ANALISA DATA dan DIAGNOSA KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI MASALAH DIAGNOSA NO.

(Batasan Karakteristik) KEPERAWATAN KEPERAWATAN DX
(Domain, Kelas,Axis)
DS : Faktor Biologis; Ketidakseimbangan Nurisi Ketidakseimbangan 00002
1. Pasien mengeluh rahang Gangguan Kurang dari Kebutuhan Nurisi Kurang dari
kaku dan tidak bisa Menelan Tubuh Kebutuhan Tubuh
Domain 2 : Nutrisi b.d Faktor Biologis;
membuka mulut selama 3 Makanan
Kelas 1 : Makan Gangguan Menelan
hari Makanan
2. Sulit mengunyah dan
menelan
3. Perut terasa kaku

DO :
1. Pasien berbaring lemah
2. Tensi 140/90, nadi
100x/menit
3. Tidak bisa membuka
rahang lebih lebar dari 2
cm, trismus, risus
sardonicus
4. Abdomen tegang
DS : Faktor Kerusakan Integritas Kulit Kerusakan Integritas 00046
1. Pasien mengalami luka Eksternal; Domain 11 : Kenyaman Kulit b.d Faktor
terkenan paku di telapak Faktor Mekanik Fisik Eksternal; Faktor
Kelas 2 : Cedera Fisik Mekanik (mis;
kaki kanan.
tekanan)
2. Setelah 7 hari mengalami
kekakuan rahang dan
 tidak mampu membuka
mulut
DO :
1. Pasien tampak kesakitan
2. Temp. aksiler : 37,8 C
3. Temp Rektal : 38,5 C
4. Ekstremitas distal :
hangat, kering, merah,
SO2: 99%
5. Status lokalis :
a/r plantar pedis Dx : lesi
infiltrat meninggi
erythematous 2 cm
dikelilingi daerah
kehitaman, pus (+)
DS : Pengetahuan Risiko Infeksi Risiko Infeksi 00004
1. Pasien mengalami luka yang tidak Domain 11 : Kenyaman Dengan Faktor
terkenan paku di telapak cukup untuk Fisik Risiko
kaki kanan. menghindari Kelas 1 : Infeksi Pengetahuan yang
pemajanan tidak cukup untuk
DO : patogen menghindari
2. Ekstremitas distal : pemajanan patogen
Pertahanan
hangat, kering, merah,
tubuh primer Pertahanan tubuh
SO2: 99%
3. Status lokalis : yang tidak primer yang tidak
a/r plantar pedis Dx : lesi adekuat Trauma adekuat b.d trauma
infiltrat meninggi jaringan (mis., jaringan (mis.,
erythematous 2 cm trauma, trauma, destruksi
dikelilingi daerah destruksi
 kehitaman, pus (+) jaringan) jaringan)

DS : Kehilangan Kekurangan Volume Cairan Kekurangan Volume 00027

Tidak Terkaji Cairan Aktif Domain 2 : Nutrisi Cairan b.d
DO : Kelas 5 : Hidrasi Kehilangan Cairan
1. Pasien berbaring dan Aktif
tampak kesakitan
2. Temp. aksiler : 37,8 C
3. Temp Rektal : 38,5 C
4. Ekstremitas distal :
hangat, kering, merah,
SO2: 99%
Penyakit (efek 00007
DS : tidak terkaji toksin) Hipertermi berhubungan Hipertermi
dengan penyakit (efek berhubungan
DO : toksin) dengan penyakit
(efek toksin)
1. Takipnea (RR : 24x/menit) Domain 11 :
2. Peningkatan suhu tubuh
Keamanan/Perlindungan
Temp. aksiler 37,8oC,
Kelas 6 : Termoregulasi
temp rektal 38,5 oC
3. Ektremitas hangat

PRIORITAS DIAGNOSA :
 1. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d Faktor Biologis; Gangguan Menelan
Makanan (00002)
2. Kekurangan Volume Cairan b.d Kehilangan cairan aktif (00027)
3. Risiko Infeksi dengan Faktor Risiko Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan patogen;
Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat b.d trauma jaringan (mis., trauma, destruksi jaringan) (00004)
4. Kerusakan Integritas Kulit b.d Faktor Eksternal; Faktor Mekanik (mis; tekanan) (00046)
5. Hipertermi berhubungan dengan penyakit (efek toksin)
6. Risiko Konstipasi dengan faktor resiko fisiologis
7. Kesiapan Meningkatkan Koping Keluarga
8. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan umum

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

Nama Pasien : Tn.A/29 th

Tgl MRS: tidak terkaji
No .Register : xxxxxxx09
Dx. Medis :

Diagnosa Keperawatan Nursing Outcomes Classification Nursing Interventon

(NOC) Classification (NIC)
Hipertermia (00007) Setelah dilakukan tindakan Temperature Regulation (3900)
Domain 11 : keperawatan selama 1x24 jam,
Keamanan/Perlindungan Thermoregulation (0800) dan
Kelas 6 : Termoregulasi Kontrolm Kejang (1620) adekuat
Definisi : Peningkatan suhu tubuh Definisi Termoregulasi : Definisi : Mencapai dan/atau
diatas kisaran normal Keseimbangan antara produksi, mempertahankan suhu tubuh dalam
mendapatkan, dan kehilangan panas kisaran normal
tubuh.
 Definisi Kontrol Kejang :
Tindakan individu untuk
menurunkan atau meminimalisir
kejadian kejang.
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil Thermoregulasi :
o Kulit kemerahan N Indikator 1 2 3 4 5 o Monitor suhu minimal tiap 2 jam
o Kejang o o Rencanakan monitoring suhu
o Kulit terasa hangat 1 Suhu tubuh secara kontinyu dengan tim
normal kesehatan lain
o Peningkatan suhu tubuh diatas
2 Tidak m o Monitor TD, nadi, dan RR
kisaran normal e o Monitor warna dan suhu kulit
n
g
g
i
g
il FEVER TREATMENT

3 Nadi. RR o Monitor penurunan tingkat

dalam kesadaran.
rentang o Anjurkan pasien untuk istirahat
normal
4 Hidrasi kuat yang cukup
o Anjurkan pasien untuk banyak
5 Tidak sakit
kepala minum air putih untuk
6 Pasien menghindari terjadinya
menyatakan dehidrasi.
nyaman o Berikan pengobatan untuk
7 Tidak kejang mengatasi penyebab demam.
 o Lakukan Tepid sponge.
Kriteria Hasil Kontrol Kejang : o Kompres lipatan paha/ketiak
N Indikator 1 2 3 4 5 dengan menggunakan kompres
o hangat.
1 Menggambar o Tingkatkan sirkulasi udara.
kan faktor
pencetus
2 Menghindari
faktor resiko
3 Implementasi
keamanan
lingkungan
4 Menentukan
pengobatan
yang
digunakan
5 Jaga
hubungan
sosial

Keterangan Skala :
1 Penyimpangan sangat
berat
2 Penyimpangan berat
3 Penyimpangan sedang
4 Penyimpangan ringan
5 Tidak ada penyimpangan
Faktor yang berhubungan : Seizure Management (2680)
Penyakit Definisi : Perawatan pada pasien
yang kejang.
 o Longgarkan pakaian jika
diperlukan
o Tempatkan pasien pada
tempat tidur yang memiliki
pengaman
o Letakkan tongue spatel
didekat pasien
o Dampingi pasien selama
kejang
o Libatkan keluarga dalam
menangani pasie kejang.
o Monitor tanda-tanda vital
o Berikan oksigen jika
diperlukan
o Dokumentasi karakteristik
aktivtitas motorik, progres
kejang, dan durasi lamanya

Ketidakseimbangan Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Terapi Nutrisi (1100)

Kurang dari Kebutuhan Tubuh
(00002)
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Makan
Definisi : Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolik
keperawatan selama 1x12 jam,
Status Nutrisi (1004) adekuat
Definisi : Pemberian nutrisi untuk
menyediakan proses metabolisme
tubuh.
Definisi : Memberikan makanan
dan cairan untuk mendukung proses
metabolisme tubuh pada pasien
yang mengalami kekurangan nutrisi
atau beresiko mengalami

Batasan Karakteristik :
o Ketidakmampuan memakan
makanan
o Kelemahan otot pengunyah
o Kelemahan otot untuk
menelan
Faktor yang Berhubungan :
Faktor Biologis dan
Ketidakmampuan menelan makanan
Kekurangan Volume Cairan
(00027)
Domain 2 : Nutrisi
kekurangan nutrisi
Kriteria Hasil : o Kolaborasikan dengan Ahi Gizi
N Indikator 1 2 3 4 5 untuk memberikan nutrisi bagi
o pasien
1 Pemberian o Anjurkan makanan yang tinggi
Nutrisi kalsium
2 Pemberian o Berikan makanan dengan tinggi
Makanan protein dan kalori
3 Pemberian o Berikan makanan yang
Cairan halus/lembut, lunak, dan yang
4 Energi tidak mengandung asam
5 Berat Badan o Atur pemberian makanan melalui
6 Kekuatan NGT, jika melalui oral ditoleransi
Otot o Monitor makanan/cairan yang
diberikan dan hitung intake kalori
Keterangan Skala :
setiap hari
1 Penyimpangan sangat o Berikan suplemen nutrisi jika
berat diperlukan
2 Penyimpangan berat o Instruksikan pasien dan keluarga
3 Penyimpangan sedang
tentang proses diet
4 Penyimpangan ringan
o Mengajarkan dan membuat
5 Tidak ada penyimpangan
jadwal diet untuk pasien
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan (4120)
keperawatan selama 1x12 jam,
Keseimbangan cairan (0601)
Kelas 5 : Hidrasi adekuat
Definisi : Penurunan cairan Definisi : Keseimbangan air Definisi : Menjaga keseimbangan
intravaskular, Interstisial, dan /atau didalam kompartement intraseluler cairan dan mencegah komplikasi
intraselular. Mengacu pada dan ekstraseluler tubuh. yang diakibatkan dari keadaan level
dehidrasi, kehilangan cairan saja cairan yang abnormal atau yang
tanpa perubahan natrium. tidak di inginkan.
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : o Pertahankan cairan intake dan
o Kulit kering N Indikator 1 2 3 4 5 output yang akurat
o Peningkatan suhu tubuh o o Monitor status hidrasi
o Peningkatan frekuensi nadi 1 Urine Output (kelembapan membran mukosa,
o Kelemahan 2 Tanda-tan a nadi adekuat, tekanan darah)
v o Monitor tanda-tanda vital
it o Monitor berat badan sebelum dan
a sesudah pemberian cairan.
l o Monitor kelembapan mukosa,
turgor kulit dan hidrasi pasien
3 Turgor kulit o Monitor warna, kuantitas, dan
4 Hidrasi spresifik dari urine pasien
5 Elektrolit o Monitor masukan makanan/
6 Kelembapan cairan dan hitung intake kalori
membran harian
mukosa o Pasang cathether urinari dan
pantau output cairan.
Keterangan Skala : o Kolaborasikan pemberian cairan
1 Penyimpangan sangat IV
berat o Konsultasikan dengan dokter jika
2 Penyimpangan berat terdapat tanda dan gejala dari
3 Penyimpangan sedang akses volume cairan tertahan
4 Penyimpangan ringan atau buruk.
 5 Tidak ada penyimpangan
Faktor yang berhubungan :
o Kehilangan cairan aktif

Risiko Infeksi (00004) Setelah dilakukan tindakan Infection Protection (6550)

Domain 11 : Kenyaman Fisik keperawatan selama 1x24 jam,
Kelas 1 : Infeksi Kontrol Risiko : Proses Infeksi
(1924) adekuat
Definisi : Mengalami peningkatan Definisi : Kegiatan personal untuk Definisi : Pencegahan dan deteksi
risiko terserang organisme mencegah, mengeliminasi atau dini infeksi pada pasien yan beresiko
patogenik mengurangi infeksi
Faktor risiko : Kriteria Hasil : o Monitor secara sistemik dari
o Pengetahuan yang tidak cukup N Indikator 1 2 3 4 5 tanda dan gejala infeksi
untuk menghindari pemajanan o disekitar lokasi.
patogen 1 Menunjukkan o Monitor infeksi pada luka
o Pertahanan tubuh primer yang kemampuan o Monitor Granulosit dan WBC
untuk o Batasi pengunjung jika
tidak adekuat
mencegah diperlukan
Trauma jaringan (mis.,
timbulnya o Pelihara kebersihan disekitar
trauma, destruksi jaringan) infeksi
2 Identifikasi pasien
risiko infeksi o Anjurkan untuk istirahat
disetiap o Monitor dari perubahan energi
situasi atau malaise
3 Mempertahan o Atur pemberian agen kekebalan
kan (imunisasi)
lingkungan o Ajarkan pasien dan keluarga
yang bersih tentang tanda dan gejala infeksi.
4 Menggunaka o Ajarkan pasien dan keluarga
n strategi bagaimana menghindari infeksi

Kerusakan Integritas Kulit
(00046)
Domain 11 : Kenyaman Fisik
Kelas 2 : Cedera Fisik
Definisi : Perubahan/gangguan Definisi : Keutuhan struktural dan
epidermis dan/atau dermis.
Batasan Karakteristik :
o Kerusakan lapisan kulit
o Gangguan permukaan kulit
kontrol o Laporkan jika mencurigai
infeksi yang adanya infeksi
efektif
5 Monitor
kebiasaan
pasien yang
berhubungan
dengan risiko
infeksi
Keterangan Skala :
1 Penyimpangan sangat
berat
2 Penyimpangan berat
3 Penyimpangan sedang
4 Penyimpangan ringan
5 Tidak ada penyimpangan
Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka (3660)
keperawatan selama 1x24 jam,
Integritas jaringan : kulit dan
membran mukosa (1101)
adekuat
Definisi : Pencegahan komplikasi
kenormalan fungsi fisiologi kulit dan pada luka dan percepat kesembuhan
membran mukosa. luka
Kriteria Hasil : o Monitor karakteristik luka
N Indikator 1 2 3 4 5 termasuk warna, ukuran, dan
o bau.
1 Sensasi kulit
 o Invasi struktur tubuh
Faktor yang berhubungan :
Ekternal :
o Faktor mekanik (mis., tekanan,
pengekangan)
Risiko Konstipasi (00015)
Domain 3 : Eliminasi dan
2 Hidrasi
3 Elastisitas
4 Perfusi
jaringan
5 Integritas
Kulit
Keterangan Skala :
1 Penyimpangan sangat
berat
2 Penyimpangan berat
3 Penyimpangan sedang
4 Penyimpangan ringan
5 Tidak ada penyimpangan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam,
o Ukur besarnya luka
o Bersihkan luka dengan
menggunakan NS
o Berikan obat salep pada luka jika
diperlukan
o Gunakan dressing sesuai dengan
derajat luka
o Inspeksi luka saat mengganti
dressing yang lama
o Pastikan menggunakan teknik
streril daat perawatan luka dan
pemasangan dressing.
o Bandingkan dan dokumentasikan
adanya perubahan pada luka
o Ajarkan pada pasien dan anggota
keluarga prosedur perawatan
luka
o Ajarkan pada pasien dan keluarga
tentang tanda dan gejala infeksi
o Ajarkan pasien dan keluarga
untuk penyimpanan dan
pembuangan dressing
Bowel Management (0430)
Pertukaran Bowel Elimination (0501)
Kelas 2 : Fungsi Gastrointestinal adekuat
Definisi : Berisiko terhadap Definisi : Definisi : Memantau secara reguler
penurunan frekuensi normal pada pasien dengan bowel
defekasi yang disertai dengan elimination
kesulitan atau pasase feses tidak
lampias dan/atau pasase feses yang
keras, kering, dan banyak.
Faktor Risiko : Kriteria Hasil : o Monitor tanda dan gejala
Fungsioanal : Kelemahan otot N Indikator 1 2 3 4 5 konstipasi
abdomen o o Monitor bising usus
Fisiologis : Dehidrasi, Penurunan 1 Bebas dari o Monitor feses : frekuensi,
motilitas traktus gastrointestinal ketidaknyama konsistensi dan volume
nan dan o Konsultasi dengan dokter tentang
Mekanis : Gangguan neurologis
kostipasi penurunan dan peningkatan
2 Mengidentifik
bising usus
asi indikator
o Identifikasi faktor penyebab dan
untuk
mencegah konstribusi konstipasi.
konstipasi o Anjurkan pasien /keluarga untuk
3 Feses lunak diet tinggi serat.
dan o Timbang pasien secara teratur
beebentuk
4 Mempertahan
kan bentuk
feses lunak
setiap hari 1-
3 hari

Keterangan Skala :
 1 Penyimpangan sangat
berat
2 Penyimpangan berat
3 Penyimpangan sedang
4 Penyimpangan ringan
5 Tidak ada penyimpangan

Kesiapan Meningkatkan Koping Setelah dilakukan tindakan Family Therapy (7150)

Keluarga (00075) keperawatan selama 1x24 jam,
Domain : 9 : Koping/Toleransi Family Participate in
Stres Professional Care (2605)
Kelas 2 : Respons Koping Adekuat.
Definisi : Penatalaksanaan efektif Definisi : Melibatkan keluarga Definisi : Membantu anggota
tugas-tugas adaptif oleh anggota dalam membuat, mempraktekkan, keluarga untuk mengarahkan
keluarga yang melibatkan tantangan dan mengevaluasi perawatan yang keluarga mereka menuju arah hidup
kesehatan klien, yang saat ini digunakan untuk perawatan yang lebih produktif
menunjukkan keinginan dan kesehatan individu / klien.
kesiapan untuk meningkatkan
kesehatan dan pertumbuhan
mengenai diri sendiri dan dalam
kaitannya dengan klien.
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : o Menentukan pola komunikasi
o Memilih/mengidentifikasi N Indikator 1 2 3 4 5 keluarga
pengalaman yang o o Membantu keluarga dalam
mengoptimalkan kesejahteraan 1 Partisipasi melakukan komunikasi agar lebih
o Anggota keluarga berupaya dalam efektif
menjelaskan dampak krisis pada perencanaan o Membentuk aliansi keluarga
pertumbuhan perawatan o Memfasilitasi keluarga dalam
2 Partisipasi

Intoleransi Aktivitas (00092)
Domain 4 : Aktivtas/Istirahat
Kelas 4 : Respon
Kardiovaskular/Pulmonal
Batasan Karakteristik :
Merasa letih dan lemah
dalam menentukan strategi untuk
menyediakan mengurangi stres
perawatan o Memberikan edukasi dan
3 Identifikasi pengarahan
faktor o Membantu keluarga untuk
4 Evaluasi meningkatkan strategi yang
efektifitas digunakan agar koping lebih
perawatan positif
5 Partisipasi o Mendiskusikan rencana terapi
dalam dengan keluarga
perubahan o merencanakan strategi
perencanaan penghentian dan evaluasi
perawatan
Keterangan Skala :
1 Penyimpangan sangat
berat
2 Penyimpangan berat
3 Penyimpangan sedang
4 Penyimpangan ringan
5 Tidak ada penyimpangan
Setelah dilakukan tindakan Terapi Aktivitas (4310)
keperawatan selama 1x24 jam,
Toleransi aktivitas (0005)
adekuat
Definisi : Respon fisik dari untuk Definisi : Membantu aktivitas
memberikan energi dalam aktivitas pasien meliputi aktivitas fisik,
harian. kognitif, sosial, dan spiritual untuk
 meningkatkan aktivitas individu.
Faktor yang berhubungan : Kriteria Hasil : o Kolaborasikan dengan tenaga
Tirah baring; Kelemahan umum N Indikator 1 2 3 4 5 rehabilitasi medik dalam
o merencanakan program therapi
1 Level yang tepat
kelemahan o Bantu klien untuk
2 Mampu mengidentifikasi aktivitas yang
melakukan mampu dilakukan
ADL o Bantu untuk mengidentifikasi dan
3 Berpartisipasi mendapatkan sumber yang
dalam diperlukan untuk aktivitas yang
aktivitas fisik diinginkan
4 Status o Bantu untuk mengidentifikasi
sirkulasi aktivitas yang disukai
5 Tanda-tanda o Bantu klien untuk membuat
vital jadwal latihan diwaktu luang
o Bantu pasien/keluarga untuk
Keterangan Skala : mengidentifikasi kekurangan
1 Penyimpangan sangat dalam aktivitas
berat o Sediakan penguatan positif saat
2 Penyimpangan berat melakukan aktifitas
3 Penyimpangan sedang o Bantu klien untuk
4 Penyimpangan ringan mengembangkan motivasi diri
5 Tidak ada penyimpangan
dan penguatan
o Monitor respon fisik, emosi,
sosial, dan spiritual.