INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR PMKP 3. SKP 1 : Ketepatan identifikasi pasien

JUDUL INDIKATOR Ketepatan identifikasi pasien rawat inap terhadap penggunaan gelang identifikasi di IGD

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

Definisi Operasional
Bagian/Unit
Person In Charge
Kebijakan Mutu
Rasionalisasi
Formula Kalkulasi
Numerator
Denominator
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Metodologi Pengumpulan data
Sumber data
Waktu Pelaporan
Frekuensi Pelaporan
: Ketepatan identifikasi pasien pada saat menggunakan gelang penang harus sesuai dengan identitas pasien (nama
pasien, tanggal lahir pasien, No RM pasien)
: Instalasi Gawat Darurat (IGD)
: Kepala Instalasi Gawat Darurat (IGD)
: Keselamatan
: Mencegah terjadinya kesalahan pada saat identifikasi terhadap pasien
: Jmlh identifikasi pasien pd gelang identifikasi yg tepat dlm 1 bln X 100%
Jumlah pasien di IGD yang menggunakan gelang identifikasi dalam 1bln
: Jumlah identifikasi pasien pada gelang yang tepat di IGD dalam 1 bulan
: Jumlah seluruh pasien di IGD yang menggunakan gelang identifikasi
: Seluruh pasien IGD
: -
: Concurrent
: Buku laporan harian pasien rawat inap di IGD
: Setiap tanggal 10 di bulan berikutnya
: Setiap 1 bulan sekali

Target Kinerja : >80 %

Jumlah Sampel : Total Populasi
Area Monitoring : IGD
Rencana Komunikasi kestaf : Melalui rapat unit staf IGD
Referensi : SK Pedoman Pelayanan Komite peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR PMKP 3. SKP 2 : Peningkatan komunikasi yang efektif
JUDUL INDIKATOR Keterlambatan pemberian informasi diet dari ruang rawat inap ke instalasi gizi

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

Definisi Operasional : Keterlambatan pemberian informasi diet lebih dari jam sebelum pendistribusian dari rawat inap keinstalasi
gizi pada saat pasien baru datang keruang rawat inap
Bagian/Unit : Rawat inap dan Instalasi gizi
Person In Charge : Kepala instalasi gizi
Kebijakan Mutu : Keselamatan, kesinambungan pelayanan
Rasionalisasi : Mencegah terjadinya keterlambatan pemberian informasi diet dari rawat inap keinstalasi gizi
Formula Kalkulasi : Jumlah keterlambatan informasi diet dalam 1 bulan
X 100%
Jumlah seluruh pasien yang di berikan makanan 1 bulan
Numerator : Jumlah keterlambatan informasi diet dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang diberikan makanan dalam 1 bulan
Kriteria Inklusi : Semua pasien baru di rawat inap yang di berikan makanan
Kriteria Eksklusi : -
Metodologi Pengumpulan data : Concurrent
Sumber data : Buku laporan instalasi gizi dan lembar diet pasien harian
Waktu Pelaporan : Paling lambat tanggal 10 setiap bulan berjalan
Frekuensi Pelaporan : 1 bulan sekali
Target Kinerja : 50%
Jumlah Sampel : Sensus
Area Monitoring : Rawat inap
Rencana Komunikasi kestaf : Melalui morning brifing dan rapat bulanan
Referensi : SK Pedoman Pelayanan Komite peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR PMKP 3. SKP 2 : Peningkatan komunikasi yang efektif
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas Rawat Inap Kepada DPJP
ditandatangani dalam waktu 24 jam

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

Definisi Operasional
Bagian/Unit
Person In Charge
: Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal yang dimaksud adalah kesesuaian antara order dan
tindakan ketika dilakukan instruksi verbal dengan dilakukan read back dengan tepat dan benar untuk instruksi
obat.
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar
dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang
sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like.
Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus
segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1x 24 jam
: Rawat inap
: Karu rawat inap

Kebijakan Mutu : Keselamatan

Rasionalisasi
Formula Kalkulasi
Numerator
Denominator
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Metodologi Pengumpulan data
: Komunikasi verbal khususnya pelaporan pemberian obat merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam
pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima,
sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap
intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi
: Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back dengan tepat dan benar dalam
1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x 100% = ___%
: Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back dengan tepat dan benar dalam
1 bulan
: Jumlah seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back dalam satu bulan yang
dilaporkan kepada DPJP oleh petugas rawat inap
: Seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back yang dilaporkan oleh petugas
rawat inap kepada DPJP
: -
: Restropectif
Sumber data : Rekam medis
Waktu Pelaporan : Setiap tanggal 10 awal bulan berjalan
Frekuensi Pelaporan : 3 Bulan

Target Kinerja : 100%

Jumlah Sampel : Total sampling

Area Monitoring : Rawat Inap

Rencana Komunikasi kestaf : Rapat bulanan
Referensi : SK Pedoman Pelayanan Komite peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR PMKP 3. SKP 3 : Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di gudang obat farmasi

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

Definisi Operasional
Bagian/Unit
Person In Charge
: Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat
high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan
pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi
kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse event)
Yang termasuk obat high alert (lihat SPO Obat High Alert) sebagai berikut :
1. KCL
2. MgSo4
3. Streptokinase
4. NaCL 3%
5. Insulin Pexten
6.
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obat.
Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus dilaporkan sebagai KNC.
: Instalasi farmasi
: Karu Farmasi

Kebijakan Mutu : Keselamatan

Rasionalisasi : Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan menejemen yang benar.
Obat hihg alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan menejemen yang benar.
Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar di diperlakukan sesuai dengan
standar keamanan yang berlaku.
Formula Kalkulasi : Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat
high alert yang dipantau dalam 1 bulan (pcs) x 100 = ___%

Numerator : Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan
Denominator
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Metodologi Pengumpulan data
Sumber data
Waktu Pelaporan
Frekuensi Pelaporan
Target Kinerja
Jumlah Sampel
Area Monitoring
Rencana Komunikasi kestaf
Referensi
: Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
: Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
: -
: Restropectif
: Sensus harian indikator mutu farmasi
: Setiap tanggal 10 bulan berjalan
: 3 Bulanan
: 100%
: Sampling
: Instalasi farmasi
: Rapat bulanan
: SK Pedoman Pelayanan Komite peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR PMKP 3. SKP 4 : Kepastian tepat lokasi , tepat prosedur, tepat pasien operasi
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

Definisi Operasional
Bagian/Unit
Person In Charge
Kebijakan Mutu
Rasionalisasi
Formula Kalkulasi
Numerator
Denominator
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Metodologi Pengumpulan data
Sumber data
Waktu Pelaporan
Frekuensi Pelaporan
: Marking adalah penandaan lokasi dan sisi operasi yang tepat dengan melibatkan pasien oleh operator yang akan
melakukan tindakan
: OK
: Karu OK
: Keselamatan
: Dengan dilakukan nya marking sebelum tindakan operasi dapat mencegah terjadinya kesalahan pasien, prosedur
dan sisi operasi
: Jmlh pasien yg sdh diberi tanda lokasi sisi operasi saat dilakukan sign in dlm 1 bln
X 100%
Jmlh pasien rencana operasi yg hrs ditandai sesuai SPO dalam 1 bulan
: Jumlah pasien yang sudah diberi tanda lokasi sisi operasi saat dilakukan sign in dalam 1 bulan
: Jumlah pasien rencana operasi yang harus ditandai sesuai SPO dalam 1 bulan
: Semua pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dan harus ditandai sesuai SPO
: Semua pasien yang tidak perlu ditandai lokasi operasi, misal : organ tunggal, gigi, bayi prematur
: Concurent
: Rekam Medis ( surgical cek list )
: paling lambat tanggal 10 setiap bulan berjalan
: Satu bulan sekali

Target Kinerja : 100%

Jumlah Sampel : Sensus
Area Monitoring : Kamar operasi
Rencana Komunikasi kestaf : Rapat koordinasi
Referensi : SK Pedoman Pelayanan Komite peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR PMKP 3. SKP 4 : Kepastian tepat lokasi , tepat prosedur, tepat pasien operasi
JUDUL INDIKATOR Prosedur time out

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

Definisi Operasional : Menggunakan prosedur Time Out pada setiap pasien yang masuk dalam kamar bedah dan sebelum di lakukan
tindakan operasi
Bagian/Unit : OK
Person In Charge : Ka. OK

Kebijakan Mutu : Keselamatan

Rasionalisasi : Dengan menggunakan prosedur time out maka kesalahan pasien dan tindakan operasi dapat di hindarkan

Formula Kalkulasi : Jumlah seluruh pelaksanaan time out dalam 1 bulan

X 100%
jumlah seluruh operasi dalam 1 bulan
Numerator : Jumlah seluruh pelaksanaan time out dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah seluruh operasi
Kriteria Inklusi : Seluruh pelaksanaan time out sebelum tindakan operasi

Kriteria Eksklusi : -
Metodologi Pengumpulan data : Concurrent
Sumber data : Log book ruang OK
Waktu Pelaporan : Setiap Tanggal 10 bulan berjalan
Frekuensi Pelaporan : Bulanan

Target Kinerja : Target 100%

Jumlah Sampel : Total populasi

Area Monitoring : Kamar Bedah

Rencana Komunikasi kestaf : Melalui rapat unit kamar bedah
Referensi : SK Pedoman Pelayanan Komite peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR PMKP 3. SKP 5 : Pengurangan resiko infeksi terkait layanan kesehatan
JUDUL INDIKATOR Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen di Rawat Inap

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

Definisi Operasional : Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan
metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Bagian/Unit : Komite PPI RS
Person In Charge : IPCN
Kebijakan Mutu : Keselamatan
Rasionalisasi : Dengan adanya sosialisasi dan edukasi, implementasi serta audit kepatuhan petugas baik klinis dan non klinis
dalam menjalankan program PPI dapat mencegah dan mengendalikan infeksi yang mungkin terjadi di Rumah
Sakit

Formula Kalkulasi : Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan 6 langkah

X 100
jumlah seluruh sampel petugas yang di audit
Numerator : Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan 6 langkap
Denominator : Jumlah seluruh sampel petugas yang diaudit
Kriteria Inklusi : Petugas yang di audit yang melakukan cuci tangan 6 langkah sesuai WHO

Kriteria Eksklusi
Metodologi Pengumpulan data
Sumber data
Waktu Pelaporan
Frekuensi Pelaporan
: Semua petugas yang melakukan cuci tangan yang tidak masuk daftar audit
: Restropectif
: Surveilance dan laporan audit
: 7 hari setelah dilakukan audit
: 2x dalam setahun
Target Kinerja : 60%
Jumlah Sampel : Sampling

Area Monitoring : Seluruh area Rumah Sakit

Rencana Komunikasi kestaf : Rapat koordinasi
Referensi : Pedoman surveylan infeksi, kemenkes 2011
INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR PMKP 3. SKP 6 : Pengurangan risiko cedera pasien akibat terjatuh
JUDUL INDIKATOR Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

Definisi Operasional
Bagian/Unit
Person In Charge
: Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur
ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami
cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
: Rawat Inap
: Karu Rawat Inap

Kebijakan Mutu : Keselamatan

Rasionalisasi
Formula Kalkulasi
Numerator
Denominator
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Metodologi Pengumpulan data
Sumber data
Waktu Pelaporan
Frekuensi Pelaporan
: Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana
perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak
memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah
satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada
bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.
: Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam
bulan yang sama (hari) x 1000%=___%
: Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
: Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama
: Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
: -
: Concurent
: Laporan insiden
: 2x24 jam setelah kejadian
: Bulanan

Target Kinerja : 0%
Jumlah Sampel : Populasi
Area Monitoring : Seluruh rawat inap
Rencana Komunikasi kestaf : Rapat bulanan
Referensi : SK Pedoman Pelayanan Komite peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR PMKP 3. SKP 6 : Pengurangan risiko cedera pasien akibat terjatuh
JUDUL INDIKATOR pemasangan restrain pada pasien yang berisiko jatuh

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

Definisi Operasional : Suatu tindakan pemasangan keamanan yang dilakukan pada pasien yang berisiko jatuh karena mengalami
penurunan kesadaran dan gelisah di ruang ICU untuk menghindari terjadinya kejadian jatuh dengan persentasi
100% dalam waktu 1 bulan
Bagian/Unit : ICU
Person In Charge : Karu ICU
Kebijakan Mutu : Keselamatan
Rasionalisasi : Dengan pemasangan restrain dapat mencegah terjadinya kejadian jatuh pada pasien yang berisiko jatuh karena
penurunan kesadaran dan gelisah.
Formula Kalkulasi : Jumlah pasien yang di restrain dlm waktu 1 blnx100%
Jumlah pasien yang berisiko jatuh dlm waktu 1 bln
Numerator : Jumlah pasien yang di restrain dlm waktu 1bln
Denominator : Jumlah pasien yang berisiko jatuh dlm waktu 1 bln
Kriteria Inklusi : pasien yang mengalami penurunan kesadaran dan gelisah
Kriteria Eksklusi : Pasien yang tidak mengalami penurunan kesadaran
Metodologi Pengumpulan data : Concurrent
Sumber data : Buku pelaporan
Frekuensi Pelaporan : Satu bulan sekali
Target Kinerja : 100%
Jumlah Sampel : Total populasi
Area Monitoring : ICU
Rencana Komunikasi kestaf : Rapat ruangan
Referensi : SK Pedoman Pelayanan Komite peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR PMKP 3. SKP 1 : Ketepatan identifikasi pasien
JUDUL INDIKATOR Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

Definisi Operasional
Bagian/Unit
Person In Charge
Kebijakan Mutu
Rasionalisasi
Formula Kalkulasi
: Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap merupakan
kegiatan untuk memastikan identitas pasien dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama lengkap dan tanggal lahir
Warna gelang identifikasi yaitu :
Biru : untuk pasien laki-laki
Pink : untuk pasien perempuan
Warna stiker resiko yaitu:
Merah : untuk pasien risiko tinggi (alergi)
Kuning : untuk pasien risiko jatuh
Putih : untuk pasien DNR
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar, apabila ada salah satu atau lebih elemen
yang tidak dilaksanakan maka dinyatakan Kejadian Nyaris Cidera (KNC).
: Rawat inap
: Karu rawat inap
: Keselamatan
: Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan
mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.
: Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (pasien): Jumlah
seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan (pasien) x 100% = ___%

Numerator : Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
Kriteria Inklusi : Seluruh pasien rawat inap yang memakai gelang identifikasi pasien
Kriteria Eksklusi : -
Metodologi Pengumpulan data : Concurent
Sumber data : Sensus harian indikator mutu
Waktu Pelaporan : Setiap tanggal 10 bulan berjalan
Frekuensi Pelaporan : 3 Bulanan

Target Kinerja : 100%

Jumlah Sampel : Total Sampling
Area Monitoring : Rawat inap
Rencana Komunikasi kestaf : Rapat ruangan
Referensi : SK Pedoman Pelayanan Komite peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien