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MINISTERE DE LEDUCATION NATIONALE

MINISTERE DE LENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE

Livret 1 recevabilit
Feuillet 1.1

Demande de Validation des Acquis de lExprience


Article L.335-5 du code de lEducation et L 335-6

Titre de secrtaire mdical(e) et mdico-social(e)

La demande de validation de lexprience professionnelle seffectue en deux tapes :


1. vous devez dabord remplir ce dossier de recevabilit ou livret 1 et le faire parvenir au Cned* qui vrifiera si vous remplissez les conditions de
recevabilit, en fonction du champ de vos expriences et de leurs dures. Vous devez imprativement en conserver un exemplaire.
2. Lorsque votre demande aura t dclare recevable, vous devrez remplir un second dossier ou livret 2 dans lequel vous devrez dcrire trs
prcisment vos activits de faon permettre aux membres du jury qui lexamineront et vous interrogeront lors dun entretien, de vous dlivrer
partiellement ou en totalit le titre postul. Une partie du livret1 sera alors jointe par vos soins au dossier.

Nom de naissance :___________________________________________________________________________________


crire en capitales

Nom usuel :___________________________________________________________________________________________


crire en capitales, nom marital pour les femmes maries

Prnom(s) :___________________________________________________________________________________________
dans lordre de ltat civil

Je demande la validation des acquis de mon exprience pour le titre de :


secrtaire mdical(e) et mdico-social(e) dlivr par le Cned

Je dclare avoir pris connaissance du mode de validation qui consiste prsenter mon dossier
VAE lors dun entretien avec un jury.

Fait _________________________________________ Le ______/______/_______________


Signature du demandeur :

Rserv au Cned

Date de rception /---/---/---/---/---/---/---/---/


Recevabilit : OUI NON Le /---/---/---/---/---/---/---/---/
La notification de recevabilit est adresse au demandeur et le livret 1 de demande de VAE, portant mention de la dcision de recevabilit,
est conserv par le Cned.

Contenu de ce livret
- Feuillet 1 : votre demande (3 pages)
- Feuillet 2 : votre exprience (3 pages)
- Feuillet 3 : vos diplmes, titres et certificats (1 page)
- Feuillet 4 : liste des justificatifs joints votre demande (1 page)

*Adresse denvoi : Cned site de Lyon VAE s2ms -100 rue Hnon-69316 Lyon Cedex 04

Site de Lyon 100, rue Hnon 69316 Lyon cedex 04 - France


Tlphone : +33 5 49 49 34 00 - Internet : www.cned.fr - Internet : www.cned.fr
Livret 1 recevabilit
Feuillet 1.2

Votre identit

Madame_______________________________ __Monsieur_____________________________
crire en capitales ; votre nom de naissance

Votre nom usuel :


____________________________________________________________________________________
crire en capitales ; nom marital pour les femmes maries

Vos prnoms :
____________________________________________________________________________________
dans lordre de ltat civil

Votre nationalit :______________________________________________________________________

Votre date de naissance _____/______/___________ Votre pays de naissance____________________

Votre commune de naissance _______________________________ Dpartement________________


si naissance en France ; 99 dans les autres cas

Votre adresse : ______________________________________________________________________

Votre code postal __________Localit _______________________ Pays_________________

Tl. domicile ___________________________ Tl. professionnel ___________________________

Tl. mobile ___________________________

Votre ml (obligatoire)_____________________

Votre situation la date du dpt de votre demande de validation des acquis de lexprience :
cocher une ou plusieurs cases suivant votre situation

stagiaire de la formation professionnelle continue


salari en activit
salari de la fonction publique
travailleur indpendant
autre (cong parental, disponibilit,), prcisez_________________________________________
demandeur demploi

Dans ce dernier cas, prcisez si vous tes demandeur demploi depuis :


moins de six mois plus de six mois 1 an et plus

tes-vous dclar travailleur handicap ? Oui Non

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Livret 1 recevabilit
Feuillet 1.3

Votre dclaration sur lhonneur


Je, soussign(e)______________________________________________________________________________________
nom de naissance et prnom du demandeur

dclare sur lhonneur :


- lexactitude de toutes les informations figurant dans le prsent livret ;
- avoir formul la demande de validation des acquis de mon exprience pour le titre suivant :
secrtaire mdicale et mdico-social(e)

- ne pas avoir dpos, pour des diplmes ou titres diffrents, plus de trois demandes au cours de
lanne civile en cours.

Fait _________________________________________ Le ______/______/_______________


Signature du demandeur :

Pices joindre obligatoirement votre demande.


1. Pour justifier de votre identit : une photocopie recto verso de votre carte didentit, ou de votre
passeport ou de votre titre de sjour
2. Pour justifier de chacune de vos activits :
- activits salaries : attestation signe de votre employeur, ou le cas chant vos bulletins de
salaire (rcapitulatifs annuels ou 1er et dernier), ou un relev de carrire demander auprs de la
CNAV ( Paris) ou de la CRAM (Province),
- activits bnvoles : attestation signe par 2 responsables de lassociation ayant pouvoir de
signature,
- activits librales : inscription auprs des organismes habilits et justificatifs de la dure de cette
inscription (registre du commerce ou des socits, registre des mtiers, URSAFF ou tout autre
document pouvant attester de votre activit professionnelle indpendante).

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Le Cned se rserve la possibilit de vrifier lexactitude de vos dclarations.
En cas de fausses dclarations, lobtention du diplme vous sera refuse, et ladministration sera tenue de dposer plainte
contre vous.
La Loi punit quiconque se rend coupable de fausses dclarations :
Constitue un faux toute altration frauduleuse de la vrit, de nature causer un prjudice et accomplie par quelque moyen
que ce soit, dans un crit ou tout autre support dexpression de la pense qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet dtablir la
preuve dun droit ou dun fait ayant des consquences juridiques.
Le faux et lusage de faux sont punis de trois ans demprisonnement et de 45 000 euros damende (code pnal, art. 441-1)
Le fait de se faire dlivrer indment par une administration publique ou par un organisme charg dune mission de service
public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destin constater un droit, une identit ou une qualit ou
accorder une autorisation, est puni de deux ans demprisonnement et de 30 000 euros damende. (code pnal art. 441-6)

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VAE S2MS Livret 1 recevabilit Feuillet 2.1

Votre nom de naissance : Votre prnom :

Informations concernant lexprience salarie, non salarie ou bnvole en rapport avec le titre vis (en commenant par la plus rcente)

1 2 3 4 5 6 7 8
Emploi ou fonction Nom et lieu de Secteur Statut dans Temps de travail : Total des
bnvole occup lentreprise (ou dactivit de cet emploi : 1 : temps complet heures Priodes demploi Principales activits en
autre structure) lentreprise ou 1 : salari 2 : temps partiel effectues rapport avec le titre
dans laquelle de la structure 2 : bnvole (indiquez le dans cette professionnel vis
les activits ont 3 : travailleur nombre dheures fonction ou
t exerces indpendant, effectues par emploi (vous pouvez vous aider
artisan, mois) Date de dbut Date de fin du rfrentiel dactivits)
profession
librale

Exemple : Hpital St Luc mdical 1 2 1200 h 01/03/10 30/06/13 Accueil de patients


Agent administratif Lyon 20h par mois

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Veuillez complter soigneusement lensemble des rubriques

Cette page peut tre duplique autant de fois que ncessaire. Dans ce cas, numrotez chacun des exemplaires utiliss.

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Livret 1 recevabilit
Feuillet 2.2

Votre nom de naissance_____________________ Votre prnom___________________________

Votre exprience : en rapport avec le titre demand

Vos principales activits.


Apportez des informations simples, courtes mais prcises sur lun ou plusieurs de vos emplois ou fonctions ; dclinez de faon exhaustive les activits et
tches qui le(s) composent sous forme de listes . Il est possible de mentionner plusieurs activits pour un mme emploi ou une mme fonction.
Prsentez vos emplois du plus rcent au plus ancien.
Vous pouvez reproduire cette fiche en autant dexemplaires qui vous sont ncessaires. Dans ce cas, numrotez chacun des exemplaires utiliss

N du
justificatif ressources et produits utiliss, matriels employs,
emploi ou fonction exerce activits, tches, travaux
dactivit machines

Du 03/09/2010 30/04/2013 Documentation, outils bureautiques (logiciels),


Organisation de runions
Secrtaire mdicale plannings, Internet, Intranet
Du 13/06/2007 30/04/2010
Accueil des patients Tlphone, logiciel mdical, dossiers mdicaux
Secrtaire mdicale

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Livret 1 recevabilit
Feuillet 2.3

Votre nom de naissance_____________________ Votre prnom___________________________

Votre exprience : pas en lien direct avec le titre demand


Vos autres activits.
Si vous le souhaitez, vous pouvez prsenter des emplois ou des fonctions qui ne sont pas en rapport avec le diplme demand , que vous avez
occups jusqu ce jour en France ou ltranger , en commenant par lemploi le plus rcent..
Il est possible de mentionner plusieurs activits pour un mme emploi ou une mme fonction.
Apportez des informations prcises sous forme de listes.

N du
justificatif ressources et produits utiliss, matriels
emploi ou fonction exerce activits, tches, travaux
dactivit employs, machines

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Livret 1 recevabilit
Feuillet 3

Votre nom de naissance_____________________ Votre prnom___________________________

Vos diplmes, titres et certificats et attestations de


formation

Vous possdez un ou des diplme(s), titre(s) et certificat(s) Oui Non

diplme, titre, certificat, attestation de formation acadmie anne justificatif n

Joindre les photocopies des diplmes possds (le certificat dtudes primaires, brevet des collges, diplme du brevet ne sont pas ncessaires)

Vous avez obtenu depuis moins de deux ans, lors dpreuves ponctuelles, un ou des lments
du diplme pour lequel vous demandez la validation de vos acquis :
Oui Non

preuve, unit, bnfice acadmie anne justificatif n

Joindre les photocopies des attestations de bnfice dpreuves ou dunits, ou procs verbal de jury obtenus antrieurement

Vous avez bnfici, depuis moins de 5 ans, de dcisions de VAE pour le diplme vis :
Oui Non
Si oui, mentionnez les units acquises :

units acquises acadmie anne justificatif n

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Jointe la (les) photocopie(s) des notifications de dcisions

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Livret 1 recevabilit
Feuillet 4

Votre nom de naissance_____________________ Votre prnom___________________________

Liste des justificatifs joints votre demande

Documents fournis Nombre Vos commentaires Rserv


ventuels au Cned

Justificatifs didentit
Prcisez la nature de la pice fournie :

Justificatifs dactivit

Certificat(s) de travail

Attestation(s) demploi

Bulletins de salaire (1er et dernier)

Autre(s) : prcisez

Justificatif(s) de diplme(s) ?

Justificatif(s) dacquis dj valids

Justificatif(s ) de formation

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