REFRAT

Giant Cell Tumor

Oleh:

Aulannisa Handayani

H1A 013 010

Pembimbing:
dr. Dewi Anjarwati, M.Kes. Sp. Rad

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI
NUSA TENGGARA BARAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, karena hanya dengan
rahmat dan hidayah-Nya, saya dapat menyelesaikan refrat yang berjudul Giant Cell
Tumor. Refrat ini saya susun dalam rangka memenuhi tugas dalam proses mengikuti
kepaniteraan klinik di bagian SMF Radiologi Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa
Tenggara Barat, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram. Saya berharap
penyusunan refrat ini dapat berguna dalam meningkatkan pemahaman kita semua
mengenai Giant Cell Tumor.

Saya menyadari bahwa laporan ini masih belum sempurna. Oleh karena itu,
saya sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan
laporan ini. Semoga Allah selalu memberikan petunjuk-Nya kepada kita semua di
dalam melaksanakan tugas dan menerima segala amal ibadah kita.

Mataram, Oktober 2017

Penyusun

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ... i

KATA PENGANTAR.. 2

DAFTAR ISI. 3

BAB I

PENDAHULUAN 1

BAB II : TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI 5

ETIOLOGI 5

EPIDEMIOLOGI. 5

PATOLOGI 6

DIAGNOSIS 6

DIAGNOSIS BANDING 12

PENATALAKSANAAN 15

PROGNOSIS 17

BAB III

KESIMPULAN 18

DAFTAR PUSTAKA 19

3
 BAB I

PENDAHULUAN

Giant Cell Tumor (GCT) pada tulang digambarkan oleh Cooper dan Travers
pada tahun 1818. Tumor ini umumnya jinak dan ditandai secara histologis oleh
raksasa multinukleat. sel dengan latar belakang sel stroma mononuklear. Raksasa
multinukleat Sel tampak mirip dengan osteoklas, yang menyebabkan istilah lama
osteoklastoma. Meskipun dikategorikan sebagai lesi jinak, GCT dapat bersifat agresif
secara lokal dan kambuh setelah reseksi bedah.1GCT biasanya memiliki batas
nonsclerotic, eksentrik di lokasi, dan meluas di dekat permukaan sendi. Namun,
mungkin juga memiliki fitur agresif atau fluid level dan dapat meniru lesi lain baik
jinak maupun ganas pada evaluasi radiologis dan analisis histologis.1

GCT adalah tumor yang agresif secara lokal namun jarang bermetastasis,
mewakili 5% tumor tulang primer dan 20% tumor tulang jinak. Sebagian besar terjadi
antara usia 30-50 tahun dan jarang muncul pada tulang yang immature. Meskipun
agresif secara lokal, GCTs paling sering bersifat jinak dan jarang sekali melakukan
metastasis ke paru-paru dengan tingkat kejadian yang dilaporkan berkisar antara 2
dan 6% kasus. Beberapa laporan juga memiliki kasus terperinci dimana GCT telah
bermetastasis ke tempat lain, termasuk payudara, jantung, kulit, dan kelenjar getah
bening.2,3

Tantangan klinis dalam pengobatan GCTB adalah memperbaiki keadaan

tulang lokal, mengendalikan dan memperluas indikasi untuk operasi intralesi,
memberikan hasil fungsional dan onkologis yang optimal. Oleh karena itu, penegakan
diagnosis dengan pemeriksaan radiologis, histopatologis, dan fitur klinis diperlukan
sebagai dasar sebuah protokol pengobatan yang optimal.2

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
Giant cell tumor (GCT) adalah lesi menonjol yang disertai osteolisis lokal
yang signifikan. Nama tersebut berasal dari banyak jumlahnya sel raksasa
multinukleat yang ditemukan di dalam tumor yang pada prinsipnya
bertanggung jawab atas resorpsi tulang ekstensif yang merupakan karakteristik
dari GCT. Komponen neoplastik GCT merupakan sel stromal seperti spindle yang
mendorong pembentukan sel raksasa dan secara langsung mengarahkan
patogenesis tumor. Tumor muncul terutama di epifisis tulang panjang pada
kerangka apendikular, namun GCT dapat terjadi di area kerangka lainnya.3

2. Etiologi

TGC diidentifikasikan sebagai suatu komponen histologis dari adanya reaksi

tubuh akibat rangsangan benda asing, materi kristalin (seperti monosodium urat),
agen penyebab infeksi (bakteri dan jamur), ketidakseimbangan hormonal
(hiperparathyroidisme), dan neoplasma; namun penyebabnya belum dapat
ditentukan. Menurut pendapat yang baru, TGC berasal dari unsur selular sumsum
tulang, di mana sel raksasanya merupakan fusi dari sel mononuclear.12

3. Epidemiologi

GCT menyumbang 5% dari semua tumor tulang primer dan 20% tumor
rangka jinak. GCT memiliki prevalensi yang sangat tinggi di India bagian selatan
dan China, di mana GCT mewakili 20% dari semua primer tumor tulang. Meski
beberapa penelitian telah melaporkan distribusi jenis kelamin yang sama,
kebanyakan menunjukkan peningkatan prevalensi pada wanita. Neoplasma ini
biasanya terjadi pada orang dewasa muda (umur 20-40 tahun), dan biasanya

5
 melibatkan epiphysiometaphyseal wilayah tulang panjang (mis., lutut
wilayah) dimana sebanyak kurang dari 3% kasus terjadi sebelum usia 14 tahun,
dan hanya 13% kasus terjadi pada pasien berusia di atas 50 tahun. 1,7

Sebagian besar lesi berkembang pada tulang panjang (75% - 90%), dengan
sebagian besar kasus terjadi sekitar lutut, yakni 50% -65%. Tiga lokasi yang paling
umum terkena adalah femur distal, tibia proksimal, dan radius distal, masing-
masing. 10% dari lesi ini tampak pada radius distal dan merupakan lokasi ke-3
yang paling sering terkena setelah tibia proksimal dan tulang belakang distal.
Selain itu GCT juga dapat terjadi pada area tengkorak, tulang wajah, panggul, dan
tulang belakang.1,4

4. Patologi
GCT tulang tampak berwarna kecoklatan dan biasanya padat. Namun,
beberapa tumor mungkin memiliki hemoragik, komponen kistik histologis yang
khas gambarannya adalah sel raksasa yang melimpah dan jinak dengan
latar belakang spindle cell. Inti sel spindle adalah identik dengan yang ditemukan
di sel raksasa. Meski tinggi tingkat kecurigaan terhadap GCT tulang merupakan
biopsi yang direncanakan secara histologis sangat dibutuhkan.5

5. Diagnosis

a. Gejala Klinis
Gejala yang paling umum pada pasien adalah nyeri yang progresif.
Gejala ini biasanya meningkat dengan aktivitas pada awalnya tapi menjadi
permanen dengan waktu berlalu. Mungkin lebih buruk pada malam hari
seperti tumor tulang lainnya. Umumnya tidak sakit sekali kecuali patah tulang
patologis yang terjadi. 8

6
 GCT yang sering ditemukan dekat dengan sendi sehingga rentang
gerak yang terbatas sering terjadi, kemungkinan juga terdapat efusi sendi dan
sinovitis. Pada diagnosis, sekitar 12% pasien dengan GCT hadir dengan
fraktur patologis. Presentasi dengan fraktur patologis diperkirakan
menunjukkan penyakit yang lebih agresif dengan risiko kekambuhan lokal
yang lebih tinggi dan penyebaran metastatik.5

b. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi merupakan salah satu pemeriksaan yang penting
dalam menegakkan diagnosis pada GCT. Radiografi konvensional dan
Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan modalitas pencitraan yang
paling penting dalam mendiagnosis GCT, memperlihakan staging lesi lokal,
mengevaluasi respons terhadap perawatan sistemik, dan mendeteksi
kekambuhan.2

1. Foto Polos
Tampilan radiografik GCT agak khas. GCT muncul sebagai lesi lesi
eksentrik dengan batas geografis nonsclerotik dan tajam (zona transisi
sempit), terletak pada metafisis tulang panjang dan berlanjut ke epifisis di
daerah subartikular. Periosteum dapat ditingkatkan dengan perluasan
korteks.2

7
 Gambar 1. Foto Polos Giant cell Tumor

GCT mungkin juga memiliki karakteristik agresif, seperti zona transisi

yang luas, penipisan kortikal, remodeling ekspansil, atau bahkan
penghancuran tulang kortikal dan massa jaringan lunak yang dapat dilihat
pada gambar 2,3,4, dan 5. Karakteristik tersebut lebih sering dijumpai
pada tulang kecil dengan kaliber kecil, seperti fibula atau ulna. Gambar 3
memperlihatkan foto polos anteroposterior (AP) dari lutut kiri
memperlihatkan lesi litik di distal femur yang eksentrik dan menyebar ke
bagian subchondral dengan batas medial nonsklerotik. Terdapat destruksi
korteks pada batas lateral.1

Gambar 2. Radiografi Gambar 3. Radiografi lateral Gambar 4. Foto intraoperatif

8
anteroposterior lutut kiri menunjukkan perpanjangan lesi menunjukkan penghancuran
total margin lateral kondilus
menunjukkan lesi litik pada ke dalam jaringan lunak
femoralis lateral dan adanya
femur distal yang eksentrik di (panah). Diagnosis banding massa jaringan lunak (panah).
lokasi dan meluas ke tulang termasuk GCT dan
subchondral dengan margin osteosarcoma telangiectatic.
nonsclerotic medial. Terdapat
penghancuran korteks pada
margin lateral (panah).
Sumber : Chakarun CJ, Forrester DM, J. C, Gottsegen, Patel DB, White EA, et al. Giant Cell
Tumor of Bone: Review, Mimics, and New Developments in Treatment. 2013;33:197211.

Gambar 5. (A,B) Gambaran GCT yang besar, ekspansif, lesi osteolitik

sepenuhnya pada radius proksimal yang menunjukkan pola perusakan permeatif
dengan penghancuran kortikal, konsisten dengan GCT. (C,D) menunjukkan
pembentukan tulang baru dengan rekonstitusi tulang kortikal setelah 5 bulan
pengobatan dengan denosumab.

9
2. CT-Scan (Computed Tomography)
Pada pemeriksaan CT, GCT tampak seperti lesi agresif dengan
penipisan dan penghancuran korteks. CT scan berikan penilaian yang
lebih akurat tentang penipisan dan penetrasi kortikal, dan kehadirannya
atau tidak adanya mineralisasi tulang.6

Gambar 6. Penampilan GCT CT. Wanita berusia 21 tahun dengan nyeri parah di
pantat kanan memancar dari kedua ekstremitas bawah. (A dan B). CT aksial
memindai gambar menunjukkan lesi litik dengan komponen jaringan lunak di
sakrum dengan penghancuran korteks yang sesuai dengan GCT yang terbukti secara
patologis dari sakrum.

10
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Gambar 7. Gambaran GCT dengan MRI. (A) Menunjukkan lesi eksentrik

dengan ekspansi ringan dengan intensitas sinyal menengah. (B) menunjukkan intensitas
sinyal rendah melalui hemosiderin deposisi dan intensitas sinyal tinggi melalui
perubahan kistik sekunder. (C) penekanan lemak setelah administrasi intravena
gadolinium menunjukkan peningkatan yang jelas dan relatif homogen.

Gambar 8. MRI menampilkan GCT Seorang wanita berusia 70 tahun dengan nyeri di
pergelangan tangan kanan sejak dua tahun yang lalu. Gambar Coronal T1 menunjukkan
adanya GCT radius distal sebagai lesi hypointense pada radius distal. (B) Pada coronal
STIR sequence GCTmenunjukkan peningkatan intensitas sinyal. (C) Pada T1 weigthed
setelah penatalaksanaangadolinium intravena, tumor menunjukkan adanya pembesaran
homogen.
Sumber:

11
 c. Pemeriksaan Mikroskopis
pemeriksaan mikroskopis dengan pengecatan hematoxylin-eosin
menunjukkan latar belakang stroma monoklonal sel dan adanya multinukleat
sel raksasa (panah). Terdapat sejumlah sel neoplastik termasuk histiocytic
mononuklear atau macrophage-like sel prekursor osteoklas dan mononuklir
berbentuk spindle sel "stromal" neoplastik. 1

Gambar 9. gambaran histopatologi GCT

6. Diagnosis Banding
a. Aneurysm Bone Cyst
Aneurysm Bone Cyst(ABC) adalah lesi tulang jinak yang timbul
terutama pada populasi anak-anak yang dapat menyebabkan rasa sakit lokal,
pembengkakan, dan fraktur patologis. Lesi primer, yang merupakan kira-kira
dua pertiga dari semua ABC, dianggap bersifat neoplastik, dengan sepertiga
ABC timbul akibat tumor lain. Diagnosis dibuat dengan berbagai modalitas
pencitraan, yang menunjukkan ciri khas seperti "fluid level", walaupun biopsi
sangat penting, karena osteosarcoma telangiektatis tidak dapat dikecualikan
berdasarkan pencitraan saja.9

12
 Gambar 10. Aneurysm Bone Cyst dari metafisis femur distal.(A) sinar X lutut AP dengan lesi
ekspansif besar yang eksentrik pada metafisis femur distal dengan batas kortikal dan
trabekulasi tipis. (B) Lateral knee X-ray dengan temuan serupa.

b. Kondroblastoma
Kondroblastoma adalah tumor tulang langka yang terdiri dari kurang
dari 1-3% tumor tulang primer, yang tidak memiliki predileksi pada tulang
tertentu, dan terjadi secara khas pada epifisis dan pusat pengerasan sekunder
tulang panjang, terutama pada tulang paha, humerus, dan tulang kering.
Karena tulang kortikal, tulang rawan artikular, dan kapsul sendi biasanya
bertindak sebagai penghalang alami yang mencegah perluasan tumor.10

13
 Gambar 11. Foto polos anteroposterior pada kaki kanan menunjukkan kista ekspansif besar
di dalam tulang navicular dengan margin sklerotik dan septasi. Lesi tampaknya melibatkan
seluruh tulang navicular. Ada perpanjangan yang dipertanyakan ke dalam sendi.

c. Osteosarkoma
Osteosarkoma adalah tumor tulang ganas primer yang paling umum.
osteosarcoma merupakan varian osteosarcoma yang paling umum, terhitung
sekitar 75% dari semua lesi. Osteosarkoma dapat mempengaruhi tulang
manapun. Namun, dapat diobati dengan kombinasi eksisi bedah dan
kemoterapi. Karakteristik radiologis osteosarcoma ditunjukkan pada gambar
di bawah ini.11

14
 Gambar 12. Gambaran radiologi femur pada pasien dengan osteosarcoma menunjukkan
segitiga khas Codman (panah) dan osteoid termineralisasi yang lebih menyebar di dalam
jaringan lunak yang berdekatan dengan tulang.

7. Penatalaksanaan
Terapi Bedah
Tujuan pengobatan adalah untuk menghilangkan tumor, mengurangi
kemungkinan kambuh dan melestarikan fungsi sendi. Modalitas perawatan yang
dianjurkan untuk GCT seperti kuretase, kuretase dan pencangkokan tulang,
kuretase dan krioterapi dengan nitrogen cair dari rongga, kuretase dan aplikasinya
fenol, kuretase dan penyisipan semen metilmetetakrilat di rongga dan reseksi
diikuti oleh allograft, autograft atau rekonstruksi prostetik. Kuretase sederhana
dikaitkan dengan 5% sampai 15% tingkat kekambuhan lokal. Pengobatan adjuvant
pada tulang dengan nitrogen cair menghasilkan osteonekrosis yang efektif sampai
kedalaman 1 sampai 2 sentimeter. Tingkat osteonekrosis yang disebabkan oleh
nitrogen cair sulit dilakukan kontrol, dan dengan demikian dapat melemahkan
tulang dan dapat menyebabkan patah tulang. Malawar dkk. mengamati tingkat
kekambuhan hanya 7,9% setelah cryosurgery pada 102 pasien dengan GCT
meskipun kuretase dan pencangkokan tulang dapat mempertahankan fungsi sendi,
namun dikaitkan dengan kekambuhan lokal 27% - 54%.4

15
Terapi Sistemik

Bifosfonat diasumsikan dapat mengikat mineral tulang dan menghambat

pembentukan osteoklas yang diturunkan GCTB, migrasi, dan aktivitas osteolitik di
lokasi resorpsi tulang dan apoptosis osteoklas. Baru-baru ini, denosumab telah
menjadi pengobatan baru pilihan untuk GCT tingkat lanjut. Denosumab adalah
inhibitor RANKL yang menghalangi pematangan osteoklas dan dengan demikian
sifat osteolitik. Denosumab adalah antibodi monoklonal manusia sepenuhnya yang
disetujui untuk pengobatan osteoporosis pada wanita pascamenopause yang
berisiko patah, untuk meningkatkan bonemass pada pasien dengan prostat atau
kanker payudara yang berisiko patah tulang karena kekurangan terapi androgen
atau terapi inhibitor aromatase, dan untuk pencegahan kejadian terkait skeletal
pada pasien dengan tumor plasma dari tumor suksinat. Denosumab telah disetujui
oleh Food and Drug Administrasi (FDA) untuk pengobatan orang dewasa dan
skeletal remaja dewasa dengan GCT yang tidak dapat diawasi atau komplikasi
bedah yang kemungkinan akan menyebabkan keparahan.3

Kemoterapi dan Radioterapi

GCT menunjukkan tanggapan yang mendalam terhadap kemoterapi tapi kasus

ini bersifat anekdotal dan mengecewakan. Pada saat ini tidak ada agen kemoterapi
yang diakui secara efektif yang tersedia untuk pengelolaan tumor ini. Radioterapi
dianjurkan saat eksisi atau kuretase lengkap tidak praktis untuk alasan medis atau
fungsional (umumnya) untuk lesi tulang belakang dan sakrum) atau untuk agresif
tumor.5

16
8. Prognosis
Pemeriksaan lebih lanjut sangat diperlukan untuk memantau keberhasilan
terapi TGC dalam jangka waktu lama. Angka rekurensi tergantung pada stadium
tumor dan jenis tindakan yang dilakukan. Makin tinggi stadium tumor, makin
tinggi angka rekurensinya. Didapatkan angka rekurensi pada stadium I sebesar
42%, stadium II 67%, sedangkan pada stadium III besarnya 90%. Timbulnya
rekurensi dari TGC, biasanya terjadi 2-3 tahun setelah terapi. Namun, rekurensi
dapat terlihat paling lama dalam jangka waktu 7 tahun.12

17
 BAB III

KESIMPULAN

Giant Cell Tumor (GCT) merupakan tumor ini umumnya jinak dan ditandai
secara histologis oleh raksasa multinukleat. Neoplasma ini biasanya terjadi pada
orang dewasa muda (umur 20-40 tahun) dan biasanya melibatkan
epiphysiometaphyseal wilayah tulang panjang (mis., wilayah lutut) dimana sebanyak
kurang dari 3% kasus terjadi sebelum usia 14 tahun, dan hanya 13% kasus terjadi
pada pasien berusia di atas 50 tahun. Gambaran radiografi konvensional GCT muncul
sebagai lesi lesi eksentrik dengan batas geografis nonsclerotik dan tajam (zona
transisi sempit), terletak pada metafisis tulang panjang dan berlanjut ke epifisis di
daerah subartikular. Periosteum dapat ditingkatkan dengan perluasan korteks.

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Chakarun CJ, Forrester DM, J. C, Gottsegen, Patel DB, White EA, et al. Giant
Cell Tumor of Bone: Review, Mimics, and New Developments in Treatment.
2013;33:197211.
2. Heijden L Van Der, Dijkstra Pds, Sande Maj Van De, Kroep Jr, Nout Ra,
Rijswijk Csp Van, et al. The Clinical Approach Toward Giant Cell Tumor of
Bone. Oncologist. 2014;(19):55061.
3. Cowan RW, Singh G. Giant cell tumor of bone: A basic science perspective.
Bone [Internet]. 2013;52(1):23846. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.bone.2012.10.002
4. Gupta V, Kumar V. Recurrent Giant Cell Tumor of the Distal End Radius: A
Case Report and Surgical Treatment with Wide Resection and Reconstruction
with Non-Vascularised Autologous Proximal Fibular Graft.
2014;(November):28591.
5. Sobti A, Agrawal P, Agarwala S, Agarwal M. CURRENT CONCEPTS
REVIEW Giant Cell Tumor of Bone -An Overview. Arch Bone Jt Surg
[Internet]. 2016;2(41):29. Available from: http://abjs.mums.ac.ir
6. Barquin PG, Aquerreta JD, San M, Solorzano JL, Bondia JM. Radiological
and histopathological appearance of giant cell tumour of bone before and after
the different therapeutic. 2015;
7. Bardakhchyan S, Kager L, Danielyan S, Avagyan A, Karamyan N,
Vardevanyan H, et al. Denosumab treatment for progressive skull base giant
cell tumor of bone in a 14 year old female a case report and literature
review. Ital J Pediatr [Internet]. 2017;43(1):32. Available from:
http://ijponline.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13052-017-0353-0

19
8. Daneshpoor SM mehdi. A Brief Note on Giant Cell Tumor of Bone. MOJ
Orthop Rheumatol [Internet]. 2017;7(3):911. Available from:
http://medcraveonline.com/MOJOR/MOJOR-07-00273.php
9. Park HY, Yang SK, Sheppard WL, Hegde V, Zoller SD, Nelson SD, et al.
Current management of aneurysmal bone cysts. Curr Rev Musculoskelet Med
[Internet]. 2016 Dec 24;9(4):43544. Available from:
http://link.springer.com/10.1007/s12178-016-9371-6
10. Li X, Peng Z, Zhao J, Zhang Z. Chondroblastoma of the Navicular Bone. Iran
J Radiol [Internet]. 2014 Oct 20;11(4). Available from:
http://iranjradiol.com/en/articles/17934.html
11. Hide G. Imaging in Classic Osteosarcoma. Medscape [Internet]. 2015;
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/393927-overview
12. David, Arifin F. Pengobatan mutakhir giant cell tumor tulang (osteoklastoma).
Universa Med. 2006;25.

20