ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

S USIA 35 TAHUN
P3A1 POST SECTIO CECARIA HARI KE-9 DENGAN LUKA JAHITAN
TERBUKA

Tanggal Masuk : 15 Agustus 2017 Jam : 09.41 WIB

Tanggal Pengkajian : 15 agustus 2017 Jam : 10.45 WIB

I. Pengumpulan Data Dasar

A. Identitas Pasien Identitas Suami
Nama Ibu : Ny. S Tn. AS
Umur : 35 th 40 Th
Alamat : Yamansari 1/3 Yamansari 1/3
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Status perkawinan: Nikah Syah Nikah syah
Agama : Islam Islam
Suku Bangsa : Jawa Jawa
Kewarganegaraan: Indonesia Indonesia
Pendidikan : SD SMP
Telepon : - -
B. Anamnesa (Data Subjektif)
1) Keluhan Utama
Ibu mengatakan luka jaitan terbuka
2) Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat ini ibu merasa nyeri pada luka jaitan.
b. Riwayat Penyakit Sistemik
Ibu mengatakan tidak menderita penyakit berat seperti hiprtensi, DM,
jantung dan TBC.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan dari keluarga tidak ada yang menderita penyakit berat
seperti hipertensi, DM, Jantung dan TBC.
d. Riwayat Keturunan Kembar
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak memiliki keturunan kembar.
 e. Riwayat Operasi
Ibu mengatakan pernah mengalami operasi caesar.
3) Riwayat Menstruasi, ibu mengatakan
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lama : 7 hari
d. Banyak nya : 3x ganti pembalut
e. Teratur/ Tidak : Teratur
f. Sifat Darah : Encer
g. Dismenorhe : Tidak ada
4) Riwayat Keluarga Berencana
Ibu mengatakan pernah menggunakan metode/alat kontrasepsi yaitu IUD selama
5 tahun.
5) Riwayat Perkawinan
a. Status Perkawinan : Kawin
b. Usia Perkawinan :6 tahun
6) Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Persalinan Umur
N Umur Keadan keadaan Anak
PA Penolo
no Kehamilan Tempat Tanggal cara Penyulit Nifas Bayi Sekara
ng
ng
1
P1 38 RS 23 Dokte SC Kala 1 Baik Baik 5
1
A0 minggu April r fase tahun
2012 aktif
lama

P2 38 RS 3 Juli Dokte SC Kala 1 Luka baik

A0 minggu 2017 r fase jaitan 3 hari
aktif terbuk
lama a
7) Riwayat Persalinan ini
a. Tempat Persalinan : RS
Penolong : Dokter
b. Tanggal/ jam persalinan : 3 Juli 2017
c. Jenis Persalinan : SC
d. Komplikasi/ kelainan dalam persalinan : Kala 1 fase aktif lama
e. Perinium
Ruptur/ Tidak : tidak ruptur
Dijahit/ Tidak : tidak
f. Lama persalinan
Kala I : 4 jam
Kala II : 5 menit
Kala III : 5 menit
Kala IV : 2 jam
Total : 6 jam 10 menit
g. Keadaan Bayi
BB/ PB : 3200 gram/ 50 cm
Apgar score : 8-9-9
Cacat bawaan : Tidak ada
Jenis kelamin : laki-laki
8) Pola Kebiasaan
a. Nutrisi
Sebelum nifas
Ibu mengatakan makan 3 kali dalam sehari menghabiskan satu porsi
setiap makan. Jenis makanan : Nasi , sayur, buah.
Selama nifas
 Ibu mengatakan setelah melahirkan nafsu makan ibu meningkat 3-4 kali
dalam sehari menghabiskan satu porsi setiap makan. Jenis makanan :
Nasi, sayur, lauk pauk, buah.
b. Eliminasi
Sebelum nifas
Ibu mengatakan BAB 1 x sehari, konsistensi lembek, BAK 5-6X sehari,
tidak ada masalah.
Selama nifas
Ibu mengatakan BAB 1 x sehari, konsistensi lembek, BAK 4X sehari,
tidak ada masalah.
c. Istirahat/ Tidur
Sebelum nifas
Ibu mengatakan istirahat cukup tidur malam 7-8 jam
Selama nifas
Ibu mengatakan istirahat berkurang tidur malam 4-5 jam
d. Keluhan Psikologis
Ibu merasa cemas dengan kondisinya sekarang
e. Riwayat sosial budaya
Tanggapan keluarga terhadap kehairan bayinya
Ibu mengatakan keluarga sangat gembira dengan kehadiran bayi
Ketaatan beribadah
Ibu mengatakan belum bisa melaksanakan solat 5 waktu karena masa
nifas jaitan masih terbuka.
Koping
Ibu mengatakan dalam menyelesaikan masalah, ibu selalu membicarakan
dengan suami.
Pengambilan keputusan
Suami adalah pengambil keputusan yang pertama sedangkan pengambil
keputusan kedua adalah ibu sendiri.
Status Ekonomi
Ibu termasuk golongan ekonomi menengah.

C. Pemeriksaan fisik (Data Objektif)

1) Status generalis
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV
TD : 120/80 mmHg R : 22 x/ menit
N : 84 x/ menit S : 36,80C
d. TB : 157cm
e. BB ketika hamil : 67 kg
f. BB sekarang : 60 kg
g. LLA : 29,5cm
2) Pemeriksaan Sistematis
a. Kepala
Rambut : rambut bersih
Muka : Tidak edema
Mata
- Oedama : Tidak edema
- Conjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Ikterik
Hidung : Tidak ada polip
Telinga : Simetris, tidak ada pembesaran
Mulut/ gigi/ gusi : mulut bersih,tidak ada sariawan, tidak ada caries gigi
b. Leher
Kelenjar gondok : Tidak ada benjolan
Tumor : Tidak ada benjolan
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
c. Dada dan Axila
Jantung : Reguler
Mammae
- Pembesaran : ada
- Tumor : Tidak ada
- Simetris : Simetris
- Areola : Hiperpigmentasi
- Puting susu : Menonjol
 - ASI : Tampak bendungan
Axilla
- Benjolan : Tidak ada
- Nyeri : Tidak ada
d. Ekstremitas
Varices : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Reflek patella : Baik
3) Pemeriksaan Khusus Obstetri (Lokalis)
a. Abdomen
Inspeksi
- Pembesaran perut : Sesuai involusi
- Strie albican/ albide : Tidak ada
- Kelainan : Tidak ada
Palpasi
- Kontraksi : Baik
- TFU : 2 jari dibawah pusat
b. Anogenital
Vulva vagina
- Varices : Tidak ada
- Kemerahan : Tidak ada
- Nyeri : Tidak ada
- Lochea : Sanguinolenta
- Warna : merah kecoklatan
- Bau : Amis
Perinium
- Bekas luka : Tidak ada
- Bengkak/ Kemerahan : Tidak ada
Anus
- Hemoroid : Tidak ada
- Lain lain : Tidak ada
Inspekulo
- Vagina : Tidak ada kelainan
 - Portio : Tidak ada kelainan
- Pemeriksaan dalam : Tidak ada kelainan

4) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium :
- HB : 10,8 gr%
- Golongan darah :o
- Protein Urine : Negatif (-)
- Glukosa Urine : Negatif (-)
II. Interpretasi Data
Tanggal : 06 Juli 2017
Pukul : 14.15 WIB
a. Diagnosa Kebidanan
Ny. A usia 35 tahun P2A0 Postpartum hari ke 3 dengan luka jaitan caesar terbuka.
b. Data Dasar
Data S ubjektif
- Ibu mengatakan luka jaitan caesar terbuka.
- Ibu mengatakan nyeri pada luka jaitan caesar.
- Ibu mengatakan cemas karena luka jaitan caesar terbuka.
Data Objektif
1) Keadaan Umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Vital Sign
TD : 120/80 mmHg N : 84 x/ menit
S : 36, 8 0C R : 22 x/ menit
4) Kontraksi Uterus : Kuat
5) Perdarahan pervaginam : lochea rubra
6) TFU : 2 jari dibawah pusat
c. Masalah
Ibu merasa cemas
Dasar :
Subjektif : Ibu mengatakan cemas karena luka jaitan caesar terbuka
Objektif : Ibu tampak cemas
 III. Diagnosa Potensial
Infeksi Luka Operasi
IV. Kebutuhan Langsung / Konsul/ Kolaborasi (bila ada)
Konsultasi dokter
V. Rencana Tindakan
Tujuan : Mengatasi luka jaitan yang terbuka
Cara : kolaborasi dengan dokter
Teknik : penjaitan ulang luka caesar
VI. Implementasi/ Pelaksanaan (28 Juli 2017, pukul 11.14 WIB)
a. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada klien
b. Menganjurkan ibu berpuasa untuk mengosongkan kandung kemih dari pukul
02.00 wib.
c. Melakukan penjaitan ulang luka caesar
Perawatan luka
Ganti balut tiap hari
VII. Evaluasi (29 juli 2017, pukul 10.46 WIB)
a. Hasil
Ibu mengatakan merasa lebih tenang
Luka jaitan tertutup dan tidak terjadi infeksi
b. Proses
Ibu koorperatif

Cilacap, 29 Juli 2017

Ttd

(Siti Nurkhoriah)