BAB II

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Tn. N

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 67 tahun

Tanggal Masuk : 15 September 2017

Anamnesis

Keluhan utama:

Luka pada kaki kiri sejak 2 bulan yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang:

- Luka pada kaki kiri sejak 2 bulan yang lalu, luka tampak bertambah besar dan

bernanah, nyeri pada luka tidak ada.

- Demam sejak 1 bulan yang lalu. Demam tidak tinggi, tidak disertai menggigil dan

berkeringat banyak.

- Lemah, letih, lesu sejak 1 minggu yang lalu.

- Mual ada sejak 1 minggu yang lalu, muntah tidak ada.

- Riwayat sering haus, sering lapar, dan sering BAK ada sejak 4 tahun yang lalu.

- Riwayat penurunan berat badan ada, sejak 3 tahun yang lalu.

- Riwayat kegemukan ada 4 tahun yang lalu.

- Buang air besar tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu:

- Pasien telah dikenal menderita DM sejak tahun 2013 dan rutin kontrol berobat.
 - Riwayat penyakit jantung ada.

- Riwayat hipertensi tidak ada.

Riwayat penyakit keluarga:

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien.

Riwayat kebiasaan, sosial, dan ekonomi :

- Pasien sehari-hari bekerja sebagai wiraswasta.

- Aktivitas fisik, seperti olahraga jarang dilakukan.

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital

- Kesadaran : composmentis kooperatif

- Keadaan umum : sakit sedang

- Tekanan darah : 110/80 mmHg

- Nadi : 80 kali/menit

- Suhu : 37,4 C

- Pernafasan : 20 kali/menit

- Keadaan gizi : sedang

- Tinggi badan : 170 cm

- Berat badan : 75 kg

Pemeriksan Sistemik

Kulit : teraba hangat, turgor kulit baik

Kelenjar getah bening : tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening

Kepala : normocephal

Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)

Telinga : tidak ditemukan kelainan

Hidung : tidak ditemukan kelainan

Tenggorokan : tidak ditemukan kelainan

Gigi dan mulut : caries (-)

Leher : JVP 5-2cmH2O

Paru

Inspeksi : simetris kiri dan kanan pada saat statis maupun dinamis

Palpasi : fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas kanan = LSD, Atas = RIC II, kiri = 1 jari medial LMCS RIC V

Auskultasi : bunyi jantung murni, regular, bising (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : perut tidak membuncit

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : bising usus (+) Normal

Punggung

Nyeri tekan CVA (-)

Nyeri ketok CVA(-)

Alat kelamin : tidak ada kelainan

Anggota gerak :
 regio pedis (S): ulkus (+), hiperemis (+), gangren (+), edem (-), nyeri (-).

Pemeriksaan laboratorium

Hb : 10,4 gr/dl

Leukosit : 19.800/mm3

Ht : 33%

Trombosit : 505.000/mm3

Gula darah sewaktu : 370 mg/dl

PT/APTT : 12,2/37,9

Ureum/Kreatinin : 70/1,2

Na/K/Cl : 132/4,5/9,5

Diagnosa kerja

Ulkus gangren diabetikum et pedis sinistra digiti IV-V

DM tipe II tidak terkontrol, overweight

Acute on CKD

Gastroparese DM

Rencana terapi

Ist/DD 1700 kkal RP48g DJ II

IVFD NaCL 0,9% 12 jam/kolf

Inj ceftriaxon 1 2 gr (iv)

Inf metronidazol 1 500 gr

Lansoprazole 1 x 30 mg