Generalidades de la Semiologa Respiratoria

El diagnstico de las enfermedades del aparato respiratorio, se inicia, como en cualquier otra especialidad, por una
historia clnica seguida por un examen fsico. Los sntomas ms frecuentes son la tos, con o sin expectoracin, la disnea,
el dolor torcico y la hemoptisis. No hay que olvidar nunca en la anamnesis recoger los antecedentes personales y
familiares del enfermo, que nos pueden dar datos importantes para orientar el diagnstico. Finalmente, siempre se
debe realizar una completa exploracin fsica del paciente para descubrir todos los posibles signos objetivos de
enfermedad respiratoria.

ANAMNESIS

Antecedentes personales

En la historia clnica siempre se deben recoger los antecedentes familiares, ya que nos pueden orientar hacia algunas
enfermedades genticas (fibrosis qustica, dficit de alfa-1-antitripsisna) o con un componente familiar (atopia, asma)
o incluso en determinadas enfermedades infecciosas en las que ha podido existir un contagio familiar (TBC).

Tambin es imprescindible conocer los antecedentes personales del enfermo. Siempre se debe preguntar por los hbitos
txicos, fundamentalmente por el consumo de tabaco, intentando conocer la duracin del hbito y el nmero de
cigarrillos fumados, pero tambin el consumo de alcohol y otras drogas. La historia laboral es tambin clave en algunas
enfermedades de origen profesional. Conocer las caractersticas de la vivienda habitual y el posible contacto con
animales tambin es importante. Asimismo, se debe preguntar por viajes realizados recientemente. Tambin se debe
conocer la sensibilidad a medicamentos u otros alergenos.

EXPLORACIN FSICA

Exploracin del trax

Aunque se confa cada vez ms en las pruebas radiogrficas y fisiolgicas en el estudio de la patologa pulmonar, la
exploracin fsica sigue siendo una parte integral e imprescindible de la evaluacin clnica de los enfermos respiratorios.

En la exploracin siempre se deben comparar los dos hemitrax, cada zona del trax debe ser comparada con la misma
regin del otro lado tanto para la inspeccin, como para la palpacin, percusin y auscultacin.

Inspeccin

La inspeccin del paciente comienza en el mismo momento en que entra en la consulta. Podemos valorar su actitud,
postura, si en ese momento est recibiendo oxigenoterapia, su capacidad de movimiento, si est gordo o delgado.
Mientras realizamos la entrevista podemos observar su frecuencia respiratoria, si tiene cianosis, anormalidades en la
forma de los dedos o en su coloracin, uas amarillas por el tabaco, uas de arlequn en el que ha dejado de fumar, etc.
Hay que fijarse tambin en si hay disfona, dificultad para el habla o estridor audible.

Se debe medir la frecuencia respiratoria: se denomina taquipnea cuando la frecuencia es superior a 20 respiraciones por
minuto, bradipnea si es inferior a 12 por minuto. Tambin se debe observar si existen alteraciones en el patrn
respiratorio, como la respiracin de Cheyne-Stokes en que, tras un perodo de apnea, se producen respiraciones que van
aumentando progresivamente de amplitud y frecuencia y luego disminuyen progresivamente hasta otro episodio de
apnea. La respiracin de Kussmaul, tpica de la acidosis respiratoria, se caracteriza por ser una respiracin de gran
amplitud y de alta frecuencia. En la respiracin de Biot alternan ciclos de frecuencia y amplitud variables con perodos de
apnea, y es caracterstica de lesiones neurolgicas bulboprotuberanciales.
Se debe inspeccionar la anatoma de la caja torcica en busca de alteraciones: cifosis o escoliosis, pectus excavatum o
carinatum. Hay que observar si existen dismetras en la expansin de la caja torcica o prdida de volumen de algn
hemotrax. La depresin intercostal y subcostal, llamada signo de Hoover, es tpica de los enfermos con enfermedad
pulmonar obstructiva grave.

La descoordinacin de los movimientos toracoabdominales durante la inspiracin puede ser un signo de fracaso
respiratorio grave.

Palpacin

Con esta exploracin podemos corroborar hallazgos descubiertos durante la inspeccin, y as se pueden notar asimetras
en la expansin del trax y prdidas de volumen de algn hemotrax. Adems, es til para valorar edema o enfisema
subcutneo.

En el dolor torcico, la palpacin de la zona dolorosa puede aportar informacin valiosa sobre la naturaleza del dolor.
Siempre se deben explorar las axilas, hueco supraclavicular y cuello en bsqueda de posibles adenomegalias. Aunque la
palpacin es menos sensible que la auscultacin para valorar la transmisin de las vibraciones vocales puede ser til
explorar el frmito tctil colocando la palma de la mano de forma simtrica en ambos lados del trax mientras el
paciente dice treinta y tres. Estn aumentadas las vibraciones en caso de condensacin y disminuidas en el derrame
pleural, atelectasia o fibrotrax.

Percusin

La percusin puede proporcionar valiosa informacin sobre la presencia de posible patologa pulmonar. Permite evaluar
el sonido que se produce en estructuras situadas hasta unos 5 cm por debajo de la zona percutida. La percusin siempre
debe realizarse de forma que comparemos reas idnticas de cada lado del trax.

El sonido producido por la percusin en un pulmn normal es de tono bajo, semejante a un tambor (sonido claro
pulmonar). En caso de derrame pleural, neumona, fibrosis extensa y en las reas heptica y cardiaca la resonancia est
disminuida, produciendo un sonido mate. Si aumenta la cantidad de aire en el trax (enfisema, bullas, neumotrax) la
resonancia aumenta y se produce un sonido timpnico.

La percusin auscultatoria se realiza auscultando el trax por detrs mientras se percute el manubrio del esternn.
Permite localizar masas pulmonares y detectar derrames pleurales.

Tcnica:

Se utiliza la tcnica digito-digital de Gerhardr, en la cual un dedo percutor (el ndice o medio de la mano derecha) golpea
sobre un dedo plexmetro (el dedo ndice o medio de la mano izquierda) apoyado horizontalmente en un espacio
intercostal. Para una buena tcnica se recomienda lo siguiente:

- El dedo plexmetro debe adaptarse a la superficie del trax sin ejercer demasiada presin, y los otros dedos
deben mantenerse levantados.
- El golpe debe darse con el extremo o punta del dedo percutor, moviendo la mano slo por la articulacin de la
mueca. El antebrazo no debe moverse y en general estar orientado en sentido perpendicular a la mano del
dedo percutido.
- Los golpes deben ser suaves y breves, es decir, levantando en seguida el dedo que percute (con rebote).
- En cada sitio deben darse dos o tres golpes espaciados, cuidando de que tengan igual ritmo e intensidad.
- En rganos simtricos, resulta til la percusin comparada de un lado y del otro, prestando atencin de colocar
el dedo de la misma manera y percutir con igual fuerza.
 - Adems de la sensacin auditiva, tambin se prestar atencin a las vibraciones que percibe el dedo plexmetro.
Cuando la sonoridad pulmonar es escasa o nula, es decir, hay matidez el dedo percibe la disminucin o ausencia
de la vibracin de la pared

Sonidos obtenidos en la percusin:

- Sonoridad: Se obtiene percutiendo sobre el pulmn aircado. Es un sonido de intensidad fuerte, tono bajo y
duracin prolongada. Se lo encuentra con toda su pureza en la zona infraclavicular.
- Matidez: Aparece cuando se percute sobre un pulmn privado totalmente de aire (neumona, atelectasia), y por
lo tanto incapacitado para vibrar, o cuando entre ste y la superficie del torax se interpone un lquido (derrame
pleural) que impide la propagacin de las vibraciones. Es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duracin
breve. Es idntico al que se obtiene al percutir rganos macizos como el hgado o el bazo, o sobre las masas
musculares.
- Timpanismo: Normalmente se percibe percutiendo sobre rganos de contenido slo areo (estmago e
intestinos). Es un sonido musical con intensidad superior a los otros dos sonidos, duracin mxima y tonalidad
intermedia entre mate y el sonoro. En el trax se encuentra sobre el espacio de Traube.

Secuencia de la percusin:

- Region Anterior: Se percute sobre los espacios intercostales desde la regin superior hasta la inferior mientras el
paciente respira suavemente. En el lado derecho se encuentra sonoridad desde la regin infraclavicular hasta la
5ta costilla, donde comienza la submatidez heptica. Sobre la 6ta costilla aparece la matidez heptica que junto
con el limite heptico inferior palpatorio, permite conocer el tamao del hgado. En el lado izquierdo la
presencia del corazn modifica la sonoridad pulmonar a partir de la 3ra costilla, dao una zona de matidez.
- Vrtices pulmonares:

Auscultacin

La auscultacin es una exploracin esencial en las enfermedades pulmonares. Mediante esta tcnica debemos
reconocer ruido respiratorios normales o su ausencia, la transmisin de los sonidos de la voz y ruidos respiratorios
adventicios.

Los ruidos respiratorios estn producidos por el flujo turbulento del aire al pasar por las distintas estructuras del rbol
respiratorio. La calidad de los ruidos respiratorios vara de una regin a otra del trax. El ruido normal de la fase
inspiratoria se origina en los bronquios lobares y segmentarios, mientras que el componente espiratorio tiene su origen
en zonas ms proximales, de mayor tamao. El sonido que se oye sobre la zona esternal y paraesternal alta tiene un
tono alto, se oye claramente durante la espiracin, que dura ms que la inspiracin (sonido bronquial).

En las axilas, y sobre todo en las bases, el ruido es ms suave y menos agudo, como un susurro, se oye durante la
inspiracin y al comienzo de la espiracin (murmullo vesicular).

Entre los omplatos y debajo de las clavculas el ruido tiene caractersticas de los dos anteriores, es un sonido suave
detono intermedio y que se oye en las dos fases de la respiracin (sonido broncovesicular). Si en una zona se ausculta un
ruido con unas caractersticas distintas a las que le corresponderan se considera patolgico. As, en caso de
consolidacin o atelectasia el sonido vesicular cambia a bronquial, ya que el tejido consolidado conduce los sonidos
respiratorios de los bronquios adyacentes. En otros casos lo que existe es una disminucin o abolicin del murmullo
vesicular normal. Una respiracin superficial por cansancio, debilidad o enfermedad neuromuscular puede hacer difcil
or los ruidos respiratorios. Tambin la obstruccin de un bronquio, la disminucin de la elasticidad pulmonar o la
limitacin crnica al flujo areo puede producir ruidos respiratorios muy dbiles. Otra causa de disminucin del ruido
respiratorio estara en la dificultad de transmisin de ste por aumento de la grasa subcutnea, derrame pleural,
neumotrax.

La diferencia en la transmisin de los sonidos de la voz tambin puede proporcionar datos sobre anomalas patolgicas.
En condiciones normales la voz tranquila se transmite como un sonido suave, de tono bajo, confuso y poco inteligible. En
caso de consolidacin o atelectasia la transmisin de la voz se torna ms clara, y se percibe fuerte y clara, a lo que se
denomina broncofona. La pectoriloquia fona consiste en la percepcin ntida e inteligible de la vos susurrada y es un
signo de consolidacin, como la respiracin bronquial y la broncofona.

Se denomina egofona a una forma especial de transmisin, en la que se produce un cambio en el timbre de la emisin
de la voz, dndole una calidad nasal o de balido. Aparece cuando un derrame pleural separa una consolidacin o en el
borde superior de un gran derrame pleural.

Los ruidos anormales adventicios se superponen a los ruidos normales. Los que son discontinuos se denominan
crepitantes y los continuos, sibilantes, que si son de tono ms bajo se conocen como roncus.

Los crepitantes se producen por la apertura de vas areas que previamente estaban cerradas y en otras ocasiones por el
burbujeo del aire al pasar a travs de secreciones. Los crepitantes finos se producen a medida que el aire entra en la
unidad acinar. Suelen aparecer en la inspiracin ms que en la espiracin. Son persistentes y suelen estar agrupados, no
se modifican con la tos. Aparecen en el edema pulmonar, la neumona y la fibrosis intersticial. Los crepitantes gruesos
son ms graves, burbujeantes y se transmiten bien a la pared torcica y a la boca, y cambian con la tos.

Son el resultado de la acumulacin de secreciones o lquido en los bronquios. Otro tipo de crepitantes es el que aparece
en los casos de inflamacin pleural por el desplazamiento de la pleura parietal sobre la visceral. Es un ruido que se
compara con el frote de dos trozos de cuero. Se escucha tanto en la inspiracin como en la espiracin y desaparece al
mantener la respiracin y no se modifica con la tos. En casos de neumotrax izquierdo puede orse un ruido sincrnico
con el latido cardiaco que puede detectar pequeos neumotrax no visibles por radiografa.

Los ruidos adventicios continuos (sibilancias y roncus) indican obstruccin de la va area. Las sibilancias tienen un
carcter musical con un tono definido. Segn los casos pueden auscultarse durante la inspiracin, la espiracin o
durante todo el ciclo respiratorio. Los roncus tienen un tono ms bajo. Una forma particular de sonido adventicio
continuo es el estridor, que se produce por una obstruccin de la laringe o la trquea. Tiene una calidad aguda, fuerte,
de tono constante, generalmente se oye durante la inspiracin, pero puede ser tambin espiratorio o durante todo el
ciclo.

Sntomas respiratorios

Los sntomas ms frecuentes de enfermedad respiratoria son tos, expectoracin, disnea, hemoptisis y dolor torcico.
Muchas veces, adems de sntomas propios de aparato respiratorio, pueden aparecer sntomas generales, como fiebre,
anorexia, prdida de peso y tambin otros sntomas que, aunque no sean propiamente respiratorios, pueden tener
importancia en muchas enfermedades respiratorias (edemas, disfona). Siempre hay que dar a los pacientes la
posibilidad de que nos cuenten cualquier otro sntoma que hayan notado y es obligatorio, por tanto, realizar una
anamnesis por aparatos.

Tos

La tos es uno de los mecanismos de defensa del aparato respiratorio dirigido a proteger contra la inhalacin de
sustancias y partculas nocivas y liberar las vas respiratorias del exceso de secreciones. En general es un acto reflejo,
aunque tambin puede ser voluntario. Consiste en una brusca expulsin de aire a gran velocidad desde la regin
subgltica hasta el exterior de la boca, acompaada de un sonido caracterstico. Esta espiracin brusca de aire se
produce en dos fases, una inicial contra glotis cerrada (fase compresiva) seguida de la apertura de la glotis y la
continuacin de la espiracin (fase expulsiva).

Sobre el sntoma de la tos siempre hay que investigar su evolucin en el tiempo, si es productiva o no y las
caractersticas de la expectoracin, los factores que la provocan y su asociacin con otros sntomas.

Clnicamente es til clasificar la tos en aguda o crnica. Se considera tos aguda aquella que tiene una duracin menor a
tres semanas. La causa ms frecuente de tos aguda son las infecciones respiratorias, generalmente vricas, del tracto
respiratorio superior, pero tambin se asocia a otras infecciones ms graves, como neumonas, e incluso potencialmente
mortales, como la enfermedad tromboemblica y el edema pulmonar. Tos crnica es la que dura ms de tres semanas.
Su etiologa puede ser muy variada, aunque en la mayor parte de los casos suele deberse a bronquitis crnica, asma,
goteo retronasal o reflujo gastroesofgico, que pueden ser la causa de ms del 90% de los casos de tos crnica.

El ritmo de tos a lo largo del da a veces tambin puede dar pistas sobre la posible etiologa, la tos de predominio
nocturnos se suele asociar a goteo postnatal, asma o fallo ventricular izquierdo, mientras que la tos matutina aparece
ms frecuentemente en bronquiectasias y bronquitis crnica.

Siempre hay que investigar sntomas asociados: la fiebre puede deberse a neumona o tuberculosis; si aparece ronquera
hay que pensar en procesos larngeos; si aparece con la ingesta nos har pensar en posibles aspiraciones; si se
acompaa de hemoptisis hay que descartar cncer de pulmn y tuberculosis.

Expectoracin

El esputo es una sustancia expulsada con la tos. Los bronquios excretan diariamente alrededor de 75 a 100 ml de esputo.
Mediante la accin de los cilios, asciende hacia la garganta y luego es deglutido inconscientemente con la saliva. La
manifestacin inicial de la bronquitis es un aumento de la cantidad de la produccin de esputo, que puede contener
restos celulares, moco, sangre, pus o microorganismos.

Se debe describir el esputo de acuerdo con su color, consistencia, cantidad, nmero de veces que es expectorado
durante el da y la noche, y si contiene o no contiene sangre. Una descripcin adecuada puede sealar la causa del
proceso patolgico. El esputo no infectado es inodoro, transparente y de color gris blanquecino, parecido al moco. Se
denomina mucoso. El esputo infectado contiene pus y se denomina purulento. El esputo puede ser amarillo, verdoso o
rojo.

Disnea

La disnea es la sensacin subjetiva de falta de aire. Este sntoma es una manifestacin importante de las
enfermedades cardiopulmonares, aunque se presenta en otros cuadros, como trastornos neurolgicos, metablicos y
psicolgicos. Es importante diferenciar la disnea del signo objetivo de taquipnea, o respiracin rpida. Un paciente
puede estar respirando con rapidez y, a la vez, afirmar que no le falta aire. Lo opuesto tambin es cierto: un enfermo
puede respirar con lentitud pero tener disnea. Nunca hay que presuponer que un individuo con una frecuencia
respiratoria rpida tiene disnea. Es imprescindible conocer la forma de presentacin (aguda, subaguda, crnica) e
instauracin (brusca, progresiva), la frecuencia e intensidad de la misma, los factores precipitantes y la posicin corporal
en que se manifiesta.

La disnea aguda, que aparece en el transcurso de minutos a horas, suele deberse a un nmero limitado de patologa
(asma, neumona, neumotrax, etc.) y puede necesitar asistencia mdica urgente y a menudo requiere hospitalizacin.
La disnea que se desarrolla en horas o en unos pocos das puede deberse a neumona, asma, derrame pleural,
insuficiencia cardiaca o atelectasia. La disnea crnica tiene un nmero de causas mucho ms amplio (EPOC, derrame
pleural crnico, neoplasias etc.).

Es importante preguntar al paciente cundo se presenta la disnea y en qu posicin. La disnea paroxstica nocturna es la
aparicin sbita de disnea que ocurre por la noche durante el sueo. Los pacientes se ven presa de repente de una
sensacin intensa de sofocamiento. Se incorporan frenticamente y es caracterstico que abran las ventanas para que
entre el aire. La disnea suele mejorar tan pronto como adoptan una posicin vertical. La ortopnea es la dificultad para
respirar en posicin de decbito supino. Los pacientes necesitan dos o ms almohadas para respirar cmodamente. La
platipnea es un sntoma infrecuente de dificultad para respirar en sedestacin, y se alivia al adoptar una posicin de
decbito. La trepopnea es un trastorno en el cual los pacientes se sienten ms cmodos respirando en posicin de
decbito lateral.

Hemoptisis

Es la expulsin de sangre por la boca, procedente del tracto respiratorio inferior; en general se acompaa de tos. Es uno
de los sntomas ms alarmantes, tanto para el paciente como para el mdico, porque puede indicar una patologa
subyacente grave.

Hay veces en que es difcil diferenciar la hemoptisis de la expulsin de sangre por la boca de otro origen que no sea el
tracto respiratorio inferior, y as siempre hay que hacer el diagnstico diferencial con la hematemesis, sangrado de oro o
nasofaringe o incluso de una gingivorragia.

La diferenciacin con la hemoptisis en general es fcil. La sangre procedente del sistema respiratorio suele provocar tos,
es de color rojo brillante, tiene un aspecto espumoso, el esputo tiene un pH alcalino y contiene macrfagos cargados de
hemosiderina. La hematemesis se asocia a sntomas digestivos y vmitos, es de color rojo oscuro o negra y nunca es
espumosa, suele estar mezclada con restos alimenticios y su pH es cido.

Las etiologas de la hemoptisis son muy numerosas, las causas ms frecuentes son la bronquitis crnica, el cncer de
pulmn, las bronquiectasias y la tuberculosis.

Dolor torcico

El dolor torcico relacionado con las enfermedades pulmonares suele deberse a la afectacin de la pared torcica o la
pleura parietal. Las fibras nerviosas son abundantes en esta zona. El dolor pleurtico es un sntoma frecuente de
inflamacin de la pleura parietal. Se describe como un dolor punzante agudo que suele sentirse durante la inspiracin.
Se localiza principalmente en un hemitrax y el paciente puede tratar de inmovilizar el lado afectado para evitar el dolor.

La dilatacin aguda de la arteria pulmonar principal tambin puede producir una sensacin de opresin sorda, que a
menudo es indistinguible de la angina de pecho. Esto se debe a las terminaciones nerviosas que responden a la
distensin de la arteria pulmonar principal.

El dolor pericrdico es de localizacin retroesternal, a veces es parecido al de origen coronario, otras veces se asemeja
ms al pleurtico, suele mejorar al inclinarse hacia delante. Puede acompaarse de roce pericrdico a la auscultacin.

En la cardiopata isqumica el dolor de la angina es retroesternal, de caractersticas opresivas, con gran sensacin de
angustia y de muerte inminente; se acompaa de cortejo vegetativo con nuseas y sudoracin; se puede irradiar al
cuello, espalda y brazos. Suele ceder con el reposo y con los nitritos sublinguales. El dolor del infarto de miocardio es
ms intenso, su duracin es ms prolongada, de ms de treinta minutos, y no suele ceder con los nitritos ni con el
reposo.
El dolor de origen traqueobronquial, que aparece en las traqueobronquitis tiene localizacin retroesternal con
irradiacin hacia ambos hemitrax, aumenta con la tos y la inspiracin profunda y se acompaa de tos.

El dolor de origen musculoesqueltico suele ser fcil de diagnosticar. Puede tener un carcter sordo o definirse como
pinchazos.

Su localizacin es variable y pude tener irradiacin intercostal o en profundidad. Aumenta con los movimientos de trax,
con la respiracin y con la presin sobre la zona afectada.