MRS : 04 Septem ber 2017 Jam : 15.

00 WIB
No Ruangan :
Pengkajian tanggal : 04 September 2017 Jam : 16.00 WIB

A.Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Alamat : Ds.Waru kulon pucuk
Agama : islam
Pekerjaa : Swasta
Suku bangsa : Jawa
Diagnosa medic : Gastroenteritis
Yang bertanggung jawab
Nama : Tn. F
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Waru Kulon Pucuk
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Hub. Dengan pasien : Ayah

B. Riwayat Kesehatan
I. Keluhan Utama
Saat MRS : Demam, diare, disertai muntah
Saat pengkajian : Klien mengatakan bahwa badannya terasa lemas, demam, disertai
muntah.
II. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu mengatakan badannya panas 2 hari yang lalu, BAB 5x/hari warna kuning kehijauan
bercampur lendir, dan disertai dengan muntah 2x/hari, lalu dibawa ke Balai Pengobatan AS
SYIFA Desa Waru Kulon Pucuk Lamongan.
III. Riwayat Penyakit Dahulu
 Ibu mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare 8x/hari tiap 1-2 jam sekali warna
kuning, disertai muntah, badan panas dan tidak mau makan.
IV. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan dalam anggota keluarga ada yang perna mengalami sakit diare seperti yang
di alami klien.
V. Riwayat Sosial
Ibu mengatakan bahwa tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya dan
ingin sekali cepat sembuh dan pulang kerumah.

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : klien lemah, panas, muntah dan diare
Kesadaran : composmentis
TTV : Tensi 80/50 mmHg, Nadi 112x/mnt, suhu 390 C,RR 22x/mnt
Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada benjolan,kulit kepala bersih.
b. Mata : Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera putih, mata
cowong.
c. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah bersih.
d. Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
polip.
e. Telinga : Simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih, tidak ad serumen.
f. Leher : Tidak ada pembesaran kenjar tyroid, limphe, tidak ada bendungan vena
jugularis, tidak ada kaku kuduk.
g. Dada
Inspeksi : dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan dinding dada simetris, tidak
ada retraksi otot bantu pernapasan.
Palpasi : Tidak ada benjolan mencurigakan
Perkusi : paru-paru sonor, jantung dullnes
Auskultasi : Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
h. Perut
Inspeksi : simetris
Auskultasi : Peristaltik meningkat 40x/mnt
Palpasi : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik
Perkusi : Hipertimpan,perut kembung
i. Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis, lordosis, skoliosis) tidak ada
nyeri gerak.
j. Genetalia : jenis kelamin perempuan, tidak odem, tidak ada kelainan, kulit perineal
kemerahan
k. Anus : Tidak ada benjolan mencurigakan,kulit daerah anus kemerahan.
l. Ekstremitas : Lengan kiri terpasang infus, kedua kaki bergerak bebas, tidak ada odem.

D. Pengkajian Fungsional Gordon

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga yang sakit maka
akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Makan : Ny. S tidak nafsu makan, makan hanya 3 sendok, tapi sebelum sakit diare mau
menghabiskan 1 porsi makan.
Minum : Ny. S minumnya tidak terlalu banyak.
3. Pola Eliminasi
BAK :5x/hari
BAB :5x/hari warna kuning kehijauan bercampur lendir
4. Pola aktifitas dan latihan
Pasien merasa lemah dan mengeluh kesakitan
5. Pola istirahat tidur
Pasien sering mengeluh tentang sulit untuk tidur
6. Pola persepsi sensoris dan kognitif
Pasien sudah mengenal dengan orang-orang di sekilingnya
7. Pola hubungan dengan orang lain
Pasien sudah saling mengenal orang-orang disekitarnya
8. Pola reproduksi / seksual
Klien berjenis kelamin perempuan, tidak mengalami gangguan genetalia
9. Pola persepsi diri dan konsep diri
Klien ingin sembuh dengan cepat
10. Pola mekanisme koping
Jika pasien tidak enak badan, maka akan mengeluh kesakitan
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Keluarga semua beragama islam, keluarga yakin semuanya sudah diatur oleh Allah SWT.

Pemeriksaa Serologi/ Imunologi

Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Tes widal
-O - (Negatif) Negatif
-H 1/80 Negatif
-PA - (Negatif) Negatif
-PB -(Negatif) Negatif

Therapy :
1. Infus RL 15 tpm (750 cc) : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang.
2. Injeksi Novalgin 3x1 amp (metampiron 500 mg/ml) : Golongan Analgesik
3. Injeksi Ulsikur 3x1 amp (simetidina 200mg/ 2ml) : Antasida dan Ulkus
4. Injeksi Cefotaxime 3x1 amp (sefotaksim 500mg/ml) : Antibiotik.
 3.2 ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. S No. Ruangan :5
Umur : 23 tahun
Data Masalah keperawatan Etiologi
DS : klien mengatan berak kuning Gangguan keseimbangan cairan Output yang berlebihan
kehijauan bercampur lendir
DO : Turgor kulit menurun, mulut
kering, malas makan
DS : Pasien mengatakan bahwa Gangguan rasa nyaman (nyeri) Hiperperistaltik
mengalami perut kembung
DO : setelah dilakukan perkusi
diketahui klien distensi, klien
tampak menahan kesakitan.
Peristaltik : 40x/ menit
Skala nyeri :
P : sebelum dan sesudah BAB
Q : nyeri seperti teremas
R : pada regio epigastrium
S : skala nyeri 5
T : sering
DS : klien mengatakan bahwa klien Gangguan pola eliminasi BAB Infeksi bakteri
BAB berkali-kali
DO :klien tampak lemas, mata
cowong.

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan keseimbangan cairan b/d output yang berlebihan

2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d hiperperistaltik
3. Gangguan eliminasi BAB : diare b/d infeksi bakteri

3.4 INTERVENSI

No.
Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah Dilakukan Tindakan 1. pantau tanda kekurangan cairan 1. Menentukan intervensi selan
Keperawatan 2x24 Jam 2. observasi/catat hasil intake 2. Mengetahui keseimbangan c
dengan Tujuan : volume output cairan 3. Mengurangi kehilangan cair
cairan dan elektrolit dalam 3. anjurkan klien untuk banyak 4. Meningkatkan partisipas
tubuh seimbang (kurangnya minum perawatan
cairan dan elektrolit 4. jelaskan pada ibu tanda 5. mengganti cairan yang k
terpenuhi) kekurangan cairan mengatasi diare
Dengan KH : 5. berikan terapi sesuai advis :
- Turgor kulit cepat - Infus RL 15 tpm
kembali.
- Mata kembali normal
- Membran mukosa basah
- Intake output seimbang

2 Setelah dilakukan tindakan 1. Teliti keluhan nyeri, cacat 1. Identifikasi karakteristik

keperawatan 2x24 jam dengan intensitasnya (dengan skala0-10). factor yang berhubungan m
Tujuan : rasa nyaman 2. Anjurkan klien untuk suatu hal yang amat pentin
terpenuhi, klien terbebas dari menghindari allergen memilih intervensi yang cocok
distensi abdomen dengan KH 3. Lakukan kompres hangat pada mengevaluasi ke efektifan da
: daerah perut yang diberikan.
- Klien tidak menyeringai 4. Kolaborasi 2. Mengurangi bertambah
kesakitan. - Berikan obat sesuai indikasi penyakit.
- Klien mengungkapkan - Steroid oral, IV, & inhalasi 3. Dengan kompres hangat
 verbal (-) - Analgesik : injeksi novalgin 3x1 abdomen akan mengalami relak
- Wajah rileks amp (500mg/ml) kasus peradangan akut/periton
- Skala nyeri 0-3 - Antasida dan ulkus : injeksi menyebabkan penyebaran infek
ulsikur 3x1 amp (200mg/ 2ml) 4. Kortikosteroid untuk
reaksi alergi.
5. Analgesik untuk mengurang
3 Setelah Dilakukan Tindakan
1. Mengobservasi TTV 1. kehilangan cairan yang aktif s
Keperawatan 2x24 Jam
2. Jelaskan pada pasien tentang menerus akan mempengaruhi TT
dengan Tujuan : Konsistensi penyebab dari diarenya 2 Klien dapat mengetahui peny
BAB lembek, frekwensi 1 kali
3. Pantau leukosit setiap hari diarenya.
perhari dengan KH : 4. Kaji pola eliminasi klien setiap hari 3 Berguna untuk m
- Tanda vital dalam batas
5. Kolaborasi penyembuhan infeksi
normal (N: 120-60 x/mnt, S;- Konsul ahli gizi untuk memberikan
4 Untuk mengetahui konsist
36-37,50 c, RR : < 40 x/mnt ) diet sesuai kebutuhan klien. frekuensi BAB
- Leukosit : 4000 11.000 - Antibiotik: cefotaxime 3x1 amp
5 Metode makan dan kebutuh
- Hitung jenis leukosit : 1-3/2- (500mg/ml) didasarkan pada kebutuhan.
6/50-70/20-80/2-8
3.5 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. S No.ruangan :5
Umur : 23 tahun
TGL/ NO.
IMPLEMENTASI RESPON PS TTD
JAM Dx
Selasa, 10/5 11 1,2,3 - Mengkaji keluhan pasien DS : Klien mengatakan bahwa BAB
16.00 - Mengobservasi TTV setiap 8 jam berkali-kali, muntah, dan perut kembung.
DO : Turgor kulit menurun, mulut kering,
mata cowong, dan menahan kesakitan
TD = 80/50 mmHg, S = 390 C, N= 112,
tampak lemah ,RR 22x/mnt

DS : klien mengatakan akan minum yang

banyak
16.15 - Menentukan tanda-tanda kekurangan DO :Turgor kulit berkurang, mukosa mulut
1 cairan kering,disertai muntah.
- Memasang infus RL 15 tpm
DS : expesi wajah klien sedikit rileks
DO : keluarga kooperatif,dan akan
memberikan banyak minum agar klien tidak
16.25 Memberikan obat: dehidrasi
1,2 Injeksi Novalgin 1 amp
Injeksi Ulsikur 1 amp
Injeksi Cefotaxime 1 amp
- Menganjurkan untuk klien banyak DS : -

minum DO : Ny. S keluarga kooperatif

DS : -
0
21.00 - Menganjurkan klien untuk istirahat dan DO : TD = 100/70, S = 38 , N = 100x/mnt,
1,2 melakukan kompres hangat pada daerah RR = 20x/mnt
perut
- Mengobservasi TTV
Rabu11/5/11 - Mengganti infus RL 15 tpm
06.30 1,3 - Mengkaji pola eliminasi klien DS : -
DO : Keluarga kooperatif

Memberikan obat:
Injeksi Novalgin 1 amp
Injeksi Ulsikur 1 amp
07.30 DS : Klien mengatakan akan makan dalam
Injeksi Cefotaxime 1 amp
2,3 porsi kecil tapi sering.
DO : Keluarga kooperatif
Observasi/catat hasil intake output
cairan
DS : pasien mengatakan akan minum
Menganjurkan makan dalam porsi
08.50 sesering mungkin
sedikit tapi sering.
1,3 DO : Ny. S keluarga kooperatif
 - Menyuruh pasien banyak minum agar DS : -
tidak dehidrasi DO : Ny. S keluarga kooperatif
11.30 - Jelaskan pada keluarga tanda-tanda
1,2 kekurangan cairan

Memberikan obat: DS : -
Injeksi Dexa 1 amp DO : TD = 100/70, S = 370, N = 100x/mnt,
14.00 Injeksi Ulsikur 1 amp RR = 22x/mnt
3,2 Injeksi Cefotaxime 1 amp
DS : klien mengatakan akan makan dalam
porsi kecil tapi sering.

- Mengopservasi TTV DO : keluarga kooperatif

- Mengganti cairan infus + drip

Kamis, 12/5/11 Neurobio DS : -
06.00 1,2,3 DO : Turgor kulis sedikit membaik ,

Menganjurkan makan dalam porsi dikit mukusa mulut lembab, muntah

06.30 tapi sering berkurang,diare berkurang.

3 DS :pasien mengatakan nyeri saat disuntik

DO : Obat masuk tidak ada tanda alergi

Mengopservasi tanda tanda dehidrasi

08.00
DS : -
1,3 DO : Leukosit : 8600/mm3
Hitung jenis leukosit : 1-3/2-6/50-70/20-

Memberikan obat 80/2-8

Injeksi Ulsikur 1 amp

08.30
Injeksi Cefotaxime 1 amp

2,3
 Observasi leukosit
10.00

3.6 EVALUASI KEPERAWATAN

No.
Hari/tgl Catatan Perkembangan TTD
Dx
1. Selasa S : Kien mengatakan bahwa masih merasa lemas
10/5/2011 O : - Klien masih tampak lemas
- Aktifitas klien masih dibantu keluarganya
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan

2. S : Klien mengatakan bahwa perutnya masih tersa sakit

O : - Kien tampak menyeringai kesaklitan
- Klien terus memegangi perutnya
- Skala nyeri 3
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,3,4,5 dan 6 dilanjutkan

3. S : klien mengatakan bahwa klien BAB berkali-kali,sudah mulai berkurang

2x/hari, masih merasa mual tapi tidak sampai muntah.
O : - klien BAB 2x/hari
- Turgor kulit kembali < 1 detik
- Mata tidak cowong
- Klien merasa mual sehingga tidak menghabiskan porsi makannya
- Klien tidak muntah
A : Masalah gangguan pola eliminasi BAB teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi 1-4 dilanjutkan
- Kaji intak output cairan setiap 8 jam
- Pantau tanda-tanda dehidrasi

1. Rabu S : Klien mengatakan bahwa merasa lebih sehat

11/5/2011 O : - Klien tampak lebih sehat
- Klien lebih mandiri dalam melakukan aktifitasnya
- Turgor kulit < 1 detik kembali
- Mata tidak cowong
 - Mukosa mulut tidak kering
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2. S : Kien mengatakan bahwa sakit perutnya sedikit berkurang

O : Klien menyeringai menahan sakit, skala nyeri 2
A : Masalah tertasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

3.
S : Klien mengatakan bahwa BAB sudah lembek 1-2/hari mual sudah berkurang,
tidak muntah lagi.
O : - Klien BAB 1-2x/hari, konsistensi sedikit lunak
- Klien menghabiskan makanannya
- Klien tidak muntah
- Turgor kulit kembali < 1 detik
- Mata tidak cowong
- Mukosa mulut tidak kering
- Klien minum 1000cc/hari
A : Masalah teratasi sebagaian
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan

1. Kamis S: Klien mengatakan bahwa perutnya sudah tidak sakit

12/5/2011 O : - Skala nyeri 0
- Klien tidak menyeringai kesakitan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

S : Klien mengatakan bahwa sudah tidak merasa mual dan muntah, konsistensi
BAB lunak.
O : - Klien BAB dengan konsistensi lunak
 - Klien tidak merasa mual dan muntah
- Klien menghabiskan porsi makannya dan minum kurang lebih 1500cc/hari
2. - Jumlah leukosit normal
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan