Nama : Yahya Iryianto Butarbutar Tanda Tangan

NIM : 112015154

Dr. Pembimbing : Tanda Tangan

NOMOR REKAM MEDIS :

Nama Pasien (inisial) : Tn. A

Masuk RS pada tanggal : 03 April 2017

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga

Riwayat perawatan : Saat ini merupakan perawatan yang keempat di RSJSH

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :A

Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 04 April 1989

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Betawi

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak ada

Status Perkawinan : Belum menikah

Alamat (inisial) : Jl. Jembatan Besi

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis :

09 April 2017 11.00 WIB di Bangsal Perkutut RSJSH

10 April 2017 16.00 WIB di Bangsal Perkutut RSJSH

Alloanamnesis :

09 April 2017 16.30 WIB di RSJSH

A. KELUHAN UTAMA

Pasien datang diantar oleh ibunya ke Poli karena pasien menjadi ketakutan, tidak

mau tidur, tidak mau makan sejak 3 hari SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang diantar oleh ibunya ke Poli karena pasien menjadi ketakutan, tidak

mau tidur, tidak mau makan sejak 3 hari SMRS. Pasien sudah tidak minum obat yang

biasa diminum untuk gangguan kejiwaannya sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengaku

tidak minum obat lagi karena tidak ada kesempatan untuk kontrol ke poli pada saat

kehabisan obat. Tetapi menurut keterangan ibunya, pasien tidak lagi mau minum obat

dikarenakan mendengar cerita dari temannya yang pernah dirawat di RSJSH kalau

sudah sembuh bisa menghentikan minum obat. Setelah pasien tidak minum obat lagi,

pasien kemudian kembali mendengar suara-suara yang mengatakan kepada dirinya

bahwa terdapat kerusuhan atau terdapat orang yang berantem di lingkungan

rumahnya sehingga pasien merasa ketakutan karena merasa bahaya. Awalnya pasien

masih bisa megabaikan suara-suara tersebut namun kemudian menjadi tambah parah

sekitar 3 hari SMRS. Pasien menjadi sangat ketakutan sehingga tidak mau makan,

tidak mau tidur dan berteriak di rumah agar jangan ada yang keluar rumah karena ada
 bahaya terdapat kerusuhan di lingkungan rumah. Menurut pasien suara yang

memberitahukan tentang kerusuhan ini merupakan anak sekolah yang dilihat pada

sore hari.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat gangguan psikiatrik

Tahun 2012 menurut keluarga merupakan awalnya muncul gangguan

kejiwaan dan yang terlihat sangat membahayakan. Pasien mengatakan pada tahun

2012, dia sempat mau bunuh diri dengan melompat dari Jembatan Layang di

Jembatan Dua. Menurut pasien itu dikarenakan pasien disuruh oleh setan yang

wujudnya tidak terlalu kelihatan namun suaranya sangat jelas untuk menyuruh

pasien melompat dari Jembatan Layang. Namun pasien dapat ditolong oleh polisi,

yang kemudian memulangkan pasien ke rumah. Di tahun yang sama, pasien juga

pernah mencoba melompat ke kali di depan Apartemen Seasons City. Menurut

pasien dikarenakan pasien ditarik oleh setan dan dibuang ke dalam kali. Keluarga

belum membawa pasien ke RS. Keluarga membawa pasien ke orang pintar yang

dikenalkan oleh tetangga, namun tidak ada kesembuhan.

Tahun 2013 awal, karena tingkah laku pasien tidak terdapat perubahan pasien

dibawa ke RSJSH dan dirawat selama kurang lebih sebulan. Setelah itu pasien

rawat jalan selama beberapa bulan, namun karena pasien dengan minum obat

malah tidak bisa tidur pasien kembali dirawat di RSJSH. Dirawat sekitar 2

minggu kemudian bidolehkan pulang. Pasien kontrol teratur ke RS dan rajin

minum obat. Sehingga keluhan seperti mendengar suara-suara tidak lagi terdengar

dan tidak melihat bayangan-bayangan lagi. Pasien sudah tidak bekerja lagi,
 namun sudah bisa membantu keluarga di rumah seperti merawat nenek dan

membantu ibu.

Kemudian pada tahun 2015, pasien kembali masuk perawatan di RSJSH

dikarenakan keluhan yang sama seperti saat ini. Dimana pasien menjadi tidak mau

makan, tidak tidur dikarenakan ketakutan oleh suara-suara yang selalu didengar

pasien. Keluhan pasien muncul dikarenakan pasien tidak meminum obat selama

seminggu karena berada di luar Jakarta sehingga tidak bisa kontrol dan

mendapatkan obat. Pasien dirawat selama 2 minggu kemudian dapat rawat jalan.

Pasien kontrol teratur dan minum obat secara teratur sampai 1 bulan sebelum

keluhan saat ini muncul.

2. Riwayat gangguan medik

Pasien tidak memiliki gangguan sejak lahir, tidak ada riwayat kejang maupun

trauma pada kepala sebelumnya. Pasien pernah dirawat di RS akibat sakit TB

Paru.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien tidak pernah minum alkohol dan tidak menggunakan obat-obatan

terlarang seperti narkoba. Pasien merokok sejak kelas 3 SMP, sekarang pasien

merokok jenis Gudang Garam Filter setengah bungkus perhari dan jenis

Sampoerna 1 bungkus perhari.

 4. Riwayat perjalanan penyakit

2012

2013 2015 2017

2014 2016

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik

Selama kehamilan ibu pasien sehat. Pasien dilahirkan secara normal, cukup bulan,

dibantu bidan, berat badan lahir 3000 gram, langsung menangis. Pasien

merupakan anak yang dikehendaki.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak (0 3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang tanpa kehadiran Ayah yang meninggalkan

keluarga pada saat pasien berada dalam kandungan. Pertumbuhan dan

perkembangan pasien sama seperti anak seumurannya tidak ada

keterlambatan. Selama masa ini pasien tidak pernah sakit atau mengalami

trauma.

b. Masa remaja (12 21 tahun)

Hubungan sosial

Hubungan pasien dengan teman-temannya dari TK SMA maupun di

lingkungan rumah baik. Pasien merupakan anak yang penurut terhadap

 orangtua. Pasien dikenal sebagai anak yang mempunyai solidaritas yang

tinggi terhadap teman-temannya, namun pada saat teman-temannya

melakukan hal yang tidak benar pasien tidak mengikuti seperti minum

alkohol. Saat pasien mendapatkan masalah dengan teman atau lingkungan

pasien akan memendam dan terkadang akan menceritakannya kepada ibu

pasien.

Perkembangan motorik dan kognitif

Perkembangan fisik pasien sesuai dengan usianya. Perkembangan kognitif

pasien selalu bisa mengikuti pelajaran di sekolah dan tidak pernah tinggal

kelas. Pasien juga senang mengikuti kegiatan di sekolah seperti Paskibra

dan Pramuka.

Gangguan emosi dan fisik

Pasien tidak ada gangguan pada emosi pada masa remaja. Pasien tidak

pernah bertengkar atau bermusuhan dengan teman di sekolahmaupun

lingkungan rumahnya.

Riwayat psikoseksual

Pasien pertama kali tertarik dengan lawan jenis sejak kelas 2 SMP. Pasien

sempat pacaran sebanyak 2 kali. Namun kemudian putus dan pasien belum

mau mencari pasangan lagi.

c. Masa dewasa

Riwayat pekerjaan

Pasien pertama kali bekerja pada tahun 2008 setelah lulus SMA tahun

2007 sebagai pegawai di Dunkin Donuts selama setahun. Kemudian pada

 tahun 2009 pasien bekerja sebagai SPG Matahari selama 2 tahun. Setelah

itu pasien bekerja SPG di Central Park selama 1 tahun. Lalu terakhir

pasien bekerja di Telkom selama kurang lebih 1 tahun.

Riwayat pernikahan

Pasien belum pernah menikah sebelumnya.

3. Riwayat pendidikan

Pasien pertama kali bersekolah di TK selama setahun, kemudian

melanjutkan ke SD selama 6 tahun. Lalu pasien melanjutkan ke jenjang SMP

selama 3 tahun. Kemudian pasien melanjutkan SMA di Bogor selama 3 tahun dan

lulus pada tahun 2007.

4. Kehidupan beragama

Pasien mengaku beragama Islam. Pasien tumbuh dalam lingkungan

beragama Islam, sejak kecil pasien sudah diajarkan agama oleh ibu dan kakaknya.

Pasien rajin sholat di rumah, pasien juga bersekolah di pesantren saat SMA.

E. RIWAYAT KELUARGA
 F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal bersama nenek, ibu, keluarga tante, keluarga kakak pertama,

keluarga kakak kedua. Hubungan pasien dengan teman-temannya baik dapat

berkumpul dan ngobrol dengan teman-temannya. Hubungan dengan keluarga jug

baik, mendapat dukungan penuh dari keluarga untuk kesembuhan.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien laki-laki terlihat sesuai dengan usianya, postur tubuh terlihat normal.

Warna kulit sawo matang, rambut cepak, pakaian rapi menggunakan kaos hijau

dari RSJSH, celana sepanjang , dan memakai sandal. Pada saat wawancara

pasien kadang terlihat tidak fokus dan raut wajah pasien cukup bersahabat.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : GCS E4 M6 V5

b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

a. Sebelum wawancara : normoaktif. Pasien menjabat tangan dengan lemah.

b. Selama wawancara : normoaktif kontak mata dengan pemeriksa baik. Dalam

menjawab pertanyaan pemeriksa, pasien menjawab dengan kelihatan berfikir

dahulu, tetapi dapat menjawab pertanyaan.

c. Sesudah wawancara : normoaktif. Pasien mempersilahkan pemeriksa untuk

datang kembali apabila suatu waktu ingin berbincang kembali. Pasien

berkumpul dengan teman-temannya.

 4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

5. Pembicaraan :

a. Cara berbicara : spontan, artikulasi dan intonasi jelas, volume cukup, kontak

mata adekuat

b. Gangguan berbicara : tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara

B. ALAM PERASAAN (MOOD)

1. Suasana perasaan (mood) : eutimia

2. Afek : terbatas

3. Keserasian : serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi

Auditorik : ada, berupa bisikan tentang adanya kerusuhan

Visual : ada, berupa penampakan anak sekolah

b. Ilusi : tidak ada

c. Depersonalisasi : tidak ada

d. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMA

2. Pengetahuan umum : baik (pasien mengetahui presiden dan wakil presiden RI

saat ini)
3. Kecerdasan : rata-rata

4. Konsentrasi : baik

5. Orientasi

a. Waktu : baik (pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam, serta

mengetahui waktu datang ke RS)

b. Tempat : baik (pasien mengetahui dimana lokasi wawancara)

c. Orang : baik (pasien mengetahui sedang di wawancara oleh dokter muda

dan mengenal siapa yang membawa ke RS)

d. Situasi : baik (pasien mengetahui bagaimana keadaan saat wawancara)

6. Daya ingat

a. Jangka panjang : baik (pasien mampu menceritakan kembali masa-masa

sekolah saat TK SMA)

b. Jangka pendek : baik (pasien mampu mengingat menu makan paginya)

c. Segera : baik (pasien mampu mengingat 3 nama dari 3 benda yang

disebutkan)

7. Pikiran abstraktif : baik (pasien dapat mendeskripsikan mengenai persamaan

antara bola dan jeruk)

8. Visuospatial : baik (pasien dapat menggambar jam yang waktunya ditentukan

oleh pemeriksa)

9. Bakat kreatif : baik (pasien suka mengikuti kegiatan mengaji di RS dan

mengikutinya dengan baik)

10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (pasien dapat makan, mandi, dan

berpakaian sendiri)
E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

a. Produktivitas : cukup

b. Kontinuitas : koheren

c. Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir

a. Preokupasi : tidak ada

b. Waham : yakin bahwa ada tawuran atau keributan yang terjadi di

lingkungan rumah

d. Obsesi : tidak ada

e. Fobia : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS

Baik (selama wawancara pasien tampak tenang dan kooperatif)

G. DAYA NILAI

a. Daya nilai social : baik (pasien tidak pernah melakukan kekerasan terhadap

pasien lain, bersikap baik terhadap perawat dan dokter, sering berbagi dengan

pasien lain dalam satu bangsal)

b. Uji daya nilai : baik (pasien akan membiarkan dompet yang ia temui

kalau tidak ada orang disekitarnya)

c. Daya nilai realitas : terganggu

H. TILIKAN

Derajat 4
 I. RELIABILITAS

dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : tampak sakit sedang

2. Kesadaran : compos mentis

3. Tensi : 120/80 mmHg

4. Nadi : 88 kali per menit, reguler

5. Suhu badan : 36,6 oC

6. Frekuensi pernafasan : 20 kali permenit

7. Bentuk tubuh : normal

8. Sistem kardiovaskular : dalam batas normal

9. Sistem respiratorius : dalam batas normal

10. Sistem gastrointestinal : dalam batas normal

11. Sistem muskuloskeletal : dalam batas normal

12. Sistem urogenital : dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGIK

1. Saraf kranial : baik

2. Gejala rangsang meningeal : tidak ada

3. Mata : coklat, tidak anemis, tidak ikterik

4. Pupil : pupil bulat isokor

5. Ophthalmoscopy : tidak dilakukan

6. Motorik : baik
 7. Sensibilitas : baik

8. Sistem saraf vegetatif : baik

9. Fungsi luhur : baik

10. Gangguan khusus : tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki umur 28 tahun datang diantar oleh ibunya ke poli karena ketakutan, tidak

mau makan dan tidak tidur sejak 3 hari SMRS. Keluhan muncul karena pasien sudah

tidak minum obat sejak 2 minggu SMRS. Pasien tidak minum obat karena merasa sudah

sembuh dan mendengar cerita dari temannya yang juga mantan pasien RSJSH yang sudah

sudah sembuh dan tidak minum obat lagi. Pasien mendengar suara yang mengatakan

bahwa akan terjadi kerusuhan atau orang yang berantem sehingga akan membahayakan

pasien oleh sebab itu pasien ketakutan. Pasien juga melihat sosok anak sekolah pada sore

hari yang menyampaikan hal tersebut. Ini merupakan perawatan yang keempat di RSJSH

karena dengan keluhan yang serupa. Pasien tidak terdapat penurunan kesadaran, tidak

ada demam, tidak ada riwayat kejang dan tidak ada riwayat trauma pada kepala

sebelumnya. Pasien juga tidak menkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang seperti

narkoba.

Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan adanya halusinasi auditorik dan visual yang sudah

tidak ada lagi. Kemudian terdapat waham yaitu pasien mempercayai suara yang

menyampaikan tentang kerusuhan sehingga pasien merasa ketakutan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasis diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan

urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut:

Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian

Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam :

1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

a. Gangguan/hendaya dan disabilitas : hendaya dalam fungsi sosial dan hendaya

fungsi sehari-hari

b. Distress/penderitaan : susah tidur dan gelisah

2. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena :

a. Tidak ada gangguan kesadaran neurologis.

b. Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum

c. Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan

dengan adanya riwayat :

a. Halusinasi auditorik

b. Halusianasi visual

4. Skizofrenia paranoid karena memenuhi kriteria :

a. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia, seperti adanya halusinasi dan

gejala menetap paling sedikit selama 6 bulan menurut DSM-IV

b. Gejala terlihat sangat konsisten

c. Halusinasi yang ada menonjol

 d. Terdapat waham yaitu pasien meyakini adanya kerusuhan yang dibisikkan oleh

halusinasi auditorik pasien hingga membuat pasien ketakutan

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Dari anamnesis dan observasi tidak ditemukan adanya masalah pada aksis II

Aksis III : Kondisi Medis Umum

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan.

Aksis IV : Masalah Psikososisal dan Lingkungan

Dari anamnesis tidak terdapat masalah dengan keluarga, teman-temannya atau di

lingkungan tempat tinggal pasien yang berhubungan dengan gangguan ini

Aksis V : Penilaian Fungsi secara Global

GAF saat ini 60 51 (gejala sedang, disabilitas berat)

GAF HLPY 80 71 (gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,

pekerjaan, sekolah, dll)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid

Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian

Aksis III : Tidak ada gangguan organik

Aksis IV : Tidak ada masalah

Aksis V : GAF saat ini 60 51 (gejala sedang, disabilitas berat)

GAF HLPY 80 71 (gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan

dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)

IX. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. Skizoafektif

2. Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam (tidak ada tanda gangguan mental organik ataupun

kondisi medis lain yang menyertai)

Quo ad functionam : dubia (selama pasien meminum obat dengan dosis yang

tepat, gejalanya akan terkontrol sehingga pasien dapat melakukan kegiatannya

sehari-hari)

Quo ad sanationam : dubia (pasien masih khawatir dan menganggap halusinasinya

bisa jadi benar walau sudah tidak mendengar suara tersebut ketika dirawat di

RSJSH saat ini)

XI. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : tidak ditemukan kelainan organik pada pasien

2. Psikologi/psikiatrik : terdapat halusinasi auditorik dan visual

3. Sosial/keluarga : tidak ada masalah dalam keluarga

XII. TERAPI

1. Farmakologi

Risperidone 2 x 2 mg

2. Nonfarmakologi

Psikoterapi individual

Terapi berorientasi keluarga

Kutipan Wawancara

Pe : Kenapa bapak Apri dibawa ke RS?

Ibu Pa : Karena anak saya ketakutan tiap malam, tidak mau makan dan tidak tidur sejak 3 hari
SMRS
Pe : Ketakutan kenapa ya bu?
Ibu Pa : Katanya di lingkungan rumah akan ada kerusuhan ada yang berantem di luar rumah
bahaya jadi kita diminta jangan keluar rumah
Pe : Tapi apakah betul ada kerusuhan di sekitar lingkungan rumah ibu?
Ibu Pa : Tidak ada apa-apa dok, anak saya seperti ini karena dia sudah tidak minum obat sejak
2 minggu yang lalu

Pe : Kenapa bapak ketakutan di rumah?

Pa : Soalnya saya dengar suara yang bilang bahwa akan ada kerusuhan di luar rumah dan
bisa membahayakan saya dan keluarga
Pe : Suaranya dari siapa pak?
Pa : Dari anak kecil pak setiap sore saya lihat di depan pos dia ngomongnya akan ada
kerusuhan
Pe : Anak kecil itu yang lihat bapak sendiri atau orang lain juga ada yang lihat pak?
Pa : Saya tidak tahu juga
Pe : Jadi karena suara itu yang membuat bapak ketakutan hingga tidak mau makan dan
tidak bisa tidur?
Pa : Iya pak, soalnya suara itu terus-terusan ngomong sama saya kalau ada kerusuhan pak
Pe : Terus bapak lihat tidak ada kerusuhan di lingkungan rumah bapak?
Pa : Saya tidak lihat pak, tapi pasti ada pak karena suaranya ngomong begitu