Revista
Dr. Francisco J. Larrea del Instituto
P - La viruela: Nacional
ha muerto? deInst.
Rev. Higiene Rafael
La viruela: ha muerto?
Dr. Francisco J. Larrea P*
RESUMEN
La viruela ha desempeado un papel sin paralelo en la his-
toria de la humanidad y sigue siendo una amenaza potencial
a la salud pblica. A pesar de la significacin histrica, an
es muy poco lo que sabemos de ella. Resulta difcil precisar
el alcance de un brote de infeccin por el virus de la viruela
como consecuencia de una liberacin accidental o delibera-
da, pero mientras existan reservas del virus, el riesgo de libera-
cin accidental no puede reducirse a cero. De abrirse la caja
de Pandora, la humanidad estara condenada a repetir la his-
toria de ese flagelo, del cual no sabramos predecir el com-
portamiento que tendra, ni su evolucin. Deberamos acelerar
el momento en el que pongamos la viruela en los libros de
historia, y no en el laboratorio.
Palabras clave: Viruela, arma biolgica.
LOS ANTECEDENTES
La viruela fue la ms clsica y devastadora de las enfer-
medades eruptivas, siendo considerada desde los albores
de los tiempos uno de los flagelos ms letales y temidos,
que durante siglos y siglos aterr y se ensa impunemente
contra la humanidad; que mataba o desfiguraba y para
la que no exista tratamiento, ocasionando la muerte de
un tercio de todos aquellos a quienes infect y decenas
de miles quedaron ciegos (1). No en vano, slo en el siglo
XX esta epidemia cobr ms vidas que cualquier guerra
o enfermedad.
La bsqueda de sus orgenes nos remonta a Asia y fri-
ca, donde se cree apareci hace tres mil aos. Invadi Euro-
pa, aparentemente a partir del siglo VI, pero es durante
la Edad Media cuando el continente es azotado por epide-
mias de grandes proporciones. Se estima, segn Haggard,
que en el siglo XV, solamente en Europa murieron 60 mi-
llones de personas. En el hemisferio occidental fue introdu-
cida por los espaoles, y apareci en Santo Domingo por
el ao 1517, comportndose como un valioso aliado para
* Ministerio de Salud. Direccin de Epidemiologa y Anlisis Estratgico. Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. Unidad de Alerta y Respues-
ta Inmediata.
34
Nac. Hig. Rangel,
Rafael 2007;
Rangel. 38 (1) - 2007; 38 (1): 34-38
Revisiones
SUMMARY
The smallpox has played a part without parallel in the hu-
manitys history and it continues being a potential threat to
the public health. In spite of the historical significance, it is
still very little what we know about her. It is difficult to specify
the reach of an outbreak of the smallpox, like consequence
of an accidental or deliberate liberation, but while reservations
of the virus exist, the risk of accidental liberation cannot de-
crease to zero. Of opening up the pandora box, the huma-
nity would be condemned to repeat the history of diseases,
of which we would not know how to predict the behavior that
would have, neither her evolution. We should accelerate the
moment in which put the smallpox in the Books of History,
and not in the Laboratory.
Key words: Smallpox, biological weapons.
la conquista, arrasando sin piedad a sus vctimas; pero los
mismos que introdujeron la enfermedad en el siglo XVI,
enviaron la vacuna tres siglos ms tarde (expedicin Balmis-
Salvany), siendo la primera campaa de salud pblica en
las Amricas). En el viejo continente, la enfermedad era
endmica y permita la sobrevida del 90 al 95 % de los
infectados, situacin que vari abrptamente en 1544, con
la aparicin de una forma ms letal llamada viruela negra,
con una letalidad de 30 por ciento a 50 por ciento (2, 3, 4).
Ocasionada por el virus de la viruela, una especie del
gnero Orthopoxvirus, se caracteriz por ser una enferme-
dad febril eruptiva, grave y extremadamente contagiosa,
cuya erupcin se presentaba en forma vesicular y pustular,
no existiendo tratamiento especfico. Era propia y exclusiva
del ser humano y no se conoca un reservorio animal o
ambiental. Para su transmisin se requera un contacto nti-
mo de persona a persona con un enfermo, diseminndose
a travs de las vas respiratorias, por aerosoles, o por
inoculacin en la piel; tambin era posible a travs del con-
tacto con fomites contaminados. Como puertas de entrada
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ocasionales se describieron la conjuntiva y la placenta. De
esta manera, durante la fase inicial, las secreciones na-
sofarngeas transportaban el virus, pero una vez la erupcin
hubo brotado completamente, las lesiones en s ofrecan
la mayor puerta de salida. Un paciente con viruela se con-
verta en infeccioso desde el da anterior al inicio del exan-
tema, hasta el momento en que todas las lesiones hubieran
cicatrizado y todas las costras se hubieran cado. El virus
poda contaminar las prendas de vestir, ropa de cama u
otros objetos, donde poda permanecer viable durante
meses (5, 6).
EL GRAN TRIUNFO DE LA HUMANIDAD
La Asamblea Mundial de la Salud, en su primera reunin
de 1948, comenz a manifestar su preocupacin sobre la
viruela; diez aos despus, la Unin Sovitica propuso a
la Asamblea Mundial de la Salud se invitara a todos los
pases miembros a un esfuerzo de colaboracin conjunta
para erradicarla. El panorama presentado por la enfermedad
en los aos 60 mostraba que an amenazaba al 60% de
la poblacin mundial y mataba a una de cada cuatro vc-
timas. Debido a que el nico reservorio conocido del virus
es el humano, se facilitaba una campaa mundial contra
este flagelo, y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
comenz el programa intensivo de vacunacin en 1967.
Se fij un plazo de diez aos para la erradicacin, objetivo
que finalmente se consigui en 1977, y la misma fue certi-
ficada por la 33a Asamblea Mundial de la Salud, el 8 de
mayo de 1980. Para esa fecha se haba erradicado la forma
natural de la viruela y ces la campaa de vacunacin. El
ltimo caso de infeccin adquirida de forma natural se
registr en Somalia en el ao 1997 (1, 7, 8).
La erradicacin de la viruela fue uno de los ms grandes
acontecimientos del siglo XX: el hombre haba doblegado
a un enemigo: La viruela ha muerto!, as lo reseaba la
portada de la revista Salud Mundial (9). Pero siendo un
hecho con tanta trascendencia cmo la comunidad interna-
cional poda estar segura de que la meta se haba alcan-
zado? Para dar respuesta, 21 comisiones internacionales
examinaron la situacin en 61 pases, empezando en 1973
por Amrica del Sur, culminando en Somalia en 1979. Lle-
vando al convencimiento de que se haba interrumpido en
todo el mundo la transmisin de la viruela, llegando al punto
cero en la incidencia de la enfermedad (10).
El genio haba sido dominado y atrapado en su botella.
Todas las reservas oficiales conocidas del virus de la viruela
se encuentran hoy conservadas bajo estrictas medidas de
seguridad en los laboratorios de mxima contencin (nivel
4 de bioseguridad) designados por la OMS: el Centro Es-
tatal de Investigaciones Virolgicas y Biotecnolgicas de
Rusia (Koltsovo, regin de Novosibirsk, Federacin de Ru-
sia) y los centros de Control y Prevencin de Enferme-
dades de Atlanta (Georgia, Estados Unidos de Amrica);
establecindose por parte de la OMS un programa de ins-
peccin de la seguridad biolgica de estos dos laboratorios,
a fin de asegurarse de que se cumplan las normas de
seguridad (11).
SER LA VIRUELA UNA AMENAZA
PARA NUESTRA SALUD?
Es una pregunta de difcil respuesta, pues para la pre-
sente fecha no hay forma de saberlo y lo que se plantee
seran simples conjeturas. Cualquier agente biolgico capaz
de infectar al humano, puede ser considerado como una
amenaza biolgica en potencia. Aos atrs no habra cabida
para esta pregunta, pero los eventos recientes como el ata-
que al World Trade Center han sembrado la incertidumbre
y el pnico se ha apoderado de la poblacin; la posibilidad
de que se pueda haber extrado material viral de uno de
los dos laboratorios autorizados, ha hecho resurgir la preo-
cupacin acerca de su uso como arma biolgica. Cualquiera
que sea la procedencia del virus, esta amenaza se basa
esencialmente en ausencia de inmunidad natural (o muy
pequea), lo que representa un alto nmero de personas
susceptibles (ausencia de circulacin del agente y de vacu-
nacin rutinaria), sus caractersticas como agente viable
para uso como arma biolgica, manipulacin gentica y la
presencia de reservas del virus, entre otros (12).
DE DNDE PODRA VENIR LA AMENAZA?
Una vez erradicada, cualquier caso de viruela ser el
resultado de la interferencia del hombre (ya sea intencional
o accidental) e involucrar las reservas del virus conserva-
das en los laboratorios previamente sealados, o en reser-
vas clandestinas. De provenir de esta ltima fuente sera
un crimen internacional, y aunque la amenaza de un ataque
es de baja probabilidad, sera un evento de graves conse-
cuencias y de proporciones sin precedentes (13, 19).
Menos de un ao despus de observarse el ltimo caso
de viruela adquirida en condiciones naturales en 1977, se
produjeron dos casos en el Reino Unido, vinculados ambos
a un laboratorio de la Escuela de Medicina de la Universi-
dad de Birmingham. El caso ndice fue un fotgrafo mdico,
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que trabajaba en una oficina sobre el laboratorio de poxvi-
rus. El segundo caso fue la madre del fotgrafo. El caso
ndice adquiri aparentemente la infeccin por el paso de
aire a travs del conducto que una la oficina con el labora-
torio. Dos personas fallecieron: el caso ndice como resulta-
do de la infeccin y el director del laboratorio, que se suicid
debido a este accidente. Esto es un ejemplo de que mientras
existan reservas del virus, aun en los laboratorios autoriza-
dos por la OMS, el riesgo de liberacin accidental no puede
reducirse a cero (14, 15, 16).
Anteriormente se pensaba que la viruela no era compa-
tible como arma biolgica, debido a que era extremadamen-
te contagiosa, por lo que implicara un alto riesgo, incluso
para los atacantes. Recientemente se ha especulado mucho
en la literatura sobre el peligro que representa la viruela
en los tiempos actuales (6, 17, 18, 19). Dentro de la larga
lista de agentes patgenos potenciales, slo un puado de
ellos son razonablemente fciles de preparar y dispersar
e infligir una enfermedad lo suficientemente severa para
paralizar una ciudad, una nacin o incluso amenazar a toda
la humanidad. Ya para el ao 1994, un experto ruso en
armas biolgicas sealaba los agentes con ms probabilidad
para ser usados, y dentro de ellos la viruela encabezaba
la lista, seguido muy de cerca por el ntrax y la peste (20).
De ser as, hay de qu preocuparse, ya que el virus rene
las caractersticas para darle credibilidad a su potencial
amenaza como arma de destruccin masiva: es un agente
altamente letal (se present con una letalidad del 30% en
los infectados con variola mayor y no vacunados), es estable
para su transmisin por aerosol y puede ser producido a
gran escala. Se ha desarrollado como agente en programas
estatales. Su uso tendra un efecto psicolgico devastador
en la poblacin objeto, causando un pnico generalizado
y, por ltimo, la disponibilidad de vacunas es limitada. El
potencial de aerosolizacin del virus de la viruela, su capa-
cidad de diseminarse sobre una considerable distancia y
la baja dosis infectante, fue dramticamente demostrado
en dos brotes ocurridos en el continente europeo en la d-
cada de los aos 70. El primero en Alemania durante el
ao 1970, y el segundo en la antigua Yugoslavia en el ao
1972, en donde a pesar de la vacunacin rutinaria, el primer
caso de ese brote infect a 11 personas, y stos a su vez,
cada uno en promedio infect a trece individuos ms (21,
22, 23, 24).
Mas de veinte aos han transcurrido desde que a nivel
mundial se suspendiera la vacunacin (25) y estando hoy
en da, la viruela erradicada del mundo, pocas personas
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tienen recuerdos, incluso personales, del horror que re-
present en su momento, y ni siquiera las nuevas gene-
raciones pueden mostrar las cicatrices dejadas por la
vacuna. Apreciado lector, le invito a revisar su regin
deltoidea izquierda: si evidencia la inconfundible cicatriz de
la vacuna antivarilica, bienvenido al grupo cada vez menor
de los humanos que detentamos en nuestro cuerpo la
marca producida por la vieja precursora de los numerosos
y heroicos agentes inmunizantes. El estatus de los que
se vacunaron hace ms de 27 aos no est claro, y nunca
se midi en forma satisfactoria la duracin de la inmunidad
en las personas susceptibles expuestas en forma natural.
La medicin de anticuerpos neutralizantes ha mostrado
que declinan sustancialmente durante un perodo de 5 a
10 aos. Sin embargo, entre un grupo vacunado al nacer
y a los 8 y 18 aos, los niveles de anticuerpos permane-
cieron estables durante un perodo de treinta aos (19).
Lo anterior nos presenta un panorama en el que pocas
personas estn protegidas contra la enfermedad, por lo que
la poblacin mundial es altamente susceptible a la infeccin,
y un mundo sin vacunacin antivarilica es un mundo
vulnerable. Por lo que este virus es quiz el mayor problema
de nuestro futuro si gente inescrupulosa decide utilizarlo
como arma.
Y si existe la posibilidad de esta re-emergencia del
virus, por qu continuar manteniendo reservas del mis-
mo? En una encuesta realizada a los Estados miembros
de la OMS en 1998 referente a la posicin sobre la destruc-
cin del virus, de los 191 estados miembros, se recibieron
79 respuestas: 74 favorecieron la destruccin de todas
las reservas del virus segn lo indicado bajo resolucin
WHA49.10. Cuatro estados miembros eran indecisos y uno
estaba en contra de la destruccin (11). En mayo de 1999
la Asamblea de la Salud, por la resolucin WHA52.10, de-
cidi autorizar que las reservas existentes de virus varilico
se conservaran temporalmente hasta 2002, y un grupo
de expertos deban llegar a un consenso sobre la fecha de
destruccin de las reservas del virus. Un factor importante
para diferir la decisin de destruir los virus, es la preocupa-
cin de los sectores de defensa con respecto al uso poten-
cial de reservas clandestinas del virus de viruela con fines
ofensivos (26).
LA RESPUESTA INTERNACIONAL
La Comisin Mundial para la Certificacin de la Erradi-
cacin de la Viruela, en 1979 concluy que sera prudente
que la OMS y las autoridades nacionales estuvieran prepa-
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radas para circunstancias imprevistas, debiendo mantener
vacunas antivarilicas liofilizadas suficientes para vacunar
a doscientos millones de personas. Esa reserva se utilizara
en caso de una emergencia causada por la enfermedad,
y en los pases que carecen de recursos para crear sus
propias reservas. El plan de reserva tiene dos componentes:
por un lado, la OMS crear su reserva estratgica de vacuna
en Ginebra; por otro, se invita a los pases a donar y man-
tener reservas adicionales. Ya se ha empezado a avanzar
en relacin con esta reserva: hay 2,5 millones de dosis en
Ginebra y otros 31 millones de dosis donadas por los pases,
entre ellas 20 millones de los Estados Unidos y cinco
millones de Francia (27).
En relacin a la destruccin de las reservas del virus
varilico vivo, el Grupo de Trabajo invit a la 59 Asamblea
de la Salud a examinar el proyecto de resolucin, en el
cual se plantean dos alternativas: una sin lmite de fecha,
condicionndola a la culminacin de las investigaciones
esenciales que requieren reservas de virus varilico vivo;
y la segunda en la que se prorroga su conservacin tem-
poral hasta el 30 de junio de 2010 (a ms tardar), con
la finalidad de realizar nuevas investigaciones sobre agen-
tes antivirales (28).
Medidas internacionales: Las leyes bsicas internacio-
nales prohben el uso de agentes biolgicos en los conflictos
armados. El primer antecedente se registra en el Protocolo
de Ginebra, la Convencin Mundial de Armas Biolgicas
y Toxinas, y el Reglamento Sanitario Internacional (29),
como acciones que condujeron a la erradicacin de la
enfermedad; una vez ms, se requiere la cooperacin de
todos los pases a fin de garantizar a la poblacin que los
gobiernos y las agencias internacionales puedan prevenir
la reaparicin de la viruela (30).
EL EPLOGO
La viruela ha desempeado un papel sin paralelo en
la historia de la humanidad y sigue siendo una amenaza
potencial a la salud pblica. A pesar de la significacin his-
trica de esta enfermedad, an es muy poco lo que sabemos
sobre ella (fisiopatologa subyacente o los mecanismos de
virulencia). Resulta difcil precisar el alcance de un brote
de infeccin por el virus de la viruela como consecuencia de
una liberacin del virus; depender del nmero de perso-
nas infectadas por la fuente inicial y de varios factores
que influyen en la dinmica de la transmisin vrica.
De acuerdo con la revisin realizada, uno coincide con
otros expertos de que no puede decirse que la viruela est
a la altura de su reputacin. Lejos de ser una amenaza
verstil, constituye una pesada molestia que ladra ms que
muerde (31). Ralph Emerson dijo en el ao 1860: aprende-
mos geologa el da despus del terremoto (32); de forma
similar podemos decir que el mundo aprende de prevencin
despus de las epidemias, pero debemos darnos cuenta
de la responsabilidad de prepararnos en materia de pre-
vencin y medidas de control, no slo para enfermedades
infecciosas conocidas, sino para aquellas que no conoce-
mos o que creemos hemos controlado o erradicado.
Pero todava no podemos decir que el virus de la viruela
ha muerto; de ah, a pesar de la extrema vigilancia que
se cierne sobre las reservas del virus, deberamos acelerar
el momento en el que pongamos la viruela en los libros
de historia, y no en el laboratorio. No se ha prestado sufi-
ciente atencin a la experiencia adquirida y las observa-
ciones de los ltimos aos acerca de la erradicacin de
la viruela. En ese caso, un virus que haba estado muy estric-
tamente controlado en un nmero reducido de laboratorios
se considera ahora la amenaza nmero uno del bioterro-
rismo mundial, tengmoslo presente para los prximos
agentes, los virus de la polio y el sarampin (33). En tal
sentido, y ante la preocupacin creciente sobre un posible
uso intencional o deliberado de reservas clandestinas del
virus de la viruela, no nos queda otro recurso que asumir
tal riesgo y satisfacer la necesidad de educar e informar
a los trabajadores de la salud, en materia de preparacin
para limitar y prevenir la diseminacin de la viruela despus
de una liberacin intencional (34).
Aunque la viruela es una amenaza antigua, para los pro-
fesionales de la salud que estn egresando en los actuales
momentos de las universidades, es nueva. Cmo poder
hacer frente a un enemigo al cual no sabemos reconocer?
Por otro lado, tenemos que mejorar y reforzar nuestra capa-
cidad para detectar y reaccionar ante las enfermedades
infecciosas, lo que nos dar capacidad para hacer frente
a un ataque bioterrorista.
De abrirse la caja de Pandora, la humanidad estara
condenada a repetir la historia de ese flagelo, del cual no
sabramos predecir el comportamiento que tendra ni su
evolucin, por lo que recordemos a los yorubas de Ni-
geria adoradores de Sopona, dios de la viruela, de quien
decan era muy testarudo y no se dejaba aplacar por nin-
gn sacrificio (9).
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