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Ce fichier est le format obligatoire pour le rapport d'audit pour l'audit initial et l'audit de renouvellement LSC* version 2011/05

La seule version correcte et valide de ce rapport est la version qui est disponible sur les sites Internet au dmarrage de l'audit.
'www.ssvv.nl' et 'www.vca-besacc.be'. Une version modifie se voit la date modifie au bas de chaque page

Informations gnrales :

Le fichier comporte, y compris cette feuille, 10 onglets.

1. Explication
(scuris, ne pas remplir)

2. Premire page personnelle OC


(entirement non scuris, entirement
remplir)

3. Gnralits
(en partie scuris, en partie remplir)

4. Donnes d'audit
(en partie scuris, en partie remplir)

5. Plan d'audit
(entirement non scuris, entirement
remplir)

6. Questionnaire
(en partie scuris, en partie remplir)

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Uitleg Pagina 1 van 44
7. Rsultat
(scuris, ne pas remplir)

8. Analyse
(scuris, ne pas remplir)

9. Constatations et autorisation
(en partie scuris, en partie remplir)

10. Coordinateur LSI


(en partie scuris, en partie remplir)

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Uitleg Pagina 2 van 44
re pour le rapport d'audit pour l'audit initial et l'audit de renouvellement LSC* version 2011/05

ide de ce rapport est la version qui est disponible sur les sites Internet au dmarrage de l'audit.
cc.be'. Une version modifie se voit la date modifie au bas de chaque page

Toutes les cellules ont un retour automatique c'est--dire que si le texte de la cellule dpasse
ce qui tient dans 1 ligne, la hauteur de la cellule augmente automatiquement (contient donc
plusieurs lignes). Dans cette cellule il est galement possible d'utiliser le 'retour forc' (nouvelle
ligne) en appuyant simultanment, tout en tant dans la cellule, sur les touches 'Alt' et 'Entre'

Il est possible en tant que OC de faire des feuilles supplmentaires (remplir par ex 'feuille 1'
aprs 'coordinateur LSC' ou d'ajouter encore des feuilles). Un exemple est une feuille spare
pour anomalies fermes

cette feuille, 10 onglets.

Feuille active avec explication du fichier

Page personnelle remplir par OC avec, par exemple, les numros propres, les logos, etc.
Cependant, il ne faut pas dplacer/copier ici des lments partir d'autres feuilles

La plupart des feuilles sont en partie scurises, seules les cellules o l'on peut remplir
quelque chose sont libres d'accs. Attention de commencer en tout cas par remplir la sorte
d'audit!!

Rien de particulier

Feuille qui doit tre remplie par l'OC et o l'on indique quel agenda est suivi et quels audits
on a parl. Cependant, il ne faut pas dplacer/copier ici des lments partir d'autres feuilles

Sur cette feuille on ne peut remplir que les cellules qui sont indiques comme suit

Cocher exigence minimum/document => si une exigence minimum ou un document est au dire
de l'auditeur en rgle, cliquer sur la case devant le choix. Si toutes les cases d'une question ne
peuvent pas tre coches, on ne satisfait pas la question, indpendamment de la motivation,
l'exception de ce qui est indiqu sous 'Complte voir rem.'

Liste droulante => la liste droulante chaque question est standard sur 'Incomplte'. Cela
doit tre adapt manuellement en :

(1) 'Complte => toutes les exigences minimums et les documents sont approuvs, les
motivations sont galement positives

(2) 'Complte voir rem.' => ceci est ajout pour les cas spcifiques qui satisfont bien une
question alors qu'une exigence minimum ou document n'est pas approuv. Dans ces cas, la
rubrique 'Rem.' en bas de la question correspondante doit tre complte.

(3) 'Complte voir NB' => ceci s'applique aux questions 3.2, 5.2, 6.1 et 6.2 (les autres NB sont
de nature diffrente, cette possibilit n'existe pas non plus dans la liste droulante) cette
possibilit dans la liste droulante existe uniquement pour les cas spcifiques dans lesquels la
question ne peut tre value car le NB s'applique, comme indiqu pour la question, cette
entreprise de travail intrimaire.
Si 'Complte voir NB' est rempli dans la liste droulante, il n'est plus ncessaire de rpondre
la question ! Sur la feuille de rsultats, le nombre d'exigences minimum et de documents
change alors en '0'

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Uitleg Pagina 3 van 44
Motivation => une motivation doit :
- tre le plus possible spcifique l'entreprise
- comporter suffisamment d'observations/de vrifications
L'auditeur reconnat par ces motivations que, son avis, l'entreprise satisfait entirement
l'objectif ou l'exigence minimum

Rem => Remarques de l'auditeur sur l'ensemble de la question!


a) Cette option est vraiment obligatoire si l'apprciation de la question est 'Complte voir
rem'. Il faut indiquer ici pourquoi la question est en rgle alors que l'on n'a pas de rsultats sur
toutes les exigences minimums/tous les documents
b) Cette option n'est pas obligatoire dans les autres cas. L'auditeur peut cependant
enregistrer toutes les particularits en rapport avec cette question si par exemple il est d'avis
que les donnes mises disposition peuvent tre organises de faon plus structure

On peut voir par question :


- la question en elle-mme
- les remarques ajoutes (sous la question)
- le nombre d'exigences minimums, le nombre d'exigences minimums atteintes et une case o
des points d'exclamations restent visibles si l'on n'a pas coch toutes les exigences minimums.
- le nombre de documents, le nombre de documents obtenus et une case o des points
d'exclamations restent visibles si l'on n'a pas coch tous les documents
- si la question est finalement juge comme 'Incomplte', 'Complte' ou 'Complte voir Rem.'
Cela signifie entre autre que si des points d'exclamation subsistent quelque part ct des
exigences minimums ou des documents, une explication convaincante a t en tout cas
donne en remarque

On donne sur cette feuille l'analyse du rsultat obtenu de l'audit. Elle indique entre autres si
partir des rponses aux questions et du nombre de motivations, on satisfait aux exigences.
ATTENTION : cela est quantitatif!!! Ce n'est pas une apprciation de ce qui a t rpondu.

remplir par l'auditeur LSI, le nom s'affiche automatiquement si celui-ci a t indiqu sur la
feuille Donnes d'audit

remplir par le coordinateur LSI, le nom s'affiche automatiquement si celui-ci a t indiqu sur
la feuille Donnes d'audit

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Uitleg Pagina 4 van 44
Page personnelle OC

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 CI eigen voorblad Pagina 5 van 44
GNRALITS
Audit suivant liste de contrle: Objet de l'audit:

VCU
Remplir

Donnes de l'entreprise:
nom de lentreprise de travail intrimaire

lieu d'implantation
adresse

Numro de tlphone adresse internet

nom de l'intermdiaire adresse e-mail de l'intermdiaire

nom de l'organisation qui est certifie (si celui-ci est diffrent du nom de l'entreprise de travail intrimaire)

nom des membres de la direction, nom du premier responsable de l'entreprise de travail intrimaire (ou de l'organisation)
name name

nom du responsable SS de l'entreprise de travail intrimaire (ou de l'organisation)

domaine dapplication auquel la certification se rapporte

NACE-code 78.20 (rev.2)

Domaine d'application

Collaborateurs
nombre permanents
nombre dirigeants
nombre salaris administratifs
Nombre total d'employs

Modifications importantes de l'entreprise



VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Algemeen Pagina 6 van 44
Modifications importantes de la documentation

Coordonnes du sige social et des succursales:

No. Nom du sige social Localit

Nom de (des)
No. Localit
succursal(es)

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
* concerne, par tablissement, tous les 'types' d'employs comme cits sous le titre 'employs'
** concerne, par tablissement, le nombre moyen d'intrimaires simultans sous contrat

Statistique des accidents


Dernire anne dont les donnes sont connues:

Nombre dintrimaires placs


1
Nombre dheures travailles par les intrimaires concerns
2
Nombre daccidents entranant une incapacit de travail
3
4 Accidents avec issue fatale (a)
5 Nombre daccidents de travail (3+4)
6 Frquence IF (b)
(a) Issue mortelle : dcs dans les 30 jours ouvrs et o la lsion est cause du dcs
(a)

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Algemeen Pagina 7 van 44
nombre daccidents entranant une incapacit de travail (3+4) x 1.000.000
(b) (Frquence) IF
nombre dheures travailles (2)

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Objet de l'audit:

Remplir

re)

u de l'organisation)

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Nombre Nombre
d'employs* dintrimaires**

Nombre Nombre
d'employs* dintrimaires**

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Algemeen Pagina 10 van 44
DONNES D'AUDIT
Entreprise

Dure consacrer / consacre l'audit Date / date de l'audit


Dure consacrer l'audit selon proc. 9
Dure rellement consacre l'audit

Donnes OC
Nom/ tablissement OC
auditeur LSI
coordinateur LSI

Phase 1 ; Rsultats de l'audit

Anomalies / observations prcdant audits


Anomalies efficacement rgles ?

Rem

Observations traites ?

Rem

Apprciation audits internes des succursales (si applicable)


VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Auditgegevens Pagina 11 van 44
Nombre tablissements
tablissement(s) visits
Visit
No. Nom du sige social
Qui Non
1
Visit
No. Nom de (des) succursal(es)
Qui Non
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Nombre total des lieux visits

Personnes interviewes

nom Poste Numro sige social


ou succursal

(voir tableau ci-dessus)

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Auditgegevens Pagina 12 van 44
Qui

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Auditgegevens Pagina 13 van 44
Numro sige social
ou succursal

(voir tableau ci-dessus)

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Auditgegevens Pagina 14 van 44
complter / faire par l'OC mme

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Auditplan 15 van 44


QUESTIONNAIRE
Apprciation partir de:
LSI
Entreprise

1.1 Le systme de gestion SS est-il appliqu dans le sige social et dans tous les succursales concerns par
la certification LSI et fait-il lobjet dune valuation interne par le sige social ?

Objectif : Incomplte
Le systme de gestion SS applicable doit tre appliqu et valu de manire quivalente dans le sige social et
dans tous les succursales concerns.
Exigences minimales

Lentreprise de travail intrimaire fournit dans tous les tablissements une prestation de services quivalente et
ceci est stipul dans la politique de lentreprise

Le sige social et tous les succursales concerns sont soumis des audits internes annuels couvrant l'ensemble
du systme.

Motivation

Dans le sige social et dans les succursales concerns, il nexiste que des variations locales limites dans les
instructions de travail. Elles doivent tre dans ce cas consignes par crit

Dans le sige social et dans toutes les succursales concerns, le systme de gestion SS doit tre implment
depuis au moins trois mois.

Dans chaque succursal LSI travaille au moins un dirigeant/permanent et au moins un intrimaire a t dtach
selon le systme en question

Chaque anne, un examen et une valuation par la direction sur la base de rapports d'internes audits

Documents

Dclaration de politique stipulant une prestation de services quivalente

Rapports d'audits internes

valuation annuelle de la direction


Rem

1.2 Lentreprise de travail intrimaire est-elle enregistre/agre ?


Objectif
Incomplte

Seules les entreprises de travail intrimaire fiables peuvent obtenir un certificat LSI.

Minimum requirements

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Vragenlijst Pagina 16 van 44
Lentreprise de travail intrimaire peut prouver quelle est fiable :
- Pour les entreprises de travail intrimaires qui envoient des personnes dans des entreprises tablies aux Pays-
Bas (intrimaires) : L'organisation de travail intrimaire dispose d'un certificat d'inspection NEN 4400 qui a t
mis depuis moins d'un an par une institution d'inspection accrdite, ou quivalent (*)
- Pour les entreprises de travail intrimaires qui envoient des personnes dans des entreprises tablies en
Belgique (intrimaires). Lentreprise a t agre par les autorits rgionales et inscrites en tant que telle dans la
liste des socits dintrim agres (Flandre, Bruxelles, Wallonie), voir www.besacc-vca.be
- Pour les entreprises de travail intrimaires qui envoient des personnes dans des entreprises tablies dans
d'autres pays (intrimaires) : les rglementations nationales quivalentes (*)

(*) L'quivalence est dtermine par la Technische Commissie VCU (Commission Technique LSI), compter du
01-01-2011 par le WG VCU (Werkgroep VCU, Groupe de travail LSI)

Documents
Rem

Lentreprise de travail intrimaire met-elle en uvre une politique active en matire de SS ?


2.1

Objectif : Incomplte
Seules les entreprises de travail intrimaire fiables peuvent obtenir un certificat LSI.
Motivation

Exigences minimales

La dclaration de politique accorde en tout cas de l'attention /aux:


- prvention des lsions personnelles
- souci de la scurit et de la sant
- un placement prudent des intrimaires, prvoyant des accords clairs avec lutilisateur en vue du respect des
rgles de scurit
- efforts en faveur d'une amlioration continue dans le domaine de la SSE

La dclaration de politique a t date et signe au moins par la personne occupant la plus haute fonction dans
lentreprise

valuation tous les trois ans de la dclaration de politique et si ncessaire actualisation

Les objectifs SS raliser annuellement sont dtermins

Motivation

Un plan daction annuel SS (points d'action, responsabilits et calendrier) indique de quelle faon les objectifs en
la matire seront raliss

Motivation

La dclaration de politique et le plan d'action sont communiqus aux collaborateurs (dirigeants et permanents) de
le sige social et de tous les succursales concerns

Le plan d'action est examin rgulirement (au moins une fois par an) et si ncessaire corrig

Documents

Dclaration de politique

Les objectifs SS raliser annuellement

Plan d'action SS
Rem

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Vragenlijst Pagina 17 van 44
2.2 Y-a-t'il un responsable Scurit et Sant embauch au sein de l'entreprise de travail intrimaire ?

Objectif : Incomplte
La coordination des aspects SS des intrimaires et la garantie dun apport dexpertise en la matire.

Exigences minimales

Le responsable SS peut entrer directement en contact avec le directeur de lentreprise

Le responsable SS est connu, impliqu et est accessible pour les permanents et les dirigeants

Le(s) responsable(s) SS figure(nt) dans lorganigramme de lentreprise de travail par intrim

Les tches, comptences et responsabilits du responsable SS ont t spcifies dans une description de
fonction

Le responsable SS doit tre embauch au sein de l'entreprise de travail intrim

Le responsable SS dispose de l'expertise ncessaire. Pour cela, il y a 2 possibilits :


- il/elle possde un diplme VIL (Veiligheid voor Intercedenten en Leidinggevenden,Scurit pour les intrimaires
et les dirigeants) fait appel et de faon dmontrable un expert SS possdant au moins une MVK [Middelbare
VeiligheidsKunde, (formation scurit niveau moyen (agr par Hobon SKO)] diplme Niveau II
- il/elle a au moins MVK (agre par Hobon SKO)/diplme Niveau II

Documenten

Organigramme

Description des tches du responsable SS

Responsable SS : diplmes, brevets VIL-VCU ou VOL-VCA (Veiligheid voor Operationeel Leidinggevenden VCA,
Scurit pour les Cadres oprationnels VCA)1

Diplmes, brevets MVK (agre par Hobon SKO) ou Niveau II2


Rem

1
Si le diplme, le brevet, le certificat VOL-VCA ont t mis avant le 01-01-2004, ceci est quivalent VIL-VCU

2
Niveau II : La formation pour les conseillers en prvention

2.3 Existe-t-il une structure SS au sein de lentreprise de travail intrimaire ?

Objectif : Incomplte
Parvenir une mise en oeuvre optimale de la politique SS en expliquant clairement tous les intresss quelles
sont leurs tches et comptences en la matire et ce quon attend deux.

Exigences minimales

La structure de lorganisation indique les diffrents niveaux dendirigeantment

Les descriptions de fonction de tous les dirigeants et des permanents font toute la clart sur les tches,
responsabilits et comptences en ce qui concerne les aspects SS dans la mission de travail intrimaire

Il faut garantir que les tches, les responsabilits et comptences sont exerces
Motivation

Documents

Organigramme

Descriptions des fonctions (permanents, dirigeants)

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Procdure de scurit
Rem

2.4 Tous les permanents et les dirigeants ont-ils suivi une formation formelle en matire de scurit et de
sant ?

Objectif : Incomplte
Les permanents et les dirigeants disposent de connaissances SS suffisantes.

Exigences minimales

Les permanents et les dirigeants qui sont au service de lentreprise certifie LSI depuis plus de 3 mois disposent
dun diplme, dun brevet ou dun certificat VIL-VCU3, portant le logo LSI

Les diplmes, brevets ou certificats ne datent pas de plus de 10 ans

Documents

Liste des dirigeants et des permanents au sein de lentreprise certifie LSI

Diplmes, brevets, certificats VIL-VCU4


Rem

3
Si le cadre ou le permanent possde un diplme de la formation MVK ou HVK (agr Hobon
SKO) ou de la formation pour les conseillers en prvention niveau I ou II, il/elle est dispens du diplme VIL-VCU

4
Si le diplme, le brevet, le certificat SCO-LSC ont t mis avant le 01-01-2004, ceci est quivalent VIL-VCU

2.5 Existe-t-il pour les propres collaborateurs une information spcifique lentreprise en ce qui concerne les
aspects SS qui sont importants pour la mission de travail intrimaire ?

Objectif : Incomplte
Au moyen dune documentation interne, les collaborateurs ont pris connaissance des aspects SS qui doivent tre
respects pour que les intrimaires puissent travailler dans des conditions de scurit.

Motivation

Exigences minimales

La teneur de linformation correspond lentreprise et aux fonctions intrimaires

Il existe un programme dintroduction et dinitiation des nouveaux collaborateurs

La participation au programme dinformation ou certaines parties de ce programme est enregistre

Si ncessaire, il y a une actualisation priodique de la documentation et une formation complmentaire des


collaborateurs dj en service

Documents

Information SS propre lentreprise, y compris conduite tenir en cas de rclamations

Programme dinformation et dintroduction

Enregistrement de la participation au programme dinformation ou la formation complmentaire


Rem

Existe-t-il au sein de lentreprise de travail intrimaire une concertation sur les aspects SS touchant les
2.6
intrimaires ?

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Vragenlijst Pagina 19 van 44
Objective Incomplte
Stimuler la motivation et lattention au sein de lentreprise de travail intrimaire pour tous les aspects scurit-
sant des activits qui sont effectues par des intrimaires.
Exigences minimales

La concertation se tient au moins 4 fois par an

La concertation est place sous la direction de la personne qui occupe la fonction la plus leve lintrieur de
lunit organisationnelle (service LSI)

Implication active du responsable SS

Les conclusions et les conventions importantes sont consignes et communiques aux collaborateurs

Documents

Ordres du jour et comptes rendus des concertations SS organises

Communication aux collaborateurs


Rem

3.1 Etablit-on un dossier au moment de linscription de lintrimaire ?


Objectif : Incomplte
Les entreprises de travail intrimaire doivent disposer, de faon vrifiable, des informations ncessaires pour
pouvoir garantir que les intrimaires possdent les connaissances et comptences spcifiques dont ils ont besoin
pour effectuer les activits lendroit o ils sont dtachs.

Exigences minimales

Listes de tous les intrimaires dtachs par unit organisationnelle, qui ont t (et sont) au service de lentreprise
durant lanne coule ou les 12 derniers mois depuis linstauration du systme LSI

Dossiers des intrimaires, qui doivent toujours contenir :


- coordonnes, informations sociales, permis de travail
- copie dune pice didentit
- copies des formations professionnelles importantes, formations complmentaires, formations relatives aux
tches risques
- exprience professionnelle
- copies ou attestations des certificats/brevets/diplmes valides requis
- valutations, notes concernant la mission intrim, les incidents, etc
- limitations par rapport la fonction
- matrise de la langue

et le cas chant :
- Preuves de laptitude mdicale
- copie du permis de conduire

Garantir que les dossiers sont complets et actualiss


Motivation

Documents
Liste de tous les intrimaires qui relvent de la certification LSI durant lanne coule

Dossiers des intrimaires

Procdure pour scurit


Rem

3.2 Existe-t-il une procdure adquate pour grer et remplir correctement le passeport de scurit, si un
passeport de scurit est utilis ?

Objectif : Incomplte

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Vragenlijst Pagina 20 van 44
Incomplte
Les intrimaires peuvent montrer, de manire pratique, grce leur passeport de scurit les comptences qu'ils
possdent, condition que ce passeport soit gr et complt correctement.
Exigences minimales

Procdure pour enregistrer les formations/instructions/ comptences et les dclarations d'aptitudes mdicales
exiges dans le passeport de scurit

Le dossier personnel doit comporter une preuve de chaque mention/ inscription de formation, d'aptitude
mdicale, de comptences, vaccination, ...

Dtermination de la personne responsable pour remplir le passeport de scurit

Enregistrement des passeports de scurit dlivrs avec mention du titulaire, du numro et de la date de
dlivrance

Documents
Registre des passeports de scurit dlivrs

Dossiers des intrimaires pour vrifier lexistence du passeport de scurit


Rem
N.B. : le score est positif si l'entreprise n'utilise pas de passeport.
4.1 Lors de la demande de personnel intrimaire par lutilisateur, les points dattention indispensables sont-
ils consigns dans un formulaire de demande ?

Objectif : Incomplte
Lorsquil fait une demande de personnel intrimaire, lutilisateur indique propos des activits effectuer les
risques spcifiques en matire de SS, les mesures de gestion prises, les quipements de protection individuelle
requis, la formation et lexprience requises. L'entreprise de travail intrimaire examine si les informations
transmises sont mis disposition.

Exigences minimales

Lutilisateur doit indiquer clairement :


- le nom de la fonction
- lendroit, le service et lenvironnement de travail
- les activits et tches effectuer
- les tches risques et les mesures de gestion des tches et du lieu de travail
- laptitude mdicale requise

Les Equipements de Protection Individuelle (EPI) utiliss, bass sur les risques de la mission de travail
intrimaire, sont clairement indiqus dans la demande :
- risques prsents (substances, machines, situations dangereuses, processus dangereux)
- quels EPI sont utiliss pour matriser ces risques
- qui soccupe de fournir les EPI (lentreprise de travail intrimaire ou lutilisateur)
- qui donne les instructions sur les EPI (lentreprise de travail intrimaire ou lutilisateur)

Le formulaire de demande indique clairement lgard de la formation et de lexprience requises :


- formation professionnelle / niveau de formation
- exprience
- matrise de la langue
- possession dun certificat/brevet/diplme Scurit de base VCA5 valide, moins quil ne soit indiqu dans la
demande et motiv par lutilisateur que la Scurit de base VCA nest pas obligatoire
- exigences concernant les tches risques
- autres formations suivies importantes

5
Si le candidat possde un diplme VOL-VCA, VIL-VCU, un diplme de la formation MVK ou HVK [Hogere
Veiligheidskunde, formation scurit niveau suprieur (agr Hobon SKO)] ou de la formation pour les
conseillers en prvention niveau I ou II, il/elle est dispens du diplme Scurit de base

Documents
Instructions concernant la demande

Exemples de demandes rcentes

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Vragenlijst Pagina 21 van 44
Rem

4.2 Lors de la slection des intrimaires, tient-on compte des points dattention requis, mentionns dans la
demande ?

Objectif : Incomplte
Pouvoir slectionner des intrimaires qui remplissent les exigences stipules par lutilisateur.
Exigences minimales
Liste des intrimaires disponibles

Dossiers personnels des intrimaires, accessibles pour le(s) permanent(s)

Procdure de slection de lintrimaire/des intrimaires qui remplit/remplissent les exigences stipules la


question 4.1.

Une non-conformit ou une exception par rapport aux exigences stipules dans la demande est soumise
lutilisateur avant quait lieu la slection dfinitive. Dans ce cas, les mesures de prcaution additionnelles ou
autres conventions sont consignes sur le(s) document(s) de slection ou de demande. Lutilisateur donne son
accord la slection non conforme. En cas de non-conformit entre la demande et la slection, lentreprise de
travail intrimaire en prend note (date, nom, fonction)

NB: La rponse est positive en l'absence de divergence ou d'exception.


Motivation

Documents
Procdure de slection des intrimaires

Dtermination de non-conformit ou dexception par rapport aux documents de


demande et de slection

NB: La rponse est positive en l'absence de divergence ou d'exception.


Exemples de procdure(s) de slection rcente(s)
Rem
4.3 Lintrimaire est-il inform des exigences spcifiques de la fonction, des risques relatifs la scurit et la
sant et des rgles Scurit, Sant et Environnement en vigueur chez lutilisateur ou dans le secteur/la
branche o il va travailler ?

Objectif : Incomplte
Les intrimaires connaissent les risques SS spcifiques et les rgles et prescriptions SSE qui sont applicables
lendroit ou ils vont travailler.
Exigences minimales

Les intrimaires sont informs par lentreprise de travail intrimaire sur la mission, les risques et les mesures de
gestion des risques de la fonction quils vont occuper

Motivation

Les intrimaires ont pris connaissance des rgles et prescriptions SSE spcifiques au secteur / la branche en
question

Les intrimaires ont t informs des quipements de protection individuelle prescrits chez lutilisateur et
reoivent des instructions sur un usage correct de ces quipements de protection individuelle

Les intrimaires ont pris connaissance si une preuve de l'aptitude mdicale est requise

Les intrimaires ont pris connaissance de la procdure de signalement des accidents entranant une incapacit de travail

Les intrimaires ont pris connaissance de la possibilit de consulter,


sur leur propre initiative, un expert mdical qualifi (mdecin du travail)
en cas de problmes de sant en relation avec le travail.

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Vragenlijst Pagina 22 van 44
Documents
Programme dinformation des intrimaires

Enregistrement des informations reues et de linformation des intrimaires

Exemples dinformations SS actualises, spcifiques lentreprise ou au secteur


Rem

4.4 Contrle-t-on durant la mission les conventions passes avec lutilisateur ?

Objectif : Incomplte
Les intrimaires dtachs excutent les activits convenues, portent des quipements de protection individuelle
adquats, ont t informs des rgles SS en vigueur et sont aptes sur le plan mdical effectuer les activits.

Motivation

Exigences minimales

Il est dtermin quel moment et de quelle manire les contrles se droulent pendant la mission. Ceci dpend
de la mission, de l'intrim et de la relation avec l'utilisateur.

Des instructions indiquent clairement ce qui est contrl, quand et par qui ces contrles sont effectus

Les rsultats des contrles sont consigns

Nombre annuel de visites de contrle : minimum 10% du fichier clientle

Suivi des ventuelles actions d'amlioration prendre

Documents
Instructions pour les contrles chez lutilisateur durant la mission

Contrles effectus (visites et contact crit ou tlphonique)


Rem

4.5 Une valuation par sondage a-t-elle lieu, durant ou la fin de la mission, avec les utilisateurs et avec les
intrimaires ?

Objectif : Incomplte
Optimalisation de la demande, de la slection et placement en vue d'amliorer la scurit et la sant de
l'intrimaire sur le poste de travail.
Motivation

Exigences minimales
Instructions : quand, par qui et de quelle faon les valuations sont effectues

En cas de non-conformits ou de raction ngative de lvaluation, on peut prouver :


- la discussion au sein de lentreprise de travail intrimaire
- Prsence de la personne responsable pour une excution des activits supplmentaires ou pour une action
- Le suivi des ventuelles actions damlioration

NB: La rponse est positive en l'absence de divergence ou d'exception.

Documents
Instructions sur lvaluation avec les utilisateurs et avec les intrimaires

Description du sondage dterminer par lentreprise de travail intrimaire

Documents dvaluation

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Vragenlijst Pagina 23 van 44
Rapport(s) en cas de non-conformits ou de rponse ngative
NB: La rponse est positive en l'absence de divergence ou d'exception.
Rem

5.1 Lentreprise de travail intrimaire a-t-elle instaur une procdure pour le signalement et lenregistrement
des accidents entranant une incapacit de travail de l'intrimaire ?

Objectif : Incomplte
Connatre les accidents entranant une incapacit de travail survenus aux intrimaires
Exigences minimales
Procdure de signalement et denregistrement

Communication de la procdure aux intrimaires

Le formulaire daccident est rempli correctement et entirement

Enregistrement de tous les accidents avec mention de la dure de la incapacit de travail

Chaque anne on tablit les statistiques daccidents (des 3 dernires annes)

Statistiques des accidents des derniers trimestres de l'anne de l'audit jusqu'au jour de l'audit

Documents
Procdure de signalement et denregistrement des accidents entranant une incapacit de travail

Formulaire daccident

Registre actualis des accidents avec entranant une incapacit de travail

Statistiques daccidents des 3 dernires annes et des derniers trimestres


Rem

5.2 Tire-t-on un enseignement des accidents rapports entranant une incapacit de travail ?
Objectif : Incomplte
Optimalisation de la demande, de la slection et placement en vue d'amliorer la scurit et la sant de
l'intrimaire sur le poste de travail.
Exigences minimales

Enregistrement des messages d'accidents avec entranant une incapacit de travail et rapports d'examen
raliss

Examen des rapports au sein de lentreprise de travail intrimaire et consignation des propres conclusions, qui se
rapportent aux aspects SS lors de la demande, la slection et le placement des intrimaires

Motivation

Documents
Rapports denqutes

Comptes rendus internes et points daction possibles suite aux rapports discuts
Rem
N.B.: La rponse est positive en l'absence d'accidents entranant une incapacit de travail

6.1 Existe-t-il une concertation avec l'utilisateur sur l'aptitude mdicale des intrimaires lors d'entre en
fonction?

Objectif : Incomplte
Emploi d'intrimaires qui sont aptes, de point de vue mdical, pour lexercice de leurs fonctions et / ou une
affectation sur des lieux de travail spcifiques.
Exigences minimales

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Vragenlijst Pagina 24 van 44
Concertation avec lutilisateur pralablement la premire affectation sur laptitude mdicale requise des
intrimaires

On sait pour quelles fonctions ou quels lieux de travail spcifiques chez les utilisateurs (sur la base dun
inventaire et valuation des risques de sant et scurit) sont lies des exigences en matire daptitude mdicale
des intrimaires

Examen de l'aptitude mdicale, le cas chant, par un expert mdical qualifi (mdecin du travail)

NB.: Aux Pays-Bas, le rle de l'organisme de travail par intrim est de prter assistance aux examens indiqus
par l'utilisateur si ces examens sont raliss par l'utilisateur.

Garantie enregistrement de l'aptitude mdicale des intrimaires

Documents

Document de la concertation avec l'utilisateur sur l'aptitude mdicale exige des intrimaires

Documents qui indiquent pour quelles fonctions et/ou pour quels lieus de travail spcifiques auprs des
utilisateurs un examen particulier d'aptitude mdical est exig

Contrat avec un expert mdical qualifi (mdecin du travail)


o l'on mentionne comme tche spcifique les examens mdicaux

N.B.: Le contrat n'est pas ncessaire s'il peut tre prouv que l'examen est organis par lutilisateur.

Procdure pour la ralisation des examens d'aptitude mdicale

Enregistrement de l'aptitude mdicale des intrimaires

Rem
N.B.: Le score est positif si aucun examen d'aptitude mdical n'est exig.

6.2 En ce qui concerne les risques dexposition a-t-on dfini, pour quelles fonctions un examen mdical
priodique doit tre propos ou est exig des intrimaires pendant la mission ?

Objectif : Incomplte
Prvenir une atteinte la sant des employs pendant l'exercice de leur fonction
suite l'exposition des risques.

Exigences minimales
Concertation avec l'utilisateur sur les examens mdicaux priodiques proposer
aux intrimaires

On sait pour quelles fonctions ou quels lieux de travail spcifiques chez les utilisateurs
(sur la base dun inventaire et valuation des risques de sant et scurit)
un examen mdical priodique doit tre propos ou est requis pour les intrimaires

Informations fournies aux intrimaires concernant les examens mdicaux priodiques

Implication et conseils d'un expert mdical qualifi


(un mdecin du travail) au moment de dfinir les suites d'une exposition.

N.B.: Aux Pays-Bas, le rle de l'organisme de travail par intrim est de prter assistance aux examens indiqus
par l'utilisateur si ces examens sont raliss par l'utilisateur.
Garantie de l'enregistrement des examens mdicaux priodiques
Documents
Documents qui indiquent pour quelles fonctions et/ou pour quels lieus de travail spcifiques auprs des
utilisateurs un examen mdical priodique est exig ou doit tre propos

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Vragenlijst Pagina 25 van 44
Conseil du conseiller en prvention et mdecine du travail de l'utilisateur sur
la fiche de poste de travail (Belgique)

Informations fournies aux intrimaires concernant les examens mdicaux priodiques

Contrat avec un expert mdical qualifi (mdecin du travail)

N.B.: Le contrat n'est pas ncessaire s'il peut tre prouv que l'examen mdical priodique est organis par
l'utilisateur.

Procdure pour la ralisation des examens d'aptitude mdicale

Enregistrement de l'aptitude mdicale des intrimaires


Rem
NB: Le score est positif si aucun examen mdical priodique n'est exig ou ne doit tre propos.

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Vragenlijst Pagina 26 van 44
Obligatoire

Incomplte

Obligatoire

Incomplte

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Vragenlijst Pagina 27 van 44
Obligatoire

Incomplte

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Vragenlijst Pagina 28 van 44
Obligatoire

Incomplte

Obligatoire

Incomplte

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Vragenlijst Pagina 29 van 44
Obligatoire

Incomplte

Obligatoire

Incomplte

Obligatoire

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Vragenlijst Pagina 30 van 44
Incomplte

Obligatoire

Incomplte

Obligatoire

Incomplte

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Vragenlijst Pagina 31 van 44
Incomplte

Obligatoire

Incomplte

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Vragenlijst Pagina 32 van 44
Obligatoire

Incomplte

Obligatoire

Incomplte

ne incapacit de travail

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Vragenlijst Pagina 33 van 44
Obligatoire

Incomplte

Obligatoire

Incomplte

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Vragenlijst Pagina 34 van 44
Obligatoire

Incomplte

Obligatoire

Incomplte

Obligatoire

Incomplte

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Vragenlijst Pagina 35 van 44
Obligatoire

Incomplte

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Vragenlijst Pagina 36 van 44
RSULTAT Il est possible qu'un certain nombre de remarques qui sont ajoutes dans la feuille Liste de questions ne soient pas lisibles dans leur intgralit car elles se
composent de plusieurs lignes. Dans ce cas :
- cliquez dans le coin suprieur gauche (croisement des lignes et des colonnes) de cette feuille => toutes les cellules sont slectionnes
- avec votre souris, placez le curseur dans la colonne contenant les numros de ligne, sur la ligne de sparation entre la range 1 et 2 et double-cliquez => la hauteur de
la ligne est automatiquement adapte

Entreprise
Liste LSI
No. Question Exigences minimums Documents
Type de question
Notes with question Total / accord /CK Total / accord /CK
1.1 Le systme de gestion SS est-il appliqu dans le sige social et dans tous les succursales concerns par la
certification LSI et fait-il lobjet dune valuation interne par le sige social ? Obligatoire 6 / 0 !!! 3 / 0 !!!
1.2 Lentreprise de travail intrimaire est-elle enregistre/agre ?
Obligatoire 1 / 0 !!! 0 / 0 -
2.1 Lentreprise de travail intrimaire met-elle en uvre une politique active en matire de SS ?
Obligatoire 7 / 0 !!! 3 / 0 !!!
2.2 Y-a-t'il un responsable Scurit et Sant embauch au sein de l'entreprise de travail intrimaire ?
Obligatoire 6 / 0 !!! 4 / 0 !!!
2.3 Existe-t-il une structure SS au sein de lentreprise de travail intrimaire ?
Obligatoire 3 / 0 !!! 3 / 0 !!!
2.4 Tous les permanents et les dirigeants ont-ils suivi une formation formelle en matire de scurit et de
sant ?
Obligatoire 2 / 0 !!! 2 / 0 !!!
2.5 Existe-t-il pour les propres collaborateurs une information spcifique lentreprise en ce qui concerne les
aspects SS qui sont importants pour la mission de travail intrimaire ? Obligatoire 4 / 0 !!! 3 / 0 !!!
2.6 Existe-t-il au sein de lentreprise de travail intrimaire une concertation sur les aspects SS touchant les
intrimaires ? Obligatoire 4 / 0 !!! 2 / 0 !!!
3.1 Etablit-on un dossier au moment de linscription de lintrimaire ?
Obligatoire 3 / 0 !!! 3 / 0 !!!
3.2 Existe-t-il une procdure adquate pour grer et remplir correctement le passeport de scurit, si un
passeport de scurit est utilis ? Obligatoire 4 / 0 !!! 2 / 0 !!!
4.1 Lors de la demande de personnel intrimaire par lutilisateur, les points dattention indispensables sont-ils
consigns dans un formulaire de demande ?
Obligatoire 3 / 0 !!! 2 / 0 !!!
4.2 Lors de la slection des intrimaires, tient-on compte des points dattention requis, mentionns dans la
demande ? Obligatoire 4 / 0 !!! 3 / 0 !!!
4.3 Lintrimaire est-il inform des exigences spcifiques de la fonction, des risques relatifs la scurit et la
sant et des rgles Scurit, Sant et Environnement en vigueur chez lutilisateur ou dans le secteur/la
branche o il va travailler ? Obligatoire 6 / 0 !!! 3 / 0 !!!

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Resultaat Pagina 37 van 44
No. Question Exigences minimums Documents
Type de question
Notes with question Total / accord /CK Total / accord /CK
4.4 Contrle-t-on durant la mission les conventions passes avec lutilisateur ?

Obligatoire 5 / 0 !!! 2 / 0 !!!

4.5 Une valuation par sondage a-t-elle lieu, durant ou la fin de la mission, avec les utilisateurs et avec les
intrimaires ? Obligatoire 2 / 0 !!! 4 / 0 !!!
5.1 Lentreprise de travail intrimaire a-t-elle instaur une procdure pour le signalement et lenregistrement des
accidents entranant une incapacit de travail de l'intrimaire ? Obligatoire 6 / 0 !!! 4 / 0 !!!
5.2 Tire-t-on un enseignement des accidents rapports entranant une incapacit de travail ?
Obligatoire 2 / 0 !!! 2 / 0 !!!
6.1 Existe-t-il une concertation avec l'utilisateur sur l'aptitude mdicale des intrimaires lors d'entre en fonction?
Obligatoire 4 / 0 !!! 5 / 0 !!!
6.2 En ce qui concerne les risques dexposition a-t-on dfini, pour quelles fonctions un examen mdical
priodique doit tre propos ou est exig des intrimaires pendant la mission ?
Obligatoire 5 / 0 !!! 6 / 0 !!!

77 0 56 0

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Resultaat Pagina 38 van 44
bles dans leur intgralit car elles se

lectionnes
ge 1 et 2 et double-cliquez => la hauteur de

1 = volledig
Must
Apprciation volledig
question CK

Incomplte

Incomplte

Incomplte

Incomplte

Incomplte

Incomplte

Incomplte

Incomplte

Incomplte

Incomplte

Incomplte

Incomplte

Incomplte

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Resultaat Pagina 39 van 44
Apprciation volledig
question CK

Incomplte

Incomplte

Incomplte

Incomplte

Incomplte

Incomplte

###

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Resultaat Pagina 40 van 44
ANALYSE
Entreprise

Analyse nombre de motivations, exigences minimums et documents

Demander le score
Quantit max Points obtenus
Questions obligatoires
19 0
A partir du nombre de questions obligatoires ayant obtenu des points lentreprise
NE POURRAIT PAS propose pour une certification

Motivations
Quantit max Points obtenus
Motivations pour objectifs 4 0
Motivations pour exigences minimums 8 0
A partir du nombre de motivations remplies, lentreprise
NE POURRAIT PAS propose pour une certification

Exigences minimums et documents ' non approuvs' pour des questions ayant obtenu des points

Questions obligatoires
Nombre d'exigences minimums non approuves 0
Nombre de documents non approuvs 0

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Analyse Pagina 41 van 44
E

Consquence

Si toutes les questions obligatoires n'ont pas obtenu de points =


###

Consquence
Si toutes les motivations ne sont pas remplies le rapport ne peut
pas tre accept
###

Si des exigences minimums/documents ne sont pas approuvs,


il doit y avoir une motivation correcte (sous rem) et il faut aussi
que le coordinateur LSI donne ici son accord explicite (voir
autorisation coordinateur LSI)

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Analyse Pagina 42 van 44
CONSTATATIONS ET AUTORISATION
Lauditeur LSI

Entreprise
Nom de l'entreprise
Unit organisationnelle

Anomalie audit actuel remplir


Nombre d'anomalies Status remplir ouvert
ferm
Vrification des anomalies par Examen de documents ###

Examen complmentaire sur le terrain ###

###

###

Observation / questions prioritaires pour l'audit suivant

no question n Observation / question prioritaire

Conclusion de l'auditeur

partir de laudit excut et des rsultats/analyses comme rapports dans ce compte-rendu, mon avis est de dlivrer / continuer le
certificat partir de LSI 2011/05 :

positive
remplir negative

Nom de lauditeur LSI Signature

Date

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05 Rapport VCU; 18-1-2012 Bevindingen en autorisatie Pagina 43 van 44
VCU-CORDINATOR
Entreprise
Nom de l'entreprise
Unit organisationnelle

Conclusion finale du coordinateur

partir de l'audit excut comme rapport dans ce compte-rendu, plus spcifiquement :


- les rsultats/analyses
- les motivations et remarques
- le statut et la vrification des anomalies
- les constatations, autorisation et conclusion finale de l'auditeur
mon avis est de dlivrer / continuer le certificat partir de LSI 2011/05 :

remplir remplir
positive

Nom du coordinateur LSI Signature

Date

VG Checklist Uitzendorganisaties, versie 2011/05


Rapport VCU; 15-08-2011Rapport VCU; 18-1-2012 VCU Cordinator Pagina 44 van 44