Crneo normocfalo sin endostosis ni exostosis.

pupilas redondas, simtricas, isocoricas normorreflecticas, parpados ntegros, sin

ptosis ni lesiones aparentes.
Narinas permeables, mucosas orales semihidratadas. Presencia de lesin en escara, en cabeza regin frontal occipital temporal
parietal de predominio derecho izquierdo y en cara regin facial nasal lateral medial bucal de predominio derecho izquierdo

Cuello cilndrico simtrico, tiroides papables sin datos de ingurgitacin yugular, sin adenomegalias, sin presencia de dolor, movilidad
integra. Presencia de lesin en regin lateral medial de predominio derecho izquierdo

Torax normilineo campos pulmonares ventilados ausencia de estertores, roncus, sibilancias. Murmullo vesicular presente, con claridad
a la percusin, No se integra sndrome pleuropulmonar. Presencia de lesin en regin lateral media superior inferior de predominio
derecho izquierdo
Ruidos cardiacos rtmicos sin soplos de adecuada frecuencia e intensidad. Sin agregados, con presencia de lesin en regin lateral
media superior inferior de predominio derecho izquierdo
Espalda regin dorsal lumbar sacra de predominio derecho izquierdo.
Mamas simtricas no lactopoyeticas pndulas.

Abdomen blando depresible globoso a expensdas de panculo adiposo, no doloroso a la palpacin superficial profunda, peristalsis
normoactiva, sin datos francos de irritacin peritoneal , rebote negativo, puntos ureterales negativos, Giordano negativo Signo mc
Burney negativo, signo Murphy negativo, signo psoas negativo signo obturador negativo, con presencia de lesin en regin epigstrica
hipogstrica mesogastrica, hipocondrio derecho izquierdo, fosa ilica derecha izquierda, flanco derecho, izquierdo, regin pbica de
predominio derecho izquierdo

Genitales de acuerdo a gnero y edad. Sin agregados. Con presencia de lesin en regin lateral, medial

Extremidades superiores integras simtricas sin edema con pulsos perifricos, llenado capilar inmediato. Sensibilidad integra
Extremidades inferiores integras simtricas sin edema con pulsos perifricos, llenado capilar inmediato. Sensibilidad integra
Con presencia de lesin de 20 cm edema en regin dorsal ventral lateral medial de predominio derecho izquierdo

Integra simetrtica sin datos de escoliosis

MIP Crivelli MB
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO.24
MEDICINA INTERNA
CAMA 7
NOMBRE CASTILLO RODRIGUEZ LUZ MARIA
NSS 0000 00 0000 1M00 OR

Edad 59 aos

Ama de casa

Casada Medicina Interna

Xxx

Abuelo materno con diabetes mellitus 2 e hipertensin arterial, finado por cardiopata a los 80 aos.
Abuela materna materno con diabetes mellitus 2 e hipertensin arterial, finada desconoce la causa.
Padre vivo niega enfermedades crnicas degenerativas, finada desconoce la causa.
Madre viva niega enfermedades crnicas degenerativas.
Hermanos niega enfermedades crnicas degenerativas.

Originaria y residente de DF, ama de casa, casada, religin catlica.

Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios de urbanizacin intradomiciliarios, zoonosis negativa. Higiene: bao diario,
igual cambio de ropa, lavado de dientes 1 vez al da. Alimentacin: realiza 3 comidas al da, dieta cantidad calidad inadecuada.
Alergias negadas. Alcoholismo negado. Tabaquismo a razn de 2 cajetillas por semana desde los 14 aos. Hemotipo desconoce.
Afirma contar esquema vacunacin completo

AGO G: 3 P: 1 C:2 A:0 O:0

Menarca: 18 aos, ciclos regulares ritmo 30x5, eumenorreica, FUM 28/12/11, IVSA: 13 aos, NPS: 7, Sin antecedentes de
enfermedades de transmisin sexual, MPF: Condn. G 1 C1 (26/04/2013 secundario a Producto con Presentacin plvica) g2 C2
(20/08/2010 secundaria a cesarea iterativa), Deteccin oportuna de cncer de mama y cervicouterino: Papanicolaou hace 5 aos,
mastografa hace 10 aos el cual se report sin alteraciones.

Diabetes Mellitus 2 de 10 aos de evolucin en tratamiento con metformina 850 mg tableta c/ 8 hrs,.Glibenclamida 5 mg 1 tableta c/12
hrs, pioglitazona 15 2 tableta c/12 hrs. Hipertensin arterial de 20 aos de evolucin en tratamiento con Enalapril 10 mg 2 tabletas c/12
hrs, losartan 50 mg 1 tableta c/8 hrs, hidroclorotiazida 25 mg 1 tableta c/ 12 horas, Nifedipino 10 mg tableta 1 c/12 horas.
Diagnosticada de Cncer cervicouterino hace 3 aos, determinado por cono cervical en el 2008 con grado I de Neoplasia. Quirurgicos
Apendicectomia hace 10 aos sin complicaciones, Colecistectomia hace 20 aos sin complicaciones, plastia umbilical hace 20 aos
sin complicaciones, plastia inguinal hace 20 aos sin complicaciones, Histerectomia total abdominal hace 20 aos sin complicaciones,
oclusin tubarica bilateral hace 20 aos. Cesarea hace 30 aos sin complicaciones. Traumaticos fractura de radio hace 20 aos
secundario a cada, fractura tibial hace 20 aos secundaria a accidente. Transfusionales positivo hace 10 aos secundarios a anemia
hipovolmica. Alrgicos a la penicilina, cido acetilsaliclico, trimpetoprim sulfametoxazol.
Con antecedente de internamiento previo el 3-18-12-15 secundario a infeccin de vas urinarias a su egreso de este hospital persiste
con tos seca abundante en tratamiento con Combivent sin mejora.
Inicia padecimiento hace 4 dias antes de su ingreso, por la maana, con presencia de Dolor Tipo clico, urente, opresivo, se irradia
hacia espalda y brazo derecho, progresivo, intermitente, continuo, persistente, con mejora a al decbito, con empeoramiento a a la
ingesta de colecistoquineticos, en
Cabeza regin frontal occipital temporal parietal de predominio derecho izquierdo
Cara regin facial nasal lateral medial bucal de predominio derecho izquierdo
Cuello regin lateral medial de predominio derecho izquierdo
Torax regin lateral media superior inferior de predominio derecho izquierdo
Espalda regin dorsal lumbar sacra de predominio derecho izquierdo
Abdomen regin epigstrica hipogstrica mesogastrica, hipocondrio derecho izquierdo, fosa ilica derecha izquierda, flanco derecho,
izquierdo, regin pbica de predominio derecho izquierdo
Genitales regin lateral, medial
Extremidades miembro torcico derecho izquierdo miembro pelvico derecho izquierdo
Con presencia de lesin de 20 cm edema
Refiere consumo de analgsicos antibiticos sin mejora Motivo por el cual ingresa a esta unidad

NERVIOSO nausea mareo tinitus negados

CARDIOPULMONAR palpitaciones, disnea broncoconstriccion negados
GASTROINTESTINAL disfagia diarrea vomito estreimiento timpanismo negados
GENITOURINARIO disuria poliaquiuria negados
OSTEOMUSCULAR astenia adinamia disminucin sensibilidad y fuerza motora negados
HEMATOPOYETICO anemia hipovolemia negada
Dolor Tipo clico, urente, opresivo, se irradia hacia espalda y brazo derecho, progresivo, intermitente, continuo, persistente, con
mejora a al decbito, con empeoramiento a a la ingesta de colecistoquineticos, en regin

LAB: 2016: Glucosa 99 Crea 8 BUN Na 136 K 3.8 Leu 7.4 Hb 13.2 Hto 41.3 Plaquetas 347
TP TPT %act INR

Metformina 850 mg tableta c/ 8 hrs,.Glibenclamida 5 mg 1 tableta c/12 hrs, pioglitazona 15 2 tableta c/12 hrs.
Hipertensin arterial de 20 aos de evolucin en tratamiento con Enalapril 10 mg 2 tabletas c/12 hrs, losartan 50 mg 1 tableta c/8 hrs,
hidroclorotiazida 25 mg 1 tableta c/ 12 horas, Nifedipino 10 mg tableta 1 c/12 horas.

IDx: Neumotrax espontaneo resuelto, Cancer Cervicouterino Grado I en tratamiento + Diabetes Mellitus 2 + Hipertension
Arterial en tratamiento.

FC 89 TA 110 80 T 36.5 FR 20

Paciente de edad aparente a la cronolgica, conciente despierta somnolienta estuporoso, neurolgicamente no valorable, Mucosas y
tegumentos semihidratados, sin cianosis palidez ni edema, afebril.
Crneo normocfalo sin endostosis ni exostosis. pupilas redondas, simtricas, isocoricas normorreflecticas, parpados ntegros, sin
ptosis ni lesiones aparentes.