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Datos de Identificacin
Enfermedad Actual:
Paciente sexo. de aos (lugar y fecha de remisin si hay) con un cuadro clnico de. das de
evolucin, caracterizado por (Colocar las caractersticas) y acompaado de. (Colocar las
caractersticas), es vez que sucede. (Si o no) Realizo consulta mdica en el cual se le realizaron
los exmenes. y recibi de tratamiento.
Fisiolgicos:
1. Crecimiento y Maduracin: Denticin, Lenguaje y Marcha
2. Menarqua:
3. Ritmo Menstrual:
4. Fecha de ltima menstruacin:
5. Nmero de embarazos: Normal: Cesreas: Nacidos vivos: Nacidos Muertos:
Abortos: Anormalidades:
6. Vida sexual
Heterosexual: Homosexual:
Inicio:
Nmero de parejas:
Practica hoy en da:
Prevencin: ETS:
Patolgicos
1. Enfermedades de la Infancia:(varicela, sarampin rubeola, asma, disentera).
2. Enfermedades Mdicas: (Diabetes, HTA, hipotiroidismo, cncer, y cuando)
3. Alergias: (Cual)
4. Cirugas:(cual y cuando)
6. Transfusionales:(cuando y porque)
Hbitos:
1. Alimentacin:(tipo, cantidad, y horario).
2. Intolerancias alimentarias:
3. Catarsis:(cuantas veces: estreimiento o diarrea, (Enterorragias)
Medio
# Personas convive: __
Tipo de vivienda: __Bloque___ (otro material de construccin)
Servicios:
Animales domsticos: Si___ No ___
Antecedentes familiares:
Revisin por Sistemas:
Generales:
Fiebre
Adinamia
Astenia
Anorexia
Hipersomnia
Insomnio
Respiratorio
Disnea
Trepopnea
Tos
Expectoracin
Hemoptisis
Dolor torcico pleurtico
Cardiolgicos
Disnea de esfuerzo
Palpitaciones
Dolor torcico opresivo
Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna
Edema de MsIs
Digestivos
Nauseas
Reflujo gastroesofgico
Disfagia
Epigastralgia
Gastralgia
Hipermesis
Hematemesis
Diarrea
Estreimiento
Enterorragias
Tenesmo
Meteorismo
Endocrino-Metablico
Ganancia de peso
Perdida peso
Intolerancia al frio o al calor
Polifagia
Polidipsia
Somnolencia
Diabetes
Artritis
Artrosis
Afecciones tiroidea
Nefrourolgicos
Anuria
Oliguria
Poliuria
Polaquiuria
Nicturia
Disuria
Cistitis
Vasculares
HTA
Neurolgicos
Cefalea
Vrtigo
Mareos
Amnesia
Convulsiones
Sincope
Parlisis
Parestesias
Temblores
Debilidad
Diplopa
Piel
Cianosis
Eritema
Edema
Equimosis
Petequias
Exantema
Xerosis
OJOS
Ambliopas
Epifora
Diplopa
Escotomas centellantes
Fotofobia
OIDOS
Sordera
Tinnitus
NARIZ
Anosmia
Epistaxis
Rinorrea
Sinusitis
Rinitis
BOCA Y FARINGE
Gingivorragia
Disgeusia
Glosodinia
Disfona
Afona
Disfagia
Examen Fsico
-Signos Vitales:
PA: Acostado:
De pie:
FC:
FR:
T:
PULSO:
SAO2:
Frecuencia: (Bradifigmia o taquifigmia)
Regularidad: (Regular o irregular)
Amplitud: (Magnus o parvus)
-Impresin general:
Fascies: (compuesta o no compuesta)
Tipo Constitucional: (mediolineo, longilineo, brevilineo)
Hidratacin: (hidratado o deshidratado)
Decbito: (indiferente u obligado, activo o pasivo, dorsal, ventral o lateral)
-Estado Nutricional:
Peso:
Talla:
IMC:
-Examen mental:
1 Nivel de Conciencia:
Alerta: Despierto, conoce quien es, localizacin temporoespacial.
Somnoliento: Se queda dormido pero responde al hablarle.
Estupor: Se queda dormido pero responde al moverlo.
Coma: Esta dormido y no responde a ningn estmulo.
2 Memoria
Reciente: Decirle al paciente una serie de nmeros y decirle que las repita 5 minutos despus.
Remota: Preguntarle sucesos que le hayan marcado en la infancia.
3. Orientacin
Espacio, tiempo y lugar
4 Juicio
Interpretando el refrn de tal palo tal astilla.
5 Raciocinio
Preguntarle qu hara si la persona del frente deja caer la cartera que hara
6 Calculo
Dicindole una prueba matemtica sencilla 2+2+3
7 Lenguaje
Presencia (Normal, disfona, afona): Saludando y preguntando su estado.
Fluidez: (Fluida o no fluida)
Articulacin (adecuada o disartria)
Repeticin (inalterada, palilalia, imposibilitado): Repita serie de nmeros 10, 9, 8 ,7 ,6 ,5.
Denominacin (inalterada o parafrasia, anomia): Reconoce lapicero, celular, hoja de papel.
Comprensin (inalterada o alterada)
Afasia: Motora: No hay fluidez, es disartrico, al repetir se le dificulta, reconoce y comprende bien
Wernicke: Fluida, articulada, palilalia, anomia, no comprende
Global: No repite, ni comprende
8 Escritura
Escribiendo su nombre
9 Gnosia
Nosognosia: El paciente reconoce su limitacin
Autopognosia: Reconoce el tacto en las partes de su cuerpo
Somatognosia: Reconocer las partes de su cuerpo.
Gnosia visual: Reconoce lo que ve lapicero, celular, hoja de papel, colores primarios
Gnosia auditiva: Reconoce lo que se le dice nombre, mama, papa
Esterognosia: Reconoce al tocar el lapicero, celular, reloj
10Lectura
Lea su nombre completo
10 Praxia
Reconocer, describir e imitar gestos como cerrar los ojos, felicidad y tristeza, peinarse, vestirse,
desvestirse.
12 Atencin
Euprosexia, hiperprosexia, hipoprosexia
-Cabeza:
1. Cabello: (color, consistencia, implantacin)
4. ndice Ceflico:
Dimetro transverso/dimetro antero posterior * 100: dolicefalia (-75), mesocefalico (75-79),
braquicefalia (+79).
-Cara:
1. Coloracin (plido, ciantica, eritematosa, ictrica, bronceado, cloasmas, vitligo)
2. Lesiones traumticas con localizacin
-Parpados:
1. Posicin (normal, entropin o ectropin)
2. Motilidad (ptosis)
3. Hendidura palpebral (normal, aumentada, disminuida, lagoftalmas)
4. Alteraciones (Orzuelo, chalazin, edemas, eritema)
Ojos:
1. Posicin: (normal, exoftalmos o endoftalmos)
2. Esclertica: (color plido, ciantico, irritada, ictrico, normal)
3. Cornea:(normal, ulceraciones, queratitis, arco senil)
4. Conjuntiva: (conjuntivitis, hemorragias subconjuntivales, pterigion)
5. Secreciones:(normal, epiforas, sangre, pus, xeroftalmia).
Odos:
1. CAE: (inflamacin o eritema)
2. Membrana timpnica: (integra o alterada)
3. Secreciones: (cerumen, Otorragia, otorrea)
4. Cuerpos extraos (no presenta, animado o inanimado)
Boca y faringe:
Labios:
1. Coloracin: (palidez o ciantico)
2. Tamao: (microstomia o macrostomia)
3. Lesiones y alteraciones: (desviacin de comisura, ectropin labial, xerostoma, lesiones, estomatitis
angular, herpes, labio leporino)
Paladar y encas:
1. Inflamaciones (Gingivitis)
2. Lesiones (Aftas)
3. Infecciones (Candidiasis oral o halitosis)
4. Secreciones (Gingivorrea o Gingivorragia)
Lengua:
1. Color (normal, plida, ciantica)
2. Tamao (microglosia o macroglosia)
3. Tipo (normal, escrotal, geogrfica, depapilada)
4. Anormalidades (xerostoma, Glosalgia, masas)
Dientes:
1. Coloracin (Normal, amarillenta, griscea)
2. Tamao (microdoncia o macrodoncia)
3. Nmero (completo o incompleto)
Faringe:
1. Coloracin (normal, plida, ciantica)
2. Simetra
4. Inflamaciones
5. Infecciones (placas y tonsilitis)
-Cuello:
1. Simetra:
2. Lesiones cutneas con descripcin:
3. Inflamacin de ganglios linfticos:
4. Vena yugular ingurgitada:
5. Glndula tiroides:
6. Latido carotideo:
7. Dolor y limitaciones del movimiento: (flexin, extensin, inclinacin, rotacin).
-Trax y pulmones:
Inspeccin:
1. Piel (cicatrices)
2. Tipo de trax (normal, enfisematoso, paralitico, cifoescolitico, pectus excavatum, pectus carinatum)
3. Tipo de respiracin (costal superior, costoabdominal, abdominal)
4. Amplitud respiratoria (hipopnea o batipnea)
5. Ritmo respiratorio: (regular o irregular) (espiracin o inspiracin prolongada)
6. Signos De dificultad respiratoria: (aleteo nasal, tirajes intercostales y supraclaviculares, uso de los
msculos accesorios)
Palpacin:
1. Alteraciones de la sensibilidad: (mialgias, neuralgias, adenopatas, fracturas o fisuras describir y
localizar)
2. Frmitos (pleural o ronquico)
3. Elasticidad torcica: (normal, aumentada o disminuida)
4. Expansin torcica:(bilateral, unilateral)
5. Vibraciones vocales:(aumentadas, disminuidas, no palpables)
6. Latido de punta. (Intensidad aumentada, desplazamientos)
Percusin:
1. Resonancia:(cantidad y localizacin de alteracin)
2. Matidez:(cantidad y localizacin de alteracin)
3. Signo del desnivel:
Auscultacin:
1. Ruidos respiratorios: (normales, anormales con localizacin (murmullo vesicular aumentado,
disminuido y soplo tubario) Ruidos agregados (sibilancias, roncus, estertores crepitantes o
subcrepitantes, frote pleural) con localizacin
2 Voz:(normal, anormal con localizacin (aumentada o disminuida, broncofona, pectoriloquia,
egofona).
-Abdomen:
Inspeccin:
1. Piel: (sin alteraciones, circulacin colateral, cicatrices, estras) con localizacin
-Extremidades
Inspeccin:
*Piel (color, temperatura, edema, ndulos, ulceras, necrosis, queratosis con localizacin)
*Uas: Configuracin: (Normal, anoniquia, onicoatrofias, macroniquia, braquioniquia, surcos
transversales u horizontales, hoyuelos).
Color: Melanoniquia, Leuconiquia, uas amarillas.
*Sistema Arterial Superficial: (Sin alteraciones o presencia de varices)
*Sistema Venosos Superficial: (Sin alteraciones o presencia de varices)
*Asimetras Oseas (Describir y localizacin)
MS:
MI:
Pares Craneales:
1: Olfato:
(Normal, anosmia, Hiposmia, Hiperosmia, Parosmia, cacosmia, alucinaciones olfatorias).
Los ojos cerrados y fosa por separado se le colocan a oler caf.
2. Visin:
Agudeza visual (Test de Jaeger o de Snell) (ambliopa (hipermetropa, miopa, diplopa), amaurosis)
Fondo de ojo:
Papila Normal con forma, color, tamao y excavacin adecuada, edematizada, atrofiada, exudados y
hemorragias.
Fvea
Oftalmoplejias (Direccin)
Pupilas: (Posicin (central o indicar lugar), forma (normal o discorica), simetra (normal o anisocorica)
Reflejo del parpadeo:
Aparicin de un objeto bruscamente
Reflejo consensual
Luz en un ojo por separado y el otro tapado en ambos debe haber miosis
5. Trigmino
Exploracin sensitiva: Describiendo localizacin por comparacin
(Protopatica (Presente, hiperestesia, hipoestesia, anestesia, alodinia)
Punta fina y roma comparando
Exploracin motora
Msculos masticadores voluntaria y con resistencia: (Trismus)
Describir alteraciones:
Lateralizacin:
7. Facial:
Exploracin motora: (signo de bell) (signo de ravilliod)
Describir alteraciones:
Sonrer, Fruncir el ceo, Arrugar la frente, Abrir y cerrar de ojos
Vestibular:
Nistagmos
Sentido: simtrico o asimtrico, fase: rtmico, arrtmico, direccin: vertical, horizontal, circular,
conjugado o no conjugado
Frecuencia: lento: 40, mediano: 40-100, rpido: 100
Intensidad: grado 1 cuando solo aparece hacia la zona rpida, grado 2 cuando aparece mirando al
frente, grado 3 cuando aparece mirando hacia la zona lenta
9. Glosofarngeo
A: Observar contraccin de los msculos farngeos (Deglucin (normal, dificultosa o disfagia)
10. Vago
Articulacin de la voz (normal o disfona)
Reflejo vagal:
Movimientos circulares sobre los ojos
11. Espinal
Esternocleidomastoideos (flexin y rotacin de la cabeza inalterada o alterada)
Trapecio (subir los hombros con o sin dificultad) incluso al poner resistencia.
SENSIBILIDAD
MS:
MI:
EXAMEN MOTOR:
1 Trofismo: (Normal, hipertrofia, hipotrofia, atrofia)
Tocando, midiendo y comparando
2 Tono muscular: hipotona o hipertona (espstica o rgida) Y presencia de contracturas
Movilizando pasivamente las extremidades
3 Fuerza muscular
Normales, monoplejias, monoparesias, hemiplejias, hemiparesias, paraplejias, paraparesias,
cuadriplejias, cuadriparesia y grado de fuerza muscular
MS:
MI:
Bicipital: Radial:
Tricipital: Rotuliano:
Cubital: Aquiliano:
5 Reflejos Superficiales (+ o -)
Estimulando con el dorso del martillo
Signo de Babinski:
Signo de chaddock:
6 Movimientos Locomotores
Presencia de dolor al realizar un movimiento
*Manos:
*Codos:
*Hombros:
*Cadera:
Maniobra de Patrick de Faber Signo de Trendelenburg
*Sacroiliaca:
*Rodillas:
*Pies:
*Columna vertebral:
COORDINACION:
Prueba dedo nariz: Taxico, atxico (discrometria, dismetra, hipermetra, hipometria, asinergia)
EVOLUCION DIARIA
1. Paciente (sexo) de (edad) aos en su (numero) da de estancia hospitalaria con
antecedentes
2. Diagnosticado con: (La lista en orden)
3. Subjetivo: El paciente refiere (Escribir como se siente el paciente: Dolor, fiebre, disnea, tos,
edema, cianosis, palidez o ictericia, diarrea, debilidad, perdida de la conciencia, lesin cutnea)
4. Objetivo: Signos vitales, Examen Mental Nivel de Conciencia: (Alerta, somnoliento, estupor,
coma), Nivel cognitivo: Memoria: (inalterada o alterada), Lenguaje: (inalterado o alterada),
Juicio: (inalterado o alterada), Examen fsico, resultados de paraclnicos e informes
farmacolgicos.
5. Anlisis: Paciente hemodinamicamente estable (Ordenes generales, pruebas diagnsticas,
conducta teraputica, pronostico)
6. Ordenes mdicas: Dieta, pastas, Iv, Laboratorios, imagenologia. (Pilas los nuevos con las
hojas)
Paciente alerta; ccc mucosa oral hmeda, cuello mvil sin ingurgitacin yugular y adenopatas; trax
simtrico, no presenta tirajes y RR con murmullo vesicular sin ruidos agregados, RC normales sin
ruidos agregados; Abdomen, blando, depresible, no doloroso y sin masas; Extremidades simtricas sin
lesiones o alteraciones.
Cara:
1. Parlisis (presencia o ausencia)
Parpados:
1. Motilidad (ptosis)
4. Alteraciones (edemas)
Odos:
2. Secreciones: (cerumen, Otorragia, otorrea)
Ojos:
1. Posicin: (normal, exoftalmos o endoftalmos)
2. Conjuntiva: (irritacin, conjuntivitis, hemorragias subconjuntivales)
3. Secreciones:( norma, sangre, pus, xeroftalmia).
Nariz, Senos paranasales:
1. Secreciones: (mucosidades, epistaxis, Rinorrea)
Boca y faringe:
1. Inflamaciones (Gingivitis)
2. Secreciones (Gingivorrea o Gingivorragia)(placas o tonsilitis)
Cuello:
1. Inflamacin de ganglios linfticos
2. Vena yugular ingurgitada
3. Dolor y limitaciones del movimiento:(flexin, extensin, inclinacin, rotacin).
Trax y pulmones:
Inspeccin:
1. Piel
2. Amplitud respiratoria: (batipnea o bradipnea)
3. Alteraciones generales: (tirajes subcostales)
Palpacin:
1. Alteraciones de la sensibilidad: (mialgias, neuralgias, fracturas o fisuras describir y localizar)
2. Adenopatas
3. Elasticidad torcica: (normal, aumentada o disminuida)
4. Expansin torcica:(bilateral, unilateral, localizada)
5. Vibraciones vocales:(aumentadas, disminuidas, no palpables)
Percusin:
1. Resonancia:(cantidad y localizacin de alteracin)
2. Matidez:(cantidad y localizacin de alteracin)
Auscultacin:
1. Ruidos respiratorios: (normales, anormales con localizacin (murmullo vesicular aumentado o
disminuido, sibilancias, roncus, estertores, frote pleural, soplo tubario)
2. Ruidos cardiacos (normales o anormales (arritmias; desdoblamientos, aumentos, ritmo en galope,
soplos con intensidad; tipo holo, proto, meso, tele; sistlicos o diastlicos; de eyeccin o regurgitantes,
ruidos agregados (clics, chasquidos, frote pericrdico))
3. Voz:(normal, anormal con localizacin (aumentada o disminuida, broncofona, pectoriloquia,
egofona)
Abdomen:
Inspeccin:
1. Piel: (sin alteraciones, circulacin colateral, cicatrices, estras)
2. Forma: (Normal, distendido, excavado, en tabla, ascitis, abovedamientos asimtricos).
3. Ateraciones (masas o hernias)
Auscultacin:
1. RHA: (normales, aumentados o disminuidos)
2. Ruidos anormales (sin presencia, soplos o frotes
Percusin:
1. Timpanismo (normal, aumentado, disminuido con localizacin)
2. Alteraciones (no hay presencia, matidez desplazable o fija, onda asctica)
Palpacin:
Superficial
*Tensin abdominal (normal, aumentada, disminuida)
*Puntos dolorosos (no presenta, Murphy, Morris, Mcburney derecho o izquierdo describir y localizar)
*Herniaciones (no presenta, reductible (coercible o incoercible) o irreductible (atascada o
estrangulada).
*Eventraciones (con o sin presencia)
Profunda
*Hgado: (Borde romo o agudo, superficie, consistencia, describir dolor)
*Vesicula Biliar (palpable o no palpable, describir del dolor)
*Bazo (Palpable o no palpable, describir dolor)
Extremidades:
Inspeccin
*Piel (color, temperatura, edema, ndulos, ulceras, necrosis, queratosis con localizacin)
*Sistema Arterial Superficial: (Sin alteraciones o presencia de varices)
*Sistema Venosos Superficial: (Sin alteraciones o presencia de varices)
*Asimetras (Describir y localizacin)
Palpacin:
*Puntos dolorosos (Describir y localizacin)
*Temperatura (normal o anormal (simtrica o asimtrica describir)
Movimientos Locomotores
MS: MI:
7. Resultados de paraclnicos:
Hemograma y Urograma
Perfil renal: Nitrgeno ureico, Creatinina, Bun, glucosa, calcio.
Perfil lipdico: Colesterol, LDL, HDL, triglicridos
Perfil heptico: Bilirrubina, total y directa, TGP, TGO, LDH, albmina
Perfil tiroides: TSH, T3, T4
Panel bsico metablico: Electrolitos.
EPICRISIS
1. Datos del paciente
2. Antecedentes patolgicos relevantes
3. Enfermedad actual
4. Consideraciones diagnosticas (sndromes)
5. Paraclnicos
6. Medicamentos
7. Evolucin del paciente
8. Dificultades diagnsticas, paraclnicos y medicamentosas (cuando, porque, repercuciones)
9. Diagnstico del alta (etiologa, sndrome, paraclnicos que lo comprueban)
10. Pronostico del paciente: Bueno, reservado, malo.
11. Terapia y seguimiento