FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
PANTI SOSIAL BINA LARAS 3

Nama : Tesa Iswa Rahman

NIM : 11.2015.141
Dr. Pembimbing : dr Elly Ingkiriwang, SpKJ

Nama Pasien : Tn. L

Masuk Panti pada tanggal : 2016
Rujukan/datang sendiri/keluarga :-
Riwayat perawatan :-

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn L
Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 1980 (37 tahun)
Jenis kelamin : laki-laki
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Pabrik
Status perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Kemayoran

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : Sabtu, 4 Maret 2017 jam 13.00 WIB
A. KELUHAN UTAMA
Pasien melihat lukisan-lukisan seram dan mendengar suara orang mengobrol

1
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien pertama kali masuk panti sosial bina laras 2 sekitar 6-7 bulan lalu. Pasien
dibawa oleh Petugas satpol PP karena tersesat dan lupa rumahnya. Pasien
mengatakan itu pertama kalinya pasien lupa alamatnya dan juga pasien biasanya
tidak pelupa dalam meletakkan barang dan lain-lain. Sejak di Bina Laras 2, pasien
sering melihat gambar-gambar lukisan tua yang berjumlah sekitar 1000, gambar
tersebut bermacam-macam, laki-laki, perempuan, orang tua, kuntilanak dan lainnya.
Gambar tersebut terkadang tertawa dan menunjuk pasien, pasien mencoba memegang
gambar tersebut namun tidak bisa. Sejak di panti juga pasien sering mendengar suara
orang yang sedang berdiskusi, suara orang 3 perempuan dan 3 orang laki-laki. Suara-
suara tersebut terkadang membicarakan pasien yang sedang makan atau sedang
melakukan hal lain. Pasien hampir setiap hari melihat gambar-gambar dan
mendengar suara tersebut. Pasien merasa sangat terganggu dengan hal tersebut
terutama pasien menjadi sulit tidur.
Pasien lalu di pindahkan ke Panti Cengkareng 2 Minggu lalu, pasien mengatakan
selama di cengkareng sudah tidak lagi melihat gambar atau pun mendengar suara
lagi. Tiga hari lalu pasien dipindahkan ke Panti Bina Laras 3. Pasien mengatakan
Kemarin dia dua kali melihat sosok laki-laki yang sangat besar, tingginya sekitar 2
lantai, dengan rambut dan kulit berwarna kuning. Pada saat ingin tidur pasien juga
melihat orang-orang kecil dengan tinggi sekitar 20cm bermain-main, sehingga pasien
sulit tidur dan baru bisa tidur jam 2 pagi. Pasien mengatakan di panti laras 2 minum
obat 2 kali sehari berwarna kuning, dan sekarang hanya 1 kali sehari dengan obat
yang sama.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatrik
Tidak ada
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien menderita astigmatisme ODS
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak ada

2
 4. Riwayat Gangguan Sebelumnya (Grafik)

Agustus 2016 Akhir Feb 2017 13 Mar 2017

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:

Pasien merupakan anak ke tujuh dari 10 bersaudara. Pasien lahir normal cukup
bulan. Tidak ada trauma saat lahir
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak: Pasien merupakan anak yang aktif, tidak ada masalah pada
bidang akademis ataupun sosialisasi dengan teman-temannya.
b. Masa Remaja: Pasien cukup memiliki banyak teman, cukup percaya diri.
c. Masa Dewasa: Pasien Belum menikah, tinggal sendiri di rumah, jarang keluar
rumah dan bergaul dengan tetangga.

3. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai tamat SMA, Pasien mengatakan sekarang masih kuliah
semester 12 di Trisakti jurusan ekonomi sejak tahun 2000.

4. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pegawai pabrik susu, di bagian mesin, hubungan pasien
dengan atasan dan rekan kerja baik.

5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Pasien mengaku sering sholat 5 waktu dan membaca Al-
Quran.

3
 6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Pasien belum pernah menikah. Pasien tinggal sendiri di rumah pemberian dari
orang tuanya. Pasien jarang keluar rumah dan jarang bergaul dengan tetangga
sekitar.

A. RIWAYAT KELUARGA
Skema pohon keluarga

Pasien merupakan anak ke tujuh dari 10 bersaudara. Tidak ada keluarga yang
memiliki riwayat gangguan jiwa atau gejala seperti pasien.

B. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal sendiri di rumah pemberian orang tuanya dan belum menikah. Pasien
telah berhenti bekerja selama 2 tahun terakhir dan pasien mengatakan tiap bulan
dibawakan uang oleh ayahnya 20 box yang berisi penuh uang 10 ribuan.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Wajah dan penampilan fisik pasien tampak sesuai usia. Pasien cukup rapi dan
cukup terawat Postur tubuh biasa, tidak membungkuk, cara berjalan pasien
normal. Penampilan pasien tampak sesuai usia.

2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologis : compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak tidak terganggu

4
 3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Sebelum wawancara, selama wawancara dan sesudah wawancara, pasien
tampak tenang, tidak agitasi.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif, di mana pasien mau diajak bekerja sama untuk menjawab
pertanyaan

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Lancar, spontan, artikulasi jelas, volume kurang
b. Gangguan berbicara : tidak ada gangguan bicara

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana Perasaan (Mood) : Eutym
2. Afek Ekspresi Afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Ekspresi : Wajar
g. Dramatisasi : tidak ada
h. Empati : sulit dinilai

C. GANGGUAN PRESEPSI
1. Halusinasi : visual (melihat gambar-gambar lukisan, orang besar, orang-
orang kecil)
auditorik (mendengar orang orang yang sedang mengobrol
terkadang membicarakan aktifitas yang dilakukan pasien)
2. Ilusi : tidak ditemukan
3. Depersonalisasi : tidak ditemukan
4. Derealisasi : tidak ditemukan

5
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf Pendidikan : SMA
2. Pengetahuan Umum : Cukup
3. Kecerdasan : Rata-rata
4. Konsentrasi dan kalkulasi : Cukup
5. Orientasi
a. Waktu : baik, pasien tahu hari dan jam pemeriksaan
b. Tempat : baik, pasien mengetahui dirinya berada di panti
c. Orang : baik, pasien dapat menyebutkan bahwa pemeriksa
adalah dokter muda
6. Daya Ingat
a. Tingkat
Jangka panjang : baik, pasien dapat menyebutkan nama-
nama sekolahnya terdahulu
Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat menu
makanan besar yang ia makan beberapa
jam sebelumnya
Segera : baik, pasien dapat menyebutkan 6 angka yang telah
disebutkan oleh pemeriksa
b. Gangguan : tidak ditemukan
7. Pikiran Abstraktif : baik
8. Visuospatial : Baik, pasien tidak dapat menggambar
Jam dengan benar
9. Bakat Kreatif : tidak diketahui
10. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : baik, pasien dapat makan,
minum, BAK-BAB, dan
mandi sendiri
E. PROSES PIKIR
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : berbicara spontan
b. Kontinuitas : Asosiasi longgar
c. Hendaya Bahasa : tidak ada

6
 2. Isi Pikir
a. Preokupasi dalam pikiran : tidak ditemukan
b. Waham : tidak ditemukan
c. Obsesi : tidak ditemukan
d. Fobia : tidak ditemukan
e. Gagasan rujukan : tidak ditemukan
f. Gagasan pengaruh : tidak ditemukan

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik

G. DAYA NILAI
1. Daya Nilai Sosial : Baik
2. Uji Daya Nilai : Baik
3. Daya Nilai Realitas : terganggu, pada pasien ditemukan halusinasi.

H. Tilikan
Tilikan derajat 2, dimana pasien mengatakan mungkin saja dirinya sakit.

I. Reliabilitas
Baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Tampak sehat
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
4. Nadi : 85 x/menit
5. Suhu badan : 360 c
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : BJ I & II normal regular, murmur (-) gallop (-)
9. Sistem respiratorius : Ronki (-), wheezing (-)
7
 10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Dalam batas normal
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan
kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal: Negatif
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : (-) negatif
3. Mata : Konjungtiva anemis -/-, ikterik -/-, nistagmus +/+
4. Pupil : Isokor, refleks cahaya +/+
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif : Baik
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien masuk panti sosial bina laras 2 6-7 bulan lalu dibawa oleh Satpol PP saat
tersesat. Sejak di Bina Laras 2, pasien sering melihat gambar-gambar lukisan tua
yang berjumlah sekitar 1000, gambar tersebut bermacam-macam, laki-laki,
perempuan, orang tua, kuntilanak dan lainnya. Gambar tersebut terkadang tertawa
dan menunjuk pasien. Pasien juga sering mendengar suara orang yang sedang
berdiskusi, suara orang 3 perempuan dan 3 orang laki-laki. Suara-suara tersebut
terkadang membicarakan pasien yang sedang makan atau sedang melakukan hal lain.
Pasien hampir setiap hari melihat gambar-gambar dan mendengar suara tersebut.

8
 Pasien merasa sangat terganggu dengan hal tersebut terutama pasien menjadi sulit
tidur. Pasien mengatakan Kemarin dia dua kali melihat sosok laki-laki yang sangat
besar, tingginya sekitar 2 lantai, dengan rambut dan kulit berwarna kuning. Pada saat
ingin tidur pasien juga melihat orang-orang kecil dengan tinggi sekitar 20cm
bermain-main, sehingga pasien sulit tidur dan baru bisa tidur jam 2 pagi.
Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan penampilan pasien sesuai dengan usianya
dan tampak cukup rapi. Pasien kooperatif, Mood pasien eutym dan afek pasien serasi.
Terdapat asosiasi longgar, halusinasi visual, dan halusinasi auditorik. Pasien
mengatakan mungkin saja ia sakit.

IV. FORMULASI DIAGNOSTIK

A. Axis I
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya Gejala kejiwaan ( Halusinasi visual dan
halusinasi auditorik) yang menimbulkan penderitaan (distress) dan
menyebabkan gangguan dalam kehidupan sehari-hari (hendaya)
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena tidak
terdapat gangguan kesadaran neurologik, orientasi dan daya ingat, maupun
gangguan organik yang diduga bersangkutan dengan gangguan jiwanya.GMNO
ini termasuk golongan gangguan skizofrenia karena memenuhi kriteria umum
diagnosis skizofrenia, yaitu: adanya halusinasi auditorik, halusinasi visual,
Adanya gejala tersebut telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau
lebih.
3. Menurut PPDGJ-III, pasien ini mengalami F20.0 skizofrenia paranoid karena
memenuhi kriteria:
a) Suara-suara halusinasi yang saling berbicara dan terkadang mngomentari
pasien
b) Halusinasi visual, melihat gambar-gambar lukisan, orang besar, orang kecil.
c) Gejala afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik
secara relatif tidak nyata
B. Axis II
Tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun retardasi mental

9
 C. Axis III
Tidak ditemukan gangguan kondisi medik
D. Axis IV
Masalah dengan Primary support group, Pasien tidak terlalu diperhatikan oleh
keluarga dan belum berkeluarga
E. Axis V
Skala GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
DD: F51.0 Insomnia Non-organik
Axis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum
Axis IV : Masalah Primary support group
Axis V : GAF 60-51

VI. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

VII. DAFTAR PROBLEM

A. Organobiologik : tidak ada
B. Psikiatri : halusinasi, asosiasi longgar dan tilikan derajat 2
C. Psikososial : masalah keluarga

VIII. TERAPI
A. Farmakoterapi
R/ Risperidone tab 2mg no XIV
S 2dd tab 1

10
B. Psikoterapi
Memotivasi pasien supaya minum obat teratur, memberikan informasi pada pasien
mengenai jika putus minum obat penyakitnya dapat kambuh, mengajar memberi
bimbingan cara berhubungan yang baik antar manusia.

C. Terapi sosial
Manipulasi lingkungan dengan tidak mengucilkan pasien dan dengan mengikut
sertakan pasien dalam kegiatan. Memberitahu keluarganya untuk dapat menerima
pasien dengan baik dalam keluarga dan tidak memberikan perlakukan kurang
mengeenakan terhadap pasien.

D. Edukasi
- Edukasi keluarga mengenai penyakit pasien
- Edukasi keluarga agar belajar menerima kondisi pasien
- Edukasi bahwa mungkin saja kondisi pasien seperti ini karena kurang mendapat
perhatian dari keluarga
- Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur

11