Fiebre Amarilla

Microbiologa
Gua de atencin
de la fiebre amarilla
Ministerio de la Proteccin Social
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud
Universidad Nacional de Colombia
Instituto de Investigaciones Pblicas
Carlos lvarez Lista de participantes

Revisor en la socializacin
Manuel Vargas Ministerio de la Proteccin Social

Revisor Martha Velandia
Julio Padilla
Fabio Rivas Jess Chacn
Revisor
Salud Coop EPS
Carlos Agudelo Caldern Gloria Osorio Carmona
Director del Proyecto
Instituto Nacional de Salud
Rodrigo Pardo dgar Parra
Coordinador Nstor Vera
Hernando Gaitn Secretara Distrital de Salud
Coordinador Lilia Lpez Rojas
Po Ivn Gmez Universidad Nacional
Coordinador Rosa Prieto
Esperanza Muoz
Anlida Pinilla Roa
Manuel Vargas
Coordinadora
Fabio Rivas
Juan Carlos Bustos Analida Pinilla
Coordinador Lady Rodrguez
Claudia Liliana Snchez Universidad El Bosque

Asistente de Investigacin Jaime Castellanos
Francy Pineda Universidad Javeriana

Asistente de Investigacin Gina Garzn
Libertad y Orden
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Medicina & Laboratorio 2011, Volumen 17, Nmeros 5-6 247

Medicina & Laboratorio: Programa de Educacin Mdica Contnua Certificada
Universidad de Antioquia, Edimeco
Gua de atencin de la fiebre amarilla
1. Introduccin
L
a fiebre amarilla es la primera de las enfermedades hemorrgicas virales reconocidas en
el mundo, siendo una entidad de gran inters en salud pblica por su potencial epid-
mico y su alta letalidad, adems de ser evitable mediante vacunacin y controlable por
medio de acciones regulares a partir de los sistemas de vigilancia. Se trata de una zoonosis
de regiones tropicales que ha causado varias epidemias con elevada mortalidad. Los nicos
continentes donde ocurre en forma endmica son frica y Amrica del Sur, lugares donde
ocasiona hasta 200.000 casos anualmente [1].
Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones ge-
neradas. stas son acciones teraputicas y diagnsticas que se sabe y se cree ejercen una
influencia favorable en la evolucin de los pacientes. Se sugiere revisar esta Gua en forma
peridica, como quiera que los avances en teraputica pueden modificar las recomendacio-
nes presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de tres a cinco aos.
2. Metodologa
Esta Gua de prctica clnica ha sido diseada con el objeto de proporcionar a las diversas
instituciones y trabajadores del rea de la salud de diferentes niveles de atencin, herramien-
tas para el diagnstico, tratamiento, vigilancia y control de la fiebre amarilla. Se destacan los
aspectos clnicos y epidemiolgicos de la enfermedad, as como las estrategias de prevencin
y control.
Como primer paso para la recopilacin de las fuentes de informacin primaria se procedi
a utilizar MEDLINE a travs del servicio gratuito PUBMED. Como estrategia de bsqueda se
us como palabra clave el trmino MeSH: yellow fever. Se aplic como limitante de tiempo
diez aos. Asimismo, como mtodo de deteccin de la evidencia cientfica actual se procedi
a limitar la bsqueda a experimentos clnicos controlados, meta-anlisis y guas de prctica
clnica (randomized controlled trial, metaanalysis y practice guideline). Para incluir da-
tos de pases latinoamericanos, se procedi a efectuar una nueva bsqueda con los mismos
parmetros en LILACS, base de datos cooperativa del sistema BIREME (www.bireme.br) que
comprende la literatura relativa a ciencias de la salud publicada en los pases de Latinoamri-
ca y el Caribe, desde 1982. Los resultados se anotan en la tabla 1 (fecha de bsqueda: marzo
de 2006).
Al aplicar restricciones a los trminos de bsqueda, especificando en referencias sobre

diagnstico, tratamiento, prevencin y control, usando los trminos bolanos AND y OR,
Tabla 1. Estrategia de bsqueda en fuentes de informacin primaria

Base de datos Trmino MESH Limitante Limitante de tiempo Nmero de referen-
de tiempo por publicacin cias encontradas
Ninguno 1.072
MEDLINE Experimento clnico controlado 18
Pubmed Yellow fever 10 aos
www.pubmed.com Metaanlisis 0
Gua de prctica clnica 3
Ninguno 405
LILACS Experimento clnico controlado 0
Bireme Fiebre Amarilla No
www.bireme.br Metaanlisis 0
Gua de prctica clnica 2
248 Medicina & Laboratorio 2011, Volumen 17, Nmeros 5-6

Ministerio de la Proteccin Social, MPS
en conjunto con el trmino MESH yellow fever, se obtuvieron igual nmero de referencias.
En la parte de prevencin y control todas las referencias estaban centradas en el rea de
inmunizaciones.
Como fuentes de informacin primaria adicionales se recurri a los datos de vigilancia

rutinaria aportados por el Instituto Nacional de Salud (INS) a travs del Informe Quincenal
Epidemiolgico Nacional (IQEN) disponible en la pgina web del INS (www.ins.gov.co). De
igual modo, se consultaron datos de revistas locales no indexadas, comunicaciones del Minis-
terio de la Proteccin Social y libros de texto actualizados descritos en la bibliografa.
Como fuentes de informacin secundarias se acudi a la colaboracin COCHRANE,

analizando las distintas bases de datos de The Cochrane Library Plus en espaol (Issue 1,
2006). En The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) se encontraron tres docu-
mentos con el trmino de bsqueda, pero las revisiones no eran pertinentes. En las bases
de datos de Registro de Ensayos Clnicos Iberoamericanos, Bandolera, Informes de Gestin
Clnica y Sanitaria y Agencias Iberoamericanas de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias tam-
poco se encontraron resultados alusivos. En CENTRAL (The Cochrane Central Register of
Controlled Trials), se encontraron 42 referencias, todas relativas al tema de inmunizacin
y vacunacin.
Se buscaron Guas de prctica clnica (GPC) alusivas al tema, valorando los principa-
les centros de almacenamiento de GPC internacionales (National Guideline Clearinghouse
y CMA Infobase Clinical Practice Guidelines). Con el trmino MESH fiebre amarilla solo se
encontr una gua de vacunacin alusiva. Como complemento a lo anterior, se revisaron las
GPC existentes en el pas hasta el momento, Gua de atencin de la febre amarilla, Ministerio
de Salud, resolucin 00412 de febrero de 2000 [2] y guas de prctica clnica basadas en la
evidencia Ascofame - ISS (1997-1998) dengue y fiebre amarilla [3].
La evidencia recopilada fue clasificada de acuerdo con las siguientes tablas, (tablas 2 y
3) derivadas de las usadas por la Red Escocesa Intercolegiada de Guas (SIGN), la Asociacin
Americana de Enfermedades Infecciosas y el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos
(IDSA-USPHS) [13], y la adaptacin espaola de Jovell.
A lo largo del documento se cita la evidencia enunciando primero el grado de recomen-

dacin y, luego, el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de recomendacin A, nivel de
evidencia 1: (A1).
Tabla 2. Clasificacin de la evidencia cientfica [4]

1 Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado diseado de forma
apropiada
Ia
2 Metaanlisis de alta calidad
3 Metaanlisis bien conducido (resultado de una coleccin de estudios con riesgo de sesgo)
1 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseados, realizados
IIa preferentemente en ms de un centro o por un grupo de investigacin
2 Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervencin
Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos, poblacionales o informes de
comits de expertos, incluidos los consultados en el proceso de desarrollo de esta gua
IIIa
Series clnicas sin grupo control
Conferencias de consenso
IVb Ancdotas o casos clnicos - opinin
a. De mayor (I) a menor (III) calidad
b. Este tipo de evidencia tambin incluye resultados muy llamativos en experimentos sin grupo control

Tabla 3. Grados de recomendacin basados en la evidencia disponible (5)

Fuerza de la
Nivel de evidencia sobre la que se basa Definicin
recomendacin
Existe evidencia satisfactoria, por lo general
de nivel 1 (meta-anlisis o ensayos clnicos Hay buena o muy buena evidencia para
Grado A
aleatorizados y controlados) que sustentan la recomendarla
recomendacin
Evidencias de nivel 2 (ensyos clnicos bien dise- Existe evidencia razonable para recomen-
Grado B
ados y controlados aunque no aleatorizados) darla
Despus de analizar las evidencias dispo-
Existe pobre evidencia. Hallazgos inconsistentes.
nibles en relacin con posibles sesgos, el
Grado C Deben ser sometidas a la aprobacin del grupo
grupo de consenso las admite y recomien-
de consenso
da la intervencin
Los estudios diponibles no pueden ser
Existe muy pobre evidencia. Evidencia emprica utilizados como evidencia, pero el grupo de
Grado D
pobre o no sistemtica consenso considera por experiencia que la
intervencin es favorable y la recomienda
3. Justificacin
El Ministerio de la Proteccin Social debe actualizar y reformular la Gua a la luz del co-
nocimiento vigente, para el desarrollo de actividades que favorezcan la atencin integral del
paciente.
La zona de ocurrencia de casos de fiebre amarilla selvtica sigue restringida a la regin

norte del continente sudamericano, e incluye la Guayana Francesa, Surinam, Guyana, Ve-
nezuela, Trinidad y Tobago, Colombia, Ecuador, Per, Bolivia, y la regin centro-oriental del
Brasil. En el perodo comprendido entre 1985 y septiembre de 2004 se han notificado a
la OPS un total de 3.559 casos de fiebre amarilla selvtica que dejaron un saldo de 2.068
defunciones. El pas que ms casos present en ese perodo fue Per (1.939 casos), seguido
por Bolivia (684), Brasil (539), Colombia (246), Ecuador (93), Venezuela (57) y la Guayana
Francesa (6).
La deteccin y el control de la fiebre amarilla implican un enfoque multidimensional cuyo

objetivo debe ser la prevencin, la deteccin temprana y el tratamiento adecuado y oportuno
que evite la aparicin de complicaciones.
4. Epidemiologa
En Colombia, en los ltimos aos, se haban presentado casos espordicos con respecto
a la forma selvtica de la fiebre amarilla en varios departamentos del pas (entre cinco y diez
anualmente en la ltima dcada), dando muestra de su comportamiento endemoepidmico,
pero en los aos 2003 y 2004 se detect una epidemia sin precedentes. La ocurrencia de
casos en proximidad de zonas densamente pobladas y con elevados ndices de infestacin
por Aedes aegypti implica un alto riesgo de urbanizacin de la enfermedad, lo cual obliga a
su permanente y sistemtica vigilancia en todo el territorio.
Se reconocen dos ciclos de transmisin, uno urbano, de tipo epidmico y usual en frica
pero ausente en Colombia desde 1929, cuando ocurri el ltimo brote en El Socorro, de-
partamento de Santander [7], y otro ciclo selvtico o enzotico, el nico que existe actual-
mente en Amrica del Sur. La forma urbana es una antroponosis, mientras la selvtica es una
zoonosis que circula entre diferentes especies de primates, animales que tambin sufren la
enfermedad y pueden morir a causa de ella [8].

El ciclo urbano se inicia cuando una persona que ha adquirido la infeccin en la selva se
desplaza durante la fase en que el virus circula en su sangre (viremia) hacia centros urbanos
con elevada densidad de Aedes aegypti, y ah es picada por este vector que, a su vez, transmi-
te el virus a otra persona susceptible, establecindose de esta forma la cadena de transmisin
de la enfermedad. En Colombia, la infestacin por este vector se ha extendido a 70% del
territorio nacional, detectndose en ciudades, caseros, veredas y viviendas aisladas en reas
rurales. Los huevos del mosquito pueden resistir perodos de sequa de ms de un ao. Las
larvas se desarrollan en depsitos de agua limpia y estancada formados por recipientes aban-
donados, albercas y recipientes de agua almacenada para consumo humano. El ciclo de la
fiebre amarilla es similar al del virus dengue. El Aedes albopictus se constituye en un vector
til tanto en ciclos selvticos como urbanos.
El ciclo selvtico se sostiene entre reservorios animales (principalmente monos) y es trans-

mitido al ser humano mediante la picadura de hembras de mosquitos del gnero Haemago-
gus y Sabethes, cuando penetra en la selva por diferentes razones. En el ambiente selvtico
los huevos del vector eclosionan en los huecos de los rboles llenos de agua situados en la
zona baja y sombra de la selva. El blanco natural de los mosquitos son las manadas de micos
que pueblan los rboles en donde ingieren hojas o frutos silvestres. Cuando pican y chupan
la sangre de un animal con viremia, los mosquitos se infectan e inician el ciclo enzotico. Una
vez transcurrido el perodo de incubacin extrnseco en el mosquito, los insectos pican por
segunda vez y transmiten el virus que se ha multiplicado en su interior. Con mayor frecuencia
resultan ms afectados los hombres entre 15 y 40 aos y ello est relacionado con que son ellos
quienes ms se exponen al riesgo en labores como tala de rboles en zonas endmicas. Otros
grupos humanos en riesgo de sufrirla son los cultivadores de coca, las personas que hacen par-
te de los grupos armados, los soldados de las fuerzas oficiales que penetren las zonas selvticas,
los desplazados por razones del conflicto o por otros motivos y, en general, quien visite las
zonas selvticas del pas. La prevencin de la fiebre amarilla selvtica solo es posible por medio
de la vacunacin. Para prevenir la forma urbana de la enfermedad, otra medida, adems de la
vacunacin, es la puesta en marcha de programas de control del vector (figura 1) [9].
La enfermedad confiere inmunidad vitalicia, no se han reportado casos de segundos ataques.

La inmunidad pasiva transitoria transferida por la madre inmune al recin nacido se prolonga
por seis meses. Despus de la vacunacin contra la fiebre amarilla, la inmunidad probablemen-
te tambin es vitalicia, pero oficialmente se recomienda un refuerzo despus de diez aos.
Transmisin Transmisin
vertical vertical
Ciclo selvtico/enzotico Ciclo urbano/epidmico
Figura 1. Ciclos de vida selvtico y urbano en el caso de fiebre amarilla [10].

4.1. Epidemiologa
en Colombia
El doctor Augusto Gast Gal-
vis, hacia 1934, cre el Programa
nacional de viscerotoma cuya
base es el diagnstico histopa-
tolgico de muestras hepticas
de sujetos fallecidos con fiebre e
ictericia. Este programa permiti
caracterizar el comportamiento
de la fiebre amarilla espacial y
temporalmente en el territorio
colombiano. La zonas en Co-
lombia donde tradicionalmente
ha ocurrido la transmisin a seres
humanos a partir de fuentes sel-
vticas son el valle del ro Mag-
dalena, el pie de monte oriental
de la cordillera del mismo nom-
bre, la hoya del ro Catatumbo y
las estribaciones de la Sierra Ne-
vada de Santa Marta (figura 2 y
tabla 4) [11].
La vigilancia de la fiebre
amarilla en el pas ha permitido
observar como esta entidad tie-
ne un comportamiento endemo- Figura 2. Zonas geogrficas de Colombia en las que se han reportado
epidmico. Desde la introduc- casos de fiebre amarilla entre 1991 y 2000.
cin de la vacuna, en 1936, la
incidencia ha disminuido gradualmente, sin dejar de presentarse picos durante toda la serie
de tiempo con brotes cada seis aos aproximadamente, con tendencia al comportamiento
estacional con dos picos en el ao: diciembre a enero y julio a agosto. La entidad ha mostrado
algunos picos en los aos 1978-1979 y 2003-2004 (figura 3).
Tabla 4. Focos enzoticos donde se han presentado casos confirmados entre 1988 y 1998
Departamento Municipio Departamento Municipio
Antioquia Zaragoza, Taraz, Uramita, Peque Putumayo Puerto Ass, Orito, Puerto Leguzamo
Magdalena Santa Marta Amazonas Leticia, Puerto Nario
Boyac Puerto Boyac Guaviare San Jos del Guaviare, Guayabero
Santander Cimitarra, Puerto Parra, Betulia, Lan- Meta Macarena, San Martn, San Carlos de
dzuri, Bolvar, Curit, Albania, El Guaroa, San Juan de Arama, Mapiri-
Carmen pn, Vista Hermosa
Norte de Sardinata Caquet San Vicente del Cagun, Guacamayas,
Santander Montaita, Valparaiso, Cartagena del
Chairn
Cauca Santa Rosa Vaups Mit
Vichada Puerto Carreo, Cumaribo
Fuente: UAECD - Epidemiologa PAI, Minsalud - INS.

180
160
140
120
Nmero de casos
100
80
60
40
20
0
1935 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 2000 05
Aos
Figura 3. Nmero de casos de fiebre amarilla reportados en Colombia de 1934 a 2004
En la epidemia ocurrida en los aos

Se reconocen dos ciclos de transmisin, uno ur-
2003 y 2004 se reportaron casos en
bano, de tipo epidmico y usual en frica pero
reas selvticas cercanas de grandes
ausente en Colombia desde 1929, cuando ocu-
ciudades de la zona Caribe (Valledupar
rri el ltimo brote en El Socorro, (Santander),
y Santa Marta). En 2003, los primeros
y otro ciclo selvtico o enzotico, el nico que
casos se registraron en los departamen-
existe actualmente en Amrica de Sur.
tos de Guaviare y Casanare. Ese ao, se
notificaron 101 casos humanos confir-
mados y 45 fallecidos (letalidad 44,5%), la gran mayora se registr en el departamento de
Norte de Santander, frontera con Venezuela, en donde el brote haba comenzado hacia las
dos ltimas semanas de 2002. El promedio de edad de los sujetos afectados fue 21 aos, con
rango entre 1 y 54, 61% de los casos ocurri en hombres. La letalidad en los ltimos aos
derivada de la enfermedad se muestra en la tabla 5.
5. Objetivo
Estandarizar los procedimientos diagnsticos y de manejo de casos de fiebre amarilla
en todo el territorio nacional con el fin de brindar una mejor atencin a las personas afec-
tadas.
6. Definicin y aspectos conceptuales

6.1. Definicin de la enfermedad
La infeccin con el virus de fiebre amarilla, de forma similar al dengue, muestra un amplio
espectro de manifestaciones, desde formas asintomticas hasta severas, pasando por cuadros
leves y moderados [12].
La fiebre amarilla es una enfermedad febril aguda, causada por un arbovirus, es decir, un
agente que se transmite a las personas a travs de la picadura de mosquitos. El virus pertene-
ce a la familia Flaviviridae y se multiplica principalmente en el hgado, produciendo cambios
variables en su estructura y funcin. La enfermedad puede llevar a la muerte hasta 80% de las
personas infectadas durante las epidemias [13].

Tabla 5. Letalidad de la fiebre amarilla por departamento, 2000 a 6.2. Descripcin clnica
2005
Ao Departamento Total Muerto Vivo Letalidad El perodo de incubacin va-
2000 Guaviare 2 2 0 100 ra entre tres y seis das despus
Meta 2 1 1 50 de la picadura de un mosquito in-
Vichada 1 1 0 100 fectado. La enfermedad presenta
Total 2000 5 4 1 80 un amplio espectro de severidad
2001 Amazonas 1 1 0 100 desde la infeccin subclnica, que
Guaina 1 1 0 en frica llega a 80% de las infec-
Guaviare 4 3 1 75 ciones durante epidemias, hasta la
Meta 1 1 0 100 forma fatal que puede llegar tam-
Vichada 1 0 1 0
bin a 80% de las enfermedades
Importado Per 1 1 0 100
aparentes, durante epidemias. T-
Total 2001 9 6 3 66,7
picamente, la enfermedad se ca-
racteriza por inicio sbito con fie-
2002 Amazonas 1 0 1 0
bre, escalofro, malestar, cefalea,
Casanare 3 1 2 33,3
mialgias generalizadas, lumbalgia,
Guaviare 12 5 7 41,7
nasea y mareos.
Meta 1 1 0 100
Vichada 3 2 1 66,7 Desde la ptica clnica, la en-
Total 2002 20 9 11 45 fermedad se ha dividido en tres
2003 Caquet 1 1 0 100 perodos caractersticos (figura
Casanare 2 1 1 50 4): infeccin, remisin e intoxi-
Cesar 6 4 2 66,7 cacin.
Guaviare 1 1 0 100
La Guajira 3 1 2 33,3 6.2.1. Perodo de
Magdalena 4 1 3 25 infeccin
Meta 2 2 0 100
Norte de 83 33 50 39,8 Corresponde a la fase conges-
Santander tiva de inicio sbito y sntomas ge-
Total 2003 102 44 58 43,1 nerales como fiebre, escalofros,
2004 Cesar 12 3 9 25 disociacin pulso-temperatura
La Guajira 3 1 2 33,3 (signo de Faget), cefalea, hipe-
Magdalena 11 4 7 36,4 remia conjuntival, dolor lumbar
Meta 2 2 0 100 por lo general severo, mialgias
Norte de 2 1 1 50 generalizadas, postracin, dolor
Santander a la palpacin abdominal, nusea
Importado Per 1 1 0 100 y vmito, que duran entre uno y
Vichada 1 1 0 100 cinco das. Los exmenes de la-
Total 2004 32 13 19 40,6 boratorio muestran usualmente
2005 Caquet 8 8 0 100 leucopenia. Durante esta etapa,
Putumayo 6 2 4 33,3 el enfermo puede servir de fuen-
Santander 1 1 0 100 te de infeccin de un mosquito e
Total 2005 15 11 4 73,3 iniciar, entonces, un nuevo ciclo
de transmisin y, desde luego, en
esta etapa es probable aislar el virus de las muestras de sangre con fines de diagnstico.
6.2.2. Perodo de remisin

Inicia hacia el tercero o cuarto da de enfermedad; el paciente presenta una mejora
transitoria (entre 24 y 48 horas), reducindose o desapareciendo la fiebre y los sntomas ge-
nerales. El virus, en esta etapa, desaparece bajo la accin de la respuesta inmune del sujeto

Perodo
Perodo de infeccin de Perodo de intoxicacin
remisin
39,5
39
Temperatura corporal
38,5
38
37,5
37
IgM
IgG Curva trmica
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Das
Figura 4. Curva trmica, curso natural y respuesta inmune de la fiebre amarilla [10].
afectado quien, por lo tanto, ya no sirve de fuente de infeccin a un mosquito que eventual-
mente le pique y las probabilidades de aislar el virus con fines diagnsticos son prcticamente
nulas. Aquellos pacientes en quienes la enfermedad aborta en este momento, se recuperan
sin ms signos ni sntomas. Alrededor de 15% a 25% de los sujetos pasan de sta a la siguiente
fase en que la enfermedad reaparece con mayor compromiso sistmico y severidad.
6.2.3. Perodo de intoxicacin

Est caracterizado porque predominan sntomas de insuficiencia heptica y renal, presen-
tndose ictericia, hematemesis, melenas u otras manifestaciones hemorrgicas, oliguria, albu-
minuria y postracin intensa. Entre las variadas manifestaciones hemorrgicas se incluyen pete-
quias, equimosis, epistaxis, gingivorragia o sangrado por los sitios de venopuncin. En los casos
fatales, adems de la hepatitis, pueden ocurrir miocarditis, glomerulonefritis y encefalitis.
En los casos fatales, la hiperbilirrubinemia aparece en los primeros tres das alcanzando ni-
veles mximos entre el da sexto y el octavo, cuando las condiciones del paciente son crticas.
En aquellos no fatales, la hiperbilirrubinemia aparece ms tarde y disminuye rpidamente. En
todos los casos las aminotransferasas (AST, ALT) se elevan y en los fatales esto ocurre tambin
tempranamente. Algunas veces, el aumento de la aspartato aminotransferasa (AST) es mayor
que el de la alanino aminotransferasa (ALT) debido, probablemente, al mayor compromiso
miocrdico que heptico. La fosfatasa alcalina permanece normal o un poco aumentada.
7. Factores de riesgo
Ingreso a cualquier regin enzotica
sin haber sido vacunado previamen- Los desplazamientos de poblacin por causa del
te. Quienes trabajan en labores de conflicto armado que afecta el pas, favorecen la
tala de rboles tienen mayor riesgo, presencia de asentamientos de poblaciones no
debido a que el corte hace que los vacunadas en reas selvticas.
mosquitos desciendan al nivel del
suelo.

La enfermedad suele ocurrir con mayor frecuencia al final de la poca de lluvias, cuando
la densidad de los vectores es alta y la gente est cortando los bosques para preparar las
tierras para la siembra o la ganadera. Esto explica por qu la mayora de los casos son
adultos jvenes con edad comprendida entre 15 y 40 aos y por qu los hombres son
afectados cuatro veces ms que las mujeres.
Los factores que actualmente condicionan la urbanizacin de la fiebre amarilla, se re-

lacionan con la expansin geogrfica y el alto nivel de infestacin de las zonas urbanas
por Aedes aegypti. Un individuo que sale de la selva con viremia puede ser picado por el
vector urbano e iniciar la cadena de transmisin humano-Aedes aegypti-humano.
Los desplazamientos de poblacin por causa del conflicto armado que afecta el pas favo-
recen la presencia de asentamientos de poblaciones no vacunadas en reas selvticas.
Bajas coberturas de vacunacin en reas endmicas.
Ausencia o falta de procesos de vigilancia en salud pblica, incluyendo vigilancia activa

centinela en zonas priorizadas.
8. Factores protectores
El principal elemento protector es la vacunacin de la poblacin susceptible [16]. Se re-
comienda que la vacuna debe ser administrada al menos diez das antes del ingreso a la zona
de riesgo, pero estudios de viajeros a estas zonas muestran que estos lapsos no siempre son
respetados. Si bien la vacuna puede conferir proteccin vitalicia, de una manera conservado-
ra se estima que la duracin del estado de proteccin es de diez aos (A, 1).
Para personas que viajan a zonas endmicas, se sugiere el uso de insecticidas como perme-
trina en la ropa, cuyo efecto es de larga duracin resistiendo cuatro a cinco lavados y repelentes
de uso tpico que contengan DEET en concentraciones entre 30% y 35%. Debe ser aplicado en
la piel expuesta con la precaucin de evitar contacto con las conjuntivas y otras mucosas debido
a su toxicidad. En nios, se recomiendan concentraciones no mayores de 30% (B, 2b) [17].
9. Factores pronsticos
Los hallazgos clnicos que se asocian con mal pronstico son:
Temperatura muy elevada al inicio de la enfermedad.

Progreso rpido al perodo de intoxicacin, con aumento acelerado de la bilirrubina.
Trastorno hemorrgico severo con coagulacin intravascular diseminada.
Falla renal con necrosis tubular aguda; aparicin temprana de hipotensin, choque, coma
y convulsiones.
10. Poblacin objeto

Toda la poblacin colombiana.
11. Caractersticas de la atencin

Las medidas ms importantes son de carcter preventivo, el diagnstico rpido de los
casos sospechosos y el tratamiento sintomtico de los pacientes afectados.

12. Inmunizacin
La fiebre amarilla es una enfermedad inmunoprevenible. Una sola inoculacin subcut-
nea de vacuna 17D de virus vivos atenuados induce, en diez das, la produccin de anticuer-
pos especficos. La vacuna es eficaz, segura y se la utiliza hace ms de sesenta aos para la
inmunizacin activa de nios y adultos contra la infeccin por el virus de la fiebre amarilla.
Confiere inmunidad duradera, quiz para toda la vida, pero se recomienda aplicar refuerzos
cada diez aos [18-21] (A, 1a).
La vacuna se mantiene liofilizada a 4C y una vez reconstituida debe aplicarse antes

de seis horas y preferiblemente en la primera hora, pues el ttulo viral decrece muy rpido
porque el virus es termolbil. Su vigencia internacional es de diez aos, contados a partir del
dcimo da de aplicada. Algunos pacientes presentan dolor en el sitio de la aplicacin, fiebre
y malestar ocasional a la semana de aplicada o reacciones urticarianas en los alrgicos a pro-
tenas del huevo [22, 23], (A, 1a).
El Plan nacional de vacunacin contra la fiebre amarilla tiene tres etapas segn prioriza-
cin hecha con base en la presencia de circulacin viral o vectores urbanos y las condiciones
ecoepidemiolgicas para presentar fiebre amarilla. La primera etapa de este plan se ha cum-
plido al 100% en los departamentos de Norte de Santander, La Guajira, Cesar, Magdalena y el
distrito de Santa Marta. En estos lugares, se ha logrado vacunar al 100% de los mayores de un
ao residentes en los municipios con evidencia de circulacin viral y sus municipios vecinos
infestados por Aedes aegypti. El resto del plan comprende la vacunacin de 16 millones de
colombianos en 2006 [24]. De igual modo, se contina con la vacunacin a todos los nios
de un ao en todo el territorio colombiano.
12.1. Contraindicaciones de la vacuna antiamarlica

Las siguientes se constituyen en contraindicaciones para la aplicacin de la vacuna contra
la fiebre amarilla:
Ser menor de seis meses de edad [25]. Se han descrito casos de encefalitis posvacunal
(enfermedad neurotrpica) por el virus 17D en menores de cuatro meses (tasa de 500 a
4.000/1.000.000 de dosis aplicadas), por lo que la vacuna est contraindicada para me-
nores de seis meses, establecindose as un margen mayor de seguridad [26].
La edad recomendada de vacunacin es a partir de los nueve meses de vida. Sin embargo, en
casos de epidemias se pueden vacunar pacientes entre los seis meses y un ao [27] (B, 2b).
Se puede aplicar simultneamente cualquier vacuna, incluso con otras inyectables de
virus vivo, tales como sarampin, SRP (sarampin, rubola y paperas), SR (sarampin,
rubola) y varicela, siempre y cuando se apliquen en sitios diferentes [28-30] (A, 1a).
Sila vacuna contra la fiebre amarilla no se administra simultneamente con otras vacunas
inyectables de virus vivo (sarampin, SRP, SR y varicela), se respetar un intervalo mnimo
de cuatro semanas entre las aplicaciones (A, 1a).
La nica excepcin es la vacuna contra el clera, que no se debe administrar simultnea-
mente con la vacuna contra la fiebre amarilla. Estas dos vacunas se deben aplicar con un
intervalo mnimo de tres semanas, para que generen una buena respuesta inmunitaria (B,
2b) [31].
Reacciones alrgicas a las protenas del huevo.
Presencia de enfermedad febril aguda.

Mujeres embarazadas, salvo en situacin de emergencia epidemiolgica y siguiendo reco-

mendaciones expresas de las autoridades de salud.
Por razones tericas, no se recomienda la administracin de la vacuna contra la fiebre
amarilla a mujeres embarazadas; sin embargo, no hay pruebas de que cause anomalas en
el feto [16, 32]. Para tomar la decisin de vacunar, debe evaluarse el riesgo epidemiolgi-
co frente al riesgo de desarrollo de la enfermedad en este grupo (C, 3).
A personas de cualquier edad que padezcan alguna enfermedad relacionada con el timo
(B,1b).
Personas inmunodeprimidas por enfermedad (por ejemplo, cncer, leucemia, etc.) o por
medicamentos.
Existen estudios que demuestran garanta en la aplicacin de la vacuna antiamarlica a
pacientes con infeccin por VIH, siempre y cuando su recuento de linfocitos CD4 est por
encima de las 200 clulas/mm3 (C, 33).
Mayores de 60 aos de edad. Presentan mayor posibilidad de reacciones adversas [34]
(B, 2b).
Si existe alguna de las condiciones anteriores, el mdico deber ponderar en cada caso
individual el riesgo de exposicin contra el riesgo de inmunizacin y considerar otros medios
alternativos de proteccin.
Es importante tener en cuenta que menos de 5% de los vacunados desarrollan cefalea

moderada y dolor muscular entre los cinco y diez das posteriores a la vacunacin [35-37].
Se han reportado algunas complicaciones de tipo viscerotropo y neurotropo, principal-

mente en personas mayores de 75 aos (38).
13. Diagnstico
Todo sndrome febril ictrico proveniente de reas enzoticas de fiebre amarilla y sin an-
tecedente de vacunacin, es sospechoso, lo cual obliga al estudio de todos los casos de fiebre
con ictericia a fin de descartar el diagnstico de fiebre amarilla con la suficiente rapidez que
requiere el carcter de la enfermedad desde la ptica de la salud pblica. La confirmacin de
tales casos requiere el diagnstico especfico de laboratorio, el cual se hace en forma similar
al dengue, tanto por identificacin del virus como por procedimientos serolgicos.
Los criterios de confirmacin por laboratorio son tambin similares al dengue ya que am-
bos virus pertenecen a la misma familia Flaviviridae.
13.1. Proceso diagnstico y clasificacin

Para efectos de facilitar el proceso diagnstico y la vigilancia en salud pblica se han adop-
tado las siguientes definiciones de caso:
Caso probable: toda persona con enfermedad consistente en fiebre de comienzo brusco
seguida de ictericia dentro de las dos semanas siguientes al inicio de la fiebre, residente o
procedente de zona de riesgo de fiebre amarilla y, que adems, presente uno de los siguientes
sntomas: epistaxis, gingivorragia, petequias/equimosis, sangrado digestivo; o que haya falleci-
do en las tres siguientes semanas de inciados los sntomas a que se ha hecho referencia.
Caso confirmado: caso probable con confirmacin de laboratorio por uno de los siguien-
tes mtodos:

Aislamiento del virus de la fiebre amarilla en sangre o tejido heptico.

Presencia del antgeno vrico en sangre o tejido heptico detectado por tcnicas in-

munohistoqumicas.
Presencia de genoma viral detectado por RT-PCR.

Evidencia de infeccin viral aguda por aislamiento del virus en clulas AP61 derivadas

de Aedes pseudoscutellaris, o de lneas celulares de mamfero como Vero, SW13,
BHK-21 (B, 2b) [39].
Presencia de IgM especfica en suero inicial o un aumento de cuatro veces los ttulos de
anticuerpos para fiebre amarilla entre el suero tomado en la fase aguda, en comparacin
con el suero tomado durante la convalescencia.
En la fase aguda de la enfermedad se puede demostrar la presencia de anticuerpos

virales en suero mediante el uso de pruebas ELISA, que utilizan anticuerpos mono-
clonales. Esta prueba tiene una sensibilidad de 69% y una especificidad de 100%,
comparada con el aislamiento [40].
Una sola prueba no reactiva de IgM tomada despus del sexto da descarta la infeccin

por virus de la fiebre amarilla.
Una sola prueba reactiva de IgM puede ser confirmatoria apoyada, adems, en crite-

rios clnicos y epidemiolgicos (B, 2b).
Presencia de lesiones tpicas en el hgado observadas en cortes de anatoma patolgica.
Lesiones histopatolgicas tpicas ledas con hematoxilina y eosina en casos que no

pueden ser estudiados con tinciones inmonohistoqumicas.
Este ha sido el mtodo tradicional y ms poderoso en casos mortales.

Se debe tomar un muestra heptica a todas las personas fallecidas con enfermedad fe-

bril de menos de diez das de evolucin en los que se sospeche fiebre amarilla y otras
entidades que afecten el hgado, como hepatitis viral fulminante, tuberculosis miliar,
hepatitis fulminantes, leishmaniasis visceral y dengue hemorrgico.
Asociacin epidemiolgica: en brotes en los cuales ya se confirm la presencia del

virus de la fiebre amarilla y se conoce la presencia del vector.
En todo caso, es necesario recordar que un paciente no vacunado que procede de una
zona endmica y muere de ocho a diez das despus de haber desarrollado fiebre con icteri-
cia y hemorragias, albuminuria y bradicardia, es fuertemente sospechoso de fiebre amarilla.
Brote: por lo menos un caso confirmado.
13.2. Otros laboratorios

Existen algunos paraclnicos que se pueden correlacionar con la evolucin de la enferme-
dad (figura 5) (C, 3).
Da 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hemorragia
Ictericia
Oliguria
Albuminuria
Viremia ++++ ++++ ++++ ++ +/-
Anticuerpos neutralizantes + ++ ++ +++ ++++
Figura 5. Cintica de algunos marcadores biolgicos de infeccin

13.2.1. Cuadro hemtico

Leucopenia con linfopenia y plaquetopenia en los primeros das de enfermedad.
Incremento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG).
13.2.2. Tiempos de coagulacin

Tiempos de trombina y coagulacin aumentados.
13.2.3. Aminotransferasas
Incremento en las cifras de aspartato y alanino aminotransferasas, adems de los niveles
de bilirrubinas (predominio de directa). Mientras ms elevadas, indican mayor dao heptico
y peor pronstico.
La biopsia heptica est contraindicada dado el alto riesgo de hemorragia letal.
13.3. Diagnsticos diferenciales

Infecciones virales: hepatitis virales B, hepatitis delta, hepatitis E, dengue, influenza, fie-
bres hemorrgicas por arenavirus.
Infecciones bacterianas: leptospirosis, fiebre tifoidea, tuberculosis miliar y paratifoidea.
Infecciones por rickettsias: fiebre recurrente por garrapatas, tifo, fiebre Q.
Infecciones parasitarias: malaria, leishmaniasis visceral.
Hepatotoxicidad por medicamentos y txicos: tetracloruro de carbono.
14. Tratamiento
Todo paciente en quien se sospeche fiebre amarilla debe hospitalizarse y mantenerse
bajo un toldillo con el fin de reducir las probabilidades de ser picado por Aedes aegypti [41].
Durante la fase aguda de fiebre amarilla, los pacientes deben ser protegidos de picaduras de
mosquitos para evitar la diseminacin de la infeccin y, adems, establecer las precauciones
de bioseguridad en el manejo de sangre y agujas (B, 2b).
Como se seal, no existe un tratamiento especfico para la enfermedad ni se dispone de

drogas antivirales realmente eficaces que puedan ser utilizadas de rutina o de primera elec-
cin para atenuar el cuadro clnico.
Para reducir la morbimortalidad asociada con la enfermedad se recomienda hospitalizar

al paciente en unidades de cuidados intensivos en casos de compromiso hemodinmico
(presin arterial sistlica menor a 90 mmHg refractaria a infusin en bolo de lquidos endo-
venosos, asociada con signos de hipoperfusin y oliguria), transtornos cido bsicos (acidosis
metablica severa), riesgo de falla heptica fulminante (PT prolongado >2 veces del control
normal o >18 segundos, hipoglicemia o encefalopata heptica) y falla renal aguda con re-
querimento de soporte vasopresor. La vigilancia del paciente debe ser estrecha (C, 3).
Debe vigilarse la aparicin de sntomas o signos que sugieren descompensacin heptica,

renal del paciente e inmediatamente instaurar tratamientos. Otras complicaciones que pue-
den presentarse son: coagulacin intravascular diseminada, infecciones bacterianas secunda-
rias, parotiditis, shock, coma y muerte. El manejo de las diversas complicaciones se har de
acuerdo con los protocolos de las diversas instituciones.

Si el paciente presenta falla heptica deben hacerse controles frecuentes de los tiempos
de coagulacin (TP, TPT) cada 24 horas; evitar la hipoperfusin y el uso de medicamentos
que acten sobre el sistema nervioso central (benzodiazepinas y barbitricos), que pueden
precipitar o agravar el compromiso enceflico. Asimismo, se recomienda mantener el aporte
calrico necesario y evitar la hipoglicemia (C, 3).
El acetaminofn puede ser usado como antipirtico y analgsico; el cido acetilsaliclico est
contraindicado debido a que favorece los fenmenos hemorrgicos, empeora la acidosis y causa
irritacin de la mucosa gstrica. Anticidos y bloqueadores H2 tipo cimetidina y ranitidina se usan
para reducir el riesgo de hemorragias digestivas. La administracin de oxgeno, los expansores de
volumen plasmtico y el remplazo de sangre, pueden ser requeridos en los casos que presentan
complicaciones como hipotensin, oliguria, inbalance electroltico, hemorragia, y choque. La
terapia dialtica puede ser necesaria en caso de falla renal. En casos de coagulacin vascular
diseminada puede ser requerido el uso de anticoagulantes, pero esto es muy controvertido. La
terapia antibitica adecuada debe administrarse oportunamente ante la evidencia de aparicin
de complicaciones infecciosas, las cuales suelen ser frecuentes en los casos severos (C, 3).
15. Viscerotoma
Si el paciente fallece, debe ser sometido a una autopsia completa o, al menos, una vis-
cerotoma, o biopsia heptica postmortem, la cual deber practicarse a toda persona que
fallezca por un cuadro febril de menos de diez das de evolucin (C, 3).
Su tcnica es la siguiente:
Materiales necesarios:
1. Cuchillo pequeo, bistur o cuchilla.
2. Frasco con formol a 10% para depositar el tejido heptico obtenido.
3. Seda y aguja de sutura para cerrar la incisin practicada o algodn para taponar la incisin.
4. Agua y jabn para lavado de manos.
5. Guantes de ciruga.
Procedimiento:
1. No deben estar presentes los familiares pero debe haberse explicado previamente la ra-
zn de hacerlo, adems de la obligatoriedad del procedimiento. El cadver no necesita
ser sacado del atad.
2. Ubique el reborde costal inferior derecho.
3. Practique una incisin de aproximadamente 7 cm de longitud, paralela a este reborde, la
cual debe incluir la piel, el tejido celular subcutneo, el msculo y el peritoneo a fin de
alcanzar la cavidad peritoneal
4. Identifique el hgado y corte un fragmento de tejido de 2 x 1 cm, el cual se extrae e intro-
duce en el frasco con formol al 10%.
5. Cierre la herida con sutura o un tapn de algodn.
6. Deseche la cuchilla u hoja de bistur utilizada y lave sus manos con abundante agua y
jabn.
La muestra debe obtenerse dentro de las siguientes ocho horas despus de la muerte y a fin
de lograr una fijacin adecuada hacia el diagnstico, se debe tener en cuenta lo siguiente:
1. La muestra obtenida no debe ser muy gruesa pues no penetra el formol a las partes ms
profundas del espcimen. Si es mayor de 2x1 cm, divdala al tamao sugerido.

2. El formol debe cubrir completamente la muestra o muestras para el estudio. Idealmente,

la cantidad debe ser diez a veinte veces mayor que el volumen del tejido heptico.
3. En caso de no disponer de formol neutro (el indicado), puede usarse formol salino, reac-
tivo que puede prepararse as: formol comercial 10 mL; agua 90 mL; sal de cocina 1 g. Si
no hay formol, puede usarse alcohol comercial corriente e inclusive bebidas alcohlicas
como aguardiente o ron.
16. Actividades en salud pblica

16.1. Investigacin de caso y notificacin
La fiebre amarilla es una de las enfermedades de notificacin internacional de acuerdo
con el reglamento sanitario. En esta clase de enfermedades es obligatoria la informacin de
casos individuales sospechosos de forma inmediata desde la IPS al municipio y de ste al de-
partamento y la nacin. Por tanto, se debe utilizar la va ms rpida de comunicacin.
Para la identificacin de los casos se har uso de las definiciones operativas de caso pro-
bable y confirmado, adoptadas en los protocolos de vigilancia en salud pblica.
En caso de epidemia de fiebre amarilla selvtica, se fortalecer la inmunizacin de todas

las personas residentes en zonas selvticas o reas cercanas o que circulan por las mismas.
Adems, se requiere tratar siempre de evitar que personas no vacunadas penetren a sende-
ros de selva donde se ha localizado la transmisin. En estas reas, se deber intensificar la
vigilancia, la vacunacin de residentes mayores de nueve meses y la inmunizacin de toda la
poblacin que viaje a ellas.
16.2. Labores de vigilancia en salud pblica

Vese el protocolo de vigilancia en salud pblica correspondiente.
17. Flujogramas
Caso sospechoso = fiebre + ictericia
Individuo vivo Individuo fallecido

Estudio serolgico fiebre amarilla Viscerotoma heptica. Muestra IgM
ELISA de captura luego del sptimo no menor de 1 cc, dentro de las
da de iniciada la enfermedad primeras ocho horas luego de la
muerte en formalina al 10%, a
temperatura ambiente.
Nunca congelada
Muestra serolgica para estudio IgM
de fase aguda antes del sptimo da
y muestra de fase convalesciente
luego del da 14 para verificar o no
seroconversin
Flujograma 1. Para la vigilancia centinela.

Nota: Si el ELISA de captura luego del da 7 es positiva, el caso es confirmado y, por lo tanto, hay brote y deben
desencadenarse las acciones de control. Igualmente, si hay seroconversin entre las dos muestras o el estudio inmu-
nohistoqumico es positivo.

Caso Notificacin. Toma y envo de muestra de suero

probable Inicio del manejo de caso
Muestra de suero
Luego de 7 da de Antes del da 7 de

inicio de sntomas inicio de sntomas
Un solo ELISA (IgM) de captura Se requieren dos muestras:

hace el diagnstico si es positivo Fases aguda y convaleciente
(caso confirmado) o lo descarta
si es negativo
Seroconversin: No seroconversin:
caso confirmado caso descartado
Flujograma 2. Para la vigilancia pasiva.

Nota: Si el paciente fallece y solamente pudo tomarse la muestra de fase aguda, debe hacerse una viscerotoma para
estudio histopatolgico e inmuno-histoqumico con el cual se confirmar o descartar el diagnstico.
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Microbiologa

Carlos lvarez Lista de participantes

Manuel Vargas Ministerio de la Proteccin Social

Claudia Liliana Snchez Universidad El Bosque

Francy Pineda Universidad Javeriana

Medicina & Laboratorio 2011, Volumen 17, Nmeros 5-6 247

Al aplicar restricciones a los trminos de bsqueda, especificando en referencias sobre

Tabla 1. Estrategia de bsqueda en fuentes de informacin primaria

248 Medicina & Laboratorio 2011, Volumen 17, Nmeros 5-6

Como fuentes de informacin primaria adicionales se recurri a los datos de vigilancia

Como fuentes de informacin secundarias se acudi a la colaboracin COCHRANE,

A lo largo del documento se cita la evidencia enunciando primero el grado de recomen-

Tabla 2. Clasificacin de la evidencia cientfica [4]

Medicina & Laboratorio 2011, Volumen 17, Nmeros 5-6 249

Tabla 3. Grados de recomendacin basados en la evidencia disponible (5)

La zona de ocurrencia de casos de fiebre amarilla selvtica sigue restringida a la regin

La deteccin y el control de la fiebre amarilla implican un enfoque multidimensional cuyo

250 Medicina & Laboratorio 2011, Volumen 17, Nmeros 5-6

El ciclo selvtico se sostiene entre reservorios animales (principalmente monos) y es trans-

La enfermedad confiere inmunidad vitalicia, no se han reportado casos de segundos ataques.

Ciclo selvtico/enzotico Ciclo urbano/epidmico

Figura 1. Ciclos de vida selvtico y urbano en el caso de fiebre amarilla [10].

Medicina & Laboratorio 2011, Volumen 17, Nmeros 5-6 251

252 Medicina & Laboratorio 2011, Volumen 17, Nmeros 5-6

Figura 3. Nmero de casos de fiebre amarilla reportados en Colombia de 1934 a 2004

En la epidemia ocurrida en los aos

6. Definicin y aspectos conceptuales

Medicina & Laboratorio 2011, Volumen 17, Nmeros 5-6 253

6.2.2. Perodo de remisin

254 Medicina & Laboratorio 2011, Volumen 17, Nmeros 5-6

6.2.3. Perodo de intoxicacin

Medicina & Laboratorio 2011, Volumen 17, Nmeros 5-6 255

Los factores que actualmente condicionan la urbanizacin de la fiebre amarilla, se re-

Bajas coberturas de vacunacin en reas endmicas.

Ausencia o falta de procesos de vigilancia en salud pblica, incluyendo vigilancia activa

Temperatura muy elevada al inicio de la enfermedad.

10. Poblacin objeto

11. Caractersticas de la atencin

256 Medicina & Laboratorio 2011, Volumen 17, Nmeros 5-6

La vacuna se mantiene liofilizada a 4C y una vez reconstituida debe aplicarse antes

12.1. Contraindicaciones de la vacuna antiamarlica

Medicina & Laboratorio 2011, Volumen 17, Nmeros 5-6 257

Mujeres embarazadas, salvo en situacin de emergencia epidemiolgica y siguiendo reco-

Es importante tener en cuenta que menos de 5% de los vacunados desarrollan cefalea

Se han reportado algunas complicaciones de tipo viscerotropo y neurotropo, principal-

13.1. Proceso diagnstico y clasificacin

258 Medicina & Laboratorio 2011, Volumen 17, Nmeros 5-6

Aislamiento del virus de la fiebre amarilla en sangre o tejido heptico.

13.2. Otros laboratorios

Medicina & Laboratorio 2011, Volumen 17, Nmeros 5-6 259

13.2.1. Cuadro hemtico

13.2.2. Tiempos de coagulacin

La biopsia heptica est contraindicada dado el alto riesgo de hemorragia letal.

13.3. Diagnsticos diferenciales

Como se seal, no existe un tratamiento especfico para la enfermedad ni se dispone de

Para reducir la morbimortalidad asociada con la enfermedad se recomienda hospitalizar

Debe vigilarse la aparicin de sntomas o signos que sugieren descompensacin heptica,

260 Medicina & Laboratorio 2011, Volumen 17, Nmeros 5-6

Medicina & Laboratorio 2011, Volumen 17, Nmeros 5-6 261

2. El formol debe cubrir completamente la muestra o muestras para el estudio. Idealmente,

16. Actividades en salud pblica

En caso de epidemia de fiebre amarilla selvtica, se fortalecer la inmunizacin de todas

16.2. Labores de vigilancia en salud pblica

Caso sospechoso = fiebre + ictericia