INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA 24

MEDICINA INTERNA
TA: 130/85 CASTRO RIVAS ROSA MARIA
FC: 80
FR: 20 FILIACION: 0111 55 0017 1F55SF
T: 36.5 NOTA DE ALTA
CAMA: 212 EDAD: 60 AOS

Fecha ingreso: 25 Agosto 2016 CAMA: 83 EDAD: 72

Diagnostico Ingreso: ENFERMEDAD RENAL CRONICA GRADO 5 EN TRATAMIENTO CON DIALISIS PERITONEAL
INTERMITENTE, HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CONTROLADA, DIABETES MELLITUS 2 EN TRATAMIENTO AOS
Fecha Egreso:28 Agosto 2016
Diagnsotico Egreso: ENFERMEDAD RENAL CRONICA GRADO 5 EN TRATAMIENTO CON DIALISIS PERITONEAL
INTERMITENTE, HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CONTROLADA, DIABETES MELLITUS 2 EN TRATAMIENTO
RESUMEN CLINICO:
Paciente femenino de 60 aos de edad con los siguientes antecedentes de importancia:
APP: Antecedentes de enfermedades crnico degenerativas, diabetes mellitus tipo 2 desde hace 22 aos, Hipertension
arterial sistmica de 22 aos de diagnstico, en tratamiento con Nifedipino 60 mg via oral 1 tab cada 24 hrs y Prazocin 1
cada 12 hrs .Enfermedad renal crnica de 1 ao de diagnostico en tratamiento sustitutiva de la funcin renal primera
sesion,mediante dialisis peritoneal , Quirrgicas colocacion de catter Tenckhoff en julio2016:, transfusiones negadas,
traumatismos negados, Antecedentes de alergias negados, tabaquismo. Alcoholismo y otras toxicomanas negadas.
PA: ingresa alservicio para sesiond e dialisis peritoneal intensiva por primera ocasin. Se ingresa a Dialisis peritoneal
intermitente. Actualmente con mejora clnica afebril asitomatico signos vitales dentro de parmetros normales.
EF: Femenino de edad aparente a la cronolgica, despierto, reactivo, conciente, ubicado en tiempo persona y espacio,
actitud libremente escogida, , hidratado, sin coloracin mucosas y tegumentos bienhidratados,. Craneo: Normocfalo,
sin endo ni exostosis, ni lesiones superficiales, cabello bien implantado, adecuada implantacin de cabello y de
pabellones auriculares, ojos con escleras coloracin normal, con pupilas isocricas normorreflcticas, tabique nasal
alineado, narinas permeables, con vibrisas presentes, mucosa oral bien hidratada, faringe normal, no hiperemica. Cuello:
Corto, sin ingurgitacin yugular con trquea central y desplazable, pulsos presentes s, sin adenomegalias, no se palpa
glndula tiroides, sin lesiones, arcos de movilidad conservados. Trax: Campos pulmonares bien ventilados, trax
normolineo, movimientos de amplexin y amplexacin normales, sin estertores o sibilancias. Ruidos cardiacos rtmicos,
de buen tono e intensidad, sin fenmenos agregados. Abdome Blando depresible, plano, peristalsis normoactiva, a la
palpacin, resto del abdomen no doloroso a la palpacin, sin datos de irritacin peritoneal, sin megalias, timpanismo
adecuado. Peristalsis Activa, Con Presencia De Catter Tenckhoff funcional permeable aprentemente limpio sindatops d
einfeccion. Genitales adecuados a la edad y sexo, resto sin alteraciones, Extremidades Integras y simtricas, pulsos
palpables sincrnicos y homcrotos a los controlaterales, llenado capilar 2 seg. edema positivo fuerza muscular
conservada, ROTS presentes y adecuados, sensibilidad conservada.Miembro pelvico derecho ausent epro amputacion
columna simtrica, normolnea, sin xifosis ni escoliosis, con arcos de movilidad conservados, no doloroso a la palpacin.
LABORATORIOS:
12/07/16 pH 7.36, pCO2 22, pO2 79, HCO3 12.4, EB -13
12/07/16 Leuc 7.18, Hb 7.5, Pts 167
25/08/16 Leuc 5.54, Hb 8, Pts 127, Gluc 98, urea 176, Cr 6.42
27/08/2016:Leucos 5.27 Eritro 3.1 Hb 9 Hto 27,8 Plaquetas 258 Glucosa 162 Urea 143.97 Creatinina 8.65
Analisis: Paciente clnica hemodinamicamente estable sin datos de vasoespasmo tolerando adecuadamente la via oral
se dieron recambios en agudo DPI con sol 1.5% 2000 cc cada 30 minutos, 24 recambios, primeros 3 de entrada por
salida, actualmente sin urgencia dialtica, se considera su egreso del servicio con las siguienres indicaciones

PLAN TERAPEUTICO:
o Nifedipino 30 mg cada 12 hrs
o Fumarato ferroso 1 tableta cada 24 hrs
o Ac flico 1 tableta cada 2 4 hrs
o Calcitriol 0.250 mcg 1 perla cada 24 hrs
o
Pronostico grave por patologia de base, reservado a evolucion no excento de complicaciones.

MB MEDICINA INTERNA/MIP CRIVELLI