FORMAT PENGKAJIAN LUKA

Nama Pasien : Tn.D

Usia : 56 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Riwayat Penyakit Dan Luka Faktor Penyulit Proses Penyembuhan Luka

Pasien memiliki riwayat penyakit DM
sejak 1 tahun yang lalu. Luka yang
dimilikinya merupakan komplikasi dari
penyakitnya tersebut.
Penyakit yang diderita pasien
usia pasien
Pengetahun yang kurang tentang
bagaimana cara merawat luka dengan
baik dan benar.

Lokasi : Gambar Luka :

kaki kiri
Tipe luka : Kronis
Tipe penyembuhan luka:
Sekunder
Vascularisasi: tidak baik

Tgl 02-10-2016 Tgl Tgl

Luka 1/2/3 Luka Luka
1/2/3 1/2/3
Stadium luka( 1-4 Stadium 2
unstageable) :
Ukuran luka (P x L x D/T) 4cm x 3,2 cm x 2 cm
:

Goa/undermining Tidak ada

( goa di jam a.b x cm, di
jam y) :
Exudate/ cairan luka ( tipe, Purulent kental 3 cc
jumlah)

Odour Bau +

Warna dasar luka ( Nekrotik (Hitam) 10% slough

X%,merah,X% kuning,X% (kuning) 60% (merah) 30%
hitam)
Dasar luka

Tepi luka (tipis, tebal, Tebal kaku dan edema

halus, kaku, edema)

Kulit sekitar luka Iritasi,edema dan bewarna

(iritasi,maserasi,edema) merah muda

Tanda infeksi ( ada/tidak, Ada tanda infeksi.

lokal/sistemik )

Nyeri (1-10) Skala nyeri 5

Pemeriksaan fisik dan Tanda-tanda vital :

penunjang Tekanan darah 110/80
(TD,N,S,RR,Gds,kultur,dll mmHg
) Nadi 100x/menit
respirasi 20x/menit
Gds 120 mg/d
skala nyeri 5
Masalah (gangguan Gangguan integritas
integritas kulit) kulit
(Nekrosis,infeksi dll) nyeri akut
resiko infeksi
Tujuan Keperawatan 1. Tissue Management
(T,I,M,E, dan sesuai
dengan hasil peengkajian
mengangkat jaringan
mati
membersihkan dari
benda asing
persiapan dasar luka
kuning/hitam menjadi
merah
melakukan debridemang
adalah kegiatan
mengangkat/menghilang
kan jaringan mati,
jaringan infeksi dan
benda asing dari dasar
luka sehingga dapat
ditemukan vaskulaisasi
yang baik, jaringan
infeksi dan benda asing
dari dasar luka sehingga
dapat ditemukan
vaskulaisasi yang baik

2. Inflamation and
infection control
Mengntrol inflamasi
Mengurangi jumlah
perkmbangbiakan kuman
Mencegah dan mengatasi
infeksi

3. Moisturebalance
Mempertahankan
kelembaban yang
 seimbang
Melindungi luka dari
trauma saat mengganti
balutan
Melindungi kulit sekitar
luka
Menyerap/menampung
cairan luka

4. Ephitelial edge
Advacement
Mendukung proses
epitelisasi
Mempercepat penutupan
luka
Menjaga kelembaban
yang seimbang

No. Diagnosa Tujuan Interevensi Implementasi

1 Kerusakan NOC: NIC : Menganjurkan pasien
integritas Tissue integrity : skin Anjurkan pasien untuk menggunakan
jaringan and mucous untuk menggunakan pakaian yang longgar
membranes pakaian yang Mengkaaji
Wound healing : longgar lingkungan dan
primary and Kaji lingkungan dan peralatan yang
secondary intention peralatan yang menyebabkan
menyebabkan tekanan
Setelah dilakukan tekanan Mengobservasi luka :
tindakan keperawatan, Observasi luka : lokasi, dimensi,
kerusakan integritas lokasi, dimensi, kedalaman luka,
 jaringan kedalaman luka, karakteristik,warna
pasien teratasi dengan karakteristik,warna cairan, granulasi,
kriteria hasil: cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
Perfusi jaringan jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi
normal tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Ketebalan dan lokal, formasi Mengajarkan pada
tekstur jaringan traktus keluarga tentang luka
normal Ajarkan pada dan perawatan luka
Menunjukkan keluarga tentang Melakukan tehnik
terjadinya proses luka dan perawatan perawatan luka
penyembuhan luka luka dengan steril/bersih
Lakukan tehnik Memberikan posisi
perawatan luka yang mengurangi
dengan steril/bersih tekanan pada luka
Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka

2 Nyeri akut NOC : NIC : Melakukan

Pain Level, Lakukan pengkajian pengkajian nyeri
pain control, nyeri secara secara komprhensif
comfort level komprehensif Mengobservasi
Setelah dilakukan termasuk lokasi, reaksi nonverbal dari
tinfakan keperawatan karakteristik, durasi, ketidaknyamanan
pasien tidak mengalami frekuensi, kualitas dan Mengontrol
nyeri, dengan kriteria faktor presipitasi lingkungan yang
hasil: Observasi reaksi dapat mempengaruhi
Mampu nonverbal dari nyeri seperti suhu
mengontrol nyeri ketidaknyamanan ruangan,
(tahu penyebab Kontrol lingkungan pencahayaan dan
nyeri, mampu yang dapat kebisingan
menggunakan mempengaruhi nyeri Mengurangi faktor
tehnik seperti suhu ruangan, presipitasi nyeri
 nonfarmakologi pencahayaan dan Mengjaji tipe dan
untuk kebisingan sumber nyeri untuk
mengurangi Kurangi faktor menentukan
nyeri, mencari presipitasi nyeri intervensi
bantuan) Kaji tipe dan sumber Mengajarkan tentang
Melaporkan nyeri untuk teknik non
bahwa nyeri menentukan intervensi farmakologi: napas
berkurang Ajarkan tentang teknik dala, relaksasi,
dengan non farmakologi: distraksi, kompres
menggunakan napas dala, relaksasi, hangat/ dingin
manajemen nyeri distraksi, kompres Memberikan
Mampu hangat/ dingin analgetik untuk
mengenali nyeri Berikan analgetik mengurangi nyeri:
(skala, intensitas, untuk mengurangi Meningkatkan
frekuensi dan nyeri: istirahat
tanda nyeri) Tingkatkan istirahat Memberikan
Menyatakan rasa Berikan informasi informasi tentang
nyaman setelah tentang nyeri seperti nyeri seperti
nyeri berkurang penyebab nyeri, penyebab nyeri,
Tanda vital berapa lama nyeri berapa lama nyeri
dalam rentang akan berkurang dan akan berkurang dan
normal antisipasi antisipasi
Tidak ketidaknyamanan dari ketidaknyamanan
mengalami prosedur dari prosedur
gangguan tidur Monitor vital sign Memoonitor vital
sebelum dan sesudah sign sebelum dan
pemberian analgesik sesudah pemberian
pertama kali analgesik pertama
kali
3 Resiko NOC : NIC : Memonitor tanda dan
infeksi Infection control Monitor tanda gejala infeksi
dan gejala Membersihkan
Setelah dilakukan infeksi lingkungan setelah
asuhan resiko infeksi Bersihkan dipakai pasien lain
teratasi dgn kriteria lingkungan Menggunakan sabun
hasil: setelah dipakai antimikrobia untuk
Klien bebas dari pasien lain cuci tangan
tanda dan gejala Gunakan sabun Mencuci tangan
infeksi antimikrobia setiap sebelum dan
Menunjukan untuk cuci sesudah tindakan
kemampuan tangan keperawatan
untuk mencegah Cuci tangan Menggunakan baju,
timbulnya setiap sebelum sarung tangan
infeksi dan sesudah sebagai alat
Jumlah leukosit tindakan pelindung
dalam batas keperawatan Mempertahankan
normal Gunakan baju, lingkungan aseptik
Menunjukan sarung tangan selama pemasangan
perilaku hidup sebagai alat alat
sehat pelindung Memberikan terapi
Pertahankan antibiotik bila perlu
lingkungan Menginstruksikan
aseptik selama pasien untuk minum
pemasangan alat antibiotik sesuai
Berikan terapi resep
antibiotik bila
perlu
Instruksikan
pasien untuk
minum
antibiotik sesuai
resep