ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1. DS : Laki-laki usia 19 tahun Ketidakefektifan

bersihan jalan
- Keluarga klien mengatakan
napas
klien mengalami kecelakaan
Mobilitas yang tinggi
lalu lintas antara sepeda motor

dengan sepeda motor pada
tanggal 4 oktober 2015 Kecelakaan lalu lintas

- Usia 19 tahun, laki-laki

Beturan di kepala

Cedera kepala

Gangguan neurologis

Ketidakmampuan mensekresi
sputum

Ketidakefektifan bersihan jalan

napas

DO :

- Terdapat sputum kental kuning

pada pipa trakea

- Suara paru ronchi +/+

- Klien sering batuk

- RR 22 x/menit
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan

2. DS : Laki-laki usia 19 tahun Risiko

ketidakefektifan
- Keluarga klien mengatakan
perfusi jaringan
klien mengalami kecelakaan
Mobilitas yang tinggi
otak
lalu lintas antara sepeda motor

dengan sepeda motor pada
tanggal 4 oktober 2015 Kecelakaan lalu lintas

- Usia 19 tahun, laki-laki

Benturan di kepala

Cedera kepala

Kerusakan jaringan otak

DO :
Perdarahan dan edema otak
- Pemeriksaan penunjang :

- Epidural hematom
Gangguan sirkulasi otak
- Edema serebri

- Subgaleal hematom regio
Risiko ketidakefektifan perfusi
parietal kanan,
jaringan otak
frontotemporal kiri, dan soft
tissue swelling facialis
bilateral dan emfisema
subcutis dan regio periorbital
kiri

- Pos operasi trepanasi

- Terpasang SDD
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan

3. DS : Laki-laki usia 19 tahun Kerusakan

integritas
- Keluarga klien mengatakan klien
jaringan
mengalami kecelakaan lalu
Mobilitas yang tinggi
lintas antara sepeda motor

dengan sepeda motor pada
tanggal 4 oktober 2015 Kecelakaan lalu lintas

- Usia 19 tahun, laki-laki

Terdapat perlukaan di wajah

Terdapat soft tissue swelling

fasialis bilateral dan periorbital kiri

Terdapat emfisema subkutis

Patah tungkai kaki kanan

DO : Kerusakan integritas jaringan

- Terdapat perlukaan di wajah

- Tampak luka jahit vunulus

aperteum pada alis, kelopak
mata, dan pipi kiri

- Terdapat soft tissue swelling

fasialis bilateral dan periorbital
kiri

- Terdapat emfisema subkutis

- Patah tungkai kaki kanan

 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1. DS : Laki-laki usia 19 tahun Risiko infeksi

- Keluarga klien mengatakan klien

mengalami kecelakaan lalu
Mobilitas yang tinggi
lintas antara sepeda motor

dengan sepeda motor pada
tanggal 4 oktober 2015 Kecelakaan lalu lintas

- Usia 19 tahun, laki-laki

Cedera kepala

Pemasangan alat bantu dengan

prosedur invasif

DO :

- Adanya trauma diwajah Port de entry bakteri

- Prosedur invasif pemasangan

kateter subdural, trakeostomi,
Resiko infeksi
dan prasi debridemen

- Kondisi balutan di kepala kotor,

ada rembesan berwarna coklat

- Pada ekstrimitas bawah

terdapat abrasi pada lutut dan
tungkai

- Leukosit (7-10-2015) : 8,61.103

 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S

No. Registrasi :132xxxx

No. Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan Tanda

Tangan

1. 7 Oktober 2015 Ketidakefektifan bersihan jalan napas
berhubungan dengan disfungsi neruologis
ditandai dengan perubahan respiratoy rate,
adanya suara napas ronchi, batuk tidak
efektif, dan sputum yang berlebih

2. 7 Oktober 2015 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
berhubungan dengan trauma kepala

3. 7 Oktober 2015 Kerusakan integritas jaringan berhubungan
dengan faktor mekanis (kecelakaan)
ditandai dengan kerusakan jaringan

4. 7 Oktober 2015 Risiko infeksi berhubungan dengan
ketidakadekuatan pertahanan primer
(kerusakan kulit) karena prosedur invasif
dan trauma jaringan.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan disfungsi neruologis ditandai
dengan perubahan respiratoy rate, adanya suara napas ronchi, batuk tidak efektif, dan
sputum yang berlebih.
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam bersihan jalan napas klien paten
Kriteria Hasil:
Pada saat evaluasi indikator NOC melapor pada skor seperti dibawah ini:
NOC : Respiratory Status: Airway Patency; Mechanical Ventilation Respon: Adult

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. RR klien dalam batas normal X

2. Suara napas tambahan (ronchi) tidak ada X

3. Batuk efektif X

4. Sputum pada trakeostomi tidak ada X

5. Saturasi oksigen tetap normal X

6. Sekresi respirasi minimal X

7. Ritme pernapasan normal X

Keterangan Penilaian :
1 : Sangat jauh menyimpang dari normal / sangat berat
2 : Banyak menyimpang dari normal / berat
3 : Cukup menyimpang dari normal / sedang
4 : Sedikit menyimpang dari normal / ringan
5 : Normal

Intervensi NIC :
Airway Management
1. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan
3. Monitor respirasi dan saturai oksigen
4. Posisikan klien untuk meminimalkan dispnea
Airway Suction
1. Tentukan kebutuhan suction secara oral atau trakeal
2. Periksa suara napas setelah dilakukan suction
3. Lakukan inform consent kepada klien dan keluarga
4. Gunakan alat proteksi diri: kacamata, jas lab, masker, dan sarung tangan
5. Gunakan peralatan yang steril saat melakukan suctin trakeal
6. Pilih selang suction yang sesuai dengan kebutuhan
7. Kirim sekret untuk dilakukan kuktur jika diindikasikan
8. Cata jumlah dan tipe sekret hasi suction
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2

Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma kepala
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam klien terhidar dari ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
Kriteria Hasil:
Pada saat evaluasi indikator NOC melapor pada skor seperti dibawah ini:
NOC : Tissue Perfusion: Cerebral

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. TIK dalam rentang normal X

2. Temuan cerebral angiom membaik X

3. Penurunan level kesadaran tidak ada X

Keterangan Penilaian :
1 : Sangat jauh menyimpang dari normal
2 : Banyak menyimpang dari normal
3 : Cukup menyimpang dari normal
4 : Sedikit menyimpang dari normal
5 : Normal

Intervensi NIC :
Cerebral Perfusion Promotion
1. Kolaborasi dengan dokter untuk menentukan parameter hemodinamik dan
memepretahankan parameter dalam rentang normal
2. Pertahankan serum glukosa dalam rentang normal
3. Kolaborasi dengan dokter tentang optimal head bed (15-30o) dan monitor respon klien
4. Monitor tanda perdarahan
5. Monitor status nerurologis
6. Monitor tik
7. Monitor status respirasi
Cerebral Edema Management
1. Monitor kesadaran, perubahan, dan sakit kepala klien
2. Monitor ttv
3. Monitor drainase csf (warna, konsistensi, dan kejernihan)
4. Catat drainase csf
5. Hindari fleksi leher atau fleksi kaki yang ekstrim
6. Monitor intake dan otuput cairan
7. Hindari pemberian cairan hipotonik
8. Batasi suction yaitu kurang dari 15 detik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanis (kecelakaan) ditandai
dengan kerusakan jaringan
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam keruskan integritas jaringan klien
membaik
Kriteria Hasil:
Pada saat evaluasi indikator NOC melapor pada skor seperti dibawah ini:
NOC : Tissue Integrity: Skin & Mucous Membran

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. Elastisitas baik X

2. Tekstur baik X

3. Lesi jaringan baik X

4. Integritas kulit baik X

5. Proliferasi selular X

6. Callus formation X

7. Ossifikasi, consolidasi, dan remodeling X

8. Tidak ada infeksi jaringan X

9. Infeksi pada tulang tidak ada X

Keterangan Penilaian :
1 : Sangat buruk / tidak ada
2 : Buruk / sedikit
3 : Sedang / cukup
4 : Baik / banyak
5 : Sangat baik / sangat banyak
Intervensi NIC :
Wound Care
1. Monitor karakteristik luka seperti: warna drainase, ukuran, dan bau
2. Secara teratur catat dan bandingkan perkembangan luka
3. Beritahu keluarga terkait tanda dan gejala infeksi
4. Berikan dressing yang sesuai dengan keadaan luka klien
5. Gunakan teknik steril saat melakukan perawatan luka dan dressing
6. Berikan posisi untuk mengurangi tekanan pada luka
7. Berikan terapi carian
8. Inspeksi luka ketika menggati dressing
9. Dokumentasi lokasi, ukuran, dan penampilan luka
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 4

Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan kulit)
karena prosedur invasif dan trauma jaringan.
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam klien terhindar dari infeksi
Kriteria Hasil:
Pada saat evaluasi indikator NOC melapor pada skor seperti dibawah ini:
NOC : Immune Status; Risk Control

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. Integritas kulit membaik

2. Hitung sel darah putih normal

3. Ketahui faktor resiko

4. Monitor faktor resiko dari lingkungan

5. Bentuk strategi mengontrol resiko

6. Lakukan strategi mengontrol resiko

7. Monitor status kesehatan

Keterangan Penilaian :
1 : Sangat buruk / tidak ada
2 : Buruk / sedikit
3 : Sedang / cukup
4 : Baik / banyak
5 : Sangat baik / sangat banyak

Intervensi NIC :
Infection Protection
1. Montor tanda-tanda infeksi sistemik dan lokal
2. Monitor granulosit dan WBC
3. Gunakan teknik asepsis
4. Inspeksi kulit dan membran mukosa: kemerahan, hangat, darinase
5. Inspeksi luka insisi surgical
6. Tingkatkan intake cairan
7. Kolaborasi pemberian antibiotik jika diindikasikan
Infection Control
1. Bersihkan lingkungan setelah digunakan klien
2. Instruksikan tenaga kesehatan untuk cuci tangan
3. Instruksikan pengunjung untuk cuci tangan saat akan masuk/meninggalkan
4. Gunakan sabun antimikrobial
5. Pertahankan sistem tertutup saat melakukan monitoring hemodinamik secara invasif
6. Gunakan teknik aseptik untuk memasang IV line
7. Tingkatkan intake nutrisi
8. Tingkatkan istirahat
9. Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi