BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN KKP

A. PENGKAJIAN
a. Identitas

Usia : biasanya KKP menyerang pada anak-anak dibawah umur 5 tahun

Tempat tinggal : biasanya KKP menyerang pada anak-anak kebanyakan di

negara-negara yang sedang berkembang dan orang tua berpenghasilan
kurang.

b. Keluhan utama
Biasanya pasien datang dengan keluhan utama berat badan pasien semakin
hari semakin menurun.

c. Riwayat penyakit sekarang

Biasanya pasien datang ke rumah sakit mengeluhkan berat badan semakin
hari semakin menurun, odema pada tungkai, sering diare,dan keluhan lain yang
menunjukkan terjadinya gangguan kekurangan gizi.

d. Riwayat penyakit dahulu

Perawat perlu mengkaji faktor predosposisi malnutrisi, seperti pengkajian
riwayat prenatal, natal, dan postnatal. Dampak hospitalisasi, perubahan peran
keluarga, riwayat pembedahan yang pernah di alami, alergi, pola kebiasaan, pola
tumbuh-kembang.

e. Riwayat penyakit keluarga

Mengidentifikasi komposisis keluarga, lingkungan rumah dan komunitas,
pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga.

B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kaji tanda-tanda vital.
b. Kaji perubahan status mental anak, apakah anak nampak cengeng atau apatis.
 c. Pengamatan timbulnya gangguan gastrointestinal, untuk menentukan kerusakan
fungsi hati, pankreas dan usus.
d. Menilai secara berkelanjutan adanya perubahan warna rambut dan keelastisan kulit
dan membran mukosa.
e. Pengamatan pada output urine.
f. Penilaian keperawatan secara berkelanjutan pada proses perkembangan anak.
g. Kaji perubahan pola eliminasi. Gejala : diare, perubahan frekuensi BAB. Tanda :
lemas, konsistensi BAB cair.
h. Kaji secara berkelanjutan asupan makanan tiap hari. Gejala : mual, muntahdan tanda
: penurunan berat badan.
i. Pengkajian pergerakan anggota gerak/aktivitas anak dengan mengamati tingkah laku
anak melalui rangsangan.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d tidak adekuatnya
intake makanan, anoreksia.
b) Resiko ketidakseimbangan cairan b.d intake cairan tidak seimbang dengan
pemakaian tubuh, adanya diare.
c) Intoleransi aktifitas b.d penurunan kekuatan, cepat letih, dan perubahan kesadaran.
d) Konstipasi b.d pola makan yang kurang, imobilitas, efek pengobatan.
e) Resiko gangguan inegritas jaringan kulit b.d gangguan elatisitas kulit, gangguan
sirkulasiintegritas kulit sekunder dari penurunan status nutrisi tubuh.
f) Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b.d intake kalori dan protein yang
tidak adekuat.
g) Resiko ketidakadekuatan program pengobatan b.d salah persepsi, sumber
informasi, penurunan motivasi.
h) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kegagalan atau kemunduran
adapitasi rodopsin.
i) Konstipasi berhubungan dengan penurunan intake makanana tinggi serat.
D. RENCANA KEPERAWATAN

a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d tidak

adekuatnya intake makanan, anoreksia
Tujuan dalam waktu 2x24 jam setelah diberikan tindakan keperawatan status
nutrisi pasien terpenuhi.

Kriteria evaluasi: status nutrisi pasien terpenuhi

Intervensi Rasional

Kaji status nutrisi pasien, tugor kulit, berat Memvalidasi dan menetapkan
badan, derajat penuruna berat badan, derajat masalah untuk menetapkan
integritas mukosa oral, kempuan menelan, pilihan intervensi yang tepat.
riwayat mual/muntah, dan diare.

Evaluasi adanya alergi makanan dan Beberapa pasien mungkin

kontraindikasi makan. mengalami alergi terhadap beberapa
komponen makanan tertentu dan
beberapa penyakit lain, sperti
diabetes mellitus, hipertensi, dan
lainnya.

Memberikan manifestasi terhadap

periapan komposisi makanan yang
diberikan.

Fasilitasi pasien memperoleh diet biasa Memperhitungkan keinginan

yang disukai pasien(sesuai indikasi) individu dapat memperbaiki intake
nutrisi.

Berikan diet secara rutin. Pemberian rutin tiga kali sehari

dengan tunjang pemberian reseptor
penghambat H memiliki arti
peningkatan efisiensi dan efektivitas
 dalam persiapan material makanan,
dan makanan masih dalam keadaan
hangat, serta memudahkan perawat
dan ahli gizi dalam memantau
kemampuan makan dari pasien. Hal
lain dengan pemberian diet makanan
secara rutin akan memberikan
kondisi normal terhadap fungsi
gastrointestinal dalam melakukan
aktivitas rutin selama dirawat dan
setelah pasien pulang ke rumah.

Pantau intake dan output, anjurkan untuk Berguna dalam mengukur

timbang berat badan secara periodik (sekali keefektifan nutrisi dan dukungan
seminggu) cairan. Makanan dan cairan tidak
diizinkan melalui mulut dalam
beberapa jam atau beberapa hari
sampai gejala akut berkurang. Bila
makanan diberikan, adanya gejala
yang menunjukkan berulangnya
episode gastritis dievaluasi dan
dilaporkan.

Jelaskan kepada keluarga tentang penyebab Meningkatkan pemahaman keluarga

malnutrisi, kebutuhan nutrisi pemulihan, tentang penyebab dan kebutuhan
susunan menu dan pengolahan makanan nutrisi untuk pemulihan pasien
sehat seimbang, tunjukkan contoh jenis sehingga dapat meneruskan upaya
sumber makanan ekonomis ssuai status terapi dietetik yang telah diberikan
sosial ekonomi pasien. selama hospitalisai.

Apabila anak mendapatkan intake melalui Meningkatkan partisipasi keluarga

jalur makanan per sonde, beri kesempatan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi
keluarga untuk melakukan sendiri. pasien, mempertegas peran keluarga
dalam upaya pemulihan status
 nutrisi pasien.

Merencanakan diet dengan

kandungan nutrisi yang adekuat
untuk memenuhi peningkatan
kebutuhan energy dan kalori
sehubungan dengan status
hipermetabolik pasien.

Kolaborasi dengan tim medis untuk Cimeditine penghemat H2,

pemberian: menurunkan produksi asam
gaster, meningkatkan pH
Pemkaian penghambat H(seperti
gaster dan menurnkan iritasi
Cimeditine/Raniditin)
pada mukosa gaster penting
umtuk penyembuhan dan
meningkatkan rasa nyaman
gastrointestinal.
Sukralfat atau antacid Anatsida untuk
mempertahankan pH gaster
pada tingkat 4,5.
Antimuntah Meningkatkan rasa nyaman
gastrointestinal dan
meningkatkan kemauan
asupan nutrisi dan cairan via
oral.

b. Resiko ketidakseimbangan cairan b.d intake cairan tidak seimbang dengan

pemakaian tubuh, adanya diare
Tujuan: dalam waktu 3jam pasca intervensi, terjadi perbaikan kesimbangan cairan
dan elektrolit.

Kriteria Evaluasi:

Pasien tidak mengeluh pusing, membrane mukosa lembap, turgor kulit

 normal.
TTV dalam batas normal, CRT <3detik, urine >600ml/hari.
Laboratorium: nilai elektrolit normal, nilai hematokrit dan protein serum
meningkat, BUN/ keratin menurun.
Intervensi Rasional

Monitoring status pasien(turgor kulit, Jumlah dan tipe cairan pengganti

membrane mukosa, urine output) ditentukan dari keadan status cairan.
Penurunan volume cairan
mengakibatkan menurunnya
produksi urine , monitoring yang
ketat pada produksi urine (urine
<600ml/hari merupakan tanda-tanda
terjadinya syok hipvolemik)

Pemeriksaan tekanan darah. Hipertensi dapat terjadi pada

hipovolemik yang memberikan
manifestasi sudah terlibatnya system
kardiovaskular untuk melakukan
konpensasi mempertahankan
tekanan darah.

Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi Mengetahui adanya pengaruh

perifer, dan diaphoresis secara teratur. adanya peningkatan tahanan perifer.

Lakukan/observasi pemberian cairan per Upaya rehidrasi perlu dilakukan

infus/sonde/oral sesuai program rehidrasi. untuk mengatasi masalah
kekurangan volume cairan.

Jelaskan kepada keluarga tentang upaya Meningkatan pemahaman keluarga

rehidrasi dan partisipasi yang diharapkan tentang upaya rehidrasi dan peran
dari keluarga dalm pemeliharaan patensi keluarga dalam pelaksanaan terai
pemberian infus/selang sonde. rehidrasi.

Pantau pemerikasan lab rutin: BUN, Untuk mendeteksi adanya

kretinin, kadar elektrolit. keterlibatan organ sistemik terutama
 system ginjal.

Kolaborasi

Pertahankan pemberian cairan secara Jalur yang paten penting untuk

intravena. pemberian cairan cepat dan
memudahkan perawat dalam
melakukan kontrol intake dan output
cairan.

c. Intoleransi aktifitas b.d penurunan kekuatan, cepat letih, dan

perubahan kesadaran.
Tujuan: dalam waktu 2x24jam terjadi peningkatan perilaku dalam per diri.

Kriteria Evaluasi:

Pasien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat

kemampuan, mengidentifikasi personal/masyarakat yang dapat membantu.
Kaji kemampuan dan tingkat penurunan Membantu dalam mengantisipasidan
dalm skala 0-4 untuk melakukan ADL. merancanakan pertemuan kebutuhan
individual.

Berikan permainan dan aktivitas sesuai Adanya jenis permainan yang sesuai
dengan usia. dengan kemampuan aktivitas dan
tingkat usa akan menstimulasi
pergerakan fisik.

Bantu semua kebutuhan anak dengan Menurunkan kebutuhan akan kalori

melibatka keluarga pasien. protein yang diperlukan untuk
 melakukan aktivitas rutin

d. Konstipasi b.d pola makan yang kurang, imobilitas, efek pengobatan.

Tujuan dalam waktu 3x24jam keadaan konstipasi dapat ditoleransi.

Kriteria evaluasi:

BAB normal sekali sehari, feses lemak berbentuk.

Intervensi Rational

Observasi kondisi gastrointestinal, Mendeteksi adanya gangguan pada

auskultasi bising usus secara periodic. gastrointestinal sekunder dan
malnutrisi dengan penyerapan air
yang maksimal dan pemberian
manifestasi feses menjadi lebih
keras.

Apabila anak mendapatkan intake melaui Meningkatkan pertisipasi keluarga

jalur makanan per sonde, beri kesempatan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi
keluarga untuk melakukannya sendiri. pasien, meningkatkan intakae nutrisi
memberikan konsistensi feses
menjadi lebih lembut.

Monitor konsistensi feses. Mengevaluasi secara periodik efek

dari pengobatan dan pemberian
nutrisi terhadap fungsi
gastrointestinal.

e. Resiko gangguan inegritas jaringan kulit b.d gangguan elatisitas kulit,

gangguan sirkulasiintegritas kulit sekunder dari penurunan status nutrisi
tubuh.
Tujuan: dalam waktu 3x24jam tidak terjadi gangguan integritas kulit.

Kriteria evaluasi:
 Tidak terdapat lesi akibat gangguan integritas kulit.
Terjadi peningkatan turgor kulit, kulit tidak kering, tidak besisik, elastisitas
normal.
Intervensi Rasional

Monitor, kemerahan, pucat, eksoriasi. Mendeteksi adanya gangguan pada

system integument yang rentan
mengalami gangguan akibat adanya
kondisi malnutrisi.

Berikan alas tempat tidur yang lembut. Menurunkan stimulus kerusakan

integritas kulit.
Ganti segera pakaia yang lembab atau
basah. Hindari penggunaan sabun yang
dapat mengiritasi kulit.

Dorong mandi sehari dua kali sehari dan Meningkatkan higienis kulit untuk
gunakan lotion setelah mandi. mencegah peningkatanspora pada
kulit. Lotion yang diberikan pada
kulit dievaluasidari adanya kondisi
alergi, dan lotion ini diberikan
dengan tujuan untuk meningkatkan
elastisitas kulit.

Mesase kulit khususnya di atas penonjolan Pemberian stimulasi sentuhan

tulang. dengan massase dapat meningkatkan
sirkulasi local pada kulit dan
memberikan efek pada suplai darah
yang optimal pada kulit sehingga
meningkatka integritas kulit seerta
membantu kulit melakukan
pemulihan setelah mengalami
penurunan fungsi akibat kurangnya
suplai darah, dan nutrisi ke kulit.

Lakuka perubahan posisi baring. Posisi baring yang berkelanjutan

 meningkatkan resiko ulkus tekan.
Perawat menganjurkan kaluarga ikut
serta memperhatikan perubahan
posisi.

f. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b.d intake kalori dan protein

yang tidak adekuat.
Tujuan: dalam waktu 1x24jam pasien akan mengalami pertumbuhan dan
perkembangan sesuai standart usian.

Kriteria hasil : Keluarga mengetaui pertumbuhan fiisik(ukuran antropometrik)

usiadan mampu mengidentifikasikan perkembangan motorik, bahasa/kognitif, dan
personal/ sosial sesuai standart usia.
Intervensi Rasional

Bina hubungan saling percaya dan Kesadaran diri sangat dibutuhkan

keterbukaan. dalam membina hubungan
terapiutikperawat pasien.

Ajarkan kepada orang tua standart Meningkatkan pengetahuan keluarga

pertumbuhan fisik, dan tugas-tugas tentang keterlambatan pertumbuahan,
erkembangan sesuai dengan usia anak. dan perkembangan anak.

Lakukan pemberian makanan/minuman Diet khusus untuk pemulihan

sesuai dengan program terapi diet malnutrisi diprogramkan secara
pemulihan. bertahap sesuai dengan kebutuhan
anak dan kemampuan toleransi
system pencernaan.

Lakukan stimulasi tingkat perkembangan Stimulasi diperlukan untuk mengejar

sesuai dengan usia pasien. keterlambatan perkembangan anak
aspek motorik, bahasa,
personal/soaial.
Beri dukungan psikologis. Bentuk dukungan psikologis dapat
mempererat hubunagn perawat dan
pasien dengan permasalahan yang
sedang dihadapinya.

Anjurkan untuk melakukan pengukuran Menilai perkembangan masalah

antropometri secara berkala. pasien.

Lakukan rujukan ke lembaga pendukung Mempertahankan kesinambungan

stimulasi pertumbuhan dan program stimulasi pertumbuhan dan
perkembangan(puskesmas/posyandu) perkembangan anak dengan
memperdayakan system penukung
yang ada.

g. Resiko ketidakadekuatan program pengobatan b.d salah persepsi, sumber

informasi, penurunan motivasi.
Tujuan: dalam waktu 3x24jam terjadi peningkatan perilaku dan pengetahuan
pasien dan keluarga bertambah.

Criteria evaluasi:Menyatakan kesadarn dan perubahan pola hidup,

mengidentifikasi hubungan tanda dan gejala.

Intervensi Rasional

Tentukan tingkat pengetahuan orang tua Pemahaman perawat tentang tingkat

pasien. pengetahuan dari keluarga
memberikan identifikasi penting
dalm memberikan pendidikan
kesehatan sesuai dengan tingkt
pengetahuan yang keluarga miliki
sehingga pemenuhan informasi
pendidikan kesehatan yang
diberikan perawat menjadi lebih
efisien dan efektif.
Kaji kebutuhan diet dan jawab pertanyaan Kebutuhan nutrisi bersifat individual
sesuai indikasi. perawat melakukan kolaborasi
dengan ahli gizi dalam
merencanakan pemenuhan nutrisi
yang sesuai pada pasien.

Dorong konsumsi makanan tinggi serat dan Motivasi perawat pada keluarga
intake cairan adekuat. dapat menurunkan kesalahan
informasi tentang pemenuhan nutrisi
tubuh. Perawat dapat melakukan
motivasi agar persepsi keluarga akan
peningkatan kesehatn pada anak
merupakan hal yang penting bagi
tumbuh kembang anak.

Berikan informasi tertulis untuk orang tua Format tertulis yang digunakan
pasien. bertujuan agar keluarga pasien
mengetahui sumber yang diperlukan
untuk perawatan lanjutan selama di
rumah.

h. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kegagalan atau

kemunduran adapitasi rodopsin
Tujuan : setelah di berikan keperawatan selama 2x24 jam pasien dapat
meningkatkan ketajaman penglihatan.
Kriteria Hasil:
a. Meningkatkan ketajaman penglihatan dalam batas situasi individu
b. Mengenal gangguan sensori dan berkompensasi terhadap perubahan
c. Memperbaiki potensial bahaya dalam lingkungan
Intervensi Rasional
Tentukan ketajaman penglihatan, catat Kebutuhan individu dan pilihan
apakah satu atau kedua mata terlibat. intervensi bervariasi sebab kehilangan
penglihatan terjadi lambat dan
progresif. Bila bilateral, tiap mata
 dapat berlanjut pada laju yang
berbeda, tetaoi biasanya hanya satu
mata diperbaiki per prosedur.
Orientasikan pasien terhadap lingkungan, Memberikan peningkatan kenyamanan
staf, orang lain diareanya. dan kekeluargaan, menurunkan cemas
dan disorientasi pascaoperasi.

Observasi tanda-tanda dan gejala- gejala Terbangun dalam lingkungan yang tak
diorientasi: pertahankan pagar tempat dikenal dan mengalami ketebatasan
tidur sampai benar-benar sembuh dari penglihatan dapat mengakibatkan
anestesia. bingung pada orang tua. Menurunkan
resiko jatuh bila pasiern bingung/ tak
kenal ukuran tempat tidur.
Pendekatan dari sisi yang tak dioperasi, Memberikan rangsang sensori tepat
bicara dan menyentuh sering; dorong terhadap isolasi dan menurunkan
orang terdekat tinggal dengan pasien. bingung.
Perhatikan tentang suram/ penglihatan Gangguan penglihatan/ iritasi dapt
kabur dan iritasi mata, dimana dapat berakhir 1-2 jam setelah tetesan mata.
terjadi menggunakan tetes mata. Tetapi secara bertahap menurun
denganpenggunaan. Catatan: Iritasi
local harus dilaporkan ke dokter, tetap
jangan hentikan penggunaan obat
sementara.
Ingatkan pasien menggunakan kacamata Perubahan ketajaman dan kedalaman
katarak yang tujuanya memperbesar persepsi dapat menyebabkan bingung
kuranglebih 25%, penglihatan perifer penglihatan/ meningkatkan resiko
hilang, dan buta titik mungkin ada. cedera sampai pasien belajar untuk
mengkompensasi.

Letakkan barang yang dibutuhkan/ posisi Memungkinkan pasien melihat obyek

bel pemanggil dalam jangkauan pada sisi lebih mudah dan memudahkan
yang tak dioperasi panggilan untuk pertolongan bila
diperlukan.
i. Konstipasi berhubungan dengan penurunan intake makanana tinggi
serat
Tujuan : setelah di berikan keperawatan selama 2x24 jam pasien dapat
meningkatkan ketajaman penglihatan.
Kriteria Hasil:
a. Asuhan cairan dan serat pasien dapat dikaji.
b. Pasien melaporkan pengeluran feses yang mudah dan tuntas.
c. Pasien mempertahankan pola eliminasi dalam batas normal.

Intervensi Rasional
Pantau frekuensi dan karakteristik feses Sebagai acuan rencana penanganan
pasien yang efektif
Pantau dan catat asupan dan keluaran Asuhan cairan tidak adekuat
cairan pasien menyebabkan feses keras dan
kontipasi. Pemantauan keseimbangan
cairan dapat menjamin asupan cairan
yang adekuat dan meningkatkan
eliminasi.
Bila tekanan abdomen tidak adekuat Untuk membantu eliminasi
untuk menuntaskan defeksi, dorong
pasien untuk menggerakan tubuh bagian
atas.

Rencanakan dan implementasikan latihan Memberikan rangsang sensori tepat

fisik yang rutin seperti berjalan, terhadap isolasi dan menurunkan
meninggikan tungkai, mengencangkan bingung.
otot abdomen, dan latihan kegel.
Perhatikan tentang suram/ penglihatan Latihan fisik dapat meningkatkan
kabur dan iritasi mata, dimana dapat tonus otot abdominal dan pelvis yang
terjadi menggunakan tetes mata. diperlukan untuk eliminasi normal.
Dorong pasien untuk mengkonsumsi Kebanyakan pasien lansia mengalami
makanan tinggi serat. penurunan tonus otot intestinal dan
 penurunan kekuatan otot abdomen,
yang mengakibatkan peristatik
melambat, feses kering, dan penurunan
kemampuan mengejan ketika defekasi.
Makanan tinggi serat menyuplai untuk
menciptakan elimasi yang normal dan
meningkatkan tonus otot intestinal.

Perkuat penyuluhan yang anda jalankan Sehinga pasien dan keluarga

dengan memberikan instruksi secara mempunyai informasi tertulis yang
tertulis. dapat mereka gunakan.