Programa formativo

Radiologa torcica

Mdulo 1. Fundamentos de la radiologa torcica

Autores
Pedro Martn Prez Carlos Landauro
Mdico de MFyC Facultativo especialista. rea de Radiodiagnstico
Consultorio de Cruce de Arinaga Hospital Infanta Margarita
Agimes (Gran Canaria) Cabra (Crdoba)
Marina Asuncin Pardina Carmen Ballesteros Guerrero
Jefa de Seccin Facultativa especialista. rea de Radiodiagnstico
Servicio de Diagnstico por la Imagen Hospital Infanta Margarita
Institut Catal de la Salut Cabra (Crdoba)
Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida

Coordinadores
Vicente Plaza Jos Antonio Quintano
Servicio de Neumologa Mdico de Atencin Primaria
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Lucena. Crdoba
Barcelona SEMERGEN
 2014 Ferrer Internacional, S.A.

Editado por EdikaMed, S.L.

Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares del Copyright, la re-
produccin (parcial o total), distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra,
salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a EdikaMed, S.L. (www.edikamed.com; 93 454 96
00) o a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.conlicencia.com; 91 702 19 70/
93 272 04 45) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de esta obra.
 ndice

Introduccin al Mdulo 1 ........................................................................ V

Interpretacin de radiografas de trax.................................................. 3

Carlos Landauro Comesaa

Proyecciones torcicas ............................................................................................................ 3

Sistemtica de lectura de la proyeccin postero-anterior de trax.................................. 4

Sistemtica de lectura de la proyeccin lateral de trax.................................................... 10

Bibliografa................................................................................................................................ 13

Test de evaluacin ................................................................................. 14

Interpretacin de tomografa de trax................................................... 3

Carmen Ballesteros Guerrero

Generalidades de las TC torcicas ......................................................................................... 15

Semiologa y patrones radiolgicos ...................................................................................... 16

Bibliografa................................................................................................................................ 30

Test de evaluacin ................................................................................. 31

Unidad 3. Interpretacin de radiografas y tomografa de trax III

 Introduccin al Mdulo 1
En el diagnostico de las enfermedades
respiratorias, al igual que en otros cam-
pos de la medicina, los mtodos de diag-
nstico por imagen son fundamentales.
Con este curso en lnea de 5 mdulos se
pretende mejorar los conocimientos y las
habilidades prcticas para el anlisis e in-
terpretacin de los estudios por imagen
del trax y su aplicacin para la valora-
cin, diagnstico y tratamiento en pato-
loga respiratoria.
En este primer mdulo, titulado Funda-
mentos de la radiologa torcica, se hace
una introduccin de la radiografa de t-
rax y de la tomografa computarizada, los
aspectos bsicos y la metodologa a se-
guir en la lectura de ambas tcnicas.
La radiografa de trax es el examen ra-
diolgico ms til y comnmente utili-
zado por los clnicos y en particular por
el mdico de familia, pues es una prueba
de fcil acceso, rpida y barata, y apor-
ta informacin de todas las estructuras
de la caja torcica que permite ayudar a
orientar, confirmar o descartar distintas
patologas que puedan afectar al trax.
Al ser una tcnica de inestimable valor en
la prctica clnica diaria es importante su
correcta interpretacin; en este mdulo
se describen sus indicaciones, la calidad
de la imagen, las proyecciones bsicas y la
anatoma radiolgica esencial a conocer.
El advenimiento y desarrollo de la tomo-
grafa computarizada en la dcada de los
setenta del siglo pasado ha permitido una
Unidad 3. Interpretacin de radiografas y tomografa de trax V
mejor compresin y evaluacin de las en-
fermedades torcicas, posibilitando una
mejora cualitativa en el estudio de las
pulmonares y en el estudio no invasivo de
algunas de ellas.
En este mdulo se tratan sus indicacio-
nes, las modalidades de tomografa y la
perspectiva anatmica de esta prueba.
En el tercer captulo del presente mdulo
se aborda la interpretacin de la radiolo-
ga y de la tomografa. La interpretacin
de estas tcnicas precisa de unas bases
anatmicas descritas en los dos captulos
anteriores y lo que es obligado e impres-
cindible una lectura sistemtica, met-
dica y ordenada de la imagen del trax
que tenemos en el monitor.
El propsito del curso que comienza con
este mdulo es conseguir una mejor com-
petencia en este campo de la imagen del
trax. Los autores son compaeros de
atencin primaria, radilogos y neumlo-
gos, con experiencia en la utilizacin de
estas tcnicas y cuya pretensin es apor-
tar su conocimiento y experiencia a los
compaeros, de una forma amena, con un
texto claro y conciso, acompaado de la
riqueza de las mltiples imgenes tanto
en claridad como en variedad.
Todos los que participamos en este curso
deseamos que el repaso de los textos y la
amplia iconografa pueda ayudar a mejo-
rar la atencin de nuestros pacientes.
 Unidad 3

Interpretacin de radiografas
y tomografa de trax
Carlos Landauro Comesaa
Carmen Ballesteros Guerrero
Facultativos especialistas. rea de Radiodiagnstico
Hospital Infanta Margarita. Cabra (Crdoba)
 Interpretacin
de radiografas de trax
Carlos Landauro Comesaa
Proyecciones torcicas
Habitualmente el trax se estudia me-
diante dos proyecciones:
Postero-anterior (PA).
Lateral de trax.
Proyeccin postero-anterior (PA)
Los rayos X atraviesan el paciente des-
de su parte posterior a la anterior (de
ah su nombre).
El paciente debe estar erguido y en
bipedestacin (en la radiografa debe
Fig. 1. Radiografa postero-anterior de trax. Obser-
var que es visible la cmara gstrica, lo que indica
que est realizada en bipedestacin.
Unidad 3. Interpretacin de radiografas y tomografa de trax 3
visualizarse la cmara gstrica) y con
inspiracin completa.
El haz de rayos X est horizontal y el
tubo rayos X se sita, aproximadamen-
te, a 2 m del paciente (fig. 1).
Radiografa lateral de trax
Por convencin la parte izquierda del
trax se apoya sobre el chasis.
Al igual que la proyeccin postero-ante-
rior, se realiza tambin a 2 m, en inspira-
cin forzada y en bipedestacin (fig. 2).
Fig. 2. Radiografa lateral de trax. La flecha verde
indica el hemidiafragma derecho (no se corta con el
corazn) y la flecha blanca indica el hemidiafragma
izquierdo (se corta con el corazn).
 Sistemtica de lectura de la
proyeccin postero-anterior de trax

Lo primero es evaluar la calidad de la ra- El motivo de estudiar el abdomen supe-

diografa de trax, para evitar errores de
interpretacin por la tcnica.
Para verificar que la exploracin se ha rea-
lizado correctamente hay que observar:
Si est bien centrada: valorando las ar-
ticulaciones de las clavculas con el es-
ternn, que deben ser simtricas.
Si est bien penetrada: deben verse los
cuerpos vertebrales dorsales, la aorta
descendente y la visualizacin de los
vasos pulmonares a travs de la silueta
cardiaca.
Que no presente artefactos de movi-
miento.
Que est bien inspirada: contar al me-
nos 6 arcos costales anteriores, o 10
arcos costales posteriores hasta la c-
pula diafragmtica derecha (fig. 3).
rior en la radiografa PA de trax es que
hay patologas en dicha localizacin
que pueden simular una patologa to-
rcica, como:
Absceso subfrnico, que puede cur-
sar con un diafragma elevado (aun-
que no es un signo especfico de esta
patologa).
Perforacin en el tubo digestivo: si
se observa gas extraluminal en las
cpulas diafragmticas (puede ser
diagnstico).
Colecistitis, el visualizar clculos bi-
liares pueden orientar el diagnstico.

Orden de lectura de la radiografa

postero-anterior de trax
1. Abdomen.
2. Pared torcica.
3. Partes blandas.
4. Hueso.
5. Mediastino.
6. Pulmn unilateral.
7. Pulmn bilateral.
8. Pleura.
Abdomen
Fig. 3. Las flechas blancas indican la articulacin
Comenzar por hipocondrio derecho. esterno-clavicular, que para que la placa este cen-
Las estructuras que contienen gas son: trada debe ser simtrica. La flecha amarilla indica la
El estmago (si se ve la cmara gs- lnea de la aorta descendente y la azul los cuerpos
vertebrales; la flecha negra, los vasos pulmonares,
trica es indicativo de que la radiogra- que deben ser visibles si se desea que la placa est
fa se ha realizado en bipedestacin). bien penetrada. Las flechas verdes indican los arcos
Flexura heptica y esplnica del co- costales anteriores que, para que la radiografa este
bien inspirada, deben contarse 6. Las verdes indican
ln (esta ltima habitualmente ms los arcos costales posteriores que, para que la placa
visible). este bien inspirada, deben de contarse 10.

4 Mdulo 1. Fundamentos de la radiologa torcica

Pared torcica Clavculas.
Se comienza por la base derecha y, de for- Costillas anteriores.
ma ascendente se examina: Estmago, hgado.
Sombra mamaria derecha.
Costillas posteriores. Despus se termina por orden inverso de
Escpula. forma descendente por el lado izquierdo.

Pregunta 1. Siguiendo la sistemtica de La respuesta sera el observar gas extralu-

lectura hasta ahora referida. Qu es lo minal debajo de la cpula diafragmtica
que llama atencin en la radiografa de derecha, indicativo de neumoperitoneo,
trax? en este caso secundario a una perforacin
tras colonoscopia.

Pregunta 2. Siguiendo la sistemtica Se trata de una costilla cervical izquierda

de lectura hasta ahora, referida. (flecha).
Qu anomala se observa en la siguiente
radiografa?

Unidad 3. Interpretacin de radiografas y tomografa de trax 5

Respecto a los msculos y tejidos grasos
que se encuentran en la pared torcica,
habra que valorar:
Densidades anmalas: como el aire, en
el enfisema subcutneo, y la densidad
calcio, de cuerpos extraos.
Asimetra de estructuras, como la au-
sencia de la sombra mamaria en una
mujer mastectomizada.
Morfologa y altura de los diafragmas:
el diafragma derecho se sita habitual-
mente ms alto que izquierdo, aproxi-
madamente a la altura del 6. arco cos-
tal, y el izquierdo un arco costal ms
inferior; una asimetra en los mismos
sera subsidiario de patologa a estu-
diar, como: parlisis diafragmtica,
absceso subfrnico, atelectasia. Otro
Pregunta 3. Siguiendo la sistemtica de
lectura hasta ahora referida. Qu es lo que
llama atencin en la radiografa de trax?
Se tratara del enfisema subcutneo (fle-
chas blancas) en relacin a neumome-
diastino, (flecha lila) y neumopericardio,
observe gas rodeando el corazn (flecha
verde), en un caso de neumomediastino
6 Mdulo 1. Fundamentos de la radiologa torcica
dato a tener en cuenta sera la distan-
cia entre el diafragma y cmara gstri-
ca, que no debe ser > 1,5-2 cm.
mediastino
Comenzar con un visin global para
evaluar el contorno mediastnico (des-
cartar ensanchamiento mediastnico)-
Despus, continuar con una bsqueda
ms dirigida:
Valorar la trquea (que debe estar li-
geramente lateralizada a la derecha).
Carina.
Botn artico.
Aorta ascendente.
Aorta descendente.
Corazn.
Hilios.
espontneo en paciente de 23 aos. En la
siguiente pgina se muestran imgenes
de TC de este caso. un corte axial y otro en
coronal.
Imgenes de TC en axial y en coronal del
caso anteriormente reseado de neumo-
mediastino (flecha lila) y neumopericar-
dio (flecha blanca).
Corte axial. Corte coronal.

Pregunta 4. Siguiendo la sistemtica de Se observa una calcificacin grosera que

lectura hasta ahora referida. Qu es lo desplaza a la trquea medialmente (fle-
que llama atencin en la radiografa de cha), debido a un ndulo tiroideo calcifi-
trax? cado prominente; se muestran imgenes
de TC de este caso en axial y en coronal.

Corte axial. Corte coronal.

Unidad 3. Interpretacin de radiografas y tomografa de trax 7

Pregunta 5. Siguiendo la sistemtica de
lectura hasta ahora referida. Qu es lo
que llama atencin en la radiografa de
trax?
Pregunta 6. Siguiendo la sistemtica de
lectura hasta ahora referida. Qu es lo
que llama atencin en la radiografa de
trax?
8 Mdulo 1. Fundamentos de la radiologa torcica
No se observa la sombra mamaria izquier-
da (flecha verde), la paciente esta mas-
tectomizada por carcinoma de mama iz-
quierdo (la flecha blanca indica la sombra
mamaria derecha).
Se trata de un ensanchamiento medias-
tnico por dos estructuras, la derecha
(flecha blanca), corresponde al bocio y
la izquierda a aorta descendente (flecha
verde). Se acompaan imgenes de TC en
axial y en coronal.
Corte axial. Corte coronal.

Pregunta 7. Siguiendo la sistemtica Se observa un gran ensanchamiento me-

de lectura referida hasta ahora. diastnico debido a una gran masa del me-
Qu le llama la atencin diastino anterior (linfoma) (flechas).
en la radiografa de trax?

Unidad 3. Interpretacin de radiografas y tomografa de trax 9

Pulmones
Se explora primero el pulmn derecho y
luego el izquierdo.
Se inicia la exploracin por el ngulo
costofrnico derecho y luego en senti-
do ascendente.
Despus se comparan ambos pulmones.
Pleura
En condiciones normales la pleura no es
visible, a excepcin de las cisuras (fig. 4).

Circunstancias en que se objetiva la pleu-

ra:

Densidad liquido: cuando se engrosa o

se acompaa de derrame pleural.
Densidad aire: en el neumotrax. Fig. 4. Se visualizan bien la cisura menor (flecha
Densidad calcio: en la paquipleuritis. blanca) y cisura mayor (flecha verde).

Sistemtica de lectura de la
proyeccin lateral de trax

Orden de lectura de la radiografa Comenzar la bsqueda por debajo de

lateral de trax los diafragmas.
Seguir por la parte inferior de la co-
El orden de lectura es similar a la proyec- lumna buscando las partes blandas y
cin postero-anterior. estructuras seas por detrs y despus
por delante.
1. Abdomen. Regresar a la trquea y descender por
2. Pared torcica. ella hacia el mediastino.
3. Mediastino.
4. Pulmones.

10 Mdulo 1. Fundamentos de la radiologa torcica

Pregunta 8. Siguiendo la sistemtica Se trata de una lesin cavitada en lbulo
de lectura referida hasta ahora. Qu inferior derecho, consecuencia de una tu-
le llama la atencin en la radiografa de berculosis activa (flecha).
trax?

Pregunta 9. Siguiendo la sistemtica Se trata de una lesin cavitada en lbulo

de lectura referida hasta ahora. Qu inferior derecho, consecuencia de una tu-
le llama la atencin en la radiografa de berculosis activa (flecha).
trax?

Unidad 3. Interpretacin de radiografas y tomografa de trax 11

Pregunta 10. Siguiendo la sistemtica Derrame pleural derecho (flechas).
de lectura referida hasta ahora. Qu
le llama la atencin en la radiografa de
trax?

Pregunta 11. Siguiendo la sistemtica Se trata de hidroneumotrax. La flecha

de lectura referida hasta ahora. verde indica derrame pleural y las flechas
Qu le llama la atencin negras el neumotrax.
en la radiografa de trax?

12 Mdulo 1. Fundamentos de la radiologa torcica

Bibliografa
Cano Snchez A, Segu Azpilcueta P, Espejo
Prez S, et al. Radiografa de trax. En: Jim-
nez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de
urgencias y emergencias. Gua diagnstica y
protocolos de actuacin. 4. ed. Barcelona: El-
servier; 2010. p. 86-100.
Goodman LR. Radiografa de trax normal: lec-
tura como los profesionales. En: Felson. Prin-
cipios de radiologa torcica. 2- ed. Madrid:
McGraw-Hill- Interamericana de Espaa; 2002.
p. 39-60.

Unidad 3. Interpretacin de radiografas y tomografa de trax 13

 Test de evaluacin

1. Durante la sistemtica de lectura c) Se comienza por el vrtice superior

de la radiografa de trax con la
proyeccin postero-anterior, qu
regin hay que observar primero?
a) El abdomen.
b) El mediastino.
c) Los pulmones.
d) Las estructuras seas.
derecho y, en sentido descendente, se
observan las partes blandas y seas.
d) Se comienza por el vrtice superior iz-
quierdo y, en sentido descendente, se
observan las partes blandas y seas.
4. Cmo se empieza a examinar
el mediastino?

a) Con una visin global, para evaluar el

2. Cuando se empieza a examinar el
contorno mediastnico y descartar po-
abdomen en la radiografa postero-
sible ensanchamiento del mismo.
anterior de trax, porque regin se
empieza primero. b) Por la carina.
c) Por el botn artico.
a) Hipocondrio izquierdo.
d) Por la aorta.
b) Hipocondrio derecho.
c) Es indiferente por que regin se em-
5. En condiciones normales, cuando es
piece a estudiar.
visible la pleura?
d) Ninguna de ellas.
a) Slo cuando se observan las cisuras.
3. Cuando se examina la pared torcica, b) Nunca.
por donde se comienza? c) Siempre.
d) Depende de cada sujeto.
a) Por la base derecha, se examinan de
forma ascendente las partes blandas
y seas.
b) Por la base izquierda, se examinan de
forma descendente las partes blandas
y el hueso.

14 Mdulo 1. Fundamentos de la radiologa torcica

 Interpretacin
de tomografa de trax
Carmen Ballesteros Guerrero
Generalidades de las TC
torcicas
La TC de trax es una herramienta funda-
mental en el estudio de la patologa tor-
cica, siempre tras la radiografa, que es la
primera prueba a realizar. Nos permite con-
firmar o excluir las lesiones, localizarlas y
describir sus caractersticas, para de esta
forma establecer con mayor fiabilidad un
diagnstico. Presenta mltiples ventajas
sobre la radiografa, al no superponerse
las estructuras y al permitirnos visuali-
zar el trax en los tres planos del espacio.
Adems podemos realizar, gracias a los
equipos actuales, reconstrucciones muy
tiles, como la proyeccin de mxima in-
tensidad (MIP) para el estudio de las im-
genes nodulares, la proyeccin de mnima
intensidad (MiniMIP) para la va area y
reas de destruccin pulmonar, las recons-
trucciones volumtricas y la broncoscopia
virtual. Otra importante ventaja es la po-
sibilidad de realizar estudios individuali-
zados oportunos para cada circunstancia,
administrando contraste intravenoso si
queremos valorar estructuras vasculares o
para observar el comportamiento de real-
ce de una lesin (fig.1).
Al igual que en la radiografa de trax, en
la TC hay que mirar todas las estructuras
anatmicas. Para ello es de mucha utili-
dad realizar una sistemtica de lectura
que impida pasar desapercibida una le-
sin no llamativa en la primera impresin.
No existe un nico protocolo a este res-
Unidad 3. Interpretacin de radiografas y tomografa de trax 15
pecto, ya que cada lector elige de forma
arbitraria el orden de lectura. A diferencia
de la radiografa, en la que vemos todas
las estructuras en una misma imagen, en
la TC debemos hacer varias lecturas con
diferentes ventanas (con diferentes valo-
res de atenuacin o densidad de los teji-
dos) para la valoracin de las estructuras
del mediastino, hueso y para la valoracin
del parnquima pulmonar.
Con la ventana de mediastino, valora-
mos las partes blandas, mediastino, hi-
lios, pleura y el diafragma, as como los
cortes de abdomen superior, quedando
el parnquima pulmonar no visible por
presentar una densidad inferior de la
que se representa en la imagen.
Con la ventana de pulmn observaremos
el parnquima pulmonar, quedando las
partes blandas y el mediastino fuera de
la escala de representacin de la imagen
al tener densidades superiores.
Con la ventana especfica de hueso va-
loraremos las estructuras seas de la
caja torcica.
El siguiente paso, una vez valorada la TC
con sus diferentes ventanas y detectada
y localizada una lesin, es caracterizarla
para llegar a un diagnstico, para lo cual
es esencial conocer la semiologa radiol-
gica al igual que aplicamos en la radiolo-
ga simple.
 Plano axial, coronal y sagital con ventana de pulmn

Corte axial
con contraste
intravenoso
Broncoscopia virtual

Proyeccin MiniMIP

MIP Volumtrica 3D

Fig. 1. Proyecciones y reconstrucciones en TC torcico.

Semiologa
y patrones radiolgicos

Aumento de densidad cin). El aire se pude sustituir por agua

Consolidacin: aumento de densidad
que impide ver la vascularizacin nor-
mal del pulmn. Se puede acompaar
de broncograma areo (visualizacin del
aire bronquial dentro de la consolida-
(edema), pus (neumona), sangre (he-
morragia, contusin), clulas (ca bron-
cgeno, linfoma, neumona eosinfila y
linfoctica) y por otras sustancias, como
aspirado gstrico (broncoaspiracin).

16 Mdulo 1. Fundamentos de la radiologa torcica

Puede ser nica (redondeada, lobular,
localizada) o bien mltiple o difusa. Es
importante saber la evolucin temporal
aguda (SDRA, bronconeumona, edema,
hemorragia, neoplasia multicntrica) o
crnica (neoplsica [adenocarcinoma,
bronquioloalveolar, linfoma], sarcoidosis,
NOC).
Puede tener una distribucin central o pe-
rifrica (fig. 2).
Atelectasia: aumento de densidad jun-
to con prdida de volumen por insu-
flacin incompleta del pulmn. Por la
prdida de volumen veremos en TC los
mismos signos que vemos en la radio-
grafa de trax (desplazamiento me-
diastnico, hiliar o cisural, retraccin
costal e hiperinsuflacin compensado-
ra del pulmn restante) (fig. 3).
Tipos de atelectasia:
Colapso por obstruccin bronquial:
tumoral (primario/metastsico), in-
flamatorio, cuerpo extrao, tapn
mucoso.
Colapso por relajacin (compresin
extrnseca [pasivo: secundario a de-
rrame pleural]).
Colapso adhesivo (dficit de surfac-
tante, asociado a anestesia general).
Colapso cicatricial (rigidez pulmonar
asociada a la fibrosis).
Vidrio deslustrado: aumento de densi-
dad ms tenue, focal o difuso, que per-
mite visualizar los vasos pulmonares.
Puede ser un signo tanto de patologa
intersticial como alveolar. Podemos ver
el signo del bronquio negro, de signifi-
cado similar al del broncograma areo.
Es un hallazgo muy inespecfico, resul-
tado de mltiples enfermedades de di-
versos orgenes y nos ayuda mucho en
su diagnstico la evolucin temporal
(agudo: SDRA, NIA, edema, neumona
[Pneumocystis jirovecii], hemorragia)
o subagudo/crnico: enfermedades in-
tersticiales, ca bronquioloalveolar, pro-

A B

C
Fig. 2. A) Consolidacin lobar secundaria a neumona del LSD. Las
imgenes negras en su interior corresponden a bronquios aireados
(signo del broncograma areo) (flecha). Imagen en plano coronal. B)
Consolidaciones mltiples junto con reas en vidrio deslustrado
localizadas en zonas dependientes del pulmn (segmentos poste-
riores) en un sndrome de distres respiratorio del adulto (SDRA). C)
Consolidaciones mltiples con una distribucin segmentaria-lobar,
parcheada y bilateral, algunas con broncograma areo, en una bron-
coneumona.

Unidad 3. Interpretacin de radiografas y tomografa de trax 17

 A B B

C D D

Fig. 3. A) Atelectasia segmentaria en LII. Los vasos realzados tras el contraste en el interior del colapso consti-
tuyen el signo del angiograma(flecha). La obstruccin bronquial era debida a un tapn mucoso y la imagen del
colapso desapareci en controles posteriores. B) Atelectasia del LSD con el signo de la S de Golden en la Rx, por
metstasis endobronquial de cncer de colon. C) Atelectasia redonda en LID (flecha). Ntese la incurvacin de
los vasos y la prdida de volumen respecto al LII. D) Atelectasia por cuerpo extrao metlico (plomillo) endobron-
quial (flecha en TC y Rx).

teinosis alveolar y vasculitis de Churg- a un bronquio principal, lobar y segmen-

Strauss entre otras) (fig. 4).
Patrn de atenuacin en mosaico: con-
siste en la alternanacia de reas ms
densas (ms blancas), con menos den-
sas (ms oscuras) que originan un as-
pecto parcheado. Pueden corresponder
con reas de vidrio deslustrado con pul-
mn normal (enfermedad intersticial)
o bien reas menos perfundidas (oligo-
hemia en patologa vascular) o menos
aireadas (atrapamiento areo en enfer-
medad de la va area) (fig. 4).
Masa/ndulo
Masa
Opacidad nodular > 3 cm. Es maligna has-
ta que no se demuestre lo contrario.
La imagen en TC de los tumores broncge-
nos dependen de si son centrales (afectan
tario) o perifricos (afectan a bronquios
ms distales). De esta forma, los centrales
(epidermoide y microctico) presentarn
signos de obstruccin bronquial, engrosa-
miento localizado de la pared bronquial
(gran ventaja del TC sobre la radiografia
en su deteccin), atelectasias y distor-
sin del hilio, mientras que los perifricos
(adenocarcinoma, bronquioloalveolar y
carcinoma de clulas grandes) se identifi-
carn como masas/ndulos o bien conso-
lidaciones no centrales. Es por ello obliga-
do que sospechemos una neoplasia ante
toda neumona que no desaparece o re-
cidive en la misma localizacin, as como
ante toda consolidacin con prdida de
volumen, en un paciente con factores de
riesgo. Valoraremos signos de afectacin
pleural, afectacin mediastnica (por ade-
nopatas o invasin directa en los centra-
les) y afectacin de la pared torcica (por

18 Mdulo 1. Fundamentos de la radiologa torcica

 A B C

Fig. 4. A) Opacidad en vidrio deslustrado localizada en LSD de origen infeccioso, con buena visualizacin del rbol
bronquial (signo del bronquio negro) (flecha). B) Opacidad en vidrio deslustrado difuso y bilateral con algunos
quistes subpleurales, secundario a una infeccin por Pneumocystis jirovecii en un paciente con VIH. C) Patrn
de atenuacin en mosaico (zonas parcheadas de menor y mayor atenuacin que corresponden a reas de vidrio
deslustrado alternando con pulmn normal).

invasin directa (tumor de Pancoast o me- Patrn nodular: ndulos mltiples

tstasis) (fig. 5). Presencia de 2 o ms ndulos (opacidades
Ndulo redondeadas) de tamao inferior a 3 cm.
La causa ms frecuentes son las mets-
Opacidad redondeada < 3 cm de dimetro,
tasis. Entre las causas que debemos plan-
rodeada completamente de pulmn. Lla-
tear estn:
mamos ndulo pulmonar solitario (NPS)
cuando este hallazgo es nico. Las pre-
Tumorales:
guntas que nos hacemos son: es tumo-
Benignos (hamartomas)
ral? es maligno o benigno?
Malignos: (primarios: broncognico)
o metastticos (mama, colon y recto
La TC nos da muchsima informacin, pero
(fig. 1), sistema genitourinario, mela-
el diagnstico es histolgico. Analizamos
noma, linfoma).
la forma, los mrgenes (los espiculados su-
Infecciosos: hongos, bacterias, virus y
gieren malignidad), el tamao, la presen-
parsitos.
cia de cola pleural, el contenido de grasa
Vasculares: tromboembolismo pulmo-
(hamartoma), de calcio (los malignos tie-
nar (TEP), mbolos spticos.
nen focos clcicos excntricos y puntifor-
Colagenosis y vasculitis: Wegener, sar-
mes, mientras que la calcificacin en pa-
coidosis, artritis reumatoide.
lomitas de maz es tpicamente benigna),
Depsito de sustancias: amiloidosis.
si presenta broncograma areo, vidrio des-
Enfermedad por inhalacin/aspiracin:
lustrado o cavitacin, as como el patrn
neumona lipidea, silicosis.
de crecimiento en los controles de imagen
sucesivos. nicamente el hallazgo de gra- Patrn micronodular
sa, la calcificacin en palomitas de maz Mltiples ndulos milimtricos. Se cla-
y la ausencia de crecimiento en 2 aos nos sifican segn su distribucin en:
orienta con seguridad a benignidad. El res- Centrolobulillares: bronquiolitis, neu-
to de los hallazgos pueden apreciarse tan- mona por hipersensibilidad, disemi-
to en lesiones benignas como malignas. nacin endobronquial de TBC (pa-

Unidad 3. Interpretacin de radiografas y tomografa de trax 19

 A1 A2
B B
C C
trn de rbol en brote), aspergilosis
broncopulmonar alrgica, histiocito-
sis, etc.).
Perilinfticos: sarcoidosis, neumoco-
niosis, linfangitis carcinomatosa, etc..
Aleatorios: patrn miliar, propio de la
TBC y de las metstasis por va hema-
tgena.
Son signos tiles en la caracterizacin de
los ndulos:
Signo del halo: cuando el ndulo sli-
do se rodea de una opacidad en vidrio
deslustrado. Propio de metstasis he-
morrgicas, vasculitis e infecciones.
20 Mdulo 1. Fundamentos de la radiologa torcica
A3
Fig. 5. A) 1. Ndulo de bordes espi-
culados y proyeccin a pleura (cola
pleural) confirmado como maligno.
2. NPS de baja densidad por grasa
(hamartoma). 3. NPS con focos
clcicos puntiformes y excntricos
(flecha) confirmado como maligno
tras la biopsia. B) Corte de TC y RX
de una masa de mrgenes espicula-
dos localizada en vrtice pulmonar
derecho con marcada invasin de
la pared costal en un tumor de
Pancoast. C) Espectacular masa
cavitada parahiliar (epidermoide)
comunicada con la luz bronquial
que invade mediastino y arteria
pulmonar vista con la ventana de
mediastino y de parnquima. El
paciente falleci por una hemopti-
sis masiva (vase el rea de vidrio
deslustrado del LSD)
Signo del halo invertido: cuando la
opacidad en vidrio deslustrado est ro-
deada por un anillo de consolidacin.
Es infrecuente. Se observa en la NOC
y algunas enfermedades infecciosas.
(fig. 6).
Disminucin de densidad
Enfisema
Implica un aumento patolgico del espa-
cio areo distal al bronquiolo terminal; por
ello, lo vemos en TC como reas de baja
atenuacin (ms oscuras) sin pared. Puede
ser: centrolobulillar (afecta al centro del
lobulillo pulmonar secundario y predomina
en campos superiores), paraseptal (afec-
ta a la porcin ms distal del lobulillo,
observndose como bullas subpleurales)
y panacinar (afecta a todo el lobulillo se-
cundario y predomina en lbulos inferio-
res). Se describe como bulloso cuando la
afectacin es severa, con bullas que ocu-
pan ms de la tercera parte del pulmn
(fig. 7).
Atrapamiento areo
Se observa como zonas del parnquima
con atenuacin inferior a la normal, sin
prdida de volumen, generalmente por
retencin de aire secundaria a obstruc-
cin parcial. Es til la comparacin entre
la imagen adquirida en inspiracin y en
espiracin.
Lesiones cavitadas
Espacio lleno de aire dentro de una conso-
lidacin o masa/ndulo. Tanto si son una
nica lesin como si se trata de lesiones
mltiples, las causas ms frecuentes son
las neoplsicas (primarias pulmonares,
linfoma y metstasis), las infecciones
(TBC, abscesos, mbolos spticos, etc.),
las vasculitis, la artritis reumatoide y la
sarcoidosis (fig. 7).
Quistes pulmonares
Lesiones de menor atenuacin, bien de-
finidas, rodeadas por una pared fina.
Cursan con quistes la histiocitosis de
Langerhans,la linfangioleiomiomatosis,
esclerosis tuberosa, la neumona por hi-
persensibilidad, la NIL, NID y en la panali-
zacin por fibrosis (fig. 7).
Panalizacin
Presencia de quistes areos menores de
1 cm, de pared gruesa, distribuidos a nivel
subpleural. Indican un estadio irreversi-
ble de fibrosis pulmonar (fig. 8).

A B C

D E F

Fig. 6. A) Ndulos mltiples bilaterales metstasicos.B) Infeccin por Aspergillus en paciente inmunodeprimido.
C) Ndulos milimtricos con distribucin perilinftica en sarcoidosis. D) Nodulillos centrolobulillares con pa-
trn de rbol en brote por diseminacin endobronquial de TBC. E) Ndulos mltiples con signo del halo (vidrio
deslustrado alrededor del ndulo) por infeccin fngica. F) signo del halo invertido (zona menos densa en el
interior en el contexto de una neumona organizada [NOC]).

Unidad 3. Interpretacin de radiografas y tomografa de trax 21

 A B C

D E

F G

H I

Fig. 7. A) Enfisema centrolobulillar. B) Enfisema paraseptal. C) Atrapamiento areo. D) Masas cavitadas con
paredes gruesas e irregulares que corresponden a un carcinoma epidermoide. E) Masas cavitadas con paredes
gruesas e irregulares que corresponden a un absceso pulmonar. F) Lesiones cavitadas mltiples en ambos LLSS
en TBC. G) Mltiples ndulos cavitados en metstasis de carcinoma de endometrio. G) Lesiones qusticas en
linfangioleiomiomatosis. H) Malformacin adenoide qustica.

Patrn septal Otras causas menos frecuentes son: he-

Engrosamiento de los septos interlobuli-
llares que se hacen visibles en la TC. Puede
ser liso o nodular. Las causas ms frecuen-
tes son tres: edema pulmonar, linfangitis
carcinomatosa y las enfermedades pul-
monares intersticiales (FPI, NIL, NINE).
morragia, asbestosis, sarcoidosis, amiloi-
dosis y en las vasculitis de Churg-Strauss
(fig. 8).
Patrn en empedrado
Suma de opacidad en vidrio deslustrado
y engrosamiento septal. Causas: protei-

22 Mdulo 1. Fundamentos de la radiologa torcica

 A B

C D

Fig. 8. A) Panalizacin: quistes subpleurales en fibrosis pulmonar idioptica (FPI). B) Patrn septal: engrosa-
miento de septos de aspecto nodular en linfangitis carcinomatosa. C) Patrn en empedrado (patrn septal
ms vidrio deslustrado) en hemorraga pulmonar. D) Distorsin de la arquitectura: desplazamiento de septos,
cisuras, bronquios y vasos en este paciente con enfermedad intersticial pulmonar.

nosis alveolar, hemorragia pulmonar, cas (las ms severas). Signos TC:

infeccin por Pneumocystis jirovecii, ca
bronquioloalveolar, SDRA, sarcoidosis,
neumona lipoidea, entre otros (fig. 8).
Distorsion de la arquitectura
Desplazamiento de la vasculatura, bron-
quios, cisuras, septos, etc., localizada o
difusa, que se observa en la fibrosis pul-
monar (fig. 8).
Dilatacin bronquial con ausencia de
afilamiento distal. Signo del anillo de
sello (bronquio cortado a travs con
la arteria), imagen en vas de tranva
(visto longitudinalmente), imagen en
collar de perlas (en las varicosas vistas
en longitudinal).
Engrosamiento de la pared bronquial.
Bronquios llenos de moco o lquido.

Bronquiectasias Se pueden asociar con patrn de rbol en

brote (nodulillos centrolobulillares), ate-
Dilatacin irreversible del rbol bron- lectasias o consolidacin, patrn en mo-
quial. Tipos: cilndricas (forma ms leve), saico y atrapamiento areo, cuando est
varicosas (aspecto arrosariado) y qusti- afectada la va area fina (fig. 9).

Unidad 3. Interpretacin de radiografas y tomografa de trax 23

 A B C

D E F

Causas de bronquiectasias:
Infeccin (bacterias, micobacte-
rias, etc.).
Obstruccin bronquial: tumor,
cuerpo extrao.
Fibrosis qustica. Sndrome de
Kartagener. Sndrome de Young.
Asma.
Bronquiolitis constrictiva.
Fibrosis (bronquiectasias por
traccin).
Enfermedades sistmicas: sar-
coidosis, colagenosis, etc.
Aspiracin, inhalacin de humos
txicos.
Aspergilosis broncopulmonar
alrgica.

Fig. 9. A) Bronquiectasias con engrosamiento peribronquial y signo del anillo de sello. B) Bronquiectasias en
longitudinal via de tranva llenas de moco (broncoceles). C) Bronquiectasias y atelectasia asociada (TBC). Sig-
nos asociados a patologa de va area: d) patrn de atenuacin en mosaico con zonas de atrapamiento areo, e)
patrn de rbol en brote, f) engrosamiento de las paredes bronquiales con disminucin de la luz bronquial en
asma.

Semiologia pleural a plantear procedimientos como la colo-

Principalmente se basa en 3 hallazgos:
Engrosamiento pleural.
Derrame pleural (acmulo de lquido en
la cavidad pleural).
Neumotrax (presencia de aire en la ca-
vidad pleural).
En todos estos casos, la TC es una herra-
mienta fundamental al permitir valorar el
parnquima pulmonar subyacente para
establecer un diagnstico causal y de cara
cacin de tubos de drenaje.
Engrosamiento pleural
Difuso: exposicin al asbesto, inflama-
cin (TBC), empiema antiguo, hemot-
rax antiguo, artritis reumatoide. Puede
presentar calcificaciones.
Localizado: Placas pleurales (general-
mente relacionadas con el asbesto o
en neumoconiosis). Son reas localiza-
das de engrosamiento pleural planas,
elevadas o nodulares, a veces calcifica-
das.

24 Mdulo 1. Fundamentos de la radiologa torcica

 A B

C D E

F G

Fig. 10. A) Placa pleural en un corte de Tc y Rx en exposicin a asbesto. B) TC y Rx de un mesotelioma con engro-
samiento pleural circunferencial irregular y gran prdida de volumen. C) Se aprecia un engrosamiento pleural cir-
cunferencial, nodular, > 1 cm de espesor. Est afectada la pleura mediastnica. Corresponde a un timoma invasor.
D) Derrame pleural con colapso pasivo. E) Derrame pleural masivo. F) Realce nodular en un derrame maligno me-
tasttico. G) Rx y corte de TC que muestra la existencia de aire y lquido en la cavidad pleural (hidroneumotrax).
La imagen tubular se corresponde con un dispositivo de drenaje pleural.

Los signos que orientan a malignidad son
el engrosamiento pleural circunferencial,
nodular > 1 cm y que est afectada la pleu-
ra mediastnica. Ante estos hallazgos de-
bemos plantear diagnstico diferencial
entre mesotelioma pleural maligno, me-
tstasis pleurales (lo ms frecuente), lin-
foma y timoma invasor (fig. 10).
Derrame pleural
La TC es una prueba de imagen de gran
utilidad en el estudio del derrame pleural,
sobre todo en el de origen incierto. Permi-
te confirmar su existencia, cuantificar su
volumen, valorar si es libre o encapsulado,
analizar el parnquima pulmonar subya-
cente de cara un diagnstico causal y va-
lorar la colocacin de tubos de drenaje y
gua de biopsias. Tambin es de utilidad la
medicin del valor de atenuacin del de-
rrame para orientar sobre su componente.
Los derrames trasudados (sobre todo se-
cundarios a insuficiencia cardiaca), los

Unidad 3. Interpretacin de radiografas y tomografa de trax 25

asociados a infecciones pulmonares y los
metastticos, constituyen las tres prin-
cipales causas de derrame pleural. En el
empiema (loculacin infectada) podemos
apreciar el signo de la pleura escindida (re-
alce con contraste de las pleuras parietal
y visceral entre el liquido). Si vemos bur-
bujas de aire dentro del lquido se puede
deber a tres orgenes: drenaje previo (lo
ms frecuente), grmenes productores de
gas (absceso) o a una fstula broncopleu-
ral. La TC es fundamental si se sospecha
un TEP ante un derrame y para la valora-
cin del derrame pleural maligno (fig.10).
Neumotrax
Presencia de aire en la cavidad pleural con
colapso del pulmn subyacente. Es fcil de
apreciar utilizando la ventana de pulmn.
Puede ser traumtico, iatrognico o espon-
tneo (sin enfermedad de base por rotura
de burbujas areas apicales [blebs], o como
complicacin de enfermedades que cursen
con quistes, bullas, etc.) (fig. 10).
Semiologia de la pared torcica
Se deben valorar tanto los tejido blandos
(grasa, musculatura, mamas, etc.) como
el esqueleto torcico (costillas, esternn,
escpula, columna dorsal y clavculas).
Podemos apreciar tanto anomalas con-
gnitas (el pectus excavatum es la ms fre-
cuente, sndrome de Poland, etc.) como
afecciones adquiridas infecciosas o tu-
morales. En los adultos los tumores seos
ms frecuentes de la caja torcica son las
metstasis y el mieloma. El condrosarco-
ma es el ms frecuente de los malignos
primarios. Los veremos en TC como masas
de partes blandas anexas a costillas o es-
ternn, con calcificaciones en su interior y
signos de destruccin sea (fig. 11).
Semiologia del diafragma
La patologa ms comn del diafragma
son las hernias, ya sean congnitas (Boch-
26 Mdulo 1. Fundamentos de la radiologa torcica
dalek y Morgagni) como adquiridas (hiato
y traumticas). Veremos en TC: elevacin
del diafragma, herniacin de vsceras ab-
dominales y/o grasa, discontinuidad del
diafragma y signo de la vscera cada (en
las traumticas y en decbito supino, las
vsceras se apoyan en la pared posterior al
no estar contenidas en el diafragma roto).
Los tumores diafragmticos son muy in-
frecuentes (fig. 11).
Semiologia del mediastino
Los hallazgos ms frecuentes que vamos
a encontrar pueden ser englobados en es-
tos grupos:
Masas mediastnicas.
Mediastinitis.
Neumomediastino.
Patologa vascular.
Masas mediastnicas
Lo primero que tenemos que preguntar-
nos al encontrar una masa en el mediasti-
no es, al igual que en la radiologa simple,
dnde est localizada (est en el medias-
tino anterior, medio o posterior?). Sabien-
do que estructuras estn localizadas en
cada compartimento mediastnico, po-
demos acotar las posibilidades diagns-
ticas. Una vez localizada, analizaremos
las caractersticas: densidad (qustica o
slida), presencia de grasa, sangre, calcifi-
caciones, mrgenes, realce tras contraste
y relacin con estructuras vecinas (inva-
sin vascular, infiltracin sea).
Masas del mediastino anterior: timo-
ma, linfoma y adenopatas, patologa
tiroidea, tumores germinales (terato-
ma), lesiones qusticas.
Masas del mediastino medio: patologa
tiroidea, adenopatas y lesiones qusticas
(quistes broncgenos y de duplicacin).
Masas del mediastino posterior: tumo-
res neurgenos, hematopoyesis extra-
 A B
E partes blandas con focos clcicos y amplia
medular, adenopatas, tumores/mets-
tasis en la columna vertebral, lesiones
qusticas (meningocele) (fig. 12).
Mediastinitis
Aumento de la densidad de la grasa me-
diastnica, ensanchamiento mediastni-
co, presencia de gas y niveles hidroareos.
Origen infeccioso, perforacin esofgica o
iatrognico (fig. 12).
Neumomediastino
Presencia de aire en el mediastino. Puede
tener un origen intratorcico (traumatis-
mo de va area, asma, rotura esofgica,
etc.) o extratorcico (perforacin intesti-
nal) (fig. 12).
Unidad 3. Interpretacin de radiografas y tomografa de trax 27
C
Fig. 11. A) Masa extrapleural (tumor neu-
rognico intercostal). B) Masa esternal de
destruccin sea (condrosarcoma). C)
Carcinoma de mama derecha localmente
avanzado con derrame pleural metas-
tsico. D) Corte de TC y Rx con hernia de
hiato. E) Rx que muestra una elevacin
diafragmtica izquierda con presencia de
aire (signo que debe hacer pensar en una
hernia diafragmtica, como confirm la TC
(hernia de un segmento de colon).
Patologa vascular
Realizamos estudios individualizados con
contraste intravenoso, destacando por su
mayor frecuencia:
Tromboembolismo pulmonar (TEP) (an-
gioTC de arterias pulmonares) .
Sindrome de vena cava superior (en ma-
sas pulmonares/conglomerados adeno-
pticos).
Sndrome artico agudo (angioTC de
aorta).
Hemoptisis (angioTC para el estudio de
arterias bronquiales de cara a una em-
bolizacin).
Signos en TC de TEP: en la TC realizada
con contraste intravenoso, veremos
 A1 A2 A3

B1 B2 B3

C1 C2

D E

Fig. 12. A) Masas en mediastino anterior: A1) timoma, A2) linfoma, A3) teratoma (con zonas de baja densidad por
su componente graso). B) Masas en mediastino medio: B1) bocio endotorcico, B2) conglomerado adenoptico,
B3) quiste de duplicacin esofgica con calcificacin de su pared. C) Masas mediastino posterior: C1) Schwanno-
ma (masa centrado en el agujero neural con focos clcicos). El signo cervicotorcico en la Rx permite localizarlo
en mediastino posterior, C2) masa paravertebral con amplia destruccin sea e invasin del canal raqudeo de
origen metastsico. D) Mediastinitis: aumento de la grasa mediastinica y presencia de lquido. E) Neumomedias-
tino: aire disecando estructuras mediastnicas.

28 Mdulo 1. Fundamentos de la radiologa torcica

 defectos de replecin en la luz arterial
pulmonar de ngulos agudos (en el
TEP crnico ser de ngulos obstusos),
aumento del calibre de la arteria pul-
monar (> 3 cm), signos de sobrecarga
derecha (dilatacin del VD [VD > VI]),
rectificacin o desviacin del septo in-
terventricular, reflujo de contraste a
vena cava inferior y suprahepticas) y
a nivel del parnquima: atelectasias,
reas de hemorragia o de infarto y pa-
trn de perfusin en mosaico en el TEP
crnico (fig. 13).

A1 A2 A3

A4 B

C D

Fig. 13. A) Signos de TEP: A1) defecto de replecin en arteria pulmonar (flecha) y aumento del calibre del cono de
la arteria pulmonar, A2) aumento de cavidades derechas y rectificacin del septo interventricular, A3) reflujo de
contraste a vena cava inferior y suprahepticas (flecha), A4) condensacin triangular que corresponde con un
infarto pulmonar. B) Compresin de la vena cava superior por conglomerado adenoptico (flecha) secundaria a
masa pulmonar. C) Aneurisma de aorta ascendente roto con derrame pleural y pericrdico. D) Diseccin de aorta
(vase las diferencia de densidad de la luz falsa y verdadera) (flecha).Arteria subclavia aberrante como variante
de la normalidad (flecha).

Unidad 3. Interpretacin de radiografas y tomografa de trax 29

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