Anamnesis Adulto

1.

Datos Nombre: Edad:

Personales
Fecha de nacimiento: Telfono:

Escolaridad: Ocupacin:

Lateralidad: I: D: Lectoescritura: SI: NO:

2.

Derivacin:

3.

Motivo de consulta:

4.

Antecedentes Enfermedades relevantes:

mrbidos
Medicamentos:

Tratamiento mdico:

Intervencin quirrgica:
Cules?

Tratamiento fonoaudiolgico previo:

Fuma: Cunto:
Alcohol:

Motricidad:

Va de alimentacin:
 5.

Datos Ncleo familiar y redes de apoyo:

importantes
Reaccin familiar respecto al problema:

Rutina del usuario:

Usuario presenta intencin comunicativa: SI: NO:

Independencia en actividades de vida diaria: SI: NO:

6.

Observaciones: