T Uce 0006 204

HIPERGLICEMIA Y VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO COMO
PREDICTORES TEMPRANOS DEL SNDROME CORONARIO AGUDO

TIPO IAM SEST, EN PACIENTES CON DOLOR TORCICO
ATENDIDOS EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA DEL
HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARN (QUITO-ECUADOR), EN EL
PERIODO ENERO A JUNIO DEL 2013.
AUTORES:
Hctor Fabin Ortega Castillo

Juan Carlos Piedra Cosos
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO
ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA
QUITO, JUNIO DEL 2015

II
III

AUTORES:

Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar por el

Ttulo de Especialista en Medicina Interna
TUTOR
Dra. Mayra Snchez Vlez
ASESOR
Dr. Oscar Flores


IV

PREDICTORES TEMPRANOS DEL SNDROME CORONARIO AGUDO TIPO
IAM SEST, EN PACIENTES CON DOLOR TORCICO ATENDIDOS EN EL
DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE
MARN (QUITO-ECUADOR), EN EL PERIODO ENERO A JUNIO DEL 2013.
AUTORES:

Tesis para optar por el Ttulo de Especialista en Medicina Interna
TUTOR
ASESOR
Dr. Oscar Flores

ACEPTACIN DEL TUTOR

Por la presente dejo constancia que he ledo el Trabajo de Grado (Tesis),
presentado por los seores Dr. Hctor Fabin Ortega Castillo y Dr. Juan Carlos
Piedra Cosos para optar el Ttulo o Grado de Especialista en Medicina Interna,
cuyo ttulo es: HIPERGLICEMIA Y VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO COMO
PREDICTORES TEMPRANOS DEL SNDROME CORONARIO AGUDO TIPO
IAM SEST, EN PACIENTES CON DOLOR TORCICO ATENDIDOS EN EL
DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE
MARN (QUITO-ECUADOR), EN EL PERIODO ENERO A JUNIO DEL 2013; y
en tal virtud, acepto asesorar a los estudiantes, en calidad de Tutor, durante la
etapa del desarrollo del trabajo de grado hasta su presentacin y evaluacin.
En la ciudad de Quito a los 15 das del mes de Junio de 2015.

CI: 1802466134
V
FORMULARIO DE AUTORIZACIN DE PUBLICACIN EN EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL
1.- Identificacin del Documento y Autor
Nombre del autor(es):

Md. Hctor Fabin Ortega Castillo
Dr. Juan Carlos Piedra Cosos
Correo electrnico personal:

hect_fabian@hotmail.com
juanpieco@hotmail.es
Ttulo de la obra:
Hiperglicemia y volumen plaquetario medio como predictores tempranos del
sndrome coronario agudo tipo IAM SEST, en pacientes con dolor torcico
atendidos en el departamento de emergencia del hospital Carlos Andrade
Marn (Quito-Ecuador), en el periodo enero a junio del 2013.
Trminos
Dolor torcico, hiperglucemia, volumen plaquetario medio, sndrome coronario
agudo, biomarcadores
2.- Autorizacin
AUTORIZACIN DE LA AUTORA INTELECTUAL
Nosotros Hctor Fabin Ortega Castillo y Juan Carlos Piedra Cosos, en calidad
de autores del trabajo de investigacin o tesis realizada sobre: Hiperglicemia y
volumen plaquetario medio como predictores tempranos del sndrome
coronario agudo tipo IAM SEST, en pacientes con dolor torcico atendidos
en el departamento de emergencia del hospital Carlos Andrade Marn
(Quito-Ecuador), en el periodo enero a junio del 2013, por la presente
autorizamos a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos
los contenidos que nos pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con
fines estrictamente acadmicos o de investigacin.
Los derechos que como autores nos corresponden, con excepcin de la presente
autorizacin, seguirn vigentes a nuestro favor, de conformidad con lo
establecido en los artculos 5,6,8,19 y dems pertinentes de la Ley de Propiedad
Intelectual y su reglamento.
_________________________ _______________________
Hctor Fabin Ortega Castillo Juan Carlos Piedra Cosos
3.- Formato digital (CD):

Adjunto.
VI
CONTENIDO
CAPITULO I ........................................................................................................... 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ..................................................................... 4
CAPITULO II .......................................................................................................... 5
MARCO REFERENCIAL .......................................................................................... 5
CAPITULO III ....................................................................................................... 58
JUSTIFICACIN DE LA INVESTIGACIN ............................................................ 58
CAPITULO IV ....................................................................................................... 60
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN ................................................................... 60
Objetivo General ..............................................................................................60

Objetivos Especficos .......................................................................................60
CAPITULO V ........................................................................................................ 61
VARIABLES ........................................................................................................... 61
FLUJO DE VALIDACIN .................................................................................63

CAPITULO VI ....................................................................................................... 67
DISEO DEL ESTUDIO ...................................................................................67

SUJETOS, MATERIALES Y MTODOS ............................................................67
TIPO DE ESTUDIO ..........................................................................................67
CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN .....................................................68
Criterios de inclusin ......................................................................................................................68
Criterios de exclusin .....................................................................................................................68
METODOLOGA O FLUJOGRAMA...................................................................69
TCNICAS, INSTRUMENTOS Y ESTANDARIZACIN ......................................69
NORMAS TICAS ...........................................................................................70
PLAN DE ANLISIS ........................................................................................72
CAPITULO VII ...................................................................................................... 73
RECURSOS HUMANOS ..................................................................................73

RECURSOS TCNICOS ..................................................................................73
Presupuesto y Financiamiento ...........................................................................75
VII
CAPITULO VIII ..................................................................................................... 76
RESULTADOS ....................................................................................................... 76
DISCUSIN............................................................................................................ 96
CAPITULO IX ............................................................................................. 100
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................... 100
LIMITACIONES .................................................................................................... 101
REFERENCIAS .................................................................................................... 102
ANEXOS A. HOJA DE RESULTADOS ................................................................ 115
B. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ........................................................... 116

C. CURRICULUM VITAE ................................................................................ 117
VIII

AUTORES:



IX

INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIN Y POSGRADO
POSGRADO DE MEDICINA INTERNA

AUTORES
Dr. Hctor Fabin Ortega Castillo

TUTOR
Dra. Mayra Snchez
2015
RESUMEN
Introduccin: El objetivo del presente trabajo de investigacin es determinar la

validez diagnstica que tiene la hiperglucemia y el volumen plaquetario medio en
el diagnstico temprano de pacientes que acuden al Departamento de
Emergencia con dolor torcico y sospecha de infarto agudo de miocardio sin
elevacin del ST. Sujetos y mtodos: Se realiz un ensayo clnico no
controlado para validacin de pruebas diagnsticas de 6 meses de duracin, en
133 pacientes admitidos en el Departamento de Emergencia del Hospital Carlos
Andrade Marn por dolor torcico y sospecha de sndrome coronario agudo. Un
punto de cohorte de hiperglucemia >140 mg/dl y volumen plaquetario medio
10,33 fl a la admisin fue considerado tomando en cuenta valores propuestos en
la curva ROC (curva operante receptor); as como tambin, se determin el
rendimiento diagnstico de las pruebas, regresin univariante y multivariante.
Resultados: De los 133 pacientes incluidos en el trabajo, 32 (24,1%) tuvieron
infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST. El rendimiento diagnstico del
volumen plaquetario medio 10,33 fl (AUC: 0,91; IC 95%: 0,841-0,979; p<0,05)
tuvo una sensibilidad del 81,2%, especificidad de 93,1%, valor predictivo positivo
78,8%, valor predictivo negativo 94%, razn de verosimilitud positivo 11,723 y
razn de verosimilitud negativo 0,201. Para la hiperglucemia >140 mg/dl (AUC:
0,923; IC 95%: 0,879-0,967; p<0,05) la sensibilidad fue del 71,9%, especificidad
de 90,1%, valor predictivo positivo 69,7%, valor predictivo negativo 91%, razn
de verosimilitud positivo 7,259 y razn de verosimilitud negativo 0,312.
Conclusiones: La hiperglucemia y el volumen plaquetario medio son
biomarcadores con buena capacidad predictiva para el diagnstico temprano del
infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST.
Palabras clave: Dolor torcico, hiperglucemia, volumen plaquetario medio,
sndrome coronario agudo, biomarcadores.
X
ABSTRACT
Introduction: The objective of the present research is to determine the

diagnostic validity that hyperglycemia and medial platelet volume have in the
early diagnosis of patients presenting to the emergency department with chest
pain and are suspicious or non-ST elevation myocardial infarction. Subjects and
Methods: It was performed an Uncontrolled clinical trial for validation of
diagnostic tests during 6 months on 133 patients admitted on the emergency
department of Carlos Andrade Marin Hospital, with chest pain and suspicious of
acute coronary syndrome. The cutoff of hyperglycemia >140 mg/dl and medial
platelet volume 10,33 fl at the moment of admission was considered taking into
account proposed values in the ROC curve (receiver operating curve); as well as,
the diagnostic performance of the tests were determined by univariate and
multivariate regression. Results: Of the 133 patients included in the study, 32
(21.1%) had non-ST elevation myocardial infarction. The diagnostic performance
of the medial platelet volume 10,33fl (AUC: 0,91; IC 95%: 0,841-0,979; p<0,05)
had a sensibility of 81.2%, specificity of 93.1%, positive predictive value 78,8%,
negative predictive value 94%, positive likelihood ratio 11,723 and negative
likelihood ratio 0,201. For the hyperglycemia >140mg/dl (AUC: 0,923; IC 95%:
0,879-0,967; p<0,05) the sensibility was 71,9%, specificity of 90,1%, positive
predictive value 69,7%, negative predictive value 91%, positive likelihood ratio
7,259 and negative likelihood ratio 0,312. Conclusions: The hyperglycemia and
the medial platelet volume are biomarkers with good predictive ability for the early
diagnosis of non-ST myocardial infarction.
Keywords: Chest pain, hyperglycemia, medial platelet volume, acute coronary
syndrome, biological markers.
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de

mortalidad en los pases desarrollados y subdesarrollados. Al impacto
sanitario de estas patologas se suma una indudable repercusin
socioeconmica, con un aumento del costo econmico debido al
envejecimiento progresivo de la poblacin y a una mayor supervivencia de
los pacientes con eventos isqumicos agudos. De entre todas las
enfermedades cardiovasculares la cardiopata isqumica es una de las
principales causas de morbimortalidad en la poblacin.
A comienzos del siglo XX, la enfermedad cardiovascular era la causa de

aproximadamente el 10% de todas las muertes en el mundo. Para el ao
2001, esta proporcin era del 30% y cerca del 80% de esta mortalidad se
dio en los pases de mediano y bajo ingreso. La enfermedad
cardiovascular ha llegado a ser la causa principal de muerte tambin en el
mundo en desarrollo. Se estima que actualmente el 50% de todas las
muertes en los pases de alto ingreso y el 28% de las muertes en los
pases de mediano y bajo ingreso son el resultado de enfermedad
cardiovascular. (Gaziano T. y col., 2006, p. 648)
En 2001, el 31% de todas las muertes en Latinoamrica fue causado por

enfermedad cardiovascular. (Roses M., 2009)
En el Ecuador para el 2008, la cardiopata isqumica constituye la sexta

causa de muerte en poblacin femenina con una tasa de 15.3 x 100.000
habitantes mujeres, mientras que en el caso de los hombres es la cuarta
1
causa de fallecimientos con 24.6 x 100.000 habitantes. (Lucio R. y col.,
2011, p. 180)
La necesidad de un diagnstico temprano en el sndrome coronario agudo

es esencial para evitar complicaciones serias que podran modificar el
pronstico funcional y vital a corto y mediano plazo en pacientes que
acuden por dolor torcico a un servicio de urgencias. Dicha necesidad
est directamente relacionada con el beneficio de las diferentes medidas
teraputicas, ya sean stas tcnicas de reperfusin coronaria y/o pautas
farmacolgicas. Partiendo de este principio elemental, los errores
diagnsticos y un alta prematura desde el servicio de urgencias
constituyen un problema de carcter mdico legal importante.
Se estima que son dados de alta errneamente entre el 5 al 10% de los

casos diagnosticados de infarto agudo de miocardio y el 2% de las
anginas inestables. (Pope JH. y col., 2000, p. 1165)
El diagnstico de un paciente con sndrome coronario agudo se basa

principalmente en cuatro pilares fundamentales: 1. el cuadro clnico
representado por el dolor torcico, no siempre de caractersticas tpicas y
ausente en muchos casos, 2. Factores de riesgo cardiovascular que
permiten categorizar a los pacientes y evaluar la probabilidad de un
evento isqumico, 3. Hallazgos electrocardiogrficos cuya utilidad clnica
depender en primer lugar del grado de capacitacin del profesional que
lo interprete y en segundo lugar de su presencia al momento del evento,
tal es el caso del sndrome coronario agudo tipo infarto agudo de
miocardio sin elevacin del ST donde en gran proporcin estos hallazgos
estn ausentes, 4. Finalmente los biomarcadores cardiacos, los mismos
que no siempre estn disponibles en una unidad de salud y si lo estn sus
resultados no son inmediatos o carecen de niveles adecuados de
sensibilidad y especificidad en etapas tempranas del evento (las primeras
4-6 horas). Desgraciadamente ningn marcador srico usado es "ideal"
para el diagnstico precoz de sndrome coronario agudo, al carecer de
alguna de las 3 caractersticas fundamentales: elevada sensibilidad,
elevada especificidad y pronta elevacin, a ser posible dentro de las 6
2
primeras horas, que es precisamente la ventana temporal de mximo
inters para los mdicos de Urgencias para la toma de decisiones
diagnstico-teraputicas. Las limitaciones de todos los procedimientos
diagnsticos lleva a la bsqueda de marcadores de dao miocrdico cuya
elevacin se produzca en fases ms tempranas de la isquemia. (Garca L.
y col., 2004, p. 234-235)
Lo anteriormente expuesto permite reconocer en el pas la falta de

herramientas eficaces para el diagnstico temprano del sndrome
coronario agudo, sobre todo del infarto sin elevacin del ST, que si bien
podran ser interpretadas de forma independiente, tambin podran actuar
como coadyuvantes al modelo de diagnstico tradicional antes descrito.
Nuevos marcadores bioqumicos se han desarrollado con la finalidad de

mejorar el diagnstico temprano del sndrome coronario agudo,
principalmente debido a la baja sensibilidad que poseen los actuales
biomarcadores cardacos durante las primeras 4 a 6 horas de iniciado el
cuadro clnico; sin embargo por cuestin de costos y escasa evidencia
que demuestre su utilidad no han sido implementados en la prctica
diaria, en la mayor parte de servicios de salud del pas.
Estudios prospectivos han demostrado que la hiperglucemia en pacientes

que cursan un sndrome coronario agudo es altamente prevalente y se
asocia con mayor mortalidad y complicaciones cardacas hospitalarias
(infarto de miocardio e insuficiencia cardaca), independientemente de
los antecedentes de diabetes. A pesar que la definicin de
hiperglucemia vara en los diferentes estudios; investigaciones
observacionales han demostrado que la presencia de glucemia elevada al
ingreso (> 140 mg/dl, definicin recomendada en las guas de la prctica
clnica de la American Heart Association y American College of
Cardiology) ocurre en el 51- 58% de pacientes que se presentan con
infarto agudo de miocardio. (Charpentier S. y col., 2011, p. 566)
De igual manera, se han relacionado volmenes plaquetarios medios

elevados (>10.35 fl) con una alta sensibilidad para sndrome coronario
3
agudo, incluso superior a la troponina I inicial. (HsinChu, y col., 2011, p.
572)
En nuestro pas, no se conoce la utilidad diagnstica, ni la prevalencia de

la hiperglucemia y el volumen plaquetario medio elevado en pacientes con
sndrome coronario agudo, menos an se utiliza su determinacin como
un mtodo prctico, rpido y de bajo costo para realizar un adecuado
tamizaje de pacientes con dolor torcico en la unidad de urgencias de los
hospitales locales. Por tal razn, planteamos realizar el presente trabajo
de investigacin, cuya finalidad es establecer el rol de estos marcadores
bioqumicos y mejorar el diagnstico temprano de pacientes con sndrome
coronario agudo tipo infarto de miocardio sin elevacin del ST
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
Ser qu, la hiperglucemia y la elevacin del volumen plaquetario medio

tienen validez en el diagnstico temprano del sndrome coronario agudo
tipo infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST en las/os pacientes
que acuden al servicio de urgencias con dolor torcico, comparado con el
modelo de diagnstico tradicional que incluye hallazgos clnicos,
electrocardiogrficos y biomarcadores cardacos?.
Interrogantes de la Investigacin
Ser qu, los niveles de glicemia y volumen plaquetario medio se elevan

en pacientes con dolor torcico?
Ser qu, la hiperglucemia y el volumen plaquetario medio son de igual

utilidad que la troponina ultrasensible para identificar de forma temprana
(dentro de las 4 a 6 primeras horas) a las/os pacientes con sndrome
coronario agudo tipo IAM SEST?
Ser qu, la inclusin de la hiperglucemia y el volumen plaquetario

medio elevado, en el screnning del paciente con dolor torcico mejorara
el diagnstico de SCA tipo IAM SEST comparado con el modelo
tradicional (anamnesis, factores de riesgo, enzimas cardacas, cambios en
ECG).?
4
CAPITULO II
MARCO REFERENCIAL
DOLOR TORCICO
Se dice que el dolor es uno de los primeros signos de enfermedad que ha

previsto la naturaleza, ocupando un lugar prominente entre todas las
experiencias sensoriales por medio de las cuales el hombre se da cuenta
de que padece una enfermedad. (Adams, 1998, p.16)
El dolor torcico definido como una sensacin lgida localizada en la zona

situada entre el diafragma y la fosa supraclavicular es una de las
principales causas de consulta en el servicio de urgencias y a la vez se
constituye uno de los mayores retos en el diagnstico y tratamiento para
el mdico. Se estima que el dolor torcico constituye entre el 5 y el 20%
del volumen total de urgencias mdicas y se calcula que por cada mil
habitantes un hospital de referencia atiende una urgencia por dolor
torcico al mes (Bayn, et al., 2002, p. 143).
La atencin de los pacientes que consultan por dolor torcico se

acompaa de tres problemas bien definidos: a) El sub diagnstico, con el
riesgo de enviar de forma prematura al domicilio casos con infarto agudo
de miocardio, donde la mortalidad se presenta alrededor del 25%, b) La
sobre internacin, con la consiguiente mayor sobre utilizacin de recursos
en pacientes que no lo requieren (camas, insumos, recurso humano, etc.),
c) La demora en el diagnstico e inicio de tratamiento, por cuadros
clnicos no muy sugestivos, trazados electrocardiogrficos normales o no
interpretados de forma adecuada, ausencia de disponibilidad a
5
biomarcadores cardacos, teniendo as un ndice mayor de
complicaciones como insuficiencia cardaca, rotura cardaca, arritmias,
aneurismas, pericarditis, entre otras (Lehmann, J., Wehner, Lehmann, C.
&Savory, L., 1996).
De aqu que se vuelve indispensable mantener un equilibrio entre el juicio

clnico apoyado siempre de exmenes complementarios, la experiencia
del mdico, la colaboracin del paciente, los recursos disponibles y la
complejidad del proceso.
Etiologa
La causa ms frecuente es el dolor de caractersticas osteomuscular

(42,86%), seguido de la etiologa cardiovascular (23,8%) y la
pleuropulmonar (19,04%), siendo el resto de origen psicgeno y de otras
entidades por idntica dependencia metamrica (C3-T12) (Gaviln, 2002,
p. 128).
En ms del 50% de pacientes no es posible establecer con certeza un

diagnstico en el servicio de urgencias. Este grupo, muy importante a la
hora de reducir ingresos hospitalarios, est fundamentalmente compuesto
por dos subgrupos diferentes de pacientes: (a) Pacientes con probable
SCA, son aquellos con antecedentes de enfermedad coronaria y/o
enfermedad vascular extracardaca con dolores atpicos y con ECG y
marcadores biolgicos de necrosis miocrdica repetidamente normales,
(b) Pacientes sin antecedentes cardiovasculares, con dolores no
sugestivos de isquemia miocrdica (atpicos), y con ECG y marcadores
biolgicos de necrosis miocrdica repetidamente normales. Estos
pacientes en conjunto tienen una morbimortalidad baja a corto plazo.
En consecuencia a todo lo anteriormente expuesto, en los pacientes con

dolor torcico se han de plantear los siguientes objetivos clnicos:
1. Identificar precozmente a los pacientes con sndrome coronario agudo
para tratarlos de manera apropiada.
2. Identificar eficientemente a los pacientes sin sndrome coronario agudo
para darlos de alta de manera apropiada sin errores.
6
3. Valorar el riesgo de complicaciones cardiovasculares en los pacientes
con sndrome coronario agudo para: Individualizar el tratamiento segn
la categora del paciente y optimizar los recursos hospitalarios.
4. Identificar pacientes con otras entidades potencialmente graves para
iniciar precozmente el tratamiento. (Santal, 2004, p. 2)
SNDROME CORONARIO AGUDO
Definicin
El sndrome coronario agudo (SCA) es un trmino operacional

especialmente til en la evaluacin de los pacientes con dolor torcico
con el que se designa a cualquier conjunto de sntomas clnicos,
compatibles con isquemia miocrdica aguda. Incluye cualquier tipo de
infarto agudo de miocardio (IAM), con o sin elevacin del ST, as como la
angina inestable (AI) (Antman, 2004).
Epidemiologa
Segn la Asociacin Americana del Corazn (AHA, por su sigla en ingls)

71.3 millones de americanos sufrieron alguna forma de enfermedad
cardiovascular en el 2003. Cuando se analizan las altas hospitalarias en
el 2004 en EE.UU., 1.565.000 correspondieron a SCA y de estas, 896.000
a IAM y 669.000, a AI (Rosamond, et al., 2008). Para finales del 2007,
unos 700.000 americanos sufrieron un nuevo evento coronario y cerca de
500.000 tuvieron uno recurrente. Se ha estimado que en Estados Unidos
pueden ocurrir 175.000 IAM silentes cada ao. As, la incidencia anual de
IAM es 565.000 nuevos eventos y 300.000 ataques recurrentes cada ao,
segn datos del NHLBI (Instituto Nacional de Sangre, Corazn y Pulmn,
por su sigla en ingls) (Boland, et al., 2002). El riesgo de desarrollar
enfermedad coronaria (EC) a lo largo de la vida despus de los 40 aos
es 49% para hombres y 32% para mujeres. En el estudio ARIC (riesgo de
arteriosclerosis en comunidades, por su sigla en ingls) del NHLBI, la
incidencia promedio ajustada por edad para EC por 1000 personas/ao es
7
12.5, hombres blancos; 10.6, hombres negros; 4.0, mujeres blancas, y 5.1
para mujeres negras (Mandelzweig, et al., 2006). El promedio de edad del
primer IAM es 65.8 aos para los hombres y 70.4 aos para las mujeres.
(Rosamond, et al., 2008). La incidencia de EC en mujeres despus de la
menopausia es 2 a 3 veces mayor que en las de mujeres de la misma
edad antes de la menopausia (Kannel, Hjortland, McNamara, & Gordon,
1976). En la actualidad, el nmero de pacientes hospitalizados por SCA
sin elevacin persistente del segmento ST excede al de admitidos por
SCACEST; as el registro GRACE reuni a 10.693 pacientes con SCA
entre 1999 y 2001 en Europa, Amrica, Australia y Nueva Zelanda. En
dicho estudio dos tercios del total correspondan a pacientes
electrocardiograma (ECG) sin elevacin del segmento ST (Rosamond, et
al., 1998). En otro estudio observacional en el rea de Worcester (Estados
Unidos) se realiz un registro de IAM de 16 hospitales durante los ao
1975-1997. Los resultados permitieron detectar a lo largo del tiempo un
importante descenso en la incidencia de IAM con onda Q, en su mayora
procedentes del SCACEST: 171/100.000 habitantes en 1975 frente a
101/100.000 habitantes en 1997, as como de su tasa de mortalidad: 24%
frente al 14%. Por el contrario, la incidencia del IAM sin onda Q mostraba
un incremento constante junto con una tasa de mortalidad ajustada en
1922, casi idntica que 22 aos antes. (Furman, et al., 2001). (Cassiani y
Cabrera, 2009, p. 120-121)
Con respecto a los patrones de mortalidad asociados al infarto agudo de

miocardio el National Registry of Myocardial Infarction (NRMI), un estudio
prospectivo de observacin en pacientes internados por IAM (el primero
evento o IAM recurrente), determin que aproximadamente el 10% de las
mujeres y el 25% de los varones con IAM (n = 916 380) tenan menos de
65 aos. Tanto en los hombres como en las mujeres, el perfil general de
riesgo se agrav con el tiempo: ms pacientes presentaron diabetes,
hipertensin, hiperlipidemia e insuficiencia cardaca congestiva; en
cambio, la prevalencia de IAMST se redujo. Independientemente de la
edad, las mujeres presentaron con mayor frecuencia que los hombres
hipertensin; por el contrario, el antecedente de IAM o de un
8
procedimiento de revascularizacin fue ms comn en los varones. Las
diferencias entre los sexos para las caractersticas restantes fueron ms
notorias en los sujetos de menos edad. Los hallazgos de este estudio
amplio indicaron que entre 1994 y 2006, la mortalidad posterior al IAM
mejor sustancialmente ms en las mujeres que en los hombres. La
tendencia fue ms notoria an en las mujeres jvenes. Los mayores
ndices de mortalidad en las pacientes jvenes con IAM descritos en aos
anteriores se redujeron considerablemente en las ltimas dcadas, sobre
todo en relacin con una mejora importante en el perfil de riesgo en el
momento del diagnstico (Vaccarino, 2009).
Fisiopatologa
Las lesiones aterosclerticas en los seres humanos tpicamente se forman

a lo largo de aos o dcadas, tienen uno de los perodos de incubacin
ms largos entre las enfermedades humanas. A pesar de la cronicidad de
la aterosclerosis, las complicaciones trombticas - las consecuencias
clnicas ms temidas de esta enfermedad - ocurren de repente y con
frecuencia sin previo aviso. Segn el punto de vista tradicional, la
estenosis progresiva estrecha progresivamente el lumen de una arteria
coronaria aterosclertica en una medida tal que un pequeo trombo de
plaquetas podra ocluir el vaso por completo. Por lo tanto, un trombo
oclusivo que complica una estenosis de alto grado detendra el flujo
ocasionando un sndrome coronario agudo por infarto de miocardio con
elevacin del segmento ST. Los sndromes coronarios agudos sin
elevacin del segmento ST se derivaran de una obstruccin incompleta o
transitoria del flujo en la arteria coronaria responsable en el sitio de la
estenosis crtica. Los estudios angiogrficos de grandes series han puesto
de manifiesto que la placa en el sitio de la lesin causante de un futuro
infarto agudo de miocardio a menudo no causaba estenosis significativa
de acuerdo a lo que se observa en las angiografas previas al episodio.
La angiografa por tomografa computarizada (CT que permite evaluar la

arterial pared (no slo el lumen), ha demostrado que las caractersticas de
las placas asociados con sndromes coronarios agudos incluyen baja
9
atenuacin (es decir, poca o ninguna calcificacin) y la expansin hacia el
exterior de la pared de la arteria, un proceso que tiende a orientar el
crecimiento de la placa minimizando la obstruccin de la luz del vaso
(Hoffmann, et al., 2006; Narula, et al., 2008). La ecografa intravascular ha
demostrado que en los sndromes coronarios agudos, las placas
culpables suelen estar prximas a las estenosis severas que son los
objetivos tradicionales de las intervenciones de revascularizacin
(Schoenhagen, et al., 2003). Esta disociacin entre el grado de estenosis
y la propensin a provocar un sndrome coronario agudo ayuda a explicar
por qu el infarto de miocardio ocurre a menudo sin ser anunciado por los
sntomas inducidos por el desequilibro entre la oferta y la demanda de
oxgeno (angina de pecho) que se derivaran de una estenosis de alto
grado. El aumento de tamao compensador (expansin hacia el exterior)
de la arteria durante el crecimiento de la placa puede ocultar una carga
considerable de ateroma mediante la prevencin de la estenosis y
ocultando por lo tanto los signos y sntomas de isquemia. Placas
significativas pueden residir en las paredes de las arterias afectadas sin
ser detectadas en las arteriografas y sin emitir ninguna advertencia
clnica tanto para el paciente como para el mdico.
Los estudios de autopsia han demostrado que la erosin a travs de la

capa ntima de una placa calcificada y la hemorragia intraplaca son los
disparadores slo un pequeo porcentaje de los sndromes coronarios
agudos (Arbab, Nakano&Virmani, 2012; Libby&Theroux, 2005). Gran
parte de los trabajos acerca de los mecanismos de la trombosis coronaria
se han centrado en la ruptura de la placa, la causa ms comn de los
sndromes coronarios agudos fatales. Una cubierta fibrosa normalmente
recubre el centro rico en lpidos centro - tambin conocido como el ncleo
necrtico - de una placa de ateroma. Esta capa fibrosa se interpone entre
el compartimento sanguneo, con sus factores de coagulacin latentes, y
el ncleo lipdico, una porcin de la placa llena con material trombognico.
En un reciente estudio de autopsias, un espesor fibroso de la cubierta de
menos de 55 micras fue identificado como el mejor indicador morfolgico
de las placas que haban causado rupturas fatales (Narula, et al., 2013).
10
Ms de 30% de estas placas se asociaron con una estenosis luminal de
menos de 75%, incluso cuando se las estudi post mortem a presiones
por debajo de los niveles fisiolgicos. Por lo general, los sitios donde las
placas se rompen y provocan eventos coronarios fatales tienen pocas
clulas musculares lisas (Davies, Richardson, Woolf, Katz& Mann, 1993).
(Libby, 2013, p. 2005)
Inflamacin, metabolismo colgeno, ruptura de la placa y trombosis
La asociacin entre el adelgazamiento de la capa fibrosa y la ruptura de la

placa mortal condujo a la hiptesis de que un defecto en el metabolismo
del colgeno de la placa contribuye al agotamiento de esta protena de la
matriz extracelular que tiene un papel crtico en el fortalecimiento de la
capa fibrosa (Libby, 1995). Estas consideraciones han generado mucho
inters en los mediadores moleculares del metabolismo del colgeno y en
su funcionamiento durante la aterognesis. Dado que las clulas
inflamatorias se acumulan en el sitio de ruptura de las placas, y dado que
los biomarcadores de inflamacin predicen sndromes coronarios agudos,
los estudios se han centrado en la hiptesis de que los macrfagos - y los
mediadores que producen y que regulan su funcin producen una
disrupcin en el colgeno de la placa de una manera que puede poner en
peligro la integridad de la capa fibrosa, precipitando as un sndrome
coronario agudo. Sin embargo, una capa fibrosa debilitada por s sola no
es suficiente para precipitar la ruptura de una placa, y no todas las placas
que se rompen tienen capas fibrosas finas (Ohayon, et al., 2008). Los
contribuyentes adicionales a la activacin de la ruptura de la placa pueden
incluir al vasoespasmo coronario y a las calcificaciones puntiformes. El
anlisis computacional reciente indica que las microcalcificaciones dentro
de la ntima aterosclertica pueden resultar en un incremento notable en
la tensin circunferencial y, por lo tanto, podran contribuir a la ruptura de
la placa (Maldonado, 2012). Cuando se rompe la capa fibrosa,
permitiendo que la sangre entre en contacto con el material trombognico
del ncleo lipdico de la placa, puede precipitarse la trombosis. Cuando
una placa se rompe, el factor tisular, un procoagulante potente producido
11
por los macrfagos en el ncleo de la placa, desencadena la generacin
de trombina y la activacin de las plaquetas y su agregacin (Drake,
Morrissey&Edgington, 1989). (Libby, 2013, p. 2005-2008)
Erosin superficial de las placas
La erosin superficial de ateromas coronarios causa aproximadamente el

20 a 25% de los casos de infarto agudo de miocardio fatales (Arbab, et
al., 2012). Las observaciones realizadas con el uso de la tomografa de
coherencia ptica apoyan la relevancia de los hallazgos en los estudios
de autopsia en sndromes coronarios agudos (Braunwald, 2013). Este
sustrato anatmico para la trombosis coronaria clnica aguda es ms
frecuente en mujeres que en hombres y en personas con ciertos factores
de riesgo tales como hipertrigliceridemia. Los mecanismos de erosin
superficial han recibido mucha menos atencin que los que participan en
la ruptura de la capa fibrosa. La muerte celular programada (es decir,
apoptosis) de las clulas endoteliales podra contribuir a su descamacin
(Libby, 2008). El estrs oxidativo puede promover la apoptosis endotelial.
En particular, el cido hipocloroso - producto de la mieloperoxidasa, una
enzima liberada por los leucocitos activados asociados con ateromas -
puede iniciar la apoptosis de las clulas endoteliales. (Sugiyama, 2004).
Como estas clulas sufren apoptosis, que produce el factor tisular
procoagulante. El cido hipocloroso oxidante puede as iniciar o propagar
la prdida de clulas endoteliales y la trombosis local en las arterias
coronarias. (Libby, 2013, p. 2008-2009)
Factores de riesgo cardiovascular
Podemos definir un factor de riesgo como aquella caracterstica innata o

adquirida que se asocia con una mayor probabilidad de padecer una
determinada enfermedad. As, hablando en el contexto de una
enfermedad cardiovascular, una mayor probabilidad de enfermedad
arterial coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial
perifrica e insuficiencia cardiaca (Ralph, et al., 2008). Los factores de
riesgo para enfermedad para arterial coronaria fueron formalmente
12
establecidos a raz de los primeros hallazgos en el estudio Framingham
en el ao de 1960. A partir de este conocimiento se plantearon una serie
de intervenciones con la finalidad de prevenir la morbilidad y mortalidad
por enfermedad cardiovascular. Los predictores ms fuertes establecidos
para riesgo cardiovascular a 10 aos son la edad, el sexo, niveles de
colesterol total, lipoprotena de alta densidad (HDL-C), presin sangunea,
diabetes, tabaquismo e historia familiar (Goff, 2013).
13
Tabla 1. Principales Factores de Riesgo Cardiovascular
Factores de Riesgo Factores de Riesgo Factores de Riesgo No

Convencionales Modificables Tradicionales
Edad avanzada: mayor a Niveles de colesterol altos Elevacin de protena C
45 aos en hombres y (especialmente LDL-C) reactiva ultrasensible 1
mayor de 55 aos en mg/dl.
mujeres.
Historia familiar de Presin sangunea elevada: Elevacin de Lipoprotena
enfermedad cardiaca 130/85 (a)
temprana: padre o
hermano antes de los 55
aos y madre o hermana
antes de los 65 aos.
Raza: Afroamericanos Tabaquismo Elevacin de Homocisteina
exponen un riesgo mayor
de muerte cardiovascular a
diferencia de la poblacin
asitica que presenta las
tasas ms bajas de
mortalidad por esta causa.
Diabetes: glicemia mayor o Elevacin de Fibringeno
igual a 100 mg/dl
Obesidad: permetro
abdominal 80 cm en
mujeres y 90 cm en
hombres.
Sedentarismo
Sndrome metablico
Estrs mental y depresin
Fuente: Los datos en las columnas son de RiskFactorsforCoronaryArteryDisease por

Boudi, F., Ahsan, Ch., Ali, Y., Compton, S., & Talavera, F., 2013, Medscape. Copyright
1994-2014 por WebMD LLC.
14
Tabla 2. Condiciones que pueden contribuir a un incremento del Riesgo Cardiovascular
Enfermedades Sistmicas Otras condiciones

Enfermedad renal crnica terminal Trastornos que ocasiones un desbalance
del activador tisular del plasmingeno (tPA)
y sus inhibidores (PAI-1).
Enfermedades del tejido conectivo (lupus, Niveles bajos de testosterona
artritis reumatoide)
VIH, SIDA, terapia antiretroviral alta Histerectoma (antes de los 50 aos)
Xantelasma Falta de sueo
Fuente: Los datos en las columnas son de RiskFactorsforCoronaryArteryDisease por
Boudi, F., Ahsan, Ch., Ali, Y., Compton, S., & Talavera, F., 2013, Medscape. Copyright
1994-2014 por WebMD LLC.
Como se ha expuesto anteriormente existe una lista importante de

factores de riesgo para enfermedad cardiovascular; sin embargo, son los
factores de riesgo tradicionales los que justifican en la mayora de veces
los eventos con mayores tasas de mortalidad y son justamente stos los
pilares sobre los cuales se sustentan las principales intervenciones en
salud preventiva.
Factores de riesgo modificables
Niveles altos de colesterol
El estudio Framingham demostr que los niveles elevados de colesterol

se asociaban con un incremento en el riesgo de enfermedad arterial
coronaria, contrariamente a esto, dicho riesgo fue menor en personas con
niveles de colesterol menores a 150 mg/dl. De igual manera en 1984 el
estudio Lipid Research Clinics-Coronary Primary Prevention demostr que
la reduccin del colesterol total y el LDL-C disminuyen significativamente
el riesgo de enfermedad arterial coronaria. Series recientes de ensayos
clnicos usando estatinas para disminuir los niveles de LDL-C, redujeron
las tasas de infarto agudo de miocardio, la necesidad de intervencin
15
coronaria percutnea y la mortalidad asociada a causas relacionadas con
enfermedad arterial coronaria (LaRosa, et al., 2005). (Boudi, et al., 2013)
Presin Arterial Alta
En el estudio Framingham Heart, presiones arteriales normales altas

definidas como una presin sistlica de 130-139 y la diastlica de 85-89,
se asociaron con un incremento de hasta dos veces ms el riesgo de
enfermedad cardiovascular comparado con personas normotensas
(Vasan, et al., 2001). El Comit Nacional en Prevencin, Deteccin,
Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC VII) enfatiz en
el control del peso, dieta DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension) con restriccin de sodio e incremento en la ingesta de
potasio y calcio, moderacin del consumo de alcohol (menos de dos
bebidas diarias) e incremento de la actividad fsica (Chobanian, et al.,
2003). Un ensayo clnico aleatorizado controlado demostr que la soya y
la protena de la leche reduce la presin arterial sistlica en pacientes con
pre hipertensin e hipertensin grado 1. Lo que sugiere un reemplazo de
los carbohidratos por la soya y la protena de la leche como una
intervencin favorable para el tratamiento de la hipertensin arterial (He,
et al., 2011). La hipertensin en conjunto con otros factores como la
obesidad, contribuye al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda, la
misma que ha sido definida como un factor de riesgo independiente para
enfermedad cardiovascular, doblando el riesgo de mortalidad (Levy,
Garrison, Savage, Kannel & Castelli, 1990). (Boudi, et al., 2013)
Tabaquismo
El tabaquismo es una causa establecida de numerosas enfermedades y

del 50% de todas las muertes evitables de fumadores, la mitad de las
cuales es por enfermedad cardiovascular (ECV). El tabaquismo se asocia
a un aumento del riesgo de todos los tipos de ECV: enfermedad
coronaria, ACV isqumico, enfermedad arterial perifrica y aneurisma
abdominal de aorta. (Perk et al., 2012, p. 24)
16
El parar de fumar ha sido considerado como la medida ms importante
para prevenir la enfermedad arterial coronaria. Personas que consumen
ms de 20 cigarrillos al da tienen de 2 a 3 veces mayor riesgo de tener
una enfermedad cardiaca (Rea, et al., 2002). El comportamiento de este
factor de riesgo es similar tanto el hombre como en la mujer; sin embargo,
se ha evidenciado un incremento en el nmero de fumadoras mujeres
jvenes (Huxley & Woodward, 2011). (Boudi, et al., 2013)
La evidencia acumulada muestra que el tabaquismo pasivo aumenta el

riesgo de EC, con un riesgo relativo ms elevado del que cabra esperar.
Una persona no fumadora que vive con un fumador tiene un 30% ms
riesgo de ECV, y la exposicin en el lugar de trabajo se asocia con un
incremento de riesgo similar (Steenland, 1999). (Perket, et al., 2012, p.
24)
Diabetes mellitus
Numerosas evidencias epidemiolgicas avalan el hecho de que la

diabetes se considere como un factor de riesgo mayor. En el estudio
Framingham se demostr que el riesgo de enfermedad cardiovascular de
los diabticos incluidos al comienzo del estudio fue, al cabo de 20 aos de
seguimiento, del doble para los hombres y del triple para las mujeres, aun
despus de ajustar para otros factores de riesgo (dislipidemia,
hipertensin y tabaquismo) (Kannel& McGee, 1979). Otros estudios de
grandes dimensiones como MRFIT, UKPDS, Nurses HealthStudy y
INTERHEART case-control study, han confirmado que en diabticos
adultos el riesgo de enfermedad coronaria est incrementado en 1,5 a 4
veces con respecto a no diabticos de la misma edad, y que las mujeres
constituyen la poblacin de mayor riesgo (Stamler, Vaccaro,
Neaton&Wentworth, 1993; Tunstall, et al., 1994). Ms recientemente, se
introdujo el concepto del pronstico similar entre el diabtico no coronario
y el coronario no diabtico en cuanto al riesgo de un evento coronario. La
incidencia a los 7 aos de infarto de miocardio (IAM) mortal y no mortal en
pacientes diabticos sin IAM previo fue del 20,2%, mientras que para no
diabticos con IAM previo fue del 18,8% (Haffner, Lehto, Rnnemaa,
17
Pyrl&Laakso, 1998). Esto lo corroboraron Schramm et al. (2008),
quienes encontraron que en una poblacin de ms de 3 millones de
dinamarqueses mayores de 30 aos seguidos durante 5 aos, en
comparacin con la poblacin control, el riesgo de muerte cardiovascular
era 2,42 veces mayor en diabticos sin infarto previo y 2,44 veces mayor
en no diabticos con infarto previo. En el caso de las mujeres, la elevacin
del riesgo era de 2,48 y 2,65, respectivamente. Los pacientes diabticos
tienen, adems, peor pronstico que los no diabticos frente a sndromes
coronarios agudos, angioplastia y ciruga de revascularizacin (Estrada,
Young, Nifong&Chitwood, 2003). Pacientes con diabetes tienen de 2 a 8
veces mayor riesgo de presentar eventos cardiovasculares que la
poblacin sin diabetes (Howard, et al., 2002). El metaanlisis de Ray et al.
(2009) que incluy los estudios VADT, ACCORD, ADVANCE, PROACTIV
y UKPDS, demostr que una estrategia agresiva sobre la glucemia reduce
un 17% los infartos no mortales y un 15% los eventos de enfermedad
coronaria, sin modificar la probabilidad de accidentes cerebrovasculares y
de muerte. (Mele, et al., p. 59-62)
Obesidad
Los obesos se encuentran en mayor riesgo de desarrollar comorbilidades

asociadas con el exceso de peso, como enfermedad cardiovascular,
hipertensin arterial, dislipidemias, diabetes mellitus, trastornos
respiratorios, cncer y problemas osteoarticulares. Los estudios
epidemiolgicos que evaluaron la relacin entre obesidad y mortalidad
determinaron que la mortalidad por todas las causas se incrementa a
medida que lo hace el ndice de Masa Corporal (IMC). En un anlisis de
57 estudios prospectivos que incluy 900.000 participantes se hall que el
IMC fue un fuerte predictor de mortalidad y que el menor riesgo ocurra
con un IMC de entre 22,5 y 25. El aumento del riesgo fue aditivo; por cada
aumento de 5 puntos en el IMC, el riesgo relativo de mortalidad total
aumenta un 30%, en tanto que el riesgo de enfermedad de causa
vascular lo hace en un 40%, adems de aumentar en un 10% la
mortalidad por cncer. La sobrevida en los participantes con IMC entre 30
18
y 35 se reduce 2 a 4 aos, y en los participantes con obesidad mrbida
(IMC 40-45) la sobrevida es 8-10 aos menor, cifras similares a las que
produce el tabaco (Whitlock, et al., 2009). Desde 1998, la American Heart
Association reconoce a la obesidad como un factor de riesgo
independiente, potencialmente modificable, para el desarrollo de
enfermedad cardiovascular. El estudio Framingham, con un seguimiento
de 26 aos, demostr que la obesidad es un factor de riesgo de
enfermedad coronaria, insuficiencia cardaca y mortalidad de causa
cardiovascular, independientemente de la edad, los niveles de colesterol,
la presin arterial sistlica, el tabaquismo y la intolerancia a la glucosa.
Los que eran obesos a los 40 aos vivieron 7 aos menos que los que
tenan peso normal; los que presentaron sobrepeso redujeron 3 aos su
expectativa de vida y los que eran obesos y adems fumaban la redujeron
13 a 14 aos respecto de los que tenan peso normal no fumadores
(Hubert, Feinleib, McNamara& Castelli, 1983). En una publicacin
posterior del estudio Framingham puede observarse que hasta el 11% de
las insuficiencias cardacas producidas en el hombre y el 14% de las
producidas en la mujer pueden ser atribuibles directamente a la obesidad,
al mostrar que por cada unidad de aumento del IMC el riesgo de
insuficiencia cardaca aumenta el 5% en varones y el 7% en mujeres
(Kenchaiah, 2002). Datos presentados en la reunin de la Sociedad
Americana de Ciruga Baritrica de 2011 revelan que la ciruga baritrica
reduce significativamente la incidencia de infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular y muerte prematura en ms de 4.000 pacientes con
obesidad mrbida. Luego de ajustar para distintos parmetros, incluido el
puntaje de riesgo de Framingham, los investigadores refieren que la
ciruga baritrica se asoci con una reduccin significativa del 71% del
riesgo de infarto de miocardio en hombres obesos con diabetes, en
relacin con los controles, no as en las mujeres (American Society for
Metabolic & Bariatric Surgery, 2011). (Tartaglione, et al., p. 78, 85)
19
Sedentarismo
Los beneficios cardioprotectores del ejercicio incluyen reduccin del tejido

adiposo, con lo cual disminuye la obesidad, baja la presin arterial y la
inflamacin vascular; mejora la disfuncin endotelial, mejora la
sensibilidad a la insulina y la fibrinlisis endgena (Thompson, et al.,
2003). Adicionalmente, el ejercicio regular reduce la demanda de oxgeno
por parte del miocardio e incrementa la capacidad al ejercicio, lo que
traduce en una disminucin del riesgo coronario. En el estudio Women's
Health Initiative, el caminar por 30 minutos, 5 veces a la semana, se
asoci con una reduccin del 30% en los eventos vasculares durante 3-5
aos de seguimiento (Manson, et al., 2002). Otros estudios sugieren que
15 minutos al da o 90 minutos semanales de ejercicio moderado a
intensivo tambin puede ser beneficioso (Greenland, et al., 2010).
Adems, se ha evidenciado que actividades de entretenimiento como ver
televisin, incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular, al verse
disminuida la actividad fsica (Stamatakis, Hamer&Dunstan, 2011). (Boudi,
et al., 2013)
El estudio caso-control INTERHEART, realizado en 52 pases con 12.461

casos de infarto de miocardio y 14.637 controles, se demostr el efecto
protector de la actividad fsica regular para el desarrollo de infarto (Yusuf,
et al., 2004). En un seguimiento de 20 aos de 7.142 hombres, se
demostr que existen reducciones en el riesgo relativo de mortalidad total
y cardiovascular del 28% y 30%, respectivamente, entre los hombres
activos con respecto a los sedentarios (Rosengren&Wilhelnsen, 1997).
Esta reduccin fue independiente del resto de los factores de riesgo. Los
beneficios de la actividad fsica regular fueron demostrados en ambos
sexos. En 72.488 enfermeras de 40 a 65 aos, con un seguimiento de 8
aos, se observ una reduccin del riesgo de eventos coronarios del 35%
en las mujeres activas con respecto a las sedentarias (Manson, 1999).
Otro estudio dirigido por Kushi et al. (1997), en 40.417 mujeres
posmenopusicas, demostraron una relacin inversa entre actividad fsica
y mortalidad por todas las causas. (Peidro, et al., 2012, p.68)
20
Sndrome Metablico
El Sndrome Metablico est caracterizado por un grupo de condiciones

mdicas que exponen a la poblacin a un mayor riesgo de diabetes y
enfermedad cardiaca. En el estudio Kuopio Ischemic Heart Disease Risk
Factor, pacientes con sndrome metablico tuvieron significativamente
tasas ms altas de mortalidad cardiovascular (Lakka, et al., 2002). Para
establecer el diagnostico de sndrome coronario, las personas debern
reunir tres de los cinco criterios definidos por la American Heart
Association/National Heart, Lung, and Blood Institute (AHA/NHLBI),
Cholesterol Education Program (CEP) (Grundy, et al., 2005).
El consumo elevado de carbohidratos y azcar est asociado con altas

tasas de enfermedad cardiovascular en adultos (Welsh, Sharma,
Cunningham & Vos, 2011). El estudio de la NationalHealth and
NutritionExaminationSurvey (NHANES) de 1999 al 2004, sugiere que
adicionar azcar al consumo de alimentos produce un efecto positivo para
incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular en adolescentes. Por
otra parte, un metaanlisis de mltiples poblaciones asoci el consumo de
chocolate con una reduccin en el riesgo de trastornos cardiometablicos
(aproximadamente en el 30%), as como tambin en el riesgo de
enfermedad coronaria, muerte cardiaca, diabetes y ECV (Buitrago, et al.,
2011). El aparente beneficio estara en relacin al impacto de los
polifenoles presentes en la cocoa que incrementan la biodisponibilidad del
xido ntrico. Ms estudios experimentales son necesarios para confirmar
dicho beneficio por parte del chocolate (Boudi, et al., 2013).
Estrs mental, depresin y riesgo cardiovascular
La depresin ha sido relacionada fuertemente con la enfermedad arterial

coronaria (Rugulies, 2002). Estmulos adrenrgicos durante el estrs
pueden incrementar los requerimientos de oxgeno en el miocardio,
adems que pueden ocasionar vasoconstriccin, disfuncin endotelial y
plaquetaria, sndrome metablico (Hjemdahl, 2002). Shah et al. (2011)
encontr que en adultos jvenes menores de 40 aos, con historia de
depresin e intentos de suicidio, exista un incremento en la mortalidad
21
por enfermedad cardiovascular prematura e isqumica, tanto en hombres
como mujeres. (Boudi, et al., 2013)
En los ltimos diez aos estudios poblacionales como el INTERHEART y

el INTERSTROKE han comprobado lo que antes eran suposiciones, a
saber, la relevante influencia de los factores de riesgo psicosociales como
predisponentes de enfermedades cardacas y cerebrovasculares.
Asimismo, distintos conceptos de salud mental se han correlacionado en
nuestro medio con la enfermedad cardiovascular. Recientemente, los
mecanismos fisiopatolgicos que explican la relacin entre corazn y
cerebro, incluyendo desregulacin neuroendocrina, predisposicin
gentica y disfuncin vascular, se han estudiado extensamente. Podemos
entender entonces cmo la depresin, la ansiedad, la ira, el estrs y el
aislamiento social afectan al sistema cardiovascular. El estudio
INTERHEART abarc 52 pases e incluy 15.152 pacientes y 14.820
controles y el diseo trat de examinar la relacin entre tabaquismo,
historia de hipertensin arterial o diabetes, dimetro abdominal, patrones
dietticos, actividad fsica, consumo de alcohol, apolipoprotenas en
sangre, factores psicosociales e infarto de miocardio. Los factores
psicosociales de riesgo, que incluyeron estrs laboral, estrs financiero,
estrs en el hogar, depresin y percepcin de prdida de control ante
situaciones, fueron ms comunes entre los pacientes con infarto que en la
poblacin control y responsables del 32,5% del riesgo de padecer un IAM
(Rosengren, et al., 2004). (Sztejfman, Costa, Waldman & Utne, 2012, p.
89)
Clasificacin del Sndrome Coronario Agudo
El sndrome coronario agudo se refiere a un cuadro clnico especfico de

dolor torcico de caractersticas muy definidas, asociado o no con
cambios electrocardiogrficos donde la positividad de biomarcadores
cardiacos puede estar o no presente; as, forman parte de este espectro:
el infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST
(IAMSEST/NSTEMI), el infarto agudo de miocardio con elevacin del
segmento ST (IAMCEST/STEMI) y la angina inestable (AI/UA).
22
Thygesen et al. (2013) menciona que el infarto agudo de miocardio,
puede clasificarse no solo en base a cambios electrocardiogrficos; sino
tambin, a criterios patolgicos, clnicos y pronsticos, As pues tenemos
la tercera definicin del infarto, que lo agrupa en 5 categoras:
1. Infarto de miocardio espontneo (Tipo 1)

2. Infarto de miocardio secundario a un desequilibrio isqumico (Tipo 2)
3. Muerte cardaca debida a infarto de miocardio (Tipo 3)
4. Infarto de miocardio asociado a procedimientos de revascularizacin
(Tipo 4 y Tipo 5). (p. e5)
Diagnstico del Sndrome Coronario Agudo
Manifestaciones clnicas del Sndrome Coronario Agudo
La isquemia miocrdica es el paso previo al desarrollo de un infarto de

miocardio, resultado de un desbalance entre el aporte y la demanda de
oxgeno. Todo esto genera un amplio rango de manifestaciones no solo
clnicas, sino tambin electrocardiogrficas iniciales, sumado por supuesto
a una adecuada anamnesis y exploracin fsica como pilar fundamental.
Los sntomas isqumicos pueden incluir molestias torcicas, de
extremidades superiores, mandibulares o epigstricas ya sea en esfuerzo
fsico o desencadenas en reposo, incluso muchas veces el cuadro clnico
suele debutar con equivalentes isqumicos como la disnea o fatiga. Estas
molestias, cuando se asocian a infarto agudo de miocardio suelen durar
ms de 20 minutos, suelen presentarse de forma difusa, que no se
modifica ni a los cambios de posicin ni se afecta por el movimiento de la
regin afectada, acompandose de sntomas neurovegetativos tales
como: nuseas, vmitos, diaforesis o sncope. Debido a que el espectro
clnico muchas veces no es especfico, se suele confundir con otros
cuadros patolgicos como gastrointestinales, neurolgicos, pulmonares o
reumticos. Por otra parte la presencia de sntomas atpicos
(palpitaciones o parada cardaca) o incluso ausencia de los mismos
(mujeres, ancianos, diabticos, postoperatorios o pacientes crticos).
(Thygesen, et al., 2013, p. e5)
23
En la angina estable el dolor puede ser episdico con una duracin de 5 a
15 minutos que generalmente es provocado por el esfuerzo y que cede
con el reposo o con nitroglicerina. El examen fsico puede ser
completamente normal o en ocasiones presentarse con:
- Hipotensin: indica disfuncin ventricular o disfuncin valvular aguda.
- Hipertensin: puede ser precipitada por la propia angina o reflejar un

incremento de niveles de catecolaminas por la ansiedad o la estimulacin
simpaticomimtica exgena.
- Diaforesis
- Edema pulmonar u otros signos de falla cardiaca izquierda
- Enfermedad vascular extracardaca
- Ingurgitacin venosa yugular
- Piel fra y hmeda
- Tercer y cuarto ruido cardiaco (R3)
- Soplo sistlico de insuficiencia mitral por obstruccin ventricular

izquierda
- Estertores o crepitantes pulmonares por disfuncin ventricular izquierda

o insuficiencia mitral
- Potenciales complicaciones pueden presentarse a consecuencia de la

isquemia como el edema pulmonar, y producto del infarto mismo puede
existir ruptura de los msculos papilares, pared ventricular izquierda y
septo ventricular.
Es muy importante adems en este punto tener en cuenta otras causas

de dolor torcico, que forman parte del diagnstico diferencial inicial.
24
Tabla 3. Diagnstico diferencial de la isquemia cardaca en pacientes con dolor torcico
Causas cardiovasculares no isqumicas Causas Gastrointestinales

Diseccin artica Colelitiasis
Miocarditis Colangitis
Pericarditis Colecistitis
Pared Torcica Coledocolitiasis
Enfermedad cervical discal Clico
Costocondritis Esofagitis
Fibrositis Espasmo esofgico
Herpes zoster (antes del rash) Reflujo gastroesofgico
Dolor neuroptico Pancreatitis
Enfermedad ulcerosa pptica (perforada o no
Fractura de costillas
perforada)
Artritis esternoclavicular Perforacin de vsceras
Causas Pulmonares Causas Psiquitricas
Pleuritis Trastornos afectivos (ej. depresin)
Trastornos de ansiedad:
- Hiperventilacin
Neumona
- Trastornos de pnico
- Ansiedad primaria
Trastornos somatiformes:
Embolismo pulmonar
- Trastornos del pensamiento (delirio)
Neumotrax a tensin
Fuente: Los datos en las columnas son de ACC/AHA/ACP Guidelines for the
Management of Patients with Chronic Stable Angina por Gibbons, R., et. al., 1999, J Am
Coll Cardiol, p. 2033-2092. Copyright 1999 por American College of Cardiology.
25
Tabla 4. Caractersticas de las principales causas no cardacas de dolor torcico
Condicin Duracin del Caractersticas del dolor

dolor
Reflujo 5 a 60 min Visceral, subesternal, empeora con el decbito, sin
Gastroesofgico irradiacin, alivia con los alimentos y anticidos.
Espasmo 5 a 60 min Visceral, espontneo, subesternal, asociado con
esofgico lquidos fros, alivia con nitroglicerina.
lcera pptica Horas Visceral, urente, localizado en epigastrio, calma con
alimentos y anticidos, electrocardiograma normal.
Enfermedad Horas Visceral, localizado en epigastrio, clico interescapular,
Biliar aparece despus de comidas.
Enfermedad Variable Superficial, posicional, localizado en extremidades
cervical discal superiores y cuello.
Musculo Variable Superficial, posicional, empeora con los movimientos,
esqueltico sensibilidad local.
Hiperventilacin 2 a 3 min Visceral, subesternal, taquipnea y ansiedad.
Tiroiditis Persistente Agravado por la ingestin, se localiza en cuello,
sensibilidad de garganta.
Fuente: Los datos en las columnas son de ACC/AHA/ACP Guidelines for the
Management of Patients with Chronic Stable Angina por Gibbons, R., et. al., 1999, J Am
Coll Cardiol, p. 2033-2092. Copyright 1999 por American College of Cardiology.
Como podemos darnos cuenta el rango diagnstico, ante la evidencia de

signos y sntomas que suponemos son caractersticos de la enfermedad
coronaria aguda, es amplio. Por tal razn es necesario categorizar los
principales en base a probabilidades y tenerlos presentes durante el
diagnstico inicial. Como se demuestra en la tabla que se presenta a
continuacin.
26
Tabla 5. Manifestaciones clnicas que incrementan la probabilidad de infarto de miocardio
en pacientes con dolor torcico de reciente comienzo
Manifestaciones clnicas Probabilidad

(IC al 95%)
Dolor torcico o brazo izquierdo 2.7
Hombro derecho 2.9 (1.4-6.0)
Brazo izquierdo 2.3 (1.7-3.1)
Ambos brazos 7.1 (3.6-14.2)
Dolor torcico como sntoma ms importante 2.0
Antecedente de infarto de miocardio 1.5-3.0
Nusea y vmito 1.9 (1.7-2.3)

Diaforesis 2.0 (1.9-2.2)
Tercer ruido cardaco a la auscultacin 3.2 (1.6-6.5)
Hipotensin (presin arterial sistlica 80 mmHg) 3.1 (1.8-5.2)
Estertores crepitantes a la auscultacin 2.1 (1.4-3.1)
Fuente: Los datos en las columnas son de The rational clinical examination. Is this
patient having a myocardial infarction? por Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH &
Simel DL, 1998, JAMA, 280(14), p. 1256. Copyright 1998 por American Medical
Association.
Electrocardiografa
Hamm et al. (2012) afirma que el ECG de 12 derivaciones en reposo es la

principal herramienta diagnstica para la evaluacin de los pacientes con
sospecha de SCASEST. Se debe realizar en los primeros 10 min tras el
primer contacto mdico (ya sea durante la llegada del paciente a
urgencias o durante el primer contacto pre hospitalario con los servicios
mdicos de urgencias) y debe ser interpretado inmediatamente por un
mdico cualificado. Las anomalas del ECG caractersticas del SCASEST
son la depresin del segmento ST o la elevacin transitoria y cambios en
la onda T. La presencia de elevacin persistente del segmento ST (> 20
min) apunta a un IAMCEST, que requiere un tratamiento diferente. Si el
27
registro del ECG inicial es normal o no concluyente, se debe obtener
registros adicionales cuando el paciente sufra sntomas y compararlos con
los registros obtenidos en la fase asintomtica. Puede tener valor la
comparacin con un ECG previo cuando est disponible, sobre todo en
pacientes con trastornos cardiacos concomitantes, como hipertrofia
ventricular izquierda o infarto de miocardio previo. Los registros de ECG
deben repetirse por lo menos a las (3 h) 6-9 h y 24 h despus de la
primera presentacin e inmediatamente en caso de recurrencia de dolor
torcico o sntomas. Se recomienda realizar un ECG antes del alta. (p. e6)
El Colegio Americano de Cardiologa/Asociacin Americana del Corazn

(ACC/AHA) recomienda la realizacin del electrocardiograma de 12
derivaciones:
- A nivel pre hospitalario para pacientes con dolor torcico y sospecha de

sndrome coronario agudo. (ACC/AHA Class IIa, Level B) (Anderson, et
al., 2008).
- El electrocardiograma de 12 derivaciones deber ser evaluado por
personal mdico experimentado dentro de los 10 minutos que llega el
paciente al departamento de emergencia. (ACC/AHA Class I, Level C)
- Si el electrocardiograma inicial no es diagnstico y el paciente se
mantiene sintomtico y con alta sospecha de sndrome coronario
agudo, realizar electrocardiogramas seriados, inicialmente a intervalos
de 15 a 30 minutos. (ACC/AHA Class I, Level B)
- Si el electrocardiograma inicial no es diagnstico, evaluar alternativas
como monitoreo electrocardiogrfico continuo y evaluar derivaciones
V7-V9 para descartar infarto de miocardio por oclusin de la arteria
circunfleja izquierda. (ACC/AHA Class IIa, Level B)
- Los hallazgos electrocardiogrficos con implicaciones diagnsticas
incluyen:
o Cambios transitorios del ST ( 0.5 mm [0.05 mV]) durante los
sntomas, sugieren isquemia miocrdica.
o Depresin del segmento ST, sugiere sndrome coronario agudo sin
elevacin del ST.
28
o Inversin simtrica de la onda T precordial ( 2 mm [0.2 mV]),
sugieren isquemia aguda o embolismo pulmonar.
- Por otra parte hallazgos no especficos de sndrome coronario agudo
incluyen:
o Desviacin del ST < 0.5 mm (0.05 mV)
o Inversin de la onda T < 2 mm (0.2 mV)
o Ondas Q significantes
o Ondas Q aisladas en 3 derivaciones.
Un estudio de cohorte prospectivo que evalo a 1000 adultos admitidos

por dolor torcico y sospecha de sndrome coronario agudo demostr que
los electrocardiogramas seriados mejoran la deteccin de sndromes
coronarios agudos comparado con la obtencin de un electrocardiograma
inicial. La comparacin estableci que para deteccin de sndromes
coronarios agudos la electrocardiografa inicial tuvo una sensibilidad del
27.5% comparado con el 34.2% de la electrocardiografa seriada
(P<0.0001) y una especificidad del 97.1% vs 99.4% (P< 0.01). Para infarto
de miocardio la electrocardiografa inicial tuvo una sensibilidad del 55.4%
vs 68.1% (p<0.0001) y una especificidad sin diferencia estadsticamente
significativa (Fesmire, et al., 1998)
Se ha establecido adems en una revisin sistemtica (11 estudios) con

7.508 pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio, que la
electrocardiografa al egreso hospitalario tiene mayor especificidad para
detectar pacientes con infarto agudo de miocardio: sensibilidad 68% (95%
CI59%-76%) y una especificidad del 97% (95% CI 89%-92%) (Ioannidis,
et al., 2001). La presencia de un electrocardiograma normal en presencia
o ausencia de dolor torcico, no descarta un sndrome coronario agudo
(Turnipseed, et al., 2009). La presencia de elevacin del ST o depresin
1mm en derivaciones V1-V3 puede estar asociado con infarto miocrdico
agudo en pacientes con bloqueo completo de rama izquierda, pero su
ausencia no descarta infarto de miocardio (criterios de Sgarbossa)
(Tabas, et al., 2008).
29
- puntaje 3 (definido como elevacin concordante del ST 1 mm o
depresin del ST 1 mm en derivaciones V1 to V3):
o Sensibilidad 20%
o Especificidad 98%
o LR+ 7.9
o LR- 0.8
- puntaje 2 (desviacin del ST 5 mm):
o Sensibilidad 20-79%
o Especificidad 61-100%
o LR+ 0.7-6.6
o LR- 0.2-1.1
Tcnicas de imagen no invasivas
Ecocardiograma
El ecocardiograma es un mtodo no invasivo destinado a identificar la

fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FEVI), se utiliza en el contexto
de un paciente con sndrome coronario agudo tratado con una estrategia
no invasiva, en quienes no se requiere la angiografa diagnstica
(sntomas recurrentes de isquemia, insuficiencia cardiaca o arritmia
severa) (Anderson, et al., 2007). Si la fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo (FEVI) es 40% es razonable realizar angiografa diagnstica,
mientras que si es > 40% lo ideal es realizar una prueba de estrs. De
igual manera se ha determinado en un estudio de cohorte de validacin y
derivacin que existen factores que pueden ayudar a decidir cundo un
ecocardiograma es innecesario; as tenemos: electrocardiograma
interpretable (no bloqueo completo de rama izquierda, sin hipertrofia
ventricular izquierda), no infarto de miocardio con onda Q anterior, no
historia de insuficiencia cardaca, no infarto de miocardio actual con onda
Q de cara anterior. En estas circunstancias existe una fuerte asociacin
con una FEVI 40%, establecindose una valor predictivo positivo
superior al 98% (Silver, et al., 1994). La hipoperfusin evidenciada en la
ecocardiografa contrastada puede predecir enfermedad arterial coronaria
severa en la angiografa, segn lo reporta un estudio de cohorte
30
prospectivo, donde de 110 pacientes con IAMSEST que tuvieron una
ecocardiografa contrastada, el 42% tuvo enfermedad arterial coronaria
severa (Lnnebakken, et al., 2011).
Angiotomografa Computarizada
Es un mtodo no invasivo til en pacientes que no tienen historial de

enfermedad arterial coronaria, permitiendo realizar una valoracin inicial
de la anatoma coronaria. De igual manera se ha demostrado en 2
ensayos clnicos aleatorizados y 1 estudio de cohorte prospectivo que la
utilizacin de la Angiotomografa multidetector en pacientes de bajo riesgo
y sospecha de sndrome coronario agudo, permitira segn los hallazgos,
considerar el alta a domicilio del departamento de emergencia con buenos
parmetros de seguridad (Litt, et al., 2012; Hoffmann, et al., 2012;
Hollander, et al., 2009). As tambin, una revisin sistemtica constituido
de 1 ensayo aleatorizado y 8 estudios de cohorte prospectivo con 566
pacientes que acudieron con dolor torcico al departamento de
emergencia y sospecha de IAMSEST/angina inestable que presentaron
enzimas cardacas iniciales negativas, concluy que la Angiotomografa
computarizada multidetector puede ser beneficiosa para descartar
sndrome coronario agudo, con una sensibilidad del 95% (95% CI 0.9-
0.98), especificidad 90% (95% CI 0.87-0.93), razn de verosimilitud
positiva 8.6 (95% CI 5-14.7) y razn de verosimilitud negativa 0.12 (95%
CI 0.06-0.21) (Vanhoenacker, et al., 2007). Un estudio de cohorte
diagnstico sin validacin que incluy 368 adultos con dolor torcico
determin que la presencia de una placa a nivel de las coronarias
evidenciada por tomografa computarizada puede ayudar al diagnstico
de sndrome coronario agudo; as si la deteccin de la placa fue evidente
en >4 segmentos tuvo una sensibilidad del 74%, especificidad del 83%,
valor predictivo positivo del 29%, valor predictivo negativo del 97%, razn
de verosimilitud positiva de 4.35 y negativa de 0.31 (Ferencik, et al.,
2012).
31
Imagen de perfusin miocrdica
En pacientes sin historial de enfermedad arterial coronaria, resulta

razonable iniciar la valoracin con una prueba de imagen de perfusin
miocrdica con tecnecio-99 con la finalidad de descartar isquemia
miocrdica (Amsterdam, et al., 2014). Las modalidades de imagen de
perfusin miocrdica incluyen: escintigrafa con talio, tomografa
computarizada por emisin de fotones simples (SPECT), imagen con
sestamibi y resonancia magntica de perfusin cardaca.
La imagen por resonancia magntica (RM) puede integrar la evaluacin

de la funcin y la perfusin y la deteccin de tejido cicatricial en una sola
sesin, pero esta tcnica de imagen todava no se encuentra ampliamente
disponible. Varios estudios han demostrado la utilidad de la imagen por
RM para excluir o detectar los SCA. Adems, tambin es til para evaluar
la viabilidad miocrdica y detectar miocarditis. De forma parecida, la
tcnica de imagen de perfusin miocrdica nuclear tambin se ha
demostrado til, aunque tampoco se encuentra plenamente disponible las
24 h. La escintigrafa miocrdica en reposo se ha demostrado de ayuda
para realizar una seleccin inicial de los pacientes que se presentan con
dolor torcico sin cambios en el ECG o evidencia de isquemia activa o
IAM36. Los estudios en estrs-reposo tienen la ventaja de que tambin
proporcionan informacin sobre la isquemia inducible. (Hamm et al., 2012,
p. 8)
Imagen invasiva
La angiografa coronaria proporciona una informacin nica en cuanto a

existencia y gravedad de la cardiopata isqumica y, por lo tanto, sigue
siendo la tcnica de referencia. Se recomienda realizar los angiogramas
antes y despus de la administracin intracoronaria de vasodilatadores
(nitratos) para atenuar la vasoconstriccin y compensar el componente
dinmico que a menudo se encuentra en los SCA. En pacientes con
deterioro hemodinmico (p. ej., con edema pulmonar, hipotensin o
arritmias graves que pongan en peligro la vida), puede ser aconsejable
32
realizar una inspeccin despus de insertar un baln intraartico de
contrapulsacin, para limitar el nmero de inyecciones coronarias y evitar
la angiografa del ventrculo izquierdo. La angiografa debe realizarse
urgentemente con objetivos diagnsticos a los pacientes de alto riesgo en
los que el diagnstico diferencial no est claro. Los datos de los estudios
Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI)-3B y Fragmin during
Instability in Coronary Artery Disease-2 (FRISC-2) muestran que un 30-
38% de los pacientes con sndrome coronario inestable tienen
enfermedad de un solo vaso y un 44-59%, enfermedad multivaso
(estenosis > 50% del dimetro). Las caractersticas angiogrficas tpicas
son excentricidad, bordes irregulares o borrosos, ulceracin y defectos de
llenado que indican la existencia de trombos intracoronarios . El acceso
femoral es preferible en pacientes con deterioro hemodinmico para
facilitar el uso de baln intraartico de contrapulsacin. (Hamm et al.,
2012, p. 8)
Pruebas de estrs cardaco
El American College of Cardiology/American Heart Association

(ACC/AHA), recomienda pruebas de estrs cardaco (electrocardiograma,
estudio de perfusin miocrdica o ecocardiograma) en aquellos pacientes
con sntomas de sndrome coronario agudo pero con electrocardiograma
inicial y niveles de troponina normales antes del alta hospitalaria o en un
tiempo de 72 horas (Amsterdam, et al., 2014).
Biomarcadores Cardiacos
Papel de los biomarcadores cardacos en la identificacin de la

isquemia miocrdica
El Colegio Americano de Cardiologa/Asociacin Americana del Corazn

(ACC/AHA) recomienda medir troponinas cardacas I o T en todos los
pacientes con sospecha de sndrome coronario agudo al ingreso, 3 a 6
horas posteriores al inicio de los sntomas, posteriores a las 6 horas si el
paciente tiene troponinas seriadas iniciales normales, cambios
electrocardiogrficos y caractersticas clnicas de moderado a alto riesgo.
33
Las pruebas que no deberan usarse para la valoracin inicial en la
deteccin de dao miocrdico son:
- CK-MB (ACC/AHA Class III, Level A)

- Mioglobina (ACC/AHA Class III, Level A)
- AST/ALT (ACC/AHA Class III, Level C)
- Beta hidroxibutrico deshidorgenasa (ACC/AHA Class III, Level C)
- Lactato deshidrogenasa (ACC/AHA Class III, Level C)
En el pronstico a corto y largo plazo de los pacientes con sndrome

coronario agudo puede ser beneficioso la elevacin de la troponina, de
igual manera la nueva medicin despus de 3-4 das puede establecer un
ndice tamao del infarto y necrosis dinmica. La medicin del pptido
natriurtico tipo B (BNP) puede aportar con informacin valiosa del
pronstico de los pacientes (Anderson, et al., 2007; Amsterdam, et al.,
2014).
La troponina cardaca (cTn) es una protena compleja que regula la

contraccin del msculo cardaco. Se incluyen dentro de este contexto
tres subunidades: la troponina C (cTnC), la troponina T (cTnT) y la
troponina I (cTnI). Las isoformas T e I son las nicas presentes en el
miocito cardaco. La necrosis de miocitos y el dao en la membrana
celular causa la liberacin de las protenas en la circulacin perifrica y
pueden ser medidas por anticuerpos monoclonales o policlonales dirigidos
a eptopos presentes slo en la forma cardaca.
Para el diagnstico de infarto de miocardio debemos considerar que:
- La troponina cardaca T o I son los biomarcadores cardacos de

preferencia para la evaluacin de sospecha de infarto de miocardio.
- La elevacin de la troponina puede no ser detectable hasta por 6 horas
despus del infarto de miocardio, alcanza su pico mximo de elevacin
a las 18 a 24 horas desde el inicio de los sntomas y pueden persistir
elevaciones hasta despus de 5 a 14 das (Babuin, L. & Jaffe, A.,
2005).
34
- Las troponinas cardacas a las 72 horas del evento pueden estimar el
tamao del infarto (Babuin, L. & Jaffe, A., 2005).
- Se consideran niveles positivos de troponina cardaca aquellos niveles
> percentil 99 del lmite superior de referencia por una o ms ocasiones
(Anderson, et al., 2007; Amsterdam, et al., 2014).
- Ensayos de troponina sensible parecen tener mayor sensibilidad que
los ensayos estndar para el diagnstico precoz del infarto de
miocardio en el departamento de emergencia; sin embargo, se
evidencia tambin mayor posibilidad de falsos positivos (Reiter, et al.,
2012).
- La troponina T de alta sensibilidad <14 ng / L (0,014 mcg /L) (percentil
99) a las dos horas despus de la presentacin de los sntomas tiene
un valor predictivo negativo del 97% para infarto agudo de miocardio
sin elevacin del ST en pacientes con dolor torcico (Aldous, et al.,
2012). Sin embargo, la sensibilidad de la troponina cardaca de alta
sensibilidad no parece ser suficiente en las primeras 3 a 6 horas
despus de los sntomas para descartar infarto agudo de miocardio
segn un estudio de cohorte diagnstico con 2.245 pacientes, los
valores predictivos negativos varan segn el tipo de ensayo Roche,
Siemens, Beckman, Abbott, para los cuales se establecen diferentes
puntos de cohorte (Hoeller, et al., 2013)
Tabla 6. Sensibilidad y especificidad de troponina de alta sensibilidad en pacientes con

dolor torcico y sospecha de infarto agudo de miocardio
A la presentacin A las 3 horas de A las 6 horas

del cuadro inicio de los despus del inicio
sntomas de los sntomas
Sensibilidad 77.2%-94.1% 50.8%-93.8% 87.4%-96%
Especificidad 71.4%-92.6% 79.8%-97.9% 69%-90.3%
Valor predictivo
45.1%-72.1% 48.9%-85% 46.1%-71.2%
positivo
Valor predictivo
94.3%-98% 89.6%-98.4% 96.3%-98.4%
negativo
Fuente: Los datos en las columnas son de Normal presenting levels of high-sensitivity
troponin and myocardial infarction. por Hoeller, R., Rubini Gimnez, M., Reichlin, T.,
Twerenbold, R., Zellweger, C., Moehring, B. Mueller, C., 2013, Heart, 99(21), p. 1569.
Copyright 2013 por BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society.
35
- La troponina T de alta sensibilidad medida por dos ocasiones con 1
hora de diferencia puede diagnosticar o descartar infarto de miocardio
en pacientes con dolor torcico y no elevacin del segmento ST.
- Un punto de cohorte menor en la troponina T de alta sensibilidad (3
ng/L), ofrece una ventaja en trminos de sensibilidad y por ende mejor
valor predictivo negativo que un punto de cohorte de 14 ng/L, esto
permitira en la prctica clnica un mejor criterio para la exclusin del
diagnstico de infarto agudo de miocardio, permitiendo el alta con
bajo riesgo de eventos cardacos significativos en el lapso de 6
meses. Adems se establece que el rendimiento diagnstico a la
admisin para de troponina T de alta sensibilidad es superior al de
troponina T estndar en el diagnstico de exclusin de infarto agudo
de miocardio, AUC 0,94, IC95% 0,91-0,96 Vs AUC 0,86, IC 95% 0,82-
0,91, respectivamente (Body, et al., 2011).
- Los niveles de troponina cardaca despus de un infarto agudo de
miocardio puede estimar el tamao del infarto, as como tambin
predecir mortalidad y eventos cardacos asociados en pacientes con
patologa cardaca y no cardaca (dilisis, crticamente enfermos,
embolismo pulmonar, y poblacin en general)
- Los niveles de troponina negativos a las 6 horas posteriores a los
sntomas pueden ser utilizados como criterio para considerar el alta
del servicio de emergencia en pacientes con dolor torcico y bajo
riesgo de eventos cardacos (Hamm, et al., 1997).
36
Tabla 7. Valor diagnstico de las Troponinas para el infarto agudo de miocardio y angina
inestable
Diagnstico de Diagnstico de Infarto de Prediccin de

Infarto de Miocardio y angina eventos
Miocardio inestable cardacos
Troponina T
Sensibilidad 93.6% 31.5% 79%
Especificidad 88.5% 97.6% 86%
VPP 36% 92.7% 22%
VPN 99.5% 59.3% 98.9%
Troponina I
Sensibilidad 100% 44.5% 94.1%
Especificidad 81.9% 97.3% 80%
VPP 27.5% 94.2% 19%
VPN 100% 64% 99.6%
VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.
Fuente: Los datos en las columnas son de Emergency room triage of patients with acute
chest pain by means of rapid testing for cardiac troponin T or troponin I por Hamm, C.,
Goldmann, B., Heeschen, C., Kreymann, G., Berger, J., Meinertz, T., 1997, N Engl J
Med., 337(23), p. 1651. Copyright 1997 por Massachusetts Medical Society.
- La troponina I ultrasensible (>40 ng/L) parece ser ms efectiva para

descartar infarto agudo de miocardio, basado en un estudio de
cohorte sin validacin con 1.818 pacientes con dolor torcico y
sospecha de sndrome coronario agudo a las 3 y 6 horas de la
presentacin de los sntomas (Keller, et al., 2009).
37
Tabla 8. Valores discriminatorios de biomarcadores para el diagnstico de Infarto Agudo
de Miocardio en pacientes con dolor torcico
Valor Valor
Sensibilidad Especificidad predictivo predictivo
positivo negativo
Todos los pacientes
Ensayo de troponina I sensible (>40 ng/L) 90.7% 90.2% 76.7% 96.4%
Troponin T (percentil 99th) 72.7% 94.1% 81.4% 90.7%
Mioglobina (punto de cohorte 107 ng/mL) 61.3% 86.9% 60.5% 87.3%
Mioglobina o Troponina T 87.1% 81.9% 66.6% 93.9%
Pacientes con inicio de dolor torcico < 3 horas
Ensayo de troponina I sensible (>40 ng/L) 84% 93.2% 82% 94%
Troponin T (percentil 99th) 55.2% 95.7% 82.7% 85.2%
Mioglobina (punto de cohorte 107 ng/mL) 61.9% 88% 64% 87%
Mioglobina o Troponina T 79.6% 83.5% 66.9% 90.7%
Fuente: Los datos en las columnas son de Sensitive troponin I assay in early diagnosis
of acute myocardial infarction. por Keller, T., Zeller, T., Peetz, D., Tzikas, S., Roth, A.,
Czyz, E, Blankenberg, S., 2009, N Engl J Med., 361(9), p. 875. Copyright 2009 por
Massachusetts Medical Society.
- La troponina T de alta sensibilidad, puede no ser beneficiosa para el

diagnstico o exclusin de infarto agudo de miocardio en pacientes
con insuficiencia renal moderada a severa (Ptfortmueller, et al., 2013).
Tabla 9. Desempeo diagnstico de Troponina T de alta sensibilidad en pacientes con

Insuficiencia Renal
Pacientes sin Pacientes con

Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal
Nmero de pacientes 437 122
Prevalencia de Infarto agudo 22% 74%
de miocardio
Sensibilidad 54% 74%
Especificidad 79% 31%
Valor predictivo positivo 41% 33%
Valor predictivo negativo 86% 72%
Fuente: Los datos en la columnas son de Diagnostic performance of high-sensitive
troponin T in patients with renal insufficiency. por Pfortmueller, C., Funk, G., Marti, G.,
Leichtle, A., Fiedler, G., Schwarz, C.,Lindner, G., 2013, Am J Cardiol., 112(12), p.
1968-72. Copyright 2013 por Elsevier Inc.
38
- Los ensayos de troponina I parecen ser mejores que los ensayos de
troponina T para descartar infarto agudo de miocardio en pacientes
ancianos sintomticos, pero pueden tener muchos falsos positivos
(Reiter, et al., 2011).
- La combinacin de niveles de troponina T y CK-MB a las 6 horas de
inicio de los sntomas pueden ser beneficioso como pruebas para
diagnstico temprano o exclusin de infarto agudo de miocardio
(Jernberg, et al., 2000).
Tabla 10. Biomarcadores cardacos a las 6 horas despus de la admisin en pacientes

con sospecha de Infarto Agudo de Miocardio
Biomarcador Sensibilidad Especificidad

CK-MB > 5 mcg/L y Troponina T > 0.06 mcg/L 98% 93%
CK-MB > 5 mcg/L 99% 85%
CK-MB > 10 mcg/L 98% 93%
Troponina T > 0.06 mcg/L 93% 88%
Mioglobina 64/76 mcg/L 93% 74%
Abreviaciones: CK-MB, Creatin quinasa isoenzima MB.
Fuente: Los datos en la columnas son de Comparison between strategies using creatine
kinase-MB(mass), myoglobin, and troponin T in the early detection or exclusion of acute
myocardial infarction in patients with chest pain and a nondiagnostic electrocardiogram.
por Jernberg, T., Lindahl, B., James, S., Ronquist, G., Wallentin, L., 2000, Am J Cardiol.,
86(12), p. 1369. Copyright 2000 por Excerpta Medica, Inc.
- Alcalai et al. 2007, segn un anlisis retrospectivo de 615 pacientes

reporta que los niveles de troponina T pueden elevarse tambin por
otras causas, as tenemos:
53% tuvieron sndrome coronario agudo
11% tuvieron diagnsticos no relacionados con isquemia
cardaca (arritmias, miocarditis)
8% tuvo sepsis
7% enfermedad pulmonar
5% tuvo enfermedad neurolgica (principalmente stroke y
hemorragia intracraneal)
39
5% tuvo algn tipo de trastorno quirrgico (trauma, sangrado
gastrointestinal masivo, obstruccin intestinal)
2% tuvo falla renal
2% tuvo un evento post resucitacin.
6% tuvo una causa desconocida
Combinaciones de biomarcadores cardacos
- En un estudio diagnstico de cohorte retrospectivo, que reclut 821

pacientes con dolor torcico por un tiempo > de 6 horas y
electrocardiograma no concluyente, se aplic el inmunoensayo
CARDIACSTATus, para deteccin de troponina I srica, CK-MB, y
mioglobina. Dicho ensayo fue positivo con uno o ms marcadores
positivos. El estudio concluy que la utilizacin del inmunoensayo en
los pacientes seleccionados ayud a descartar infarto agudo de
miocardio con buena probabilidad (valor predictivo negativo 97.6%)
(Leshem, et al., 2011).
- La adicin de la prueba de copeptina (siendo positiva con un valor
>10 pmol/L) a la troponina, mejora la seleccin de pacientes con
posible infarto agudo de miocardio, permitiendo en el departamento
de emergencia ser dados de alta sin incremento de posteriores
eventos cardiovasculares cuando esta asociacin es negativa
(Mckel, et al., 2015).
Otros biomarcadores
- Bayes-Genis et al. 2001 establece que la Protena A del plasma

asociada al embarazo (PAPP-A) puede distinguir el sndrome
coronario agudo de una condicin estable, segn un estudio de casos
y controles, donde se reclutaron 37 pacientes con infarto agudo de
miocardio o angina inestable comparado con 32 controles con angina
estable o no ateroesclerosis, para deteccin de sndrome coronario
agudo (PAPP-A > 10 milli-units/L):
89% sensibilidad
81% especificidad
40
84.6% valor predictivo positivo
86.7% valor predictivo negativo
- La intolerancia a los hidratos de carbono est asociada a sndrome
coronario agudo, segn un estudio de cohorte con 140 pacientes
admitidos por sndrome coronario agudo. Una glucosa en ayunas de
100 mg/dl o a la admisin de 140 mg/dl tuvo una sensibilidad del
89.5% para detectar diabetes y un valor predictivo positivo del 43.6%
(Okosieme, et al., 2008).
- Niveles de glucosa srica a la admisin > de 140 mg/dl est asociado
con sndrome coronario agudo tipo IAM sin elevacin del segmento
ST en pacientes admitidos en el servicio de emergencia por dolor
torcico; sin embargo, su utilizacin adiciona una herramienta de
diagnstico moderado frente al modelo convencional (Charpentier, et
al., 2011). La hiperglicemia tambin ha sido relacionada con el
pronstico y la mortalidad de los pacientes con sndrome coronario
agudo; as, una revisin sistemtica de 15 estudios entre los aos
1966 a 1998 demostr un riesgo relativo de mortalidad hospitalaria 3.9
veces mayor en pacientes no diabticos con IAM cuando tuvieron una
glicemia de ingreso 110 mg/dl comparado con los que ingresaron
normoglucmicos, mientras que para pacientes diabticos con una
glicemia de ingreso de 180 mg/dl, el riesgo relativo de muerte fue
1.7 veces mayor que en los diabticos normoglucmicos al ingreso
(Capes, et al., 2000).
- Niveles elevados de protena C reactiva ultrasensible (hs-CRP) en
pacientes sin evidencia bioqumica de necrosis miocrdica a la
admisin o posterior a un mes tienen un riesgo elevado de resultados
adversos (Anderson, et al., 2007). De igual manera niveles elevados
de PCR ultra sensible en la admisin del primer infarto de miocardio
est asociado con un mayor riesgo de eventos isqumicos a largo
plazo (Tommasi, et al., 1999). Pearson et al. 2003 establece que los
niveles de protena C reactiva deben ser valorados 2 veces cada 2
semanas y promediados:
hs-CRP < 1 mg/L indica bajo riesgo
41
hs-CRP 1-3 mg/L indica riesgo intermedio
hs-CRP > 3 mg/L indica alto riesgo
pacientes con niveles > 10 mg/L de hs-CRP de forma persistente,
debe evaluarse etiologa no cardiovascular.
- El volumen plaquetario medio (VPM) est significativamente asociado
con sndrome coronario agudo en pacientes con dolor torcico, siendo
un predictor temprano e independiente de otros factores de riesgo
(Hsin Chu, et al., 2011). De igual manera Pabn et al. 1998, establece
que un volumen plaquetario medio elevado al ingreso hospitalario es
un factor predictor independiente de riesgo de insuficiencia cardaca y
un incremento no significativo de eventos isqumicos a corto plazo.
Estratificacin de Riesgo en el Sndrome Coronario Agudo
Durante la evaluacin de un paciente con sospecha de Sndrome

Coronario Agudo (bajo y moderado riesgo), se debern cumplir 4 fases
principales:
1. Fase Pre hospitalaria

2. Fase Inmediata hospitalaria
3. Fase previa al reporte de troponina
4. Fase posterior al reporte de troponina
Estas fases en cada uno de sus momentos tendrn como objetivo

primordial reunir los elementos necesarios para un diagnstico oportuno
en base al cual se establecer la mejor conducta teraputica, considerar
otras posibilidades diagnsticas con iguales criterios de gravedad
(diseccin artica, embolismo pulmonar, miocardiopatas, etc.) para poder
ser direccionadas y resueltas de manera emergente; adems, determinar
una aproximacin sobre el riesgo de que el paciente pueda presentar una
evolucin desfavorable a corto plazo.
Es por tal motivo que la estratificacin del riesgo de un paciente con alta
sospecha de SCA en el departamento de emergencias debe ser un
procedimiento fiable, preciso, rpido y que involucre bajos costos.
42
Fase pre hospitalaria: durante esta fase el paciente con sospecha de
sndrome coronario agudo deber ser instruido para llamar al 911 y ser
referido con urgencia al hospital ms cercano para su atencin. En este
punto la valoracin mdica y/o paramdica inicial es fundamental, de tal
manera que el individuo con posible isquemia coronaria llegue al centro
asistencial con un electrocardiograma de 12 derivaciones, haber recibido
dosis iniciales de antiagregantes plaquetarios y nitratos. Y ante la
evidencia de un IAMCEST incluso plantearse un adecuado protocolo de
reperfusin antes de la llegada al Hospital (Miller & Granger, 2014).
Fase Inmediata hospitalaria: en esta fase el paciente ser direccionado

a una unidad coronaria donde estar en monitorizacin
electrocardiogrfica continua, se obtendr un electrocardiograma de 12
derivaciones dentro de los primeros 10 minutos de su arribo si no se
realiz en la fase pre hospitalaria. Para la realizacin de este
electrocardiograma se tendr en cuenta los siguientes criterios:
- Paciente con edad 30 aos con dolor torcico

- Paciente con edad 50 aos con dolor torcico y otros sntomas
sugestivos de isquemia tales como disnea, alteracin del estado de
conciencia, dolor en extremidades superiores, sncope, debilidad
generalizada.
- Paciente con edad 80 aos con dolor abdominal, nusea y vmito.
(Glickman, SW., et al., 2012)
En pacientes que tengan un electrocardiograma inicial no diagnstico se

repetir a intervalos de 20 a 30 minutos, siempre que el dolor persista y la
sospecha de isquemia cardaca siga siendo alta. Adems en esta fase
tambin se recopilar todos los datos correspondientes para una
adecuada anamnesis y examen fsico que oriente a buscar otras
posibilidades diagnsticas que expliquen el dolor torcico, a la vez que se
solicitar la analtica bsica y una radiografa de trax ante la sospecha
de una diseccin artica, embolismo pulmonar o enfermedades del
pericardio (Amsterdam, et al., 2010).
43
Si luego de realizar todo lo anterior la sospecha de un SCA se mantiene
se solicitar niveles de troponina srica y una segunda se repetir en 4 a
6 horas posteriores a la inicial.
Fase previa al reporte de troponina: durante esta fase, una vez

realizada la anamnesis, exploracin fsica y electrocardiogramas seriados,
mientras se espera los resultados de troponina, debemos evaluar la
probabilidad del paciente para un sndrome coronario agudo (pretest). Se
han desarrollado mltiples escalas con importante valor predictivo, que
determinan no solo riesgo sino tambin pronstico a corto plazo. As
tenemos: the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) y Global
Registry of Acute Cardiac Events (GRACE); sin embargo, dichas escalas
al incluir en su evaluacin los niveles de troponina srica, no son tiles
para la valoracin inicial en el departamento de emergencia. Es por ello
que se ha sugerido la estratificacin del riesgo a travs, de la
consideracin predominantemente de factores clnicos, antecedentes del
paciente y hallazgos electrocardiogrficos para identificar tres categoras:
probabilidad alta, media y baja de enfermedad cardaca coronaria en
pacientes sin elevacin del segmento ST.
44
Tabla 11. Probabilidad de sndrome coronario agudo secundario a enfermedad cardaca
coronaria en pacientes sin elevacin del segmento ST
Probabilidad alta
Cualquiera de las siguientes manifestaciones:
El dolor o discomfort en el trax o brazo izquierdo es el sntoma principal Y el dolor actual es similar al dolor de
la angina o infarto de miocardio previo documentado.
EL paciente tiene antecedentes de enfermedad cardaca coronaria O infarto de miocardio
Insuficiencia mitral transitoria O hipotensin O diaforesis O edema pulmonar O crepitantes
Nueva (o presumiblemente nueva) desviacin transitoria del segmento ST (1 mm)
Nueva inversin de la onda T en mltiples derivaciones precordiales.
Elevacin de niveles de troponina o CK-MB
Probabilidad intermedia
Ausencia de las manifestaciones de probabilidad alta y presencia de cualquiera de las siguientes:
El dolor o discomfort en el trax o brazo izquierdo es el sntoma principal
Edad mayor de 70 aos
Masculino
Diabetes mellitus
Enfermedad vascular extracardaca
Presencia de ondas Q fijas
Depresin del segmento ST 0.5 a 1 mm o inversin de la onda T >1 mm
Niveles normales de troponina o CK-MB
Baja probabilidad
Ausencia de manifestaciones de probabilidad intermedia o alta. Puede tener cualquiera de las siguientes:
Historia de sntomas que son probablemente isqumicos.
Reciente uso de cocaine
Aplanamiento de la onda T o inversin <1 mm

Fuente: Los datos en las columnas son de ACC/AHA 2007 guidelines for the
management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 2002 Guidelines for the
Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation). Por Anderson, J., et.
al., 2007, J Am Coll Cardiol., 50(7), p. e1. Copyright 2007 por the American College of
Cardiology Foundation and the American Heart Association, Inc.
Los pacientes catalogados como de alta probabilidad, pero con un

electrocardiograma no diagnstico, debern ser definidos como sndrome
coronario agudo y por ende ser tratados como tal. Mientras que los
45
pacientes definidos como de intermedia y baja probabilidad debern
continuar en monitorizacin electrocardiogrfica y atentos de cualquier
cambio en el estado clnico del paciente para considerar nueva
revaloracin de ser el caso (Miller & Granger, 2014).
Fase posterior al reporte de troponina: Una vez que han llegado los
resultados de la troponina, podemos evaluar el riesgo que tiene el
paciente de desarrollar algn tipo de evento adverso cardaco a corto
plazo. Para ello se estratificar el riesgo con la escala TIMI o GRACE,
dichas escalas permitirn adems guiar la conducta diagnstica y
teraputica posterior (Miller & Granger, 2014).
Estratificacin de riesgo:
El American College of Cardiology y la American Heart Association

(ACC/AHA) recomiendan que en todo paciente con sospecha de sndrome
coronario agudo se deba estratificar el riesgo basado en la probabilidad
de tener dicho evento; as como tambin de presentar resultados
adversos y evaluar el pronstico, todo esto con la finalidad de determinar
la necesidad de hospitalizacin y guiar un tratamiento adecuado.
La evidencia sugiere que existen al menos 5 modelos de diferentes

escalas, que tendran similar rendimiento para predecir mortalidad en el
sndrome coronario agudo, las mismas han sido validadas en estudios de
cohorte retrospectivo basados en 100.686 casos de pacientes con SCA
de la base de datos Myocardial Infarction National Audit Project (MINAP).
Los modelos de riesgo que se incluyeron en el anlisis fueron: (Gale, et
al., 2009)
- PURSUIT
- GUSTO-1
- GRACE in-hospital
- GRACE 6-month
- SRI
- EMMACE
46
Escala Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI): existen dos versiones
para el clculo, una para casos de pacientes con elevacin del segmento
ST y otra para casos sin elevacin del segmento ST y angina inestable.
Dicha escala predice el riesgo de mortalidad a 14 das (UNSTEMI/UA), la
posibilidad de un infarto de miocardio no fatal y un IAM nuevo o isquemia
recurrente.
Se menciona que:
Utilizando anlisis de regresin multivariante Antman et. al. Identificaron 7

factores predictores independientes de muerte de cualquier causa, infarto
de miocardio o isquemia recurrente lo suficientemente grave como para
requerir revascularizacin urgente. Estos factores fueron: edad > 65 aos,
al menos 3 factores de riesgo de enfermedad coronaria, obstruccin
coronaria angiogrfica previa (estenosis coronaria conocida de ms del
50%), desviacin del segmento ST, angina grave (> 2 episodios de angina
en las ltimas 24 horas, utilizacin de aspirina en los ltimos 7 das, y
elevacin de marcadores cardacos (CKMB y/o troponina cardaca).
Asumiendo un punto para cada uno de estos factores, pudo establecerse
un sencillo gradiente de riesgo (de 0 a 7 puntos). Los porcentajes de
complicaciones aumentan en relacin directa con la puntuacin
alcanzada: 4,7% para el TIMI 0/1, 8,3% para el TIMI 2, 13,2% para el TIMI
3 , 19,9% para el TIMI 4; 26,2 para el TIMI 5; y 40,9% para el TIMI 6/7 (p<
0,001). Este gradiente de riesgo ha sido posteriormente validado en otros
ensayos: el grupo de heparina no fraccionada del ensayo ESSENCE, y
los grupos de enoxaparina del ESSENCE y TIMI IIB. (Santal, 2004, p.
63)
Por otra parte, se debe mencionar que el TIMI y el TIMI modificado >0,
tienen baja sensibilidad para descartar mortalidad, infarto de miocardio o
revascularizacin a 30 das en pacientes con sospecha de sndrome
coronario agudo en el departamento de emergencia. Esto fue validado en
un estudio de cohortes con 1.666 pacientes, de los cuales 219 pacientes
murieron (13%) (Macdonald, et al., 2014). Esto hace que sta escala no
sea un mtodo seguro para considerar el alta temprana y predecir
47
resultados adversos con precisin, sin una investigacin o seguimiento
adicional en el servicio de emergencia (Hess, et al., 2010).
Tabla 12. Precisin diagnstica del Puntaje de Riesgo TIMI para predecir eventos
cardiovasculares adversos en el Departamento de Emergencia de los pacientes con
sndrome coronario agudo
Puntaje Sensibilidad Especificidad

>0 97.2% 25%
>1 90.6% 51%
>2 79.7% 70.4%
>3 57.5% 85.5%
>4 33.2% 96.6%
Abreviacin: TIMI, thrombolysis in myocardial infarction.
* Anlisis basado en 8 ensayos con 15.660 pacientes.
Fuente: Los datos en las columnas son de Diagnostic accuracy of the TIMI risk score in
patients with chest pain in the emergency department: a meta-analysis por Hess, EP.,
Agarwal, D., Chandra, S., Murad, MH. Erwin, PJ., Hollander, JE., Stiell, IG., 2010, CMAJ,
182(10), p. 1042. Copyright 2010 por Canadian Medical Association.
Escala Global registry of acute coronary events (GRACE): Esta escala

predice la mortalidad a 6 meses posteriores al alta hospitalaria de los
pacientes que han presentado un sndrome coronario agudo. Ha sido
evaluada en estudios de cohorte tanto para validacin como para
derivacin, en la primera instancia ha sido validada en 7,638 pacientes
con sndrome coronario agudo admitidos desde el 2002 al 2003. Y en el
cohorte de derivacin se incluyeron 15.007 pacientes con sndrome
coronario agudo dados el alta del hospital desde 1999 al 2002, se les
realiz un seguimiento completo por 6 meses, donde la mortalidad en este
periodo de tiempo fue del 4,8% en derivacin y 4,7% en validacin. La
escala se basa en 9 factores: edad, antecedentes de insuficiencia
cardaca, antecedentes de infarto de miocardio, frecuencia cardaca,
presin arterial sistlica, depresin del segmento ST, creatinina srica
inicial, elevacin de enzimas cardacas, ausencia de intervencin
48
coronaria percutnea intrahospitalaria. Segn Eagle et al. (2004) la curva
de prediccin de mortalidad a 6 meses post alta fue:
< 130 puntos se asoci con un riesgo del 1% al 5%

130-170 puntos se asoci con un riesgo del 5% al 20%
170-190 puntos se asoci con un riesgo del 20% to 35%
>200 puntos se asoci con un riesgo superior al 50%
Se ha determinado tambin en un estudio de cohorte llevado a cabo en

Nueva Zelanda con 3.743 pacientes hospitalizados con sndrome
coronario agudo, que la escala de GRACE es ms efectiva en predecir
mortalidad e infarto agudo de miocardio a 6 meses, al alta hospitalaria
que en el momento de la admisin. En este estudio la mortalidad fue del
4,3% y 7,2% de los pacientes fueron re hospitalizados por infarto agudo
de miocardio entre la admisin y los 6 meses (Lin, et al., 2014).
Meune et al. (2011) en un estudio de cohorte retrospectivo con 370

pacientes con sndrome coronario agudo (173 con angina inestable y 197
con infarto de miocardio) en seguimiento por 1 ao, demostr que la
adicin de troponina ultrasensible o pptido cerebral natriurtico a la
escala de GRACE no mejor la prediccin de mortalidad hospitalaria. Sin
embargo, la combinacin de un GRACE alto y niveles de pptido cerebral
natriurtico altos, mejoraron la seleccin de pacientes con riesgo de
eventos cardiovasculares: GRACE alto y BNP alto (RR 6, 95% CI 2.4-
14.83), GRACE alto y BNP bajo (RR 2.40, 95% CI 0.76-7.56) (Ang, et al.,
2009). Parecera adems que la adicin de biomarcadores (IL-6, pptido
cerebral natriurtico, aldosterona o metaloproteinasa-9) a la Escala de
GRACE mejora la prediccin de isquemia e insuficiencia cardaca, como
se demostr en un anlisis secundario post hoc del ensayo
ARCHIPELAGO. Los resultados de este estudio fueron que la presencia
de niveles altos de IL-6 se asociaron con mayor riesgo de isquemia (OR
1.69, 95% CI 1.23-2.31), el incremento en los niveles del pptido cerebral
natriurtico y aldosterona se asociaron con mayor riesgo de insuficiencia
cardaca (OR 3.16, 95% CI 1.99-5.03; OR 1.57, 95% CI 1.14-2.16,
respectivamente) y una disminucin en el riesgo de insuficiencia cardaca
49
se evidenci con un incremento en los niveles de metaloproteinasa-9 (OR
0.64, 95% CI 0.46-0.88) (Beygui, et al., 2010).
Tabla 13. Rendimiento de la Escala de GRACE para predecir mortalidad y combinacin

de mortalidad o infarto de miocardio
Escala GRACE Categora Mortalidad Mortalidad o Infarto de

de riesgo miocardio
Predicha Observada Predicha Observada
Admisin a 6 meses Bajo 1.5% 0.8% 11.3% 5.4%
(Intrahospitalaria) (108)
Intermedio 4.2% 1.8% 11.3% 11.6%
(109-140)
Alto 17.1% 10.3% 35.4% 17.3%
(>140)
Alta a 6 meses Bajo 0.4% 0.7% 1.8% 6.4%
(88)
Intermedio 1.8% 1.6% 4.3% 7.3%
(89-118)
Alto 8.1% 6.4% 16.9% 15.1%
(>118)
Abreviacin: GRACE, global registry of acute coronary events.
Fuente: Los datos en las columnas son de Performance of the GRACE scores in a New
Zealand acute coronary syndrome cohort. por Lin, A., et. al., 2014, Heart, 100(24), p.
1960-6. Copyright 2014 por BMJ.
Tratamiento del sndrome coronario agudo
Breall et al. (2014) establece que una vez realizado el diagnstico de

sndrome coronario agudo, especficamente aquellos con angina inestable
e infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST, se debern cumplir
los siguientes objetivos:
- Alivio del dolor

- Valoracin hemodinmica del paciente situaciones concomitantes; tales
como, taquicardia e hipertensin que aumentan la demanda de oxgeno
por parte del miocardio. Aqu juegan un papel importante los
betabloqueadores y los nitratos.
- Estimacin del riesgo de eventos adversos cardacos a corto plazo.
50
- Eleccin de la estrategia de manejo: estrategia invasiva temprana
(angiografa y revascularizacin con intervencin coronaria percutnea
(ICP) o ciruga con bypass coronario) versus estrategia conservadora
con terapia mdica.
- Iniciacin de terapia antitrombtica (anticoagulante y antiplaquetaria)
para prevenir futuras trombosis o embolismos de una placa ulcerada.
- Terapia con betabloqueadores para prevenir la recurrencia de la
isquemia y arritmias ventriculares que amenacen la vida.
Breall et al. (2014) adems sostiene que a estos objetivos en el manejo

agudo del sndrome coronario agudo (angina inestable e infarto agudo de
miocardio sin elevacin del ST), se adicionar el uso de frmacos que
mejorarn el pronstico a largo plazo. As tenemos:
- Terapia antiplaquetaria a largo plazo para reducir el riesgo de

trombosis coronaria recurrente o trombosis del stent coronario.
- Estatinas.
- Anticoagulacin oral a largo plazo en presencia de trombo ventricular
izquierdo o fibrilacin auricular crnica para prevencin de embolismo.
- Posible uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) en pacientes de alto riesgo.
Definiciones:
1. Angina inestable (AI): dolor torcico de caractersticas tpicas/atpicas

sin elevacin de troponinas, con o sin cambios electrocardiogrficos
de isquemia (depresin del segmento ST o elevacin transitoria o
nueva inversin de la onda T).
Existen tres presentaciones de la angina que sugieren un sndrome

coronario agudo:
- Angina de reposo: presente por un periodo mayor de 20 minutos de

duracin, en ausencia de actividad fsica.
- Angina de reciente comienzo: limitada por la actividad fsica.
51
- Angina de incremento: ms frecuente, de mayor duracin, ocurre con
menor esfuerzo que la angina previa.
2. Infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST: las

mismas manifestaciones de una angina inestable, pero con elevacin
de troponinas.
Tomando en cuenta que las troponinas (excepto la ultrasensible) no se

elevan en etapas tempranas del cuadro, la angina inestable y el infarto
agudo de miocardio pueden ser indistinguibles, motivo por el cual debern
ser manejados de la misma manera en su presentacin inicial (Breall, et
al., 2014).
Terapia mdica inicial
La terapia inicial debera ser instaurada dentro de los primeros 20 minutos

de la presentacin del cuadro clnico. Los diferentes frmacos utilizados
en el manejo inicial del sndrome coronario agudo debern ser ajustados
a la funcin renal en pacientes ancianos (mayores de 75 aos), tales
como los inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa y las heparinas de bajo
peso molecular, pero no la aspirina y el clopidogrel (Breall, et al., 2014).
Terapia analgsica y anti isqumica
Breall et al. (2014), en su revisin hace hincapi en las siguientes

intervenciones:
1. Oxgeno: se recomienda soporte con oxigenoterapia slo a aquellos

pacientes con saturaciones menores de 90%, pacientes con distres
respiratorio o hipoxemia (ACC/AHA Class I, Level B). No existe al
momento evidencia que apoye su uso en pacientes normoxmicos, al
contrario existe la posibilidad de que la hiperoxemia incremente el
riesgo de vasoconstriccin. Parecera ser razonable dar aporte de
oxgeno a todos los pacientes con sndrome coronario agudo durante
las primeras 6 horas del evento (ACC/AHA Class IIa, Level C).
52
2. Nitroglicerina: la forma sublingual es utilizada frecuentemente en
casos de dolor torcico tipo isqumico, seguido muchas veces de
nitroglicerina intravenosa en casos de dolor torcico persistente (a
tres tabletas de nitroglicerina), hipertensin o falla cardaca (ACC/AHA
Class I, Level B). Sin embargo, se deber tener importante precaucin
en pacientes con compromiso hemodinmico y alto riesgo de shock,
tales como aquellos con infarto de ventrculo derecho o estenosis
aortica severa. Se contraindicarn en pacientes que han tomado
inhibidores de la fosfodiesterasa 5 para la disfuncin erctil en las 24
horas anteriores (ACC/AHA Class III, Level B). La dosis es de 0.3 a
0.4 mg sublingual cada 5 minutos (mximo tres dosis) (ACC/AHA
Class I, Level C).
3. Morfina: indicada para el control del dolor y la ansiedad en pacientes
con sntomas de isquemia miocrdica persistente o recurrente
(ACC/AHA Class IIb, Level B). La dosis inicial intravenosa es de 2 a 4
mg, con incrementos de 2 a 8 mg cada 5 a 15 minutos. Se sugiere
que su uso est limitado nicamente en aquellos casos de dolor
severo, puesto que estudios observacionales retrospectivos no
aleatorizados como el CRUSADE que enrol a 57.039 pacientes con
sndrome coronario agudo sin elevacin del ST tratados con morfina
(29,8%) tuvieron un riesgo alto de mortalidad comparado con aquellos
que no utilizaron (OR 1.48, 95% CI 1.33-1.64), el mecanismo aun es
desconocido pero se presume la morfina pueda interferir en la accin
antiplaquetaria de los bloqueadores de los receptores P2Y12.
4. Beta bloqueadores: disminuyen la frecuencia cardaca, la
contractilidad miocrdica, disminuyendo as el consumo de oxgeno,
se recomienda el uso de beta bloqueadores en aquellos pacientes con
dolor torcico, hipertensin y taquicardia en ausencia de falla cardaca
descompensada, sin evidencia de contraindicaciones absolutas
(hipotensin, bradicardia, asma, broncoespasmo, bloqueos
auriculoventriculares de segundo y tercer grado) y Killip <3, se
prefiere los cardioselectivos tales como metoprolol, atenolol, carvedilol
y bisoprolol. Iniciar dentro de las primeras 24 horas (ACC/AHA Class
53
I, Level B). Se incrementa el riesgo de shock cardiognico en
pacientes: edad > de 70 aos, presin arterial sistlica < 120 mm Hg,
taquicardia > 110 latidos/min, frecuencia cardaca < 60 latidos/min,
retraso en la administracin desde la aparicin de los sntomas.
Reducen la mortalidad posterior a un infarto agudo de miocardio
alrededor del 23%, este beneficio sera evidente incluso en pacientes
con EPOC y diabticos.
5. Estatinas: las estatinas debern ser instauradas previo al egreso
hospitalario, siendo beneficioso segn algunos datos al inicio mismo
del diagnstico (ACC/AHA Class I, Level A). Las dosis recomendadas
son de atorvastatina 80 mg/da, como se describe en los estudios
PROVE IT-TIMI 22 y el MIRACL. A largo plazo se deber mantener
una meta de cLDL <70 mg/dl.
6. Terapia antitrombtica: en ausencia de contraindicaciones absolutas,
el uso de terapia antiplaquetaria con aspirina e inhibidores de
receptores plaquetarios P2Y12 est indicado en todos los casos. Se
recomiendan dosis de aspirina de 162-325 mg en carga y luego 81 a
325 mg/da de mantenimiento de forma indefinida (ACC/AHA Class I,
Level A), la dosis de clopidogrel recomendada es de 600 mg previo a
intervencin coronaria percutnea y 300 mg si se requiere efecto de
lisis (evitar si mayor de 75 aos de edad), posteriormente continuar
con mantenimiento a dosis de 75 mg/da, deber ser mantenida
conjuntamente con aspirina por 12 meses, excepto si existe riesgo
alto de sangrado (ACC/AHA Class I, Level B). La anticoagulacin est
recomendada en todos los casos conjuntamente con el tratamiento
anti plaquetario, con heparinas de bajo peso molecular tipo
enoxaparina (ACC/AHA Class I, Level A, con un bolo inicial de 30 mg
IV para efecto de lisis (si mayor de 75 aos no se utiliza bolo) y luego
a 1 mg/Kg/sc/BID, ajustar dosis para la edad >75 aos (0,75
mg/Kg/sc/BID) y para el clearence de creatinina (si < 30 ml/min
administrar QD) por 2 a 8 das (o hasta el alta hospitalaria). Si se
utiliza heparina no fraccionada se dar un bolo inicial de 60 U/Kg/IV
(mximo 4000 U) y luego 12 U/Kg/h, se realizarn controles de TTP
54
cada 6 horas (1.5 a 2.5 veces del valor inicial) por 48 horas. Se debe
considerar interrumpir la anticoagulacin tras un procedimiento
invasivo, excepto si se indica lo contrario.
7. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): iniciar
dentro de las primeras 24 horas del cuadro clnico en pacientes con
hipertensin, falla cardaca, diabetes o fraccin de eyeccin
ventricular izquierda de 40% (ACC/AHA Class I, Level A). Otra
recomendacin con menor nivel de evidencia sugiere su uso en todos
los pacientes (ACC/AHA Class IIa, Level B). Contraindicados en
hipotensin severa o falla renal.
8. Niveles de potasio y magnesio: no existen al momento ensayos
clnicos que demuestren el beneficio del reemplazo de electrolitos en
la fase aguda del infarto de miocardio. Se recomienda mantener los
niveles de potasio alrededor de 4 meq/L (3.5 a 4.5 meq/L) y de
magnesio alrededor de 2 meq/L.
9. Anti inflamatorio no esteroidales: los AINES excepto aspirina deben
ser descontinuados inmediatamente por incremento del riesgo
cardiovascular asociados con su uso (ACC/AHA Class III, Level B).
10. Bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridnicos: se
utilizarn como alternativa despus de beta bloqueadores y nitratos
para pacientes con sntomas de isquemia persistente o recurrente.
Son una opcin verapamilo o diltiazem va oral (ACC/AHA Class I,
Level C). Son contraindicaciones la disfuncin ventricular izquierda
significativa, riesgo alto de shock cardiognico, intervalo PR > 0.24
segundos, bloqueo auriculo ventricular de segundo y tercer grado.
11. Infusin intravenosa de glucosa-insulina-potasio: no se recomienda el
uso de infusin intravenosa de glucosa-insulina-potasio (GIK) para
mejorar los resultados en pacientes con sospecha o diagnstico de
infarto de miocardio. En el estudio IMMEDIATE que enrol a 871
pacientes con sospecha de sndrome coronario agudo (60% con
infarto de miocardio sin elevacin del ST) no hubo diferencia en la
tasa de progresin a infarto de miocardio a las 24 horas y en la
mortalidad a 30 das comparado con placebo (48.7% versus 52.6%;
55
odds ratio 0.88, 95% CI 0.66-1.13 y 4.4% versus 6.1%; odds ratio
0.72, 95% CI 0.40-1.29, respectivamente).
Las recomendaciones para el manejo del sndrome coronario agudo se

mantienen dependiendo los diferentes grupos de edad y poblaciones, as:
- Mujeres (ACC/AHA Class I, Level B)

- Adultos mayores (ACC/AHA Class I, Level A)
- Diabticos (ACC/AHA Class I, Level A)
- Post-CABG (ACC/AHA Class I, Level C)
- Consumidores de cocana y metanfetaminas (ACC/AHA Class IIa,
Level C)
Manejo de las arritmias
Las arritmias auriculares (fibrilacin y flutter auricular) y ventriculares

(taquicardia y fibrilacin ventricular) son frecuentes durante y despus del
infarto agudo de miocardio, y pueden ocasionar sntomas importantes
sobre todo relaciones con compromiso del estado hemodinmico e incluso
ser fatales. La profilaxis con lidocana IV/IM para prevenir arritmias en la
fase aguda del infarto no est recomendada. La nica intervencin
demostrada eficaz es la profilaxis con beta bloqueadores y la correccin
de la hipokalemia/hipomagnesemia (Breall, et al., 2014).
Reperfusin temprana y revascularizacin
Ensayos prospectivos han demostrado que la terapia fibrinoltica no es

beneficiosa en pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevacin del
segmento ST. El Colegio Americano de Cardiologa (ACC) y la Asociacin
Americana del Corazn (AHA) en la gua de manejo 2014, no recomienda
el uso rutinario de agentes fibrinolticos en este tipo de pacientes
(Amsterdam, et al., 2014).
Angiografa inmediata y revascularizacin
Los pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento
ST y una o ms de las siguientes caractersticas, son considerados de
alto riesgo de eventos cardiovasculares adversos a corto plazo:
56
- Shock cardiognico o inestabilidad hemodinmica
- Disfuncin ventricular izquierda severa o falla cardaca
- Angina de reposo persistente o recurrente a pesar de la terapia mdica
intensiva
- Insuficiencia mitral o defecto septal ventricular de aparicin reciente
- Arritmias ventriculares sostenidas
Se recomienda que aquellos pacientes con alguna de estas cinco

caractersticas deban ser referidos de forma inmediata para arteriografa
coronaria y revascularizacin. Por otra parte aquellos pacientes con
puntaje TIMI de 5 a 7 (riesgo alto) y puntaje TIMI 3 a 4 (riesgo intermedio)
se beneficiaran de una estrategia invasiva temprana (dentro de las
primeras 24 horas) segn el estudio TACTICS-TIMI 18. (ACC/AHA Class I,
Level A)
Infarto de miocardio con arterias coronarias normales
En ensayos clnicos del 9 a 14% de los pacientes con infarto agudo de

miocardio sin elevacin del segmento ST, no tuvo una estenosis coronaria
significativa. Posibles mecanismos podran explicar dicho evento, as
tenemos: lisis rpida del trombo, vasoespasmo, miocarditis y enfermedad
microvascular coronaria. Estos pacientes tienen un mejor pronstico a
corto plazo que aquellos con una lesin coronaria evidente (Diver, et al.,
1994).
57
CAPITULO III
JUSTIFICACIN DE LA INVESTIGACIN
La necesidad de un diagnstico temprano en pacientes con sospecha de

sndrome coronario agudo (SCA); principalmente en la angina inestable
(AI) o infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST (IAMSEST) se
vuelve imperante para reducir la morbimortalidad por esta patologa.
Una alteracin aguda y mantenida del equilibrio entre el aporte de sangre

y las necesidades del msculo cardaco, producir una necrosis
irreversible del miocardio, lesin histolgica fundamental que define al
Infarto Agudo de Miocardio, la cual se instaura en las primeras 6 a 12
horas desde el inicio de los sntomas y tras las cuales el fenmeno se
hace irreversible. (Castillo B. y col., 2008, p. 1183)
Tanto el sub diagnstico como el sobre diagnstico tienen un impacto

importante tanto en el paciente como en las instituciones de salud. En el
primer caso un incremento en las complicaciones post infarto como la
insuficiencia cardaca, re infarto, arritmias, ruptura cardaca, entre otras. A
lo anterior debe sumarse las implicaciones de carcter legal que
significaran para el personal de salud, y en el segundo caso ingresos
hospitalarios no justificados que significan para la institucin y/o el estado
altos gastos en insumos y recurso humano. As, en el estudio
DESCARTES (Descripcin del Estado de los Sndromes Coronarios
Agudos en un Registro Temporal Espaol) donde se incluy a 1.877
pacientes ingresados durante ms de 24 h, todos ellos con diagnstico
inicial de SCA sin elevacin del ST, en el informe de alta se descart el
origen coronario del cuadro en el 18% de los casos. Adems, estos
58
pacientes dados de alta con el diagnstico de dolor torcico no coronario
presentaron una mortalidad del 2,6% a los 6 meses. (Bueno H. y col,
2005, p. 249-250)
Por tal motivo, consideramos pertinente la realizacin del presente

trabajo, con la finalidad de encontrar nuevos predictores tempranos de
Sndrome Coronario Agudo, que demuestren adecuados parmetros
estadsticos para incluir o excluir el problema, no solo analizados de forma
independiente; sino tambin como coadyuvantes al modelo tradicional de
diagnstico; capaz de mejorar la exactitud del mismo en el departamento
de emergencia e instaurar tratamientos oportunos, evitando adems el
alta hospitalaria prematura de una gran nmero de pacientes; y con ello
reducir de forma significativa las tasas de mortalidad por cardiopata
isqumica aguda.
HIPTESIS DE LA INVESTIGACIN
La hiperglucemia y la elevacin del volumen plaquetario medio tienen

validez en el diagnstico temprano del sndrome coronario agudo tipo
infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST en las/os pacientes que
acuden al servicio de urgencias con dolor torcico, cuando se compara
con el modelo de diagnstico tradicional que incluye hallazgos clnicos,
electrocardiogrficos, factores de riesgo y biomarcadores cardacos.
59
CAPITULO IV
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN
Objetivo General
Determinar la validez diagnstica que tiene la hiperglucemia y el volumen

plaquetario medio elevado para identificar de forma temprana a las/os
pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST comparado
con el modelo de diagnstico tradicional que incluye hallazgos clnicos,
electrocardiogrficos, factores de riesgo y biomarcadores cardacos en
pacientes ingresados en el Departamento de Emergencia del Hospital
Carlos Andrade Marn, por dolor torcico.
Objetivos Especficos
- Analizar la frecuencia de hiperglicemia y volumen plaquetario medio

elevado en pacientes con sndrome coronario agudo.
- Evaluar la posibilidad de incluir la hiperglucemia y el volumen plaquetario

medio elevado dentro de la evaluacin inicial del paciente con dolor
torcico y alta sospecha de sndrome coronario agudo, como parte de un
protocolo local de diagnstico acelerado.
- Elaborar un conjunto de recomendaciones que permitan mejorar el

diagnstico temprano de Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST
con el uso de hiperglicemia y valores elevados de VPM.
60
CAPITULO V
VARIABLES
TIPOS DE VARIABLES
Cuantitativas
- Edad
- Niveles de glucemia (mg/dl)
- Volumen plaquetario medio (fl)
- Niveles de troponina ultrasensible (ng/L)
Cualitativas
- Sexo
- Anormalidades en el ECG (depresin del segmento ST >1mm del
punto J o anomalas de la onda T en al menos dos derivaciones)
Conceptualizacin de variables
Edad: Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo.
Gnero: Conjunto de caractersticas particulares que definen el sexo

masculino y femenino.
Glicemia: Niveles de glucosa en sangre.
Troponina: Protena globular de gran peso molecular presente en el

msculo estriado y en el msculo cardiaco. Se evala a las 0-6-12h de un
evento isqumico coronario agudo.
61
Cambios electrocardiogrficos (IAM SEST): Una depresin del segmento
ST 0,5 mm (0,05 mV) en ms derivaciones contiguas, inversin
profunda (> 1mm) y simtrica de la onda T en 2 o ms derivaciones
contiguas o ECG normal o sin cambios durante el dolor torcico, todo lo
anterior dentro de un contexto clnico pertinente.
Dolor torcico anginoso: Dolor que cumple los siguientes criterios: 1.- tipo
opresivo de intensidad variable localizado en regin precordial, con
irradiacin a cuello, hombro y brazo izquierdo; acompaado de sntomas
neurovegetativos, 2.- aparece en actividad, y 3.- alivia con el reposo y/o
nitratos.
Volumen plaquetario medio: Es el tamao promedio de las plaquetas;

siendo inversamente proporcional con el recuento total de las mismas.
SCA TIPO IAM SEST: Cuadro caracterizado por dolor torcico agudo en
desarrollo o en reposo, habitualmente < 30 minutos, pero sin elevacin
persistente del segmento ST o una depresin persistente o transitoria del
segmento ST o una inversin de las ondas T, ondas T planas,
seudonormalizacin de las ondas T o ausencia de cambios en el ECG
cuando se presentan los sntomas, acompaado de elevacin de enzimas
cardiacas. En ausencia de sta ltima ser catalogado como Angina
Inestable.
Puntaje TIMI (SEST): Thrombolysis In Myocardial Infarction, agrupacin

de variables pronsticas, tales como : infradesnivel del segmento ST,
elevacin de marcador de necrosis miocrdica (CK-MB o troponinas),
mayor de un episodio de angina en la ltimas 24 horas, edad 65 aos,
uso de aspirina en la ltima semana, obstruccin coronaria 50%, 3
factores de riesgo para enfermedad aterosclertica (hipertensin,
diabetes, dislipemia, tabaquismo, antecedentes heredofamiliares), que
determinan una puntuacin de riesgo para mortalidad por cualquier causa,
recurrencia de IAM y necesidad de revascularizacin urgente a los 14 das
del sndrome coronario agudo sin elevacin del ST. Se clasific a la
62
poblacin de acuerdo al score de TIMI en tres grupos de riesgo: bajo (0 a
2 puntos), intermedio (3 y 4 puntos) y alto (5 a 7 puntos).
FLUJO DE VALIDACIN
HIPERGLICEMIA SCA ECG

PUNTAJE TIMI
VPM ELEVADO SE S-T TROPONINAS
EDAD
LUGAR
GNERO
Variable Control
63
OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES
VARIABLE CONCEPTO TIPO INDICADOR ESCALA
Tiempo 1. 18-28
transcurrido a 2. 29-39
partir del 3. 40-50
Categrica Porcentaje
EDAD nacimiento de un 4. 51-61
individuo 5. > 61
Conjunto de
caractersticas 1.hombre
SEXO particulares que Categrica Porcentaje 2.mujer
definen el sexo
hombre y mujer.
Niveles de * en ayunas
glucosa en 1. <70
sangre. Hipoglicemia, 2. 70-99
GLICEMIA Normoglicemia 3. 100
Porcentaje * postprandial
e Hiperglicemia 1. <70
2. 70-140
3. 140
Protena globular
de gran peso
molecular
TROPONINA presente en el
ULTRASENSIBLE msculo estriado y
Categrica 1. <14
en el msculo Porcentaje
2. 14
cardiaco. Se
evala a las 0-6-
12h de un evento
isqumico
coronario agudo.
Dolor que cumple
los siguientes
criterios: 1.- tipo
opresivo de
intensidad variable
DOLOR localizado en
TORACICO regin precordial,
ANGINOSO con irradiacin a
1. Tpico
cuello, hombro y Categrica Porcentaje 2. Atpico
brazo izquierdo;
3. No anginoso
acompaado de
sntomas
neurovegetativos,
2.- aparece en
actividad, y
3.- alivia con el
reposo y/o
nitratos.
Es el tamao
VOLUMEN promedio de las 1. <7.5
PLAQUETARIO plaquetas; siendo Categrica Porcentaje 2. 7.5-9.5
MEDIO (VPM) inversamente 3. >9.5
proporcional con
64
el recuento total
de las mismas.
Una
depresin del
segmento ST
0,5 mm (0,05 mV)
en 2
o ms
derivaciones
contiguas,
inversin profunda
(> 1mm) y
Categrica 0. Negativo
simtrica de la Porcentaje
1. Positivo
onda T en 2 o ms
CAMBIOS derivaciones
ELECTROCAR contiguas o ECG
DIOGRFICOS normal o sin
COMPATIBLE cambios durante
S CON IAM el dolor torcico,
SEST todo lo anterior
dentro de un
contexto clnico
pertinente.
PUNTAJE TIMI Thrombolysis In
(SEST) Myocardial
Infarction,
agrupacin de
variables
pronsticas, que
determinan una
puntuacin de
riesgo para 1. Bajo
mortalidad por Categrica 2. Intermedio
Porcentaje
cualquier causa, 3. Alto
recurrencia de
IAM y necesidad
de
revascularizacin
urgente a los 14
das del sndrome
coronario agudo
sin elevacin del
ST.
Cuadro
caracterizado por
dolor torcico
agudo en
desarrollo o en
reposo,
habitualmente < 0. NO
30 minutos, pero
sin elevacin 1. SI
persistente del
SCA TIPO IAM segmento ST o
SEST una
depresin
persistente o
transitoria del
segmento ST o
65
una inversin de
las ondas T,
ondas T planas,
seudonormaliza-
cin de las ondas
T o ausencia de
cambios en el
ECG cuando se
presentan los
sntomas,
acompaado de
elevacin de
enzimas
cardiacas. En
ausencia de sta
ltima ser
catalogado como
Angina Inestable.
66
CAPITULO VI
DISEO DEL ESTUDIO
SUJETOS, MATERIALES Y MTODOS
TIPO DE ESTUDIO
El diseo de la investigacin es un ensayo clnico no controlado para

validacin de pruebas diagnsticas.
La validacin es un proceso que determina la idoneidad de una prueba,

que se ha desarrollado, optimizado y estandarizado adecuadamente para
un fin concreto. La validacin incluye estimaciones de las caractersticas
de rendimiento analtico y diagnstico de una prueba.
Las pruebas realizadas en individuos o en poblaciones tienen varios

propsitos, como por ejemplo confirmar el diagnstico de los casos
clnicos. Solo una prueba puede validarse para uno o varios fines
deseados optimizando sus caractersticas de rendimiento para cada uno,
como por ejemplo fijando una alta sensibilidad diagnstica, asociada a
una baja especificidad diagnstica, para una prueba de cribado, o por el
contrario, fijando una especificidad alta asociada a una sensibilidad ms
baja para una prueba confirmativa.
67
CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN
Criterios de inclusin
1. Pacientes con dolor torcico de hasta 4 horas de evolucin, que

dispongan en su evaluacin inicial (admisin en el departamento de
emergencia) niveles de glicemia, volumen plaquetario medio,
determinacin de troponina ultrasensible y estudio electrocardiogrfico de
doce derivaciones.
Criterios de exclusin
1. Edad menor de 18 aos
2. Trauma de trax como causa del dolor torcico
3. Falla renal y heptica previa
4. Trastornos Neurolgicos agudos
5. Sepsis de cualquier origen
6. Electrocardiograma compatible con IAM con elevacin del ST
7. Alta probabilidad clnica de TEP
8. Arritmia cardaca
9. Consumo de terapia anticoagulante oral
10. Desrdenes mieloproliferativos y malignidad previa
11. Diabetes Mellitus tipo 1 y 2
12. Ms de 4 horas de evolucin del cuadro clnico
68
METODOLOGA O FLUJOGRAMA
Previo al inicio del estudio, se solicit la autorizacin respectiva al

Departamento de Investigacin y Docencia del Hospital Carlos Andrade
Marn para la realizacin del mismo, con permiso para hacer uso del
sistema informtico y visitas al Servicio de Emergencia de esta casa de
salud.
Las tcnica empleada para la realizacin del presente trabajo de

investigacin es la observacin directa, para lo cual se indagar en el
sistema informtico AS400 presente en los ordenadores del personal de
salud del Hospital Carlos Andrade Marn el mismo que contiene los
registros clnicos, resultados de laboratorio y evoluciones de los pacientes
atendidos tanto en el departamento de emergencia como en otros
servicios.
Se registr la informacin contenida en un formulario de recoleccin de

datos, tal como se detalla en la siguiente seccin.
TCNICAS, INSTRUMENTOS Y ESTANDARIZACIN
Para la obtencin de la informacin, se tomaron los datos mediante la

utilizacin de un formulario elaborado por los autores para cumplir los
objetivos de la investigacin (el cual se encuentra adjunto en la seccin
Anexos y consta como A), en el cual se registr como informacin general
el nmero de historia clnica, sexo, edad, criterios como dolor torcico en
sus presentaciones tpico, atpico y no anginoso, valor de glicemia a la
admisin, valores de troponina US a la admisin, valor de volumen
plaquetario medio, Puntaje TIMI (SEST), los cambios electrocardiogrficos
y el diagnstico.
69
NORMAS TICAS
El estudio se enmarc de acuerdo a la Declaracin de Helsinki de la

Asociacin Mdica Mundial 2008, que gobierna los principios ticos para
las investigaciones mdicas en seres humanos.
En cuanto a la poblacin y propsitos de la investigacin, se rigen por los

siguientes prrafos:
5. El progreso de la medicina se basa en la investigacin que, en ltimo

trmino, debe incluir estudios en seres humanos. Las poblaciones que
estn sub-representadas en la investigacin mdica deben tener un
acceso apropiado a la participacin en la investigacin.
7. El propsito principal de la investigacin mdica en seres humanos es
comprender las causas, evolucin y efectos de las enfermedades y
mejorar las intervenciones preventivas, diagnsticas y teraputicas
(mtodos, procedimientos y tratamientos). Incluso, las mejores
intervenciones actuales deben ser evaluadas continuamente a travs de
la investigacin para que sean seguras, eficaces, efectivas, accesibles y
de calidad.
En cuanto al protocolo del estudio, se consideran los siguientes

lineamientos:
14. El proyecto y el mtodo de todo estudio en seres humanos debe

describirse claramente en un protocolo de investigacin. Este debe hacer
referencia siempre a las consideraciones ticas que fueran del caso y
debe indicar cmo se han considerado los principios enunciados en esta
Declaracin. El protocolo debe incluir informacin sobre financiamiento,
patrocinadores, afiliaciones institucionales, otros posibles conflictos de
inters e incentivos para las personas del estudio y estipulaciones para
tratar o compensar a las personas que han sufrido daos como
consecuencia de su participacin en la investigacin. El protocolo debe
describir los arreglos para el acceso despus del ensayo a intervenciones
identificadas como beneficiosas en el estudio o el acceso a otra atencin
70
o beneficios apropiados.
15. El protocolo de la investigacin debe enviarse, para consideracin,
comentario, consejo y aprobacin, a un comit de tica de investigacin
antes de comenzar el estudio. Este comit debe ser independiente del
investigador, del patrocinador o de cualquier otro tipo de influencia
indebida. El comit debe considerar las leyes y reglamentos vigentes en el
pas donde se realiza la investigacin, como tambin las normas
internacionales vigentes, pero no se debe permitir que stas disminuyan o
eliminen ninguna de las protecciones para las personas que participan en
la investigacin establecidas en esta Declaracin. El comit tiene el
derecho de controlar los ensayos en curso. El investigador tiene la
obligacin de proporcionar informacin del control al comit, en especial
sobre todo incidente adverso grave. No se debe hacer ningn cambio en
el protocolo sin la consideracin y aprobacin del comit.
En relacin a los riesgos de los sujetos en estudio:
20. Los mdicos no deben participar en estudios de investigacin en

seres humanos a menos de que estn seguros de que los riesgos
inherentes han sido adecuadamente evaluados y de que es posible
hacerles frente de manera satisfactoria. Deben suspender
inmediatamente el experimento en marcha si observan que los riesgos
que implican son ms importantes que los beneficios esperados o si
existen pruebas concluyentes de resultados positivos o beneficiosos.
En cuanto a la tica en las publicaciones de los estudios:
30. Los autores, directores y editores todos tienen obligaciones ticas con
respecto a la publicacin de los resultados de su investigacin. Los
autores tienen el deber de tener a la disposicin del pblico los resultados
de su investigacin en seres humanos y son responsables de la integridad
y exactitud de sus informes. Deben aceptar las normas ticas de entrega
de informacin. Se deben publicar tanto los resultados negativos e
inconclusos como los positivos o de lo contrario deben estar a la
disposicin del pblico. En la publicacin se debe citar la fuente de
71
financiamiento, afiliaciones institucionales y conflictos de intereses. Los
informes sobre investigaciones que no se cian a los principios descritos
en esta Declaracin no deben ser aceptados para su publicacin.
Los investigadores declaran que en esta investigacin no existe conflicto

de intereses.
PLAN DE ANLISIS
Los datos obtenidos fueron codificados en el paquete estadstico SPSS

Statistics 17.0, en el mismo que se realiz un anlisis univarial y
multivarial (regresin logstica); as como tambin clculo de sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo
(VPN), razn de verosimilitud positiva (LR+) y negativa (LR-), y de igual
forma se estableci el punto de cohorte (glicemia en mg/dl, volumen
plaquetario medio en fl) con mayor probabilidad del evento (SCA tipo IAM
SEST).
72
CAPITULO VII
RECURSOS HUMANOS
Dentro de los recursos humanos estuvieron los Dres. scar Flores y

Mayra Snchez, encargados de la asesora y direccin; por otra parte la
recoleccin, tabulacin, procesamiento y anlisis de los datos estuvo a
cargo de los responsables de la presente investigacin: Dr. Hctor Ortega
y Dr. Juan Piedra. As mismo contamos con el siguiente personal del
Hospital Carlos Andrade Marn.
- Mdicos del Servicio de Emergencia

- Enfermeras
- Auxiliares de enfermera
- Laboratoristas
- Secretarias
RECURSOS TCNICOS
Dentro de los recursos tcnicos, para la revisin bibliogrfica y diseo de
la investigacin contamos con los siguientes:
Equipos e insumos de oficina:

- Lpices
- Esferogrficos
- Borrador
- Corrector
- Laptop DELL Procesador Intel CORE i3 x2
- Impresora Canon PIXMA ip1900
- Hojas de papel bond A4
- Escritorio
73
- Silla giratoria de oficina
- Perforadora
- Clips
- Grapadora
- Copias de los formularios para el registro de la muestra
Equipos e insumos tecnolgicos:

- Sistema operativo Windows 7.
- Sistema informtico AS400-IESS
- Paquete informtico de Microsoft Office 2007.
- Paquete estadstico SPSS Statistics 20.0.
- Internet Banda ancha.
Equipos e insumos de laboratorio:

- Tubos de ensayo tapa color rojo
- Tubos de ensayo tapa color lila
- Guantes de manejo
- Jeringuillas de 10 cc
- Prueba de anticuerpos monoclonales especficos para enzimas
cardiacas (troponina ultrasensible)
- Analizador digital de hemograma, glicemia.
- Microscopio
Equipos e insumos mdicos:

- Estetoscopio
- Oxmetro de pulso
- Tensimetro
- Guantes de manejo
- Monitor de signos vitales
- Electrocardigrafo SCHILLER AT-1.
74
RECURSOS FINANCIEROS
Presupuesto y Financiamiento
INGRESOS USD
Fondo de Investigadores 1000
FondoInstitucional IESS (HCAM) 7700
Total 8700
EGRESOS USD
Del diseo y elaboracin del proyecto
Recopilacin de informacin 200
Material de escritorio 300
Exmenes de laboratorio (troponinas, glicemia y
6200
volumen plaquetario medio)
Electrocardiograma seriado 1550
Subtotal 8250
De la elaboracin de la propuesta
Material de escritorio 200
Material de impresin 200
Imprevistos 50
Subtotal 450
Total 8700
75
CAPITULO VIII
RESULTADOS
FLUJOGRAMA DE RECLUTAMIENTO DE PARTICIPANTES
N = 1456 PACIENTES CON DOLOR TORCICO
16 MENORES DE 18 AOS
12 TRAUMA TORCICO
n = 304 62 EVOLUCIN > 4 HORAS
DEL CUADRO
8 INSUFICIENCIA RENAL
171 EXCLUIDOS 8 CIRROSIS HEPTICA
5 TRASTORNOS
NEUROLGICOS
13 SEPSIS
133 ELEGIDOS
21 SCACEST
6 RIESGO ALTO DE TEP
6 ARRITMIA CARDIACA
8 CONSUMO DE
ANTIAGREGANTES O
ANTICOAGULANTES
6 NEOPLASIAS
9 DIABETES MELLITUS
32 SCASEST 16 ANGINA 85 NO SCA
RECOLECCIN DE DATOS Y
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN
76
CRITERIOS Y PUNTOS DE COHORTE DE SELECCIN DIAGNSTICA
1. Dolor torcico
POSITIVO: cumple 2 o 3 de los siguientes criterios:
- 1.- tipo opresivo de intensidad variable localizado en regin precordial,

con irradiacin a cuello, hombro y brazo izquierdo; acompaado de
sntomas neurovegetativos,
- 2.- aparece en actividad, y
- 3.- alivia con el reposo y/o nitratos.
NEGATIVO: cumple 1 criterio
2. Electrocardiograma
POSITIVO:
- Depresin del segmento ST de al menos 0,05 mv en 2 o ms

derivaciones contiguas.
- Inversin de la onda T de al menos 0,1 mv.
- Onda Q > 30 ms en ancho y mayor o igual a 0,1 mv en profundidad en
dos derivaciones contiguas.
NEGATIVO: trazado electrocardiogrfico NORMAL (no cambios

isqumicos preexistentes).
3. Puntaje TIMI NSTEMI
POSITIVO: puntuacin en 1 o ms parmetros (1).

NEGATIVO: ausencia de algn parmetro a calificar (0).
4. Niveles de troponina ultrasensible (ng/L)
POSITIVO: 14 ng/L
NEGATIVO: < 14 ng/L
77
5. Hiperglucemia
POSITIVO: > 140 mg/dl
NEGATIVO: 140 mg/dl
6. Volumen Plaquetario Medio (VPM)
POSITIVO: 10,33 fl
NEGATIVO: < 10,33 fl
ANALISIS
La estadstica descriptiva ha permitido obtener el nmero de casos y su

porcentaje para las variables cualitativas, mientras que las variables
cuantitativas se han descrito mediante la media aritmtica y la desviacin
tpica, en el caso de variables cuantitativas muy asimtricas se ha
utilizado la mediana y valores mnimo y mximo. Para la relacin entre
variables cuantitativas y cualitativas, se ha procedido a la descripcin
bivariante (medias y desviaciones para cada grupo) y la inferencia
mediante un anlisis de la varianza. Para relacionar una variable
cualitativa con otra tambin cualitativa la descripcin bivariante ha sido el
porcentaje de casos por grupo mediante tablas de contingencia y la
inferencia mediante el test de chi cuadrado o test exacto de Fischer,
segn el caso. La evaluacin del rendimiento diagnstico y pronstico de
las variables electrocardiogrficas, puntaje de riesgo y biomarcadores
(troponina, glicemia y volumen plaquetario medio) se ha evaluado
mediante las medidas de validez: sensibilidad y especificidad, valor
predictivo positivo y valor predictivo negativo, razn de verosimilitud
positiva y razn de verosimilitud negativa. Para el anlisis estadstico
correspondiente, se ha calculado el intervalo de confianza (IC) del 95%.
Adems, cabe sealar que se ha empleado un anlisis a travs de las
grficas de curva ROC (Receiver Operator Curve o Curva Operante
Receptor), con la finalidad de integrar la sensibilidad y especificidad, y
establecer el mejor punto de cohorte en el cual se alcance la mejor
sensibilidad (mayor deteccin de casos) con el menor nmero de falsos
78
positivos. La significacin de dichas curvas se ha evaluado a partir del
clculo del IC del rea bajo la curva, interpretando como significativo
aquel valor del rea cuyo lmite inferior fue superior al 0,5. Se ha utilizado
un modelo de regresin logstica binaria. Adicionalmente es necesario
mencionar que para trminos de mejor entendimiento en la prctica clnica
se ha calculado la probabilidad postest en trminos de porcentaje,
partiendo de los mismos valores de validez diagnstica. El software
estadstico utilizado ha sido el SPSS (V20.0). La aproximacin utilizada en
todos los anlisis ha sido bilateral y el nivel de significacin del 5% ( =
0,05).
De enero a junio del 2013, acudieron 1.456 pacientes con dolor torcico al
servicio de Emergencia del Hospital Carlos Andrade Marn de la ciudad
de Quito-Ecuador. De la muestra obtenida (n=304), 171 pacientes fueron
excluidos por no cumplir con los criterios de inclusin propuestos para
fines del presente trabajo de investigacin. De los pacientes escogidos
para el estudio (133), 77 (57,9%) eran hombres y 56 (42,1%) mujeres, la
media de edad en ambos grupos fue de 55,6 aos con una desviacin
tpica de 12,8 aos con un mnimo de 23 aos y un mximo 87 aos
(figura 1). Dentro de este mismo grupo, 32 (24,1%) presentaron sndrome
coronario agudo tipo infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST,
siendo ms frecuente en hombres 16 (12%) angina inestable y 85
(63,9%) no presentaban criterios para sndrome coronario agudo (causas
extra cardacas no contempladas dentro de los criterios de exclusin)
(tabla 14).
79
Figura 1. Distribucin de la poblacin segn la edad
Fuente: Hiperglicemia y volumen plaquetario medio como predictores tempranos de SCA

tipo IAM SEST.
Elaborado: H. Ortega, JC. Piedra.
Tabla 14. Frecuencia de la poblacin segn diagnstico y sexo
SEXO
MASCULINO FEMENINO TOTAL
Recuento Recuento Recuento
IAMSEST 27 5 32
DIAGNOSTICO ANGINA 6 10 16
NO SCA 44 41 85
TOTAL 77 56 133

tipo IAM SEST.
Se evidenci que el sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento

ST fue ms frecuente en hombres que en mujeres (84,4% vs 16%
respectivamente). De la poblacin estudiada 97 casos (72,9%)
80
presentaron un electrocardiograma normal, 28 (21,1%) presentaron una
inversin profunda y simtrica de la onda T en derivaciones precordiales y
8 (6%) una depresin del segmento ST 0,5 mm (0,05 mV) en 2 o ms
derivaciones contiguas. De igual manera al analizar la variable del puntaje
de riesgo TIMI, se evidenci que 97 pacientes (72,9%) estaban en
categora de bajo riesgo, 33 (24,8%) en riesgo intermedio y 3 (2,3%) en
alto riesgo.
Cuando se analizaron las variables biolgicas lo resultados fueron que la

media de glicemia en la poblacin de estudio fue de 123,29 mg/dl con una
desviacin tpica de 19,77 mg/dl; el volumen plaquetario medio tuvo una
media de 9,45 fl con una desviacin de 0,95 y la troponina con una media
de 88,71 ng/L y una desviacin de 355,23 ng/L. (tabla 15)
Tabla 15. Descriptivos de los biomarcadores en el diagnstico de sndrome coronario

agudo sin elevacin del ST
GLUCOSA TROPONINA VOLUMEN PLAQUETARIO

MEDIO
Vlidos 133 133 133

N
Perdidos 0 0 0
Media 123,2932 88,7129 9,4565
Desv. tp. 19,77938 355,23865 ,95571
Mnimo 87,00 2,15 7,16
Mximo 176,00 3575,00 11,78
tipo IAM SEST.
Al analizar los niveles de biomarcadores de forma individualizada para

cada categora de diagnstico (infarto sin elevacin del ST, angina
inestable y no sndrome coronario agudo), los resultados fueron:
81
Tabla 16. Comparacin de medias entre los diferentes biomarcadores, segn categora
de diagnstico
GLUCOSA
DIAGNOSTICO Media N Desv. tp. Mnimo Mximo IC 95%
141,9697-
IAMSEST 145,3750 32 9,44509 132,00 176,00
148,7803
117,3158-
ANGINA 126,0000 16 16,29724 103,00 154,00
134,6842
110,9361-
NO SCA 114,4706 85 16,38640 87,00 156,00
118,0051
Total 123,2932 133 19,77938 87,00 176,00
VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO
10,1877-
IAMSEST 10,4212 32 ,64784 8,45 11,78
10,6548
ANGINA 9,7663 16 ,78945 8,10 10,65 9,3456- 10,1869
NO SCA 9,0349 85 ,78515 7,16 10,56 8,8656- 9,2043
Total 9,4565 133 ,95571 7,16 11,78
TROPONINA
104,0754-
IAMSEST 345,3394 32 669,17689 14,70 3575,00
586,6034
6,5950-
ANGINA 8,3850 16 3,35922 3,10 13,30
10,1750
6,6307-
NO SCA 7,2212 85 2,73737 2,15 13,70
7,8116
Total 88,7129 133 355,23865 2,15 3575,00
tipo IAM SEST.
La prevalencia de hiperglicemia (>140 mg/dl) en el grupo de pacientes

con infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST fue del 69,69% y
cuando se calcul la razn de prevalencia sta fue del 7,66. Por otra
parte, la prevalencia de pacientes con un volumen plaquetario medio
mayor o igual a 10,33 fl fue del 78,78% con una razn de prevalencia de
13.
82
Rendimiento diagnstico
Volumen Plaquetario Medio (VPM)
El anlisis del rendimiento diagnstico de las pruebas, estableci en

primera instancia al evaluar la curva ROC que el mejor punto de cohorte
para la poblacin de estudio en lo que respecta a volumen plaquetario
medio fue 10,33 fl (AUC: 0,91; IC 95%: 0,841-0,979; p<0,05). La
significancia de la curva establece que posee una excelente capacidad
predictiva para el diagnstico de infarto agudo de miocardio sin elevacin
del ST. (figura 2)
Figura 2. Curva ROC del volumen plaquetario medio para el diagnstico de infarto agudo
de miocardio sin elevacin del ST

tipo IAM SEST.
83
Al analizar los resultados obtenidos en la tabla de contingencia se
determin una sensibilidad del 81,2%, especificidad de 93,1%, porcentaje
de falsos positivos 6,9%, porcentaje de falsos negativos 18,8%, valor
predictivo positivo (VPP) 78,8%, valor predictivo negativo (VPN) 94%,
razn de verosimilitud positivo (RV+) 11,723 y razn de verosimilitud
negativo (RV-) 0,201. (tabla 17)
Tabla 17. Rendimiento del volumen plaquetario medio ( 10,33 fl) para el diagnstico de
infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST
VPM POSITIVO Total
NO SI
Recuento 94 7 101
NO
% dentro de SCA_SEST 93,1% 6,9% 100,0%
SCASEST
Recuento 6 26 32
SI
Recuento 100 33 133
Total

tipo IAM SEST.
En trminos de probabilidad, se plante el siguiente clculo:
1.Odd ppep = probabilidad/1-probabilidad

(PROBABILIDAD DE ESTAR ENFERMO ANTES DE LA PRUEBA)
Probabilidad (prevalencia): 43%(prevalencia de SCASEST Mxico estudio
RENASICA II)
Odd ppep = 0,43/1-0,43
Odd ppep= 0,43/0,57
Odd ppep= 0,75
2. Odd ppop= Odd ppep x RV
(PROBABILIDAD DE ESTAR ENFERMO, CON EL RESULTADO DE LA
PRUEBA)
Odd ppop= 0,75 x RV+
Odd ppop= 0,75 x 11,723 = 8,79
84
Odd ppop= 0,75 x RV-
Odd ppop= 0,75 x 0,201 = 0,15
3. Probabilidad= Odd ppop/1 + Odd ppop
Probabilidad= 8,79/1 + 8,79
Probabilidad = 8,79 / 9,79
**Probabilidad de tener la enfermedad si el resultado es positivo (VPM
10,33) = 0,89 o 89%
Probabilidad= 0,15 / 1,15 =
**Probabilidad de tener la enfermedad si el resultado es negativo (VPM
<10,33) = 0,13 o 13%
Hiperglicemia (HG)
El anlisis estadstico estableci que el mejor punto de cohorte para el

diagnstico de infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST, en lo que
respecta a la glicemia de la poblacin en estudio, fue un valor superior a
140 mg/dl (AUC: 0,923; IC 95%: 0,879-0,967; p<0,05). As, lo establece
las coordenadas de la curva ROC, permitiendo adems determinar segn
el rea bajo la curva que la hiperglicemia posee una excelente capacidad
predictiva para el diagnstico de infarto agudo de miocardio sin elevacin
del segmento ST.
85
Figura 3. Curva ROC de hiperglicemia para el diagnstico de infarto agudo de miocardio
sin elevacin del ST

tipo IAM SEST.
Al colocar los resultados obtenidos en la tabla de contingencia se

determin una sensibilidad del 71,9%, especificidad de 90,1%, porcentaje
de falsos positivos 9,9%, porcentaje de falsos negativos 28,1%, valor
predictivo positivo (VPP) 69,7%, valor predictivo negativo (VPN) 91%,
86
razn de verosimilitud positivo (RV+) 7,259 y razn de verosimilitud
negativo (RV-) 0,312. (tabla 18)
Tabla 18. Rendimiento de la hiperglicemia (>140 mg/dl) para el diagnstico de infarto

agudo de miocardio sin elevacin del ST
GLUCOSA POSITIVO Total
NO SI
Recuento 91 10 101
NO
SCASEST
Recuento 9 23 32
SI
Recuento 100 33 133
Total

tipo IAM SEST.

1. Odd ppep = probabilidad/1-probabilidad
RENASICA II)
Odd ppep = 0,43/1-0,43
Odd ppep= 0,43/0,57
Odd ppep= 0,75
PRUEBA)
Odd ppop= 0,75 x 7,259 = 5,44
Odd ppop= 0,75 x 0,312 = 0,23
87
**Probabilidad de tener la enfermedad si el resultado es positivo (Glucosa
> 140 mg/dl) = 0,84 o 84%.
**Probabilidad de tener la enfermedad si el resultado es negativo
(Glucosa 140 mg/dl) = 0,18 o 18%.
Troponina T ultrasensible (TnThs)
Una vez analizados los niveles de troponina T srica de alta sensibilidad a

la admisin hospitalaria en la poblacin de estudio, se evidenci una
significancia estadstica determinada por una rea bajo la curva AUC de
0,934 IC95% 0,890-0,977, p<0,05. Lo que sugiere que la prueba posee
una capacidad predictora de diagnstico excelente. (figura 4)
88
Figura 4. Curva ROC de troponina ultrasensible para el diagnstico de infarto agudo de
miocardio sin elevacin del ST.

tipo IAM SEST.
El rendimiento diagnstico de la prueba tuvo como resultados una

sensibilidad de 81,2%, especificidad del 87,2%, falsos positivos 12,9%,
falsos negativos 18,8%, valor predictivo positivo del 66,7%, valor
predictivo negativo de 93,6%, razn de verosimilitud positivo 6,312 y
razn de verosimilitud negativo de 0,215. (tabla 19)
89
Tabla 19. Rendimiento de troponina ultrasensible (14 ng/L) para el diagnstico de
infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST
TROP_PRUE_POS Total
NO SI
Recuento 88 13 101
NO % dentro de
87,1% 12,9% 100,0%
SCASEST_PRUE
SCASEST
Recuento 6 26 32
SI % dentro de
18,8% 81,2% 100,0%
SCASEST_PRUE
Recuento 94 39 133
Total % dentro de
70,7% 29,3% 100,0%
SCASEST_PRUE

tipo IAM SEST.

RENASICA II)
Odd ppep = 0,43/1-0,43
Odd ppep= 0,43/0,57
Odd ppep= 0,75
PRUEBA)
Odd ppop= 0,75 x 6,312 = 4,734
Odd ppop= 0,75 x 0,215 = 0,161
90
**Probabilidad de tener la enfermedad si el resultado es positivo
(troponina 14 ng/L) = 0,83 o 83%.
Probabilidad= 0,161 / 1,161 = 0,14
(troponina < 14 ng/L) = 0,14 o 14%.
Hiperglicemia + Volumen plaquetario medio
Cuando se utiliz la combinacin de hiperglicemia (glucosa >140 mg/dl)

con volumen plaquetario medio (10,33 fl), para el diagnstico de infarto
agudo de miocardio sin elevacin del ST, lo resultados fueron que dicha
asociacin tiene una buena capacidad predictiva, como lo demuestra el
rea bajo la curva AUC de 0,818; IC 95% 0,715-0,922; p<0,05.
91
Figura 5. Curva ROC de la hiperglicemia y volumen plaquetario medio para el
diagnstico de infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST

tipo IAM SEST.
Los valores de rendimiento diagnstico una vez propuesta la tabla de

contingencia fueron una sensibilidad del 65,6%, especificidad de 98%,
falsos positivos 2%, falsos negativos 34,4%, valor predictivo positivo
(VPP) 91,3%, valor predictivo negativo 90%, razn de verosimilitud
positivo 33,141 y razn de verosimilitud negativo de 0,351.
92
Tabla 20. Rendimiento de la hiperglicemia con el volumen plaquetario para el diagnstico
de infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST
VPM + GLUCOSA Total

POSITIVO
NO SI
Recuento 99 2 101
NO
SCASEST
Recuento 11 21 32
SI
Recuento 110 23 133
Total

tipo IAM SEST.

RENASICA II)
Odd ppep = 0,43/1-0,43
Odd ppep= 0,43/0,57
Odd ppep= 0,75
PRUEBA)
Odd ppop= 0,75 x 33,141 = 24,85
Odd ppop= 0,75 x 0,351 = 0,26
93
**Probabilidad de tener la enfermedad si el resultado es positivo (Glucosa
> 140 mg/dl + VPM 10,33 fl) = 0,96 o 96%.
(Glucosa 140 mg/dl) = 0,20 o 20%.
Modelos propuestos para el diagnstico de infarto agudo de

miocardio sin elevacin del segmento ST
Con la finalidad de establecer el modelo ms idneo para el diagnstico

del infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST, se realiz
combinaciones de parmetros clnicos, electrocardiogrficos, puntaje de
riesgo y biomarcadores. Los resultados obtenidos establecieron que el
modelo 1 conformado por dolor torcico + cambios electrocardiogrficos +
puntaje TIMI + troponina T ultrasensible presenta la mejor significancia
estadstica, evidenciado por una rea bajo la curva AUC de 0,797, IC 95%:
0,688- 0,906, p <0,05. Adems, se estableci que la adicin de la
hiperglicemia y el volumen plaquetario medio (modelo 2) al modelo
convencional (modelo 1) de diagnstico no porta con un beneficio
significativo para el mismo. Sin embargo, cuando se utiliz un tercer
modelo conformado por dolor torcico + cambios electrocardiogrficos +
puntaje TIMI + hiperglicemia + volumen plaquetario medio, su rendimiento
diagnstico a la admisin en pacientes con sospecha de sndrome
coronario agudo tipo infarto de miocardio sin elevacin del ST, fue muy
comparable (AUC 0,761, IC95% 0,647-0,874, P<0,05) con el modelo
convencional que utiliza entre sus variables a la troponina T ultrasensible.
Un cuarto modelo conformado por dolor torcico + cambios
electrocardiogrficos + puntaje TIMI fue analizado presentando una AUC
de 0,737, IC95% 0,625-0,849, p<0,05. Cabe destacar que el modelo con
mejor rendimiento diagnstico para exclusin de infarto agudo de
miocardio sin elevacin del ST al momento de la admisin fue el modelo 1
por presentar un valor predictivo negativo del 88,6%.
94
Figura 6. Comparacin de Curvas ROC de los diferentes modelos para el diagnstico de
infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST

tipo IAM SEST.
95
Tabla 21. Ocurrencia del infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST, segn
diferentes modelos diagnsticos
IAMSEST IAMSEST
Total Total
MODELO 1 SI NO MODELO 3 SI NO
Positivo 19 0 19 Positivo 17 1 18
Negativo 13 101 114 Negativo 15 100 115
Total 32 101 133 Total 32 101 133
MODELO 2 MODELO 4
Positivo 17 0 17 Positivo 18 9 27
Negativo 15 101 116 Negativo 14 92 106
Total 32 101 133 Total 32 101 133
Abreviacin: IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST.

tipo IAM SEST.
Tabla 22. Rendimiento diagnstico de la combinacin de parmetros clnicos,
electrocardiogrficos, puntaje de riesgo TIMI y biomarcadores en el infarto agudo de
miocardio sin elevacin del segmento ST
SEN % ESP % VPP VPN RV+ Ppost (+) RV- Ppost (-)
% % % %
MODELO 1 66,7 100 100 88,6 66,37 100 0,33 20,1
MODELO 2 53,1 100 100 87,0 53,63 100 0,47 26,1
MODELO 3 53,1 99,0 94,4 87,0 53,66 97,6 0,47 26,3
MODELO 4 56,2 91,1 66,7 86,8 6,31 82,6 0,48 26,6
Abreviacin: SEN: sensibilidad, ESP: especificidad, F.P.: falsos positivos, F.N.: falsos negativos, VPP:
valor predictivo positivo, VPN: valor predictivo negativo, RV+: razn de verosimilitud positivo, RV-:
razn de verosimilitud negativo, Ppost: probabilidad postest.

tipo IAM SEST.
96
DISCUSIN
El diagnstico de un paciente con sndrome coronario agudo se basa

principalmente en cuatro pilares fundamentales: 1. el cuadro clnico
representado por el dolor torcico, no siempre de caractersticas tpicas y
ausente en muchos casos, 2. Factores de riesgo cardiovascular que
permiten categorizar a los pacientes y evaluar la probabilidad de un
evento isqumico, 3. Hallazgos electrocardiogrficos cuya utilidad clnica
depender de la competencia del profesional que lo interprete y de su
presencia al momento del evento, tal es el caso del sndrome coronario
agudo tipo infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST donde en gran
proporcin estos hallazgos estn ausentes, 4. Los biomarcadores
cardiacos, los mismos que no siempre estn disponibles en una unidad de
salud y si lo estn sus resultados no son inmediatos o carecen de niveles
adecuados de sensibilidad y especificidad en etapas tempranas del
evento (las primeras 4-6 horas). Desgraciadamente ningn marcador
srico usado es "ideal" para el diagnstico precoz de sndrome coronario
agudo, al carecer de alguna de las tres caractersticas fundamentales:
elevada sensibilidad, elevada especificidad y pronta elevacin, de ser
posible dentro de las 6 primeras horas, que es precisamente la ventana
temporal de mximo inters para los mdicos de urgencias para la toma
de decisiones diagnstico-teraputicas. Las limitaciones de todos los
procedimientos diagnsticos lleva a la bsqueda de marcadores de dao
miocrdico cuya elevacin se produzca en fases ms tempranas de la
isquemia. Se estima que son dados de alta errneamente entre el 5 al
10% de los casos diagnosticados de infarto agudo de miocardio y el 2%
de las anginas inestables.
En el presente estudio se encontr que tanto el volumen plaquetario

medio en un punto de cohorte superior a 10,33 fl como la hiperglicemia a
la admisin > 140 mg/dl son predictores de un infarto agudo de miocardio
sin elevacin del ST, dentro de las primeras 4 horas de inicio del cuadro
clnico. Hsin Chu et al. (2011) observ en pacientes adultos chinos que
acudieron al servicio de emergencia por dolor torcico, que el volumen
97
plaquetario medio fue un predictor independiente de sndrome coronario
agudo con un punto de cohorte de 10,35 fl.
En los pacientes con IAM se ha demostrado un aumento del volumen

plaquetario medio junto a un desplazamiento hacia la derecha de la curva
de distribucin del mismo, en comparacin con los pacientes ingresados
por dolor torcico pero sin evidencia de infarto de miocardio (Martin, et al.,
1983; Trowbridge, et al., 1987; Erne, et al., 1988; Ruesen, et al., 1994).
De igual manera, Charpentier et al. (2011) en un estudio prospectivo de

11 meses de duracin, estableci que un valor de glicemia superior a 140
mg/dl est asociado con sndrome coronario agudo tipo infarto de
miocardio sin elevacin del ST. La intolerancia a los hidratos de carbono
est asociada a sndrome coronario agudo, segn un estudio de cohorte
con 140 pacientes admitidos por sndrome coronario agudo. Una glucosa
en ayunas de 100 mg/dl o a la admisin de 140 mg/dl tuvo una
sensibilidad del 89.5% para detectar diabetes y un valor predictivo positivo
del 43.6% (Okosieme, et al., 2008). La hiperglicemia tambin ha sido
relacionada con el pronstico y la mortalidad de los pacientes con
sndrome coronario agudo; as, una revisin sistemtica de 15 estudios
entre los aos 1966 a 1998 demostr un riesgo relativo de mortalidad
hospitalaria 3.9 veces mayor en pacientes no diabticos con IAM cuando
tuvieron una glicemia de ingreso 110 mg/dl comparado con los que
ingresaron normoglucmicos, mientras que para pacientes diabticos con
una glicemia de ingreso de 180 mg/dl, el riesgo relativo de muerte fue
1.7 veces mayor que en los diabticos normoglucmicos al ingreso
(Capes, et al., 2000).
Cuando se compara diferentes modelos de diagnstico de sndrome

coronario agudo, establecimos que el modelo tradicional (dolor torcico,
puntaje de riesgo TIMI, hallazgos electrocardiogrficos y niveles de
troponina) tuvo una sensibilidad del 66,7%, especificidad del 100%, VPP
de 100%, VPN 88,6%, RV+ 66,37 y RV- de 0,33, destacando su utilidad
en la prctica clnica como una herramienta confirmatoria ms que
excluyente. En contraste con otros protocolos que incluyen hallazgos
98
electrocardiogrficos, TIMI y niveles de troponina donde por su destacada
sensibilidad con el 99,7% y un VPN 99,7%, se convierte en un mtodo til
en la exclusin de la enfermedad (Than, et al., 2012). Establecimos
adems, que la adicin del volumen plaquetario medio y la hiperglucemia
al modelo clsico de diagnstico no mejora de forma significativa el
diagnstico de infarto de miocardio, por lo que su rol principal est
determinado cuando se analiza de forma independiente. Lo mencionado
anteriormente es corroborado por Charpienter et al. (2011) cuando
compar un primer modelo de diagnstico frecuente versus el mismo
modelo con adicin de la hiperglucemia (AUC 0.82, 95% CI 0.78 a 0.85 Vs
AUC adicionado hiperglucemia: 0.82, 95% CI 0.79 a 0.85).
La prevalencia de hiperglucemia (>140 mg/dl) en pacientes con infarto

agudo de miocardio sin elevacin del ST en el presente estudio fue
cercana al 70%, en comparacin con el descrito por Deedwania et al.
(2008) que oscila entre el 51 al 58% y con Zarich et al. (2007) del 70%. En
la actualidad existen ms estudios relacionados con establecer el vnculo
entre la hiperglucemia, el volumen plaquetario medio y el pronstico a
corto plazo en pacientes con infarto agudo de miocardio; sin embargo, no
hay suficiente informacin referente al rol de stos biomarcadores en el
diagnstico inicial.
99
CAPITULO IX
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1. La hiperglucemia mayor de 140 mg/dl y el volumen plaquetario medio

mayor o igual de 10,33 fl, son altamente prevalentes en pacientes con
infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST.
2. La hiperglicemia y el volumen plaquetario medio, de forma
independiente, tienen buena capacidad predictiva en el diagnstico
temprano (<4 horas) del infarto agudo de miocardio sin elevacin del
ST.
3. La adicin de la hiperglucemia y el volumen plaquetario medio al
modelo de diagnstico tradicional no aporta con beneficios
significativos para detectar a pacientes con infarto agudo de miocardio.
4. El modelo de diagnstico del infarto agudo de miocardio que incluye la
hiperglucemia y el volumen plaquetario medio, es inferior al modelo
tradicional que incluye en su evaluacin niveles de troponina a la
admisin; sin embargo, y en ausencia de las mismas, se constituye una
herramienta til para la toma de decisiones en pacientes con dolor
torcico que acuden al Servicio de Emergencia, dado su alta
especificidad 99%, valor predictivo positivo 94,4% y razn de
verosimilitud positivo de 54.
5. Son necesarios ms estudios de validez diagnstica con una muestra
ms amplia y mayor control de variables independientes que permitan
ratificar los resultados encontrados en nuestro trabajo de investigacin.
6. Recomendamos la utilizacin de estos biomarcadores como son la
hiperglucemia y el volumen plaquetario medio, siempre en el contexto
100
de un cuadro clnico sugestivo, hallazgos electrocardiogrficos y
puntaje de riesgo cardiovascular, para detectar pacientes con alta
sospecha de sndrome coronario agudo que acuden por dolor torcico
al Servicio de Emergencia.
7. Las troponinas son al momento los nicos biomarcadores cardaco que
define el infarto agudo de miocardio, tomando en cuenta sus diferentes
variaciones y determinaciones segn el contexto de cada paciente.
8. La hiperglucemia y el volumen plaquetario medio se constituyen una
alternativa de presuncin diagnstica de infarto agudo de miocardio sin
elevacin del ST, cuando no existe la disponibilidad de troponinas,
evitando altas prematuras y complicaciones posteriores.
LIMITACIONES
Al tratarse de un estudio con anlisis post facto, algunas de las variables

independientes no pudieron ser controladas de forma directa,
principalmente aspectos tcnicos en la fase pre analtica y de
procesamiento de las muestras (tiempo, tipo de anticoagulante). Por otra
parte, a pesar de establecer criterios definidos de inclusin y exclusin,
existen factores no controlables (etnia, edad, enfermedades previas, uso
de medicamentos, hbitos) que pudieron incidir en los valores del
volumen plaquetario medio y la glicemia al momento de la admisin. La
estrecha seleccin de los pacientes permiti exonerar a un grupo
importante de la poblacin, por lo que los resultados no pueden ser
extrapolados de forma amplia.
101
REFERENCIAS
Adams, RD. (1998). Dolor. En Harrison (14 ed.), Principios de medicina

Interna (pp. 16-24). Madrid: McGraw-Hill.
Alcalai, R., Planer, D., Culhaoglu, A., Osman, A., Pollak, A., Lotan, C.
(2007). Acute coronary syndrome vs nonspecific troponin elevation:
clinical predictors and survival analysis. Arch Intern Med., 167(3),
276-81. Recuperado de la base de datos de PubMed.
Aldous, S., Richards, M., Cullen, L., Troughton, R., Than, M. (2012).
Diagnostic and prognostic utility of early measurement with high-
sensitivity troponin T assay in patients presenting with chest pain.
CMAJ., 184(5), 260-8. Recuperado de la base de datos de
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114
ANEXOS
ANEXO A. HOJA DE RECOLECCION DE DATOS PARA EL ESTUDIO

POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
115
ANEXO B.
B. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDAD RESPONSABLE TIEMPO

Elaboracin del Protocolo Los autores 60 das
Revisin y Asesora Asesor, Directora, los 15 das

autores
Permisos y Autorizaciones Los autores 15 das
Aprobacin Instituto Superior de 15 das
Postgrado
Desarrollo y Ensayo del Los autores 10 das
Formulario de Recoleccin
Recoleccin de Datos Los autores 180 das
Tabulacin y Anlisis de Los autores 60 das
Datos
Redaccin del Informe de Los autores 35 das
Avance
Revisin y Correcciones Asesor y Directora, los 15 das
autores
Elaboracin del Informe Final Los autores 15 das
y Presentacin
TOTAL 420 DIAS
116
ANEXO C.
C. CURRICULUM VITAE
Dr. Hctor Fabin Ortega Castillo

CI: 0603117847
FECHA DE NACIMIENTO: 04/03/1984
Mdico graduado en la Universidad Central del Ecuador.
Egresado del Posgrado de Medicina Interna, Universidad Central del
Ecuador.

CI: 1103240766
FECHA DE NACIMIENTO: 31/07/1977
Doctor en Medicina y Ciruga, graduado en la Universidad Central del
Ecuador.
Egresado del Posgrado de Medicina Interna, Universidad Central del
Ecuador.
117

T Uce 0006 204

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HIPERGLICEMIA Y VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO COMO

PREDICTORES TEMPRANOS DEL SNDROME CORONARIO AGUDO

Hctor Fabin Ortega Castillo

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

QUITO, JUNIO DEL 2015

HIPERGLICEMIA Y VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO COMO

Hctor Fabin Ortega Castillo

Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar por el

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

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Hctor Fabin Ortega Castillo

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

QUITO, JUNIO DEL 2015

ACEPTACIN DEL TUTOR

En la ciudad de Quito a los 15 das del mes de Junio de 2015.

Dra. Mayra Snchez Vlez

FORMULARIO DE AUTORIZACIN DE PUBLICACIN EN EL

1.- Identificacin del Documento y Autor

Nombre del autor(es):

Correo electrnico personal:

AUTORIZACIN DE LA AUTORA INTELECTUAL

3.- Formato digital (CD):

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ..................................................................... 4

MARCO REFERENCIAL .......................................................................................... 5

CAPITULO III ....................................................................................................... 58

JUSTIFICACIN DE LA INVESTIGACIN ............................................................ 58

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN ................................................................... 60

Objetivo General ..............................................................................................60

FLUJO DE VALIDACIN .................................................................................63

DISEO DEL ESTUDIO ...................................................................................67

RECURSOS HUMANOS ..................................................................................73

CAPITULO VIII ..................................................................................................... 76

REFERENCIAS .................................................................................................... 102

ANEXOS A. HOJA DE RESULTADOS ................................................................ 115

B. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ........................................................... 116

HIPERGLICEMIA Y VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO COMO

Hctor Fabin Ortega Castillo

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

QUITO, JUNIO DEL 2015

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Dr. Hctor Fabin Ortega Castillo

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Ser qu, los niveles de glicemia y volumen plaquetario medio se elevan

Ser qu, la hiperglucemia y el volumen plaquetario medio son de igual