Vous êtes sur la page 1sur 15

PROGRAM STUDI S.

1 KEPERAWATAN PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

ASUHAN KEPERAWATAN

TAHAP 1 : PROBLEM
I. Biodata
A. Identitas Pasien
1. Nama/Nama panggilan : An. M. A
2. Tempat tgl lahir/usia : Asam- asam, 12-08-2016 (8 Bulan)
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Simpang 4 Asam-asam
7. Tgl masuk : 25-April-2017 (11.00 wita)
8. Tgl pengkajian : 25-April-2017
9. Diagnosa medik : Pneumonia + Konjungtivitis
10. Rencana terapi : - Pemberian oksigen 1-2 liter
- Pemberian nebulizer dengan obat ventolin
- Pemasangan infus dengan cairan D5 NS
B. Identitas Orang tua
a. N a m a : Ny. I
b. U s i a : 31 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Pedagang
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Simpang 4 Asam-asam

C. Identitas Saudara Kandung


STATUS
No NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN

1 Nn. M 21 tahun kakak Sehat


2 An. M 14 tahun kakak Sehat
3 An. M. R 9 tahun kakak Sehat

II. Riwayat Kesehatan


A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : ibu pasien mengatakan anaknya Batuk berdahak
Riwayat Keluhan Utama : Ibu pasien mengatakan sebelumnya berobat ke bidan
hari minggu, demam tidak mau turun di sertai batuk
, pilek dan sakit mata, lalu di bawa ke poli anak dan
dianjurkan untuk rawat inap di ruang anak ( safir)
RSUD Hadji Boejasin pelaihari pada tanggal 25
April 2017.
Keluhan Saat Pengkajian : Ibu pasien mengatakan anaknya batuk berdahak ,demam
dan sakit mata

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 5 tahun)


1. Prenatal care
a. Ibu sering memeriksakan kehamilannya di Puskesmas
b. Riwayat berat badan selama hamil : BB 55 naik menjadi 60 kg
c. Riwayat Imunisasi TT : Melakukan imunisasi TT
d. Golongan darah ibu (O) Golongan darah ayah (O)
2. intranatal care
a, Tempat melahirkan : di rumah bidan
b. Jenis persalinan : normal
c. Penolong persalinan : bidan
3. Post natal
Kondisi pasien saat dilahirkan segera menangis. Pasien berat badan lahir 2900
gram.
Pasien pernah mengalami penyakit :
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak menderita penyakit apapun hanya
demam biasa.
Riwayat kecelakaan : tidak ada riwayat kecelakaan
Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : normal

C. Riwayat Kesehatan Keluarga


Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: meninggal
: serumah
: pasien

III. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)


Ibu mengatakan imunisasi anaknya lengkap sesuai yang dianjurkan oleh bidan
puskesmas.
N Jenis Waktu Reaksi setelah
Frekuensi Keterangan
O immunisasi pemberian pemberian
1. BCG Usia 1 bln 1x Tidak ada Usia 1 bln

2. DPT (I,II,III) Usia 2,3,4 bln 3x panas Usia 2,3,4


bln
Polio Usia 1,2,3,4 4x panas Usia 1,2,3,4
3. bln bln
(I,II,III,IV)

4. Hepatitis Usia 0,2,3,4 4x Panas Usia


bln 0,2,3,4 bln

IV. Riwayat Tumbuh Kembang


A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 6,8 kg
2. Tinggi badan : 72 cm
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Tengkurap : 4 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 7 bulan
4. Belajar berdiri : 8 bulan
5. Berpakaian : pasien masih dibantu orang tua saat berpakaian

V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
ASI ekslusif sampai umur 6 bulan
B. Pemberian susu formula
Setelah 6 bulan pasien diberikan susu formula dan ASI. Jumlah yang diberikan
dalam sehari tidak menentu sesuai keinginan dari pasien. Pasien diberikan susu
formula dengan menggunakan botol dot.
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1-6 bulan ASI eksklusif 6 bulan
6-8 bulan Susu formula 3 bulan
Bubur

C. BBI :
BBI BAYI (USIA 0-12 bulan) : RUMUS BBI = (umur (bln) / 2 ) + 4
BBI = (8 / 2 ) + 4 = 8 kg
Kesimpulan : BBI adalah 8 kg
Dalam table BB/U berat masuk dalam kategori gizi baik
Dalam table PB/U tinggi badan dalam kategori normal

VI. Riwayat Psikososial


Anak tinggal bersama : Ayah, Ibu di: rumah sendiri
Lingkungan berada di : pinggir jalan
Tempat bermain pasien di dalam rumah dan kadang-kadang bermain bersama
anak tetangga di luar rumah
kamar pasien : satu kamar dengan ayah dan ibu
Rumah ada tangga : tidak ada tangga dirumah pasien
Hubungan antar anggota keluarga : baik
Pengasuh anak : pasien dirawat sendiri oleh orang tuanya
VII. Riwayat Spiritual
Pasien belum mengikuti kegiatan keagamaan

VIII. Reaksi Hospitalisasi


Ibu pasien mengatakan sedih saat melihat anaknya sakit apalagi harus dirawat di
rumah sakit. Ibu, ayah, dan kakak pasien menemani anaknya di rumah sakit
bersama. Pasien nampak rewel dan menangis ketika berada di rumah sakit.

X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Selera makan Sebelum sakit nafsu Nafsu makan anaknya


makan anaknya baik, menurun, tetapi masih mau
makan 3 kali dalam sehari menghabiskan 2-3 sendok
dengan bubur. dari makanan yang
diberikan rumah sakit.

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman asi, susu formula air putih, asi, susu fofrmula

2. Frekuensi minum 4 kali sehari 400 ml 240 ml


3. Kebutuhan cairan Normal, melalui oral Normal, melalui oral dan
4. Cara pemenuhan infus

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Pampers Pampers
2. Frekuensi (waktu) 1-2x/hari BAB, 6-7x/hari 3x/ hari BAB, 6-7x/ hari
BAK BAK
3. Konsistensi Lunak Lunak
4. Keitan Tidak Tidak
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang 3-4 jam 1-2 jam
- Malam 10-11 jam 8-9 jam
2. Pola tidur Tidak ada gangguan Terganggu
3. Kebiasaan sebelum minum susu atau ditimang minum susu atau ditimang
tidur ibunya ibunya
4. Kesulitan tidur Tidak ada kesulitan tidur Kesulitan tidur karena batuk

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Pasien tidak pernah Pasien tidak pernah
2. Jenis dan frekuensi berolah raga sebelum sakit berolahraga saat sakit
3. Kondisi setelah olah raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi (cara, frekuensi alat Pasien mandi 2x sehari Selama di rumah sakit
mandi) dengan bantuan ibunya. pasien tidak mandi dan
2. cuci rambut (frekuensi Pasien mencuci rambut tidak mencuci rambut,
cara) pasien hanya di seka
3. Guntung kuku (frekuensi 3-4x dalam seminggu oleh ibunya. Kuku
cara) dengan bantuan ibunya . pasien terlihat panjang
4. Gosok gigi (frekuensi cara) memotong kuku 1x dan belum di potong
perminggu dengan bantuan ibunya
ibunya

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari Pasien sehari-harinya Selama dirumah sakit


2. Pengaturan jadwal bermain di rumah bersama pasien lebih banyak
harian kakak , keluarga dan menghabiskan waktunya
3. Penggunaan alat bantu tetangga. Pasien tidak ditempat tidur, pasien juga
aktifitas. menggunakan alat bantu tampak susah bergerak
4. Kesulitan pergerakan dan juga tidak mengalami karena tangannya
tubuh kesulitan pergerakan terpasang infus.
tubuh.

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat sekolah Ibu pasien mengatakan Selama di rumah sakit


2. Waktu luang pasien senang dan sering pasien tidak ada
3. Perasaan setelah rekreasi bermain saat di rumah. rekreasi.
4. Waktu senggang keluarga pasien Sehari-hari
5. Kegiatan hari libur menghabiskan waktu
bersama keluarganya di
rumah

XI. Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum :
Keadaan umum pasien tampak lemah dan berbaring ditempat tidurnya.
Tanda-tanda vital: T= 38,2oC, RR= 46 x/menit, N= 144 x/menit.
Kepala
Warna rambut pasien hitam, penyebaran merata, tidak tampak rontok. Tidak ada
benjolan, tekstur rambut pasien haus. Dahi pasien teraba hangat
Mata
Mata pasien tampak simetris, terdapat radang pada mata, mata pasien terlihat
merah dan berair terjadi perlengketan pada mata pasien ,scelera tidak ikterus,
konjungtiva nampak tidak anemis.
Hidung & Sinus
Tidak ada secret/cairan, tidak ada gangguan pada penciuman pasien, tidak ada
pernapasan cuping hidung , tidak terpasang O2.
Telinga
Posisi telinga simetris, tidak ada cairan, tidak ada serumen, tidak menggunakan
alat bantu, tidak ada gangguan pada pendengaran pasien.
Mulut
Tidak ada peradangan pada gusi pasien, lidah pasien tidak kotor, bibir pasien
nampak lembab.
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pasien tidak mengalami kaku kuduk.
Thorax dan Pernapasan
Bentuk dada simetris, irama pernafasan ireguler, menggunakan otot bantu nafas,
terdapat retraksi dinding dada, terdapat bunyi napas tambahan (ronchi) pada
bagian
Paru kanan atas dan paru kiri atas
+ +
- -
- -

Abdomen
Perut pasien tidak tampak buncit, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
Genetalia
Ibu pasien mengatakan tidak ada gangguan atau masalah pada alat genetalia
anaknya.
Ekstremitas
Pergerakan pada ekstremitas atas kanan dan kiri tidak mengalami gangguan, tidak
ada nyeri pada ektremitas atas. Terpasang infus di tangan kiri pasien.
Tidak ada masalah pada ekstremitas bawah kanan dan kiri pasien, tidak ada nyeri
pada ekstremitas bawah.
Status Neurologi
Pergerakan bola mata maupun kelopak mata tidak mengalami gangguan. Refleks
menelan pasien baik. Pasien dapat menggerakan kepala ke kanan dan kekiri serta
mengangkat bahu.

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 6 Tahun )


Tingkat perkembangan pasien sesuai dengan tingkat tumbuh kembang dan tidak ada
permasalahan tumbuh kembang pada pasien tidak ada keterlambatan dalam test tabel
Denver II.
XII. Rencana tindakan Operasi
Tidak ada rencana tindakan Operasi

XIII. Test Diagnostik


Tanggal pemeriksaan: 25-April-2017

Laboratorium

Parameter Result Ref. range


WBC 16.3 x 10^9/L 4.0-10.0
Lymph# 2.9 x 10^9/L 0.8-4.0
Mid# 1.4 x 10^9/L 01.1.5
Gran# 12.0 x 10^9/L 2.0-7.0
Lymph% 17.5 % 20.0-7.0.0
Mid% 8.9 % 3.0-15.0
Gran% 73.6 %g/dl 50.0-70.0
HGB 9.5 g/dl 11.0-16.0
RBC 3.80 x 10^12/L 3.50-5.50
HCT 29.8 % 37.0-54.0
MCV 78.5 Fl 80.0-100.0
MCH 25.0 pg 27.0-34.0
MCHC 31.8 g/dl 32.0-36.0
RDW-CV 15.7 % 11.0-16.0
RDW-SD 48.1fl 35.0-56.0
PLT 660 x 10^9/L 150-350
MPV 6.9 fL 6.5-12.0
PDW 15.0 9.0-17.0
PCT 0.455 % 0.108-0.282
F. THERAPY SAAT INI
TAHAP 2 : HYPOTESIS
G. ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 20-03-2017 DS: Berat badan lahir Hipotermia
21.23 WITA rendah (BBLR)

DO:
- Kulit klien teraba dingin
- Kulit klien tampak pucat
pada kedua kaki
- T: 36oC
- BB: 1300 gr

2. 21-03-2017 DS: Kesiapan


10.00 WITA - Ibu klien mengatakan saat meningkatkan
ini nutrisi yang diberikan nutrisi
pada klien hanya ASI
- Ibu klien mengatakan
daya isap klien baik.
- Ibu mengatakan klien
menyusu setiap 2 jam
sekali.

DO:
- Klien tampak menyusu
dengan kuat
- BB: 1300 gr

3. 21-03-2017 DS: Pertahanan tubuh Risiko infeksi


10.30 WITA primer tidak adekuat

DO:
- BB: 1300 gr
- T: 36,8oC
- WBC: 10,4 x 10^9/L

TAHAP 3 : MERCHANISM

1. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Hipotermia berhubungan dengan berat badan lahir rendah (BBLR)
(00006)

2. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak


adekuat (00004)

3. Kesiapan meningkatkan nutrisi (00163)

2. PATWAHY

TAHAP 4 : MORE INFO


TAHAP 5 : DONT KNOW
TAHAP 6 : LEARNING ISSUE
TAHAP 7 : PROBLEM SOLVING
1. BBLR adalah bayi baru lahir dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram
(Sugeng dan Weni, 2010).

Untuk mendapatkan keseragaman pada kongres europen perinatal


medicine II di London (2012) telah di susun definisi sebagai berikut:

Bayi kurang bulan: bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu (259
hari)

Bayi cukup bulan: bayi dengan masa kehamilan mulai 37 minggu sampai
dengan 42 minggu (259-293 hari)

Bayi lebih bulan: bayi dengan masa kehamilan mulai 42 minggu atau lebih
(294 hari atau lebih)

Bayi berat lahir rendah dapat dibagi menjadi dua golongan: yaitu
prematuritas dan dismaturitas.
2. Intervensi Keperawatan

N Diagnosa Nursing Nursing Rasional


O Keperawatan Outcome Intervention