UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERA

INTERNADO ROTATIVO

APLICACIN DEL PROCESO DE ATENCIN DE

ENFERMERA CLINICA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR.

TEMA:
CASO CLINICO EN UN PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO

TUTORA DEL INTERNADO ROTATIVO:

LCDA IRMA VALLE

RESPONSABLE:
IRE. JESSICA ELIZABETH TIERRA VILLA

CURSO:
7mo SEMESTRE
 INTRODUCCIN

El traumatismo craneoenceflico (TCE) es una patologa frecuente en los pases,

constituyendo una de las principales causas de muerte entre la poblacin peditrica y
adulta joven. Tanto es as que en EE.UU., en tan solo un ao, ocurren 10 millones de
casos, de los que el 20% llevan asociados lesiones cerebrales. No existen datos precisos
acerca de la incidencia de TCE en Espaa.

Es la primera causa de muerte en el segmento de poblacin que se encuentra por debajo

de los 45 aos; en el resto, constituye la segunda causa, tras las enfermedades
cardiovasculares y el cncer, con mayor incidencia ocurre en varones jvenes, siendo la
causa ms frecuente los accidentes de trfico.

La mortalidad se sita en torno al 20-30%, siendo mayor entre los menores de 10 aos y
los mayores de 65 aos. Los accidentes de trfico son la causa ms frecuente de
traumatismo craneal cerrado, estando incluidas las lesiones de los ocupantes del
vehculo, peatones, motociclistas y ciclistas. Las cadas son la segunda causa ms
frecuente de traumatismo. Las lesiones por arma de fuego constituyen una causa mayor
de lesin penetrante en Estados Unidos y explican hasta el 44% de las anomalas
craneales en algunas series.

Los traumatismos craneales incluyen lesiones externas del cuero cabelludo, fracturas de
crneo, conmociones, contusiones y laceraciones del cerebro, as como acumulacin de
sangre dentro del cerebro o entre el cerebro y el crneo (lesin axonal difusa). El
sangrado tambin puede desarrollarse entre las capas que cubren el cerebro (hemorragia
subaracnoidea). De forma alternativa, es posible que el cerebro salga indemne pese a la
gravedad de las lesiones externas.

El objetivo de la atencin urgente al TCE, independientemente de su gravedad, es evitar

lesiones cerebrales secundarias e identificar anomalas intracraneales que precisen
ciruga urgente.
 JUSTIFICACION

El caso clnico se elabor con la finalidad de poner en prctica el proceso de atencin de

enfermera, basndonos en el modelo de atencin de Virginia Henderson y Marjory

Gordon en un paciente con apendicitis, el cual nos permiti identificar el estado de

salud, y brindar intervenciones de enfermera para dar disminuir los problemas

encontrados, todo ello se lleva a cabo a travs de cada uno de los componentes del

proceso de atencin de enfermera, partiendo de la valoracin para llegar al diagnstico,

la planificacin, ejecucin y evaluacin, el proceso de atencin de enfermera, es la

parte metodolgica del quehacer de la enfermera profesional por lo que se utiliz la

metodologa de Virginia Henderson, apoyndose en las 14 necesidades y los 11

patrones funcionales de Marjory Gordon para conocer los problemas reales y

potenciales del paciente y actuar sobre ello.

 OBJETIVOS

GENERAL

Aplicar el Proceso de atencin de enfermera en un paciente con diagnstico

mdico de Traumatismo crneo enceflico mediante los patrones

funcionales de MARJORY GORDON y la aplicacin del proceso de salud

enfermero acorde a las necesidades del paciente.

ESPECFICOS

Realizar la valoracin de la paciente mediante la historia salud enfermera a

travs de los patrones funcionales de Marjory Gordon e identificar los
problemas reales y potenciales.

Priorizar las necesidades de la paciente fundamentados en la taxonoma

NANDA

Planificar los cuidados de enfermera manejando las taxonomas NANDA ,

NIC y NOC

Ejecutar actividades que proporciones cuidados para los problemas

encontrados en la paciente

Evaluar el cumplimiento de las actividades planteadas en la paciente.

Identificar problemas reales y potenciales del paciente para ejercer el PAE.

 METODOLOGIA

El presente trabajo se realiz un estudio cualitativo porque se obtuvo datos a travs de la

valoracin por patrones funcionales de Marjory Gordon en una paciente con
Traumatismo crneo enceflico para su posterior anlisis e interpretacin. Segn la
dimensin este estudio es transversal porque el proceso investigativo se realiz en un
lapso de 1 semana.

Los datos se obtuvieron mediante la ejecucin de la historia de salud enfermera,

Historia clnica y adems la exploracin fsica para identificar los problemas reales y
potenciales para poder ejecutar intervenciones de enfermera dirigidas a solucionar o
reducir los problemas del paciente. La unidad de anlisis de este estudio fue de tipo
Caso simple obteniendo la situacin actual de la paciente as como los antecedentes.

La muestra de estudio es no probabilstica e intencional ya que se seleccion a la

paciente sexo femenino de 2 aos 10 meses de edad, con Diagnostico de un TAC.
Segn el anlisis es un estudio es Descriptivo ya que se pudo conocer la situacin actual
de la patologa, como son causas, efectos y consecuencias.

La Base cientfica en la que se fundament para ejecutar el PAE son las Taxonomas
NANDA, NO, NIC que se basa en planes estandarizados que con razonamiento lgico,
cientfico, automatizado y dinmico ayuda a crear cuidados enfermeros acorde a las
necesidades de la paciente.
EXAMEN FISICO:

1.1.1. Apariencia General

1.1.1.1. Problemas Reales

Ansiedad - riesgo de sangrado . ruptura de crneo

1.1.1.2. Problemas potenciales

Riesgo de aspiracin

Reacciones a los medicamentos

1.1.2. Signos Vitales

1.1.2.1. Pulso: 140 136 x

1.1.2.2. Temperatura: 37 grados C

1.1.2.3. Presin Arterial: 98 / 45 103 / 51 mmHg

1.1.2.4. Frecuencia Respiratoria :25 - 27 x

1.1.3. Medidas Antropomtricas

1.1.3.1. Talla -----

1.1.3.2. Peso -----

1.1.3.3. Permetros

1.1.3.3.1. Ceflico ------

1.1.3.3.2. Torcico -----

1.1.3.3.3. Branquial -----

1.1.4. Sistema Neurolgico.

1.1.4.1. Problemas Reales

 Paciente neurolgicamente con un Glasgow de 5 / 15 inconsciente desorientado

en tiempo y espacio

1.1.4.2. Problemas potenciales

Confusin perdida de la memoria

1.1.5. rganos de los Sentidos.

1.1.5.1. Problemas Reales

Pupilas anisocoricas no reactivas a la luz, fosas nasales permeables con ayuda

de oxgeno a dos litros , mucosas orales secas a nivel del odo derecho con

presencia de hotorragia

1.1.5.2. Problemas potenciales

Ninguna

1.1.6. Sistema respiratorio

Frecuencia respiratoria que se mantena de 25 a 27 X por lo cual se realiza la

debida entubacin endotraqueal por donde se le aspira secreciones cada dos

horas y por razones necesarios

1.1.7. Sistema Cardiovascular

Frecuencia cardiaca que se mantena de 140 a 136 X, corazn rtmico, tensin

arterial que se mantena en 98 / 45 103 / 51 mmHg

1.1.8. Sistema Gastrointestinal

Abdomen suave, depresible a la palpacin

1.1.9. Sistema Msculo-Esqueltico

IMC normal, permetro torcico ----, permetro braquial -----, extremidades

simtricas, tono, fuerza y movilidad disminuida en miembros superiores e

inferiores.

1.1.10. Sistema Endocrino

 Ganglios linfticos sin presencia de anomalas

1.1.11. Sistema Renal (genito-urinario)

Diuresis ausente con presencia de sonda vesical

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

FECHA DEL EXAMEN NOMBRE DEL EXAMEN PROPSITO DEL EXAMEN RANGOS

15 09 2016 Qumica sangunea electrolitos Para verificar i hay

deshidratacin

NA 136.0 145.0 mmol/l ION

2.50 mmol/l ION

POSTASIO
96.0 mmol/l ION
CLORO

74.0 a 100.0 mg/dL

15 09 2016 Hematologa Glucosa
0.55 a 1.02 mg/dL
Creatinina
7.0 a 18.0 mg/dL
Nitrgeno urico
 Una tomografa computarizada
(TC) crea imgenes detalladas del
15 09 2016 TAC COMPUTARIZADA cuerpo, que incluyen el cerebro, el
trax, la columna y el abdomen. El
examen se puede utilizar para:
Presencia de edemas y cogulos de
sangre ruptura de crneo del
occipital

Diagnosticar una infeccin

Guiar a un cirujano hasta la zona

correcta durante una biopsia

Identificar masas y tumores,

incluso el cncer

Estudiar los vasos sanguneos

MEDICACIN PREVIA AL TRATAMIENTO

Nombre del Accin principal Efectos adversos Vas y Dosis Cuidados especficos de enfermera
Frmaco
(paciente)

El Midazolam es 3 a 4veces ms

Incrementa la Sedacin, somnolencia, disminucin potente que el diazepan, los

Infusin de
actividad del GABA del nivel de conciencia, depresin depresores del SNC pueden
midazolam
al facilitar su unin respiratoria; nuseas y vmitos. incrementar la sedacin y depresin
Midazolam con el receptor 500mg ms 90
respiratoria, los narcticos suelen
GABArgico. cc de solucin
incrementar la hipotensin
salina
intravenosa a Administrar en vena de gran calibre,
4ml hora verificar su permeabilidad. -
Administrar en bomba de infusin o
en jeringa de infusora (50,25cc SF.)

Durante la preparacin, llenar

primero el Volutrol con SF o SG., y
a continuacin el midazolan dosis
indicada, proceder al cebado del
sistema o lnea de infusin antes de
 colocar al paciente.

Proteger de la luz, conservar entre 15

y 30 c..

Vigilar nivel de sedacin (ransay).

Monitorizar y valorara constantes

vitales.

Vigilar presencia de signos de

alarma( depresin respiratoria,
apnea, hipotensin, bradicardia, etc.).

Tener el coche de paro a lado del

paciente y equipo de intubacion y
soporte ventilatorio operativo. - La
supresin sbita puede ocasionar
sndrome de abstinencia

No administrar por va intraarterial.

Fentanilo Agonista opiceo, cefalea, mareo, nuseas, vmitos, Infusin de Precaucin en pacientes con fiebre,
produce analgesia y diarrea, estreimiento, sedacin, fentanilo 500mg y aplicacin externa de calor.
sedacin por confusin, depresin, ansiedad, ms 90 cc de Se recomienda precaucin cuando
interaccin con el insomnio, nerviosismo, alucinaciones, solucin salina fentanilo se administre de forma
receptor opioide , disminucin del apetito, mioclono, concomitante con frmacos que
intravenosa a
principalmente en vasodilatacin afecten a los sistemas de
SNC.. 4ml hora neurotransmisores serotoninrgicos

Administrar en vena de gran calibre,

verificar su permeabilidad.

Administrar por bomba de infusin o

jeringa infusora (50, 25cc).

Contar con un antagonista opioide

(Naloxona), equipo de reanimacin e
intubacin.

Monitoreo y valoracin de las

constantes vitales.

Monitoreo del nivel de conciencia.

Monitoreo de la funcin respiratoria.

- Verificar permeabilidad de la va
EV para alcanzar el efecto deseado.

Vigilar la presencia de ruidos

intestinales y distencin abdominal.
 El cloro y el sodio son No produce reaccin Solucion salina Pacientes con hipernatremia o
los principales iones 0.9 % 1000 cc retencin de lquidos.
Solucion extracelulares,ellos
salina 0.9 % intravenoso a 60 El riesgo beneficio deber ser
comprenden ms del
90% de los mililitros por considerado cuando existan los
constituyentesinorgni siguientes problemas mdicos:
hora
cos del suero Enfermedad cardiovascular,
sanguneo. Las hipertensin arterial, insuficiencia
concentracionesprome severa de la funcin renal, epilepsia,
dio del suero son de sensibilidad al cloruro de sodio
142 mEq para el sodio
y 103mEq para el caso
del cloro. El in sodio
puede difundir ycruzar
las membranas
celulares

Manitol Acta por una Cefalea, escalofros, dolor torcico, Si la barrera hematoencfalica est
variedad de alteraciones del equilibrio cido- abierta, puede producir un aumento
mecanismos: del edema cerebral, esto se previene
bsico y electroltico.
utilizando bolos de manitol en vez de
Desplazamiento del infusin continua.
H2O cerebral al Dosis elevadas pueden producir un
espacio vascular. - sndrome parecido a la intoxicacin A las 48 horas de evolucin del TEC
Aumento del FSC por ya hay franca permeabilidad de la
hdrica, eliminacin urinaria de sodio
hipovolemia BHE al manitol, por lo que su uso
y cloruros, nefrosis osmtica y
transitoria. convulsiones. tardo es discutible.

Hemodilucin y La asociacin con corticoides y

disminucin de la fenitona puede causar un estado
viscosidad sangunea. hiperosmolar no cetsico de lata
- Mayor transporte de mortalidad.
O2 por cambios en la
plasticidad celular y
velocidad circulatoria.

El manitol al parecer
incrementa la
velocidad de
absorcin del LCR.
 MARCO TERICO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)

El proceso de enfermera es un mtodo organizado y sistemtico para brindar cuidados de

enfermera integrales, est compuesto de cinco fases: valoracin, diagnstico, planificacin,
ejecucin y evaluacin. El estudio de estas fases se realiza por separado, pero se las seguir
en orden para poder relacionarlas entre s.

El proceso de atencin de enfermera (PAE) exige del profesional: habilidades y destrezas

efectivas, cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e
interactuar con otros profesionales de la salud.

Fases del proceso de atencin de enfermera

El proceso se organiza para su operacionalizacin en cinco fases cclicas, interrelacionadas

y progresivas:

Valoracin: es el primer paso del proceso de atencin de enfermera donde se

realiza la recogida y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia
y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.

Diagnstico: es la identificacin de los problemas de salud para enfermera basados

en los patrones funcionales alterados,apoyandos en un sistema de clasificacin de
diagnsticos propios de enfermera que incluye tanto diagnsticos reales como
potenciales .Para ello utilizaremos la taxonoma NANDA. (U. Manuela
Beltran,2010).

Diagnstico enfermero real. Describe respuestas humanas a procesos

vitales/estados de salud que existen en una persona, familia y comunidad. Est
 apoyado por caractersticas definitorias (manifestaciones, signos y sntomas) que se
agrupan en patrones claves o inferencias relacionadas.

Diagnstico de riesgo: un diagnstico de riesgo describe respuestas humanas a

estados de salud/ procesos vitales que pueden desarrollarse en una persona, familia
o comunidad vulnerable .Se sustenta en los factores de riesgo que contribuyen al
aumento de la vulnerabilidad

Diagnstico de promocin de la salud: es un juicio clnico sobre la motivacin y

el deseo de una persona, familia o comunidad para aumentar su bienestar y
actualizar su potencial de salud, expresado por su disposicin para mejorar
conductas especificas de salud tales como la nutricin o el ejercicio.

Diagnstico enfermero de salud o de bienestar: describe respuestas humanas a

niveles de bienestar en una persona, familia o comunidad que estn en disposicin
de mejorar.

Esta disposicin se sustenta en caractersticas definitorias, como en todos los

diagnsticos se identifican resultados sensibles a la intervencin enfermera que
proporciones una alta probabilidad de alcanzarlos.

Planificacin Esta etapa se elaboran metas y objetivos, para alcanzar los resultados
esperados de acuerdo con los diagnsticos planteados. Se establecern prioridades
de cuidado y posteriormente se realizara un plan donde determinaremos las
intervenciones o actividades a realizar con el paciente para prevenir, reducir
,controlar , corregir o eliminar los problemas identificados, Aqu se utilizaran las
taxonomas NANDA,NIC Y NOC.

PASOS

Priorizacin de problemas

Elaborar objetivos para el beneficio del paciente

 Estrategias para prevenir o corregir los problemas identificados en el
diagnstico de enfermera

Ejecucin: en esta etapa el personal de enfermera entra en contacto directo con el

paciente, dnde pondr en prctica el plan de cuidados que se planifico con
conocimientos cientficos ejecutando las intervenciones dependientes,
interdependientes e independientes, personalizadas para ello es muy importante
conocer los principios fisiolgicos, la edad ,la formacin cultural ,el equilibrio
emocional ,la capacidad fisica,mental de la persona.

Evaluacin: en esta fase se realizan una medicin de resultados obtenidos en

relacin cn los objetivos plantados al inicio ,con ello podremos verficar si el plan ha
sido efectivo. Entonces concluiremos diciendo que la evaluacin es:

Determinar en qu medida se alcanza los objetivos

Valora los progresos del paciente

Toma oportunamente medidas correctas

Se utiliza para realizar el informe de enfermera

TEORA O MODELO DE ENFERMERA MARJORY GORDON

Marjory Gordon nacin en siglo XXI, es una terica y profesora

estadounidense, que cre una teora de valoracin de enfermera
conocida como patrones funcionales de salud de Gordon. Es lder
internacional en esta rea de conocimiento en enfermera.

Fue la primera presidenta de la NANDA. Ha sido miembro de la

Academia Americana de Enfermera desde 1977 y fue nombrada
Leyenda Viviente por la misma organizacin en 2009.
La doctora Gordon es profesora emrita de enfermera en el Boston Collage, en Chestnut
Hill, Massachusetts. Es ex alumna de la Escuela de Enfermera del Hospital Monte Sina.
Obtuvo su licenciatura y mster en el Hunter Collage de la Universidad de la Ciudad de
Nueva York, y su doctorado en el Boston Collage.

APLICACIN DEL PROCESO DE ENFERMERA SEGN MARJORY

GORDON

La utilizacin de los Patrones Funcionales, permite una valoracin enfermera sistemtica y

premeditada, con la que se obtiene una importante cantidad de datos, relevantes, del
paciente (fsico, psquico, social, del entorno) de una manera ordenada.

Patrn 1 Percepcin - manejo de la salud: Hace referencia a cmo percibe el individuo su

salud y bienestar, adems evala las prcticas preventivas que realiza el paciente, es decir
este patrn analiza bsicamente la percepcin de salud del paciente y las practicas que
pueden prevenir enfermedades (como aseo personal, evitacin de tabaquismo, alcoholismo
drogadiccin etc.).

Patrn 2 Nutricional - Metablico: Este evala la parte nutricional y metablica del

paciente es decir que evala las costumbres del paciente en cuanto a la ingesta de alimentos
y lquidos en relacin con las necesidades metablicas

Patrn 3Eliminacin: Describe la funcin excretora intestinal, urinaria y de la piel, al

igual que todos los aspectos que tienen que ver con ella; es decir que tambin describe
rutinas personales y caractersticas de las excreciones

Patrn 4 Actividad - Ejercicio: Se refiere a las habilidades y capacidades de movilidad

autnoma y actividad para la realizacin de ejercicios del individuo, este tem tambin
estudia las costumbres de ocio y recreo del paciente

Patrn 5 Sueo - Descanso: Describe los patrones de sueo, descanso y relajacin a lo

largo del da que tiene un individuo; al igual que evala las formas y costumbres que tienen
el paciente para conciliar el sueo.
Patrn 6 Cognitivo - Perceptual: Se refiere a las capacidades sensorio perceptuales y
cognitivas del paciente es decir que se refiere a que las funciones visuales, auditivas,
gustativas, tctiles y olfativas sean adecuadas. Este tem estudia determina si existe dolor al
igual que comprueba las capacidades cognitivas relativas a la memoria y el lenguaje.

Patrn 7 Auto percepcin - Auto concepto: Este patrn se refiere a como se ve el

paciente, es decir que piensa de su imagen corporal, como percibe que lo ven los dems;
evala la identidad del paciente al igual que las manifestaciones de lenguaje ya sea verbal o
no verbal

Patrn 8 Rol - Relaciones: Se valoran las relaciones de la persona a cuidar con el resto de
personas que le rodean, tambin se valora el papel que ocupan en la sociedad y las
actividades que realizan; adems evala el rol que desempea el paciente dentro de su
ncleo familiar buscando analizar las obligaciones que este debe asumir dentro de su
familia

Patrn 9 Sexualidad Reproduccin: Se valora en las mujeres la edad de inicio de la

menstruacin, perodos regulares, dolores, mtodos anticonceptivos, embarazos,
gestaciones, abortos, prdidas de la libido, menopausia, antecedentes de cnceres de mama.
En los hombres se valoran los mtodos anticonceptivos, antecedentes de torsin testicular,
problemas prostticos, de impotencia, adems este tem busca valorar los patrones de
satisfaccin con la sexualidad y lo relacionado a esto

Patrn 10 Adaptacin - Tolerancia: Este patrn evala los niveles de adaptacin y

tolerancia de la persona a cuidar al estrs, lo cual incluye la capacidad de resistirse a
amenazas hacia la propia integridad, formas de manejo del estrs, sistemas de apoyo
familiares o individuales, todo siempre enfocado a la capacidad que se percibe que tiene el
paciente para manejar ciertas situaciones.

Patrn 11 Valores- Creencias: En este patrn se incluyen los valores ms importantes que
rigen la vida de la persona, como sentido de responsabilidad, el respeto, el compaerismo,
la familia; a aparte evala las creencias espirituales como las creencias de cada individuo y
las expectativas que estas generan con respecto a la salud individual.
 TERORIA DE VIRGINIA HENDERSON

Nace en 1897 en Kansas City (EEUU) y muere en marzo de 1996, en 1921 se gradu como
enfermera en la escuela del ejrcito, pasa un ao y empieza su trayectoria como docente
que completa con la investigacin, nunca lo dejo hasta cundo falleci.

TENDENCIA Y MODELO

Para Henderson, la enfermera es una profesin independiente cuya funcin principal es ayudar,
pero esa labor no la hace en solitario sino formando parte del equipo sanitario. Es una profesin que
necesita y posee conocimientos biolgicos y en ciencias sociales. El enfermero tambin sabe hacer
frente a las nuevas necesidades de salud pblica y sabe evaluar las necesidades humanas.

Mtodo de aplicacin del modelo

Valoracin: se determina el grado de dependencia-independencia en la satisfaccin de las

14 necesidades.

Evaluacin: Se comparan los criterios de niveles de independencia que se establecieron en

el plan de cuidados con el grado de independencia conseguido.

METAPARADIGMA

Salud: definida a partir de la capacidad del individuo de realizar por s solo y sin ayuda las
14 necesidades bsicas; la salud es el mximo grado de independencia, teniendo la mejor
calidad de vida.

Entorno: todas las condiciones externas que influan en el equilibrio y buen

funcionamiento del ser humano. Es el lugar donde la persona aprende su patrn vital.

Persona: hace dos definiciones:

1. Es un ser bio-psico-social, es decir, la persona adems de una estructura biolgica, posee

una psicolgica y tambin se relaciona; y esto es lo que define a la persona como ser
integral.
2. El paciente es el ser bio-psico-social al que se le ayuda para que logre su independencia; la
mente y el cuerpo son inseparables; el paciente y la familia forman una unidad.

Enfermera: Es la asistencia temporal a una persona que carece de la capacidad, fortaleza o

 conocimientos para realizar alguna de las 14 necesidades bsicas, hasta que esa persona
pueda volver a realizarlas de manera independiente. Necesidades humanas bsicas

Virginia tiene que ser ayudado en las funciones que l mismo realizara si tuviera fuerza, voluntad y
conocimientos.

NECESIDADES BSICAS

Respiracin y circulacin.
Nutricin e hidratacin.
Eliminacin de los productos de desecho del organismo.
Moverse y mantener una postura adecuada.
Sueo y descanso.
Vestirse y desvestirse. Usar prendas de vestir adecuadas.
Termorregulacin. Ser capaz de mantener el calor corporal modificando las prendas de
vestir y el entorno.
Mantenimiento de la higiene personal y proteccin de la piel.
Evitar los peligros del entorno y evitar daar a los dems (Seguridad).
Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar emociones, necesidades, miedos
u opiniones.
Creencias y valores personales.
Trabajar y sentirse realizado.
Participar en actividades recreativas.
Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.
 CLASIFICACION DE FACTORES DE RIESGO Y PROTECTORES DEL
PACIENTE

FACTORES DE RIESGO

Dentro de los principales factores de riesgo hacia el paciente encontramos:

REALES:
Ansiedad - riesgo de sangrado . ruptura de crneo

POSIBLE:
Riesgo de aspiracin

Reacciones a los medicamentos

FACTORES PROTECTORES DEL PACIENTE

Edad
Enfermedades adyacentes
 Sexo

APLICACIN DEL PROCESO ENFERMERO

VALORACIN

Paciente NN de 2aos 10 meses de edad de sexo Femenino de estado civil soltera, religin
catlica, ocupacin ninguna, procedente de Latacunga, con residencia en Latacunga se
encuentra en servicio de emergencia en el rea de crticos con PA 103/49 mmHg, FC 140
x, FR 27 T 37 , paciente neurolgicamente con un Glasgow de 5/10 inconsciente
desorientado en tiempo y espacio, facies plidas, pupilas anisocoricas no reactivas a la luz,
con apoyo de oxgeno a dos litros saturando 94 % mucosas orales secas, cuello simtrico no
doloroso a la palpacin, no presente ndulos con presencia de un tubo endotraqueal , a
nivel del odo derecho con presencia de otorragia trax simtrico, abdomen suave
depresible no doloroso a la palpacin, extremidades superiores simtricas con presencia de
va perifrica permeable en miembro superior derecha, presenta diuresis espontanea con
presencia de sonda vesical de caractersticas coluricas, miembros inferiores simtricas a
nivel de rodilla presenta leves laceraciones.

CLASIFICACIN DE PROBLEMAS SEGN PATRONES FUNCIONALES DE

M. GORDON

PATRN 1. MANTENIMIENTO Y PERCEPCIN DE LA SALUD

Paciente viste inadecuadamente, no posee conocimientos de su enfermedad, con apoyo de
oxgeno a dos litros, no posee ningn habito toxico como tabaco, drogas o alcohol.

PATRN 2. NUTRICIONAL METABLICO

Normal para su contextura, no puede alimentarse, su consumo habitual acido antes de

que tuviera el accidente de 3 comidas diarias, no presenta problemas en la digestin.
 PATRN 3. ELIMINACIN

Paciente con presencia de sonda vesical por donde realiza su diuresis 1 vez al da, con
caractersticas coluricas, sin problemas de inters.

PATRN 4. ACTIVAD Y EJERCICIO

En cuanto a la expresin facial de la paciente se observa inquietud, con presencia de

esparadrapos a nivel de los ojos, no poda hablar por su inconciencia, en cuanto al
comportamiento motor es inadecuado al contexto, los sentimiento respecto al
comportamiento motor son de aceptacin.

PATRN 5. DESCANSO SUEO

No se encuentra alterado por motivo de que se presenta inconsciente

PATRN 6. COGNITIVO PERCEPTIVO

Paciente desorientado en persona y espacio, se observa comportamiento inadecuado a

la realidad.

PATRN 7. AUTOPERCEPCIN AUTO CONCEPTO

No se encuentra alterado por motivo de que se presenta inconsciente

PATRN 8. FUNCIN Y RELACIN

Paciente de nacionalidad ecuatoriana reside en Latacunga, en cuanto al nivel de

independencia fsica, psicolgica y econmico es independiente por la situacin de
salud actual, vive con su madre.
PATRN 9. SEXUALIDAD REPRODUCCIN

No esta alterado

PATRN 10. AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS

La familia le brinda apoyo y sostenibilidad emocional, a su madre ya que est

pasando por situaciones de dolor.

PATRN 11. CREENCIAS Y VALORES

Paciente de religin catlica, que cree y tiene fe en Dios, los valores y el respeto,
solidaridad.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

DIAGNSTICO: 00030 Deterioro del intercambio de gases.

M/P: Gasometria arterial anormal. R/C: Disfuncin neuromuscular de los msculos
respiratorios.
DIAGNSTICO: 00033 Deterioro de la ventilacin espontanea.
M/P: Disminucin de la saturacin de oxgeno (SatO2). Agitacin creciente. R/C:
Fatiga de los msculos respiratorios.
DIAGNSTICO: afrontamiento y tolerancia al estrs R/C: cambios en el entorno,
cambios en la salud, amenaza de muerte M/P: expresin de preocupacin debido a
cambios en acontecimientos vitales, nerviosismo e irritabilidad
DIAGNSTICO: 00038 Riesgo de traumatismo R/C: conocimientos deficientes
sobre precauciones de seguridad M/P: expresin verbal de la madre.
 EJECUCION

REGISTROS DE ENFERMERA (INFORMES DE ENFEMERA)

S Paciente al momento con escala de Glasgow de 15/ 15

Paciente NN de 2 aos 10 meses de edad, sexo femenino, estado civil soltera , instruccin
O ninguna, religin catlica, ocupacin ninguna, nace en Latacunga y reside en Latacunga ingresa
al Hospital Provincial General Latacunga al servicio de emergencia, al momento se encuentra,
inconsciente desorientado en tiempo y espacio , Pupilas anisocoricas no reactivas a la luz, fosas
nasales permeables con presencia de una sonda nasogstrica , mucosas orales semi hmedas
ruidos hidroaereos presentes , trax simtrico, Abdomen blando no doloroso a la palpacin va
perifrica permeable en el miembro superior derecho ,extremidades superiores e inferiores
simtricas a nivel de la rodilla presenta leves laceraciones , a nivel de los genitales tenemos una
sonda foley por donde la diuresis es disminuida, no realiza la deposicin.

A DIAGNSTICO: 00030 Deterioro del intercambio de gases.

M/P: Gasometria arterial anormal. R/C: Disfuncin neuromuscular de los msculos
respiratorios.
DIAGNSTICO: 00033 Deterioro de la ventilacin espontanea.
M/P: Disminucin de la saturacin de oxgeno (SatO2). Agitacin creciente. R/C: Fatiga
de los msculos respiratorios.
DIAGNSTICO: afrontamiento y tolerancia al estrs R/C: cambios en el entorno,
cambios en la salud, amenaza de muerte M/P: expresin de preocupacin debido a
cambios en acontecimientos vitales, nerviosismo e irritabilidad
DIAGNSTICO: 00038 Riesgo de traumatismo R/C: conocimientos deficientes sobre
precauciones de seguridad M/P: expresin verbal de la madre.
P Control del dolor, eliminacin intercambio

I Manejo del dolor ,disminucin de la ansiedad, apoyo emocional , proteccin contra las
infecciones

E Paciente con todas las intervenciones realizadas se mantiene con un Glasgow de 15 pupilas
anisocoricas, no reactivas a la luz, mucosas orales semi humedas,via perifrica permeable

Signos vitales de

Pulso: 140 136 x Temperatura: 37 grados C Presin Arterial: 98 / 45 103 / 51 mmHg

Frecuencia Respiratoria :25 - 27 x

EVALUACIN

Concluido el seguimiento de caso clnico se evalan los logros alcanzados una vez que
fueron ejecutadas las intervenciones al paciente. Se sealaran los indicadores con sus
respectivas puntuaciones y significados segn la NOC durante todas las fases iniciales,
intermedias y al final del proceso.

RECOMENDACIONES

Mediante este trabajo pudimos ver que el traumatismo crneo enceflico es uno de los
factores que atenta la vida de los pacientes ya sea por cadas o por accidentes de transito
por ende debemos realizar y concientizar a los familiares y personas a que tengan mucha
precaucin al momento de realizar sus cosas especialmente con los nios pequeos.

BIBLIOGRAFA

Ministerio De Salud (2010). Gua clnica hipertensin arterial primaria o esencial en

personas de 15 aos y ms.
Ministerio de Salud Chile (2009 2010).Encuesta nacional de salud.
AulaEnfermera. (s.f.). Protocolos de enfermera. AulaEnfermera. com.

N. International. (2012). Diagnsticos Enfermeros. Madrid: Elsevier. Dochterman,

J. M., & Bulechek, G. M. (2012). Clasificacin de Intervenciones de Enfermera
(NIC). Madrid: Elsevier

Moorhead, S., Marion, J., & Maas, M. (2012). Clasificacin de los Resultados de
Enfermera (NOC). Madrid: Elsevier.

Heather, T. (2010). NANDA International. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones

y Clasificacin. SE. Madrid: EdiDc. S.L
NIVEL DE ESPECIALI SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA PARA PACIENTES CON HIPERTENSION DE ANSIEDAD
ATENCIN DAD

Segundo CLINICO MEDICINA

INTERNA CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

DOMINIO 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrs. RESULTADO (S) INDICADORES ESCALA (S) DE PUNTUACIN DIANA
CLASE 2: respuestas de afrontamiento MEDICIN DAS MANTE AUMEN
NER TAR
CDIGO DEL DX: 00146 Dominio: 140403 Elimina los
Nunca demostrado hasta 1 3
ANSIEDAD: sensacin vaga e intranquilizadora de Salud psicosocial (III) factores precursores del
siempre demostrado. 2 3
malestar o amenaza acompaada de una respuesta miedo 1. Nunca
autonmica, sentimiento de aprensin causado por la Clase: 3 3
demostrado
anticipacin de un peligro. Autocontrol (O) 140402 Supervisa la 2. Raramente 4 3
intensidad del miedo demostrado 5 3
3. A veces
M/P Expresin de preocupacin, Nerviosismo, Resultado:
demostrado
Dificultad para conciliar el 1404 Control del miedo
4. Frecuentemente
Sueo demostrado
R/C Cambio en el entorno de salud 5. Siempre
demostrado
CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

Clase: R. Ayuda para hacer frente a Campo: 3. Clase: T. Fomento de la comodidad Campo: 3. CONDUCTUAL.
situaciones difciles CONDUCTUAL psicolgica.

INTERVENCIONE INDEPENDIENTE AUMENTAR EL INTERVENCIONE INDEPENDIENTE DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD

AFRONTAMIENTO (5230) (5820)
ACTIVIDADES FUNDAMENTO ACTIVIDADES FUNDAMENTO

Valorar la compresin del Ayudar al paciente que pueda Utilizar un enfoque sereno que d seguridad Se utilizara estas tcnicas
paciente del proceso de la tener una aceptacin hacia el Explicar todos los procedimientos, para tranquilizar al
 enfermedad.
Ayudar al paciente a identificar
la informacin que ms le
interese obtener.
Animar al paciente a desarrollar
relaciones.
Evaluar la capacidad del
paciente para tomar decisiones.
cambio que tuvo su entorno. incluyendo las posibles sanciones que se han paciente y as ayudar a
de experimentar durante el procedimiento. disminuir su ansiedad
Escuchar con atencin.
Identificar los cambios en el nivel de
ansiedad
Determinar la capacidad de toma de
decisiones del paciente

REGISTROS DE ENFERMERA (INFORMES DE ENFEMERA)

DA 1: Ejemplo DA 2

S Subjetivo: Movimientos extraos Subjetivo: Disminucin movimientos extraos

O Objetivo: facies de tristeza , facies de dolor, dificultad para Objetivo: facies de tristeza , , dificultad para movilizarse por s mismo
movilizarse por s mismo

A Diagnstico: ANSIEDAD M/P Expresin de preocupacin, Diagnstico: ANSIEDAD M/P Expresin de preocupacin, Nerviosismo, Dificultad
Nerviosismo, Dificultad para conciliar el sueo para conciliar el sueo
P Aumentar el afrontamiento Aumentar el afrontamiento

I Disminucin de la ansiedad Disminucin de la ansiedad

E Manifiesta intranquilidad Movimientos extraos disminuidos

REGISTROS DE ENFERMERA (INFORMES DE ENFEMERA)

DA 3 DA 4

S Subjetivo: No presenta movimientos extraos Subjetivo: No presenta movimientos extraos

 O Objetivo: facies de relajacin dificultad para movilizarse por s Objetivo: facies de relajacin dificultad para movilizarse por s mismo
mismo

A Diagnstico: ANSIEDAD M/P Expresin de preocupacin, Diagnstico: ANSIEDAD M/P Expresin de preocupacin, Nerviosismo, Dificultad
Nerviosismo, Dificultad para conciliar el sueo para conciliar el sueo
P Aumentar el afrontamiento Aumentar el afrontamiento

I Disminucin de la ansiedad Disminucin de la ansiedad

E Manifiesta tranquilidad Manifiesta tranquilidad

NIVEL DE ESPECIALID SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA PARA PACIENTES CON HTA
ATENCIN AD Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades 00001
Segundo Medicina
Interna CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

DOMINIO: 2 Nutricin RESULTADO (S) INDICADORES ESCALA (S) DE PUNTUACIN DIANA

CLASE: 1 Ingestin MEDICIN DAS MANTE AUMEN
NER TAR
CDIGO DEL DX: 00001 Dominio: Salud Fisiolgica 040302 Gravemente 1
Definicin: Aporte de nutrientes que excede las (II) 2
necesidades metablicas. Ritmo respiratorio Sustancialmente
M/P: Disminucin de la saturacin de oxgeno. Clase: Cardiopulmonar (E) Moderadamente 3 X
040323 4 X
R/C: Fatiga de los msculos respiratorios. Resultado: Estado Levemente
respiratorio: ventilacin Auscultacin de ruidos 5
(0403) respiratorios No comprometido

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

Clase: K. Control respiratorio Campo: Fisiolgico complejo Clase: K. Control respiratorio Campo: Fisiolgico complejo

INTERVENCIONE INDEPENDIENTE INTERVENCIONE INDEPENDIENTE

Ayuda de la ventilacin 3390 Destete de la ventilacin mecnica 3310

ACTIVIDADES FUNDAMENTO ACTIVIDADES FUNDAMENTO

Ayudar en los frecuentes cambios de Colocar al paciente de forma tal que se
posicin, si procede. minimicen los esfuerzos respiratorios
(elevar el cabecero de la cama, de forma
Auscultar sonidos respira torios, tomando que le paciente alivie la disnea.
nota de las zonas de disminucin o
ausencia de ventilacin y presencia de Observar si hay fatiga muscular
sonidos extraos. respiratoria y mantener suplemento de
oxgeno, si le paciente lo amerita.
Controlar peridicamente el estado Administrar medicamentos
respiratorio y de oxigenacin. (broncodilatadores e inhaladores) que
favorezcan la permeabilidad de vas
Ensear tcnicas de respiracin. areas e intercambio gaseoso.
Colocar al paciente de la mejor forma
posible para utilizar los msculos
respiratorios y optimizar el descenso
diafragmtico.
Observar si hay signos de fatiga muscular
respiratoria (elevacin brusca del nivel de
PaC021 ventilacin rpida y superficial y
movimiento paradjico de la pared
abdominal), hipoxemia e hipoxia tisular
mientras se procede al destete.
destete.
Poner al paciente en posicin semiforwel
para facilitar la respiracin al paciente sin
esfuerzo.
Fomentar el uso de la energa del paciente
de la mejor manera iniciando ensayos de
destete despus de que el paciente est
bien descansado y sin fatigas.
Permanecer con el paciente y proporcionar
apoyo durante los intentos iniciales de