Bleiberg

Efrain
Bleiberg 1

La terapia basada en la mentalizacin

para adolescentes y familias
Efrain Bleiberg
Profesor de Psiquiatra del Departamento de Psiquiatra y Ciencias del Comportamiento del Baylor College of
Medicine. Jefe de Psiquiatra del Texas Childrens Hospital. Analista didctico y supervisor del Instituto Psicoa-
naltico Houston-Galveston.
La terapia basada en la mentalizacin (TBM), es un modelo de tratamiento inicialmente desarrollado y

puesto a prueba en tratamiento de adultos con trastorno lmite de la personalidad. El TBM est arraigado en un
marco psicodinmico, en la teora del apego y sus investigaciones, adems de ofrecer un acercamiento a la neuro-
ciencia.
La TBM en adolescentes (TBM-A) se basa sobre la idea de que el problema central en los adolescentes, en
especial los que presentan sntomas de un emergente trastorno lmite de la personalidad (TLP), es la vulnerabili-
dad al fallo en su capacidad mentalizadora en determinadas situaciones emocionales e interpersonales. Las prue-
bas apuntan a que esta vulnerabilidad se origina en la combinacin de varios factores constitucionales, y las pri-
meras relaciones de apego, que muchas veces se convierten en apegos desorganizados; patrones que son reforza-
dos por experiencias traumticas, y luego surge como TLP en el contexto de los cambios en el neurodesarrollo
en la adolescencia que comprometen la mentalizacin y la regulacin del afecto. Esta vulnerabilidad al fallo en la
mentalizacin est asociada a la sensibilidad interpersonal, la cual desencadena impulsividad, hiperactivacin del
apego, comportamiento coercitivo y no-mentalizador, desregulacin del afecto y esfuerzos defensivos para afron-
tar la experiencia de prdida del control. Estas respuestas, a su vez, tienden a provocar la prdida de mentaliza-
cin en los dems y de esta manera generar ciclos de no-mentalizacin coercitivos que mantienen y exacerban la
no-mentalizacin en los adolescentes.
El TBM-A sita a la mentalizacin en el centro del tratamiento. Tiene como objetivo estimular continua-
mente la mentalizacin en varios contextos de apego: sesiones de familia, de grupo y sesiones individuales de
psicoterapia.
En estos contextos de apego, los terapeutas se centran el sentido del s mismo y de la relacin del paciente
con otros miembros de su familia, en su capacidad para mentalizar su experiencia del self y de los dems, y en
particular en situaciones en las cuales esta capacidad falla. El objetivo bsico del TBM-A es fomentar las habili-
dades que restablecen la mentalizacin cuando sta se pierde, y mantenerla cuando se presentan desafos origi-
nados por las relaciones de apego y las emociones intensas.
El protocolo del TBM-A perfila las competencias que los terapeutas deben demostrar para fomentar la
mentalizacin en pacientes y familias. Estas competencias se describen como 1) una postura de curiosidad y
desconocimiento o no saber (la postura del terapeuta), 2) Un circuito de mentalizacin en el cual los momen-
tos de impasse en las relaciones interpersonales y las interacciones no mentalizadoras se identifican, se nombran,
se mentalizan y se generalizan, y 3) un espectro de intervenciones que buscan ajustar la intensidad de apego y las
demandas de mentalizacin hechas por paciente en un momento particular, con su capacidad de mentalizar.
Por lo cual, el TBM-A no hace hincapi en la interpretacin de la motivacin inconsciente, especialmente
en los adolescentes con TLP, en cambio, fomenta la curiosidad acerca de los estados mentales de los pacientes en
conjuncin con lo que subjetivamente sienten en realidad esto es, tomar conciencia y acercarse a la experiencia
consciente-, y cmo estos estados mentales motivan y explican la conducta de uno mismo y de los dems, y ha-
cen las relaciones ms efectivas y comprensivas, permitiendo as que el afecto se entienda ms y se maneje mejor.

Palabras clave: mentalizacin, apego, terapia basada en la mentalizacin, modos prementalizadores, equivalencia
psquica, modo hacer de cuenta, modo teleolgico, control esforzado de la atencin, representacin de la expe-
riencia, mentalizacin automtica/implcita, mentalizacin controlada/explcita, TLP emergente.
AIEDEM: Asociacin Internacional Para el Estudio y Desarrollo de la Mentalizacin

www.asociacion-mentalizacion.com

Tratamiento basado en la mentalizacin para adolescentes y familias 2
1
Introduccin habilidades y actitudes necesarias para res-
Una chica de 17 aos que participaba en taurar la capacidad de mentalizar.
un grupo de terapia basada en la mentaliza- En este captulo:
cin, a quien le fue presentada la nocin de 1. Revisar el proceso de la mentalizacin, sus
mentalizacin como la habilidad para aten- componentes y su papel en la autorregula-
der y comprender los estados mentales in- cin y el apego.
tencionales que estn en la base de nuestra 2. Examinar los cambios del desarrollo neu-
conducta, mientras comprenda que se le rolgico que tienen impacto en la capaci-
estaba invitando a pensar en cmo accede- dad de mentalizacin del adolescente y el
mos a la mente la propia y la de los dems- papel de una mentalizacin que queda
coment: Oh la mente... es un lugar que comprometida debido a la vulnerabilidad
asusta y aadi: y all seguro que no te del adolescente, donde a veces se produce
gustara ir solo! (J. Allen, 2006). un colapso en la capacidad de adaptacin,
Tal grito desde el alma muestra el reto que lleva a la psicopatologa, en general, y a
que supone el tratamiento basado en la los trastornos de la personalidad emergen-
mentalizacin. Si la mente puede ser un lu- tes, en particular.
gar que asusta, probablemente no haya lugar 3. Discutir los principios, objetivos y carac-
ms terrorfico que la mente de un adoles- tersticas fundamentales de la terapia basa-
cente, donde existe una convergencia de da en la mentalizacin y su aplicacin con
cambios en el desarrollo neurolgico junto adolescentes (TBM-A) y con familias
con demandas psicosociales y del desarrollo, (TBM-F).
que comprometen la habilidad de mentali-
zar. La terapia basada en la mentalizacin Qu es la mentalizacin?
anima a los pacientes a involucrarse en la La mentalizacin se refiere a la capacidad
mentalizacin desde varios contextos enfo- de entender e interpretar la conducta humana,
cados en las relaciones: en un contexto cara la propia y la de los dems, basada en estados
a cara en una psicoterapia individual, en el mentales como por ejemplo, pensamientos,
contexto de un grupo de iguales en una te- sentimientos, necesidades, deseos, as como
rapia de grupo, y/o en el contexto de la in- tambin ideas errneas, engaos y/o desilu-
teraccin de una familia en una terapia fa- siones. Dicha interpretacin nos ayuda a ver
miliar, en los cuales se presta continuamen- la conducta y a las personas como seres inten-
te atencin a: a) los contextos emocionales y cionales y, hasta cierto punto, predecibles
relacionales especficos en el que la mentali- (Allen, J., et al, 2008; Bateman, A., Fonagy, P.,
zacin se vuelve tan terrorfica que colap- Luyten, P., 2012). La mentalizacin es un as-
sa y/o es defensivamente inhibida y a, b) las pecto de la cognicin social que yace en lo
nuclear del ser humano, otorgando solidez al
sentido de s mismo como agente continuo y
unitario-, y en nuestra habilidad para partici-
1
Artculo original en ingls: Bleiberg, E. (2013) par en interacciones recprocas, duraderas y
Metalizing-Based Treatment with Adolescents and efectivas con otras personas.
Families. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of Centrarse un la experiencia subjetiva y la
North America, 2(2), 295-330 intencionalidad es decir, en la fuerzas din-
micas que dirigen el comportamiento hu-
Traduccin de Mara Noel Firpo


Efrain Bleiberg 3

mano- es el sello caracterstico del enfoque rstica sino una habilidad polifactica, cuya
psicodinmico. El marco de la mentalizacin funcionalidad y adaptacin residen en el equi-
enfatiza, sin embargo, no lo que tenemos en librio flexible entre varias dimensiones del
nuestra a mente, es decir, el contenido de procesamiento de la experiencia. Luyten et al,
nuestros pensamientos y motivaciones, sino identificaron las siguientes cuatro dimensio-
las capacidades y procesos que utilizamos para nes de la mentalizacin (Figura 1):
acceder e interpretar estados mentales. Al 1. automtica/ implcita - controlada/
hacer esto, el concepto de mentalizacin une explcita
un marco clnico y terico arraigado en la 2. centrada en lo interno centrada en lo
tradicin psicodinmica y en la teora del ape- externo
go, con el esfuerzo de la neurociencia para 3. orientada hacia el s mismo - orientada
aclarar los procesos cerebrales que subyacen a hacia los dems
la capacidad mentalizadora (Frith & Frith, 4. cognitiva afectiva
2006; Luyten et al, 2012), y a las investigacio-
nes sobre el desarrollo que tienen el objetivo Automtica/implcita controlada/explcita
de documentar las trayectorias que llevan a La dimensin fundamental de la mentali-
una slida mentalizacin o a las disfunciones zacin es la polaridad de la mentalizacin
especficas asociadas con condiciones psico- automtica/implcita versus la mentalizacin
patolgicas (Fonagy et al, 2002; Allen et al controlada/explcita. La mentalizacin auto-
2008). Desde esta perspectiva todos los desr- mtica (Satpute & Lieberman, 2006) es una
denes psiquitricos conllevan una mentaliza- forma de proceso paralelo muy rpido e irre-
cin disfuncional, conectada a trastornos en la flexivo que es activado por seales o indicios
experiencia personal y a una capacidad dete- especficos y que requiere poco esfuerzo, aten-
riorada para comprender y relacionarse con cin, conciencia o intencin. Esta forma de
otras personas. procesamiento es no-verbal y est codificada
Un conjunto creciente de estudios de como recuerdos implcitos cuya activacin
neuroimgenes (Luyten et al, 2012) documen- genera patrones procedimentales fisiolgicos,
ta que la mentalizacin es una capacidad di- motrices, perceptuales y afectivos.
nmica, afectada por el estrs y la impulsivi- Por otra parte, la mentalizacin controla-
dad, particularmente en un contexto de rela- da o explcita supone el proceso secuencial y
ciones de apego. Adems, esta capacidad di- relativamente lento de la representacin de la
nmica no es una habilidad unitaria o caracte- experiencia. Requiere atencin, consideracin
Figura 1: Dimensiones de la mentalizacin


y esfuerzo. Los recuerdos del procesamiento

controlado estn codificados como recuerdos Cognitiva - afectiva
explcitos que son potencialmente accesibles a Finalmente, una buena mentalizacin im-
la percepcin consciente, y pueden ser verba- plica la integracin equilibrada de la cogni-
lizados. La mentalizacin robusta, adaptable y cin (descrita como proposiciones de la teo-
equilibrada conlleva un cambio flexible: pasa ra de la mente, ej.: Creo que Johnny cogi
de ser predominantemente automtica a ser las galletas), y del afecto (o procesamiento
una mentalizacin ms controlada y viceversa. corporalizado o emptico, ej.: me siento mal
Tal cambio es guiado por la toma de concien- t te sientes herido- debido a lo que te he
cia de los estados mentales de los otros y de dicho) (Baron- Cohen et al, 2008).
uno mismo. Por ejemplo, cuando un hombre
interacta informal y ldicamente con su es- Efectos del estrs y la excitacin en el
posa, utiliza sentimientos y patrones proce- mentalizar
dimentales automticos, intuitivos e irreflexi-
Como se ha mencionado antes, un aspec-
vos, sobre l mismo, sobre ella y sobre ambos
to esencial que repercute en la capacidad de
en relacin. Al darse cuenta que su mujer se
mantener un equilibrio flexible y adaptable de
ha vuelto inusualmente callada y emocional-
la mentalizacin es el efecto del estrs y la
mente distante, el comenzar a preguntarse
impulsividad en cada modo del mentalizar. El
qu es lo que va mal y qu le puede estar pa-
estrs y la excitacin elevados facilitan la men-
sando por la cabeza a su mujer en ese momen-
talizacin automtica, acompaada de la acti-
to.
vacin del sistema de apego, el cual, segn
Centrada en lo interno centrada en lo Bowly (1969; 1977; 1982; 1988) est prepro-
interno gramado para ser detonado por el miedo y
por seales internas que avisan del peligro que
Una segunda dimensin en el procesa- amenaza la supervivencia del individuo. La
miento de la mentalizacin, emerge de las mentalizacin controlada, por otro lado, es
investigaciones en neuroimagen (Lieberman, facilitada por el incremento de la excitacin,
2007), y alude al procesamiento que se centra pero solo hasta un cierto nivel de estrs (el
en los rasgos fsicos visibles o acciones de uno punto de quiebre) en cuyo punto la mentali-
mismo o de otras personas, o al proceso de zacin controlada se inhibe (Figura 2) (Arns-
imaginarse la experiencia subjetiva interna de ten et al, 1998; 200; Mayes, 2006).
uno mismo y de los dems que es, por defini-
cin, imposible de observar. Sistemas neuronales asociados a la
mentalizacin
Orientada hacia el s mismo orientada hacia
los dems Cada una de las cuatro dimensiones de
la mentalizacin est relacionada con siste-
La mentalizacin tambin incluye un ba- mas neuronales relativamente discretos. Por
lance entre un foco en los estados mentales ejemplo, hay evidencias de estudios con
personales (orientacin hacia s mismo) y un neuroimgenes, que apuntan a dos sistemas
foco en los estados mentales de los dems neuronales diferentes que subyacen a la
(orientacin hacia los dems). (Dimaggio et mentalizacin automtica y controlada
al, 2008; Lombardo et al, 2010). (Keysers & Gazolla 2007). La mentalizacin
automtica ha sido asociada a la activacin
de la amgdala, ganglios basales, corteza pre-


Efrain Bleiberg 5

Figura 2: Un modelo d e cambio comportamental de la relacin entre el estrs y la menta-

lizacin controlada o automtica (basado en Luyten et al., 2012)
frontal ventromedial, corteza temporal late- monitoreo de las habilidades mentalizadoras

ral, corteza cingulada dorsal anterior y del individuales del paciente en cada dimen-
sistema de neuronas espejo. Son los circui- sin, particularmente en los contextos espe-
tos cerebrales ms primitivos filogentica- cficos de apego en los cuales la mentaliza-
mente y dependen en gran medida de la in- cin queda comprometida. Por lo cual, la
formacin sensorial y del emparejamiento evaluacin basada en la mentalizacin pro-
procedimental (experimentar los sentimientos porciona un perfil mentalizador especfico
de otras personas o suscitar sentimientos en la como discutiremos ms tarde. Los adoles-
otra persona que coinciden con los nuestros). centes, particularmente aquellos con snto-
Los circuitos cerebrales implicados en la men- mas de un trastorno lmite de la personali-
talizacin controlada incluyen la corteza pre- dad incipiente, suelen presentar un perfil
frontal media, la corteza prefrontal lateral, la mentalizador caracterizado por el predomi-
corteza parietal lateral, la corteza parietal me- nio de suposiciones irreflexivas, rgidas y
dia, el lbulo temporal medio, y la corteza automticas, sostenidas con certeza injusti-
cingulada anterior. Esos son circuitos cerebra- ficada acerca de los estados internos de la
les ms nuevos filogenticamente, los cuales propia mente y/o de la mente de los dems,
se apoyan en la informacin lingstica, cate- demasiado centrado en las caractersticas
grica y simblica, que tienen como objetivo externas de ellos mismos y los otros, en la
generar coherencia representacional o narra- que se destacan estados afectivos abrumado-
tiva (producir historias o categoras que sean res. Este perfil es evidente en un contexto de
coherentes y tengan sentido (Figura 3) (Lie- estrs asociado con el apego, el cual puede
berman, 2006; Uddin et al, 2007). ser rpidamente activado. En tal contexto,
los adolescentes hacen un esfuerzo tpica-
La habilidad mentalizadora del paciente mente inexacto y excesivo con el objetivo de
Un aspecto central del tratamiento ba- interpretar los estados mentales de otras
sado en la mentalizacin es la evaluacin y personas hipermentalizacin-.


Por ejemplo, una chica de 16 aos, al disposicin para la afiliacin social que va a
darse cuenta de que su terapeuta ech un dirigir las habilidades sociales y cognitivas que
vistazo al reloj para comprobar cunto constituyen las interacciones humanas (Stern,
tiempo quedaba para terminar la sesin, 2002).
exclam: S que no soportas mis reclamos
y necesidades!. Al relatar el incidente en El sistema de apego
una sesin de grupo ella no poda dejar de El sistema de apego, como Bowlby (1969;
pensar que sus compaeros la considera- 1977; 1982; 1988) seal, se activa mediante el
ban repugnante, gorda, con necesidades y miedo, es decir, mediante seales internas que
una imbcil. han sido asociadas por la evolucin a la ame-
Las intervenciones teraputicas promo- naza de la seguridad y la supervivencia del in-
vidas por el mtodo basado en la mentaliza- dividuo. El estrs asociado a esas seales, tales
cin tienen como objetivo restaurar o pro- como el hambre, el fro, o sonidos fuertes, acti-
mover una mentalizacin ms equilibrada va un patrn de procedimiento de la fisiologa,
en contextos especficos de apego y estrs en la motricidad, la vocalizacin y el afecto que ha
los cuales se pierde el equilibrio, adaptando evolucionado para buscar la disponibilidad de
las intervenciones a las capacidades de men- un cuidador (Bowly, 1977; 1982), junto con la
talizacin que el paciente muestra en ese experiencia de una sensacin de seguridad o
momento. refugio seguro (Sroufe and Waters, 1977).
Este patrn se asocia con la desactivacin del
Cmo surge la mentalizacin?: los estado de estrs que es el resultado de la reac-
precursores del mentalizar cin del cuidador al dar una respuesta que
El desarrollo de la mentalizacin est es- coincide, que es recproca, que protege y regula
trechamente asociado al hecho de que el beb la angustia del nio y sus seales emocionales
est pre-adapatado o pre-dispuesto, esto (Sroufe, 1996). Este patrn de interaccin ge-
es, que est preparado biolgicamente para nera un modelo operativo interno (Bowlby,
relacionarse socialmente (Emde, 2005), una 1977; 1982) del s mismo como efectivo y de
los dems como receptivos, que subyace al pa-
Figura 3: Mentalizacin implcita/automtica vs. explcita/controlada


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trn de apego seguro. Cuando el estrs se des- Como cuando se le pregunta a un nio de
activa se activa la exploracin y el aprendizaje, tres aos qu es lo que su madre quiere por
dando paso a una expectativa procedimental su cumpleaos, y el nio responde sin duda
del infante en tanto eficaz a la hora de suscitar alguna: una nave espacial. Es con esa mis-
respuestas tranquilizadoras y protectoras por ma seguridad con la que el mismo nio sim-
parte de cuidadores receptivos. plemente sabra que hay un monstruo deba-
Investigaciones en la infancia demuestran jo de la cama a pesar del esfuerzo de sus
que los nios estn dispuestos y son capaces padres por tranquilizarle. Esta seguridad in-
de orientarse hacia otros seres humanos dica para l que lo que est en mi mente es
(Stern, 1985; 2004), y de reconocer y buscar lo que es real.
una relacin contingente (causa-efecto) entre Otra ilustracin del isomorfismo entre
sus seales emocionales (como el llanto de un mental y real se encuentra en los adultos
beb) y el resultado social de esa seal (Ger- que experimentan recuerdos traumticos co-
gely, 2004). Por ejemplo, cuando un padre mo si se trataran de sentimientos reales, los
responde a los llantos del nio diciendo cari- cuales son revividos en vez de recordados. La
o, tienes muchsima hambre y despus pro- joven citada anteriormente que reacciona en-
cede a calmar al beb y hacerlo sentir mejor, furecidamente cuando su terapeuta mira el
alimentndolo, el beb est listo para relacio- reloj con la conviccin de que si yo pienso
nar que la respuesta del padre es contingente que odia estar conmigo y desea que me vaya,
est causada por su llanto. entonces l realmente odia estar conmigo y
est deseando que me vaya, me est echando,
Equivalencia psquica es una asimilacin frecuentemente experi-
Esta disposicin para buscar un empare- mentada por pacientes con TLP.
jamiento contingente y procedimental es un El desarrollo de la mentalizacin contro-
conductor del primer modo de procesamiento lada/explcita requiere un aporte ambiental
prementalizador: la equivalencia psquica. En particular dado por un contexto de apego.
la equivalencia psquica los nios tratan de Como muestra la observacin cuidadosa de
provocar un emparejamiento en otro ser las interacciones madre-hijo (Tronick,2007;
humano de su estado interno procedimental Sroufe, 2005: Stern, 2004), el cuidador pro-
de afecto y activacin fisiolgica. Este precur- medio sintoniza con xito a las seales que le
sor de la mentalizacin incluye la activacin da su hijo un tercio de las veces, un porcentaje
del sistema de neuronas espejo, el cual est probablemente mejor que los que tienen la
implicado en la comprensin -en un sentido mayora de terapeutas con sus pacientes. La
automtico, implcito y corporal-, de las emo- mayora de cuidadores mantienen una inter-
ciones y acciones de otras personas y en la accin altamente contingente (Moveland and
evocacin en otras personas de una compren- Watson, 2002) mediante el uso de seales
sin corporal de nuestras emociones y actos comunicativas tales como el contacto visual y
(Gallese et al, 2004). Esta disposicin genera la la exageracin (tambin llamada marcaje
conviccin de que lo que siento y percibo es [Gergerly, 2004]), y un espejamiento lige-
lo mismo est emparejado- a lo que otros ramente distorsionado de las seales afectivas
sienten y perciben. del nio: la imitacin exagerada que es obvia
Esta combinacin de lo que es el yo en los arrumacos y carantoas (motherese en
(lo que yo experimento)- y lo que asumo que ingls).
comparto con otros, puede ser encantador.


Estas cualidades de apego parecen facilitar veremos, la mentalizacin- que debes adquirir
algunas condiciones de desarrollo interrela- para sobrevivir y adaptarte. Un apego sinto-
cionadas y algunos logros: nizado y contingente parece advertir al nio
1) El mantenimiento de un nivel de activa- de que adquirir informacin nueva es algo
cin ptimo. Este es el punto de activacin seguro.
que ni es desmesurado, ni induce a la pelea 3) La adquisicin de control voluntario de
(agresin), ni al congelamiento (disociacin), la atencin: la imitacin contingente y remar-
ni a la huida (ansiedad), ni falla al relacionar- cada parece facilitar la llegada simultnea de
se. las estructuras cerebrales subyacentes a la ca-
2) La activacin de la atencin y el apren- pacidad de dirigir la atencin voluntariamente
dizaje: una excitacin ptima en la presencia (Fearon y Belsky, 2004). La habilidad para
de una figura de apego reguladora que imita dirigir la atencin, a su vez, permite a los ni-
contingentemente en un tono emocional y os adquirir una perspectiva personal, esto es
acompasado, y marca esta respuesta, activa la que aquello que ven no es necesariamente lo
atencin y el aprendizaje (Csibra y Gergely, que otros ven; en cambio, ellos pueden dirigir
2006). Esta activacin del aprendizaje, sugie- la atencin de otros hacia su propia perspecti-
ren Csibra y Gergely, es una adaptacin evo- va, un hito del desarrollo atencin conjunta-
lutiva para la pedagoga, una disposicin in- que se consigue normalmente a los 9 meses
terna para adquirir informacin vital y social (Figura 4). (Baron Cohen, 2005).
en el contexto de apego. Como Csibra y Ger- 4) El desacoplamiento de lo mental y
gely sealan, parecera que el contexto de ape- procedimental y la representacin de la ex-
go ha evolucionado para inducir al beb a periencia: La respuesta contingente de es-
responder al mensaje: presta atencin, voy a pejamiento y marcaje del cuidador no se
ensearte unos conocimientos esenciales presenta a los nios como una copia de su
como hacer y no hacer, el lenguaje y, como propia respuesta los padres no lloran como
Figura 4: Modelo del cerebro social d e Baron-Cohen


Efrain Bleiberg 9

respuesta al llanto de su beb-. Esta respues- cin controlada/ explcita y representacio-

ta marcada y contingente capta las claves de nal: la aparicin de las habilidades repre-
los estados internos, pero los refleja con una sentacionales genera un modo de procesa-
conducta diferente. Esta respuesta, como miento que permite a los nios jugar con
sugiere Stern (1985), ayuda a los nios a mltiples perspectivas sin experimentar
desacoplar sus estados emocionales internos consecuencias en la realidad sino, en cam-
del comportamiento observable, es decir, bio, como una experiencia completamente
cambia la atencin del nio hacia sus pro- desconectada de la realidad. Practicar y
pios estados mentales y los de su cuidador. perfeccionar el procesamiento simblico/
Asimismo, las conductas son marcadas, es representacional podra, de hecho, ser una
decir, exageradas, ralentizadas y suponen de las funciones evolutivas claves del juego
mucho contacto visual y contingente. Este y una razn para su preservacin en el
marcaje parece decisivo en ayudar a los desarrollo del nio en todas las culturas.
nios a entender que la demostracin del Jugar el hacer de cuenta, la suspensin
cuidador refleja ms la perspectiva del cui- de la incredulidad- colapsa si alguien pre-
dador en s, -la representacin que se hace gunta a un nio que finge felizmente dispa-
del estado mental del nio-, que los estados rar con su dedo-pistola, si el dedo es
mentales propios del cuidador. Este proceso realmente un dedo o un arma. El modo
es crucial para permitir al nio interiorizar hacer de cuenta no se conecta con lo real,
la representacin de su propia experiencia, hasta que se logra una integracin funcio-
un proceso que da vida a la afirmacin de nal de la mentalizacin automtica con la
Winnicot (1957) de que los bebs se encuen- mentalizacin controlada.La integracin
tran a s mismos cuando miran a la cara a su funcional de la equivalencia psquica gene-
madre. Interiorizar el reflejo o representa- rada por la mentalizacin automtica/ pro-
cin de su propia experiencia emocional cedimental/ implcita y el modo hacer de
parece poner en marcha la capacidad del cuenta que resulta de la mentalizacin con-
infante de representar una experiencia in- trolada/ representacional/ explcita, tiene
terna, es decir, procesar y experimentar los lugar normalmente entre los 3 y 5 aos,
pensamientos no como un objeto que existe llevando esta integracin de modos pre-
inmutablemente, sino como unos pensa- mentalizadores, a la mentalizacin. Un pre-
mientos o sentimientos que transmiten una cursor de esta integracin es un modo de
perspectiva que puede cambiar, combinarse procesamiento, el modo teleolgico, en el
con otros para formar categoras -como una cual los estados mentales no pueden reco-
categora para abarcar todas las imgenes nocerse necesariamente como compartidos
mentales de diferentes cuidadores-, adquirir sino que solo cuentan cuando se expresan
significados y valor simblico -un pensa- en una conducta abierta y observable, un
miento o estado mental puede representar fenmeno bastante comn en una persona-
otros, como una palabra puede describir lidad lmite o borderline, por ejemplo, so-
todo un grupo de objetos o acontecimien- lo siento que me amas si me abrazas. Es-
tos- y atribuir intenciones, pensamientos y tudios con neuroimagen (Pronin et al,
emociones de otros que podran ser diferen- 2004) sealan que la activacin de ciertas
tes a la de uno mismo (Fonagy et al 2002). regiones de la corteza prefrontal modula e
5) El modo hacer de cuenta y el amal- inhibe la disposicin automtica a la equi-
gamiento de la mentalizacin automtica/ valencia psquica y la fusin con la expe-
implcita/ procedimental con la mentaliza- riencia.


6) La mentalizacin propiamente tal es el diagnstico de un trastorno lmite de la

por lo tanto una adquisicin del desarrollo personalidad (TLP) en personas mayores de
que abarca un primer (e instantneo) sis- 18 aos.
tema que superpone automticamente el La aparicin de estos sntomas deben ser
self sobre el otro y del otro sobre el self , observados bajo el contexto de alta vulnerabi-
seguido por un segundo sistema, en el que lidad adolescente a los problemas psiquitri-
pariticipan la corteza prefrontal media y la cos ya al quiebre en la capacidad de adapta-
corteza cingulada anterior, el cual procesa cin. Empezando por el clsico estudio de
informacin de la propia persona y de los Offer y Offer (1975) sobre chicos adolescen-
dems de forma ms controlada, abstracta tes, el cual revelaba que de un cuarto a un
y simblica, y es accesible a la introspec- tercio de los adolescentes experimentan esta
cin y verbalizacin, permitiendo conside- etapa como tumultuosa, marcada por la vul-
rar que otros tienen mente con intenciones, nerabilidad a quiebres adaptativos, a tormen-
perspectivas, pensamientos y sentimientos tas emocionales, impulsividad, comporta-
que pueden ser diferentes de los propios mientos autolesivos, estados de nimo dram-
(Frith, 2007, Uddin et al, 2007). ticos y rapidamente cambiantes, al sufrimien-
Bsicamente, los trastornos psicolgi- to generalizado, al deterioro en la competen-
cos pueden ser conceptualizados como fa- cia ara afrontar situaciones difciles y adaptar-
llas de la mente al representar y mentalizar se, a dificultades con la identidad, conflictos
su propia actividad, y las intenciones y con- con los padres, y cuestionamientos dolorosos
tenidos de ella misma y de los dems. Esto sobre la propia autoestima.
puede ser persistente, como por ejemplo en Estudios epidemiolgicos (Angold and
el autismo; espordicamente, como en un Costello, 2001; Moffit et al, 2002; Offord et al,
episodio manaco en un trastorno bipolar; 1987) apuntan a un incremento en la tasa de
o en estados particulares, como por ejem- trastornos psiquitricos en la adolescencia,
plo en situaciones de estrs; o en contextos mostrando como tanto los problemas de in-
interpersonales o emocionales especficos, ternalizacin como de externalizacin aumen-
como en la aparicin de trastornos de la tan durante esta etapa. En la historia natural
personalidad dramticos en la adolescencia. de la mayora de trastornos psiquitricos, in-
cluidos la depresin, el abuso y dependencia
Cambios neurolgicos del desarrollo, de drogas, trastornos bipolares, trastornos
mentalizacin y caractersticas de la alimentarios, y trastornos psicticos, el inicio
personalidad limite que emergen en la de la adolescencia juega un papel muy impor-
adolescencia tante en la aparicin, organizacin y/o exa-
cerbacin de esos trastornos.
A lo largo de las ltimas tres dcadas, cl-
nicos e investigadores (Bleiberg, 2001; Cha- Disrupciones en la mentalizacin
nen et al 2004; Ludolph et al, 1990; Winograd
et al 2008) han observado, cada vez con mayor Hay cada vez ms evidencia que indica
base emprica, que un porcentaje sustancial de que los dficits en la mentalizacin estn a la
adolescentes presentan sntomas de desregu- base de la mayor vulnerabilidad adolescente a
lacin afectiva, impulsividad, e inestabilidad sufrirquiebres de la capacidad de adaptacin,
en sus relaciones y en la propia imagen de s- psicopatologa en general, y a la sintomatolo-
mismos. Estos sntomas son apenas distingui- ga del trastorno lmite, en particular.
bles del cuadro que reunira los criterios para


Efrain Bleiberg 11

Fonagy y Luyten (2009) resumieron un modulacin de la actividad lmbica que gene-

gran conjunto de investigaciones neurocient- ra agresividad, inestabilidad afectiva y proce-
ficas que sostienen la opinin de que los pa- samiento automtico observado en la equiva-
cientes adultos con TLP parecen tener un lencia psquica. Estos marcadores neurobio-
umbral ms bajo para la activacin del sistema lgicos del TLP son sorprendentemente simi-
lucha-huida (Jogems-Kosterman et al, 2007) lares a las caractersticas normales del neuro-
asociada a una tendencia a desactivar la men- desarrollo del cerebro adolescente (Giedd et
talizacin explcita/ representacional/ contro- al, 1999; Gogtay et al, 2004, Sowell et al 2003;
lada. Como se ha mencionado antes, este as- Sowell et al, 2007) las cuales implican una
pecto de la mentalizacin es mediado por la significativa reestructuracin y transforma-
corteza prefrontal lateral, la corteza prefrontal cin del cerebro.
media, la corteza parietal media y la corteza Esta transformacin normal del cerebro
cingulada anterior. Estas estructuras sufren del adolescente es evidente en la disminucin
una reorganizacin masiva durante la adoles- o poda del volumen de materia gris, particu-
cencia, como veremos ms abajo. larmente en las estructuras cerebrales encar-
gadas de la cognicin social y mentalizacin.
Reorganizacin de la estructura cerebral en la Estas estructuras experimentan un crecimien-
adolescencia to constante y un aumento de su volumen
La evidencia citada por Fonagy y Lutyen hasta la pubertad, a partir de entonces co-
(2009), documenta que en adultos con TLP, la mienzan a disminuir visiblemente. Es decir, la
excitacin emocional lleva a la hiperactivacin trayectoria del crecimiento de la materia gris
de la amgdala y una rpida y desactivacin de en la corteza prefrontal se asemeja a la letra U
los circuitos neuronales especficos implica- invertida, alcanzando la cspide de mayor
dos en la mentalizacin explcita/ representa- volumen y grosor a la edad de 12 aos.
cional/ controlada, centrada internamente y Mientras la poda neuronal se gesta du-
de los aspectos cognitivos de la mentalizacin. rante la adolescencia, el aumento de la densi-
Esta desactivacin conduce a un cambio dad materia blanca (mielina) mejora la conec-
hacia el procesamiento afectivo implci- tividad con las zonas de materia gris que no
to/procedimental/ automtico y externamente sern podados (Toga, 2000; Spear 2007).
centrado, que involucra la amgdala, los gan- Estos hallazgos sugieren que la adolescen-
glios basales, y la corteza prefrontal ventro- cia podra ser una etapa crtica en el desarrollo
medial. Siever y Weinstein (2009), concluyen de la mentalizacin y la cognicin social. Du-
que en pacientes con TLP las reas de la corte- rante la adolescencia, la capacidad de atribuir
za prefrontal que son las responsables del jui- significado emocional a las seales sociales, de
cio social, la evaluacin de las emociones y la regular las respuestas emocionales, y de inhi-
regulacin de arriba abajo2 del afecto no son bir las reacciones automticas y defensivas en
utilizadas efectivamente en la supresin o las interacciones sociales, madura al ser favo-
recida por una comunicacin ms rpida,
eficiente y especfica entre centros cerebrales
especializados (Nelson et al, 2005; Spear,
2007).
2
De arriba a abajo: top down. Se entiende con este Estudios de la conducta y de neuroimagen
trmino la direccin de los procesos cerebrales que evidencian el impacto de la reorganizacin del
comienzan en las reas mas complejas del cerebro (la
corteza) y que regulan reas mas primitivas, como el
cerebro en la capacidad de mentalizacin y en
sistema lmbico. (N del T). la capacidad social cognitiva del adolescente,


particularmente generando un trastorno de aporta evidencia de hipermentalizacin (esto

ciertos aspectos de la funcin ejecutiva, de la es una mentalizacin exagerada y poco exac-
inhibicin impulsiva, de control voluntario de ta) en adolescentes que cumplen los criterios
la atencin, del autocontrol emocional y de la para el TLP y parecen fallar en sus intentos de
habilidad general para integrar y equilibrar la integrar la cognicin y el afecto.
mentalizacin implcita/ procedimental/ au- Esta evidencia, por lo tanto, apunta a
tomtica y la mentalizacin explcita/ repre- cambios del desarrollo neurolgico en la
sentacional/ controlada de manera funcional. adolescencia que afectan y probablemente
(Casey et al, 2000; Dahl, 2001; Pine et al, generan alteraciones en la capacidad de la
2002), mentalizacin explcita y controlada de regu-
Por ejemplo, la capacidad de tomar dife- lar el animo, el afecto y la impulsividad, una
rentes perspectivas sociales es afectada duran- capacidad que se retrasa en el desarrollo has-
te la adolescencia (Choudhury et al, 2006). La ta que la maduracin de los circuitos cere-
capacidad de decidir si ciertas palabras coin- brales subyacentes se completa aproximada-
ciden con la expresin de ciertas emociones mente a los 20 aos de edad (Gied, et al,
disminuye en velocidad y exactitud (Killgore 1999; Yurgelun-Todd and Killgore, 2006;
et al, 2001), pues los adolescentes son nota- Wang et al, 2006). Los cambios que ocurren
blemente menos capaces de activar la corteza en una adolescencia normal se presentan
frontral y prefrontal al leer las emociones exagerados y significativamente amplificados
transmitidas implcita y procedimentalmente en el caso de adolescentes cuya capacidad de
en una imagen de una cara humana. Por otro adaptacin y sintomatologa cumple los cri-
lado, al responder a la pregunta explci- terios del TLP y parecen persistir en aquellos
ta/verbal/ y simblica, como si es una buena adultos que continan mostrando sintomato-
idea nadar con tiburones, los adolescentes loga de TLP, como abordaremos despus.
son bastante menos efectivos que los adultos
en concluir que es una mala idea esa forma La aparicin del trastorno lmite de la
tan arriesgada de comportarse. Estas diferen- personalidad en la adolescencia
cias en la efectividad se correlacionan con la
mayor activacin de la nsula y el rea fusi- Los nios a punto de llegar a la adoles-
forme facial (FFA) del adulto cuando respon- cencia con una capacidad dbil para mentali-
de a la pregunta sobre el riesgo de nadar con zar son menos capaces para enfrentarse a los
tiburones, revelando una capacidad para eva- desafos del desarrollo adolescente. Les cuesta
luar posibles consecuencias al conectar el pro- ms integrarse en un cuerpo que ha cambiado
cesamiento explcito, controlado, y reflexivo considerablemente; en una conciencia perso-
con el procesamiento implcito, automtico y nal reorganizada; en controlar los mayores
procedimental que proporciona una sensa- impulsos de la sexualidad y de la nueva capa-
cin corporal del ser en peligro (Damasio, cidad procreativa; en regular una mayor in-
1999). La respuesta del cerebro del adolescen- tensidad afectiva; en manejar mejor la abs-
te, por otra parte, permanece en gran medida traccin y simbolizacin; en hacer frente a la
en la corteza prefrontal dorsolateral con m- presin de los pares con respecto a normas y
nima actividad lmbica que permite que el expectativas, y a las demandas de la transicin
riesgo sea sentido como real: el riesgo solo a roles mas adultos; a la autonoma, separa-
queda en un hacer de cuenta exclusivamen- cin e intimidad en las relaciones. El contexto
te representacional, que fracasa en integrar lo en el cual estos cambios del desarrollo se pro-
mental con lo real. Sharp (Sharp et al 2011) ducen, abarca las estructuras y valores de la


Efrain Bleiberg 13

cultura, las presiones econmicas y las opor- apego (Battle et al, 2004; Crawford et al, 2009;
tunidades, la propia historia familiar y su fun- Johnson et al 2006; Lyons-Ruth et al, 2005;
cionamiento actual y, fundamentalmente, un Zanarini, 2009).
cerebro que sufre una reorganizacin masiva
que compromete su capacidad para tomar TLP: Familiar y hereditario
diversas perspectivas, activar la regulacin de Estudios de pacientes psiquitricos (Whi-
arriba abajo del estrs, del afecto exagerado y te et al, 2003; Zanarini et al, 2009) muestran
del sistema de apego. Es esta tormenta per- que el TLP es comn entre miembros de una
fecta biopsicosocial que probablemente crea misma familia, y estudios con gemelos (Bor-
las condiciones para la vulnerabilidad en la novalova et al, 2009; Distel et al, 2008; Torger-
capacidad de adaptacin y la aparicin de TLP sen et al, 2008) documentan que el TLP es
en muchos adolescentes. Como Baird et al, hereditario. El modelo de desarrollo que me-
(2005) describieron, el efecto de los cambios jor describe la aparicin de los fallos de la
del desarrollo neuronal en adolescentes vulne- mentalizacin caractersticos del TLP es un
rables es como atar un motor de 330 caballos modelo transaccional ditesis-estrs. Este
a una caja de cartn (p1046). La caja en modelo fue evaluado por Belsky et al (2012)
cuestin es la frgil habilidad para mentalizar, en un estudio longitudinal prospectivo con
una habilidad que se pierde precipitadamente una cohorte de nacimientos de 1.116 familias.
cuanto el motor de 330 caballos de las nece- Este estudio demostr que los factores consti-
sidades de la excitacin emocional y apego se tucionales (ditesis), por ejemplo, tempera-
activan. Mecanismos de defensa, tales como la mento agresivo o ansioso o la disposicin
inhibicin activa de la mentalizacin, proba- constitucional para la intensa afectividad ne-
blemente se organizan durante la adolescencia gativa, inestable y reactiva, y el bajo umbral
con el objetivo de enfrentarse a la intensa de- para la activacin de respuestas motoras im-
sesperacin e indefensin adolescente. pulsivas, ejercen influencia en el entorno me-
En resumen, la adolescencia parece ser el diante:
punto del desarrollo en el cual las dificultades a) el impacto de la capacidad de los padres
precoces en el apego y en el desarrollo de la para sintonizar emocionalmente y menta-
mentalizacin ana esfuerzos con la reorgani- lizar, particularmente en los padres con
zacin del desarrollo neuronal que debilita la un temperamento similar y/o historia de
mentalizacin y la regulacin del afecto me- trauma
diada por la mentalizacin, el control de los b) el deterioro de la capacidad del nio para
impulsos y la capacidad de representar al s beneficiarse de las cualidades reguladoras
mismo y a sus relaciones. Esta convergencia de una relacin de apego.
tiene lugar en una poca de mltiples deman-
das psicosociales y retos del desarrollo que La desorganizacin del apego
por lo tanto crean las condiciones de la expre-
El desarrollo apego desorganizado esta
sin sintomtica del TLP.
inmerso en una compleja cascada del del
Las races de un dficit en la mentaliza-
desarrollo (Carlson et al, 2009; Kobak et al,
cin pueden ser rastreadas hasta la interac-
2009). Las condiciones para la desorganiza-
cin entre las vulnerabilidades constituciona-
cin del apego estn presentes cuando las se-
les (Koenisberg et al, 2002; New et al, 2008; Ni
ales de angustia del nio y la activacin del
et al, 2007; 2009; Siever et al, 2002; Skodol et
apego evocan afliccin y una respuesta no
al, 2002) y la exposicin al abandono, trauma
mentalizadora en el cuidador. La respuesta
y invalidacin en las primeras relaciones de


defensiva de los cuidadores de lucha-o- descenso del umbral para la disociacin

huda, tiene como resultado un incremento (Arnsten, 2000; Mayes, 2006) de la mentaliza-
de la angustia y una desregulacin en el nio, cin automtica y controlada.
en lugar de la desactivacin de la angustia
provocada por el emparejamiento contingen- Disociacin
te. Pero la angustia elevada tambin desenca- En la adolescencia, estos jvenes vulnera-
dena la activacin del apego, poniendo en bles muestran una tendencia a perder la men-
marcha un crculo vicioso de angustia y ape- talizacin y a disociar la mentalizacin con-
go, engendrando ms angustia y ms activa- trolada y automtica, la cual se dispara por el
cin del apego y menos mentalizacin en el estrs, la prdida, el rechazo o el fracaso de sus
cuidador y el nio. El resultado es un desen- interlocutores en sintonizar con ellos (Stigl-
cadenamiento facilitado de la hiperactivacin mayr et al, 2008). Estos detonantes suscitan
del sistema de apego que se manifiesta en un estados abrumadores de hiperexcitacin, des-
tempo acelerado de la intimidad en las rela- control subjetivo, y una sensacin interna de
ciones interpersonales (Allen et al, 2008; derrumbarse, reflejo de la prdida del senti-
p277), prdida de mentalizacin y reacciones do de coherencia que otorga la mentalizacin
emocionales catastrficas ante la perspectiva controlada.
de rechazo, prdida, o no-sintonizacin. Esta Los adolescentes comienzan a prever este
prdida de mentalizacin mutua aumenta el colapso en la mentalizacin y buscan activa-
comportamiento controlador, coercitivo y mente la disociacin como defensa, antes de
defensivo. que disociacin y la prdida del control les
Es importante destacar que el estrs exa- afecte pasivamente. Por lo tanto, pretenden
cerbado asociado con la hiperactivacin del distraerse o insensibilizarse con una va-
apego prepara al cerebro para responder ms riedad de patrones adictivos o semejantes a la
rpidamente al estrs con la disociacin entre adiccin como las autolesiones deliberadas
la mentalizacin implcita/ procedimental/ (Coid, 1993), purgas, consumo de drogas,
automtica y la mentalizacin explcita/ re- promiscuidad o escapar hacia una existencia
presentacional/controlada. Esto quiere decir, falsa, fcilmente disponible en internet. Sin
como muestra la Figura 5, que se produce un embargo, la conducta adictiva e insensibiliza-
Figura 5: Adaptacin de el modelo de sistemas duales de activacin: implicacin de la hi-

peractivacin del apego (Mayes, 2000)


Efrain Bleiberg 15

dora incrementa la desorganizacin del apego Pero la soledad intensifica la angustia e

y la desregulacin psicofisiolgica, mientras hiperactiva el apego, alimentando de esta ma-
que excluye a los jvenes de oportunidades nera la necesidad que tienen los adolescentes
para desarrollar competencias, marginalizn- de suscitar de una forma coercitiva, mediante
dolos de sus pares ms convencionales, e in- la manipulacin y el uso del modo prementa-
crementando su implicacin con pares ms lizador teleolgico fsicamente observable,
marginales y con patrones desadaptados en la respuestas emparejadas de un otro. Este em-
regulacin del afecto y al lidiar con situacio- parejamiento garantiza, de manera concreta,
nes difciles. (Fergusson y Horwood, 1999; la reciprocidad que contrarresta los senti-
DeClerq y De Fruyt, 2003). mientos de soledad y auto-fragmentacin.
Adems, los esfuerzos disociativos, aun-
que producen cierto alivio y una sensacin El circulo de la mentalizacin
ilusoria de control, intensifican tambin la Para completar este crculo vicioso, debe
desconexin del joven con su propia subjeti- agregarse que la conducta coercitiva y mani-
vidad, y con el sentido de intencionalidad y puladora del joven despierta emociones inten-
autonoma (Branow et al, 2005; Bradley et al, sas en los otros, incluidos los padres, profeso-
2005). Por lo que se encuentran a s mismos res y terapeutas. Los padres se suelen sentir
cayendo cada vez ms en una desesperacin, cada vez ms fuera de control, ansiosos, enco-
resistente a la comprensin que la mentaliza- lerizados, paralizados e incapaces de mentali-
cin controlada hace posible cuando nos zar (Diamond y Liddle, 1999; Solomon y
permite acceder a nuestra propia subjetividad George, 1996). En respuesta a su propia pr-
y a los medios verbales y representacionales dida de mentalizacin, los padres intentan
para comunicar nuestra experiencia. Al mis- incluso controlar ms desesperadamente a sus
mo tiempo, al estar privados del acceso a su hijos y aplacar su manipulacin y mal com-
propia intencionalidad, ellos experimentan su portamiento, una actitud que refuerza nor-
conducta como si les estuviera ocurriendo a malmente la retirada de la mentalizacin del
ellos, en tanto que sus acciones, llevadas a adolescente. As, en una secuencia bastante
cabo por el afecto poderoso y no-procesado, trgica, los intentos adolescentes de enfrentar-
les llevan a ejecutar respuestas automticas se a la soledad y a la prdida del control me-
las cuales ellos presencian como alguien que diante la inhibicin de la mentalizacin y el
ve una pelcula. Finalmente, al desconectarse uso de patrones de comportamiento adictivos,
de su propia subjetividad, se sienten adorme- no mentalizantes y coercitivos, evocan la
cidos o insensibles. coercin y la perdida de mentalizacin de los
La disociacin tambin compromete el padres y otros. Esto resulta en un crculo vi-
acceso a la experiencia subjetiva de otras per- cioso que se autorefuerza y autoperpeta, que
sonas y de esta manera conduce a una mayor deja a las familias sintindose atascadas, ex-
soledad, puesto que no solo se sienten priva- haustas y enfrentadas en una carrera arma-
dos de la presencia de otro, sino tambin de la mentista no-mentalizante el sufrimiento y la
mentalizacin a travs de la cual se logra una inadaptacin permanentes (Figura 6).
sensacin de conexin y reciprocidad con
otros seres humanos. Por ello, hipermentali-
zan desesperadamente (Sharp et al, 2011),
leyendo sospechosamente en las caras de otros
un anticipado desaire o desprecio.


Figura 6: Crculos viciosos de los problemas de mentalizacin en el contexto familiar
dad en el tratamiento de los adultos con TLP

Terapia basada en la mentalizacin (Bateman y Fonagy, 2008; 2009).
para la descompensacin adolescente Desde el mismo tronco comn del TBM,
y el trastorno de personalidad lmite modelos con variados grados de evidencia
incipiente (TBM-A) emprica de efectividad, se han desarrollado
tratamientos para familias (Asen, 2012);
Las implicaciones de este modelo de des- para la personalidad antisocial (Bateman y
compensacin adolescente y de la aparicin Fonagy, 2012); para madres y nios en ries-
del trastorno lmite en la adolescencia implica go (Slade y Sadler, 2007; Suchman et al,
un abordaje teraputico enfocado en promo- 2012); para trastornos de la alimentacin
ver la capacidad de mentalizar de los adoles- (Skarderud y Fonagy, 2012); para la depre-
centes y sus familias en el contexto de estrs sin (Luyten et al, 2012); para el trauma
emocional en las relaciones de apego. Enfo- (Allen; 2012); para la adiccin a las drogas
carse en el promover la mentalizacin mien- (Philips et al 2012) y, como discutiremos en
tras se estimula el sistema de apego, provee de este captulo, para adolescentes (TBM-A)
un marco conceptual y clnico que puede es- (Bleiberg et al, 2012). Las pruebas empricas
tructurar el tratamiento y organizar sus inter- del TBM-A son preliminares aunque suma-
venciones en un modelo coherente mente alentadoras (Rossouw & Fonagy,
La terapia basada en la mentalizacin 2012).
(TBM) fue originalmente desarrollada por El elemento comn en todos los protoco-
Anthony Bateman y Peter Fonagy (2004; los de TMB es, en resumen, colocar la menta-
2006) con el objetivo de tratar el TLP en adul- lizacin en el centro del tratamiento. El TBM
tos. La TMB-B es apoyada fuertemente por no se define por una estructura de tcnicas
pruebas empricas que demuestran la efectivi- especficas sino por el proceso de estimular la


Efrain Bleiberg 17

mentalizacin mientras que se desarrolla una para manejar la excitacin emocional sin
relacin de apego: esto es restablecer la men- apagar la mentalizacin.
talizacin cuando se pierde y mantenerla en De este modo, un objetivo bsico del
funcionamiento cuando est presente. TBM-A es ayudar a las familias a reemplazar
Con el objetivo de estimular la mentaliza- los ciclos coercitivos y no mentalizadores por
cin, la mente del paciente, es decir la expe- discusiones mentalizadoras que puedan dar
riencia subjetiva del paciente, se vuelve el cen- paso a un optimismo realista que se asocia a
tro del tratamiento. El objetivo es que los pa- una sensacin de eleccin y autonoma, a una
cientes y sus familias sepan ms sobre cmo comunicacin ms efectiva y a una mayor
piensan y se sienten sobre s mismos, sobre confianza.
otros y sobre ellos mismos en relacin con La nocin de ciclos coercitivos, conduci-
otras personas; cmo sus pensamientos y sen- dos por la activacin emocional y amenazas a
timientos dan una direccin y un significado a la seguridad y la continuidad del s mismo y
su conducta; y cmo las distorsiones que tie- sus figuras de apego, ayuda a los padres a apre-
nen al comprenderse a s mismos y a los de- ciar la naturaleza de los problemas experimen-
ms llevan a una conducta inadaptada, inclu- tados por los adolescentes y sus familias y defi-
so cuando tal conducta suele ser un esfuerzo ne un objetivo crucial: conseguir que los padres
para mantener cierta sensacin de seguridad, participen en el tratamiento. Esta participacin
estabilidad y control, para controlar los sen- intenta conseguir cambiar las discusiones sobre
timientos angustiantes e incomprensibles. comportamientos que se necesitan controlar,
Es importante considerar en el marco de discusiones que parecen un dilogo de sor-
la mentalizacin, la gran vulnerabilidad que dos entre los padres que se lamentan del
tienen para que su mentalizacin decaiga, en comportamiento fuera de control de sus hi-
particular los adolescentes con TLP, como jos los cuales se enfurecen y rechazan los inten-
hemos sealado anteriormente. Por lo tanto, tos de sus padres para controlarles, en conver-
es de vital importancia en el TBM-A recono- saciones mentalizadoras que permitan a los
cer la necesidad propia de la etapa adolescente miembros de la familia or y comprender la
del un andamiaje mentalizador, normal- perspectiva de cada uno. Este cambio tiene el
mente proporcionado por la familia del ado- propsito de reavivar los marcadores de la
lescente, que apoya y acta de puente en la mentalizacin: curiosidad, respeto, empata,
transicin del adolescente a una mayor com- mutualidad, y autonoma en todos los miem-
petencia de mentalizacin y estabilidad. bros de la familia. La empata, por supuesto, no
Pero las interacciones no-mentalizadoras descarta el establecimiento de lmites. Los pro-
y coercitivas en familias de adolescentes con cesos de apego que propician la mentalizacin,
TLP, refuerzan la no-mentalizacin tanto en como hemos mencionado antes, estn cons-
adolescentes como en sus padres, algo que truidos en una base de confianza engendrada
lleva a crculos viciosos y los refuerza, ya impor unos cuidados efectivos, sensibles, y regu-
passes sin solucin. Como hemos destacado ladores, que incluyen apoyo y contencin del
antes, los padres agonizan, sintindose atasca- estrs y de reacciones defensivas automticas
dos, indefensos, enfadados y avergonzados, de lucha-o-huida, que llevan conductas des-
dando lugar a castigarlos, criticarlos, recha- tructivas y auto-destructivas.
zarlos antes de entenderlos, mentalizar y ofre- El TBM-A se encuadra por lo tanto en
cerles un apoyo emptico, proporcionales ayudar a los padres a mantener su propia
lmites efectivos y servir como modelo para mentalizacin primero, de manera que pue-
conectar los pensamientos y sentimientos, y dan apoyar la mentalizacin de sus hijos, algo


as como las instrucciones de seguridad dadas mentalizacin, incluida una capacidad dete-
por una azafata de una aerolnea, la cual indi- riorada para interpretarse a s mismo y a los
ca que los padres se pongan en primer lugar la dems, y unos modos no adaptados y no men-
mscara de oxgeno, antes de buscar la forma talizadores de percibir, sentir, pensar, enfren-
de ayudar a sus hijos a respirar. Este acerca- tar la comunicacin y relacin con otros.
miento implica la invitacin de los padres a Ahora bien, la relacin entre el deterioro
explorar las experiencias y situaciones en las de la mentalizacin y los trastornos neuropsi-
cuales se sienten golpeados por la confusin quitricos y adictivos es bidireccional: los d-
emocional y luchan para adoptar una posicin ficits en la mentalizacin exacerban los pro-
mentalizadora y la identificacin de las inter- blemas neuropsiquitricos/adictivos mediante
venciones y recursos que pueden apoyarles a la interferencia con la capacidad para colabo-
ellos y a su capacidad mentalizadora. rar y hacer uso de la ayuda. La disfuncin
Para ayudar a crear un marco comn con neuropsiquitrica/adictiva afecta a la impulsi-
los padres y ayudarlos a contrarrestar los sen- vidad, al control de la atencin, a la regulacin
timientos de vergenza, culpabilidad, y deses- afectiva, a la cognicin y el impulso, interfi-
peranza que alimentan los ciclos no- riendo todo esto con la capacidad de mentali-
mentalizadores, la TBM-A proporciona a la zacin.
familia una formulacin mentalizadora. Dicha De este modo, el segundo objetivo del
formulacin consiste de un perfil de la menta- TBM-A consiste en valorar y proporcionar
lizacin del adolescente y de la familia, que reparacin psicoteraputica, educativa y/o
incluye tanto las fortalezas (una revisin de la farmacolgica para los sntomas neuropsi-
capacidad de la familia de entender empti- quitricos que aparecen o bien durante la des-
camente y de ofrecer soporte) como las debi- compensacin psicobiolgica aguda y/o como
lidades (un resumen de las formas particula- los rasgos de personalidad vulnerables que
res como por ejemplo, escapar hacia el modo representan una ditesis permanente a la dis-
hacer-de-cuenta o focalizarse exclusivamente funcin. Las intervenciones especficas del
en el comportamiento observable, dejando de TBM-A que sern mencionadas luego, tienen
lado lo que ocurre en la mente- y de los con- como objetivo ofrecer oportunidades para
textos interpersonales por ejemplo, cuando practicar la restauracin de la mentalizacin,
uno se siente vulnerable y desea apoyo y vali- aspirando finalmente a poner en marcha una
dacin o al sentirse excluido- en los cuales la rehabilitacin de la mentalizacin.
mentalizacin falla o es inhibida). Esta formu- En resumen:
lacin, por lo tanto, resalta cmo es que los 1) El TBM-A pretende reemplazar los ciclos
quiebres en la mentalizacin dan paso a con- coercitivos no- mentalizadores que afectan a
ductas coercitivas y a reacciones defensivas los adolescentes y sus familias por conversa-
del tipo lucha-o-huida que socavan la reci- ciones mentalizadoras que pueden promo-
procidad y colaboracin, as como la capaci- ver una remoralizacin optimista, basndo-
dad de involucrarse en el tratamiento. se en una mejora del sentido de autonoma y
La formulacin que se ofrece a la familia entendimiento.
tambin incluye el trazar un perfil de las ca- 2) Este cambio o remoralizacin es reforza-
ractersticas neuropsiquitricas, vulnerabili- do al proporcionar a la familia la formula-
dades adictivas y diagnsticos de los adoles- cin mentalizadora, que describe las fortale-
centes. Como fue sugerido anteriormente, zas y debilidades de la mentalizacin del
todos los trastornos psiquitricos y adictivos adolescente y su familia; evala los estreso-
de la adolescencia implican la disfuncin de la res que afectan a la mentalizacin de los


Efrain Bleiberg 19

padres y de la familia; e identifica las disfun- terapia de familia basada en la mentalizacin

ciones neuropsiquitricas adictivas que afec- (TBM-F), con el objetivo de mejorar la capa-
tan -y son afectadas- por las vulnerabilida- cidad de los adolescentes y sus familias de
des de la mentalizacin. representar de manera precisa los pensamien-
3) Remediar los problemas neuropsiqui- tos y sentimientos, propios y de los dems, en
tricos/adictivos con intervenciones psicote- situaciones emocionalmente cargadas. El
raputicas, educativas y farmacolgicas es- marco de la mentalizacin tambin fue utili-
pecficas, sirve como un puntapi inicial zado como una manera de organizar un pro-
para la recuperacin a largo plazo de las grama de 3-12 semanas de hospitalizacin
capacidades de mentalizacin que generan total o parcial en la clnica Menninger por
autonoma, reflexin, y conexiones con Bleiberg y Williams (Bleiberg, Rossouw y Fo-
otros, adems de promover medios ms nagy, 2012). El proceso general del TBM-A es
efectivos para tratar con el estrs, la adversi- delineado en la Figura 7.
dad y la vulnerabilidad (Bateman y Fonegy,
1999; 2000; 2001). La evaluacin de la mentalizacin
4) Las intervenciones especficas en el TBM- para organizar el TBM-A: la frmula
A tienen la intencin de fomentar activa- diagnstica y las vulnerabilidades de
mente y sistemticamente la mentalizacin, la mentalizacin
particularmente en los contextos emociona-
les y de apego, en los cuales se rompe o es 1. El primer paso en el TBM-A es llegar a
defensivamente inhibida. Estas intervencio- una frmula diagnstica que incluya los si-
nes de mentalizacin en el apego tienen guientes elementos: El diagnstico psiquitrico
como objetivo recuperar la capacidad para y gravedad de los sntomas del adolescente.
mentalizar. Esta evaluacin esboza el impacto del trastorno
El TBM-A fue diseado y ha sido evalua- psiquitrico en la capacidad de mentalizacin y
do (Rossouw y Fonagy, 2012; Sharp et al, el efecto de los problemas de la mentalizacin
2009; 2012) en adolescentes que cumplan los en las deficiencias asociadas al trastorno.
criterios diagnsticos para el TLP, se autole- 2. La presencia de caractersticas incipien-
sionaban y/o experimentaban un colapso sig- tes del trastorno de la personalidad.
nificativo en su capacidad de adaptacin, te- 3. Las capacidades psicolgicas del ado-
niendo como consecuencia un comporta- lescente que han de influir en la respuesta al
miento peligroso para ellos mismos u otras tratamiento, incluyendo particularmente como
personas, provocando respuestas destructivas. veremos despus, las ventajas y debilidades de
Propondramos, de todas formas, que promo- la mentalizacin, y los contextos emocionales e
ver la mentalizacin en adolescentes es el in- interpersonales en los cuales surgen los pro-
grediente activo principal o mecanismo de la blemas de mentalizacin.
accin teraputica de las intervenciones del 4. El funcionamiento familiar, la identifi-
tratamiento con stos. Por lo que, el TBM-A cacin de factores de estrs que afectan a la
se propone como un marco general para or- familia y a sus capacidades de mentalizacin en
ganizar el tratamiento de los adolescentes. relacin a situaciones emocionales desafiantes.
Rossouw y Fonagy (Bleiberg, Rossouw y La evaluacin de la mentalizacin en los pa-
Fonagy, 2012; Rossouw y Fonagy, 2012) desa- dres, el adolescente y la familia puede realizarse
rrollaron un programa de un ao de psicote- con instrumentos estructurados que miden
rapia, consistente en sesiones semanales de diferentes aspectos o dimensiones de la menta-
TBM individuales y sesiones mensuales de


Figura 7: Trayectoria y p roceso del TBM-A
lizacin. La Tabla 1 contiene una lista de ins- Un aspecto importante del desarrollo de
trumentos en ingls. una formulacin diagnstica de la mentali-
Una evaluacin comprehensiva de la zacin es la participacin de los adolescen-
mentalizacin se apoya tambin en evaluacio- tes y las familias en la evaluacin constante
nes clnicas en diversos contextos de apego. La de sus propias capacidades de mentaliza-
participacin de los adolescentes y sus fami- cin. Para facilitar tal participacin, el
lias en intervenciones individuales, de familia TBM-A incluye grupos psicoeducativos, los
y de grupo permite una evaluacin clnica in- cuales son conocidos como grupos educati-
situ de la capacidad de mentalizacin y de las vos de mentalizacin explcita. Estos grupos
vulnerabilidades del joven y su familia, parti- utilizan discusiones y juegos de rol que in-
cularmente en relacin con los desafos que tentan explica de manera concreta qu es la
conllevan las distintas sesiones. mentalizacin y a cmo puede uno recono-
cer una buena mentalizacin de una mala


Efrain Bleiberg 21

mentalizacin; las habilidades y actitudes

implicadas en la mentalizacin, tales como Las caractersticas principales del
la curiosidad, la franqueza, la autonoma y TBM-A
la reflexin; la relacin de la mentalizacin y
el apego y cmo la mentalizacin disminuye La postura del terapeuta: cmo se debe ser
ante el estrs y ante situaciones amenazantes cuando se dirige un TBM.
para sensacin de uno mismo, o para la co-
La base del TBM en todas sus diferentes
nexin con personas que son importantes
aplicaciones es la postura que toman los
para el individuo; y cmo utilizar el trata-
terapeutas cuando se enfrentan a pacientes y
miento para fomentar la mentalizacin, es-
familias en el tratamiento (Tabla 6). La postu-
pecialmente, en situaciones desafiantes en
ra (o actitud teraputica) se refiere a las habi-
las cuales falla o es inhibida.
lidades y actitudes que los terapeutas ponen
Los adolescentes y las familias son ayu-
en juego para facilitar la implicacin de los
dados concretamente para reconocer cuan-
pacientes en un proceso de mentalizacin
do su mentalizacin y la de otros est fun-
mientras que se va desarrollando una relacin
cionando (lo que se refleja en el uso de ca-
de apego con el paciente.
pacidades delineadas en las Tablas 2, 3 y 4);
La postura del terapeuta conlleva cuatro
y cundo la mentalizacin est fallando,
reas de competencia:
como se indica por la aparicin de modos
1) Postura inquisitiva y de no saber.
no-mentalizadores (Figura 8), tales como la
2) Mantener el equilibrio.
equivalencia psquica, el modo hacer de
3) Interrumpir la no-mentalizacin.
cuenta, o el modo teleolgico, as como por
4) Destacar y sealar la buena mentalizacin.
los marcadores de uso indebido o abuso de
La postura inquisitiva/de no saber, con-
mentalizacin.
firma (y modela) el valor de las actitudes que
La familia y el adolescente deben ser en-
promueven la mentalizacin, como la autenti-
tonces incluidos en el proceso para arribar a
cidad, el respeto, inters, curiosidad, apertura
una formulacin que puede seguir el forma-
y provisionalidad (de los estados mentales). El
to sugerido en la Tabla 5.
terapeuta indaga activamente sobre la expe-


riencia subjetiva del paciente. Este interroga- tento de averiguar acerca de su vida mental y
torio no es un ejercicio de investigacin con- experiencia.
creta, sino un intento de entablar una conver- - La habilidad de mantener una postura
sacin sobre los detalles de los pensamientos y mentalizadora activa, sin juzgar, que privilegie
sentimientos del paciente y los significados y la exploracin conjunta de los estados menta-
relaciones en los cuales estos pensamientos y les del paciente.
sentimiento se generan. Los terapeutas por Una de mis imgenes favoritas al ensear
consiguiente tratan de despertar la curiosidad la postura inquisitiva/no-saber es que los te-
sobre qu esta pasando en tu mente?, pre- rapeutas en formacin se imaginen a s mis-
guntando cmo fue tal cosa para ti?. Las mos sentados al lado del paciente, centrndo-
competencias implicadas en la adopcin de se con el paciente en un mapa mental hecho
esta postura incluyen: de los estados mentales intencionales de este
- La habilidad de comunicarse con los ltimo.
pacientes y las familias de manera clara y di- Al ilustrar como funciona la mentaliza-
recta, utilizando afirmaciones simples, no cin, los terapeutas no le dicen al paciente lo
ambiguas, ni metafricas, para evitar los ma- que los pacientes sienten o piensan, mucho
lentendidos. menos lo que realmente sienten o piensan, sin
- La habilidad de adoptar una postura que antes el paciente sea consciente de ello.
de no saber que manifieste a los adolescen- Por lo que el terapeuta del TBM no interpreta
tes y sus familias un inters genuino y un in- al paciente las razones inconscientes


Efrain Bleiberg 23

subyacentes que explican su experiencia y los terapeutas animan a sus pacientes a que
motivacin. En cambio, en una postura de toleren el desconocimiento, eso quiere decir
mentalizacin, los terapeutas mantienen una que se evite la exactitud y que se sea un ex-
posicin cuidadosa y de no saber. Es decir, perto sobre lo que est en la mente de otra
persona. Hacen esto mediante la de-
mostracin de que solo podemos averiguar la


Figura 8: Falla de la mentalizacin
perspectiva del otro mediante la investigacin su propia mentalizacin, por ejemplo me

y el estar abiertos a sorprendernos o a cam- equivoqu al no darme cuenta o me con-
biar de opinin, por la informacin que ob- fund, reconociendo que cuando en toda falla
tenemos. de la mentalizacin incluso la del terapeuta-
Al aprender la perspectiva del paciente, todos juegan un papel. Estos modelos de auto-
los terapeutas reconocen que todos experi- revelaciones honestas, valenta y apertura,
mentamos interacciones de modo subjetivo y estn al servicio de sugerir que: a) los fallos en
basado en impresiones. Por lo que al identifi- la mentalizacin son inevitables, son el verda-
car las diferencias de las perspectivas, entre el dero centro del tratamiento y son provocados
terapeuta y el paciente o entre los miembros por defensas susceptibles de ser comprendidas
de la familia, los terapeutas aceptan y validan y por malentendidos inevitables, y b) ofrecen
las perspectivas individuales antes de desafiar- la mejor oportunidad teraputica para apren-
las o de invitar a la consideracin de mltiples der a cmo mentalizar en momentos emocio-
perspectivas. Por ejemplo, un terapeuta po- nalmente desafiantes.
dra afirmar: Puedo ver cmo llegas a esa Mantener el equilibrio: Tal como se ha
impresin, pero cuando pienso en ello, se me sealado anteriormente, la esencia de una
viene a la mente que l podra haber estado mentalizacin funcional es el equilibrio entre
preocupado por algo en vez de estar ignorn- varios aspectos de la mentalizacin: automti-
dote. ca y controlada, afecto y cognicin; externa e
Al mostrar honestidad y transparencia interna, propia y de los dems. El equilibrio
hacia ms de una perspectiva y la valenta tambin es central en obtener una activacin
que requiere mantenerse abierto y no a la de- afectiva ptima, ni mucha ni poca, en la cual
fensiva, los terapeutas del TBM controlan y la mentalizacin opera, y el grado de activa-
reconocen sus propios errores y los fallos de cin del sistema de apego -la distancia inter-


Efrain Bleiberg 25

personales tal que permite la conexin em- acaba de ocurrir, emocionalmente e interper-
ptica y la conciencia de ser una mente dife- sonalmente, en el momento que la mentaliza-
rente. cin comienza a fallar. Por ltimo, la inte-
Las competencias implicadas en mantener rrupcin de la no-mentalizacin supone c)
el equilibrio incluyen el monitoreo del des- ayudar a los pacientes y a otros miembros de
equilibrio que se produce entre los varios as- la familia a identificar cuando su propia men-
pectos de la mentalizacin y la respuesta a este talizacin comienza a fallar y a requerir una
desequilibrio con movimientos opuestos, es pausa, antes de que el mayor estrs les im-
decir: cuando el paciente est predominante- pida escuchar, comprender o explicar su pun-
mente centrado en la introspeccin, se le invi- to de vista. Este requerimiento es la seal,
ta a poner la atencin en la mente de otras para ellos mismos y para los dems, de la ne-
personas, por ejemplo, cmo crees que se cesidad de dar un paso atrs para reflexionar y
siente tu madre con esto?, cuando se centra utilizar la mentalizacin controlada.
solo en las otras personas, se le invita a consi- Resaltar y marcar la buena mentalizacin:
derar su propia perspectiva, cuando el afecto Con el objetivo de incrementar la habilidad de
es lo que domina, se recurre a una postura las personas para conectar y entender los pen-
controlada, reflexiva, y viceversa samientos, sentimientos e intenciones, los
El mantener el equilibrio se consigue terapeutas ponen en prctica las siguientes
tambin mediante la adaptacin de las inter- competencias: a) buscar activamente ejemplos
venciones al nivel de mentalizacin y excita- o casos de buena mentalizacin; b) destacar
cin del paciente. Finalmente, mantener el y marcar positivamente esos ejemplos espon-
equilibrio tambin implica promover cuida- tneos de buena mentalizacin, por ejemplo
dosamente en las sesiones con la familia y en diciendo: Johnny, cuando le contaste a tus
grupo, interacciones naturales acerca de padres cmo te sentas cuando te comas la
temas problemticos, e intervenir en momen- cabeza porque pensabas que la habas fasti-
tos crticos para demostrar cmo esos pro- diado, me impresion lo claro que fuiste y
blemas son perpetuados por malentendidos y cmo te diste cuenta que tus padres estaban
quiebres en la mentalizacin. tratando de comprender cmo te estabas sin-
Intervenir para interrumpir la no- tiendo; c) ampliar estos ejemplos animando a
mentalizacin: Una premisa bsica del mode- otros a prestar atencin y evaluar las interac-
lo de TBM es que las interacciones no- ciones que generan una buena mentalizacin,
mentalizadoras son el ncleo donde ocurren la cual permite una comunicacin efectiva y la
la mayora de los impasses que generan con- resolucin de problemas.
ductas coercitivas, defensivas y sintomticas y
por lo tanto, son el objetivo primario de las El circuito de la mentalizacin
intervenciones teraputicas. (mentalizing loop):
Las competencias implicadas en la inte- Los pasos implicados en el circuito de la
rrupcin de la no-mentalizacin incluyen: a) mentalizacin (Figura 9) proporcionan un
identificar cundo la mentalizacin falla (ver marco que orienta al terapeuta, sin seguir una
la seccin sobre la evaluacin de la mentali- secuencia rgida, para facilitar el proceso de
zacin); b) interrumpir los momentos de no- mentalizacin con los adolescentes y sus fami-
mentalizacin, lo que incluye la habilidad del lias, y/o con los grupos adolescentes.
terapeuta para ralentizar e invitar al pacien- El primer paso consiste en que el terapeu-
te, a la familia, o al grupo a hacer una pausa ta se d cuenta de cundo hay una ruptura en
y rebobinar, es decir darse cuenta de lo que


Figura 9: Caractersticas principales: El circuito de la mentalizacin
la mentalizacin en la familia o grupo y utili- En el siguiente paso los terapeutas requie-

zar la intervencin, descrita en la interrupcin ren el consenso de todos los miembros de la
de la no-mentalizacin, de sugerir una pausa familia o del grupo sobre la descripcin de la
(los adolescentes suelen entender el parar y interaccin problemtica. Comprobar que
rebobinar cuando se les ofrece un botn existe consenso es el lubricante que pone en
imaginario para pulsar o una seal que pue- marcha el avance de un paso a otro en el cir-
dan dar cuando quieran ralentizar la accin). cuito y es al mismo tiempo la demostracin
Los terapeutas pueden comprobar si su obser- ms clara de la mentalizacin en accin.
vacin coincide con la experiencia de alguno El siguiente paso en el circuito es la invi-
de los miembros de la familia de una interac- tacin a toda la familia o miembros del grupo
cin problemtica, o con un momento en el a mentalizar el momento.
cual la comprensin y comunicacin se ha El terapeuta utiliza la competencia de
vuelto difcil. Por ejemplo, un terapeuta po- compartir y animar a la curiosidad en la fami-
dra decir: Me he dado cuenta de que cuando lia o los miembros del grupo sobre los pensa-
Johnny dijo X, la madre pareci preocuparse y mientos y sentimientos asociados cuando falla
el padre comenz a interrumpirlo. Si uno o la mentalizacin, siendo invitados en esos
ms miembros de la familia coinciden en que momentos a pensar acerca de la perspectiva
el problema se ha notado, entonces los tera- del otro, por ejemplo pap, qu crees que
peutas animan a la familia o a los miembros siente Sally cuando? e interrogar para ave-
del grupo a realizar una lluvia de ideas acer- riguar qu es lo que le molesta a Sally?. Los
ca de los problemas de esa interaccin y a co- terapeutas buscan redirigir las discusiones de
menzar a describirlos, por ejemplo todos nos la familia, desde cmo arreglamos la conduc-
sentimos al borde de un abismo cuando ta a como identificar los sentimientos escon-
Johnny. didos y las perspectivas no tomadas en cuenta
que llevaron a una fijacin. Las sesiones indi-


Figura 10: Abanico de intervenciones
Efrain Bleiberg 27

viduales con el adolescente pueden servir para

practicar las sesiones de familia o grupo,
permitiendo ralentizar la mentalizacin.
Luego, el terapeuta debe chequear nue-
vamente si existe consenso. El comprobar
esto, sirve para ilustrar que el objetivo del
proceso no es entender correctamente -
todos sabemos que se hace ms frecuente-
mente lo contrario- sino prestar atencin y
tratar de comprender.
El siguiente paso del circuito consiste en
que los terapeutas inviten a la familia o a los
miembros del grupo a alejarse de discusiones
1. Apoyo y validacin: Cuando un tera-
sobre interacciones especficas y a ampliar la
peuta identifica un quiebre de la mentaliza-
mirada hacia la generalizacin: es decir, captar
cin, interviene apoyando y validando. Para-
cmo determinados patrones de interacciones
djicamente, la terapia basada en la mentali-
problemticas se repiten. Se estimula a las
zacin supone que los terapeutas aumenten la
familias para que pongan en prctica lo
distancia emocional con los pacientes a los
aprendido y se les anima a buscar posibles
efectos de reducir la excitacin detonada en
alternativas, y qu cambios pueden surgir al
los adolescentes especialmente los adoles-
poner en prctica esa nueva perspectiva.
centes con un TLP emergente- por la cercana
Finalmente, antes de reiniciar el circuito,
emocional, y la activacin del apego. Como se
los terapeutas revisan con cada familia y
ha dicho antes, es este aumento el que lleva a
miembro del grupo qu ha sucedido para
la falla o inhibicin de la mentalizacin.
ellos en el proceso, dndoles la oportunidad
Aumentar la distancia emocional al vol-
de reflexionar y hablar juntos sobre cmo fue
verse menos expresivo y dirigir el foco fuera
este proceso para cada uno de ellos, y qu
de la relacin paciente-terapeuta, puede pare-
conclusiones y consecuencias podran deri-
cer ilgico en el momento justo en el que los
varse de ello.
pacientes estn ms angustiados. Sin embar-
El abanico de intervenciones go, el objetivo del TBM es ayudar a los pacien-
tes a recuperar la mentalizacin. Cuando los
Este apartado se refiere a: a) la sensibili- terapeutas responden a la angustia de los ado-
dad del terapeuta y su habilidad para evaluar lescentes y pacientes con TLP al volverse ms
la competencia de la mentalizacin del pa- comprometidos emocionalmente y ms em-
ciente y de la familia o el grupo en general, y pticos volvindose ms amables, hablando
los cambios en la mentalizacin en respuesta a suavemente, mostrando incluso ms inters
los contextos afectivos e interpersonales parti- en comprender la difcil situacin del pacien-
culares y a los niveles de excitacin y b) ajus- te, ampliando sesiones u ofreciendo citas adi-
tar las demandas de mentalizacin requeri- cionales-, aumentan la excitacin dado que la
das de los pacientes por las intervenciones del dependencia y el apego estn hiperactivados.
terapeuta y la cercana emocional entre pa- El resultado de este crculo vicioso, lleva que
ciente y terapeuta, al nivel de mentalizacin en las crisis de los pacientes, los terapeutas se
del paciente en cada momento (Figura 10). involucren an ms, lo que genera ms crisis y
eventualmente, puede llevar a una escalada de


ms crisis y de prdida de los lmites terapu- impasse interpersonal, y de los sentimientos

ticos. asociados a cada paso. Las acciones deberan
Las intervenciones de apoyo respetan y rastrearse hasta los sentimientos que las pro-
validan los relatos del paciente adems de vocaron, rebobinando los acontecimientos y
manifestar el deseo del terapeuta de com- estableciendo en cada momento, los estados
prender el impacto emocional de la situacin mentales que llevaron a acciones impulsivas,
actual asociada a una mayor angustia y al fallo desadaptadas o hirientes. La tarea de los tera-
en la mentalizacin. Las intervenciones son peutas consiste en ayudar a los pacientes a
presentadas de forma simple, clara y con pre- conectar las acciones e interacciones a pensa-
guntas y afirmaciones inequvocas. Las inter- mientos y sentimientos, y ser capaz de elabo-
venciones complejas, tales como aquellas que rar la comprensin de ambos de esos pensa-
acarrean significados simblicos o hiptesis mientos, sentimientos y otros estados menta-
sobre el origen en el pasado de los patrones les, en una forma que provoque ms discurso
relacionales actuales, requieren una mentali- y mayor curiosidad.
zacin muy reflexiva y controlada, precisa- Al aclarar y elaborar conexiones entre
mente la cual el paciente carece, por lo menos sentimientos, pensamientos, acciones y rela-
en los moments de angustia o, como es el caso ciones, se ayuda a los adolescentes a entender
de los adolescentes o pacientes con TLP, de que existen sentimientos escondidos y
manera constante. Utilizando las competen- perspectivas faltantes que llevan a malen-
cias descritas en el apartado sobre la postura tendidos y fallas en la mentalizacin. En el
teraputica, los terapeutas intentan destacar y proceso de elaboracin, los terapeutas estn
ensalzar la buena mentalizacin del paciente, pendientes de los fallos de los pacientes para
y exploran sus efectos positivos, dando una comprender su propia mente y/o la de otros, y
mayor sensacin de control y una mejora de cuando el fallo es evidente, los terapeutas
la habilidad para recibir ayuda y apoyo. Los cuestionan al paciente y buscan lograr un en-
terapeutas exploran esos efectos desde la tendimiento alternativo.
perspectiva de ambos, del paciente y del otro, Cuando finalmente, los terapeutas ofrecen
por ejemplo: es impresionante cmo has re- un resumen de lo que han entendido luego de
suelto lo que te pasaba a ti y a cmo fue una clarificacin, son cuidadosos, como
para ti el haberlo resuelto? y a continuacin, cuando presentan la formulacin de la menta-
por ejemplo: cmo crees que se sinti tu ma- lizacin mencionada antes, ellos no estn
dre cuando le explicaste cmo te afectaban las compartiendo una verdad real sobre la vida
cosas? mental del paciente, sino solamente su propia
2. Aclaracin y elaboracin: La aclaracin perspectiva.
y la elaboracin, pueden ser utilizadas en los 3. Confrontacin y desafo: El alcanzar un
momentos en los cuales los pacientes ests nivel ms elevado de mentalizacin le permite
menos activados y ms mentalizadores. al terapeuta desafiar y confrontar al paciente.
La aclaracin supone un esfuerzo activo Al desafiar y confrontar, los terapeutas in-
para ordenar o reconstruir el contexto emo- tentan despertar la curiosidad en los pacientes
cional e interpersonal que condujo a la ruptu- sobre sus propias motivaciones y que se den
ra de la mentalizacin. Los terapeutas se com- cuenta que los estados mentales y las motiva-
prometen con los pacientes en un esfuerzo ciones se pueden por un lado ocultar, ignorar
activo para tejer una imagen detallada de la o rechazar, y por el otro, tratar de entenderse.
secuencia conductual e interpersonal que lle- Los terapeutas ayudan a identificar cmo
v a la ruptura de la mentalizacin o a algn la no-mentalizacin y los patrones automti-


Efrain Bleiberg 29

cos, impulsivos, adictivos proporcionan alivio sado (el all-y-entonces) basado en la actual
y una sensacin falsa o ilusoria-, de control, relacin (el aqu-y-ahora) paciente-
seguridad y conexin. Esto era algo que Jason terapeuta, sino que conlleva una secuencia
reconoci: insensibilizarse con drogas le bien definida de intervenciones, que siguen la
ayudaba cuando se senta fuera de control y secuencia revisada en el abanico de interven-
humillado. Tal discusin permite la articula- ciones (Tabla 7), que valida la experiencia del
cin y explicacin de la comprensible reticen- paciente; clarifica y elabora el afecto y el con-
cia a interrumpir el comportamiento impulsi- texto de relacin; y desafa ofreciendo una
vo y no-mentalizador que todo el mundo perspectiva alternativa. En la mentalizacin de
siente3. Tambin prepara el camino para una la transferencia, de todas formas, la explora-
exploracin del dolor y el precio asociado a la cin de la experiencia del paciente se realiza
impulsividad y a los patrones de no- sobre la relacin actual con el terapeuta.
mentalizacin, y para discutir la valenta re- Aclarar los sentimientos del paciente y los
querida para cambiar y lograr el control real. pensamientos e interacciones asociados a esos
El propsito de la confrontacin y el desa- sentimientos, debe incluir una referencia a la
fo es estimular en el paciente un inters en contribucin actual. Los terapeutas aceptan su
asumir el riesgo de aprender a autocontrolarse contribucin en el origen de algn acting-out,
y ser ms efectivo en las relaciones, a travs de en lugar de esconderse detrs de la premisa de
ejercitar la capacidad de entender y represen- que el paciente distorsiona la realidad.
tarse los estados mentales propios y de los Asumiendo la responsabilidad de sus propios
dems, de una forma ms compleja y acerta- errores y desaciertos, es una poderosa forma
da. de demostrar a los pacientes que el coraje, la
4. La mentalizacin de la transferencia: autenticidad y apertura generan mayor efecti-
Mentalizar la transferencia sera el paso final vidad en la capacidad de ser un agente, de
en el abanico de intervenciones. sta se vuelve autocontrolarse y de relacionarse adecuada-
posible cuando los pacientes demuestran la mente. La capacidad de los terapeutas de mo-
capacidad para comprometerse con una men- nitorizar sus propios fallos en la mentaliza-
talizacin ms compleja, a pesar de los incre- cin, y como stos contribuyen a un acting-
mentos en la excitacin y en la cercana emo- out es una habilidad clave de los terapeutas de
cional. TBM-A y es adems un foco central en las
La relacin entre los pacientes y terapeu-
tas estimula inevitablemente el desarrollo de
un vnculo de apego, por lo tanto la angustia y
los fallos en la mentalizacin aumentan. La
relacin teraputica ofrece una oportunidad
nica para experimentar y practicar la menta-
lizacin en un contexto de intensidad afectiva
y cercana emocional.
En el TBM, la mentalizacin de la transfe-
rencia no se refiere a la interpretacin del pa-

3
Lo que en psicoanlisis se conoce como ganancia
primaria. (NdT)


supervisiones y retroalimentaciones regulares patrones de apego desorganizado, que son

del equipo de TBM-A. reforzados por experiencias traumticas, y que
El siguiente paso en la mentalizacin de la emergen en la forma de un trastorno lmite en
transferencia, es que los terapeutas y pacientes el contexto de los cambios neurolgicos du-
colaboran para llegar a un punto de vista al- rante la adolescencia, que comprometen la
ternativo, como por ejemplo: Estaba pensan- capacidad para la mentalizacin y la regula-
do que cuando pas por alto lo molesto que cin del afecto. Esta vulnerabilidad tendiente
estabas, a ti slo se te ocurra que tenas que al quiebre en la mentalizacin est asociada a
poner distancia por sentirte herido e incom- la sensibilidad interpersonal, la que gatilla
prendido, cmo te ha sentado eso?. impulsividad, hiperactivacin del sistema de
Esta perspectiva alternativa est seguida apego, comportamiento no-mentalizador y
por la comprobacin de la reaccin del pa- coercitivo, desregulacin afectiva, y esfuerzos
ciente sobre esta nueva visin, y el impacto de defensivos para enfrentarse a la experiencia de
esta perspectiva en la relacin teraputica, perdida de control. Estas respuestas tienden a
algo que dara cabida a lo que, al inicio de este provocar la prdida de mentalizacin en
artculo, la chica joven sostuvo: que uno no se otros, generando as ciclos coercitivos y no-
puede acercar a la mente solo, pero s es posi- mentalizadores dentro que las familias, que
ble utilizar el apego seguro de una relacin mantienen y exacerban la no-mentalizacin
teraputica para romper el enganche que la del adolescente.
ansiedad, el enfado y la actitud defensiva ope- El TBM-A ubica a la mentalizacin en el
ra sobre la desesperacin y la soledad de los centro del proceso psicoteraputico. Apunta a
jvenes y sus familias. estimular continuamente la mentalizacin en
diversos contextos de apego: en sesiones fami-
Resumen liares, sesiones grupales, y sesiones de psicote-
rapia individual.
El tratamiento basado en la mentalizacin En estos contextos de apego, el terapeuta
(TBM) es un modelo de psicoterapia basado se focaliza en la sensacin subjetiva del pa-
en la evidencia, inicialmente desarrollado y ciente, y de otros miembros de su familia, con
probado en adultos con TLP. El TBM se ori- respecto a s mismo y a sus relaciones, en la
gina desde una perspectiva psicoanaltica en capacidad de mentalizar la experiencia de s
conjuncin con la teora del apego y la inves- mismo y de otros, y en las situaciones particu-
tigacin emprica, que ofrece un puente hacia lares en que esta capacidad falla. El objetivo
la neurociencia de las relaciones sociales. bsico del TBM-A es promover las habilida-
El tratamiento basado en la mentalizacin des que estn a la base de la recuperacin de la
para adolescentes (TBM-A), descansa sobre la capacidad de la mentalizacin en contextos en
perspectiva de que el problema principal para que normalmente esta ltima se pierde, y
muchos adolescentes, particularmente para mantenerla cuando est presente, sobre todo
adolecentes con un trastorno lmite de la per- al enfrentar los desafos que conlleva el rela-
sonalidad incipiente, es una vulnerabilidad al cionarse afectivamente con figuras de apego y
quiebre de sus capacidades de mentalizacin, el experimentar emociones intensas.
Particularmente en el contexto situaciones El protocolo del TBM-A delinea las com-
interpersonales afectivas. La evidencia seala petencias que el terapeuta debe demostrar
que esta vulnerabilidad se origina en una para promover la mentalizacin en los pacien-
combinacin de factores constitucionales y tes y sus familias. Estas competencias han sido
relaciones te apego temprano, que derivan en descritas como 1) la postura o actitud de cu-

Efrain Bleiberg 31

riosidad y de no saber, 2) el circuito de la de los adolescentes, especialmente de aquellos

mentalizacin en el cual los impasses inter- con TLP, promoviendo en cambio la curiosi-
personales y las interacciones no- dad sobre los estados mentales para que el
mentalizadoras son identificadas, nombradas, paciente pueda asociarlos a su realidad subje-
mentalizadas y generalizadas, y 3) un abanico tiva sentida (es decir a su experiencia cons-
de intervenciones que apuntan a emparejar ciente y preconsciente) y como tales estados
(o equilibrar) la intensidad del apego y las mentales motivan y explican el comporta-
demandas de mentalizacin requeridas del miento de uno mismo y de los dems, mejora
paciente con la capacidad mentalizadora de la calidad de las relaciones y convierte los
ese paciente en ese momento en particular. afectos en algo mas entendible y manejable.
En consecuencia, el MBT-A no utiliza la
interpretacin de motivaciones inconscientes
Un ejemplo de formula cin diagnstica del TBM-A

Antecedentes: Jason de 15 aos, se present en nuestro servicio con un historial de arrebatos
de ira, depresin, odio hacia s mismo, bebiendo hasta intoxicarse desde los 12 aos, y abuso de
benzodiacepinas, opiceos y marihuana de forma diaria. l experimentaba una intensa angustia
cuando estaba solo en su habitacin, que a veces le llevaba a autolesionarse. Jason es el hijo nico
de una familia dominada por el conflicto y la distancia emocional. Desde la infancia se le describa
como una persona extremadamente sensible a reaccionar intensamente y con rabia ante la frus-
tracin o la decepcin. Unas pruebas realizadas a los 12 aos revelaron que posea un cociente
intelectual en la escala verbal de 150, muy por delante de la puntuacin global, que era un C.I. de
110. Su lenguaje muy sofisticado le hizo parecer un adulto desde que estaba en la escuela primaria,
pero a pesar de ese don manifiesto, tena muchas dificultades en el colegio, siendo expulsado de
cuatro colegios distintos.
Jason se senta absorbido cada vez ms en entrar en pginas web pornogrficas y se senta
alienado y sin el apoyo de sus padres, de los cuales hablaba despectivamente. Senta que su padre
era incapaz de comprender los sentimientos de nadie y que su madre intentaba meterse en su
cabeza, con el objetivo de controlarle. Al ser admitido en el hospital, l habl tristemente de su
desesperanza, mientras al mismo tiempo describa con orgullo su talento para contarle a los otros
lo que queran escuchar, y su conviccin de que era capaz de engaar incluso al mejor de los tera-
peutas.
Habilidades de afrontamiento: La sensibilidad de Jason y su reactividad facilitada e intensa,
parecan dejarle expuesto, desde la infancia, a tener que averiguar cmo abordar solo el conflicto,
la incertidumbre, el estrs y los sentimientos de enfado. Lleg a sentir que sus propios sentimien-
tos eran abrumadores para los dems, y que era una persona de trato tan difcil y tan imposible
de entender, que los otros lo ignoraban, rechazaban o intentaban controlarlo y silenciar sus sen-
timientos. Cuando se siente vulnerable, frustrado o necesitado de ayuda, rpidamente siente el
peligro de perder el control de sus propios sentimientos y se siente avergonzado de estar expuesto
al rechazo y humillacin. l hace muchos esfuerzos para distraerse y no sentirse vulnerable, solo e
indefenso, y para darse cuenta de cmo otros lo ignoran, lo rechazan o no se dan cuenta de su
presencia, o por el contrario, como los otros lo absorben absolutamente y son sentidos dentro de
su mente como para sentirse en riesgo de perder el control de la sta. Su solucin para afrontar


2
eso, es tratar de desconectarse de esos sentimientos intensos, especialmente sentimientos de

vulnerabilidad, soledad, ansiedad y enfado, insensibilizndose a s mismo consumiendo dro-
gas o autolesionndose, entrando en un modo hacer de cuenta a travs de observar relacio-
nes desde fuera (internet), en lugar de comprometerse en una relacin real, y buscando enga-
ar a otros (y en consecuencia a s mismo) con la ilusin de que puede controlar sus propios
sentimientos y las reacciones de los dems.
Estilo de la personalidad: Jason es una persona muy sensible, inteligente y elocuente. Sin
embargo tiene la expectativa que los otros lo van a ignorar y no van a ser conscientes de sus
necesidades y sentimientos, o se abrumarn por ellos e intentarn controlar su mente. Tanto
la posibilidad de ser ignorado y que sus necesidades no sean percibidas, como la posibilidad de
que tales necesidades abrumen al otro, son angustiantes para l y lo mantienen en alerta, con
la expectativa constante de ser herido y humillado. Est muy preparado para distanciarse de
sus sentimientos y mantenerse apartado de las otras personas. Desafortunadamente, esta dis-
tancia le deja sintindose ms solo y desconectado, lo cual solo aade ms angustia y le hace
desear entablar relaciones de apego. Estos deseos de relacionarse son para l sentimientos
amenazadores y sobrecogedores, puesto que tiene miedo al rechazo, la humillacin y prdida
de control. Por lo cual sus nicas herramientas son explotar de rabia y pone ms distancia, o
intentar autoinsensibilizarse.
Compromiso con la terapia: Es probable que comprometer a Jason con la terapia ser muy
desafiante. Es posible que dude si los terapeutas estn realmente interesados en l o lo ignora-
rn y no comprendern sus necesidades. Por otra parte, debe ser motivo de preocupacin para
l el hecho de que si se permite a mi mismo confiar en los terapeutas y les muestra sus senti-
mientos, especialmente cuando desea ser entendido u obtener ayuda, puede terminar siendo
humillado y abusado.
Conducta autodestructiva: Jason usa sustancias para insensibilizarse a s mismo y distan-
ciarse de sus sentimientos. Tambin se autolesiona como una manera de sobrellevar esos sen-
timientos. A veces, se siente como si la nica cosa que pudiera hacer para sobrellevarlos y
afrontar a los dems, es explotar de rabia. Desafortunadamente estas estrategias de afronta-
miento son muy perjudiciales para su salud y para las relaciones con los dems, y son suscep-
tibles de mantenerlo atascado en formas de afrontamiento que lo llevan cada vez ms al sufri-
miento y a la soledad.
Mentalizacin efectiva: Jason muestra frecuentemente una gran habilidad para compren-
der lo que hay en la mente de otras personas. Tambin intenta entender sus propios pensa-
mientos y sentimientos. La sensibilidad de Jason, por ejemplo, a cmo su padre se siente con-
fundido acerca de lo que Jason siente y, por otra parte, la sensibilidad de su madre hacia l, y
las reacciones que tiene para comprender los sentimientos y pensamientos de sus padres, son
algo muy doloroso y estresante y le hacen difcil no caer en los patrones de afrontamiento, que
si bien resultan en dolor y problemas en sus relaciones, la dan al menos la sensacin de con-
trol y conexin.
Problemas con la mentalizacin: Hay momentos en los que Jason suele sentirse abrumado
por sus propios sentimientos y por la conciencia de los sentimientos de los dems, particular-
mente de los de las personas cercanas a l. A partir de ah, cae en un patrn de comportamien-
to que lo hace sentirse completamente seguro de lo que las otras personas piensan o sienten,
como si tuviese la certeza de que lo que l tiene en su mente, es lo que hay en la mente de los
dems. l suele asumir que la gente tiene pensamientos bastante odiosos o negativos hacia l,

Efrain Bleiberg 33

que pasan de l o que desean hacerle dao, controlarle y humillarle. Esto lo hace sentir muy
solo, enfadado y agobiado. Entonces l piensa que la nica manera de controlar sus sentimien-
tos es distraerse o insensibilizarse, fingiendo que no le importa, que ni se siente solo, ni enfa-
dado, ni agobiado. La manera que encuentra de distanciarse de esos sentimientos de vulnera-
bilidad, es convertir sus sentimientos en acciones, en especial acciones sobre su propio cuerpo,
como cuando se autolesiona o se droga, o realizando acciones para hacer sentir a los dems
tan solos, enfadados y agobiados como l.
La mentalizacin en la familia: La familia de Jason ha estado atascada en un dilogo
de sordos en el cual todo el mundo siente que no se le escucha, ni se le entiende y piensan
que es muy desesperante que nadie ms pueda apreciar la perspectiva individual, y tomar en
cuenta las propias necesidades y sentimientos.
Los padres de Jason ven los problemas de su hijo de formas muy diferentes y se culpan
el uno a otro por las dificultades que ven en l. Cuando se sienten estresados, los padres tie-
nen la dificultad de abrirse a otra perspectiva diferente, por lo cual los lleva a un crculo vi-
cioso en el cual, cuando Jason se encuentra ms angustiado y se siente enfadado e incom-
prendido, adopta comportamientos que son ms angustiantes para sus padres, lo que los
lleva a no comprender a su hijo. A su vez, esto lleva a Jason a sentirse ms angustiado, enfa-
dado e incomprendido, y as sucesivamente, hasta que todo el mundo se siente desesperado
y fuera de control.
Plan de tratamiento: Jason y sus padres se han puesto de acuerdo para participar en un
plan de tratamiento que empezar con un periodo de hospitalizacin. El propsito de esta fase
es ayudar a cambiar los ciclos viciosos descritos arriba para que Jason y sus padres puedan
recuperar la sensacin de control, esperanza y conexin basada en una mejor habilidad para
comprenderse entre s, comunicarse y colaborar ms efectivamente.
Un objetivo importante es planificar cmo Jason podra comprender y controlar sus sen-
timientos de una manera que pueda enfrentarse a ellos sin la necesidad de sus comportamien-
tos autodestructivos, que perjudican su salud y sus relaciones. Estos incluyen el abuso de sus-
tancias, las autolesiones y su absorcin en la pornografa. Completar un plan que interrumpa
estos patrones autodestructivos, controlando las crisis y que esto se mantenga despus de
abandonar el hospital, es un objetivo de esta fase del tratamiento.
Un segundo objetivo de la hospitalizacin ser estabilizar los sntomas de la depresin y la
ansiedad que hacen muy difcil a Jason sentirse seguro, efectivo y capaz de pensar claramente
y comprender sus sentimientos o los de los dems. Otro objetivo es confeccionar un plan de
medicacin. Evaluar sus capacidades psicolgicas y de aprendizaje, ser tambin parte del ob-
jetivo, para saber cmo aprende y cmo puede utilizar en su beneficio su maravillosa inteli-
gencia para acomodar el tipo de procesamiento que es relativamente dbil en l.
El objetivo final de la hospitalizacin consiste en tener una oportunidad para que Jason y
su familia practiquen cmo mantener la mente de cada uno efectivamente comprometida
cmo mentalizar- en situaciones desafiantes en las cuales es difcil mantener la mente bajo
control. Las sesiones individuales, de grupo y de familia les brindarn la oportunidad para
poner esto en prctica en varias situaciones que presenten diferentes tipos de desafo. Jason y
sus padres tienen previsto luego de la hospitalizacin participar en un programa de sesiones
semanales individuales y de grupo, y sesiones mensuales en familia, durante un ao. Una vez
al mes, el equipo tambin se reunir con Jason y sus padres para evaluar su progreso.



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Efrain

La terapia basada en la mentalizacin

La terapia basada en la mentalizacin (TBM), es un modelo de tratamiento inicialmente desarrollado y

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particularmente generando un trastorno de aporta evidencia de hipermentalizacin (esto

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defensiva de los cuidadores de lucha-o- descenso del umbral para la disociacin

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dad en el tratamiento de los adultos con TLP

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padres y de la familia; e identifica las disfun- terapia de familia basada en la mentalizacin

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Figura 7: Trayectoria y p roceso del TBM-A

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mentalizacin; las habilidades y actitudes

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Figura 8: Falla de la mentalizacin

perspectiva del otro mediante la investigacin su propia mentalizacin, por ejemplo me

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la mentalizacin en la familia o grupo y utili- En el siguiente paso los terapeutas requie-

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riosidad y de no saber, 2) el circuito de la de los adolescentes, especialmente de aquellos

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Tratamiento basado en la mentalizacin para adolescentes y familias 32

eso, es tratar de desconectarse de esos sentimientos intensos, especialmente sentimientos de

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