LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn G DENGAN

MASALAH UTAMA GANGGUAN PERSEPSI
SENSORI : HALUSINASI DI WISMA
ANTAREJA RUMAH SAKIT JIWA
PROF. DR. SOEROJO
MAGELANG

Disusun Oleh:

DYON PUNAKI PRAKOSO

N320164028

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KUDUS
2016/2017
 Asuhan Keperawatan pada Klien Tn G dengan Masalah Utama
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi di Wisma ANTAREJA
Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang
1. Pengkajian
a. Identitas
1) Pasien
Nama : Tn. G
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Pekalongan
No. RM : 00145971
Tanggal pengkajian : 15 Maret 2017
2) Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 55 tahun
Alamat : Pekalongan
Hubungan dengan klien : Kakak kandung
b. Alasan Masuk
Pasien bicara sendiri, tertawa sendiri, keluyuran di malam hari,
merasa melihat anak kecil di malam hari.
c. Faktor Predisposisi dan Presipitasi
Pasien pernah mengalami gangguan jiwa 9 tahun yang lalu, sudah 1x
dirawat di RSJ Amino Gondo Hutomo Semarang, hasil dari
pengobatan sebelumnya kurang berhasil. Pasien tidak pernah
melakukan, mengalami dan menyaksikan penganiayaan fisik, seksual,
ataupun penolakan dari lingkungan. Anggota keluarga pasien tidak
ada yang menderita gangguan jiwa. Pasien tidak mempunyai riwayat
kejang, trauma kepala atau sakit panas tinggi pada saat tumbang.
Pasien mulai muncul gejala gangguan jiwa sejak pasien tidak bekerja
dan pasien belum menikah dan pasien mendapat ejekan dari
tetangga karena belum bekerja dan belum menikah. Keluarga tidak
memiliki riwayat keturunan gangguan jiwa.
d. Pengkajian Fisik
1) Keadaan umum : baik
2) Vital sign : TD = 110/80 mmHg, HR = 80x/menit, RR = 20x/menit,
S = 36,00 C
3) Tinggi Badan = 163 cm, Berat Badan = 43 kg
e. Pengkajian Psikososial
1) Genogram

Keterangan :
= laki-laki = meninggal
= perempuan = tinggal
=pasien serumah
Tn G tinggal sendirian di rumah karena 4 tahun lalu ibunya
meninggal dan ayahnya meninggal saat klien kelas 2 SMA, Pola
asuh yang di terapkan demokratis, meskipun Tn G tinggal sendiri,
namun pengambil keputusan adalah kakak kandung klien
2) Konsep Diri
a) Gambaran Diri atau Citra Tubuh
Pasien mengatakan menyukai semua bentuk tubuhnya, tidak
ada bagian tubuh yang tidak disukai, tidak ada bagian tubuh
yang mengalami kehilangan atau penurunan fungsi, tidak ada
begain tubuh yang hilang.
b) Identitas Diri
Pasien mengatakan sebagailaki laki yang berusia 48 tahun.
Pendidikan terakhir SMA, pasien tidak bekerja, pasien ingin
bekerja jika sudah pulang..
c) Peran Diri
Pasien mengatakan 2 bersaudara, ayah dan ibu pasien sudah
meninggal, pasien mengatakan belum bekerja, pasien
kehidupan sehari-hari di penuhi oleh kakak kandung klien..
 d) Idela Diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang
dan bersama keluarganya. Pasien sudah berusaha agar tidak
kambuh dengan rutin minum obat namun masih saja kambuh.
Pasien ingin segera bekerja.
e) Harga Diri
Pasien mengatakan malu karena pasien belum bekerja dan
pasien belum bekerja. Pasien juga tidak pernah berinteraksi
atau ikut serta dalam kegiatan di masyarakat lingkungan
rumahnya.
3) Hubungan Sosial
a) Di Rumah
Pasien mengatakan orang yang terdekat di rumah adalah
kakak kandung. Di rumah pasien tidak pernah mengikuti
kegiatan di masyarakat. .
4) Spiritual
a) Nilai dan Keyakinan
Pasien beragama islam. Pasien tidak pernah berinteraksi
dengan masyarakat sekitar, sehingga tidak mengetahui
pandangan masyarakat terhadap gangguan jiwa karena
adanya gangguan roh halus.
b) Kegiatan Ibadah
Pasien mengatakan rajin beribadah di rumah, untuk beribadah
ke masjid pasien jarang karena lumayan jauh jaraknya.
f. Status Mental
1) Penampilan umum
Pasien tampak rapi, rambut bersih, kuku pendek, gigi bersih, tidak
bau badan, banyak jenggot, pakaian sesuai dengan sragam
wisma.
2) Pembicaraan
Pasien berbicara lembut, tetapi tidak focus ketika ditanya
keadaanya pasien mengatakan ing9n pulang dan verbal koheren.
3) Aktivitas Motorik
Pasien tampak gelisah, bingung, senyum senyum sendiri,
keluyuran
4) Alam Perasaan
Pasien mengatakan kesal tidak pulang-pulang.
5) Afek
Pasien afek datar. Pasien tidak menunjukkan ekspresi wajah
sesuai stimulus, emosi pasien cepat berubah selama interaksi
(ingin segera meninggalkan kegiatan).
6) Interaksi selama wawancara
Selama wawancara pasien tampak kooperatif, kontak mata mudah
beralih, saat ada stimulus dari luar (orang lewat) pasien
mengalihkan kontak mata.
7) Persepsi
Pasien mengatakan merasa melihat anak anak saat malam hari,
dan melihat wanita banyak ketika siang hari bisa muncul 3x dalam
satuhari, muncul ketika klien menyendiri, pasien merasa terganggu
pasien sudah mengenal bahwa itu adalah halusinasi pasien
mengontrol dengan cara menghardik.
8) Proses Pikir
Pasien blocking saat wawancara, sering terhenti tidab-tiba dalam
berbicara namun dapat melanjutkan pembicaraan
9) Isi Pikir
Pasien tidak mengalami gangguan isi pikir obsesi,, phobia, ide
terkait, depresonalisasi ataupun waham.
10) Tingkat Kesadaran dan Orientasi
Pasien keadaan composmentris. Pasien mampu berorientasi
waktu, tempat dan orang.
11) Memori
Pasien tidak mengalami gangguan memori, klien mengatakan
bahwa 2 tahun yang lalu pernah menjadi sales sepatu.
12) Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Perhatian pasien mudah dialihkan, pasien cukup mampu
berkonsentrasi dalam aktivitas.
13) Kemampuan Penilaian
Pasien mampu mengambil keputusan dengan memilih antara
mandi atau makan terlebih dahulu
14) Daya Tilik Diri
 Pasien menyadari jika sedang sakit jiwa dan dirawat di RSJ.
g. Kebutuhan Persiapan Pulang
1) Makan
Kamampuan pasien dalam menyiapkan makanan belum bisa,
membersihkan alat makan belum bisa, serta menempatkan alat
makan dan minum ditempatnya dengan bimbingan maksimal.
2) BAB / BAK
Kemampuan pasien dalam mengontrol BAK/ BAB di WC dengan
mandiri, membersihkan diri dan memakai pakaian/celana dengan
mandiri, membersihkan WC dengan bantuan minimal.
3) Mandi
Kemampuan pasien dalam mandi, menggosok gigi, keramas,
potong kuku dan memotong rambut dengan mandiri.
4) Berpakaian / Berdandan
Kemampuan memilih pakaian, memakai pakaian, mengatur
frekuensi ganti pakaian, menyisir rambut dengan mandiri.
5) Istirahat dan Tidur
Kemampuan pasien dalam mengatur waktu tidur, merapikan sprei
dan selimut, tidur dengan bantuan obat dengan bantuan minimal.
6) Penggunaan Obat
Kemampuan pasien dalam pengaturan penggunaan obat dengan
bantuan minimal.
7) Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan (Puskesmas, RS, RSJ) dan perawatan
pendukung dengan bantuan minimal.
8) Aktivitas Di Dalam dan Di Luar Rumah
Kemampuan pasien dalam mempersiapkan makanan, menyapu,
mengepel dan menjemur selimut dengan bimbingan minimal.
h. Mekanisme Koping
Mekanisme koping pasien maladaptif dengan reaksi cepat
IX. Masalah psikososial dan lingkungan
1) Masalah dengan kelompok
Adanya penolakan di lingkungan tempat tinggal / masyarakat
2) Masalah dengan pendidikan
Pasien lulusan SMA dan belum bekerja
 3) Masalah dengan perumahan
Pasien tinggal di desa, jauh dari daerah pelacuran atau
prostitusi dan pemukiman kumuh.
4) Masalah ekonomi
Pasien hanya memiliki kakak kandung yang hidup sederhana
dan membiayai hidup klien, dan klien tidak tinggal serumah
dengan kakak kandunya
i. Aspek Medis
1) Diagnosa Medis
F.20.3 = Skizofrenia Tak Terinci
2) Terapi Medis yang Diberikan
Peroral :
Respiredone 2x 2 mg
Chlorpomazine 1x 25 mg
 2. Analisa Data
Hari/T
NO Data Fokus Masalah Keperawatan TTD
gl/Jam
1 Rabu, Ds : Pasien mengatakan merasa melihat anak anak saat malam hari, dan merasa Gangguan Persepsi
15/ 3/ melihat wanita banyak ketika siang hari bisa muncul 3x dalam satuhari, muncul Sensori : Halusinasi
2017 ketika klien menyendiri, pasien merasa terganggu pasien sudah mengenal bahwa
10.00 itu adalah halusinasi pasien mengontrol dengan cara menghardik
WIB Do : pasien tampak verbal inkoheren, kontak mata mudah beralih, blocking
2 Rabu, Ds : Pasien mengatakan tidak ada orang terdekat di rumah, pasien tidak mengikuti Isolasi Sosial
17/ 3/ kegiatan di masyarakat serta tidak pernah bersosialisasi
2017 Do : Pasien tampak banyak menyendiri, banyak diam, kontak mata tidak fokus
10.00
WIB
3. Rabu, Ds : Pasien mengatakan malu karena belum bekerja dan belum menikah Gangguan Konsep Diri
17/3/ Do : Klien menyendiri merasa malu jika ditanya soal pekerjaan dan kontak mata Harga Diri Rendah
2017 mudah beralih
10.00
WIB
4. Rabu, Ds : Pasien mengatakan di rumah malas mandi dan jarang gosok gigi Resiko Perilaku
17/ 3/ Do : Klien giginya kotor, jenggot tidak beraturan Kekerasan
2017
10.00
WIB

3. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
b. Isolasi sosial
c. Gangguan Konsep diri Harga Diri Rendah
d. Defisitperawatan Diri
 4. Intervensi Keperawatan
Hari/T Diagnosa Perencanaan
gl/Jam Keperawata Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
n
Jumat, Gangguan TUM : Klien
17/ 2/ persepsi dapat
2017 sensori : mengontrol
Halusinasi halusinasi yang
dialaminya
TUK 1 : Klien 1. Klien menunjukkan tanda-tanda 1. Bina hubungan saling percaya dengan
dapat membina percaya kepada perawat : menggunakan prinsip komunikasi terapeutik :
hubungan - Ekspresi wajah bersahabat - Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non
saling percaya - Menunjukkan rasa senang verbal
- Ada kontak mata - Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan
- Mau berjabat tangan perawat berkenalan
- Mau menyebutkan nama - Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan
- Mau menjawab salam yang disukai klien
- Mau duduk berdampingan dengan - Buat kontrak yang jelas
perawat - Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap
- Bersedia mengungkapkan kali interaksi
masalah yang dihadapi - Tunjukkan sikap empati dan menerima apa
adanya
- Beri perhatian kepada klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
- Tanyakan perasaan klien dan masalah yang
dihadapi klien
- Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi
perasaan klien
TUK 2 : Klien 2. Klien mampu menyebutkan : 2.1 Adakan kontrak sering dan singkat secara
dapat - Isi bertahap
mengenal - Waktu 2.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan
halusinasinya - Frekuensi halusinasinya (dengar/lihat/penghidu/raba/kecap),
- Situasi dan kondisi yang jika menemukan klien yang sedang halusinasi :
menimbulkan halusinasi - Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu
(halusinasi dengar/lihat/penghidu/raba/kecap)
- Jika klien menjawab Ya, tanyakan apa yang
sedang dialaminya
- Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami
hal tersebut, namun perawat sendiri tidak
mengalaminya (dengan nada bersahabat tanpa
menuduh atau menghakimi)
- Katakan ada klien lain yang mengalami hal yang
sama
- Katakan bahwa perawat akan membantu klien
Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi
tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan
dengan klien :
- Isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi
(pagi, siang, sore, malam atau sering dan kadang-
kadang)
- Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
2. Klien mampu menyatakan 2.3 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika
perasaan dan responnya saat terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk
mengalami halusinasi : mengungkapkan perasaannya
- Marah 2.4 Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan
- Takut untuk mengatasi perasaan tersebut
- Sedih 2.5 Diskusikan tentang dampak yang akan
- Senang dialaminya bila klien menikmati halusinasinya
- Cemas
- Jengkel
TUK 3 : Klien 3.1 Klien mampu menyebutkan
dapat tindakan yang biasanya dilakukan
mengontrol untuk mengendalikan halusinasinya
halusinasinya 3.2 Klien mampu menyebutkan cara
baru mengontrol halusinasi
3.3 Klien mampu dapat memilih da
memperagakan cara mengatasi
halusinasi
(dengar/lihat/penghidu/raba/kecap)
3.4 Klien mampu melaksanakan cara
yang telah dipilih untuk
mengendalikan halusinasinya
3.5 Klien mampu mengikuti terapi
aktivitas kelompok
TUK 4 : Klien 4.1 Keluarga menyatakan setuju
dapat untuk mengikuti pertemuan dengan
dukungan dari perawat
keluarga dalam 4.2 Keluarga mampu menyebutkan
3.1 Identifikasi bersama klien cara atau tindakan
yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah,
menyibukkan diri, dll)
3.2 Diskusikan cara yang digunakan klien :
- Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian
- Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan
kerugia cara tersebut
3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol
timbulnya halusinasi :
- Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata
(saya tidak mau
dengar/lihat/penghidu/raba/kecap) pada saat
halusinasi terjadi
- Menemui orang lain (perawat/teman/anggota
keluarga) untuk menceritakan halusinasinya
- Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan
sehari-hari yang telah disusun
- Meminta keluarga/teman/perawat menyapa jika
sedang berhalusinasi
3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan
dan latih untuk mencobanya
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang
dipilih dan dilatih
3.6 Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan
dilatih, jika berhasil beri pujian
3.7 Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas
kelompok, orientasi realita, stimulus persepsi
4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan
(waktu, tempat dan topik)
4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat
pertemuan keluarga/kunjungan rumah)
mengontrol pengertian, tanda dan gejala, proses
halusinasinya terjadinya halusinasi dan tindakan
untuk mengendalikan halusinasi
TUK 5 : Klien 5.1 Klien mampu menyebutkan :
dapat - Manfaat minum obat
memanfaatkan - Kerugian tidak minum obat
obat dengan - Nama, warna, dosis, efek terapi dan
baik efek samping obat
5.2 Klien mampu mendemonstrasikan
penggunaan obat dengan benar
5.3 Klien mampu menyebutkan akibat
berhenti minum obat tanpa konsultasi
dokter
- Pengertian halusinasi
- Tanda dan gejala halusinasi
- Proses terjadinya halusinasi
- Cara yang dpaat dilakukan klien dan keluarga
untuk memutus halusinasi
- Obat-obatan halusinasi
- Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi
di rumah (beri kegiatan, jangan biarkan sendiri,
makan bersama, bepergian bersama, memantau
obat-obatan dan cara pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi)
- Beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan
bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi
tidak dapat diatasi di rumah
5.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan
kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis,
cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat
5.2 Pantau klien saat penggunaan obat
5.3 beri pujian jika klien menggunakan obat dengan
benar
5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa
konsultasi dengan dokter
5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi pada
dokter/perawat jika terjadi ha-hal yang tidak
diinginkan
5 Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan
Diagnosa
N Hari/T
Keperawata Implementasi Evaluasi TTD
O gl/Jam
n
1 Rabu, Gangguan - Mengidentifikasi jenis S : Pasien mengatakan merasa meliht anak-anak, sehari bisa
15/ 3/ persepsi halusinasi melihat sampai 3x dan merasa tergaggu mengontrol
2017 sensori : - Mengidentifikasi isi halusinasi dengan menghardik
10.00 Halusinasi halusinasi O : Pasien tampak verbal inkoheren, kontak mata mudah
WIB - Mengidentifikasi waktu beralih, tampak senyum sendiri, pasien belum mampu
halusinasi melakukan menghardik karena kurang konsentrasi atau fokus
- Mengidentifikasi frekuensi A : Pasien sudah mampu mengenal jenis, isi,waktu,frekuensi,
halusinasi situasi pencetus halusinasi,ulangi SP 1 Menghardik
- Mengidentifikasi situasi yang P : ulangi cara kontrol halusinasi dengan menghardik,
menimbulkan halusinasi bimbingan Activity Daily Living,
- Mengidentifikasi respon Evaluasi jadwal kegiatan pasien
pasien terhadap halusinasi
- Melatih pasien
mengandalikan halusinasi
dengan cara menghardik
2 Sabtu, Gangguan - Mengevaluasi jadwal S : Pasien mengatakan tidak mendengan suara-suara dan
18/ 2/ persepsi kegiatan tidak melihat bayangan, pasien mengatakan ingin pulang
2017 sensori : - Memvalidasi adanya O : Pasien tampak verbal inkoheren, kontak mata mudah
10.00 Halusinasi halusinasi pasien beralih, lebih banyak menyendiri, tampak senyum sendiri
WIB - Melatih pasien cara kontrol sendiri, dalam aktivitas pasien tampak cukup mampu
halusinasi dengan konsentrasi/fokus, namun ingin segera istirahat (menanyakan
menghardik waktu istirahat sesaat setelah aktivitas selesai). Dalam
- Menganjurkan pasien latihan mengontrol halusinasi dengan menghardik pasin
memasukkan dalam jadwal sudah bisa.
kegiatan harian A : Pasien sudah mampu mempraktikan cara menghardik
P : Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
 Lanjutkan SP II melatih bercakap cakap dengan pasien
atau perawat
3 Senin, Gangguan - Memvalidasi adanya S : Pasien mengatakan tidak mendengar suara dan tidak
21/ 2/ persepsi halusinasi melihat bayangan
2017- sensori : - Melatih pasien cara O : Pasien tampak verbal inkoheren, kontak mata mudah
02-25 Halusinasi mengontrol halusinasi beralih, tampak senyum-senyum sendiri, banyak menyendiri,
10.00 dengan bercakap-cakap tidak banyak bersosialisasi dengan teman, dalam aktivitas
WIB dengan orang lain/teman tampak cukup mampu konsentrasi/fokus, dalam aktivitas
- Menganjurkan pasien selalu menanyakan waktu istirahat (tergesa-gesa ingin
melanjutkan cara kontrol istirahat,
halusinasi dengan bercakap- A : sudah mampu melakukan cara mengontrol halusinasi
cakap dengan teman dengan cara bercakap-cakap dengan pasien / perawat
- Memasukkan ke dalam P : Evaluasi jadwal kegiatan bercakap-cakap dengan orang
jadwal lain/teman/perawat
Lanjutkan intervensi SP III:
Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan kegiatan (yang
biasa dilakukan)