentro de la tabla. Por lo tanto, el
mismo formato de la documentacin y usadas por otras personas en el centro
debe ser seguido.

Informacin subjetiva contiene citas textuales reales del paciente con respecto
a su estado. Una descripcin de la edad, el sexo, el diagnstico, la historia
mdica pertinente, y la lista de medicamentos del paciente debe aparecer en la
entrada inicial. Si no se proporciona esta informacin en un formulario de
evaluacin inicial o en la tabla en otro lugar, la documentacin debe decir
donde esta informacin se puede encontrar en la tabla.

Informacin objetiva contiene datos y hechos slo con respecto a qu servicios

se prestaron disfagia y si es fue una sesin de diagnstico o tratamiento.
Informacin con respecto a conferencias especficas realizaron con el paciente,
los familiares cuidadores, y / o el mdico tambin se informa de manera
objetiva en esta seccin.
La seccin de evaluacin es un resumen de los hallazgos clnicos e
impresiones de los datos recogidos durante la sesin. Si la sesin era una
sesin de diagnstico, el diagnstico de la disfagia, el tipo y la gravedad, debe
estar claramente escrito junto con cualquier informacin que debe ser
transmitido al equipo mdico. Las impresiones clnicas en relacin con la
respuesta al tratamiento se les da, junto con los cambios en el diagnstico de
disfagia, el tipo y la gravedad. Si se nota una falta de progreso, las razones
hipotticas se escriben, con sugerencias para mejorar el progreso.

La seccin del plan contiene el plan de tratamiento propuesto, incluyendo todas

las recomendaciones pertinentes, referencias y la intensidad de los servicios
disfagia recomendados. Estos suelen ser numeradas y con vietas para una
rpida referencia y claridad. Se requerir que el nmero de sesiones
recomendadas por semana, duracin de la sesin, y la duracin prevista de los
servicios de tiempo estn escritos en esta seccin. Es en esta seccin que la
documentacin del consentimiento informado del paciente al tratamiento
propuesto se produce. Si o cuando no se indican los servicios de patologa del
habla y el lenguaje ms, una descarga de estos servicios debe estar
claramente escrita. Cualquier recomendacin o referencias despus del alta
deben ser documentadas en esta seccin.

Otra documentacin y hacer y no hacer

Es importante escribir de manera legible, ya que proporciona proteccin legal.

Escritura ilegible puede dar lugar a una demanda si otros en el equipo mdico
son incapaces de leer la nota de un mdico y el paciente lesionado ocurre.
Firma la entrada de manera legible, tambin, junto con las credenciales
profesionales apropiadas y nmero de licencia, si procede. La ley estatal o
federal dictar si una impresin de sello de goma o firma generada por
ordenador constituye una "firma legal."

Se anima a los mdicos a comprobar con el asesor legal en su instalacin

sobre el uso de sellos o firmas generadas por ordenador. Asegrese de
identificar el -Paciente a tratar, utilizando el nombre completo del paciente, en
cada pgina escrita en la historia clnica. Incluya cualquier otra informacin de
identificacin correspondiente, as como nmero de historia clnica del paciente
y nmero de habitacin. Es responsabilidad del mdico para asegurarse de que
el paciente se identifica claramente en cada pedazo de papel que documenta la
informacin de atencin al paciente.

Utilice nicamente abreviaturas autorizados para que otros puedan entender la

informacin que se est transmitiendo. Las instalaciones pueden desarrollar su
propia lista de abreviaturas aprobadas pero debe ser ampliamente difundido y
entendido por todo el personal. En caso de duda, escribir la palabra o frase
entera si el significado deseado puede no ser evidente en el contexto de la
entrada o existe la posibilidad de un malentendido o confusin. Hay listas
disponibles de abreviaturas mdicas tpicas utilizadas ampliamente en la
documentacin mdica, y se anima a los mdicos a aprender a usarlos.

Asegrese de que las rdenes del mdico se escriben antes de ver a un

paciente, ya que el reembolso puede ser negado sin ella. Revise la poltica de
instalacin con respecto a cmo las referencias son a ocurrir, ya qu hora los
mdicos marco deben adherirse a ver al paciente despus de la orden del
mdico inicial para una evaluacin. A menudo, se requiere que los mdicos a
ver al paciente dentro de las 24 48 horas despus de que el mdico da la
orden inicial para una evaluacin de la patologa del habla-lenguaje.

Documentar todos los servicios de una manera oportuna, lo que significa que
tan pronto como sea posible despus de ocurrido el servicio. Si no se registra
informacin importante con respecto a la atencin del paciente en el momento
oportuno puede constituir negligencia profesional si el dao se produjo a un
paciente porque la informacin vital no se registr.

Tenga cuidado de no documentar observaciones o inquietudes percibidas por

otro mdico o proveedor de atencin de la salud como sus propias
observaciones. De lo contrario, puede ser legalmente responsable de la
informacin registrada. Eliminar toda verborrea innecesaria que no afectan la
atencin al paciente, teniendo cuidado de usar la ortografa y la gramtica
correcta. No culpe o menosprecia otro proveedor o expresar sentimientos
personales sobre el paciente. Documento con especificidad, evitando
generalizaciones como "dentro de la normalidad." Sea especfico con respecto
a lo observado y evaluado. No documentar "rumores" como un hecho. El rumor
es una declaracin hecha por una persona y adoptado por otro como un hecho.
Es el discurso de segunda mano. Si el rumor se document, colocarlo entre
comillas, la identificacin que hizo la declaracin.

Documentar minuciosamente el consentimiento informado del paciente al

tratamiento, y, al alta, todo cuidado en el hogar y el seguimiento de las
instrucciones emitidas para el paciente y / o cuidadores y familiares. Escrito,
instrucciones de alta personalizados administrados al paciente de manera
rutinaria deben documentarse como provistos en la documentacin de la
descarga. Este suele ser prctica habitual en la mayora de las instalaciones.

Documentar cuidadosamente un pacientes o familiares / cuidadores acciones

que aumentan el riesgo de dao, a pesar de una educacin especfica en
relacin con el riesgo de estas acciones. Esto protegera un clnico de
posiblemente ser demandado por mala prctica ya que el paciente ha actuado
con negligencia contributiva. Clnico no se hace responsable de los pacientes o
los cuidadores acciones si no se ajustan a los estndares requeridos por la ley
por su propia seguridad, y est documentado que fueron educados sobre el
riesgo.
Con respecto a la escritura de tratamiento, objetivos, hay muchos componentes
que se deben cumplir. El objetivo (s) debe ser funcional, sin embargo, la
definicin de lo que constituye "funcional" no est claramente definido por las
agencias de reembolso hasta la fecha. Evidentemente debe dirigirse hacia una
alimentacin habitual de un paciente prcticas, y ser medible y objetiva, y de
comportamiento. Debe especificar la intensidad del tratamiento necesario para
cumplir con las metas establecidas, y el perodo de tiempo estimado y el
pronstico para cumplir con las metas. El uso excesivo de tratamiento hombres
sern examinadas por los contribuyentes, y los mdicos deben ser capaces de
justificar la necesidad de un tratamiento intensivo y su duracin en base a las
necesidades individuales y prcticas clnicas estndar. Adems, JCAHO exige
que una meta especfica escribirse para educar a los pacientes en cuanto a los
resultados y recomendaciones de la evaluacin, y los involucran en el
desarrollo e implementacin del plan de tratamiento para todas las
instalaciones recibir la acreditacin. Esto es muy similar al proceso de
documentar el consentimiento informado para el tratamiento, pero se dirige y
documentado a travs de un objetivo de la educacin en el plan de cuidados.

Consejos de Entrenamiento

Para reducir el riesgo de ser acusado o condenado por cualquier

incorreccin legal o tica, pregntese: "Podra sentarse en un tribunal
de justicia y justificar mis acciones?" Sobre qu base podra defender
sus acciones? Si usted tiene alguna duda que no supiste defender sus
acciones profesional y legal, no lo hagas.
Consultar a la oficina de facturacin de sus instalaciones para
determinar los requisitos especficos de elegibilidad y documentacin
necesarias para los servicios de disfagia, para que pueda informar a la
paciente y la informacin correspondiente para el pago. Si una
autorizacin para el tratamiento es negado y usted cree que el
tratamiento es esencial para la seguridad del paciente, luchar contra la
negacin y el documento, documento, documento.
Consulte con el asesor jurdico en sus instalaciones para determinar los
protocolos especficos de documentacin deseados y cmo documentar
adecuadamente de esa instalacin.
 Captulo 13

La perspectiva del paciente

Conocer el punto de vista del paciente es fundamental para la prctica moderna

de la disfagia. ese punto de vista puede motivar al clnico a actuar con rapidez y
decisin, o con ms cautela, dependiendo de lo que quiere el paciente,
necesidades y unos valores. Igualmente importante, la perspectiva del paciente
puede ser una rica fuente de ideas sobre lo que debe hacer. pocos de hecho son
los pacientes hacen puede ser tan rica fuente de tcnicas como libro de texto.
Estamos en deuda con Deborah por compartir su experiencia con disfagia.

como la madre que se olvida de sus dolores de parto ella sostiene a su hijo recin
nacido, yo voluntariamente he olvidado algunos de los detalles de mi incapacidad
para tragar durante 2 aos. Gracias a m siempre paciente, familia amorosa que
ayud a refrescar mi memoria, me puede contar la historia de disfagia del punto
de vista del paciente.

El 11 de marzo de 1993, cuando tena 48 aos, un meningioma benigno fue

extirpado quirrgicamente desde el lado derecho de mi tronco cerebral. para
extirpar el tumor, varios nervios y los vasos se rompieron, dando como resultado
un accidente cerebrovascular. Poco despus de que me despert de la ciruga,
tuve un paro respiratorio y me mud a la UCI. dos das despus, otro golpe
requiri una traqueotoma, cuando estaba por fin sali de la UCI, que estaba
recibiendo nutricin e hidratacin a travs de una sonda nasogstrica, tena un
dispositivo de succin mecnica para '' vaco '' mi tubo de traqueotoma
peridicamente, y tena una gran cantidad de problemas fsicos. Deglucin no era
entonces una alta prioridad. Estaba apoyado mecnicamente y tena otra, ms
consumo de dificultades fsicas, como visin doble y nistagmo, debilidad del lado
derecho y una incapacidad para hablar, sentarse o moverse de forma
independiente que la cama del hospital. en fin, yo era un desastre.

Poco a poco, he aprendido a sentarse sin desplomarse ya comunicarse con un

rotulador y tabla lector. Recuper poco a poco un discurso, aunque confusa y en
gran medida ininteligible. Me di cuenta de que la sonda nasogstrica y el
aspirador an estaba enchufados porque no estaba tragando y, desde que
equipara vivir con la capacidad de tragar, pens que slo estaba haciendo tiempo
hasta que me mor. Recuerdo vvidamente '' murmullo '' a mi hermana que yo
entend que mi supervivencia dependa de recuperar mi golondrina reflejo pronto.
Me trasladaron a un centro de rehabilitacin en la zona y comenz tres semanas
de agotadora rehabilitacin fsica y ocupacional. el logopeda no dio mi marido y
yo mucho material para leer sobre el proceso de deglucin, y me pregunt qu
estaba haciendo mal para que no funcionan. Continu estar vinculado a la vida a
travs de mi sonda nasogstrica.

justo antes de la descarga, una gastrostoma endoscpica (PEG) tubo percutneo

se insert en mi estmago y yo felizmente se deshizo de la sonda nasogstrica.
hubo de nuevo la creencia profesional tan repetida de que mi reflejo tragar
eventualmente regresar por su cuenta y el PEG, me dijeron, no era ms que una
medida provisional para sostenerme. Volv a casa equipado con dispositivo de
succin, polo alimentador, feedbags, un plan de entrega a domicilio para recibir
los envos mensuales de Jevity, y la expectativa de que la deglucin acaba de
regresar mgicamente, disfagia era una molestia, para estar seguro, pero slo fue
una de los muchos desafos que enfrent. al lado de lo que haba aprendido que
la supervivencia sin tragar era de hecho posible. mientras tanto, me he centrado
en el problema asociado con accidentes cerebrovasculares relacionados-vrtigo,
visin, el habla y la movilidad.

Continu rehabilitacin casa por un mes, visit a menudo por terapeutas fsicos,
ocupacionales y del habla, la ltima de las cuales continuaron me spooning
trocitos de hielo y sobre todo concentrada en las dificultades de articulacin, para
marcar mi progreso, yo tena el dispositivo de succin y polos para mi feed bolsa,
entre otros pertrechos que me define como insalubres, reclamado por la gente de
prestacin de atencin de salud a domicilio. su nutricionista comenz visitas
mensuales a mi pesar y comprobar la turgencia de la piel, la creciente
preocupacin por mi prdida de peso continua. ella me aconsej que aadir lo
que sea caloras engorde pude a la Jevity y sustituido tres latas por da de
garantizar adems por sus caloras aadidas / VOLUMEN

aunque he podido probar nada el olor de la lata '' comida '' se convirti en
ofensiva. He aadido el chocolate en polvo gainer peso, mantequilla de man,
yogur y variedad de jugos como un suplemento a, y para enmascarar el olor de
las 48 onzas de alimento rico en protenas que necesitaba diariamente.
finalmente mi peso se estabiliz. durante todo el perodo de tiempo que tena el
PEG mi principio rector era simplemente que lo que pasara a travs del tubo
vala la pena intentarlo.

trampa del tubo convirti en un juego a travs de los prximos 2 aos. una vez
que me derreta helado y tierra para arriba un poco de pastel hecho en casa,
empujando la mezcla a travs de mi tubo y sensacin satisfecho que de alguna
manera mi pastel a la modo haba ganado. en otra ocasin, un amigo moli
cazuela de calabacn, lo mezcl con mis brebajes loco, y ordeando a despejar el
bolo tom tiempo increble y energa.

Dolor facial unilateral y la presin arterial alta requirieron medicamentos diarios.

Adems, hubo otros que peridicamente necesitaba. Ninguno estaba disponible
en forma lquida. Ingerir pastillas, entonces, Rechin ellos y ellas se mezcla con
agua.

pero tengo delante de m mismo. En junio de 1993, cuando empec a 4 meses de

tratamiento ambulatorio local, el patlogo del habla identific dos reas para
centrarse en: la deglucin y articulacin. Mi tubo de traqueotoma fue retirado
posteriormente, ayudar a la articulacin inmensamente. Articulacin se convirti
en el predominante son de trabajo, como tambin hubo la creencia profesional
que mi tragar sera, si alguna vez iba a, vuelve naturalmente. una cuerda vocal se
paraliz en la posicin de la lnea media, por lo que mi discurso era trabajosa,
montono y entrecortada. para evacuar las secreciones constantes que
agruparon en mi boca y impedan hablar con claridad, empec escupiendo a
menudo en los tejidos, que compramos a granel, fcilmente utilizando ms de
una caja por da. no importa lo que me recuper la movilidad durante los
prximos varios meses, los tejidos, que compramos a granel, fcilmente
utilizando ms de una caja por da. no importa lo que me recuper la movilidad
durante los prximos varios meses el tejido y '' escupir bolsa '' siempre me
acompaa.

fue vergonzoso. En los teatros, restaurantes u otros lugares pblicos, las

personas con miradas que prohben sera alejarse de nosotros despus de
escucharme '' clara ''. Muchos un vendedor comentado en mi '' fro terrible '', y
siempre me sent sucio. Extranjeros no saban que no poda tragar.

Por lo general un reflejo de la falta comn de la comprensin de una limpieza de

la habitacin en un hotel que visitamos 10 meses despus de mi ciruga estaba
preguntando por '' mi condicin '' mientras limpiaba alrededor latas de Jevity y
garantizar, jeringas de 60 cc, y un tejido- desbordante cesto de basura lleno.
despus le expliqu que yo era incapaz de tragar nada, ella me aconsej que no
deje de probar membrillo especial del hotel para el almuerzo.

ya que gran parte de nuestra cultura y el entretenimiento estn construidos

alrededor de la comida, yo estaba decidido a no dejar que mi disfagia impide el
disfrute de la vida de mi familia. que con frecuencia se dirigi a casas de amigos
para las comidas o para restaurantes y tuvimos mucha compaa. Yo comenc a
leer libros de cocina por el tiempo fisrt, us mi imaginacin, olor y apariencia de ''
sabor '' alimentos y preparado, as que estoy dicho, algunas comidas creativas,
atractivas y deliciosas. Rara vez masticada y escupir la comida a pesar de que
mis papilas gustativas estaban intactos, ya que el aumento de la salivacin era no
vale la pena. fuimos en muchos viajes durante los 2 aos despus de la
operacin, ya sea transportando mis latas con nosotros o jugamos juegos
mentales en mi cabeza acerca de lo que yo '' comer '' primero, si puede.

socialmente, la alimentacin por sonda se convirtieron simplemente una cuestin

de malabarismo. o yo tena mi alimentacin por sonda antes de conocer a los
dems, o lo tena al mismo tiempo que su alimentacin. bendicen de mi familia y
de las almas de tus amigos, nunca actuaron ofendido cuando me sac de mi tubo
de debajo de un cinturn, quit la tapa, insert un srynge 60-cc (sin el mbolo), y
procedi a verter en l una mezcla de olor ftido de Jevity , adems de asegurar y
agua.

peridicamente, me desbordar la jeringa, retire la tapa sin apretar el tubo cerrado,

o no poner la tapa en el tubo de forma segura despus de las comidas. en
cualquier caso, haba demasiados '' accidentes '' para contar. mi familia y amigos
se apresuraron a limpiar despus de m y una muda de ropa siempre parecan
hacer 'derecho' cosas '' de nuevo. Yo viva en el temor de que tendra un
accidente en algn lugar pblico, pero eso no nos mantuvo a casa. No puedo
empezar a describir lo importante para mi percepcin de normalidad eran el amor
y la paciencia de los que me rodean, particularmente por parte de mi esposo, a
nuestros hijos, familia y nuestros amigos. siempre fueron de apoyo, no actuaron
avergonzado, y se regocijaron conmigo durante tantos pequeos primicias.

unos 4 meses postoperatorio, los terapeutas del habla y physiatrist recomended

una prueba de deglucin de bario modificado para ver lo que estaba causando mi
disfagia prolongada. Revel un Vuelo en parapente en mi rea de la hipofaringe.
de nuevo me aconsejaron que esperar un retorno natural de la funcin. el
gastroenterlogo que haba insertado el PEG nos asegur que nunca haba
implantado un tubo de forma permanente.

un ao ms tarde como otras funciones mejoradas, repetimos la prueba

golondrina. no hubo ningn cambio. Me aconsejaron entonces que
probablemente nunca volvera a tragar de nuevo. que era un da de baja para m,
a pesar de que casi no se compara con los otros desafos relacionados con
accidente cerebrovascular que haba enfrentado. anhelando esperanza,
inmediatamente por telfono a una mujer de 70 aos de edad, que habamos
odo hablar, cuya capacidad de deglucin haba regresado 2 aos despus de un
derrame cerebral tallo cerebral. En nuestra conversacin se hizo evidente que,
mientras que ella no haba sido capaz de tragar slidos durante 2 aos, nunca
haba perdido la capacidad de tragar lquidos. roto, entonces me llam la
asociacin stoke en seattle. aunque thay caregives, estaba solamente interesado
en aprovechar su base de datos nacional para determinar la incidencia de
disfagia permanente y conseguir otros contactos disfgicos. siempre est atado a
un tubo y buch de latas me mantuvo de ser lo ms independiente posible.
encontrar a alguien que tena capacidad Conmy para seguir adelante. hubo por
desgracia hay tal base de datos. adems, la persona en el otro extremo del
telfono me asegur, haba noy muchos sobrevivientes del movimiento del tronco
cerebral que eran funcionalmente capaz de manejar las tareas de rutina. por un
lado, me sent muy bendecido de ser una excepcin. por el contrario, me sent
muy aislado.

como tantas veces ocurri durante esta y las siguientes perodos, fuera de mi
desesperacin sucedi algo para cambiar las cosas. un amigo en todo el pas
llam por telfono para decirme sobre su prima de 42 aos de edad, aqu en
Seattle que haba sido inicialmente incapaz de tragar despus de un derrame
cerebral tallo cerebral. Inmediatamente llam a esta persona y aprend que ella
tambin haba sido dado de alta del hospital con un PEG y haba sido incapaz de
tragar durante 6 meses despus del ictus. estaba comiendo normalmente. que
me dio consejos sobre el uso de una paja a escupir en una taza con tapa de
escasa presencia social y relat cmo ella no se haba permitido preparar
comidas o comer con los dems durante sus 6 meses de la alimentacin por
sonda. por primera vez, me pregunt si me estaba retrasando de alguna manera
el retorno de la funcin de tragar porque me estaba adaptando muy bien a mi
tubo. Trat te paja. mi babeo era ms a menudo fuera que dentro de la paja y que
abandon la tcnica.

como tantas veces ocurri durante esta y las siguientes perodos, fuera de mi
desesperacin sucedi algo para cambiar las cosas. un amigo en todo el pas
llam por telfono para decirme sobre su prima de 42 aos de edad, aqu en
Seattle que haba sido inicialmente incapaz de tragar despus de un derrame
cerebral tallo cerebral. Inmediatamente llam a esta persona y aprend que ella
tambin haba sido dado de alta del hospital con un PEG y haba sido incapaz de
tragar durante 6 meses despus del ictus. estaba comiendo normalmente. que
me dio consejos sobre el uso de una paja a escupir en una taza con tapa de
escasa presencia social y relat cmo ella no se haba permitido preparar
comidas o comer con los dems durante sus 6 meses de la alimentacin por
sonda. por primera vez, me pregunt si me estaba retrasando de alguna manera
el retorno de la funcin de tragar porque me estaba adaptando muy bien a mi
tubo. Trat te paja. mi babeo era ms a menudo fuera que dentro de la paja y que
abandon la tcnica.

por recomendacin de un amigo, program dos citas con un acupunturista para

ver si el tratamiento que dara lugar a algn tipo de respuesta al tragar. en su
haber, hizo ninguna garanta. no pas nada, sin embargo. otros amigos, con la
mejor de las intenciones, me dieron recortes de esta cura o que uno de los
encantamientos dijeron sobre mi cuerpo, de las oraciones que debo decir o de
visualizaciones mentales de la deglucin. hubo una implicacin inconfundible por
muchos de ellos que si no me suscribo a estas intervenciones, eleg no superar
mi disfagia. a pesar naging dudas sobre s mismos que por lo general seguido
decid no ser influenciado emocionalmente por las promesas de las terapias
alternativas. mi marido un mdico tena una firme creencia en el mtodo cientfico
en lugar de testimonio anecdtico, y yo tambin, suscrito a este.

el resto de mi cuerpo pareca estar haciendo progresos, despus de 18 meses de

tener ya sea la familia, los amigos, la furgoneta discapacidad, o un taxi
transportarme, que tiene tiendas de comestibles y productos farmacuticos
entregados, y la compra por catlogo, volv a conducir el da que fue aprobado
para la conduccin sigue siendo un recuerdo precioso, la alegra de este da, trato
de hacer un mandado a diario slo para poner un par de millas en el coche y para
recordarme a m mismo que soy poco a poco, pero mejorando.

interesante como otros los funciones regresaron, la incapacidad para tragar se

convirti en un problema ms grande. Pude asistir a las cenas de beneficios,
nunca pude comer la comida. accin de gracias y navidad eran pura agona como
recuerdos llenos de comida de las vacaciones pasadas me atormentaban.
siempre, tuve que pensar en la disponibilidad de Jevity y garantizar plus. en un
viaje familiar a Hawai he llamado a una por unos das, siempre tuve a la salud,
para estar seguro. sino un precio que estaba sintiendo cada vez ms frustrada
que paga.

durante los 2 1/2 aos que tuve el tubo, siempre haba una secrecin maloliente
de todo el sitio de PEG en el estmago. Me gustara mantener este manche la
ropa con aplicaciones de dos veces / diarias de gasa y diaria limpiando con agua
oxigenada. el gastroenterlogo que lo haba puesto en m haba dicho que
probablemente necesitan ser reemplazados cada ao, pero en cada examen que
confirm que estaba en buenas condiciones. Yo reemplazar las tapas de dos
veces debido a la rotura de las fugas.
a principios de 1995 llam ross laboratorios fabricantes de Jevity y Ensure Plus,
para preguntar si tenan otro producto que era menos voluminoso que un deseo
de viajar al extranjero '' o donde sea '', nos detuvimos en nuestra planificacin por
mis necesidades diarias engorrosos de 48 oz de la dieta de protenas que supone
siempre podamos comprar agua embotellada y si es necesario que podramos
subsistir durante un tiempo en comprar alimentos para bebs y frmula. pero nos
preguntamos si haba algo mejor, menos voluminoso en el mercado, al parecer,
no era. el hecho de que estbamos discutiendo, incluso tal empresa nos dio
tremendo estmulo,embargo.

Tambin puse la palabra, disfagia a cabo en internet y he enchufado en el tabln

de anuncios strokenet. No he podido encontrar a alguien que tena una
incapacidad permanente para tragar, aunque me pareci que muchos
sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares que son una maravillosa fuente
continua de apoyo.

Tambin puse la palabra, disfagia a cabo en internet y he enchufado en el tabln

de anuncios strokenet. No he podido encontrar a alguien que tena una
incapacidad permanente para tragar, aunque me pareci que muchos
sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares que son una maravillosa fuente
continua de apoyo.

en febrero de 1995, el patlogo del habla que se haba hecho la prueba

golondrina anterior, me llam para decirme acerca de un programa de tratamiento
con biofeedback instrumentales

modalidades de terapia disfagia. ella y sus colegas pens que podra ser un buen
candidato para este tipo de profram porque era no invasivo, plausible y
relativamente sencillo que mi marido y yo estbamos ansiosos para ms
informacin.

Todava estoy advierte sobre lo que la comida y la cantidad que comer en pblico
ahora y estoy a menudo nervioso acerca de comer con los dems. Me resisto a
beber nada delante de los dems, ya que los lquidos son todava mi nmesis. a
pesar de las protestas de todo el mundo que no est molesta a ellos, un jag tos
puede ser repentino, sorprendente y desconcertante para todos hago mucho
ruido comen lentamente masticar todo lo ridculamente bien y luego tragan lo
largo de varios intentos. alimentacin requiere concentracin en cada bocado a la
exclusin de todo lo dems. incluyendo charlas hora de la comida. en fin, no es
bastante y es lento, pero sigue mejorando dramticamente y voy a seguir para
empujar los lmites. sobre todo, la deglucin es, oh, tan maravilloso un regalo que
nunca dar por sentado de nuevo.