ASUHAN KEPERAWATAN

IBU HAMIL TRIMESTER I

Untuk memenuhi tugas matakuliah

Keperawatan Maternitas
yang dibina oleh Ibu Sunarti, S.Kep.Ns.M.M

Oleh

Yulistya Osadani 1601300048

Noviana Prastika Sari 1601300049
Bakti Putra Setiawan 1601300050
Ivan Gilang Pratama 1601300051
Meilysa Indah Wahyu N 1601300052
Moh. Rizky Ismail 1601300053

KEMENTRIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN BLITAR
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
Agustus 2017
PENGKAJIAN PRENATAL
A. Data umum klien
1. Nama klien : Ny. R
2. Usia : 22 tahun
3. Agama : Islam
4. Status perkawinan : Kawin
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Pendidikan terakhir : D3
7. Alamat : jl. Brawijaya, no. 56 kota Blitar
8. Tanggal pengkajian : 4 Agustus 2017
B. Anamnesa
1. Keluhan utama : rasa nyeri saat BAK
2. Riwayat menstruasi :
a. Menarchea : umur 14 tahun
b. Siklus : normal
c. Jumlah : normal
d. Lamanya : 1 minggu
e. Keteraturan : teratur
f. Dismenorhea : tidak/jarang
3. Riwayat perkawinan
a. Status perkawinan : kawin
b. Perkawinan : 1 kali
c. Dengan suami sekarang : 1 tahun
d. Umur pertama kali kawin : 21 tahun
4. Riwayat KB
a. Cara kontrasepsi yang pernah digunakan :-
b. Cara kontrasepsi sebelum kehamilan ini :-
c. Lama pemakaian kontrasepsi sebelum kehamilan : -

5. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu : kehamilan pertama

No Tahun Jenis Penolong Keadaan bayi Jenis Masalah
persalinan baru lahir kelamin kehamilan
1
2
3
4
5
6. Pengalaman menyusui : ya/tidak, berapa lama
7. Riwayat kehamilan saat ini
a. HPHT : 07-05-2017
 b. Tafsiran persalinan : 14-02-2018
c. BB sebelum hamil : 46 kg
d. TD sebelum hamil :110/70 mmHg

TD BB/TB TFU Letak dan DJJ Usia keluhan Data

presentasi janin gestasi lain
110/70 52 kg Belum Belum terdeteksi Belum Mual dan
mmHg teraba terdeteksi muntah
8. Riwayat kesehatan yang lalu
Penyakit / operasi yang pernah dialami : tidak pernah
a. Jenis
b. Dilakukan dimana
c. Kapan
d. Penolong
9. Pola aktivitas sehari-hari
a. Eliminasi :
BAB : 1 kali sehari konsistensi lunak
BAK : 5 sampai 6 kali sehari warna kuning keruh
b. Nutrisi
Makan : berkurang karena efek mual
Minum: 4 sampai 6 gelas per hari
c. Istirahat
Tidur siang hari : tidur 1-2 jam
Tidur malam hari : 6 jam
d. Kebersihan
Pemeliharan badan : bersih
Pemeliharaan gigi dan mulut : sikat gigi 2X sehari
Pemeliharaan kuku : bersih
10. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit yang sedang/ pernah dialami oleh anggota keluarga : tidak ada riwayat
penyakit yang parah

C. Data umum kesehatan saat ini

1. Status obstetrik : G 1 P 0 A 0
2. Umur kehamilan : 12 minggu
3. Keadaan umum : baik
4. Kesadaran : composmentis
5. BB/TB : 52 kg/ 155 cm
6. Tanda vital
TD : 110/70
Nadi : 64x per menit
Suhu : 36c
RR : 23x
7. Pemeriksaan kepala leher
Kepala : dalam batas normal
Mata : konjungtiva anemis
Hidung : bersih
 : pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : bersih, gigi rata dan utuh
Telinga : bersih tidak ada secret
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis
Masalah khusus :-
8. Pemeriksaan integumen
Warna : kuning langsat
Turgor : baik
Tekstur/ kekenyalan : normal
Kelembaban : dalam batas normal, tidak kering dan tidak
: berkeringat atau berminyak
Kelaian pada kulit :-
9. Dada / thorak
Mammae
a. Bentuk : simetris
b. Konsistensi : lunak, dalam batas normal
c. Areola : bersih
d. Keadaan puting susu : menonjol
e. Pengeluaran kolostrom :-
f. Pengeluaran ASI :-
Jantung (inspeksi, palpasi, aukskultasi)
Paru (inspeksi, palpasi, aukskultasi)
Masalah khusus
10. Abdomen (inspeksi, palpasi, aukskultasi)
Bentuk abdomen : sedikit membesar akibat adanya dorongan
: rahim
Pigmentasi : striea albican : belum ada tanda tanda striea
Linea alba/ linea nigra
Masalah khusus :-
Fungsi pencernaan : px mengeluh sering mual
Pemeriksaan obstetri
a. Pemeriksaan leopold I :
- Tinggi fundus uterus (TFU)
b. Pemeriksaan leopold II
- Posisi kanan : punggung/bagian terkecil/ bokong/ kepala
- Posisi kiri : punggung/bagian terkecil/ bokong/ kepala
c. Pemeriksaan leopold III
- Presentasi bagian bawah janin : kepala/ bokong/ kosong
d. Pemeriksaan leopold IV
- Seberapa jauh bagian bawah janin masuk PAP
e. Pemeriksaan DJJ
- Frekuensi : -
- Iramanya : reguler/ irreguler
11. Perineum dan genitalia
Keadaan vulva perineum :
Vagina : varises, ya/tidak
Kebersihan
Keputihan : jenis / warna : putih keruh
Konsistensi : lendir kental
 Bau : khas keputihan
Gatal, ya/tidak
Hemorroid : -
Derajat
Lokasi
Berapa lama
Nyeri, ya/tidak
Masalah khusus
12. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
Edema : ya/tidak, lokasi.....
2. Ekstremitas bawah
Edema : ya/tidak, lokasi.....
Varises : ya/tidak, lokasi.....
Refleks patella : +
Masalah khusus
13. Eliminasi
Urin : terdapat rasa nyeri saat BAK
BAB : BAB normal
Masalah khusus
14. Istirahat dan kenyamanan
a. Pola tidur : kebiasaan tidur, lama 6-8 ja. Frekuensi 1 kali/hari
b. Pola tidur saat ini sering terbangun akibat adanya perasaan ingin BAK
c. Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi....
d. Sifat nyeri
e. Intensitas nyeri
15. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : tidak memerlukan bantuan / mandiri
Latihan/senam : 1 minggu sekali
Masalah khusus :-
16. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi
Nafsu makan baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan... cukup/kurang
Masalah khusus
17. Keadaan mental
Adaptasi psikologis : baik
Penerimaan terhadap kehamilan : ibu menunjukan bahwa kehamilannya
: sangat diharapkan
Masalah khusus
18. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : -
19. Persiapan persalinan
Senam hamil :+
Rencana tempat melahirkan : bidan desa
Perlengkapan kebutuhan bayi/ibu :-
Kesiapan mental ibu dan keluarga : baik
Pengetahuan tentang tanda-tanda : hanya sedikit pengetahuan yang
melahirkan, cara menangani nyeri, : dimiliki
proses persalinan
 Perawatan payudara :+
20. Obat-obat yang dipakai saat ini : suplemen penambah nafsu makan
21. Hasil pemeriksaan penunjang
Hb ......gr%
Protein urine
Golongan darah
USG
22. Rangkuman hasil pengkajian
Masalah
23. Perencanaan kunjungan
 ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. N
Umur : 22 tahun
No register :-
Ruang :-
Data penunjang Masalah Kemungkinan penyebab
Ds : Infeksi saluran kemih Praktek hygiene buruk
-Ibu hamil menyatakan
sering BAK dan keluarnya
sedikit
-Nyeri saat BAK disuria
Do : TD :110/70
Nadi : 64x per menit
Suhu : 36c
RR : 23x

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny R
Umur : 22 Th
No register :
Ruang :
1. Resiko tinggi terhadap infeksi saluran kemih berhubungan dengan praktik hygiene
buruk

DAFTAR MASALAH
Nama pasien : Ny R
Umur : 22 th
No register :
Ruang :
No Dx Tanggal muncul Diagnosa Tanggal teratasi Tanda tangan
keperawatan
1. 2 Agustus 2017 Resiko tinggi Masalah belum
terhadap infeksi teratasi
saluran kemih
berhubungan
dengan praktik
hygiene buruk
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. R
Umur : 22 th
No register :
Ruang :
Tanggal No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Tanda
Dx keperawatan kriteria tangan
&
standart
4 1 Resiko 1. Berikan 1. Ibu isk
agustus tinggi informasi tentang bersepon baik
2017 terhadap isk tanda gejala isk tindakan yang
b/d praktik Tekankan mungkin idak serius
hygiene perlunya namun hal ini
buruk melaporkan tanda dihubungkan
tanda infeksi dengan persalinan
kepemberi dengan kelahiran
pelayanan pra aterm
kesehatan obat 2. Membantu
sampai mencegah stasis
pembritahuan pada salura
selanjutnya urinarius
2. Anjurkan 3. Stasis
klien 6-8 gelas urinarius dan
cairan setiap hari glikosuria dapat
3. Anjurkan mempredisposisikan
penggunaan klien pranatal pada
celana dalam dari isk, khususnya
katun dan hindari riwayat meliputi
mandi dengan masalah urinarius
menggunakan atau ginjal.
bathup bila klien 4. Urin yang
mempunyai basah memberi
 riwayat isk kecenderungan
4. Kolaborasi klien terkena infeksi
dapatkan sample proteus vulgaris
urin rutin untuk sebanyak 2-10%.
pemeriksaan
mikroskopik, ph,
adanya sel darah
putih , dan kultur
serta sensitifitas,
sesuai indikasi.
Laporkan jumlah
koloni yang lebih
besar dari
100000/ml

CATATAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny R
Umur :22 th
No register :
Ruang :
No Tanggal No Diagnosa Tindakan Ttd
1. 4 Agustus 2017 1 Pemberian
edukasi kepada
klien mengenai
kebersihan
sistem
reproduksi dan
konsumsi cairan

EVALUASI
Nama pasien : Ny R
Umur : 22 Th
No register :
Ruang :
No Dx Tanggal 4 Agustus Tanggal Tanggal
2017
1. S : px mengatakan S : S:
memahami edukasi O : O:
yang diberikan. A: A:
O : px nampak P : P:
mampu menerima
edukasi yang
diberikan
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi 1-4