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Enfermera
Extrahospitalario
Vol. I
AUTORES 21. Francisca Pardo Mira.
1. M Elena Castejn de la 22. Nieves Llorca Climent.
Encina. 23. Raquel Gabaldn Martn.
2. Ramn Munera Planelles. 24. M Victoria Gonzlez
3. Noelia Garca Aracil. Tapia.
4. Pedro Limonchi 25. Lidia Martnez Lpez.
Fernndez. 26. Miriam Rubio Espinal.
5. Cristina Bort Poulain. 27. Ana Aura Tormos.
6. Mara Daz Gmez. 28. Laura Asensio Garca.
7. Csar Rico Beltrn. 29. Alberto Rico Cuba.
8. Francisca Expsito Orta.
9. Felicidad Rodrguez COLABORADORES:
Snchez. - Juan Ferr Quijano.
10. Jos A. Soriano Gracia. - Lidia Martnez.
11. Cordelia Estvez - Miriam Rubio Espinal.
Casellas. - Ana Aura Tormos.
12. Mario Ortega Campos. - Juan Samper Ferrera.
13. Mara Daz Gmez. - Elas Ortega.
14. Pilar Nez Las Heras. - Dr. ngel Aguado Vidal.
15. Rosario Pilar Lpez - Dr. Enrique Callejn.
Picazo. - Jos Manuel Simn.
16. Miguel A. Centelles
Crego. COORDINADORES
17. Gerardo Falc Jover. - Ramn Munera Planelles
18. Francisco Ibez Mora. - M Elena Castejn de la
19. Sonia Soriano Crespo. Encina.
20. Javier Gonzlez Alajarn. - Csar Rico Beltrn.
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NDICE
Volumen I
Captulo 1:
Fisipatologa del transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 9
Captulo 2:
Transferencia del paciente en la enfermera
de urgencias y emergencias extrahospitalaria . . . pag. 55
Captulo 3:
Enfermera en las catstrofes
y mltiples vctimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 69
Captulo 4:
Atencin extrahospitalaria
del politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 101
Captulo 5:
Traumatismo crneo-enceflico (t.c.e.) . . . . . . . . pag. 133
Captulo 6:
Traumatismo torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 145
Captulo 7:
Traumatismo abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 163
Captulo 8:
Traumatismo vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 171
Captulo 9:
Inmovilizacin y movilizacin.
Dispositivos y tcnicas en politraumatizados . . . pag. 183
Captulo 10:
Soporte vital adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 205
Volumen II
Captulo 11:
Soporte vital peditrico
Captulo 12:
Resucitacin cardiopulmonar en situaciones
especiales: rcp en la embarazada;
electrocucin accidental y fulguracin;
hipotermia accidental
Captulo 13:
Sndrome coronario agudo
Captulo 14:
Arritmias
Captulo 15:
Urgencias obsttrico-ginecolgicas
Captulo 16:
Pediatra. Algoritmos. El neonato.
Incubadora. Politrauma peditrico
Captulo 17:
Urgencias respiratorias
Captulo 18:
Intoxicaciones agudas
Captulo 19:
Urgencias relacionadas con la diabetes
Volumen III
Captulo 20:
Urgencias psiquitricas
Captulo 21:
ICTUS - STROKE
Captulo 22:
Crisis hipertensiva: urgencia hipertensiva (UH).
Emergencia hipertensiva (EH)
Captulo 23:
El paciente en coma
Captulo 24:
El paciente en shock
Captulo 25:
Emergencias en medio acutico
Captulo 26:
Asfixia por inmersin
Captulo 27:
Quemaduras
Captulo 28:
Uso de antispticos y desinfectantes
en el medio extrahospitalario
Captulo 29:
Tcnicas de enfermera extrahospitalaria
CAPTULO 1:
FISIOPATOLOGA DEL TRANSPORTE
SEGN PRONSTICO
CRTICO existe riesgo inmediato para la vida.
GRAVE FUNCIONAL O NO CRTICO existe una
patologa que no pone en peligro la vida pero que con-
lleva riesgo de secuelas.
NO GRAVE O LEVE existe una patologa que no con-
lleva riesgo vital ni riesgo de secuelas de relevancia
ILESO, sin patologa.
SEGN PRIORIDAD
Traslado PROGRAMADO sin ningn tipo de priori-
dad, se programa para cuando las condiciones sean las
apropiadas.
[11]
Traslado de URGENCIA puede demorarse horas ya
que el tratamiento es asumible inicialmente en el cen-
tro emisor
Traslado de EMERGENCIA se pone en marcha inme-
diatamente y se realiza con prioridad debido al riesgo
vital que supone la demora del diagnstico o del trata-
miento
[12]
1.2 CLASIFICACION SEGN MATERIAL UME
Ambulancias Sanitarizadas, Sin personal facultativo
o no medicalizada
- Personal: Conductor con formacin en transporte sani-
tario y al menos otra persona con formacin adecuada
(otro tcnico y/o un enfermero)
- Equipamiento sanitario: (Real Decreto 619/1998 de 17
de abril). Se debe procurar que sean unidades fcilmen-
te medicalizables.
[14]
TETRA, GPS, telfono, emisora,), equipos de
Telemedicina y/o material de tipo informtico para
toma de datos (tablet pc),
- Ecgrafo, laboratorio porttil,
- Mochilas para distribuir el material (por ejemplo respi-
ratorio, circulatorio, pediatrico, AMV)
- Sujecin de extremidades para agitados
- Material peditrico y para partos(material tamao
peditrico, instrumental, pinzas, bistur,), posibilidad
de fijar incubadora a camilla (tipo BABYPOD o susti-
tuir la camilla por una con incubadora),
- Material de abrigo (mantas trmicas, sabanas,)
- Material para limpieza y desinfeccin del material y del
habitculo (Instrunet, Neutrolsan, leja, desinfectante
manos, )
- Etc,
[15]
Otros pasajeros
- Rescatadores (normalmente personal de bombe-
ros, grupo de rescates)
[16]
- Dentro del equipo de proteccin, hacer mencin espe-
cial sobre gafas de proteccin contra proyecciones de
objetos, y proteccin acstica.
[17]
Para embarcar, se acceder preferentemente por el costa-
do del piloto, cuando nos de paso, de uno en uno y de mane-
ra ordenada, ocupando el asiento ms alejado al portn y
colocndose el comunicador y el cinturn de seguridad.
Una vez a bordo, se comunicar que estamos listos,
cuantos somos, si llevamos carga y lo que es, si la cabina
est asegurada,y se atender a las instrucciones que nos
comunique.
Al aterrizar esperaremos la autorizacin del piloto para
abrir la cabina y abandonar el helicptero (H), avisaremos
cuando nos quitemos los comunicadores, saldremos despa-
cio de uno en uno y ordenadamente con el material, todos
por el mismo costado y en direccin hacia delante y pen-
diente hacia abajo, hasta estar fuera del rea de influencia
del H. momento en que haremos una seal de OK al piloto.
La UME debe mantenerse fuera del permetro de seguri-
dad y con todas las puertas y ventanas cerradas para evitar la
entrada de tierra. Si se transporta un paciente, ste debe per-
manecer dentro hasta que los sanitarios del helicptero avi-
sen para poderse acercar con la camilla. No llevar objetos
que se puedan volar por el efecto del aire de los rotores como
gorras, sbanas, mantas o bolsas, o llevarlos bien fijados.
Recordar no llevar objetos por encima de los hombros, para
evitar el contacto con la palas (ojo! con sueros, y palos de
gotero).
Si vamos a parar los rotores es preferible esperar dentro,
y bajar con los rotores parados.
Imgenes seguridad Helicptero fuente INAER (antes
helisureste)
[18]
Imagen 1
[19]
Imagen 2
[20]
2. FASES DEL TRASLADO
DECLOGO PREHOSPITALARIO:
2.1. ALERTA:
La alerta es una actitud de espera y listos en la cual el
equipo sanitario debe estar preparado para actuar en cual-
quier momento. Requiere una revisin y preparacin previa
del vehculo, del material sanitario, de las medidas de pro-
teccin y de los sistemas de comunicacin.
La fase de alerta incluye:
- Planes elaborados previamente
- Telfono nico de emergencia
- Centro Coordinador
- Protocolizacin de procedimientos operativos
- Equipamiento tcnico y humano cualificados
- Bases logsticas para el personal
2.2. ALARMA:
Es el paso de la fase de alerta a la de accin. Implica la
puesta en marcha de los Sistemas de Emergencias. La fase
de alarma incluye dos aspectos:
1) Anlisis y tratamiento de la llamada: consiste en reca-
bar toda la informacin posible sobre el siniestro
(lugar, motivo de la llamada, nmero de heridos, loca-
lizacin, peligros aadidos) para as poder movilizar
los recursos necesarios para cada situacin
(Bomberos, Fuerzas del Orden, SAMU, etc.).
2) Salida inmediata de recurso adecuado: El tiempo de
movilizacin de dichos equipos, no debe de superar
nunca los tres minutos para lograr as una operatividad
efectiva.
Los tiempos de movilizacin, llegada, etc. Se notificarn
al CICU
[21]
2.3. APROXIMACIN:
Consiste en el acceso al lugar del suceso por el camino
ms seguro, ms rpido y ms corto. La seleccin de la ruta
siempre se har por este orden para asegurar en todo
momento la seguridad del equipo y la temprana asistencia.
Notificar al CICU llegada al lugar .
Es fundamental la proteccin del equipo asistencial,
empleando todos los medios de que se disponen (seales
acsticas y visuales, conduccin segura, reflectantes, casco,
valoracin de la zona, obtencin de informacin de los equi-
pos de seguridad, etc.).
Una medida importante de autoproteccin a tener en
cuenta por los equipos SAMU, es el no uso de seales
acsticas e incluso luminosas, en el acercamiento a determi-
nados pacientes (agresivos, psiquitricos, etc.) ya que esto
podra incrementar su estado de ansiedad y nerviosismo. Del
mismo modo, se solicitar la intervencin de las Fuerzas del
Orden para asegurar su integridad.
[22]
determinar as los recursos de apoyo necesarios y la deman-
da de los mismos. Una vez obtenida toda esta informacin
ser transmitida al Centro Coordinador.
2.5. TRIAGE:
El Triage se lleva a cabo cuando existe ms de un heri-
do. Su objetivo consiste en clasificar a las vctimas en cate-
goras atendiendo a su pronstico vital, para establecer una
prioridad en la asistencia y traslado.
En el caso de los Accidentes de Mltiples Vctimas, en el
Triage se asigna una etiqueta identificativa por colores (rojo,
amarillo, verde, negro) en funcin de un criterio diagnstico
y riesgo teraputico.
- Roja: extrema urgencia
- Amarilla: urgencia diferida
- Verde: leves
- Negra: fallecido
[23]
manual de la va area, extraccin de cuerpos
extraos e inmovilizacin de la columna cervical
en posicin neutra.
- Asegurar ventilacin adecuada: la respiracin
boca-boca o boca-nariz aseguran un aporte de
oxgeno del 17% (oxgeno ambiente = 21%).
- Circulacin eficaz: mediante masaje cardiaco
externo, compresin directa de hemorragias, posi-
cin de Trendelemburg.
[24]
- Esmalte de uas
- Fuentes de luz externa
- Aumento del pulso venoso
- Monitorizacin cardiaca: la monitorizacin elec-
trocardiogrfica continua nos va a aportar una
informacin muy importante sobre el estado
hemodinmico.
- Taquicardia: primer signo indicativo de
shock hipovolmico
- Disociacin electromecnica (DEM):
taponamiento cardiaco, neumotrax a
tensin, hipovolemia severa.
- Bradicardia: hipoxia e hipoperfusin
- Sondas nasogstrica: para mantener aislada la va
digestiva y evitar la distensin gstrica.
Contraindicacin absoluta en:
- Fractura de base de crneo
- Traumatismo facial
- Sonda vesical: prescindiremos de esta maniobra si
observamos sangre en la uretra, en el recto, en el
escroto, o no se palpa la prstata o esta se encuen-
tra desplazada.
[25]
- Traccin y alineamiento de las fracturas: frulas
(diferentes tipos). Es importante palpar los pulsos
antes y despus de su colocacin.
2.7. ESTABILIZACIN:
Conjunto de maniobras que se realizan al paciente para
mantener estables sus constantes vitales. Una vez finalizado
el Soporte Vital Avanzado, el paciente puede estar estabili-
zado o precisar de medidas adicionales (frmacos adiciona-
les, tratamiento de complicaciones, aparicin de nuevos sig-
nos y sntomas, etc.). Hay que tener en cuenta que en deter-
minadas situaciones, la completa estabilizacin del paciente
en el medio extrahospitalario no va a ser posible, dadas las
caractersticas de las lesiones. Trasladaremos a la vctima
pues, lo ms estable y en las mejores condiciones posibles a
un Centro til.
2.8. TRANSPORTE:
El traslado debe efectuarse en el medio de transporte ms
adecuado para el paciente, con personal cualificado y man-
teniendo una valoracin continua y los cuidados precisos.
Esto implica que en determinadas ocasiones, ser necesario
detener el vehculo, y poder realizar as las maniobras
correspondientes.
Antes de iniciar cualquier traslado, debemos hacernos las
siguientes preguntas:
- A dnde?: el centro de destino ser el apropiado para
el tipo de lesiones que presente la vctima, para as
garantizar su asistencia completa (Centro til).
- Por dnde?: el traslado se realizar por el camino ms
accesible, seguro y confortable, que no siempre va a ser
la ruta ms corta.
- Cmo?: con el medio de transporte ms adecuado que
garantice las mejores garantas y soporte asistencial.
[26]
- Cundo?: una vez hayamos estabilizado al paciente y
resuelto las anteriores cuestiones.
Se debe notificar al CICU el momento de la moviliza-
cin hacia el hospital seleccionado.
2.9. TRANSFERENCIA:
Consiste en la transferencia del paciente del medio extra-
hospitalario al intrahospitalario para la continuidad de los
cuidados ya iniciados. Se debe acompaar de informacin
verbal y escrita de todos los datos recogidos, as como del
tratamiento realizado. No debemos olvidar entregar los efec-
tos personales del paciente, y caso de que existan objetos de
valor, entregarlos en mano al personal de seguridad del hos-
pital con un registro de entrada firmado por ambos. Facilitar
tambin al personal sanitario, la informacin de quien est al
corriente de lo sucedido (familiares, polica, etc.), para poder
localizar, caso de no haberse hecho antes a un familiar de la
vctima.
La llegada al hospital se notificar al CICU.
[27]
Suelen ser sucesivas aunque a veces algunas se solapan
o son simultneas.
[28]
del paciente previo al traslado. Realizar las actuaciones (si
no se han hecho) que se consideren mnimamente necesarias
para realizar el traslado con xito, ya que el personal del cen-
tro emisor, ya habr previsto la realizacin de pruebas y pre-
parado al paciente para el traslado. No se deber iniciar un
traslado si las condiciones del paciente son sugestivas de no
soportarlo, debiendo estabilizarlo antes (excepto en conta-
dos casos en los que el resultado de esperar en el centro de
origen, se prevea igual de nefasto que iniciar el traslado):
Firma del consentimiento informado por el enfermo o en
su defecto de un familiar competente, tutor legal,
No es el momento de realizar pruebas exploratorias,
stas se debern realizar durante el proceso de solicitud y
preparacin.
[29]
Rellenar los formularios y partes pertinentes.
Comunicacin con el CCU.
Activacin de la unidad, para realizar nuevos servicios.
EL TRASLADO EN S MISMO
CONSIDERACIONES
Comunicacin del equipo con el tcnico/piloto, avisn-
dole previamente si se va a realizar alguna maniobra para
que ajuste lo mejor posible la conduccin/pilotaje, incluso a
veces, detener el vehculo cuando sea posible.
Elegir la ruta segn la patologa del paciente, tener en
cuenta si hay que evitar altitud, intensidad de trafico, calles
excesivamente estrechas, mal estado del firme, considerar si
la ocasin aconseja escolta policial que vaya abriendo
paso,
Valorar si es posible la realizacin en marcha de alguna
tcnica o ser necesario parar (desfibrilar,).
Sobre todo si hablamos de helicptero y avin habr pro-
tocolos que seguir para realizar ciertas tcnicas (con conoci-
miento y participacin del piloto, por ejemplo desfibrilacin
en vuelo,...), la comunicacin debe ser concisa y fluida a tra-
vs de los intercomunicadores, intentando no interferir en
las comunicaciones aeronuticas.
Por lo general no se debe trasladar a los familiares excep-
to en casos extraordinarios como nios, ancianos y psiqui-
tricos, en los que podran resultar de ayuda o incluso nece-
sarios.
Mantener comunicacin fluida con el CCU, sobre las
incidencias durante el traslado.
[30]
- Meteorologa, visibilidad y luz solar (de orto a ocaso)
que desaconsejen el vuelo, aunque sea de larga distan-
cia o duracin.
AEREO
- HELICPTERO
- Distancias menores de 300 km o duracin inferior
a 90 min.
- Cuando se requiera rapidez y mayor confortabili-
dad.
- Accidentes geogrficos, mal estado de las carrete-
ras, mxima utilidad en transportes primarios no
urbanos.
- AVION
- Distancias mayores de 300 km.
ESPECIALES
BARCO O TREN
[31]
vando la superficie sobre la que esta el paciente y mante-
niendo el cuerpo alineado, o elevando las piernas si fuera
factible.
Usada en casos de shock, lipotimias,...; porque facilita el
aumento de sangre circulante a nivel central.
Decbito supino:
- Posicin de RCP
- Tambin en inmovilizaciones de columna
- Evitar su uso con embarazadas y obesos (sndrome de
compresin de la vena cava)
- En abdomen agudo y heridas penetrantes de abdomen
colocando las piernas flexionadas, (y segn el sentido
longitudinal o transversal de la herida, incorporar o no).
- En TCE sin afectacin del cuello, con la cabeza algo
elevada (para prevenir hemorragia intracraneal).
Tambin se puede mantener con la cabeza alineada,
inclinando la camilla unos 30 (a esta posicin se le
llama Antitren).
[32]
Imgenes extradas de cd heridas Knoll
[33]
FISIOPATOLOGA
Todo transporte y movilizacin, influye o puede influir
negativamente sobre el paciente y su entorno, (incluso en
traslados 3), en forma de complicaciones de muy variada
ndole:
- Cambios fisiopatolgicos debidos a fuerzas gravitacio-
nales, cambios de presin atmosfrica, ruidos, vibracio-
nes, T, .
- Problemas accidentales como extubaciones, descone-
xin de la monitorizacin,
- Cambios en la perfusin de sueros y administracin de
frmacos, etc,
[34]
ACELERACIN-DESACELERACIN
La aceleracin ocasiona cambios fisiolgicos en el
paciente, la tolerancia de los mismos depende de la intensi-
dad, la duracin y la orientacin respecto al eje corporal de
las mismas.
La anatoma humana es de consistencia heterognea, por
lo que las aceleraciones originan entre otras cosas:
- Desplazamiento y redistribucin de la masa sangunea,
lo que provoca reflejos compensatorios causados por la
deteccin de aumentos de presin o disminucin de la
misma, en receptores ubicados a lo largo del cuerpo
(baroreceptores en aurculas, aorta, cartidas,...). Estos
reflejos compensatorios pueden producir, bajadas o
subidas de TA, de la PVC, de la FC, cambios en el
ECG,y por lo tanto una descompensacin hemodin-
mica.
[35]
En el transporte terrestre, el factor ms importante es el
de la aceleracin positiva y negativa, y sobre todo referido al
eje longitudinal
En el medio terrestre las aceleraciones son:
- De 0,5 a 0,8 g (g = fuerza de la gravedad) en el eje lon-
gitudinal,
- Y de 0,5 a 0,7 g en el transversal (por la fuerza centri-
fuga en las curvas), aunque sus efectos son menos agre-
sivos debido a la posicin del paciente.
En el medio areo son ms importantes las aceleraciones
transversales y las verticales (antero-posterior del paciente)
que las longitudinales. En el helicptero la colocacin del
paciente es variable, por lo que depende del modelo de heli-
cptero que se utilice, aun as no existe demasiada diferen-
cia en la prctica.
En el helicptero, se producen aceleraciones alrededor
de 0,1-0,2 g , y de 0,3 g en despegue. En aviones se sufren
aceleraciones de 0,1 g; y de 0,5 g durante el despegue.
Ver tabla I.
[36]
Medidas para minimizar el efecto negativo y evitar otras
complicaciones:
- Colocacin en decbito supino
- Cabeza en direccin de la marcha
- Conduccin regular y no agresiva, evitando las decele-
raciones bruscas.
- Inmovilizacin en colchn de vaco si procede
- Fijacin a la camilla, y la camilla al vehculo, de la
manera ms slida y firme posible
- Uso de bombas para administrar la medicacin.
HELICPTERO
Debido a los diferentes modelos y al espacio disponible
en el helicptero, el paciente suele ir ubicado de 3 formas
principalmente: transversal, o longitudinal con cabeza en el
sentido de la marcha y al contrario.
El helicptero durante el vuelo baja el morro, con lo que
segn la posicin relativa del paciente, le da a la camilla del
paciente una ligera angulacin, se debe corregir esa angula-
cin, modificando la camilla elevando la parte anterior en
los grados que se vean convenientes (unos 15-20 ).
- Decbito supino
- Conviene colocar siempre sobre el colchn de vaco
- Fijacin de la camilla al helicptero y del paciente a la
camilla
- Fijacin de todos los elementos de la cabina, sobre todo
en helicptero durante el rescate, ya que se trabaja con
el portn abierto
- Uso de bolsas presurizadoras o bombas de infusin
[37]
aterrizaje, siempre que se pueda dar la vuelta a la camilla, si
no, con la cabeza en el sentido de la marcha todo el camino.
TURBULENCIAS Y CINETOSIS
La cinetosis o mareo cintico, es un trastorno del sistema
vestibular, es la sensacin de vrtigo/mareo, causada por el
exceso de estimulacin del odo interno y por discordancia
entre la estimulacin visual y la del equilibrio en un vehcu-
lo en movimiento(lo que dice el odo y lo que dice la vista
no concuerdan, y el cerebro no es capaz de interpretarlo,
causando el vrtigo)
Nota: Segn un estudio sobre mareo cintico patrocinado por
el Grupo Uriach, afecta a un 15 por ciento de los espaoles.
[38]
- Elegir el lugar en el vehculo (asiento delantero o cen-
tral posterior del coche, asiento cerca del ala del avin,
en la cubierta del barco viendo el horizonte, o en el cen-
tro del barco si estamos dentro).
- En los barcos podemos ir con las piernas semiflexiona-
das para amortiguar el movimiento y mantenindonos
ocupados en tareas, para distraernos.
- Si es necesario debemos premedicar al paciente e inclu-
so nosotros mismos si somos propensos a ello, pero hay
que hacerlo una media hora antes, si es por VO.
VIBRACIONES
Como dice la 1 Ley de la Termodinmica, La energa
ni se crea ni se destruye, solo se transforma, por ello la
energa de la vibracin, se puede transformar en rozamiento,
presin o calor.
Las vibraciones pueden ser mecnicas o acsticas segn
se transmitan directamente o a travs de un medio elstico
(como el aire).
VIBRACIONES MECNICAS
En pacientes politraumatizados o en situacin de shock,
por ejemplo, las vibraciones pueden producir destruccin
tisular, y de los capilares provocando el empeoramiento de
[39]
hemorragias y las fracturas. Adems de otros efectos indese-
ables, como dolores articulares y ansiedad. (ver tabla II)
En el transporte terrestre, si la suspensin es inadecuada,
las vibraciones se transmitirn amplificadas a la camilla y al
propio enfermo.
Las vibraciones que afectan al ser humano estan entre
3Hz y 20Hz, y las mas nocivas estn entre 4-12 Hz por ser
la frecuencia de resonancia de los rganos
Los helicpteros producen vibraciones entre 12-28 Hz,
segn el nmero de palas (a mayor nmero de palas, vibra-
ciones de mayor frecuencia y menos perjudiciales)
Las vibraciones producidas en aviones son de ms altas
frecuencias (40-50 Hz), quedando fuera del rango perjudi-
cial.
Las ambulancias terrestres tienen vibraciones entre 4-16
Hz por lo tanto, las ms perjudiciales, al estar dentro del
rango. (ver Tabla I)
[40]
Medidas para minimizar el efecto negativo:
- Colchn de vaco, aunque no tenga trauma espinal
- Buena sujecin del paciente y camilla para evitar movi-
mientos indeseables producidos por las vibraciones,
protegiendo prominencias seas.
- Mantenimiento de una buena suspensin del vehculo
(preferiblemente neumtica) e incluso uso de sistema
de suspensin de la camilla
[41]
- Eleccin de la ruta ms adecuada para evitar caminos y
carreteras en mal estado
VIBRACIONES ACSTICAS
Ms conocido por ruido, ver tablas I y III
El rudo provocado por las ambulancias terrestres suele
ser de 70 - 80 dB y el de los helicpteros de 80 - 90 dB.
Su efecto ms importante es el de impedir una adecuada
anamnesis y exploracin fsica, al dificultar la conversacin
y la realizacin de determinadas tcnicas.
Los ruidos son por ejemplo la sirena en las ambulancias
terrestres, el ruido de las turbinas en aviones y helicpteros,
alarmas de aparatos, ruidos del trafico e incluso incluiremos
los comentarios entre el equipo o a travs de los medios de
intercomunicacin (el tpico de las pelculas se nos va),
Todos ellos van a influir negativamente, sobre todo el de
la sirena, provocando estrs en el paciente, lo que en la
mayora de casos puede llegar a ser perjudicial y muy peli-
groso.
[42]
- Proteccin acstica paras todos en medios areos,
sobretodo
- En el medio areo(helicpteros) para comunicarse con
el paciente, puede ser de utilidad establecer unas seas
sencillas antes de despegar, o utilizar el fonendoscopio
a modo de micrfono.
TEMPERATURA Y CLIMA
La variabilidad de la ubicacin de las unidades, y su dife-
rente climatologa, hace que las temperaturas que tienen que
soportar, sean muy variadas. Por lo tanto en cada lugar se
deber adecuar la climatizacin del habitculo, y abrigo del
paciente en consecuencia, teniendo en cuenta, entre otras
cosas, la temperatura de los fluidos a infundir.
Merece especial mencin la importancia del manteni-
miento de la T en el transporte neonatal, quemados, lesiona-
dos medulares... en el que la T ambiente es un factor critico.
La temperatura ambiente, puede influir negativamente
en muchos otros aspectos de la asistencia y logstica de la
unidad, como por ejemplo:
- Las bajas T producen colapso vascular (dificultando la
venoclisis), producen escalofros y tiritonas que
aumentan el consumo de O2,
- El calor excesivo produce sudoracin profusa, que
puede alterar el equilibrio electroltico y provocar des-
hidratacin,
- La infusin de sueros excesivamente recalentados,
puede provocar golpe de calor
- La conservacin de medicamentos en pocas de
altas/bajas temperaturas (incluso los que no son refrige-
rados (Cyanokit, ventolin, cristalizacin del
Manitol)),
- Necesidad de ropas de abrigo, cadenas para el vehculo
terrestre, inoperatividad por hielo-nieve,
[43]
- Las bateras se descargan con fro excesivo, con las
complicaciones que esto conlleva
- Los medios areos sufren disminucin de potencia con
temperaturas altas,
- Visibilidad,.
- Etc,..
[44]
Ponencia Fisiologia del transporte, Puente B. (bibliografa)
[45]
Fotos de despresurizacion explosiva
http://es.globedia.com/historia-boeing-descapotable
http://www.infobae.com/adjuntos/imagenes/01/0220126B.jpg
[46]
Tabla extrada de tratado de fisiologa guyton (en bibliografa)
EFECTOS DE LA ALTURA/PROFUNDIDAD-CAMBIOS
DE PRESIN ATMOSFRICA
Los cambios de volumen de los gases, afectan a cual-
quier cavidad que los contenga, desde odo medio, senos
paranasales, intestinos, a cualquier lugar que por culpa de
una patologa reciba aire donde no lo suele haberlo (neumo-
trax, neuma encfalo).
Centrndonos en el transporte, a nivel de ambulancias
terrestres los cambios no suelen ir mas all de cambios en el
tmpano, que pueden llegar a ser ms o menos molestos
segn los factores de: altitud, velocidad de ascenso-descen-
so, anatoma propia,
El efecto es mucho mayor en medio areo y subacutico,
pudiendo llegar a producir graves barotraumatismos.
[47]
- Boyle Mariottte (El volumen que ocupa un gas es
inversamente proporcional a la presin a la que est
sometido; si la temperatura permanece constante).
- Dalton (La presin total de una mezcla de gases (que
no reaccionan qumicamente entre s) es igual a la suma
de las presiones parciales de cada uno de los gases que
componen la mezcla).
[48]
prdida de juicio crtico y de memoria reciente y clculo y
posteriormente aumento del gasto cardaco e hiperventila-
cin refleja, alcalosis respiratoria, vmitos, temblor, espas-
mos tetnicos e inconsciencia, convulsiones, pudiendo des-
estabilizar enfermos con insuficiencia respiratoria, shock,
hipovolemia, edema agudo de pulmn, anemia, trastornos
isqumicos, etc.
La Enfermedad descompresiva, sin haber buceado pre-
viamente, tambin puede aparecer en aeronaves no presuri-
zadas que alcancen altitudes superiores a 18.000 pies
(6.000m) o tras fallos en la presurizacin (Si se produce una
despresurizacin de una aeronave, los ocupantes se expon-
drn a fro e hipobaria (por lo que corrern riesgo de hipo-
termia e hipoxia,..)).
[49]
curva hacia dentro, al haber menos presin que en el exte-
rior, se colapsan las trompas, dificultando la entrada de aire
que equilibrara la presin, por lo que debemos insuflar aire,
por ejemplo con la maniobra de Valsalva entre otras
(Marcante-Odaglia o Frenzel, Tonybee-tragar saliva,)
Tambin se pueden compensar las presiones de forma pasi-
va, como bostezando, ya que movilizamos la faringe y
facilitamos el paso de aire por las trompas. No vamos a dis-
cutir los beneficios de una u otra tcnica en este tema, slo
insistir en no equivocarse e insuflar aire en el ascenso, ya
que podramos provocar lesiones en el tmpano.
Si el paciente esta consciente, deberemos explicarle lo
que debe hacer, si notara molestia, incluso es de ayuda,
como en vuelos comerciales, proporcionar un caramelo
durante el descenso para facilitar que con la deglucin cons-
tante se vayan equilibrando las presiones dentro y fuera del
odo.
[50]
Medidas para minimizar el efecto negativo:
Los cambios de presin por diferencia de altitud, en las
ambulancias son muy leves, por lo tanto no afectan signifi-
cativamente, ms all de los cambios timpnicos (se deben
conocer y dominar las maniobras de compensacin, como
Valsalva, y explicar a los pacientes la manera y el momento
de realizarlas).
En los helicpteros, a baja altitud no se produce una alte-
racin significativa en la presin parcial de oxgeno ni en la
expansin de gases (equiparable a ambulancia terrestre en
zonas montaosas), a mayores altitudes y en los aviones si
que afecta, por lo que stos suelen contar con sistemas de
presurizacin de cabina (presurizacin a 1000m aprox.), por
lo que mientras no se produzca una despresurizacin, no
causar excesivas alteraciones. En personas sanas, no es
necesario tener en cuenta precauciones especiales, aunque
en pacientes tendremos que tener en cuenta su patologa y
como le puede afectar esos cambios de volumen y presin de
los gases en su organismo
S que habr que mantener ciertas precauciones cuando
se realicen vuelos en aeronaves no presurizadas y a partir de
cierta altura (ms de 5.000m) adems de por el volumen del
gas, por la disminucin del porcentaje de O2, como una ade-
cuada monitorizacin de las constantes vitales (pulsioxime-
tra-cooximetra,.) (prevenir hipoxia, aporte de O2 para
conseguir una pO2 alveolar entre 60 y 100 mmHg).
Debemos estar alerta a complicaciones y siempre se debe
tener en cuenta, que el aumento del volumen de los gases
puede provocar dilatacin gstrica (colocar SNG), agrava-
miento de leos, empeoramiento de neumotrax (drenaje
previo), neumomediastinos, abombamiento timpnico,
aumento de presin intraocular, presin en senos paranasa-
les, expansin aire contenido en heridas, alteracin del fun-
cionamiento de sistemas de sueros y drenajes (botellas de
[51]
cristal o rgidos,), de neumotaponamiento (TET,llenar
con liquido cuando sea preciso), sistemas de inmovilizacin
de vacio o hinchables (revisar dureza), sistemas de aspira-
cion y valvulares (tipo pleurevac,sustituir por vlvula de
heimlich y conectar a aspiracin),etc,
OTROS FACTORES
En el medio areo pueden influir tambin en mayor
medida:
Humedad relativa:
- Al disminuir la humedad, sobre todo en sistemas presu-
rizados, (y tambin en el terrestre cuando usamos cli-
matizadores), se produce deshidratacin, sequedad de
piel y mucosas (cuidado ojos y dao corneal), aumento
de consistencia de las secreciones,.
Helicpteros:
- Polvo y viento, en despegue y aterrizaje (conviene lle-
var proteccin ocular)
- Limitacin de espacio
- Duracin del vuelo (medicacin, orina)
- Efecto estroboscpico flicker de palas del rotor en
helicpteros (vrtigo, convulsiones)
[52]
reacciones de ansiedad, pnico y miedo (por el simple hecho
de volar), en cualquier tipo de paciente.
Nota: Recordar reevaluar al paciente durante el vuelo.
VOCABULARIO
- UME: Unidad mdica de emergencias, no confundir
con el organismo unidad militar de emergencias
- CCU: Centro coordinador de urgencias
- EMS: Sistema de emergencias medicas
- HEMS: Sistema de emergencias medicas helitranspor-
tadas
- SVA: Soporte vital avanzado
- SVB: Soporte vital bsico
- TNA: Transporte no asistido
- TA: Tension Arterial
- PVC: Presion Venosa Central
- FC: Frecuencia cardiaca
- FR: Frecuencia respiratoria
- PCR: Parada cardiorrespiratoria
- g: Valor de la gravedad
- Aceleracin: Cambio de velocidad
- Resonancia: La resonancia es un fenmeno que consis-
te en que un cuerpo que puede vibrar con una frecuen-
cia determinada, entra en vibracin al recibir ondas que
tienen su misma frecuencia de vibracin.
- ATM: Atmsfera, medida de presin
BIBLIOGRAFA
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apuntes curso diploma de transporte medicalizado EVES
[54]
CAPTULO 2:
TRANSFERENCIA DEL PACIENTE EN
LA ENFERMERA DE URGENCIAS Y
EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIA
[57]
Continuo debe entenderse no como continuar haciendo
lo mismo, est claro que cada situacin necesita un tipo
de atencin y lo que en una primera intervencin puede
ser adecuado en las siguientes puede dejar de serlo,
debiendo en este caso realizar otro tipo de intervencio-
nes. Por continuo, debe entenderse que los canales
internos de comunicacin son lo suficientemente vali-
dos como para que auque el escenario en el que se
atienda a la persona cambie y las personas que prestan
la atencin tambin, los cuidados que se han realizado
y los que piden que se realicen son conocidos y acepta-
dos por todos de antemano, a ser posible antes incluso
del paso fsico del paciente.
La comunicacin entre la enfermera de los diferentes
niveles asistenciales empleando un lenguaje cientfico
comn durante la transferencia de nuestros pacientes
contribuye a que los cuidados sean personalizados,
continuos a la par que dinmicos hasta la resolucin de
los problemas de salud del individuo.
El desarrollo de esta relacin entre niveles asistenciales
aporta autonoma profesional a los Diplomados de
Enfermera al fomentar el proceso de atencin de enfer-
mera desde el inicio de la urgencia, a lo largo de la
evolucin del paciente en el medio intrahospitalario
hasta el alta, derivacin a Atencin Primaria o falleci-
miento.
[58]
El Grupo de trabajo de asistencia inicial al paciente trau-
mtico de SEMES define la fase de Transferencia del
paciente como: El proceso en el que se hace entrega del
paciente al equipo del hospital receptor.[...] Mantendremos
el control de la situacin hasta que se responsabilice del
paciente la enfermera del centro hospitalario, entregndole
un escrito de nuestra actuacin, con referencia especial a las
incidencias durante el traslado del paciente.
[59]
Factores que contribuyen a las actitudes desfavorables:
Trabajo sobrecargado. Falta de personal en la mayora
de los servicios.
Protocolos de Actuacin al ingreso del paciente: toma
de constantes, canalizacin de catter venoso, toma de
muestras analticas, ECG, monitorizacin, etc., que
provocan dificultad en la comunicacin entre compae-
ros.
Dificultad de identificacin del personal de enfermera.
Rapidez en la priorizacin de cuidados.
[60]
mente. Si la sobrecarga de trabajo impide este encuentro se
podra valorar la figura del enfermero de enlace o receptor
responsable de recibir al paciente y recoger la informacin
aportada por el compaero que le acompaa. Ambos han de
identificarse.
Empleo de un lenguaje cientfico estandarizado.
Actualmente, con el aval de las Sociedades Cientficas de
Enfermera podemos hacer uso de los Diagnsticos de
Enfermera NANDA, los sistemas de Clasificacin de las
Intervenciones de Enfermera (NIC) y Clasificacin de los
Resultados de Enfermera (NOC).
Utilizacin de registros de los cuidados realizados en una
primera asistencia as como de la evolucin del paciente
hasta la transferencia.
El empleo de herramientas informticas en red para faci-
litarlo.
[61]
urgencia vital, es atendido inicialmente por un equipo de pri-
maria que intentar estabilizar al paciente hasta la llegada
del S.A.M.U.
Es de vital importancia conocer datos acerca de la histo-
ria clnica del usuario: patologas previas, medicacin pre-
via, motivo de consulta urgente, evolucin y cuidados reali-
zados por enfermera de primaria. As como datos sociolgi-
cos de inters.
[62]
[63]
informe de enfermera al alta, as como del papel del
enfermero en la transferencia. Todos estos aspectos dificul-
tan o favorecen la comunicacin y el relevo.
En la memoria realizada por la unidad S.A.M.U. de
Villajoyosa (Alicante) del trabajo realizado durante en el ao
2006, se observa un mayor porcentaje de traslados solicita-
dos desde la Unidad de Cuidados Intensivos y el Servicio de
Hemodinmica. Los datos destacan tambin la variedad de
servicios hospitalarios que movilizan al S.A.M.U. para el
traslado de sus pacientes: como el Servicio de Neonatologa,
Urgencias, y otros.
Son unidades que acogen especialidades con patologas
muy distintas, por lo que estos pacientes, con pronstico
grave en su mayora, requieren cuidados muy especficos y
complejos durante el traslado.
Es importante conocer cul ha sido la preparacin del
paciente para el traslado, el tratamiento mdico actualizado,
su evolucin durante la estancia en el servicio de origen y
los cuidados que requiere para asegurar su continuidad
durante el trayecto as como a la llegada al nuevo centro hos-
pitalario.
En muchos de estos servicios se emplea con frecuencia
el Informe al Alta de Enfermera, herramienta que aporta
informacin sobre el paciente: estado hemodinmico, nivel
de consciencia, vas venosas permeables, medicacin admi-
nistrada recientemente, pauta de medicacin en 24 horas,
diluciones, fluidoterapia, drenajes y estado, sondajes y esta-
do, curas, otros.
2. Conclusiones
Con esto se pretende mejorar:
La calidad asistencial en los cuidados a pacientes crti-
[65]
cos en el continum de la atencin prehospitalaria e intra
en el terreno de la enfermera.
Mejorar la comunicacin entre la enfermera de los
diferentes niveles asistenciales empleando un lenguaje
cientfico comn y verificando que esta interrelacin
afecta tambin a nuestros pacientes, la calidad de su
cuidado personalizado y continuo
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Ao 2006.
[67]
CAPTULO 3:
ENFERMERA EN LAS CATSTROFES
Y MLTIPLES VCTIMAS
CATSTROFE:
Fenmeno o suceso desgraciado, inesperado y de apari-
cin repentina, de tal magnitud, que altera gravemente el
desarrollo normal del pas donde incide; causando destruc-
cin de los servicios, bienes y entorno, as como una severa
afeccin de la salud de las personas; y que para su resolu-
cin, muchas veces prolongada en el tiempo, es necesaria la
intervencin de medios de auxilio extraordinarios, realizan-
do acciones inmediatas y bien planificadas.
En cambio un AMV:
Suceso desgraciado, o inesperado y de aparicin repen-
[71]
tina, que causa un nmero importante de vctimas, lo que
dificulta la asistencia de las vctimas y por tanto sus posibi-
lidades asistenciales; que para su resolucin, ms larga en
tiempo, que un simple accidente precisa del trabajo conjun-
to de varios operativos de una regin, actuando acorde a pro-
cedimientos protocolarizados.
Sectorizacin
Funcin propia de todo el equipo. Si no se realiza correc-
tamente el caos nos engullir. Si asistimos antes que organi-
[72]
zar, nuestra actuacin tendr resultados negativos para los
heridos.
Triage
Debido a sus conocimientos y formacin adecuados, en
la toma y valoracin de constantes es idnea para clasificar
a los heridos segn su gravedad, si fuese preciso.
[73]
Y teniendo en cuenta todo esto, debemos intentar que el
caos no nos supere.
Para que esto no ocurra, lo primero es necesaria una
forma de trabajar. Pero no una forma cualquiera, sino una
forma protocolarizada, que consiste en adaptar nuestro dec-
logo de actuacin al accidente o catstrofes en el cual nos
encontramos:
1. ALERTA
Activacin del sistema de emergencias por alguien que
ha visto el accidente. Para que esta comunicacin se lleve a
cabo se supone:
- Acceso "viable" al sistema de emergencias por parte del
usuario
- Recepcin asegurada del mensaje durante las 24 horas
del da
- Disponibilidad de equipamientos y vehculos
- Disponibilidad de profesionales
- Existencia de planes preestablecidos
- Adiestramiento continuado y peridico.
[74]
2. ALARMA
Es la fase de puesta en marcha del sistema de emergen-
cia.
Incluye dos aspectos:
- Anlisis y tratamiento de la llamada,
- Desplazamiento del equipo y material de inter-
vencin
3. APROXIMACIN
Acceso al lugar del siniestro por el camino ms seguro,
ms rpido y ms corto, por este orden.
Cuando lleguemos al lugar de la asistencia, debemos
adoptar medidas de proteccin hacia nosotros y hacia los
dems a fin de evitar nuevas victimas. La proteccin en estos
casos incluye medidas pasivas (alarmas acsticas y visuales,
uniformidad reflectante, cascos, etc.) y activas (mantener las
distancias de seguridad, desconexin de circuitos elctricos,
prevencin de explosiones, incendios o derrumbes, etc.).
[75]
Qu ha de hacer el primer equipo en llegar?
1. Confirmar y valoracin de la situacin. Necesaria lnea
abierta con la Central. Sin cortes ni intromisiones.
Informacin a compartir entre la Central y el primer
equipo.
- La clase de desastre.
- El nmero de heridos.
- El tipo, localizacin y gravedad de las lesiones.
- La disponibilidad de los recursos hospitalarios.
- La posibilidad de unidades para evacuacin y transpor-
te de los heridos.
2. Establecer las medidas de seguridad pertinentes.
Identificar riesgos aadidos y la necesidad de equipos
especiales (nbq,chalecos antifragmentos,equipos autno-
mos...)
3. Acotar la zona. Sectorizar.
4. Localiza un lugar para el nido de heridos.
5. Situar a las ambulancias en un solo espacio, que ser el
puesto de carga de ambulancias.
6. Evitar las evacuaciones salvajes y realizar vigilancia-con-
trol de curiosos.
7. Establecer una estrategia asistencial, preparando la llega-
da de ms equipos.
8. Reunin y creacin de un PMA para establecer una estra-
tegia comn de resolucin.
9. Identificar las rutas y puntos de acceso mejores para los
posteriores apoyos.
Principios de la sectorizacin
Sectorizar significa, dividir un rea determinada en espa-
cios para aprovechar la llegada de ms personal.
Para resolver de la mejor manera posible una catstrofe
se precisan tres elementos:
- Gente organizada
[76]
- Estructuras para desplegar
- Logstica adecuada al problema.
[77]
REA DE SALVAMENTO O IMPACTO
- Lugar del accidente
- Espacio de riesgo.
- Es el espacio reservado para los Servicios de Rescate y
Salvamento, y slo permanecer all el personal autori-
zado al efecto.
- Se buscarn supervivientes, se retirar a las vctimas de
daos potenciales y se rescatarn atrapados.
Habr una noria, llamada noria de rescate, hasta la zona
de asistencia.
En concreto hasta el nido de heridos.
El nido de heridos es una zona libre cerca de la asisten-
cia y protegida, donde procederemos a realizar el triage.
Desde el nido de heridos, los heridos triados sern tras-
ladados a la zona de asistencia.
[78]
El lugar seleccionado para la asistencia debe ser:
- Cualquier sitio no es bueno, hay que buscarlo sin preo-
cuparnos excesivamente de la distancia
- En un rea segura, libre de peligro y escombros.
- A una distancia razonable de la zona de impacto.
- En un lugar inclinado (lluvia)y contra el viento.
- Capaz de crecer.
- Con accesos adecuados y pasillos amplios de separa-
cin para el paso de vehculos, si fuera necesario.
[79]
de preferencia , segn el triage que han efectuado nuestros
compaeros y comenzar la asistencia a los heridos.
ESTABILIZAR A LOS HERIDOS
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO A LOS HERI-
DOS QUE NO REQUIERAN ATENCIN HOSPITA-
LARIA.
Actuacin a realizar:
TRASLADAR A LOS LESIONADOS DE ACUERDO
CON LA PRIORIDAD
HACER UN REGISTRO COLECTIVO DE LOS
CASOS ATENDIDOS
ESTABLECER UNA SITUACIN CORRECTA DE
FLUJO DE AMBULANCIAS. Esta funcin, debe ser
coordinada con los servicios de seguridad.
[80]
NORIA DE RESCATE Y NORIA DE EVACUACIN
Noria significa flujo de ida y flujo de vuelta. As cuando
se trasladan los heridos a la zona siguiente, debemos tener en
cuenta que cuando el personal de traslado vuelve a la zona
de la que ha salido, se debe llevar al lugar de la actuacin
material sanitario necesario para seguir trabajando. Si no se
hace, llegar un momento que falte material. Esto es indis-
pensable para que no nos encontremos con falta de recursos.
5. CLASIFICACIN
Clasificacin de las vctimas en el lugar del accidente.
Tambin llamado triage.
[81]
7. SOPORTE VITAL AVANZADO
Soporte vital avanzado (SV): persigue el restableci-
miento de las funciones pulmonares y cardiovasculares o su
estabilizacin. Necesita equipamiento y personal especfica-
mente formado para ello.
8. ESTABILIZACIN
Conjunto protocolizado de actuaciones que se aplican
sobre un individuo crticamente enfermo, a fin de mantener
sus funciones vitales, y antes de realizar un transporte en
ptimas condiciones hasta el Centro til. Hay disitintas for-
mas de realizar esta asistencia a mltiples bajas. Una de ellas
es el Pai o Proceso de Asistencia Industrial:
Consiste en aplicar las mismas actividades teraputicas a
todas las vctimas. Por uno o varios equipos. Un equipo por
punto.
Permite mejorar recursos y garantizar mayor nmero de
actividades teraputicas entre todos los lesionados.
Los pasos son:
1. Soporte ventilatorio. Oxigenacin e Intubacin a
pacientes que lo necesiten
2. Analgesia. Administracin intramuscular de morfina o
similar, a quien lo precise.
3. Fluidoterapia. Va y 1.000 de cristaloides a todos los
enfermos que lo precisen por lesin visible o sospe-
chada.
4. Inmovilizacin y empaquetado. Comprobacin de las
actividades y preparacin para evacuacin.
9. TRANSPORTE
Transporte en el medio adecuado, con personal cualifica-
do y que mantenga interrumpidamente los cuidados que el
paciente requiere.
[82]
10. TRANSFERENCIA
La transferencia del paciente, supone el solapamiento de
la asistencia prehospitalaria y la hospitalaria, garantizando
un relevo sin fisuras ni interrupciones.
11. REACTIVACIN
Una vez completada la intervencin se inician, sin solu-
cin de continuidad, los procedimientos establecidos para la
puesta a punto del equipo, y su inmediato regreso a la situa-
cin de alerta.
[84]
precisos, habr ocasiones en las que el enfermer@ del pri-
mer equipo, liberado de otras funciones, comience el triage.
Otras veces ser el segundo equipo al llegar a la escena,
el que realice esta tarea, y siempre a las rdenes del jefe
sanitario. Todo depender de la situacin. Hay que recordar
que hemos de ser flexibles en nuestra actuacin.
[85]
- TARJETAS DE TRIAGE
- CNULAS GUEDEL VARIOS NMEROS
- ADRENALINA
- ABBOCATHS VARIOS NMEROS. PRINCIPAL-
MENTE 14
- COLLARINES
- SUEROS FISIOLOGICOS
- COMPRESORES
- TAPONES BRNULAS
- CONTENEDOR AGUJAS
- GASAS
- VENDAS VARIAS
- MASCARILLAS DE PAPEL
- SBANAS TRMICAS
- JERINGAS Y AGUJAS
- LIBRETAS
- MATERIAL DE BALIZAR
- SILBATO
- CHALECO IDENTIFICATIVO
[86]
- Completa
- Precisa y segura.
- Con sentido antergrado-sin volver hacia atrs hasta
haber visto a todos.
[87]
1.6.4.2. METODO DE CRITERIOS DE GRAVEDAD
1. Color Rojo.
Pacientes con heridas de gravedad, y que tienen una
buena probabilidad de supervivencia si son tratados de
manera inmediata en centros hospitalarios.
Requieren de EVACUACIN PRIORITARIA.
Patologas:
- Insuficiencia respiratoria, shock o paradas cardiorrespi-
ratoria presenciada.
- Insuficiencia respiratoria no corregible en el mismo
sitio.
- Paro cardiaco (Que se halla presenciado en ese momen-
to).
- Prdida apreciable de sangre (1 litro o ms).
- Prdida de conciencia.
- Perforaciones torcicas o heridas penetrantes abdomi-
nales.
[88]
- Algunas fracturas graves (pelvis, trax, vrtebras, de
miembros con pulsos distales no detectables).
- Quemaduras complicadas por compromiso a nivel de la
va area.
- Luxacin de grandes articulaciones.
- Shock severo.
2. Color amarillo.
Son los heridos graves pero estables. Pueden esperar sin
tratamiento 4 horas mx.
Patologas:
- Quemaduras tipo 2 con ms del 30% de superficie cor-
poral comprometida.
- Quemaduras tipo 3 con ms del 10% de superficie cor-
poral comprometida.
- Quemaduras complicadas por lesiones severas de teji-
dos blandos o fracturas.
- Quemaduras de 3 que involucran reas crticas como
manos, pies, cara, sin problema de va area.
- Prdida de sangre moderada (500 cc - 1.000 cc).
- Lesiones dorsales con o sin dao de columna vertebral.
- Pacientes conscientes con traumatismo craneoenceflico.
- Fracturas abiertas y heridas osteoarticulares.
- Fracturas y luxaciones cerradas.
- Heridas vasculares en vaso accesible.
- Traumatismo abdominal sin Shock.
3. Color verde.
Son los heridos leves. El tratamiento puede demorarse
ms de 6 horas. No requieren traslado inmediato a centros
hospitalarios pues sus heridas pueden ser atendidas en el
lugar.
Patologas:
- Fracturas menores
- Abrasiones, contusiones.
- Pequeos traumas cerrados.
[89]
- Quemaduras menores.
- Quemaduras tipo 1 menores del 20% de sup. corporal.
- Quemaduras de tipo 2 menores del 15% de sup. corporal.
- Quemaduras tipo 3 menores del 2% de sup. corporal.
4. Color negro.
Personas que han fallecido en el lugar (NO EVACUAR).
Se ha de comprobar el fallecimiento.
- Vctimas sin pulso o respiracin durante 20 minutos.
- Parada cardio-respiratoria no presenciada.
- Parada cardio-respiratoria con lesiones que impidan la
reanimacin.
[90]
1.6.5. REGISTROS: TARJETAS DE TRIAGE
Para lograr una rpida clasificacin se utilizan cdigos
de color universalmente aceptados, que hemos visto con
anterioridad y que generalmente se asignan a los heridos
mediante un sistema de tarjetas codificadas:
[91]
[92]
Cada tarjeta debe contener en lo posible los siguientes datos:
- Nombre y apellidos (si est identificado) 2.
- Direccin del paciente. 2*
- Edad y sexo. 2
- Constantes. 1*
- Sealar en un diagrama las zonas lesionadas. 1
- Anotar la administracin de medicamentos, vas y
hora.1
- A ser posible el hospital al cual va dirigido. 2
- Esquinas separables para el personal sanitario sito en el
lugar y para la ambulancia.
- Colocar nombre del profesional que realiza el
TRIAGE.
[93]
1.7. SITUACIN DE CASOS
[94]
[95]
1.8 ACTUACIN PSICOLGICA
Ante un accidente donde hay varios heridos y/o vctimas
el personal sanitario debe tener una serie de conocimientos
para actuar adecuadamente ante la situacin a la que se
enfrenta. Nervios, subida de adrenalina, indecisin, no saber
qu hacer, paralizacin, son algunos de las emociones que el
personal sanitario afirma sentir al llegar al incidente.
Se sabe que el trabajo psicolgico debe ser realizado por
personal debidamente instruido para ello, no obstante el
enfermero/a es quien tiene un papel ms importante en el
trato con el paciente en estas situaciones, por ello se le
requieren una serie de conocimientos bsicos y formas de
actuacin. Algunos de estos requisitos estn elaborados a
continuacin:
Inherente al personal:
Requisitos fsicos:
La persona ha de estar preparada fsica y psicolgica-
mente. Preparada para el impacto emocional al que se ha de
enfrentar.
Aptitudes:
- Capacidad de adaptacin
- Empata: facilidad de ponerse en el lugar de la vctima
- Iniciativa: capacidad para la toma de decisiones en una
condicin determinada, ajena a la habitual.
- Flexibilidad: capacidad de, en un momento determina-
do, poder modificar una accin o tarea que se lleva a
cabo.
Personalidad:
- Equilibrio y autocontrol emocional.
- Autocontrol ante las posibles reacciones que puedan
alertar a la vctima.
[96]
- Responsabilidad para el trabajo en equipo.
- Capacidad de resistencia ante una situacin con un ele-
vado nivel de estrs.
Actitudes:
- Respeto
- No victimizar
- Confidencialidad
- No insistir en que hable y/o exprese sus sentimientos.
Cada persona necesita su tiempo para expresar sus
emociones. En ocasiones el silencio es la mejor res-
puesta.
- No culpabilizar sobre su comportamiento
- No insistir, en el incidente ocurrido ni en comentarios
que se intuye que pueden hacer dao.
- No darle la razn ante sentimientos de culpa
Comunicacin:
Saber que decir, mejor no decir nada que decir algo que
provoque en la otra persona una reaccin inadecuada.
Transparencia:
No mentir, ante preguntas comprometidas por parte de la
vctima es recomendable el uso de frases que tranquilicen:
[97]
- Cuando lleguemos al hospital se le comunicar el
estado de .
- Est siendo atendido por mis compaeros, en seguida
se le comunicar su situacin.
- Tranquilcese que en unos minutos se le dir como
est.
BIBLIOGRAFA
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17. Gutierrez,L El papel del psiclogo en los desastres. Revista de protec-
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18. Sanjun,C.Catstrofes y ayuda de emergencia. Barcelona Icaria.2001
19. Fernndez -Abascal,E Jimnez Snchez,M Pilar. Emocin y motiva-
cin. Ed centro de estudios Ramn Areces s.a.
[99]
CAPTULO 4:
ATENCIN EXTRAHOSPITALARIA
DEL POLITRAUMATIZADO
2. PERIODOS ASISTENCIALES
2.1. PRIMER PERIODO
Fallecidos in situ: (50% de las muertes) La muerte se
produce a los pocos minutos del traumatismo. Las lesiones
afectan a rganos vitales, siendo muy reducido el porcenta-
je de muertes evitables durante este periodo. Sera necesario
emplear un elevado nmero de recursos para obtener unos
resultados mnimos. Las principales causas de fallecimien-
tos en esta etapa son:
- Traumatismos de grandes vasos
- Hemorragia epidural
[103]
2.2. SEGUNDO PERIODO
Fallecidos en las primeras horas: (40% de las muertes)
Es la denominada hora de oro, puesto que en este periodo
con muy pocos medios se pueden evitar un gran nmero de
fallecimientos. Es el periodo por excelencia de la Asistencia
Prehospitalaria, ya que las principales causas de muerte son
evitables:
- Obstruccin de la va area
- Shock
- Hipoxia
- Hematomas epidurales
3. MECANISMOS DE LESIN
Muchas lesiones pasan inadvertidas por no haber hecho
una valoracin previa de la escena del incidente. Esta rpida
observacin, nos aporta una informacin muy valiosa sobre
las posibles lesiones y complicaciones que puede presentar
nuestro paciente. El ndice de sospecha es fundamental para
encontrar las lesiones y poder manejarlas.
a) Causa del traumatismo: cada, accidente de trfico,
[104]
atropello, agresin, explosin, derrumbamiento, etc.
b) Tiempo transcurrido: desde que se produce el suceso
hasta nuestra llegada, nos orientar sobre su posible
estado hemodinmico
c) Cmo ha sucedido: velocidad del vehculo, salida de
la calzada, nmero de vctimas, atrapados, colisin,
altura de la cada, etc.
d) Medidas de seguridad: cinturn, airbag, barras de
seguridad, casco, arns, trajes de proteccin, etc.
[105]
2) Impacto del cuerpo
[106]
3.1.2. ANALOGA ENTRE VELOCIDAD DE IMPACTO
Y CADA LIBRE
El cuerpo, en su desaceleracin a determinada velocidad,
sufre un impacto de una fuerza proporcional a la velocidad
que llevaba. Esta fuerza puede compararse a la que se pro-
duce cuando una persona se precipita desde una gran altura.
[107]
- Lesin abdomen superior
- Fracturas de miembros inferiores
[108]
Fuente. Dr. Miguel A Marchesse R.
[109]
3.2.5. VUELCO
- Traumatismo craneoenceflico (TCE)
- Lesin cervical
- Fracturas y luxaciones vertebrales
[110]
Los atropellos provocan el 17% de las muertes de los
accidentes de circulacin. Suelen ocurrir en zonas urbanas,
y las lesiones producidas son conocidas como la triada de
las lesiones del peatn. Esta triada consta de tres fases:
1 fase: Impacto con el parachoques
2 fase: Impacto contra el cap y parabrisas
3 fase: Impacto contra el suelo
4. VALORACIN PRIMARIA
[111]
1. Acercarse al paciente y preguntarle su nombre.
2. Si no contesta, escuchar ruidos respiratorios y explo-
rar la va area en busca de signos de obstruccin total
o parcial.
3. Si hay obstruccin, elevar la mandbula y retirar cuer-
pos extraos.
4. Colocar cnula orofarngea (Guedel).
5. Intubacin oro/nasotraqueal.
[112]
1. Desnudar el trax del paciente.
2. Los movimientos respiratorios deben ser simtricos en
ambos hemotrax.
3. Comprobar la integridad de la pared torcica, profun-
didad y frecuencia de la respiracin.
4. Conocer los signos sugestivos de neumotrax a ten-
sin:
4.3. CIRCULACIN
Control circulatorio y de hemorragias.
La mortalidad por shock guarda una relacin directa con
la duracin del mismo. Por tanto, un rpido control de las
[113]
hemorragias externas mediante compresin directa, ser el
objetivo inmediato de esta etapa.
Podemos obtener una estimacin aproximada del estado
hemodinmico del paciente observando simplemente una
serie de signos:
4.3.1. PERFUSIN
- Nivel de conciencia: Toda alteracin del nivel de con-
ciencia indica una posible disminucin de la perfusin
cerebral.
- Pulso: Es el segundo indicador de perfusin. Valorar la
amplitud, la frecuencia y regularidad, inicialmente se
localiza a nivel radial, y de no hallarlo, a nivel carot-
deo. La taquicardia es indicativa de inicio de shock.
[114]
4.3.4. RELLENO CAPILAR
Es uno de los signos fiables de aparicin temprana para
la identificacin de un cuadro de shock. Se valora compri-
miendo las uas de las manos, y si el tiempo de llenado capi-
lar supera los 2 segundos, muestra un estado de hipoperfu-
sin, cuyo significado es indicativo de shock.
Es importante recordar, que esta prueba no es vlida si el
paciente se encuentra hipotrmico.
[115]
Una vez realizada esta rpida evaluacin procederemos a
la realizacin de una serie de procedimientos, teniendo
siempre en cuenta las siguientes premisas:
[116]
La infusin de sueros glucosados est contraindicada en
los politraumatizados, puesto que existe hiperglucemia
como consecuencia de la activacin del eje suprarrenal.
La administracin de fluidos calientes est recomendada
en los pacientes en shock, ya que el volumen repuesto debe
asemejarse a la temperatura corporal para evitar la hipoter-
mia.
[117]
Una vez desnudo lo cubriremos con una manta para pre-
venir la hipotermia.
5. VALORACIN SECUNDARIA
Una vez salvada la urgencia vital del paciente, procede-
remos a realizar una valoracin secundaria, que consiste en
un examen exhaustivo, sistemtico y ordenado desde la
cabeza hasta los pies. Para ello nos basamos en la inspec-
cin, palpacin y auscultacin.
[118]
5.2. CUELLO
La ausencia de dficit neurolgico no excluye una lesin
cervical, por tanto, todo politraumatizado, tiene una lesin
cervical mientras no se demuestre lo contrario. No podemos
olvidar que del 5 al 25% de las lesiones medulares, se pro-
ducen por un incorrecto manejo inicial del lesionado espinal.
Siempre hay que colocar un collarn cervical a toda persona
que haya sufrido un politraumatismo.
1. Valorar la posicin de la trquea, la desviacin tra-
queal en un paciente que ha sufrido un traumatismo
torcico es indicativa de neumotrax a tensin.
2. Las venas del cuello no suelen visualizarse a causa de
la hipovolemia, una distensin yugular debe hacernos
pensar en un neumotrax a tensin o en un tapona-
miento cardiaco.
3. Explorar la nuca buscando zonas de crepitacin o de
dolor, palpando las apfisis espinosas de las vrtebras
cervicales.
4. Conocer los signos que sugieren lesin cervical:
[119]
5. Consideraremos que una columna es inestable cuando
se cumplan dos de las tres condiciones que proponen
Whietesides y Shah:
5.3. TRAX
La urgencia vital del traumatismo torcico, el neumot-
rax a tensin, ya debe haber sido resuelto en la valoracin
primaria. Valoraremos de forma detallada tanto la parte ante-
rior como posterior del trax.
1. Lesiones externas visibles, contusiones, abrasiones,
laceraciones, etc.
2. Movimientos torcicos respiratorios.
3. Simetra de ambos hemotrax.
4. Auscultacin pulmonar y cardiaca (las taquiarritmias
y las extrasstoles ventriculares son indicativas de con-
tusin cardiaca).
[120]
5. Palpar caja torcica, costillas, clavculas, omplatos y
esternn.
5.4. ABDOMEN
El ndice de sospecha de una lesin abdominal se debe de
basar en el mecanismo de produccin y en la exploracin
fsica. Las lesiones abdominales postraumticas constituyen
una de las causas de muerte potencialmente evitable.
1. Inspeccin:
- Contusiones, equimosis, heridas penetrantes.
- Dolor abdominal persistente asociado a vmitos.
2. Percusin:
- La matidez indica presencia de sangre.
- El timpanismo indica aire.
3. Auscultacin:
- Escuchar la presencia o ausencia de ruidos intestinales.
4. Palpacin:
- Las fracturas de las costillas inferiores deben hacernos
sospechar de lesiones hepticas o esplnicas. Suele
haber dolor a la palpacin superficial y profunda, con
defensa y signos de irritacin peritoneal.
[121]
5.5. PELVIS
Explorar la regin plvica en
busca de heridas, contusiones,
deformidades o signos de disten-
sin.
La exploracin se realiza
mediante cuidadosa presin lateral
y medial sobre ambas crestas ila-
cas. En circunstancias normales,
esta presin no debe resultar dolo-
rosa. Cuando la compresin del cinturn pelviano sea dolo-
rosa, o lo notemos inestable, debemos de sospechar de una
fractura. Nuestro paciente deber ser tratado entonces como
crtico, ya que las prdidas sanguneas que este tipo de frac-
turas producen, pueden provocarle un shock hipovolmico
severo.
La inmovilizacin de la pelvis se viene haciendo hasta
hoy con los pantalones antishock, pero dado que se est
cuestionando los beneficios de su uso y que en ocasiones no
disponemos de dicho material, un mtodo sencillo que tene-
mos para estabilizar una probable fractura de pelvis, es rode-
arla con una sbana a modo de cinturn, y apretarla para que
ejerza presin sobre esta. Esta tcnica debe realizarse con
mucho cuidado, colocando la sbana a travs del espacio
que nos queda
libre en la zona
lumbar, para
evitar mover a
la vctima.
Fte. http://escue-
la. med.puc.cl
[122]
Examinaremos tambin la regin perineal y el tracto rec-
tal para valorar la presencia de sangre, desgarros o hemato-
mas, que tambin puede ayudarnos a la presuncin de una
fractura plvica. Es importante realizar un tacto rectal para
valorar la presencia de tono en el esfnter, la integridad de la
pared del recto y la posicin de la prstata. En la mujer se
realizar adems un examen vaginal.
5.6. EXTREMIDADES:
En la valoracin inicial ya han sido tratadas las lesiones
amenazantes para la vida. Es fundamental retirar anillos y
pulseras de extremidades lesionadas.
La revisin del pulso perifrico del miembro afectado,
debe de hacerse antes de la manipulacin y despus de la
inmovilizacin. En caso de perder el pulso en alguna de las
fases, hay que retirar la inmovilizacin y volver a comenzar
por la traccin.
[123]
5.6.1. VALORACIN DE LA EXTREMIDAD
1. INSPECCIN
- Cutnea: heridas, abrasiones
- sea: angulaciones, acortamientos
- Vascular: coloracin, hematomas
2. PALPACIN
- sea: dolor, crepitacin
- Vascular: pulso, relleno capilar, temperatura
- Neurolgica: sensibilidad
[124]
2. FRACTURA - LUXACIN
- No traccin en eje
- Inmovilizar en la postura encontrada
3. LUXACIN
- No traccin en eje
- Inmovilizar en la postura encontrada
1. AMPUTACIN COMPLETA
La viabilidad de un miembro amputado a temperatura no
idnea es de unas 6 horas, mientras que si se transporta en
condiciones adecuadas de temperatura, el intervalo de con-
servacin se eleva hasta las 18 horas.
Envolver el segmento amputado en una gasa estril e
introducirlo en una bolsa de plstico. Meterlo en un reci-
piente, a ser posible isotrmico, con una mezcla de 2 partes
de hielo y 3 de agua. El objetivo es mantenerlo a una tempe-
ratura de 4 C.
Es importante registrar la hora en que se produjo la
amputacin.
2. AMPUTACIN PARCIAL
Colocar la parte amputada en una posicin funcional y
aplicar una cubierta protectora con gasas estriles. Tener
precaucin de no ejercer una compresin que pueda compro-
meter el flujo sanguneo.
[125]
Cubrir el miembro con una bolsa impermeable asegurn-
donos que se encuentra sellada unos 10 cm. por encima de la
zona afectada. Envolver esta cubierta plstica con una
segunda bolsa llena de agua helada o hielo picado. Trasladar
al paciente con el miembro afecto elevado.
Es importante registrar la hora en que se produjo la
amputacin.
6. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
6.1 INTERCAMBIO
- Riesgo de infeccin.
- Riesgo de alteracin de la temperatura corporal.
- Hipotermia.
- Termorregulacin ineficaz.
- Alteracin de la perfusin tisular.
- Riesgo de dficit de volumen de lquidos.
- Deterioro del intercambio gaseoso.
- Limpieza ineficaz de las vas areas.
- Patrn respiratorio ineficaz.
- Dificultad para mantener la ventilacin espontnea.
- Riesgo de lesin.
- Riesgo de asfixia.
- Riesgo de traumatismo.
- Riesgo de aspiracin.
- Deterioro de la integridad cutnea.
- Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
[126]
6.2 COMUNICACIN
- Trastorno de la comunicacin verbal.
6.3 VALORES
- Sufrimiento espiritual.
- Riesgo de sufrimiento espiritual.
6.4 MOVIMIENTO
- Trastorno de la movilidad fsica.
- Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica
- Fatiga
6.5 CONOCIMIENTO
- Dficit de conocimientos
- Confusin aguda.
- Alteracin de los procesos de pensamiento.
- Trastorno de memoria.
6.6 SENSACIONES
- Dolor.
- Nuseas.
- Ansiedad.
- Ansiedad ante la muerte.
- Temor.
7. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
7.1. INTUBACIN URGENTE EN POLITRAUMATIZA-
DOS
1. Preoxigenacin.
2. Revisin del equipo: va venosa, aspirador, laringos-
copio, fiador, tubo endotraqueal lubricado, dispositivo
de intubacin difcil (Fastrach), jeringa de 10 cc, fija-
dor Thomas.
[127]
3. Monitorizacin: electrocardiogrfica y pulsioximetra.
4. Premedicacin:
- FENTANILO: 0,05 - 0,15 mg. bolo iv (ampolla 0,15
mg. / 3 ml.)
- ATROPINA: tener cargado 1 mg. (bolo iv) por si fuera
necesario su uso posterior (ampolla 1 mg. / 1 ml.).
5. Hipnosis:
- MIDAZOLAM: 0,2 - 0,3 mg. / kg. bolo iv lento (ampo-
lla 15 mg. / 3 ml.)
- ETOMIDATO: 0,3 mg/kg. bolo iv en 1 minuto (ampo-
lla 20 mg. /10 ml.)
6. Maniobra de Shellick: presin cricoidea.
7. Relajante muscular:
- SUCCINILCOLINA: 1- 2 mg. /kg. bolo iv (ampolla
100 mg. / 2 ml.) Tener presente que el inicio de accin
se produce a los 30 segundos de su administracin y
que su efecto viene a durar unos 3 minutos.
8. Comprobar la adecuada relajacin muscular: relaja-
cin mandibular, fin de las fasciculaciones.
9. Intubacin: cada intento no debe superar los 20-25
segundos, caso de no lograr la intubacin preoxigenar
de nuevo.
10. Tratar la bradicardia: si se presenta
- ATROPINA: 0,5 - 1 mg. bolo iv.
11. Inflar el neumobaln: jeringa con 10 cc de aire y
comprobar la correcta colocacin del tubo auscultan-
do todos los campos pulmonares y el hipogastrio.
12. Fijar el tubo: con fijador endotraqual Thomas o
con venda de gasa y cnula de guedel.
13. Medir TA: para comprobar la repercusin de la
maniobra.
[128]
tes que han sufrido un politraumatismo. Es de vital impor-
tancia tratarlo con eficacia, puesto que reduce la portabili-
dad, genera confort y confianza y facilita el manejo inicial
del paciente.
Dependiendo del grado de lesin y de dolor referido por
el paciente, utilizaremos analgsicos opiceos o no opice-
os.
7.2.1. OPICEOS
7.2.2. NO OPICEOS
[129]
La reposicin de volumen necesita un planteamiento dis-
tinto segn el tipo de lesin del paciente.
La resucitacin con fluidoterapia agresiva aumenta el
sangrado:
- Incremento de la hemorragia por el efecto hidrulico.
- Disolucin del cogulo sanguneo.
- Dilucin de los factores de coagulacin.
- Disminucin de la viscosidad de la sangre.
- Empeora al paciente al producirle hipotermia.
[130]
9. TRAUMA SCORE REVISADO
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Urgencias Extrahospitalarias Ed. Fundacin Pblica de Urxencias
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CAPTULO 5:
TRAUMATISMO
CRNEO-ENCEFLICO
(T.C.E.)
www.neurocirugia.com
[135]
2. CLASIFICACIN
Existen diferentes criterios de clasificacin del TCE,
pero en nuestro caso, el medio extrahospitalario, sin pruebas
diagnsticas o muy limitadas, nuestra principal referencia es
la extrapolacin de la Escala de Glasgow para el Coma y la
escala del Trauma Score Revisado, es decir nos fijaremos en
la respuesta verbal, motora y ocular, en la tensin arterial,
frecuencia cardaca y la frecuencia respiratoria. Todos estos
valores nos van a dar un valor predictivo sobre el tipo de
lesin, gravedad del TCE, y probable evolucin del mismo.
No olvidemos que la valoracin del TCE la realizaremos en
la fase de valoracin neurolgica (fase E) y valoracin
secundaria, lo cual conlleva que el paciente puede estar ya
intubado por compromiso respiratorio y por tanto no es apli-
cable la escala de Glasgow. Consideraremos tres grupos de
riesgo en el TCE:
- Bajo riesgo: asintomticos, cefalea, vrtigo, en cuero
cabelludo (contusin, laceracin, abrasin, hematoma),
en cualquier caso el Glasgow > 14.
- Riesgo moderado: alteracin del nivel de conciencia
con Glasgow > 9, anticoagulados, cefalea progresiva,
nios menores de dos aos, intoxicacin por alcohol o
drogas, desconocimiento del mecanismo causante,
vmitos (tpico en escopetazo), amnesia, politrauma-
tismo asociado, sospecha de nio maltratado (por rein-
cidencia del traumatismo).
- Riesgo alto: depresin del nivel de conciencia con
Glasgow < 9, agitacin (por movilizacin indeseada de
la columna), signos de focalidad neurolgica, lesin
penetrante del crneo, fractura con depresin palpable,
lesiones de la base del crneo.*
*A la inspeccin el paciente presenta el signo de
Mapache que recuerda la coloracin oscura periorbitaria
en estos animales; esto se debe a la extravasacin de lqui-
[136]
do cefalorraqudeo y sangre desde la cavidad craneana a
las cavidades orbitarias debido al defecto del piso producto
del trauma, as mismo puede presentar hematomas tras los
pabellones auriculares. Tambin rinorragia y/o rinorraquia
(LCR por la nariz); en ocasiones tanto la sangre como el
LCR pueden presentarse juntos y una prueba fcil para
detectar la presencia de LCR en una rinorragia clara es
mojar la punta de una gasa con la misma, si se forma un
halo claro alrededor de la mancha roja indica la presencia
de LCR.
www.saludmed.com
3. TRATAMIENTO
3.1. VA AREA
- Todo TCE debe ser tratado como lesionado medular
aunque no lo sea, es decir, al realizar maniobras de
movilizacin, intubacin, etc. se realizaran con las pre-
cauciones pertinentes sin olvidar, no obstante, la priori-
dad de la vida sobre la funcin. Es prioritario el mante-
nimiento de la va area del paciente con control cervi-
cal.
- La apertura de la va area la realizaremos fijando la
frente con una mano y traccionando del mentn hacia
arriba y hacia fuera, sujetndolo firmemente con los
[137]
dedos ndice y pulgar, si fuera
preciso introduciremos el dedo
pulgar dentro de la boca para
poder traccionar con firmeza,
suministraremos oxigeno sufi-
ciente para mantener una FiO2
> 95%, en principio con
Ventimask al 50% a 15 litros
de oxigeno, bajaremos en
tanto sea posible. Tan impor-
tante es oxigenar como hacer-
lo de la forma adecuada y en la
cantidad adecuada. No expon-
dremos al paciente a la hiper-
capnia por su capacidad de www.uam.es
aumentar la presin intracra- Maniobra de Sellick
neal (PIC) e inducir la vasodilatacin arterial cerebral,
ni a la hipocapnia por ser capaz de inducir una isque-
mia por vasoconstriccin cerebral.
- Se debe intubar al paciente si presenta Glasgow < 9
(prdida de reflejos protectores de la va area), insufi-
ciencia respiratoria y/o agitacin (precisar sedacin y
comprometeremos la va area si no lo hacemos).
Barreremos la boca ante la presencia de objetos, crista-
les, piezas dentales sueltas, etc.
- En la intubacin del TCE es siempre imprescindible la
maniobra de Sellick para impedir el paso del contenido
gstrico. Habitualmente instauraremos una sonda naso-
gstrica, a excepcin de si existe evidencia de una frac-
tura de base de crneo o un traumatismo facial que la
pueda sugerir, evidentemente evitaremos la intubacin
nasotraqueal. Tanto ms recomendable es la intubacin
cuanto ms catastrfica nos parezca la situacin a nivel
facial o maxilar.
[138]
- Una secuencia rpida de intubacin en el TCE adulto
sera:
- Analgesia: De eleccin fentanilo, el dolor aumen-
ta de forma notable la PIC, la intubacin tambin
la elevar si no es ptima y poco agresiva con el
paciente.
- Sedacin: Midazolam, una ampolla de 15 mg.
para un adulto de 70 Kg (0,2/0,4 mg/Kg en nios
y adultos) en bolo.
- Relajacin: Atracurio (Traquium) o Vecuronio
(Norcuron) una ampolla en los dos casos para
adulto de 70 Kg. En nios 0,3-0,5mg/Kg de
Atracurio o 0,06-0,12 mg/Kg de Vecuronio, todo
en bolo tambin.
[139]
intersticial y bajan la presin intracraneal, en adultos
4ml/Kg, en nios de 0,5 a 1 ml/Kg. Bajo ningn con-
cepto usaremos sueros hipotnicos como glucosado,
ringer lactato o glucosalino ya que inducen edema
osmtico y aumento de la PIC.
[140]
Tabla del tratamiento bsico del TCE. Elaboracin propia.
3.4 CLAVES
El cerebro debe mantenerse oxigenado, pequeos des-
censos de la pO2 causan grandes daos en el territorio cere-
bral, hay que ser generosos con los criterios de intubacin,
ya se extubar si no es necesario. Si dejamos que la situacin
empeore, llegaremos tarde.
Mantener perfusin cerebral: hay que vencer/igualar la
presin intracraneal, por tanto no bajaremos las cifras de TA
sin bajar la intracraneal a la vez. Aumentar la TA si no hay
signos de hipertensin craneal.
4. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
4.1. INTERCAMBIO
- Riesgo de infeccin
- Termorregulacin ineficaz
[141]
- Alteracin de la perfusin tisular
- Riesgo de desequilibrio del volumen de lquidos
- Riesgo de dficit de volumen de lquidos
- Deterioro del intercambio gaseoso
- Limpieza ineficaz de las vas areas
- Patrn respiratorio ineficaz
- Dificultad para mantener la ventilacin espontnea
- Riesgo de lesin
- Riesgo de aspiracin
- Deterioro de la integridad cutnea
4.2. COMUNICACIN
- Trastorno de la comunicacin verbal
4.3. VALORES
- Sufrimiento espiritual
- Riesgo de sufrimiento espiritual
4.4. MOVIMIENTO
- Trastorno de la movilidad fsica
- Fatiga
4.5. CONOCIMIENTO
- Dficit de conocimientos
- Confusin aguda
- Alteracin de los procesos de pensamiento
- Trastorno de memoria
4.6. SENSACIONES
- Dolor
- Nuseas
- Riesgo de violencia dirigida a otros
- Riesgo de violencia autodirigida
- Ansiedad
- Ansiedad ante la muerte
- Temor
[142]
BIBLIOGRAFA
1. R.Vila Candel Artculo:Asistencia Prehospitalaria Urgente al
Politraumatizado UCV Sede Alzira. Buscador google.
2. Requena Meana L. et al. Asistencia Inicial al traumatizado Grave, en
Manual de Urgenc ias Mdico-Quirugicas. Edit. DM.1999
3. A. Quesada. Trauma Grave: Valoracin inicial y toma de decisiones en la
sala de urgencias. Curso de asistencia al Politraumatizado. Murcia 1998
4. M.S. Carrasco Jimnez et al. El manejo prehospitalario del paciente poli-
traumatizado. En Puesta al da en Urgencias, Emergencias y
Catstrofes. Vol.I, num 1. 1999
5. J.J. Roig Garca, L. Jimnez Murillo, et al. Manejo Urgente del Paciente
politraumatizado. En Protocolos de Actuacin en Medicina de
Urgencias. Edit Mosby / Doyma 1996
6. Silva Garca L., Muoz Arteaga D., Prez Santana J.M. Manual de
Enfermera de Urgencias y Emergencias Ed. Mad (2006).
7. Fernndez Ayuso D. , Aparicio Santos J. Enfermera en Emergencia
Prehospitalaria y Rescate Edita Arn (2002)
8. Redondo Martnez E., Garca Fernndez J.A Gua de Actuacin en
Urgencias Extrahospitalarias Ed. Fund. Pblica de Urxencias Sanitarias
de Galicia - 061. (2003)
9. Jimnez Garrido P.E., Garrido Robres J.A. Manual de Protocolos y
Actuacin en Urgencias Edita Complejo Hospitalario de Toledo. (2003)
10. Dr. Botella Martnez A. Atencin al Paciente Politraumatizado
Diploma de Transporte Sanitario Medicalizado Edicin Alicante 2008.
11. Dr. Martn Barroso J. Analgesia, sedacin y relajacin Diploma de
Transporte Sanitario Medicalizado Edicin Alicante 2008.
12. Recomendaciones asistenciales en trauma grave.Grupo de Trabajo de
asistencia inicial al Paciente traumatico Ed. SEMES.
[143]
CAPTULO 6:
TRAUMATISMO TORCICO
[147]
2.- TIPOS DE LESIONES
2.1. LESIN DE LA PARED TORCICA
Las ms frecuentes son las fracturas de costillas. Las cos-
tillas que ms se fracturan son la 5 y la 9, debido a que
estn menos protegidas por la musculatura torcica.
En las lesiones de la pared torcica se incluyen el volet
costal y las fracturas de esternn.
Los signos y los sntomas que caracterizan las lesiones
de la pared torcica son:
1) Dolor
2) Ventilacin ineficaz
3) Retencin de secreciones
[148]
2.1.1. VOLET COSTAL
El volet costal resulta cuando dos o mas costillas adya-
centes, se fracturan por ms de un lugar o cuando el esternn
se desprende de la unin condrocostal. La lesin destruye la
integridad estructural de la pared torcica y la hace inestable.
El segmento desprendido tendr movimientos paradjicos.
Fte. www.infirmiers.com
[149]
- Datos subjetivos: disnea, dolor en la zona de la lesin
durante las respiraciones.
- Inspeccin: taquipnea, movimiento paradjico de la
pared torcica, abrasiones, laceraciones, equimosis.
- Palpacin: dolor sobre las costillas lesionadas, posibles
crepitantes.
- Auscultacin: disminucin de los sonidos respiratorios.
[150]
xemia con FiO2 de 0,5 estara indicada la ventilacin mec-
nica. Analgesia.
2.3.1. NEUMOTRAX
Hay tres tipos de neumotrax:
- NEUMOTRAX CERRADO
Coleccin de aire en el espacio pleural con colapso pul-
monar variable.
La exploracin clnica puede ser anodina. Buscar siem-
[151]
pre signos de neumotrax ante la presencia de fracturas cos-
tales. La mayora de los casos de un neumotrax cerrado son
el resultado de una laceracin pulmonar causada por una
costilla fracturada o un objeto penetrante.
- Datos subjetivos: dolor torcico pleurtico punzante,
disnea.
- Inspeccin: taquipnea, expansin torcica desigual.
- Palpacin: posible enfisema subcutneo
- Percusin: hiperresonancia (si es cerrado)
- Auscultacin: disminucin de los sonidos respiratorios
en el lado afecto.
Tratamiento: la decisin de colocar un drenaje torcico
debe ser individualizada, valorando si el neumotrax es
importante o el traslado prolongado con empeoramiento de
la funcin respiratoria.
- NEUMOTRAX A TENSIN
Si la presin interna creada por el neumotrax cerrado
sigue aumentando, comprimir los contenidos del trax. El
resultado es un aumento de la presin intrapleural, que
puede deteriorar el retorno venoso al corazn, comprimir la
vena cava y distorsionar los vasos debido al desplazamiento
mediastnico.
Sospechar de un neumotrax a tensin si aparece:
- Insuficiencia respiratoria
- Ingurgitacin yugular
- Desplazamiento traqueal hacia el lado no afectado
- Disminucin de los movimientos respiratorios homola-
terales
- Hiperinsuflacin del hemitrax afecto con timpanismo
- Abolicin murmullo vesicular
- Enfisema subcutneo
- Shock, taquicardia, taquipnea
[152]
Fuente. www.neumosurenfermeria.com
[153]
Drenaje urgente del Neumotrax a tensin.
Fuente. Grupo de Trabajo SEMES
- NEUMOTRAX ABIERTO
Defecto de la pared torcica, por el que el aire penetra en
la inspiracin cuando el orificio supera los 3/4 del dimetro
traqueal, debido a su menor resistencia al paso de aire.
Fuente. www.neumosurenfermeria.com
[154]
Genera hipoxia e hipoventilacin, con aumento progresi-
vo del aire pleural y, en caso de entrada valvular, neumot-
rax a tensin.
- Signos clnicos: herida soplante (no olvidar explorar la
espalda) con taquipnea superficial bajo esfuerzo impor-
tante.
- Tratamiento: de acuerdo con la situacin clnica,
- Drenaje torcico + oclusin de la herida y valoracin.
- Si es necesario, intubacin tras resolucin del neumo-
trax.
2.3.2. HEMOTRAX
Acumulacin de sangre en el espacio pleural bien por
trauma cerrado o penetrante. La mayor parte, de escasa
cuanta, son atribuibles a fracturas costales, lesiones del
parnquima pulmonar
o pequeos vasos.
Menos frecuente,
el hemotrax masivo
(> 1500 ml.) responde
a lesiones de grandes
vasos y/o traumatis-
mo cardaco, y suele
requerir ciruga inme-
diata para reparar la
lesin.
No suele producir
desviacin traqueal o
mediastnica salvo
hemotrax masivo o
neumotrax a tensin
asociado.
Fte. www.geocities.com
[155]
- Datos subjetivos: tirantez o dolor torcico.
- Inspeccin: taquipnea, expansin torcica desigual.
Ingurgitacin yugular.
- Palpacin: posible enfisema subcutneo.
- Percusin: matidez.
- Auscultacin: disminucin o ausencia de sonidos respi-
ratorios en el lado afecto
Fuente. Wilkipedia
[156]
- Inspeccin: inquietud, ronquera, estridores palidez.
- Palpacin: desplazamiento de la traquea, diferencia en
la amplitud del pulso entre las extremidades superiores
e inferiores, pulsos femorales disminuidos o ausentes.
- Auscultacin: hipotensin.
[157]
Sospechar de taponamiento cardaco ante los siguientes
signos:
- Trada clsica de Beck (1935):
a) ingurgitacin yugular (por aumento de la PVC)
b) hipotensin por fallo de bomba
c) reduccin o abolicin de los tonos cardacos
- Signo de Kussmaul: ingurgitacin yugular con la inspi-
racin en un paciente ventilando espontneamente
- Pulso paradjico
- Disminucin del voltaje en el ECG
- Ventilacin normal bilateral.
3. TRATAMIENTO
3.1. TRATAMIENTO GENERAL
1) Valoracin inicial A,B,C,D,E.
2) Si Neumotrax a tensin, descompresin inmediata.
3) O2 alto flujo (mascarilla reservorio a 15 l inicialmen-
te).
[158]
4) Intubacin si criterios:
- SatO2<85%
- SatO2<90% con FiO2>0,5
- PpO2<50
- FR<8 rpm o >35 rpm , en el adulto
- Gran trabajo respiratorio
5) Monitorizacin. PA, FC, FR, ECG, Pulsioximetra,
Capnografa.
6) Canalizar dos vas venosas perifricas de grueso cali-
bre (14-16 G). Si se opta por una va central, evitar los
accesos altos (subclavia, yugular).
7) Fluidoterapia en funcin de la situacin hemodinmi-
ca.
- S.F. (3:1).
- Valorar inotropos.
8) Analgesia potente:
- Fentanilo (Fentanest) ampolla 0,15 mg/3 ml = 2
mcg/kg bolo iv lento. (ANALGSICO DE
ELECCIN)
- Cl. Mrfico ampolla 10 mg/1 ml (diluir 1ml + 9
cc SF). Administrar 3-5 mg/iv de la dilucin cada
5 min. Perfusin: 1 ampolla + 100 cc SF, a 1-10
gotas/min.
- Meperidina (Dolantina) ampolla 100 mg/2 ml
(diluir 2 ml + 8 cc SF). Administrar 30-50 mg/iv
de la dilucin cada 5 min. Perfusin: 1 ampolla +
100cc SF, a 15-35 ml/h.
9) Si presenciamos un Traumatismo Torcico Abierto,
con herida silbante, colocar apsito tapando la herida,
cerrando en 3 puntos.
10) Inmovilizacin si precisa.
11) Valorar traslado en SVB / SAMU y aviso hospitala-
rio.
[159]
3.2. TRATAMIENTO ESPECFICO
Preparacin:
1) Oxigenoterapia
2) Monitorizacin: ECG, TA y SatO2
3) Va venosa perifrica.
3.2.1. TORACOCENTESIS
La nica indicacin para realizar una toracocentesis en el
medio extrahospitalario es el drenaje urgente de un neumo-
trax a tensin.
- TORACOCENTESIS CON PLEUROCATH (equipo
de drenaje pleural)
Pleurocath
[160]
3.3.3. PERICARDIOCENTESIS
La pericardiocentesis est indicada en el taponamiento
cardiaco, segn los signos clnicos.
4. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
4.1 INTERCAMBIO
- Riesgo de infeccin.
- Riesgo de alteracin de la temperatura corporal.
- Hipotermia.
- Termorregulacin ineficaz.
- Alteracin de la perfusin tisular.
- Riesgo de dficit de volumen de lquidos.
- Deterioro del intercambio gaseoso.
- Limpieza ineficaz de las vas areas.
- Patrn respiratorio ineficaz.
- Dificultad para mantener la ventilacin espontnea.
- Riesgo de lesin.
- Riesgo de asfixia.
- Riesgo de aspiracin.
- Deterioro de la integridad cutnea.
- Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
4.2 COMUNICACIN
- Trastorno de la comunicacin verbal.
4.3 VALORES
- Sufrimiento espiritual.
- Riesgo de sufrimiento espiritual.
4.4 MOVIMIENTO
- Trastorno de la movilidad fsica.
- Fatiga
[161]
4.5 CONOCIMIENTO
- Dficit de conocimientos
- Alteracin de los procesos de pensamiento.
4.6 SENSACIONES
- Dolor.
- Ansiedad.
- Temor.
5. RECUERDA
- El neumotrax a tensin es una emergencia vital y
debe realizarse descompresin inmediata. Tcnica
agresiva pero sencilla de realizar con mejora clnica
prcticamente inmediata.
- Valorar siempre la posibilidad de hemoneumotrax en
el paciente traumtico.
- Diagnstico y abordaje inmediato, AN con hospital
de referencia cercano.
BIBLIOGRAFA
1. Gonzlez Martnez F.Indicaciones de corticoterapia intravenosa en
urgencias en procesos neurolgicos Servicio de Urgencias Hospital
Virgen de la Luz (Cuenca). Emergencias 2001.13:s18-22.
2. Jimnez Murillo L. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin.
Medicina de Urgencias y Emergencias. Ed. Elsevier (2003)
3. Lpez Gonzlez J.L. Esquemas prcticos en Medicina de Urgencias y
Emergencias. Ed. Publimed (2006)
4. Quesada A., Rabanal J.M., Procedimientos tcnicos en Urgencias y
Emergencias. Ed.Ergn. (2003)
5. Grupo de Trabajo de Asistencia Inicial al Paciente Traumtico.
Recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave Ed. SEMES 2007.
6. Silva garca L., Muoz Arteaga D., Prez Santana J.M. Manual de
Enfermera de Urgencias y Emergencias Ed. Mad (2006).
7. Fernndez Ayuso D. , Aparicio Santos J. Enfermera en Emergencia
Prehospitalaria y Rescate Edita Arn (2002)
8. Redondo Martnez E., Garca Fernndez J.A Gua de Actuacin en
Urgencias Extrahospitalarias Ed. Fundacin Pblica de Urxencias
Sanitarias de Galicia - 061. (2003)
[162]
CAPTULO 7:
TRAUMATISMO ABDOMINAL
2. EPIDEMIOLOGA
[165]
3. EXPLORACIN Y VALORACIN
1. Inspeccin: el paciente debe estar desnudo, inspeccio-
naremos la cara anterior y posterior del trax y abdomen.
Hay que dar la vuelta al paciente para facilitar el examen
completo. Buscar hematomas, heridas o lesiones en banda
producidas por el cinturn de seguridad.
2. Auscultacin: presencia o ausencia de ruidos intesti-
nales.
3. Percusin: matidez o timpanismo.
4. Palpacin: cualquier signo positivo es de alarma
(resistencia, vientre en tabla).
5. Exploracin rectal: sangre en el canal anal, tono del
esfnter.
6. Exploracin ginecolgica: laceraciones y sangrado
vaginal pueden ocurrir en fracturas de pelvis o por
heridas penetrantes.
7. Sondaje nasogstrico: comprobar si hay sangre, la
SNG disminuye el riesgo de aspiracin al aislar la va
digestiva.
8. Sondaje vesical: descomprime la vejiga, hay que com-
probar si hay hematuria y hacer una medicin de la
diuresis.
- Contraindicado cuando hay sangre en el meato urina-
rio, desplazamiento de la prstata o hematoma en el
escroto.
4. TRATAMIENTO
4.1. TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO
1. Valoracin inicial.
- 1 Va area y control cervical
- 2 Ventilacin y oxigenacin
- 3 Circulacin
- 4 Valoracin neurolgica
- 5 Desnudar y evitar hipotermia
[166]
2. O2 alto flujo inicialmente (Ventimax FiO2 50%, 15
l/min.)
3. IOT si cumple criterios
- SatO2<85%
- SatO2<90% con FiO2>0,5
- PpO2<50
- FR<8 rpm o >35 rpm , en el adulto
- Gran trabajo respiratorio
4. Canalizacin de 2 vas perifricas de grueso calibre
(14-16 G)
5. Fluidoterapia en funcin de la situacin hemodinmi-
ca del paciente. El objetivo es mantener una PAS entre
90-100 mmHg.
6. Monitorizacin: PA, FC, FR, ECG, pulsioximetra,
capnometra.
7. Valorar relleno capilar.
8. Cobertura asptica de la herida.
9. Cobertura hmeda con gasas y Suero Fisiolgico
0,9% de las asas intestinales. NUNCA REINTRODU-
CIRLAS en la cavidad abdominal.
10. Analgesia:
- Fentanilo (Fentanest) ampolla 0,15 mg/3ml = 2mcg/kg
iv bolo lento
- Cl.Mrfico ampolla 10 mg/1ml (diluir 1ml + 9cc SF)
administrar 3-5 mg/iv cada 5 min. (Perfusin: 1amp.+
100 cc SF, 1 - 10 gotas/min.).
- Meperidina (Dolantina) ampolla 100mg/2ml (diluir 2
ml + 8 cc SF) administrar 30-50 mg/iv cada 5 min.
(Perfusin: 1amp + 100 cc SF, 15 - 35 ml/h.
11. Postura antilgica: posicin de Fowler.
12. Traslado en UVI mvil. Preaviso hospitalario.
[167]
4.2. TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO
[168]
5. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
5.1. INTERCAMBIO
- Riesgo de infeccin.
- Riesgo de alteracin de la temperatura corporal.
- Hipotermia.
- Alteracin de la perfusin tisular.
- Dficit del volumen de lquidos.
- Riesgo de dficit de volumen de lquidos.
- Deterioro del intercambio gaseoso.
- Patrn respiratorio ineficaz.
- Dificultad para mantener la ventilacin espontnea.
- Riesgo de lesin.
- Riesgo de asfixia.
- Riesgo de aspiracin.
- Deterioro de la integridad cutnea.
- Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
5.2. COMUNICACIN
- Trastorno de la comunicacin verbal.
5.3. VALORES
- Sufrimiento espiritual.
- Riesgo de sufrimiento espiritual.
5.4. MOVIMIENTO
- Trastorno de la movilidad fsica.
- Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica
- Fatiga
5.5 CONOCIMIENTO
- Dficit de conocimientos
- Confusin aguda.
- Alteracin de los procesos de pensamiento.
[169]
5.6 SENSACIONES
- Dolor.
- Nuseas.
- Ansiedad.
- Ansiedad ante la muerte.
- Temor.
BIBLIOGRAFA
1. Silva garca L., Muoz Arteaga D., Prez Santana J.M. Manual de
Enfermera de Urgencias y Emergencias Ed. Mad (2006).
2. Fernndez Ayuso D. , Aparicio Santos J. Enfermera en Emergencia
Prehospitalaria y Rescate Edita Arn (2002)
3. Redondo Martnez E., Garca Fernndez J.A Gua de Actuacin en
Urgencias Extrahospitalarias Ed. Fundacin de Urxencias Sanitarias de
Galicia - 061. (2003)
4. Jimnez Garrido P.E., Garrido Robres J.A. Manual de Protocolos y
Actuacin en Urgencias Edita Complejo Hospitalario de Toledo. (2003)
5. Apuntes de Enfermera Fundamental. Departamento de Enfermera de
la Escuela de Enfermera de Alicante (1998)
6. Dr. Botella Martnez A. Atencin al Paciente Politraumatizado
Diploma de Transporte Sanitario Medicalizado Edicin Alicante 2008.
7. Dr. Martn Barroso J. Analgesia, sedacin y relajacin Diploma de
Transporte Sanitario Medicalizado Edicin Alicante 2008.
8. Recomendaciones asistenciales en trauma grave.Grupo de Trabajo de
asistencia inicial al Paciente traumatico Ed. SEMES. 2007
9. Snchez Vicioso P., Villa Bastas E. Traumatismos abdominales
Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria 2005(Mlaga).
[170]
CAPTULO 8:
TRAUMATISMO VERTEBRAL
1. INTRODUCCIN
Desde 1990 los accidentes de automvil han sido la
causa ms frecuente de traumatismo vertebral (38.5%),
seguidos de actos violentos (24.5%), de las cadas (21,8%) y
de los deportes (7,2%). En el momento de la presentacin, la
mayora de las veces los pacientes tienen una tetraplejia
incompleta (29.6%), seguida de cerca de una paraplejia
completa (27.3%) paraplejia incompleta (20.6%) y tetraple-
jia completa (18,6 %).
El hallazgo de paciente inconsciente, TCE, accidente de
trfico, lesiones objetivadas por encima de la clavcula; es
ms que suficiente para asegurarnos que el segmento cervi-
cal del paciente ha sido sometido a un estrs ms o menos
importante, con lo que la presuncin de lesin cervical es
ms elevada.
No hay que olvidar, que dentro de las causas de lesin
medular, la yatrogenia por incorrecto manejo inicial del
lesionado espinal alcanza un 5-25%.
2. VALORACIN
2.1. SIGNOS Y SNTOMAS DE TRAUMATISMO RAQUI-
MEDULAR
- Dolor espontneo, a la palpacin o movimiento en cue-
llo y/o espalda.
- Deformidades en la columna vertebral.
- Defensa/rigidez de los msculos de cuello/espalda.
- Presencia de focalidad neurolgica
- Signos y sntomas de shock neurgeno.
- Priapismo (en varones).
[173]
El diagnstico de funcin medular normal exige la pre-
sencia de 3 condiciones:
1. Funcin motora normal en MMSS, MMII y esfnter
anal
2. Sensibilidad cutnea normal, incluyendo perin.
3. Todos los ROTs profundos (reflejos osteotendinosos)
estn presentes.
[174]
Barreras de comunicacin:
- Idioma
- Sordos
- Nios pequeos
[175]
3. TRATAMIENTO
3.1. SIN AFECTACIN NEUROLGICA
1. Valoracin inicial:
- 1 Va area y control cervical
- 2 Ventilacin y oxigenacin
- 3 Circulacin
- 4 Valoracin neurolgica
- 5 Desnudar y evitar hipotermia
[176]
- 2 Ventilacin y oxigenacin
- 3 Circulacin
- 4 Valoracin neurolgica
- 5 Desnudar y evitar hipotermia
2. Inmovilizacin
3. Oxigenoterapia alto/bajo flujo. IOT si precisa.
4. Canalizacin de 2 VVP. (14-16 G). Fluidoterapia de
mantenimiento (excepto Shock Medular o lesiones
asociadas).
5. Monitorizacin. Pulsioximetra.
6. Si el tiempo de traslado se estima que va a ser > 30
minutos, administrar:
- Metilprednisolona (Solumodern, Urbasn): 30
mg/kg iv en 15 min. A los 45 minutos, perfusin
iv 5,4 mg/kg/h (en 23 h).
- Omeprazol (Losec): vial 40 mg/10 ml = 1 vial +
100 ml SF iv.
4. SHOCK MEDULAR
La existencia de hipotensin arterial y bradicardia debi-
das a lesin del sistema nervioso simptico se denomina
shock neurognico. Ocurre en traumatismos en o por encima
de T6.
La prdida completa de la funcin medular que cursa con
parlisis flcida arreflxica, respiracin diafragmtica, pria-
pismo y disfuncin autonmica, asociado a shock neurog-
nico, se denomina shock medular.
[177]
4.1. SOSPECHA
1. Parlisis flcida arreflxica.
2. Prdida de sensibilidad por debajo del nivel lesional.
3. Hipotensin SIN taquicardia (Shock caliente: piel
seca, caliente).
4. Bradicardia relativa (en relacin con la hipotensin).
5. Disfuncin autnoma:
- Priapismo en varones
- leo paraltico
- Dilatacin gstrica aguda
- Retencin urinaria aguda
- Prdida del control del esfnter anal
- Poiquilotermia (grandes variaciones de tempera-
tura).
El shock espinal no es un estado permanente, puede
durar entre das y meses.
Se considera que la reaparicin del reflejo bulbocaverno-
so es indicativo que el paciente se encuentra fuera de la fase
de shock medular (que suele durar unas 48 h); si superada
esta fase, no existe funcin distal a la lesin, la esperanza de
recuperacin motora es mnima.
4.2. TRATAMIENTO
1. Inmovilizacin completa (collarn cervical y colchn
de vaco).
2. Prevenir cambios bruscos de temperatura.
3. Oxigenacin alto flujo (FiO2 50% = Ventimask 15
l/min.)
4. Ventilacin mecnica en toda lesin por encima de C4
5. Monitorizacin EKG, TA, FC, T , FR, Pulsioximetra.
6. Canalizacin VVP (Va Venosa Perifrica).
7. Fluidoterapia: 500-1000 SF (de prueba). Peligro de
sobrehidratacin. Nios: 20 ml/kg hasta un mximo
de 3 dosis.
[178]
8. Si hipotensin refractaria, DOPAMINA (ampolla 200
mg/5ml.)
- 5 mcg/ kg/ min = 1 ampolla + 250 cc SG 5% a 30
ml/h (mx.120 ml/h)
- Objetivo = PAS 90-100 mmHg. y/o diuresis > 30
ml/h.
9. Si clnica vagal (bradicardia, asistolia tras aspiracin
traqueal), ATROPINA 1 mg iv.
10. Sonda vesical y medicin de la diuresis.
11. SNG
12. OMEPRAZOL (Losec) vial 40 mg/10 ml. Diluir un
vial en 100 SF, administrar iv. (tratamiento preventi-
vo de la hemorragia digestiva tras aplicar el
Protocolo NASCIS III).
13. Traslado en SAMU lentamente y a velocidad cons-
tante.
14. Preaviso hospitalario.
[179]
Los pacientes asistidos despus de 8 horas no deben reci-
bir tratamiento con corticoides, ya que no se obtiene ningn
beneficio.
5. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
5.1 INTERCAMBIO
- Riesgo de alteracin de la temperatura corporal.
- Termorregulacin ineficaz.
- Alteracin de la perfusin tisular.
- Riesgo de dficit de volumen de lquidos.
- Deterioro del intercambio gaseoso.
- Patrn respiratorio ineficaz.
- Dificultad para mantener la ventilacin espontnea.
- Riesgo de lesin.
- Riesgo de asfixia.
- Riesgo de aspiracin.
- Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
5.2 COMUNICACIN
- Trastorno de la comunicacin verbal.
5.3 VALORES
- Sufrimiento espiritual.
- Riesgo de sufrimiento espiritual.
5.4 MOVIMIENTO
- Trastorno de la movilidad fsica.
- Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica
5.5 CONOCIMIENTO
- Dficit de conocimientos
- Confusin aguda.
- Alteracin de los procesos de pensamiento.
[180]
5.6 SENSACIONES
- Dolor.
- Nuseas.
- Ansiedad.
- Ansiedad ante la muerte.
- Temor.
6. ANEXOS
7. RECUERDA
1. La causa ms frecuente de mortalidad inicial en un
lesionado medular es la Insuficiencia Respiratoria.
2. En todo paciente inconsciente, tras traumatismo, sos-
pechar lesin medular aguda.
[181]
3. La conservacin de la sensibilidad en el rea escrotal,
perianal y anal, puede ser el nico signo de lesin
medular incompleta (explorar antes de diagnosticar
una lesin como completa).
4. La parlisis y la prdida de sensibilidad pueden
enmascarar lesiones intraabdominales y en extremida-
des.
5. La recuperacin del reflejo bulbocavernoso sugiere
recuperacin del shock medular.
BIBLIOGRAFA
1. Gonzlez Martnez F.Indicaciones de corticoterapia intravenosa en
urgencias en procesos neurolgicos Servicio de Urgencias Hospital
Virgen de la Luz (Cuenca). Emergencias 2001.13:s18-22.
2. Jimnez Murillo L. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin.
Medicina de Urgencias y Emergencias. Ed. Elsevier (2003)
3. Lpez Gonzlez J.L. Esquemas prcticos en Medicina de Urgencias y
Emergencias. Ed. Publimed (2006)
4. Quesada A., Rabanal J.M., Procedimientos tcnicos en Urgencias y
Emergencias. Ed.Ergn. (2003)
[182]
CAPTULO 9:
INMOVILIZACIN Y MOVILIZACIN.
DISPOSITIVOS Y TCNICAS EN
POLITRAUMATIZADOS
2. INMOVILIZACIN
Son las acciones que se realizan sobre el paciente herido
cuyo fin es reducir o suprimir los movimientos de parte o de
la totalidad del cuerpo. Podemos ayudarnos de una serie de
materiales diseados para inmovilizar tanto fracciones del
cuerpo como su totalidad.
OBJETIVO
- Fijacin
- Alineacin
- Reducir el dolor
- Evitar provocar ms lesiones de las que ya tiene.
[185]
CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA ANTES
DE REALIZAR UNA INMOVILIZACIN EN UN
POLITRAUMATIZADO
1. Analizar el tipo de impacto, que nos puede hacer sos-
pechar de una lesin determinada, para poder tener
preparado el tipo de dispositivo con el que inmovili-
zar.
2. Observar la zona a inmovilizar, identificar deformida-
des, desplazamientos, hemorragias, heridas etc.
3. Retirar todos los objetos que nos pueden estorbar para
la colocacin de los dispositivos inmovilizadotes, cin-
turn de seguridad, joyas, ropa, airbag, etc... (tener en
cuenta que un airbag no activado puede dispararse con
un retardo de 15 minutos despus del impacto).
4. Realizar de forma suave y progresiva las maniobras de
traccin, compresin, rotacin, etc... vigilando en todo
momento la zona de la lesin.
5. Antes y despus de las maniobras anteriores as como
de la colocacin de la frula se deben comprobar los
pulsos, la temperatura y la sensibilidad distal al foco
de la fractura.
6. La zona inmovilizada debe abarcar las articulaciones
adyacentes (anterior y posterior al foco de lesin),
dejando visible una zona distal para comprobar pul-
sos, coloracin, edemas, hemorragias etc...
7. En caso de heridas o fracturas abiertas las limpiare-
mos inicialmente con suero irrigado sin arrastre y
cubriremos con apsitos estriles humedecidos con
suero fisiolgico fijando con esparadrapo o vendas
antes de colocar el dispositivo inmovilizado.
8. Fijar los objetos penetrantes al cuerpo del herido.
NUNCA se han de intentar extraer.
9. La frula no debe apretar en exceso el miembro para
no cohibir la circulacin ni comprimir los nervios.
[186]
10. Si la frula se coloca en MM.SS. se utilizarn cabes-
trillos para elevar el miembro fracturado y disminuir
la inflamacin; si se coloca en MM.SS. se mantendr
el miembro elevado mediante mantas sabanas etc...
11. Evitar que la inmovilizacin impida la reevaluacin
constante de pulso, temperatura y sensibilidad hasta
su retirada.
[187]
Traccin Cervical - Cabeza en Posicin Neutra.
Es una tcnica que se utiliza como primera actuacin si
existe sospecha de lesin cervical hasta la colocacin del
collarn cervical.
La persona que va a efectuar esta tcnica a de colocarse
a la cabeza del herido, apoyar las palmas de las manos a
ambos lados de la cabeza, abarcando ambos pabellones auri-
culares y parte de la nuca; sujetar la mandbula en su ngu-
lo posterior y realizar una ligera traccin.
[188]
CONTRAINDICACINES
NO movilizar la cabeza hasta posicin neutra si esta
maniobra provoca:
1. Espasmos de los msculos del cuello
2. Incremento del dolor.
3. Aparicin o exacerbacin de signos neurolgicos:
adormecimientos, hormigueos trastornos de la movili-
dad.
4. Compromiso de la va area o de la ventilacin.
[189]
un tratamiento rehabilitador, los ms utilizados en politrau-
matizados son los collarines semirrigidos o los rgidos.
Collarines semirrgidos (Thomas): Es el ms conocido,
tiene cuatro apoyos: mentoniano, occipital, esternal y
cervicodorsal. Fabricado en material plstico consta de
2 partes: anterior y posterior, que se acoplan y se pue-
den modular modificando su altura. Adems, tiene un
orificio anterior que permite valorar el pulso carotdeo
o hacer una traqueotoma de urgencia. Hay 5 tallas de
las que el nmero 1 y 2 son peditricas.
Collarines rgidos (Philadephia y Stifneck): Formado
por 2 piezas de plstico que permiten su colocacin
rpida, realizando una manipulacin mnima del cuello.
Como el anterior tiene cuatro apoyos y tambin dispo-
ne de un orificio anterior. Existen cuatro tallas de adul-
to y 2 peditricas.
Inmovilizador lateral cervical (Dama de Elche): Los
collarines no limitan la movilidad cervical en un 100
%, por lo que se han de utilizar dispositivos comple-
mentarios, como el inmovilizador lateral de cabeza.
Antes de su colocacin siempre deberemos poner un
collarn cervical. Consta de 3 piezas:
Una base rectangular, donde se coloca la cabeza del
paciente, con Velcro en los tercios externos. Varias
cintas incorporadas para la fijacin al tablero espinal o
camilla de cuchara y, adems, dos tiras una, que se
coloca sobre la frente y otra a la altura del mentn, para
prevenir los movimientos externos.
Dos piezas de forma trapezoidal, que se fijan a la base
con Velcro. En su centro se encuentra un orificio a
la altura de los pabellones auriculares del paciente, de
tal forma que se pueda vigilar la presencia de otorragia,
compatible con una fractura de base de crneo y posi-
bilitar que el paciente nos escuche en todo momento.
[190]
TCNICA DE COLOCACIN DEL COLLARN CERVI-
CAL
Primero se har una valoracin inicial de toda la colum-
na cervical buscando alteraciones que, una vez colocado,
sern ms difciles de identificar: Lesiones en la piel, desvia-
cin de trquea, ingurgitacin yugular, enfisema subcutneo.
Se realiza con, al menos, dos rescatadores:
1 Rescatador (A) se sita detrs del paciente, colocan-
do ambas manos sobre los pabellones auriculares de la
vctima, inmovilizando la cabeza y realizara una trac-
cin suave alineando y colocando la cabeza en posicin
neutra.
Si al realizar la traccin percibimos resistencia por
parte de la vctima o si esta se queja de dolor, no se ha
de continuar con la maniobra.
Se decide el tamao apropiado del collarn midiendo el
nmero de dedos entre la mandbula y la base del cue-
llo.
2 Rescatador (B) proceder a la colocacin del colla-
rn, asegurando su correcta fijacin con las bandas de
Velcro.
[191]
TCNICA DE COLOCACIN DEL INMOVILIZADOR
LATERAL (DAMA DE ELCHE)
Una vez colocado el collarn cervical, si se precisa una
mayor inmovilizacin o una fijacin lateral de la cabeza,
procederemos a la colocacin de la Dama de Elche. Para
ello:
Se coloca la base sobre la superficie de transporte y
bajo la cabeza.
Se fija la base a la superficie de transporte.
Se colocan las piezas trapezoidales a ambos lados de la
cabeza, de forma que ajusten sin comprimir.
Se fijan las bandas frontal y mentoniana dejando el
conjunto inmovilizado en un bloque.
[192]
cierran y ajustan alrededor del cuerpo, formando un conjun-
to que mantiene la rigidez. La inmovilizacin se realizar
con el siguiente orden:
1. Se fijar la cabeza con dos cintas de Velcro una fron-
tal y otra mentoniana.
2. El tronco se fijar con tres cinturones de colores que
se ajustan manteniendo un orden.
3. Por ltimo se pasarn dos cinchas por ambas zonas
inguinales.
4. Una vez colocadas todas las cinchas, comprobaremos
su ajuste y la rigidez del conjunto.
CAMILLA CUCHARA
Es uno de los dispositivos ms usados en la asistencia
inicial al accidentado. Se trata de una camilla de aluminio o
aluminio y plstico, que se desmonta en dos secciones cn-
cavas y articuladas entre s por sus extremos, adems de
ajustable en su longitud. Para su colocacin se necesita un
mnimo de 2 personas siendo aconsejable 3 asistentes.
Primero se coloca la camilla junto al paciente, para ajus-
tar su longitud a la altura del mismo. Se separan las dos
mitades y mediante la tcnica de volteo se colocar primero
una y despus la otra, acoplndose los extremos, sin perder
la alineacin del cuerpo. La sujecin del paciente a la cami-
lla se realiza mediante un juego de correas de Naylon.
[193]
TABLERO ESPINAL
Puede ser largo o corto. Se pueden utilizar como dispo-
sitivos de ayuda para la extricacin.
Es un tablero plano y rgido de madera o plstico, sobre
el que se coloca al paciente, una vez realizadas otras inmo-
vilizaciones, con el fin de evitar el agravamiento de la
lesin. Se complementa con un juego de correas para su fija-
cin. Para colocar al paciente se utilizar la tcnica de vol-
teo lateral o tcnica de puente holands.
DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIN
Existen varios tipos de frulas, en asistencia prehospita-
laria, las ms utilizadas son: las frulas neumticas, las fru-
las de Kramer y las frulas de traccin.
[194]
a. Frulas hinchables: Para su colocacin primero se reti-
ra la ropa y despus se desliza la extremidad a travs
de la frula con esta deshinchada, realizando, al
mismo tiempo, una ligera traccin del miembro, para
conseguir una posicin anatmica lo ms fisiolgica
posible; una vez en su sitio, se inflan las cmaras hasta
conseguir la firmeza adecuada.
b. Frulas de vaco: Contienen, en su interior, bolitas de
material plstico rgido. Para su colocacin se rodea la
extremidad con la frula, se fija con las cintas de
Velcro y se extrae el aire con una bomba de vaco.
3. INMOVILIZACIN EN TRASLADO
3.1 COLCHON DE VACO
Es el dispositivo de inmovilizacin adecuado para el
traslado terrestre o areo de un paciente politraumatizado
pues absorbe gran parte de las vibraciones, aislando al
paciente de stas e inmovilizando las lesiones en la posicin
en la que se realice el vaco.
Se trata de un colchn relleno de bolitas de material pls-
tico rgido, con una vlvula de apertura y cierre en un extre-
mo, a la que se adapta una bomba de aspiracin manual para
realizar el vaci (si acoplamos un adaptador, podremos rea-
[195]
lizar el vaco con el aspirador de la ambulancia, lo que per-
mite realizar la extraccin de aire de forma ms rpida).
Necesitaremos utilizar la camilla de cuchara primero,
para pasar al paciente al colchn de vaco.
INDICACIONES
1. Politraumatizados.
2. Cuando exista sospecha de lesiones en la columna ver-
tebral, pelvis y extremidades.
3. Traslados nter hospitalarios de pacientes con fijacio-
nes externas.
4. Traslados que precisen una posicin determinada
durante el trayecto.
[196]
movilizacin para trasladarlo al centro sanitario fijando el
casco a la camilla y almohadillando el hueco existente entre
la camilla y el cuello.
[197]
5. MOVILIZACIN DEL PACIENTE HERIDO
La movilizacin de toda persona accidentada, es una
maniobra en la que se requiere un trabajo en equipo y unos
materiales que garanticen la estabilidad de las lesiones evi-
tando su empeoramiento.
Las medidas a aplicar para la movilizacin del paciente
dependern de varios factores:
Alcance de las lesiones.
Estado del paciente.
Va de evacuacin del accidentado.
Recursos humanos y medios tcnicos disponibles en el
lugar del accidente.
[198]
accidentado, debemos actuar de forma urgente, mediante 2
tipos de movilizaciones:
Traccin por los Tobillos.
[199]
tcnicas) y a la voz de arriba, los rescatadores blo-
quean los distintos segmentos de la victima que sujeta-
ban y la suben hasta su pecho, dando un cuarto de giro
al accidentado pero siempre como un nico bloque.
[200]
teniendo alineacin cuello-tronco y otra a los pies suje-
tando los tobillos y estabilizando pelvis; la 3 persona
se arrodillara junto a la victima con los muslos lo mas
pegados posible a ella que nos servirn de tope a la hora
de realizar el giro. El primer rescatador sujeta cabeza-
cuello y coordina la maniobra; a la voz de ya se rea-
lizara el giro en bloque manteniendo siempre alineado
el eje cabeza-cuello-tronco-extremidades.
Tcnica:
1. Liberar los pies del accidentado si estn enganchados
por los pedales del vehculo.
2. El rescatador se aproximar por el lado lateral desli-
zando sus brazos por debajo de las axilas de la vcti-
ma.
3. Con la mano derecha sujetar las manos del acciden-
tado, con la izquierda traicionar el mentn y con su
mejilla aplicar presin sobre la cabeza de la vctima
para que quede completamente inmovilizada
[201]
4. El rescatador se mover lentamente, extrayendo al
accidentado del interior del vehculo, manteniendo en
bloque cabeza-cuello-tronco.
5. Una vez extrado, se situar lentamente a la vctima
sin perder el bloque sobre una camilla, sabana o suelo.
Tcnica:
1. Colocar a la victima collarn cervical y chaleco de
inmovilizacin espinal Kendrick. Se bajar al
mximo el respaldo del asiento donde se encuentre la
vctima.
2. Desde los asientos posteriores se introducir el table-
ro espinal, deslizndolo por debajo de la vctima y
situndola a esta en bloque sobre la superficie plana
del tablero, hasta su extraccin.
3. Una vez extrada la vctima se colocar sobre el col-
chn de vaco. Se retirar el chaleco kendrik para que
no dificulte la respiracin y la posterior valoracin
secundaria de la vctima.
6. SITUACIONES ESPECIALES
PACIENTE EMBARAZADA ATRAPADA EN UN
VEHCULO
Cuando en un accidente se encuentra una vctima emba-
razada, esta requiere una especial atencin ya que existen
una serie de riesgos adicionales al impactar el feto contra el
tero como son: desplazamiento de placenta y hemorragias,
por eso se debe priorizar su traslado.
[202]
Para su estriacin no se utilizar el chaleco kendrik.
Tcnica de Movilizacin:
1. Colocar a la embarazada de espaldas, boca arriba
sobre la tabla espinal larga.
2. Ajustar la 1 correa bajo las axilas, sobre las mamas
evitando comprimir en exceso.
3. Ajustar 2 correa a nivel de pelvis sin comprimir abdo-
men.
4. Colocar inmovilizadores laterales (pueden ser saba-
nas, mantas, etc.) y sujetarlos para evitar desplaza-
mientos.
5. Dentro de la ambulancia para su traslado, lateralizar la
tabla 30 hacia el lado izquierdo de la paciente para
evitar comprimir los grandes vasos abdominales con
el tero.
6. En caso de precisar RCP , con la paciente en decbito
supino y control de la columna cervical ,bastara con
efectuar desplazamiento del tero manualmente hacia
la izquierda
7. Se debe evaluar constantemente el estado general;
aparicin de contracciones uterinas sangrado genital o
perdida de liquido amnitico.
[203]
Desplazamiento del tero si RCP
7. BIBLIOGRAFA
1. D. Fernando Ayuso, J.A Santos . J.L Perez Olmo. A. Serrano. MANUAL
DE ENFERMERIA EN EMERGENCIA PREHOSPITALARIA Y RES-
CATE. Ed:ARAN.2002.
2. Castilla -La Mancha. Coordinador: Agustin Jimnez ; Urg. Hospital
Virgen de la Salud. MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN
URGENCIAS. SEMES.2001
3. Macias S; J. Alvarez G., J.L. Orta. Vol.1 Num.4-2000. TRAUMATIS-
MOS EN LA EMBARAZADA.
4. V.Yaez (C. Bomberos) San Pedro de la Paz. INMOVILIZACION Y
TRASLADO.
5. Formacin Alcala S.L. ATENCIN INTEGRAL EN ACCIDENTES DE
TRFICO.2006
6. Juan Ferr Quijano. TECNICAS DE MOVILIZACIN E
INMOVILIZACIN EN ACCIDENTADOS. (2006)
[204]
CAPTULO 10:
SOPORTE VITAL ADULTO
1.1. OBJETIVO
Mediante estas lneas se pretende conseguir la reduccin
de la morbimortalidad ocasionadas por parada cardiorrespi-
ratoria (PCR), concienciando en especial al personal de
enfermera de su labor imprescindible a la hora de prevenir,
detectar y resolver una situacin de PCR.
2. DEFINICIONES
2.1. PARADA CARDIORRESPIRATORIA
Es la interrupcin, brusca, generalmente inesperada y
potencialmente reversible de la respiracin y de la circula-
cin espontneas.
[207]
2.1.1. CAUSAS DE LA PCR
2.1.1.1. Respiratorias
- Obstruccin aguda de la va area.
- Intoxicacin por drogas depresoras del SNC.
- Traumatismo torcico.
2.1.1.2. Cardiovasculares
- Paradas respiratorias no resueltas
- Enfermedad coronaria.
- Arritmias malignas.
- Taponamiento o rotura cardiaca.
- Intoxicacin por frmacos cardiodepresores.
- Traumatismo torcico.
- Shock.
[208]
de la respiracin y de la circulacin de la sangre, sin equipo
especfico, solo nuestras manos y la boca. Pudindose utili-
zar dispositivos de barrera para la va area, evitando as el
contacto directo con la vctima.
[209]
bsica no es iniciada por los testigos antes de la llegada de
los equipos profesionalizados
En el tratamiento de la fibrilacin ventricular (FV) se
logran los mejores resultados cuando es posible efectuar la
primera Desfibrilacin antes de 90 seg o al menos antes de
5 minutos.
Cuarto eslabn: soporte vital avanzado antes de 10
minutos.
3. SOPORTE VITAL
BASICO (SVB)
3.1. Cerciorarse de que
el reanimador, la
[210]
vctima y cuantos le rodean estn en un lugar a salvo.
No debemos provocar que haya un nmero mayor de
vctimas al ya existente.
3.2. Buscar respuesta en la vctima: zarandearla con suavi-
dad y preguntarle: se encuentra usted bien?:
- Si responde: dejar a la vctima en la posicin en
que la hemos encontrado, si no corre peligro en el
lugar donde se encuentra, averiguaremos que le
ocurre y pediremos ayuda si es necesario. La
observaremos con regularidad.
- Si no responde: paso 3.3
3.3. Pedir ayuda: gritar para que alguien de alrededor nos
oiga, sin abandonar a la vctima.
3.4. Colocar a la vctima en decbito supino y abrir la va
rea:
[211]
ha cado, ha recibido un golpe en la cabeza o en el
cuello, ha sido rescatado tras tirarse de cabeza a
aguas poco profundas), se realizar esta manio-
bra.
- Tener en cuenta que siempre es ms importante la
permeabilizacin de la va area que una posible
lesin cervical.
- Tomando con nuestros dedos los incisivos y el
mentn de la vctima levantar la mandbula para
abrir la va area.
- Otro modo es tirar hacia arribar desde la rama
horizontal del maxilar a la vez que fijamos la
cabeza.
3.6. Respira?
- Si respira: colocarle en posicin de recuperacin paso
3.6.1. Llamar al 112 para pedir asistencia medica. Se
comprobar regularmente si respira con normalidad.
[212]
- Coger el brazo ms lejano de la vctima y cruzarlo
sobre su trax, de tal forma que su mano toque la meji-
lla ms cercana a nosotros. No soltar esa mano.
- Con nuestra otra mano libre cogeremos la pierna ms
alejada a la altura de la rodilla, consiguiendo doblar la
pierna y apoyar el pie de la vctima en el suelo.
- Tiraremos de esta pierna hacia nosotros, consiguiendo
as que el paciente gire sobre s mismo hacia nosotros.
- La pierna que queda en la parte superior de la vctima
la doblaremos en ngulo recto.
- Inclinaremos la cabeza de la vctima hacia atrs, para
as conseguir que la va area queda abierta.
- Ser una posicin estable, con la cabeza apoyada y sin
presin sobre el trax.
[213]
- Nos colocaremos con espalda y brazos rectos, en posi-
cin vertical sobre el pecho de la vctima.
3.8. Respiraciones:
- Tapar la nariz de la vctima, con los dedos ndice y pul-
gar y apoyar el resto de la mano sobre la frente de la
vctima.
- Elevaremos la barbilla de la vctima, manteniendo la
boca abierta.
- Inspirar una vez (una bocanada normal), y colocar los
labios alrededor de la boca de la vctima, sellndola con
fuerza.
- Insuflar el aire dentro de la boca de la vctima a un
ritmo constante, observando que el pecho se eleva, esta
[214]
insuflacin debe durar aproximadamente un segundo.
- Manteniendo la posicin de apertura de la va area,
retiraremos nuestra boca de la de la vctima y observan-
do como el trax desciende cogeremos otra bocanada
de aire.
- Insuflaremos una segunda vez del mismo modo que la
anterior, consiguiendo as dos insuflaciones boca a
boca efectivas.
- Si la ventilacin boca a boca no hace que el pecho de la
vctima se eleve, como en la respiracin normal, antes
de intentar una segunda respiracin:
- Comprobaremos que no hay ningn objeto en la boca
de la vctima que pueda obstruir la ventilacin.
- Y comprobaremos que la barbilla esta elevada y el cue-
llo en extensin.
- No intentar hacer ms dos ventilaciones cada vez antes
de hacer las compresiones torcicas.
[215]
- La desfibrilacin es el paso a travs del miocardio de
una corriente elctrica de magnitud suficiente para des-
polarizar una masa de miocardio y hace que la activi-
dad elctrica vuelva a ser coordinada.
- Los desfibriladores externos automticos (DEAs) son
dispositivos informatizados, sofisticados, fiables y fci-
les de usar que mediante mensajes de voz y visuales
guan al personal, sanitario y no sanitario en la desfibri-
lacin, con total seguridad.
[216]
4.1. Cerciorarse de que el reanimador, la vctima y cuantos
le rodean estn en un lugar a salvo. No debemos provo-
car que haya un nmero mayor de vctimas al ya exis-
tente.
[217]
- Pulsar el botn de choque siguiendo las instrucciones.
- A continuacin se seguirn las instrucciones.
5.1. Reconocimiento:
La mayora de los casos de atragantamiento estn rela-
cionados con la comida. Por lo que suele haber una posibili-
dad de intervencin.
Es importante no confundirla con: desmayo, ataque al
corazn u otra dolencia que pueda provocar sbitas dificul-
tades respiratorias, cianosis o prdida de conciencia.
Los cuerpos extraos pueden causar una obstruccin
leve o grave de la va area.
[218]
- Vctima con signos de obstruccin de la va area grave
y consciente:
- Colocarse a un lado de la vctima, ligeramente por
detrs.
- Sostenerle el trax con una mano e inclinarle hacia
delante (si el objeto sale por la boca, lo expulsar fuera
al estar inclinado).
- Se le propinarn cinco golpes interescapulares bruscos
con el taln de la mano que nos queda libre.
- En cada golpe comprobaremos si la vctima ha encon-
trado alivio. Si no lo precisa, no daremos los cinco gol-
pes.
- Si tras los cincos golpes en la espalda no encuentra ali-
vio, se darn 5 compresiones abdominales:
- Nos colocaremos detrs de la vctima, rodendola con
nuestros brazos por la parte alta del abdomen.
- La inclinaremos hacia delante.
- Con el puo cerrado de una mano, se la colocaremos
entre el ombligo y el apndice xifoides.
- Con la otra mano agarraremos el puo cerrado y tirare-
mos con fuerza hacia dentro y hacia arriba.
- Repetiremos la operacin hasta cinco veces.
- Mientras siga la obstruccin y la vctima este conscien-
te seguiremos con la secuencia: 5 golpes en la espalda,
5 compresiones abdominales.
- Hasta que se desobstruya o la vctima pierda la con-
ciencia.
- Vctima con signos de obstruccin de la va area grave
e inconsciente:
- Se tender a la vctima en el suelo.
[219]
- Se llamar inmediatamente al 112.
- Se comenzarn las maniobras de RCP bsica: 30 com-
presiones, 2 ventilaciones, aunque la vctima tenga
pulso carotdeo.
- En ningn caso est recomendado el despeje de la va
area mediante los dedos.
- Todas las vctimas de atragantamiento que han precisa-
do de asistencia deberan ser exploradas posteriormen-
te por un facultativo.
[220]
- Se seguir la secuencia de actuacin ya comentada en
el SVB.
- Cuando se disponga de desfibrilador se colocar y se
proceder a la valoracin del ritmo elctrico de la vc-
tima de RCP.
[221]
- Ritmo no desfibrilable: Asistolia o Actividad Elctrica
sin Pulso (AESP). Se continuar con RCP (30:2) duran-
te 2 minutos.
- Ritmo desfibrilable: FV o TVSP: se administrar una
descarga de 150-200 J si el desfibrilador es bifsico o
360 J si es monofsico.
- Sin reevaluacin ni control de pulso se continuar con
las maniobras de RCP (30:2) durante 2 minutos.
Despus se comprobar el ritmo en el monitor.
6.3.1.1. Las 4 H
- Hipoxia: Asegurar ventilacin adecuada con oxigeno al
100%. Comprobar que ambos hemitrax ventilen
correctamente y la intubacin es correcta (intubacin
selectiva).
[224]
- Hipovolemia: las hemorragias por traumatismo, el san-
grado intestinal o la rotura de un aneurisma puede des-
encadenar una hipovolemia y llevar a una AESP. Se
deben reponer fluidos.
- Hipo-hipercaliemias, hipocalcemias: las alteraciones
metablicas pueden desencadenar una AESP, se diag-
nostican mediante analtica, pero un EKG de 12 deriva-
ciones puede ayudar al diagnostico. En hipocalcemias,
intoxicaciones por antagonistas del calcio e hiperpota-
semia txica, se adminsitrarn 10 cc del Cloruro clci-
co al 10% IV. En nios 20 mg/Kg.
- Hipotermia: En los ahogamientos hay que sospechar
hipotermia (diagnstico con termmetro de bajas tem-
peraturas).
6.3.2. Las 4 T
- Neumotrax: el neumotrax a tensin puede ser la
causa primaria de una AESP. El diagnstico es clnico,
puede darse en intentos de canalizacin de acceso
venoso central, en crisis agudas de asma o en trauma-
tismos torcicos. Se deber descomprimir rpidamente
con aguja y luego realizar un drenaje torcico.
- Taponamiento cardaco: el taponamiento cardiaco se
sospechar en traumatismos torcicos penetrantes, se
deber realizar un transporte rpido o si es posible una
pericardiocentesis con aguja y/o una toracotoma de
emergencia.
- Intoxicaciones: las intoxicaciones pueden tener antdo-
tos especficos, se investigar en la historia clnica del
paciente y si es posible anlisis de laboratorio.
- Tromboembolismo pulmonar (TEP): si se sospecha de
trombolismo pulmonar masivo, se debe considerar la
administracin inmediata de un tromboltico.
[225]
6.4. OPTIMIZACIN DE LA VA AREA
Durante la realizacin de las maniobras de RCP avanzada
se debe optimizar la va area tan pronto como sea posible.
Una vez aislada la va area mediante intubacin endo-
traqueal se seguir con la ventilacin y el masaje pero ya no
ser necesaria la sincronizacin. Se conseguirn 100 com-
presiones por minuto y 10 ventilaciones/minuto.
[226]
- Debe tenerse cuidado de no pinzar estructuras blandas
de la faringe y de no producir hemorragias.
Colocacin:
- Abrir la boca del paciente y comprobar que no existen
cuerpos extraos en su interior que pudieran se empu-
jados hacia adentro.
- Mantener la cabeza en hiperextensin e introducir la
cnula con la concavidad hacia el paladar.
- Deslizar hasta aproximadamente la mitad de la cnula.
- Girar 180 mientras seguimos avanzndola suavemen-
te, hasta hacer tope con la pared posterior de la faringe
o los dientes.
[227]
6.4.4. Cnula nasofarngea:
- Dispositivo de goma o plstico hueco y alargado.
- Se introduce por va nasal siendo mejor tolerado que las
cnulas orofarngeas.
- Se puede utilizar en casos de imposibilidad de apertura
de va area (trismus, fracturas).
- Tamao: longitud entre la pinta de la nariz y el pabelln
auditivo externo. Adulto: 6 a 8 mm de dimetro interno
(a mayor dimetro externo, mayor longitud).
Colocacin:
- Cabeza en extensin.
- Lubricar el tubo con lubricante anestsico hidrosoluble
- Deslizar la cnula por uno de los orificios nasales hasta
encontrar el tope, alcanzando la hipofaringe.
- Desventajas: sangrado nariz, se obstruye mas fcilmen-
te, menos tamao de luz, progresin hacia esfago difi-
cultando la apertura de la va area.
Colocacin:
- El reanimador se situar a la cabeza de la vctima.
[228]
- Se pone la mascarilla sobre la cara de la vctima,
tomando el puente de la nariz como punto de referencia
para una correcta colocacin.
- Tcnica E-C: se consigue sellado de la mascarilla colo-
cando los dedos ndice y pulgar en forma de C, pre-
sionar los bordes de la mascarilla contra la cara.
Colocar los dedos restantes para levantar los ngulos de
la mandbula (los 3 dedos forman una E) y abrir la
va area.
- Una vez conseguido el sellado de la mascarilla se aprie-
ta la bolsa para administrar respiraciones (cada una de
1 segundo), mientras se observa que se el eleva el
pecho. La administracin de respiraciones es igual con
o sin oxigeno suplementario. Despus se suelta la bolsa
de forma brusca para permitir que salga el aire de los
pulmones.
- A veces es necesario el apoyo de la bolsa reservorio
sobre la pierna o el abdomen del reanimador para con-
seguir las compresiones de la bolsa.
- Complicaciones: paso excesivo de aire al tracto gas-
trointestinal, dificultando la ventilacin e incrementan-
do el riesgo de aspiracin y la hipoventilacin.
[229]
fundida y que hay pilas de repuesto. AAESPs de con-
tar con palas de diversos tamaos
- Tubos orotraqueales: estos tubos flexibles quedarn
colocados en la cavidad area permitiendo la ventila-
cin. Debemos asegurarnos antes de introducirlos que
el baln se infla correctamente, y no est pinchado.
Dispondremos de varios tamaos (en general n 7 para
mujeres y n 8 para hombres).
- Otros elementos: fiador adecuado al tubo utilizado,
jeringuilla para inflar el baln, venda para la fijacin
del tubo, lubricante para el tubo.
Tcnica de intubacin:
- Elegir el calibre del tubo y pala del laringoscopio ade-
cuadas y comprobar su estado.
- Alinear la cabeza con cuello y tronco y flexionar el cue-
llo hiperextendindolo. Suspender la ventilacin para
iniciar la intubacin (no ms de 30 segundos).
- Mientras con la mano derecha se mantiene la hiperex-
tension del cuello.
- Con la mano izquierda se introduce el laringoscopio de
derecha a izquierda, desplazando la lengua a la izquier-
da.
- Se va visualizando progresivamente: lengua, vula,
laringe y epiglotis.
- Colocar la punta de la pala en la vallcula (si la pala es
curva) o sobre la epiglotis.
- Traccionar del mango hacia arriba y hacia delante, des-
plazando hacia delante la base de la lengua. No apoyar-
se en los dientes superiores para hacer palanca.
- Al visualizar las cuerdas vocales insertar el tubo tra-
queal previamente lubricado, con la mano derecha
hasta sobrepasarlas.
- Se infla el baln de neumotaponamiento del tubo para
[230]
fijarlo, auscultando ambos hemotrax para comprobar
la correcta colocacin.
- Colocar cnula orofarngea y fijar ambos con una
venda.
- Para la intubacin se puede usar un fiador, teniendo en
cuenta que nunca de be sobresalir al extremo distal del
tubo.
[231]
- La va intrasea alcanza una concentracin plasmtica
adecuada, por lo que es una va igual de segura y eficaz
que la intravenosa.
- La medicacin que se inyecte deber estar acompaada
de la perfusin de 20 cc de Suero Fisiolgico, y la ele-
vacin de la extremidad ya que la circulacin central
esta muy retardada .
- Los frmacos administrados a travs del tubo endotra-
queal, debe tenerse en cuenta que las concentraciones
plasmticas alcanzadas son variables e inferiores a las
de va intravenosa o intrasea.
- La hipovolemia es una causa potencialmente reversible
de parada cardiaca, se deben infundir lquidos rpida-
mente. Inicialmente se usar Solucin Salina 0,9%, evi-
tando la glucosa que puede producir hiperglucemia que
empeora el estado neurolgico.
- Se usaran los lquidos intravenosos para hacer llegar
los frmacos inyectados perifricamente a la circula-
cin central.
7. DROGAS
7.1. Adrenalina
- Accin: aumenta la contractilidad, el automatismo, la
frecuencia cardiaca, las resistencias perifricas (aumen-
ta la TA), aumenta la perfusin de los rganos vitales.
- Indicaciones: en todas las situaciones de paro cardiaco.
- Dosis: 1 mg IV cada 3-5 minutos en el algoritmo de
actuacin del soporte vital avanzado. No se interrumpi-
r la RCP para administrar medicacin.
- Por va endotraqueal la dosis de adrenalina es de 3 mg
diluidos en 10 ml de agua estril (mejor absorcin que
con suero fisiolgico al 0,9%).
[232]
7.2. Atropina
- Accin: mejora conduccin aurculo-ventricular,
aumenta la frecuencia del nodo sinusal.
- Indicaciones: Asistolia, AESP, bradicardia sintomtica.
- Dosis: en Asistolia y AESP con FC menor de 60 latidos
por minuto: 1mg IV cada 3-5 min hasta un max de 3 mg.
7.3. Amiodarona
- Accin: Vasodilatacin perifrica, enlentece frecuencia
cardiaca.
- Indicaciones: tratamiento de paro cardiaco por FV o
TV sin pulso refractaria a 3 descargas.
- Dosis: 300 mg diluidos en 20 ml de suero Glucosado al
5% despus de la tercera descarga si persiste el ritmo de
FV/TV sin pulso. Se puede administrar una dosis pos-
terior de 150 mg, seguidos de una perfusin de 900 mg
en 24 horas.
- Administracin: por va central o perifrica de grueso
calibre, lavando despus con abundante suero salino,
administracin lenta para evitar hipotensin y bradicar-
dia.
7.4. Lidocana
- Accin: antiarrtmico estabilizador de la membrana.
Suprime las arritmias ventriculares.
- Indicaciones: paro cardiaco por FV o TV sin pulso
refractaria cuando no se disponga de amiodarona.
- Dosis: 100 mg IV, posteriormente se puede administrar
un bolo de 50 mg, la dosis total en la primera hora no
debe ser mayor de 3 mg/Kg.
[233]
- Indicaciones: FV refractaria en presencia de posible
hipomagnesemia, arritmias ventriculares en presencia
de posible hipomagnesemia, torsades de pointes,
intoxicacin digitlica.
- Dosis: 2 g diluidos en 10 ml glucosado al 5%, IV/IO a
pasar en 1- 2 minutos por va perifrica, se puede repe-
tir a los 10-15 minutos.
7.6. Calcio
- Accin: papel fundamental en la contraccin muscular,
esqueltica y miocrdica.
- Indicaciones: hipercaliemia, hipocalcemia o bloquea-
dores de los canales del calcio que han motivado paro
cardiaco.
- Dosis: 10 ml al 10%, IV bolo directo rpido en paro
cardiaco, en pacientes con circulacin espontnea: bolo
IV lento.
- Debe evitarse administrar en la misma va calcio y
Bicarbonato Sdico porque precipitan y obstruyen el
acceso venoso.
[234]
8. MONITORIZACIN
Uno de los medios utilizados para la valoracin clnica,
diagnstica, control y seguimiento de un paciente en estado
crtico, es la monitorizacin; consiste en observar mediante
aparatos especiales (en este caso un monitor desfibrilador) el
curso de uno o varios parmetros fisiolgicos o de otra natu-
raleza para detectar posibles anomalas.
Independientemente de cmo sea el monitor desfibrila-
dor, debe reflejar las constantes vitales del paciente: cora-
[235]
zn, pulmones (respiracin y saturacin de O2), presin
arterial y temperatura.
Colocacin 5 electrodos:
- En Brazo derecho: RA (Color rojo)
- En Brazo izquierdo: LA (Color amarillo)
[236]
- En hemotrax derecho: RL (Color negro)
- En hemotrax izquierdo: LL (Color verde)
- En trax: V (Color blanco)
Colocacin 3 electrodos:
- En Brazo derecho: RA (Color rojo)
- En Brazo izquierdo: LA (Color amarillo)
- En hemotrax izquierdo: LL (Color verde)
[237]
- Afectacin de la piel en pacientes con pieles sensibles
por colocacin de los electrodos.
[238]
8.5. Monitorizacin de la temperatura
Temperaturas de inters:
A) Temperatura central.
- Generalmente determinada en el recto, por medio
de un sensor determinado para ello.
B) Cutnea.
- Se determina por medio de un sensor que se colo-
ca con preferencia en la zona distal de las extre-
midades.
Ambas temperaturas deben variar de la una a la otra 0,5
C; siendo la mayor la central. Variando en el modulo de
temperatura de T-1 o T-2 podemos medir una u otra.
[239]
- Al cambiar el emplazamiento la lectura del sensor baja-
r por debajo de lo normal y aumentar lentamente a
medida que se dilate el lecho capilar.
Otro parmetro que recientemente suele monitorizarse,
con la llegada de nuevos monitores ms completos es la
expiracin de CO2 a travs del Capngrafo, aparato utiliza-
do para medir la concentracin de dixido de carbono en el
medio ambiente.
Utilizando una sonda, permite conocer la concentracin
de CO2 en la mezcla gaseosa administrada, lo que resulta
muy til en ciertas situaciones clnicas (dificultad de intuba-
cin, estados de hipercarpnia, embolia pulmonar, hiperter-
mia maligna, etc).
9. CUIDADOS POSTREANIMACIN
Son las medidas que hay que aplicar en el periodo con-
secutivo a la recuperacin de la circulacin espontnea tras
efectuar las maniobras de RCP.
Habrn dos fases de post reanimacin: una inmediata,
que se realiza de manera precoz in situ, y los cuidados post
reanimacin definitivos, que se llevan a cabo cuando el
pacientes se traslada a una unidad que pueda proporcionar
cuidados intensivos continuados. Nos ocuparemos de los
primeros.
9.1. Objetivos
- Prevenir la recidiva de la PCR.
- Estabilizar el ritmo cardiaco, conseguir un estado
hemodinmico normal, e iniciar medidas para devolver
al paciente a un estado sin dficit neurolgico.
- Trasladar al paciente con seguridad a una UCI.
[240]
pero hay que descartar otras causas que requieran tratamien-
to quirrgico o mdico inmediato.
[241]
- EKG que permita detectar IAM que se beneficien de la
reperfusin temprana.
[242]
lesin cerebral y precipitar una parada respiratoria
y cardiaca. Se tratarn con benzodiazepinas, feni-
tona, propofol o barbitricos.
- Control de temperatura
- En el manual de .soporte vital avanzado de
SEMICYUC 4 edicin (pagina 151) hace refe-
rencia a estudios en los que se concluye que los
pacientes vctimas de paro cardiaco deben ser
enfriados hasta 32-34 C durante 12-24 h median-
te medidas externas y perfusin abundante de
volumen fro: 30 ml/Kg en 30 min., a 4 C.
Mejora la recuperacin neurolgica y disminuye
la mortalidad a los 6 meses.
- Se debe tratar con antipirticos y medidas fsicas
cualquier hipertermia que aparezca en las prime-
ras 72h, por cada grado centgrado ms a partir de
los 37 C el riesgo de recuperacin desfavorable
se incrementa.
[243]
- Reevaluacin de perfusin perifrica y presiona arte-
rial.
- Evaluacin de Glasgow si paciente sedorerrelajado.
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NOTAS:
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