A) ANTECEDENTES DEL TRABAJO REALIZADO

CODELCO Nombre EE.CC :

EE.CC. Fecha :
DESCRIPCION DE LA TAREA :

Antes de comenzar la tarea realice este anlisis de riesgo.

Si existe un "NO", comunquese con su supervisor y aplique tarjeta verde.
CONTESTE CADA PREGUNTA SI/NO (PARA TRABAJADORES (AS)) SI NO
1 Me encuentro en condiciones fsicas y psicolgicas para realizar la tarea?
2 Cuento con las autorizaciones de ingreso al rea y coordinaciones necesarias para trabajos simultneos?
3 Poseo todos los elementos de proteccin personal para realizar correctamente la tarea?
4 Dispongo de equipos y herramientas correctas para la tarea y en buen estado con su chequeo al da?
5 Existe algn documento que regule la tarea y conozco sus controles? Procedimientos, instructivo, manual u otro
Cul?

Secuencia del Trabajo Identificacin de Peligros Control de los Riesgos

Considere los controles en caso de trabajos simultneos

VERIFICACIN Controles del Supervisor(a) en caso de existir un "No"

Verifique si a su tarea le aplica uno o mas riesgos crticos

B) EVALUACIN INICIAL DE LOS TRABAJOS Marque con una X si el riesgo aplica.

C) APLICACIN DE INSTRUCCIONES DE SEGURIDAD SUPERVISOR / TRABAJADORES (AS)

 Estos controles son "NO NEGOCIABLES", es decir, un NO implica tomar medidas correctivas inmediatas, antes de comenzar la tarea
N RC: N RC: N RC: N RC: N RC: N RC: N RC:
SUPERVISO (A)

N SI NO N SI NO N SI NO N SI NO N SI NO N SI NO N SI NO
SUPERVISOR

N RC: N RC: N RC: N RC: N RC:

R (A)

N RC: N RC:
N SI NO N SI NO N SI NO N SI NO N SI NO N SI NO N SI NO
TRABAJADOR
TRABAJADO

Seale las medidas de control implementadas en caso de existir un NO

D) APROBACIN, SUPERVISIN DE LA TAREA Y TRABAJADORES (AS)

Supervisor (a) directo a cargo del trabajo Nombre : Firma :

Supervisor (a) DMH solo trabajos
Nombre : Firma :
cruzados y/o no rutinarios
Trabajadores (as)
Nombre : Firma : Nombre : Firma :

Nombre : Firma : Nombre : Firma :

Nombre : Firma : Nombre : Firma :

Nombre : Firma : Nombre : Firma :

Nombre : Firma : Nombre : Firma :

Nombre : Firma : Nombre : Firma :

Nombre : Firma : Nombre : Firma :

Nombre : Firma : Nombre : Firma :

Nombre : Firma : Nombre : Firma :

Nombre : Firma : Nombre : Firma :

Nombre : Firma : Nombre : Firma :

SUPERVISOR (A)
Para trabajos rutinarios que presentan riesgos crticos, el supervisor debe chequear todas los puntos de trabajo durante el turno.

Para trabajos no rutinarios el chequeo debe ser previo al inicio.

SI EXISTEN CAMBIOS DE RELEVANCIA, APLICAR EL PROCESO DE GESTION DE CAMBIO DE ACUERDO A PROCEDIMIENTO